Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả nội soi màng phổi trong chẩn đoán căn nguyên tràn dịch màng phổi dịch tiết tại trung tâm hô háp bệnh viện bạch mai

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

HOÀNG ANH ĐỨC

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả nội soi màng
phổi trong chẩn đoán căn nguyên tràn dịch màng phổi dịch tiết tại trung
tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai

Chuyên ngành

: Nội khoa

Mã số

: 62722050

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học
GS.TS. Ngô Quý Châu


2

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tràn dịch màng phổi (TDMP) là tình trạng xuất hiện dịch trong khoang
màng phổi nhiều hơn mức bình thường và là một hội chứng thường gặp trên
lâm sàng do nhiều nhóm nguyên nhân khác nhau gây ra. Những nguyên nhân
hàng đầu gây ra TDMP là lao màng phổi, ung thư, viêm phổi [1]. Việc phát
hiện TDMP thường không gặp nhiều khó khăn khi có thể dựa vào các triệu
chứng lâm sàng cũng như các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Tuy nhiên
chẩn đoán nguyên nhân gây TDMP đặc biệt là TDMP dịch tiết đôi khi lại gặp
rất nhiều khó khăn trên lâm sàng.
Chẩn đoán nguyên nhân gây TDMP hiện nay vẫn dựa chủ yếu vào các
xét nghiệm DMP cũng như STMP kín. Đây là các phương pháp rẻ tiền, dễ
thực hiện. Tuy nhiên vẫn có từ 25 đến 40% các trường hợp TDMP không
chẩn đoán được nguyên nhân sau khi đã được chọc hút DMP và/hoặc STMP
kín [2], [3]. Trong các trường hợp không chẩn đoán được nguyên nhân TDMP
khi đã STMP kín đòi hỏi phải tiến hành nội soi màng phổi (NSMP) để chẩn
đoán. Tỷ lệ chẩn đoán thành công trong NSMP là cao hơn rõ rệt so với STMP
kín trong các bệnh lý màng phổi do lao (99% so với 51%) và do ung thư (95%
so với 44%) [4].
Nội soi màng phổi không phải là một kỹ thuật mới, được tiến hành lần
đầu tiên vào năm 1910 bởi Han Jacobeus, một bác sỹ người Thụy Điển. Đến
năm 1921 Jacobeus đã xuất bản công trình nghiên cứu đầu tiên đánh giá giá
trị của nội soi màng phổi trong chẩn đoán lao và TDMP do ung thư. Tại Việt
Nam, nội soi màng phổi được thực hiện lần đầu tiên bởi giáo sư Nguyễn Việt


3

Cồ vào năm 1985. Ngày nay NSMP ngày càng được áp dụng ngày nhiều
trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý màng phổi.

NSMP thường chỉ định trong các trường hợp chẩn đoán TDMP dịch
tiết không rõ nguyên nhân sau khi đã xét nghiệm DMP và STMP kín. NSMP
gồm có hai loại là NSMP nội khoa và NSMP phẫu thuật dưới sự hỗ trợ của
video (VATS). NSMP có thể được tiến hành dưới hình thức gây tê tại chỗ
cũng như gây mê toàn thân. NSMP cho phép quan sát bề mặt lá thành và lá
tạng màng phổi đồng thời có thể tiến hành sinh thiết vào các vị trí tổn thương
nghi ngờ một cách chính xác. Nhờ đó tỷ lệ chẩn đoán thành công của NSMP
trong các trường hợp TDMP được tăng lên tới hơn 90% [5].
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về giá trị của nội soi màng phổi
trong chẩn đoán TDMP dịch tiết không rõ căn nguyên cũng như đánh giá các
đặc điểm về mặt đại thể và mô bệnh học của màng phổi nhờ vào nội soi màng
phổi. Tuy nhiên tại Việt Nam hiện chưa có nhiều nghiên cứu về vai trò cũng
như giá trị của nội soi màng phổi trong chẩn đoán các trường hợp TDMP dịch
tiết chưa rõ căn nguyên. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả nội soi màng
phổi trong chẩn đoán căn nguyên tràn dịch màng phổi dịch tiết tại trung
tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của TDMP dịch tiết tại
trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai.

2.

Nhận xét kết quả nội soi sinh thiết màng phổi trong chẩn đoán căn
nguyên tràn dịch màng phổi dịch tiết ở bệnh nhân sau STMP kín
chưa rõ căn nguyên.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu, mô học và chức năng sinh lý màng phổi
1.1.1. Giải phẫu học màng phổi
Màng phổi hay phế mạc là bao thanh mạc bọc quanh phổi, gồm có lá
thành và lá tạng. Giữa lá thành và lá tạng là một khoang ảo gọi là khoang
màng phổi hay khoang phế mạc. Ở người, hai khoang màng phổi phải và trái
được tách riêng biệt bởi trung thất. Trong mỗi khoang màng phổi có một ít
dịch khoảng 10ml để hai lá trượt lên nhau được dễ dàng.
Lá tạng
Lá tạng bao bọc xung quanh mặt phổi trừ ở rốn phổi. Ở rốn phổi, lá
tạng quặt ngược lại, liên tiếp với lá thành, theo hình cái vợt mà cán ở dưới
(tạo nên dây chằng phổi hay dây chằng tam giác). Lá tạng lách vào các khe
liên thuỳ và ngăn các thuỳ với nhau. Mặt trong lá tạng dính chặt vào bề mặt
phổi, còn ở mặt ngoài thì nhẵn, bóng và áp sát vào lá thành.
Lá thành
Bao phủ tất cả mặt trong của lồng ngực và liên tiếp với lá tạng ở rốn
phổi và tạo nên dây chằng tam giác lúc nó đi từ rốn phổi đến cơ hoành. Lá
thành quấn lấy phổi, dính vào các vùng xung quanh, chia thành từng vùng:
- Màng phổi lá thành – thành ngực: bao phủ mặt trong thành ngực vùng
xương sườn và vùng cơ gian suờn.
- Màng phổi lá thành - cơ hoành: bao phủ mặt ngực của cơ hoành.
- Màng phổi lá thành - đỉnh phổi: bao phủ mặt trong thành ngực vùng
đỉnh phổi.


5

- Màng phổi lá thành - trung thất: bao phủ các tạng trong trung thất.

Lá thành cùng với các cơ quan bao quanh phổi tạo nên các túi cùng
(góc). Bao gồm: góc sườn hoành, góc sườn trung thất trước, góc sườn trung
thất sau, góc hoành trung thất.
Khoang màng phổi
Khoang màng phổi hay khoang phế mạc là một khoang ảo. Lá thành và
lá tạng của màng phổi áp sát vào nhau và có thể trượt lên nhau dễ dàng lúc hít
vào hay thở ra do có một lớp dịch mỏng. Khi màng phổi bị viêm, mặt áp sát
vào nhau của hai lá mất độ nhẵn và cọ lên nhau hoặc hơn nữa khi ổ phế mạc
trong tình trạng bệnh lý có thể có dịch, mủ, máu, hoặc hai lá dính vào nhau
làm bệnh nhân khó thở và đau [6], [7], [8].
Bình thường khoang màng phổi có áp lực âm (-7 đến -4mmHg) [9],
nhưng vì một lý do nào đó làm mất áp lực âm ở khoang màng phổi, nhu mô
phổi sẽ bị xẹp lại. Do lá tạng bao phủ nhu mô phổi tới tận các rãnh liên thùy
nên từng thùy riêng biệt có thể xẹp tuỳ theo mức độ. Nếu mức độ nặng, nhu
mô phổi sẽ bị xẹp hoàn toàn và co rúm về phía rốn phổi.
1.1.2. Mô học màng phổi
Cấu trúc của màng phổi dưới kính hiển vi quang học là màng liên kết từ
trong ra gồm 5 lớp (Hình 1) [10]:
- Lớp biểu mô (còn gọi là lớp trung biểu mô vì có nguồn gốc từ trung bì):
lớp này gồm các tế bào tựa lên một đáy dày 500 - 600 angstron, phía
khoang màng phổi bào tương các tế bào nhô thành các lông dài 0,5 - 3m.
- Lớp liên kết dưới trung mô: là lớp liên kết mỏng chứa các sợi liên võng
và sợi chun mảnh, không có tế bào và mạch máu. Trong trường hợp
bệnh lý, lớp này dày lên và tăng sinh nhiều mạch máu.


6

- Lớp sợi chun nông: gồm những sợi chun, sợi lưới và các bó tạo keo.
- Lớp liên kết dưới màng phổi: giàu tế bào, mạch máu, mạch bạch huyết,

thần kinh, cấu trúc lỏng lẻo, dễ tách.
- Lớp xơ chun sâu: lớp này dầy hơn lớp dưới biểu mô, bao phủ phổi và
thành ngực. Phía trong tiếp giáp với mô liên kết kém biệt hoá chứa
nhiều mạch máu và mô bào [10].

Tế bào mỡ

Tế bào
mỡ

Mao mạch

Thần kinh
Mạch bach huyết

Hình 1.1: Cấu trúc của màng phổi dưới kính hiển vi quang học [10].
1) Lớp biểu mô
2) Lớp liên kết dưới trung mô
3) Lớp sợi chun nông
4) Lớp liên kết dưới màng phổi
5) Lớp xơ chun sâu


7

Độ dày của màng phổi thay đổi tùy từng vùng nhưng trung bình khoảng
40 Mm. màng phổi lá tạng vùng đỉnh phổi thường mỏng hơn và là nơi thường
hình thành bóng kén khí ở bệnh nhân COPD. Trong khi, màng phổi lá tạng
vùng đáy phổi dày hơn do lớp biểu mô là những tế bào hình trụ có nhiều lông
chuyển kèm theo sự tăng sinh collagen và sợi đàn hồi ở vùng này.

Màng phổi lá thành có cấu trúc hơi khác nhau tùy từng vùng. Ví dụ,
vùng MP phủ bên dưới xương sườn mỏng do lớp trung biểu mô dẹt, có ít lông
chuyển và lớp dưới biểu mô mỏng. Trong khi, vùng màng phổi bao phủ
những tổ chức lỏng lẻo như trung thất thì có lớp trung biểu mô hình trụ, lớp
hai và lớp ba dày hơn và lớp năm gần như hòa vào lớp bốn [10].
1.1.3. Hệ thống mạch máu, bạch huyết và thần kinh của màng phổi
Màng phổi lá thành được nuôi dưỡng bởi các nhánh động mạch tách ra
từ động mạch liên sườn, động mạch vú trong và động mạch hoành. màng phổi
lá tạng được nuôi dưỡng bằng hệ thống các mao mạch của động mạch phổi.
Bạch huyết của màng phổi lá thành đổ về các hạch bạch huyết của trung
thất dưới qua hạch trung gian là chuỗi hạch vú trong. Mạng lưới bạch huyết
của màng phổi lá tạng đổ về các hạch vùng rốn phổi qua các hạch trung gian
là hạch liên sườn.
Qua hệ thống cấp máu và mạng lưới bạch huyết của màng phổi, những
khối u ở vị trí lân cận như ung thư phổi, ung thư vú…có thể dễ dàng di căn
màng phổi gây TDMPAT thứ phát.
Chỉ màng phổi lá thành mới có các sợi thần kinh cảm giác, các nhánh
này tách ra từ các dây thần kinh liên sườn. Trong bệnh lý viêm màng phổi
hoặc TDMP… sẽ kích thích vào đầu các dây thần kinh cảm giác ở lá thành
màng phổi và gây triệu chứng đau trên lâm sàng [8], [9],[10].


8

1.1.4. Sinh lý học màng phổi
Màng phổi giữ một vai trò quan trọng trong sinh lý hô hấp, cũng là nơi
trao đổi, vận chuyển dịch và tế bào. Nó tham gia vào phản ứng miễn dịch và
phản ứng viêm để đáp ứng với mọi tấn công của môi trường bên ngoài cũng
như bên trong.
DMP sinh lý sản sinh chủ yếu từ các hệ thống mao quản ở lá thành. Thể

tích DMP sinh lý là 1 - 10 ml hoặc 0,1 - 0,2 ml/kg cân nặng cơ thể. Nồng độ
protein trong DMP sinh lý xấp xỉ khoảng 1 - 2g/dl. Sự kiểm soát dịch, các
protein và các hạt trong khoang màng phổi chủ yếu do màng phổi lá thành,
nhờ có mạng bạch huyết lưu thông thẳng với khoang màng phổi. Bình thường
quá trình bài tiết dịch thấm và tái hấp thu dịch ở màng phổi được cân bằng để
đảm bảo cân bằng động thể tích và thành phần DMP.
Bạch huyết của màng phổi lá thành có vai trò chính trong hấp thu DMP
và các hạt có kích thước bằng hồng cầu vào trong hệ tuần hoàn. Khả năng dẫn
lưu của hệ thống bạch huyết thay đổi từ vài chục ml đến 600 ml trong 24 giờ.
Sự mất cân bằng giữa quá trình bài tiết và tái hấp thu DMP, sự cản trở
lưu thông của hệ bạch huyết màng phổi sẽ gây TDMP [9].
Sự tuần hoàn của DMP được thực hiện nhờ các cơ chế sau: hiện tượng
chênh áp từ phía áp lực cao của hệ thống mạch máu màng phổi lá thành về
phía áp lực thấp của hệ thống mạch máu màng phổi lá tạng, áp lực thẩm thấu
riêng phần DMP và tuần hoàn bạch huyết đổ về phía các lỗ bạch huyết của
màng phổi lá tạng hay của cơ hoành. Lưu lượng bạch huyết góp phần quan
trọng trong việc điều hòa lượng dịch trong khoang màng phổi, lưu lượng này
bị giảm đi nhiều trong các tình trạng bệnh lý [11].


9

1.2. Các phương pháp chẩn đoán TDMP
1.2.1. Xquang chuẩn
Chụp XQ lồng ngực thẳng và nghiêng là xét nghiệm quan trọng nhất để
chẩn đoán xác định TDMP, nếu có thể phải được thực hiện ở tư thế đứng và
bao gồm phim thẳng và phim nghiêng.
Nói chung, một TDMP số lượng lớn biểu hiện bằng hình mờ tỷ trọng
dịch đồng nhất ở phía thấp, không co rút, giới hạn trên là hình lõm quay bề
mặt lõm về phía trong và lên trên (đường cong Damoiseau). Thường kéo dài

lên trên bới một đường bờ lách.
Trong trường hợp TDMP nhiều, một nửa phổi mờ, cùng với sự di lệch
về phía bên đối diện của trung thất.
Nếu TDMP số lượng ít, chỉ thấy mờ góc sườn hoành (túi cùng), đôi khi
nhì rõ hơn trên phim nghiêng, ở vị trí sau. Phim chụp ở tư thế năm nghiêng,
về phía bên bệnh, cho phép xác định hình thái dốc của hình mờ trên XQ, đặc
điểm của hình mờ, đánh giá tốt những TDMP ở mức độ vừa phải.
Đôi khi TDMP khu trú (TDMP trên cơ hoành) gây ra các khó khăn
trong chẩn đoán. Các căn cứ cho chẩn đoán là sự nhô cao về một phía của
vòm hoành, sự di chuyển đỉnh của vòm hoành từ khu vực giữa sang một phần
ba ngoài, một hình phẳng của vòm hoành, không quan sát thấy các mạch máu
của thùy dưới phổi dưới vòm hoành. Nếu TDMP ở bên T, có một sự tăng
khoảng cách từ vòm hoành tới túi hơi dạ dày.
TDMP thể lách biểu hiện như một hình mờ dạng phình và đồng nhất,
hình thoi đối diện thành của lách.


10

TDMP thể trung thất biểu hiện trung thất giãn rộng không cân xứng.
Có thể là một dải mờ trồng lên trục dọc của trung thất hoặc hình mờ tam giác
ở trung thất dưới.
TDMP rãnh liên thùy thường khó quan sát thấy trên phim thẳng vì nó
biểu hiện như một hình dày lên. Khi dịch khu trú ở gian thùy phổi, một hình
thái giả khối u sẽ được biểu hiện trên phim thẳng bằng một hình mờ oval
xung quanh mờ nhiều đến ít. Trên phim nghiêng, hình thoi hoặc thấu kính lồi.
Trong trường hợp có hiện tượng dày dính giữa hai lá màng phổi trong
khoang màng phổi, giới hạn của dịch là ở nhiều thùy phổi hoặc dạng hình thoi
hoặc có hình đường zic-zac về phía nhu mô phổi đối diện.
1.2.2. Siêu âm

Siêu âm giúp xác định có hay không có DMP đồng thời xác định vị trí
chọc hút DMP chính xác trong những trường hợp dịch khu trú, ít, vị trí sinh
thiết hay đặt ống dẫn lưu màng phổi, phân biệt dịch và dầy dính màng phổi,
ước lượng mức độ TDMP, phân biệt giữa abcess phổi và hình dịch khu trú
của màng phổi. Đây là phương tiện đơn giản, giá thành rẻ, dễ sử dụng, và
không xâm lấn nên được ứng dụng rộng rãi.
1.2.3. Chụp CLVT
Chụp CLVT là phương pháp hiện đại không chỉ xác định được sự xuất
hiện của dịch trong khoang màng phổi mà còn giúp xác định các bất thường
của nhu mô phổi mà không nhìn thấy được trên Xquang thường do dịch che
mờ. Phân biệt hình khí dịch thuộc nhu mô hay màng phổi. Đánh giá chính xác
dày màng phổi. Tuy nhiên dựa vào tỷ trọng của hình ảnh trên CT Scanner
không phải luôn đủ đặc hiệu để phân biệt tổn thương nhu mô, khối đông đặc,
dịch thanh tơ, dịch mủ hay máu.


11

1.3. Chẩn đoán nguyên nhân TDMP
1.3.1 Xét nghiệm dịch màng phổi
Chọc dò DMP để xét nghiệm là một trong các phương pháp đầu tay
trong việc định hướng chẩn đoán căn nguyên gây TDMP, đây là một kỹ thuật
đơn giản rẻ tiền và không có chống chỉ đinh tuyệt đối. Chọc hút dẫn lưu DMP
cũng được thực hiện để điều trị trong trường hợp DMP nhiều. Để tránh phù
phổi không nên chọc tháo DMP quá nhanh (dưới 1,5l/ lần).
Chống chỉ định tương đối:
- Rối loạn đông máu nặng
- Dịch quá ít
- Thông khí nhân tạo
- Nhiễm trùng da vùng chọc dò (zona thần kinh)

Biến chứng:
- Đau vùng chọc dò
- Chảy máu
- TKMP
- Chọc vào gan và lách
- Viêm mủ màng phổi
- Cường phế vị - ngất
Nhận xét sơ bộ về màu sắc, độ dính của DMP có ý nghĩa định hướng
chẩn đoán:
- Bình thường: dịch màu vàng chanh
- Dịch máu mà không liên quan đến chấn thương gới ý bệnh lý ung thư
- Dịch màu trắng đục có thể do dịch bạch huyết, cholesterol hoặc mủ.
- Dịch màu nâu đen có thể xuất hiện khi có áp xe gan vỡ lên cơ hoành


12

- Dịch màu đen gợi ý nhiễm trùng aspergilus
- Dịch màu xanh vàng: TDMP trong dạng viêm khớp dạng thấp
- DMP dính, nhớt: ung thư trung biểu mô
Xét nghiệm tế bào DMP
Việc xét nghiệm tế bào DMP không chỉ đánh giá được thành phần và
số lượng tế bào trong DMP mà còn phát hiện các tế bào bất thường trong
DMP. TDMP dịch tiết thường có số lượng bạch cầu trên 10 000/ml. Bạch cầu
đa nhân trung tính thường chiếm ưu thế trong những trường hợp TDMP dịch
tiết đặc biệt trong các trường hợp TDMP do viêm phổi, viêm tụy hay tắc
mạch phổi. Tuy nhiên vẫn có khoảng 10% DMP dịch thấm có bạch cầu trung
tính chiếm ưu thế [12]. Tỷ lệ bạch cầu lympho trên 85% gợi ý nhiều đến
TDMP do lao. Tuy nhiên, một số trường hợp cũng gặp tỷ lệ bạch cầu lympho
tăng lên rất cao như u lympho, bệnh sarcoidosis.

Bạch cầu ái toan trong DMP xuất hiện sau khi khoang MP tiếp xúc với
không khí hoặc máu [13]. Tỷ lệ bạch cầu ái toan tăng trên 10% gặp trong
nhiều bệnh lý khác nhau như các bệnh lý liên quan đến áp xe hay những
trường hợp liên quan tới sử dụng thuốc như dantrolen, bromocriptine, bệnh lý
sán, amíp, hội chứng Churg-Strauss [14].
Tế bào trung biểu mô
Là các tế bào trung biểu mô màng phổi bong ra và ít xuất hiện trong
DMP. Các tế bào màng phổi xuất hiện trong các trường hợp TDMP dịch tiết. Tế
bào trung biểu mô dạng hoạt động dễ nhầm lẫn với tế bào ác tính.
Các xét nghiệm sinh hóa DMP
Việc định lượng protein và LDH trong DMP giúp phân biệt DMP dịch
thấm và dịch tiết nhưng không giúp phân biệt các nguyên nhân trong DMP


13

dịch tiết. Trong trường hợp DMP đủ tiêu chuẩn dịch tiết theo giá trị LDH (tiêu
chuẩn Light), nhưng không đạt tiêu chuẩn dịch tiết về giá trị Protein (tiêu chuẩn
Light), những trường hợp này thường do DMP do viêm phổi hoặc do bệnh lý
DMP ác tính [15]. Giá trị LDH là một chỉ số tin cậy đánh giá mức độ viêm của
MP, giá trị LDH càng cao, mức độ viêm DMP càng rộng. Sự có mặt của hồng
cầu trong DMP không làm thay đổi nhiều giá trị của LDH [16].
Các xét nghiệm sinh hóa khác về DMP: Tăng nồng độ amylase trong
DMP có thể gặp trong các trường hợp TDMP do viêm tụy cấp, nang giả tụy,
TDMP do vỡ thực quản, khối u trong hoặc ngoài tử cung [11]. TDMP dưỡng
chấp được chẩn đoán khi định lượng nồng độ triglyceride trong DMP trên
100mg/dl.
Một số marker khác trong DMP cũng được định lượng song ít được
ứng dụng trên lâm sàng như tỷ lệ lysozyme và B2 – microglobulin trong DMP
tăng trong các trường hợp lao, các bệnh lý mạn tính hoặc TDMP liên quan

đến ung thư. Hoạt độ của ADA (adenosine deaminase) cũng tăng trong các
trường hợp trên, các bệnh nhân có hoạt độ ADA > 50UI/l có thể giúp phân
biệt TDMP do lao và TDMP do ung thư nhưng không thể loại trừ đươc các
trường hợp tràn mủ màng phổi và TDMP trong viêm khớp dạng thấp [11].
Xét nghiệm vi sinh vật DMP
Các XN nhuộm soi hoặc nuôi cấy vi khuẩn ưa khí, kỵ khí và vi khuẩn
lao được thực hiện với DMP. Có ý kiến cho rằng cần có sự chọn lọc khi làm
XN DMP dựa trên triệu chứng lâm sàng, đặc điểm của DMP để có định
hướng xét nghiệm vi sinh vật của DMP. Các xét nghiệm vi sinh DMP đóng
vai trò quan trọng trong chẩn đoán căn nguyên gây TDMP đặc biệt trong các
trường hợp tràn mủ màng phổi hoặc TDMP do lao. Tỷ lệ dương tính khi nuôi


14

cấy vi khuẩn trong DMP là khác nhau trong nhiều nghiên cứu. Barnes TW và
cộng sự làm nghiên cứu nuôi cấy vi sinh vật từ bệnh phẩm DMP trên 476
bệnh nhân TDMP thấy có 15 trường hợp (3%) nuôi cấy dương tính [17].
Ngược lại, nghiên cứu của Ferrer và cộng sự lại có xu hướng ngược lại,
nghiên cứu trên 245 bệnh nhân có tới 15% bệnh phẩm dương tính, và 60%
trường hợp dương tính thì ở bệnh phẩm không mủ [18].
Tìm tế bào ung thư trong dịch màng phổi
Tỷ lệ tìm thấy tế bào ung thư trong DMP chỉ vào khoảng 60% đối với
các trường hợp TDMP do ung thư di căn và chỉ đạt dưới 30% nếu là TDMP
do ung thư trung biểu mô màng phổi. Chẩn đoán tế bào học phết lam thông
thường có độ nhạy thấp do các tế bào thường bị chồng lên nhau hoặc bị mất đi
trong quá trình thực hiện kỹ thuật.
Kỹ thuật khối tế bào (cell block) là một phương pháp có nhiều giá trị
trong chẩn đoán căn nguyên gây TDMP đặc biệt là trong TDMP do ung thư.
Nếu chọc hút tế bào làm phiến đồ đơn thuần xác định được 67% các trường

hợp TDMPAT, nếu kết hợp với kỹ thuật khối tế bào thì có thể xác định được
khoảng 83%. Giá trị chẩn đoán của phương pháp khối tế bào cao hơn so với
phương pháp thông thường do lưu giữ được những mảnh cấu trúc mô tốt hơn,
đồng thời có thể áp dụng được nhuộm đặc biệt, nhất là hóa mô miễn dịch.
1.3.2. Các kỹ thuật xâm nhập
Sinh thiết màng phổi kín
Sinh thiết màng phỏi bằng kim được đặt ra trong các trường hợp TDMP
dịch tiết, không được chỉ định trong trường hợp TDMP dịch thấm và TDMP
dịch mủ. Biện pháp này giúp lấy được mô màng phổi trong 85% trường hợp.
Trước khi tiến hành STMP kín cần phải tiến hành các xét nghiệm về đông


15

máu để đảm bảo PT > 60% và số lượng tiểu cầu > 40 000 G/l. Có 2 loại kim
sinh thiết thường được sử dụng là kim Abrams và kim Castelain.
Các biến chứng của STMP kín:
- TKMP 3-15%
- Đau 1-15%
- Phản ứng phế vị: 1-5%
- Chảy máu màng phổi: 2%
- Sốt phản ứng, tụ máu, nhiễm trùng, tắc mạch khí (<1%)
Nếu bệnh phẩm là mô màng phổi, sẽ có bốn khả năng về mặt kết quả
mô học:
- Bình thường
- Viêm không đặc hiệu
- Viêm lao
- Hình ảnh ung thư
Sự xuất hiện của các u hạt gợi ý mạnh mẽ đến tổn thương lao, ngoài
ra có thể gặp trong một số trường hợp bệnh lý sarcoidose nhưng tỷ lệ rất

hiếm. Khả năng chẩn đoán lao khi STMP kín là từ 70 đến 80%. Độ nhạy
của STMP kín trong bệnh lý ác tính là thấp: 40% đến 55%. Đối với các ung
thư nguyên phát màng phổi là chỉ 10% đến 20 %. Kết quả viêm không đặc
hiệu gặp trong 50 đến 70 % các trường hợp. Khi đó thì NSMP được đặt ra
để xác định chẩn đoán.
Sinh thiết màng phổi kín dưới hướng dẫn siêu âm, CLVT
Dưới sự hỗ trợ của các phương tiện chẩn đoán hình ành như siêu âm, chụp
cắt lớp vi tính, các bác sỹ lâm sàng có thể phát hiện các tổn thương màng phổi
như dày màng phổi khu trú, màng phổi vách hóa, khối u màng phổi một cách


16

chính xác qua đó lựa chọn vị trí STMP thích hợp để làm tăng khả năng chẩn
đoán căn nguyên gây TDMP và giảm tỷ lệ tai biến sau sinh thiết. Tương tự
như siêu âm, chụp CLVT cũng giúp phát hiện được những tổn thương kết hợp
và làm tăng tỷ lệ chẩn đoán ở những bệnh nhân có dày màng phổi trên chụp
CLVT ngực. Theo Metintas và cộng sự, độ nhạy trong chẩn đoán của STMP
dưới hướng dẫn của CLVT là 87,5% so với NSMP là 94,1%. Vì thế STMP
dưới hướng dẫn CLVT có thể là một phương pháp được áp dụng trong những
trường hợp có dày màng phổi [19].
1.4. Tổng quan về nội soi màng phổi
1.4.1. Lịch sử NSMP
NSMP được thực hiện lần đầu tiên năm 1911 bởi Han Jacobaeus
(người Thuỵ Điển) ở Stockholm. Han Jacobaeus đã sử dụng ống soi bàng
quang để làm NSMP.
Năm 1910 - 1925 Han Jacobaeus đã báo cáo 120 trường hợp cắt dây
chằng khi trình bày kinh nghiệm về NSMP để chẩn đoán u màng phổi. Từ đó
cho đến năm 1950, NSMP chỉ sử dụng để cắt dây chằng.

Ảnh 1.1: Jacobaeus H.C đang tiến hành một ca NSMP


17

Cho đến những năm 1974 - 1977 Swierenga J và cộng sự đã có kinh
nghiệm hơn 1000 trường hợp NSMP trong đó 317 trường hợp là TDMP [20].
Từ năm 1980 đến 1990 thì người ta thấy có một sự bùng nổ các công trình về
chẩn đoán TDMP do lao, TDMP do ung thư hay TKMP bằng kỹ thuật NSMP.
Từ những năm 1980 đến nay người ta đã phát triển những dụng cụ và phương
pháp mới để NSMP. Hệ thống 2 Trocar (2 cửa vào) dùng ống NSMP cứng với
hệ thống quang học sợi mềm: dùng ống soi phế quản sợi mềm đưa qua ống
NSMP và dùng ống soi cứng kiểu mới (Karl storz): dùng thấu kính Hopkins,
điện cực cầm máu đốt điện. Hiện nay NSMP gắn với video và soi lồng ngực
phẫu thuật để chẩn đoán được chỉ định ngày càng rộng rãi, khi STMP bằng
kim không đạt được hiệu quả chẩn đoán. Từ những năm 1990, với sự phát
triển của các công cụ nội soi và video hỗ trợ, NSMP dưới sự hỗ trợ của video
(VATS) đã được sử dụng rộng rãi bởi các nhà phẫu thuật trong điều trị các
bệnh màng phổi như một phẫu thuật riêng biệt thay thế cho mở lồng ngực.
Trước kia người ta phân chia NSMP ra thành hai loại NSMP nội khoa
và NSMP phẫu thuật (VATS). Đặc điểm của nội soi màng phổi nội khoa là
được tiến hành bằng gây tê tại chỗ với mục tiêu chủ yếu là để chẩn đoán.
Trong khi đó nội soi màng phổi phẫu thuật (VATS) là một quy trình phẫu
thuật riêng biệt được tiến hành bằng gây mê toàn thân và thông khí một phổi
nhằm phục vụ cho các mục đích điều trị. Tuy nhiên với quan điểm hiện tại thì
thuật ngữ NSMP nội khoa không còn được ủng hộ bởi nhiều tác giả trên thế
giới. NSMP dù với mục đích là chẩn đoán hay điều trị thì đều là các thủ thuật
xâm lấn. Hơn nữa, các nhà hô hấp nội khoa có thể tiến hành NSMP với các
mục đích chẩn đoán cũng như điều trị dưới hình thức gây tê tại chỗ cũng như
gây mê toàn thân [21], [5], [22], [23].

18

1.4.2. Chỉ định và chống chỉ định của NSMP
Chỉ định [24], [25], [26]
- NSMP chẩn đoán:
+ TDMP dịch tiết chưa rõ nguyên nhân.
+ Đánh giá giai đoạn của UT phổi hoặc UT trung biểu mô.
+ Đánh giá TKMP.
+ Xác định các receptor hormon trong ung thư vú và tổn thương
mô bệnh học trong viêm màng phổi do lao.
+ Bệnh phổi lan tỏa.
+ Các tổn thương khu trú trên thành ngực hoặc phổi.
- NSMP điều trị:
+ Gây dính màng phổi trong điều trị tràn dịch màng phổi ác tính
(TDMPAT).
+ Gây dính màng phổi trong điều trị TDMP lành tính nếu DMP
nhiều và tái phát nhanh.
+ Tràn mủ giai đoạn sớm.
+ TKMP tự phát thứ phát hoặc TKMP tự phát nguyên phát tái phát.
Chống chỉ định [24], [25], [26]
- Chống chỉ định tuyệt đối :
+ Rối loạn đông máu không kiểm soát được.
+ Khoang màng phổi bị dính do các nguyên nhân khác nhau
+ Tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên.
- Chống chỉ định tương đối:
+ Bệnh nhân ho nhiều không kìm chế được (với NSMP vô cảm
bằng gây tê tại chỗ).

19

+ Bệnh nhân không thể nằm trên mặt phẳng trong 1 giờ.
+ Tình trạng tim mạch và huyết động không ổn định
+ Tăng áp lực động mạch phổi
+ Thể trạng suy kiệt
1.4.3. Kỹ thuật NSMP
Chuẩn bị bệnh nhân
Trước khi tiến hành NSMP bệnh nhân phải được chụp XQ phổi chuẩn,
chụp cắt lớp ngực nếu có điều kiện, các xét nghiệm chuẩn bị mổ.
Một ngày trước khi NSMP, tiến hành hút tháo DMP bên định NSMP
(với bệnh nhân có TDMP số lượng lớn). Hoặc bơm hơi vào màng phổi (với
bệnh nhân TDMP ít, có dính màng phổi), lượng khí bơm vào khoảng 300500ml. Sau đó chụp lại XQ phổi để kiểm tra lại kích thước khoang chứa khí
trong màng phổi.
Chuẩn bị dụng cụ
- Ống NSMP, camera, nguồn sáng nối với màn hình và ống nội soi.
- Các dụng cụ dùng trong NSMP: Đầu đốt điện, hệ thống hút và các ống
hút, trocar, kìm sinh thiết.
- Các dụng cụ khác: Bơm kim tiêm, ống dẫn lưu khoang màng phổi...
Kỹ thuật NSMP
Boutin C (1991) đã mô tả khá tỷ mỉ soi màng phổi với một cửa vào
cùng với các hình thái nội soi bình thường và các hình thái tổn thương như
viêm màng phổi không đặc hiệu và các tổn thương đặc hiệu, đồng thời mô tả
kỹ thuật soi với 2 cửa vào để cắt dây chằng, sinh thiết màng phổi và phổi.
Trong một số trường hợp sử dụng laser để làm đông khô màng phổi hoặc
phổi. Ngày nay NSMP có thể được thực hiện với sự hỗ trợ của video.


20

Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm nghiêng sao cho khoang màng phổi
được mở rộng tối đa. Sau khi gây mê hoặc gây tê chọc kim vào màng phổi hút
khí kiểm tra trước. Rạch da dài 1,5 - 2 cm, rồi bóc tách ở gian sườn 4 trên đường
nách giữa, vị trí này nhìn rõ nhất các cấu trúc trong lồng ngực. Có tác giả thì đưa
ống soi ở giữa lồng ngực đường nách sau. Sau khi đưa ống soi vào khoang màng
phổi chúng ta quan sát đánh giá, sinh thiết những vùng tổn thương nghi ngờ, có
thể kết hợp với chẩn đoán cắt lạnh để có hướng xử trí phù hợp.
Hình ảnh đại thể trên NSMP
Màng phổi bình thường: trong trạng thái bình thường, màng phổi nhẵn
bóng và có thể quan sát được các cấu trúc bên trong màng phổi như xương
sườn, mạch máu của lá thành, động mạch liên sườn, tổ chức xơ mỡ, dây
chằng, đôi khí còn có thể thấy các mạch bạch huyết.
Viêm màng phổi do lao: các hình ảnh thường gặp trong viêm màng
phổi do lao là màng phổi dày dính, vách hóa, xung huyết, nhiều tổn thương
hạt nhỏ trắng rải rác hoặc những cục lao nhuyễn hóa bã đậu.
Ung thư màng phổi: các tổn thương có thể quan sát thấy trong ung thư
màng phổi tiên phát hoặc nguyên phát là các khối u tròn nhăn, u dạng quả
dâu, u sùi, mảng sùi, các tổn thương nốt đa dạng. Màng phổi cũng có thể dày
dính, vách hóa.
Các kỹ thuật sử dụng trong khi NSMP
Đầu tiên, có thể tiến hành sinh thiết màng phổi tại những vị trí tổn
thương nghi ngờ sau khi đã quan sát đầy đủ các tổn thương trên màng phổi.
Qua NSMP người ta có thể tiến hành gây dính màng phổi bằng các chất
hoá học (bột talc, Iodopovidone). Bên cạnh đó cũng có thể tiến hành thắt, đốt
các bóng khí để ngăn ngừa TKMP tái phát, hoặc bóc tách các mảng fibrin, hút
mủ, rửa sạch khoang màng phổi trong tràn mủ màng phổi.


21

Biến chứng của NSMP
- Sốt sau soi 24 – 36 giờ, không nhất thiết là do nhiễm trùng.
- Tràn khí dưới da (chỗ đưa ống soi vào) nhất là khi bệnh nhân ho.
- TKMP.
- Chảy máu: chảy máu nặng có thể gặp ở khoang màng phổi, hoặc tổn
thương mạch máu gian sườn.
- Nhịp tim nhanh, hạ huyết áp.
- Tổn thương thần kinh liên sườn hoặc các tạng trong trung thất như
mạch máu, tim có thể xảy ra tuỳ thuộc vào kinh nghiệm và kỹ thuật của
người soi.
- Ung thư lan theo lỗ mở ở thành ngực, có thể gặp khi sinh thiết u trung
biểu mô màng phổi ác tính hoặc khi sinh thiết ung thư ngoại vi phổi do
tế bào ung thư di căn qua lỗ soi màng phổi.
- Một số trường hợp có thể tử vong.
1.4.4. Vai trò của NSMP trong chẩn đoán căn nguyên TDMP
NSMP có độ nhạy cao trong chẩn đoán các bệnh màng phổi lành tính
cũng như ác tính (80 đến 100%) và tăng tỷ lệ chẩn đoán thành công trong các
trường hợp TDMP chưa rõ căn nguyên sau khi đã được tiến hành STMP kín.
Một nghiên cứu hồi cứu của Boutin và cộng sự tiến hành trên 215 bệnh nhân
TDMP không rõ căn nguyên chỉ ra rằng NSMP chẩn đoán thành công
131/150 (87%) bệnh nhân TDMP do ung thư trong khi đó tỷ lệ chẩn đoán
thành công bằng sinh thiết kín màng phổi hoặc xét nghiệm DMP chỉ là 41%
[27]. Theo Harris và cộng sự độ nhạy của NSMP trong chẩn đoán các trường
hợp TDMPAT là 95% và trong TDMP lành tình là 100% [28].


22

U trung biểu mô màng phổi

Ung thư trung biểu mô màng phổi chẩn đoán khá khó bởi các biểu hiện
lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh không đặc hiệu ở giai đoạn sớm. Đối với các
trường hợp TDMP do ung thư trung biểu mô, sinh thiết kín màng phổi thường
không lấy được các bệnh phẩm đạt đủ tiêu chuẩn về kích thước và số lượng
cần thiết để tiến hành các xét nghiệm hóa mô miễn dịch nhằm khẳng định
chẩn đoán [29]. NSMP cho phép chẩn đoán từ khi bệnh ở giai đoạn sớm, chẩn
đoán chính xác mô bệnh học và phân loại giai đoạn mô bệnh học bởi vì
NSMP quan sát đánh giá được tình trạng khoang màng phổi, phát hiện các tổn
thương màng phổi, sinh thiết được nhiều bệnh phẩm với kích thước lớn hơn
các kỹ thuật khác [30].
Trong một nghiên cứu của Boutin và cộng sự, tỷ lệ chẩn đoán dương
tính từ bệnh phẩm lấy qua NSMP đạt 98% tổng số ca ung thư trung biểu mô
màng phổi. Trong khi đó tỷ lệ này chỉ đạt 38% khi bệnh phẩm được lấy bằng
phương pháp STMP kín kết hợp với xét nghiệm DMP [31].
Ung thư di căn màng phổi
Màng phổi là một trong những vị trí mà các khối u nguyên phát thường
di căn đến. TDMP do ung thư thường có nguồn gốc từ phổi, vú, dạ dày, đại
tràng, buồng trứng, thận, u lympho, sarcoma...Đối với TDMP do di căn ung
thư, NSMP có thể sinh thiết được màng phổi lá tạng và hoành chính xác, bệnh
phẩm lấy được qua NSMP giúp chẩn đoán ung thư nguyên phát chính xác hơn
[32]. NSMP sinh thiết đối với bệnh nhân TDMP do ung thư di căn có tỷ lệ
chẩn đoán đạt trên 90% tùy từng nghiên cứu và giai đoạn bệnh.


23

Hansen M và cộng sự đã so sánh độ nhạy của NSMP là 95% và STMP
kín là 74%. Ở các dạng TDMP do ung thư khác nhau, NSMP có độ chính xác
tương đương [33].
TDMP do Lao

Trong TDMP do lao, tỷ lệ chẩn đoán thành công của STMP kín là khá
cao (70 đến 90%). NSMP chỉ làm tăng tỷ lệ chẩn đoán thành công TDMP do
lao thêm 6% so với STMP kín và xét nghiệm DMP. NSMP vẫn đóng một vai
trò quan trọng trong một số trường hợp khó chẩn đoán hay cần NSMP chẩn
đoán kết hợp với điều trị phá vách, chống dính màng phổi.
1.4.5. Tình hình nghiên cứu về NSMP tại Việt Nam
Nội soi màng phổi được thực hiện đầu tiên vào năm 1985 tại Bệnh viện
Lao và Bệnh phổi Trung ương với ống soi phế quản. Năm 1985 Nguyễn Việt
Cồ và cộng sự thực hiện nội soi màng phổi bằng ống soi phế quản để chẩn
đoán 6 trường hợp TDMP [34].
Năm 1997, Nguyễn Huy Dũng, Bùi Xuân Tám, Nguyễn Xuân Triều
báo cáo 61 trường hợp soi màng phổi dùng ống soi phế quản sợi mềm cho 61
bệnh nhân đạt độ nhạy 79% và độ đặc hiệu 100% [35].
Năm 2003, Nguyễn Huy Dũng và cộng sự nghiên cứu đặc điểm vi thể
sinh thiết màng phổi qua nội soi lồng ngực tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch
cho 128 bệnh nhân thấy có 70,2% là ung thư màng phổi, 18,8% là lao, 9,4%
là viêm màng phổi mạn tính, 0,8% là nấm Aspergillus [36].
Năm 2004, Ngô Quý Châu và cộng sự đã nghiên cứu giá trị của NSMP
trong chẩn đoán, điều trị TDMP và TKMP tái phát cho 14 bệnh nhân TDMP và
3 bệnh nhân TKMP tái phát. Trong số 14 bệnh nhân TDMP đã được STMP kín


24

nhưng không chẩn đoán được nguyên nhân. NSMP sinh thiết đã chẩn đoán được
10/14 (72%) bệnh nhân trong đó ung thư là 57%, lao là 15% [37].
Một nghiên cứu khác của Ngô Qúy Châu và cộng sự tiến hành vào năm
2011 đã đánh giá vai trò của NSMP trong chẩn đoán TDMPAT cho thấy nội
soi màng phổi chẩn đoán xác định được 96% TDMPAT trong đó ung thư biểu
mô tuyến di căn màng phổi chiếm tỷ lệ cao nhất [38].

25

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
25 bệnh nhân gồm 18 bệnh nhân tiến cứu và 7 bệnh nhân hồi cứu được
chẩn đoán TDMP dịch tiết và được tiến hành NSMP tại trung tâm Hô Hấp
bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2013 đến tháng 11/2015.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
1. Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên
2. Bệnh nhân được chẩn đoán xác định TDMP dựa vào:
- Chụp XQ ngực, chụp CLVT ngực, siêu âm màng phổi: hình ảnh có
dịch trong khoang màng phổi.
- Chọc dò khoang màng phổi có dịch.
3. Bệnh nhân được chẩn đoán TDMP dịch tiết:
Dựa vào xét nghiệm sinh hóa và tế bào DMP, bệnh nhân được chẩn đoán
TDMP dịch tiết khi có ít nhất một trong các tiểu chuẩn trong bảng 2.1 [39] .
Bảng 2.1: Phân biệt TDMP dịch thấm và dịch tiết
Xét nghiệm DMP
Protein
Protein dịch/máu
Tỷ trọng
LDH (Lactic dehydrogenase)
LDH dịch/huyết thanh
Hồng cầu
Bạch cầu
pH
Glucose

Amylase

Dịch thấm
< 30 g/l
< 0,5
1014
< 200 UI/l
< 0,6
< 10 000/mm3
< 1000/mm3
> 7,3
Bằng ở mẫu máu

Dịch tiết
> 30 g/l
> 0,5
1016
> 200 UI/l
> 0,6
> 10 000/mm3
> 1000/mm3
< 7,3
Thấp hơn ở máu
>5000 UI/l (viêm tụy)