Đánh giá tình trạng sử dụng và hiểu biết của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp về thuốc chống viêm không steroid

Hà Nội – 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ XUÂN NGỌC

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2009 – 2015

Người hướng dẫn khoa học:
TS. NGUYỄN VĂN HÙNG

Hà Nội – 2015


LỜI CẢM ƠN

Trước tiên em xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo
Đại Học, Bộ Môn Nội Tổng hợp, Trường Đại Học Y Hà Nội, cùng Ban Lãnh
đạo Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai đã tạo
điều kiện thuận lợi, cho em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Đặc biệt em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Văn Hùng,
ThS. Phạm Hoài Thu, những người thầy đã hết lòng dạy bảo, dìu dắt em và
trực tiếp hướng dẫn em hoàn thành khóa luận này.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới các bác sỹ, điều dưỡng khoa
Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai, những người đã nhiệt tình giúp đỡ tạo
điều kiện thuận lợi để em thực hiện tốt khóa luận.

Em xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong Hội đồng chấm Khóa luận
tốt nghiệp đã cho em nhiều ý kiến quý báu, để hoàn thiện luận văn này.
Cuối cùng em xin dành những tình cảm yêu quý và biết ơn nhất tới
những người thân trong gia đình và bạn bè, đã luôn động viên, khuyến khích
em trong suốt quá trình học tập và thực hiện khóa luận này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 5 năm 2015
Lê Xuân Ngọc


LỜI CAM ĐOAN

Em xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng em. Các số liệu,
kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong
bất kỳ công trình khoa học nào.
Nếu sai em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Lê Xuân Ngọc


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACR

American College of Rheumatology

Anti-CCP

Anti Cyclic Citrulinated Peptids

BC

Biến chứng

BMI

Body Mass Index-Chỉ số khối cơ thể

BN

Bệnh nhân

CRP

Protein C phản ứng

CVKS

Chống viêm không steroid

DAS

Disease Activity Scale

DMARD

Disease Modyfying Anti Rheumatoid Drugs

ĐTĐ

Đái tháo đường

NSAIDs

Non – steroid anti inflame drugs

RF

Rheumatoid Factor-Yếu tố dạng thấp

TD

Tác dụng

THA

Tăng huyết áp

VKDT

Viêm khớp dạng thấp


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. Đại cương bệnh viêm khớp dạng thấp .................................................... 3
1.2. Cơ chế bệnh sinh ..................................................................................... 3
1.3. Triệu chứng học ...................................................................................... 4
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng ....................................................................... 4
1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng ................................................................. 5
1.4. Chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp.................................................... 6
1.4.1. Chẩn đoán xác định........................................................................... 6

1.4.2. Chẩn đoán mức độ hoạt động ........................................................... 6
1.5. Điều trị .................................................................................................... 7
1.5.1. Nguyên tắc điều trị ............................................................................ 7
1.5.2. Các thuốc điều trị triệu chứng........................................................... 7
1.5.3. Các thuốc điều trị cơ bản bệnh ......................................................... 8
1.5.4. Các phương pháp điều trị khác ......................................................... 8
1.6. Thuốc chống viêm không steroid ............................................................ 9
1.6.1. Đại cương .......................................................................................... 9
1.6.2. Tác dụng............................................................................................ 9
1.6.3. Các tác dụng không mong muốn .................................................... 10
1.6.4. Nguyên tắc sử dụng thuốc chống viêm không steroid.................... 11
1.7. Các nghiên cứu về tình trạng sử dụng và hiểu biết thuốc chống viêm
không steroid trên thế giới và ở Việt Nam................................................... 11
1.7.1. Tình trạng sử dụng thuốc CVKS ở bệnh nhân VKDT ................... 11
1.7.2. Hiểu biết của bệnh nhân về thuốc CVKS ....................................... 14
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 18
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 18


2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ...................................................... 18
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ........................................................ 18
2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 18
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu. ....................................................................... 18
2.3.2. Cỡ mẫu ............................................................................................ 18
2.3.3. Nội dung nghiên cứu....................................................................... 18
2.3.4. Sơ đồ nghiên cứu ............................................................................ 22
2.4. Xử lý số liệu .......................................................................................... 23
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 23
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 24
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu........................................................... 24

3.1.1. Đặc điểm chung .............................................................................. 24
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ............................................... 27
3.2. Tình trạng sử dụng thuốc CVKS ở bệnh nhân VKDT ......................... 29
3.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc chống viêm không steroid ................. 29
3.2.2. Các loại thuốc chống viêm không steroid được sử dụng................ 30
3.2.3. Thời gian sử dụng thuốc chống viêm không steroid ...................... 30
3.2.4. Nguồn thuốc chống viêm không steroid bệnh nhân sử dụng ......... 31
3.2.5. Tình trạng sử dụng thuốc CVKS không đúng chỉ định .................. 31
3.2.6. Các tác dụng phụ do sử dụng thuốc CVKS .................................... 32
3.3. Hiểu biết của bệnh nhân về thuốc CVKS ............................................. 33
3.3.1. Biết về các loại thuốc CVKS .......................................................... 33
3.3.2. Hiểu biết về tác dụng phụ và các yếu tố làm tăng nguy cơ tác dụng
phụ của thuốc ............................................................................................ 34
3.3.3. Hiểu biết về tác dụng của thuốc CVKS trong điều trị VKDT ........ 35
3.3.4. Hiểu biết về cách dùng thuốc CVKS đúng chỉ định ....................... 36
3.3.5. Đánh giá chung hiểu biết của bệnh nhân ........................................ 37


3.3.6. Nguồn thông tin về thuốc CVKS. ................................................... 37
3.3.7. Những yếu tố liên quan đến hiểu biết về thuốc của bệnh nhân. ..... 38
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 40
4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu........................................................... 40
4.1.1. Đặc điểm chung .............................................................................. 40
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ............................................... 42
4.2. Tình trạng sử dụng thuốc CVKS ở bệnh nhân VKDT ......................... 45
4.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc CVKS ................................................ 45
4.2.2. Các loại thuốc CVKS được sử dụng ............................................... 45
4.2.3. Thời gian sử dụng thuốc CVKS ..................................................... 46
4.2.4. Nguồn thuốc CVKS bệnh nhân sử dụng......................................... 46
4.2.5. Tình trạng sử dụng thuốc CVKS không đúng chỉ định .................. 47

4.2.6. Các tác dụng phụ do sử dụng thuốc CVKS .................................... 47
4.3. Hiểu biết của bệnh nhân về thuốc CVKS. ............................................ 48
4.3.1. Biết về các loại thuốc CVKS. ......................................................... 49
4.3.2. Hiểu biết về tác dụng phụ và các yếu tố làm tăng nguy cơ tác dụng
phụ của thuốc CVKS ................................................................................ 49
4.3.3. Hiểu biết về tác dụng của thuốc CVKS trong điều trị VKDT ........ 50
4.3.4. Hiểu biết về cách dùng thuốc CVKS đúng chỉ định ....................... 50
4.3.5. Đánh giá chung hiểu biết của bệnh nhân ........................................ 51
4.3.6. Nguồn thông tin về thuốc CVKS .................................................... 51
4.3.7. Những yếu tố liên quan đến hiểu biết về thuốc CVKS của bệnh nhân .. 52
KẾT LUẬN .................................................................................................... 54
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 55
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1.

Đặc điểm BMI bệnh nhân ......................................................... 25

Bảng 3.2.

Phân loại theo nghề nghiệp ....................................................... 26

Bảng 3.3.

Thời gian mắc bệnh ................................................................... 27

Bảng 3.4.

Thời gian cứng khớp buổi sáng ................................................. 28

Bảng 3.5.

Máu lắng giờ đầu và xét nghiệm yếu tố dạng thấp RF ............. 28

Bảng 3.6.

Mức độ hoạt động theo DAS 28 ................................................ 29

Bảng 3.7.

Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc CVKS và các thuốc giảm triệu
chứng khác................................................................................. 29

Bảng 3.8.

Thời gian sử dụng thuốc CVKS ................................................ 30

Bảng 3.9.

Tình trạng sử dụng thuốc CVKS quá liều được kê ................... 31

Bảng 3.10.

Tình trạng dùng kết hợp thuốc .................................................. 32

Bảng 3.11.

Hiểu biết về các yếu tố làm tăng nguy cơ tác dụng phụ............ 35

Bảng 3.12.

Hiểu biết về tác dụng của thuốc CVKS trong điều trị............... 35

Bảng 3.13.

Hiểu biết về thời điểm uống thuốc ............................................ 36

Bảng 3.14.

Phân loại bệnh nhân theo các mức hiểu biết ............................. 37

Bảng 3.15.

Mối liên quan giữa thời gian bị bệnh và hiểu biết về thuốc ...... 38

Bảng 3.16.

Mối liên quan giữa thời gian dùng thuốc và hiểu biết về thuốc 38

Bảng 3.17.

Mối liên quan giữa trình độ học vấn và hiểu biết về thuốc ....... 39

Bảng 3.18.

Mối liên quan giữa nơi ở và hiểu biết về thuốc......................... 39

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ............................................ 24
Biểu đồ 3.2. Phân loại bệnh nhân theo giới .................................................... 25
Biểu đồ 3.3. Phân loại theo trình độ học vấn .................................................. 26
Biểu đồ 3.4. Phân loại bệnh nhân theo nơi ở .................................................. 27
Biểu đồ 3.5. Các loại thuốc CVKS được sử dụng .......................................... 30
Biểu đồ 3.6. Nguồn thuốc CVKS bệnh nhân sử dụng ................................... 31
Biểu đồ 3.7. Các tác dụng phụ do sử dụng thuốc CVKS ................................ 32
Biểu đồ 3.8. Các loại thuốc CVKS bệnh nhân biết ......................................... 33
Biểu đồ 3.9. Các tác dụng phụ của thuốc CVKS bệnh nhân biết ................... 34
Biểu đồ 3.10. Hiểu biết về các trường hợp thận trọng khi dùng thuốc ........... 36
Biểu đồ 3.11. Nguồn thông tin về thuốc CVKS ............................................. 37


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh viêm khớp tự miễn, mạn tính
phổ biến ở Việt Nam và trên thế giới [1], [2]. Bệnh chiếm tỉ lệ cao trong các
bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Cơ Xương Khớp [3], [4]. Biểu hiện của bệnh
là viêm đau mạn tính các khớp nhỡ, nhỏ, xen kẽ các đợt tiến triển, nếu không
được điều trị đúng cách, sẽ dẫn đến dính, biến dạng và hủy hoại khớp [1].
Điều trị bệnh VKDT gồm các biện pháp dùng thuốc và không dùng thuốc.
Thuốc điều trị bao gồm thuốc cơ bản và thuốc giảm triệu chứng. Thuốc cơ
bản có vai trò giúp ổn định bệnh, giảm hủy hoại khớp còn thuốc giảm triệu
chứng có tác dụng chống viêm, giảm đau, cải thiện chức năng trong lúc chờ
thuốc cơ bản phát huy tác dụng, đặc biệt trong các đợt tiến triển. Ngoài dùng

thuốc còn có các biện pháp không dùng thuốc như phục hồi chức năng, vật lý
trị liệu, quản lý, giáo dục tư vấn bệnh nhân [1], [5], [6], [7].
Với một bệnh mạn tính như viêm khớp dạng thấp, điều trị là một quá trình
lâu dài, thì việc phối hợp giữa bác sĩ và bệnh nhân là rất quan trọng [8], [9].
Bác sĩ khám, chẩn đoán đúng bệnh và kê đơn cho bệnh nhân, nhưng bệnh
nhân không hiểu rõ về thuốc, sử dụng không đúng chỉ định thì tình trạng bệnh
cũng không được cải thiện. Do đó hiểu biết của bệnh nhân là yếu tố có vai trò
quyết định trong hiệu quả điều trị.
Các nghiên cứu trước cho thấy, hiểu biết của bệnh nhân về thuốc chữa
bệnh còn thấp [10], [11], dẫn đến việc bệnh nhân dùng thuốc không đúng chỉ
định như dùng quá liều, lạm dụng thuốc, bỏ thuốc đột ngột… [9]. Việc này
không những làm bệnh không cải thiện, tăng các đợt tiến triển, tăng hủy hoại,
biến dạng khớp, mà còn kéo theo nhiều biến chứng nghiêm trọng của thuốc.


2

Trong các loại thuốc điều trị, thuốc cơ bản (DMARDs) và glucocorticoid
đã được nhiều nghiên cứu đề cập đến [5], [12], [13], [14], [15]. Thuốc chống
viêm không steroid cũng là một loại thuốc quan trọng và được sử dụng phổ
biến trong điều trị, nhưng chưa được nhắc đến nhiều. Vì là thuốc điều trị triệu
chứng, tác dụng dễ thấy ngay, được kê đơn và bán rộng rãi cộng với sự thiếu
hiểu biết của bệnh nhân, nên việc sử dụng không đúng chỉ định, lạm dụng
thuốc rất dễ xảy ra. Tình trạng này làm tỷ lệ biến chứng do dùng thuốc chống
viêm không steroid ngày càng gia tăng [16], [17], gây khó khăn cho các nhà
lâm sàng trong việc điều trị bệnh. Tuy nhiên, hiện nay ở Việt Nam dường
như chưa có nghiên cứu nào đánh giá được đầy đủ về tình trạng sử dụng cũng
như hiểu biết của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp về thuốc chống viêm không
steroid. Chính vì thế, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá tình trạng sử dụng
và hiểu biết của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp về thuốc chống viêm không

steroid” với hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá tình trạng sử dụng thuốc chống viêm không steroid ở bệnh
nhân viêm khớp dạng thấp.
2. Đánh giá hiểu biết của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp về thuốc chống
viêm không steroid.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương bệnh viêm khớp dạng thấp
Viêm khớp dạng thấp là bệnh khớp mạn tính phổ biến ở Việt Nam và các
nước trên thế giới. Bệnh chủ yếu gặp ở nữ giới trung niên. Tỷ lệ mắc bệnh
khoảng 0,5-1% dân số một số nước châu Âu và khoảng 0,17-0,3% ở các nước
châu Á, tại miền Bắc Việt Nam là 0,28% [1]. Với cơ chế tự miễn dịch, tổn
thương cơ bản tại màng hoạt dịch [18]. Bệnh biểu hiện bởi tình trạng viêm
khớp mạn tính có xen kẽ các đợt tiến triển. Diễn biến nặng dần, dẫn đến hủy
hoại, biến dạng khớp nếu không được chẩn đoán, điều trị sớm.
Chẩn đoán bệnh hiện nay chủ yếu dựa vào tiêu chuẩn ACR 1987
(American College of Rheumatology). Mục đích điều trị là kiểm soát các đợt
tiến triển, hạn chế biến dạng khớp và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh
nhân [1].
1.2. Cơ chế bệnh sinh
Nguyên nhân gây bệnh viêm khớp dạng thấp hiện nay chưa rõ. Bệnh
được coi là một bệnh tự miễn với sự tham gia của nhiều yếu tố như nhiễm
khuẩn hoặc di truyền.
Về mô bệnh học, VKDT được đặc trưng bởi sự thâm nhiễm các tế bào
lympho ở màng hoạt dịch. Viêm mạn tính bắt đầu bởi sự xâm nhập của kháng
nguyên làm kích hoạt tế bào T (chủ yếu là TCD4) tăng sinh và tập trung nhiều

ở các khớp, tiết ra các cytokin. Các cytokin này tác động lên các tế bào khác
như lympho B, đại thực bào….Sau đó các tế bào lympho B sẽ sản xuất ra các
yếu tố dạng thấp có bản chất là các globulin miễn dịch (IgG, IgM) từ đó tạo ra
các phức hợp miễn dịch lắng đọng tại màng hoạt dịch khớp và gây tổn thương


4

khớp. Các đại thực bào cũng sản xuất ra các cytokin khác gây kích thích các
tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ...tăng sinh, xâm lấn vào sụn
tạo thành màng máu. Các tế bào trên lại giải phóng ra một loạt các enzyme
như collagenase, stromelysin, elastase…gây hủy hoại sụn khớp và xương. Các
cytokine do tế bào T tiết ra còn thu hút các loại tế bào viêm đến khoang khớp
hình thành màng máu màng hoạt dịch (pannus). Pannus tăng sinh và phì đại,
xâm lấn sâu vào đầu xương dưới sụn gây nên các tổn thương bào mòn xương
và hủy khớp [1], [19].
Các yếu tố thuận lợi: nhiễm khuẩn, cơ địa, hoặc yếu tố môi trường
,tuổi, giới, tính chất gia đình,HLA-DR4 [1].
Hiện nay, nhớ hiểu rõ về cơ chế bệnh sinh nên các thuốc sinh học điều
trị đích, ức chế từng loại tế bào, từng loại cytokin, đang được áp dụng [20].
1.3. Triệu chứng học
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
1.3.1.1. Biểu hiện tại khớp
Vị trí khớp tổn thương thường gặp là các khớp nhỡ, nhỏ như khớp ngón
gần, bàn ngón, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân và thường đối xứng
hai bên [1]. Trong các đợt tiến triển, các khớp sưng đau, nóng ít khi đỏ.Đau
kiểu viêm. Thường có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng.
Nếu không được kiểm soát, sau nhiều đợt tiến triển hoặc sau một
thời gian diễn biễn mạn tính, các khớp sẽ bị dính và biến dạng tạo nên các
dấu hiệu: bàn tay gió thổi, cổ tay hình lưng lạc đà, ngón tay cổ cò, ngón tay

người thợ thùa khuyết, bàn chân tròn…Giai đoạn muộn có thể ảnh hưởng
khớp vai khớp háng, cột sống, tổn thương thần kinh làm bệnh nhân trở
thành người tàn phế.


5

1.3.1.2. Biểu hiện ngoài khớp và toàn thân
- Hạt thấp dưới da, viêm mao mạch, teo cơ cạnh khớp, viêm gân, đứt
gân, co kéo dây chằng, và các biểu hiện nội tạng như viêm màng phổi,
cơ tim, viêm màng ngoài tim [1].
- Các triệu chứng khác có thể gặp là hội chứng thiếu máu, rối loạn thần
kinh thực vật. Hiếm gặp hội chứng đường hầm cổ tay, cổ chân, viêm
mống mắt, nhiễm bột ở thận.
1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.3.2.1. Hội chứng viêm sinh học
- Tốc độ máu lắng: tăng trong các đợt tiến triển, mức độ tùy thuộc vào
mức độ viêm.
- Tăng các protein viêm: Protein phản ứng C (CRP) [21], đặc biệt tăng
cao trong các đợt tiến triển [22], fibrinogen, fibrin,  globulin.
1.3.2.2. Các xét nghiệm miễn dịch
- Yếu tố dạng thấp RF (Rheumatoid Factor) huyết thanh: với nồng độ
trên 14 IU/ml được coi là dương tính.
- Anti-CCP huyết thanh: xuất hiện sớm, thậm chí trước khi có viêm
khớp, có giá trị tiên lượng viêm khớp dạng thấp có hủy hoại khớp.
Những bệnh nhân có mặt đồng thời cả RF và anti-CCP thường có tiên
lượng xấu hơn về chức năng vận động và tổn thường trên X-Quang
[23], [24].
1.3.2.3. Chẩn đoán hình ảnh
- X Quang: Thường biểu hiện sớm tại các khớp cổ tay, bàn ngón tay.

Hình ảnh tổn thương bao gồm: Phù nề tổ chức phần mềm quanh khớp,
mất chất khoáng đầu xương, hẹp khe khớp và bào mòn xương [1],
[25].


6

- Cộng hưởng từ (MRI): Ngoài hình ảnh bào mòn còn phát hiện được
phù xương do hiện tượng viêm màng hoạt dịch gây ra [1], [18].
- Siêu âm: thấy rõ hình ảnh viêm màng hoạt dịch, đặc biệt trong đợt tiến
triển và hình ảnh bào mòn xương [26].
1.4. Chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp
1.4.1. Chẩn đoán xác định: Dựa vào tiêu chuẩn ACR 1987 gồm 7 yếu tố:
- Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ.
- Sưng đau (viêm) ít nhất 3 trong 14 vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón tay,
cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân hai bên. Thời gian diễn biến
ít nhất phải 6 tuần.
- Trong số các khớp viêm có ít nhất 1 khớp thuộc các vị trí sau: ngón gần,
bàn ngón tay, cổ tay
- Có tính chất đối xứng.
- Hạt dưới da.
- Yếu tố dạng thấp huyết thanh ( Kĩ thuật đạt độ đặc hiệu 95%) dương tính.
- X quang điển hình ở khối xương cổ tay (hình ảnh bào mòn, mất chất
khoáng đầu xương)
Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 trong 7 yếu tố [1], [27].
1.4.2. Chẩn đoán mức độ hoạt động: Có nhiều cách đánh giá, nhưng phổ
biến nhất là chấm điểm DAS 28 [1], [28].
DAS 28 ≤ 2,9

Bệnh không hoạt động

2,9 ≤ DAS 28 < 3,2

Bệnh hoạt động mức độ nhẹ

3,2 ≤ DAS 28 ≤ 5,1

Bệnh hoạt động mức độ trung bình

DAS 28 > 5,1

Bệnh hoạt động mức độ mạnh


7

1.5. Điều trị
1.5.1. Nguyên tắc điều trị [1], [29]
- Mục đích: kiểm soát quá trình viêm khớp, phòng ngừa hủy khớp, bảo
vệ chức năng khớp, giảm thiểu tối đa các triệu chứng, nâng cao chất
lượng cuộc sống.
- Các phương pháp: thuốc, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, quản lý
bệnh nhân, giáo dục tư vấn.
- Nguyên tắc sử dụng thuốc: kết hợp nhiều nhóm thuốc, thuốc điều trị
triệu chứng và điều trị cơ bản ngay từ giai đoạn đầu của bệnh. Duy trì
thuốc cơ bản nhiều năm thậm chí là suốt đời trên nguyên tắc số nhóm
thuốc và liều thuốc tối thiểu có hiệu quả.
1.5.2. Các thuốc điều trị triệu chứng
Tùy theo mức độ hoạt động của bệnh mà lựa chọn Glucocorticoid [13],
thuốc chống viêm không steroid [16] hay thuốc giảm đau.

1.5.2.1. Glucocorticoid
- Chỉ định: trong khi chờ thuốc nhóm DMARD có hiệu quả, có đợt tiến
triển hoặc bệnh nhân đã phụ thuộc corticoid.
- Nguyên tắc: dùng liều tấn công ngắn ngày, khi đạt hiệu quả, giảm liều
dần, thay thế bằng thuốc CVKS.
- Các loại thuốc: Methyl prednisolon, Prednisolon.
1.5.2.2. Thuốc CVKS
- Chỉ định: giai đoạn hoạt động nhẹ, có thể dùng kéo dài nhiều năm khi
còn triệu chứng viêm.
- Nguyên tắc: dùng liều tối thiểu có hiệu quả.


8

1.5.2.3. Các thuốc giảm đau
Sử dụng theo sơ đồ bậc thang của tổ chức y tế thế giới, trong đó có
paracetamol đơn độc, hoặc kết hợp với tramadol, với codein…
1.5.3. Các thuốc điều trị cơ bản bệnh
1.5.3.1. Các thuốc chống thấp khớp làm thay đổi bệnh (Disease-modifying
antirheumatic drugs- DMARDs) kinh điển [6], [7].
- Thuốc chống sốt rét tổng hợp: Hydroxychloroquin, Quinacrine
Hydrochlorid. Liều dùng: 200mg/ngày.
- Methotrexat: là thuốc được lựa chọn hàng đầu, tác dụng giảm tổng
hợp DNA, chống viêm, ức chế miễn dịch. Liều: 10mg/tuần.
- Sulfasalazine: Dùng khi chống chỉ định với methotrexate hoặc phối
hợp với methotrexate.
1.5.3.2. Các thuốc điều trị sinh học
Gồm các thuốc ức chế hoặc kháng TNF (yếu tố chống hoại tử u).
Thuốc ức chế tế bào B hoặc T như Mycophenolat mofetil (CellCept) hoặc
thuốc ức chế tế bào B như Rituximab (MabThera, Rituxan), ức chế các

Interleukin 6 như Tocilizumab (Actemra)…[20].
1.5.4. Các phương pháp điều trị khác
- Tiêm nội khớp glucocorticoid
- Phục hồi chức năng, vật lý trị liệu, chống dính khớp [30].
- Y học cổ truyền và nước suối khoáng [31].
- Điều trị ngoại khoa: chỉnh hình, thay khớp nhân tạo.


9

1.6. Thuốc chống viêm không steroid
1.6.1. Đại cương
Thuốc chống viêm không steroid là một nhóm thuốc bao gồm các thuốc
có hoạt tính chống viêm và không chứa nhân steroid.
Các thuốc CVKS chỉ làm giảm các triệu chứng viêm mà không loại trừ
được các nguyên nhân gây viêm, không làm thay đổi tiến trình của quá trình
bệnh lý chính [1].
1.6.2. Tác dụng
Tác dụng của thuốc là chống viêm, giảm đau, hạ sốt và chống ngưng
tập tiểu cầu. Trong điều trị VKDT, thuốc chủ yếu có tác dụng chống viêm,
giảm đau.
1.6.2.1. Chống viêm
Cơ chế chính của các thuốc CVKS là ức chế enzyme cyclooxygenase
(COX), làm giảm tổng hợp các prostaglandin (PG) là những chất hóa học
trung gian có vai trò làm tăng và kéo dài đáp ứng viêm ở mô sau tổn thương.
Có 2 loại COX là COX-1 và COX-2 có chức năng khác nhau và các thuốc
chống viêm tác dụng với mức độ khác nhau trên COX-1 và COX-2 [1].
- COX-1 có tác dụng duy trì các hoạt động sinh lý bình thường của tế bào,
tham gia sản xuất các PG có tác dụng bảo vệ.
- COX-2: có chức năng thúc đẩy quá trình viêm, có thể tăng cao tới 80 lần

trong các mô viêm [32].
Thuốc CVKS không chọn lọc ức chế cả COX-1 và COX-2, nên ngoài
tác dụng chống viêm còn gây nên các tác dụng phụ trên đường tiêu hóa và thận.
Thuốc ức chế chọn lọc COX-2 không những có tác dụng chống viêm mạnh hơn
mà còn hạn chế gây tác dụng phụ nên được chỉ định cho những đối tượng nguy
cơ cao, đặc biệt là những bệnh nhân có tổn thương dạ dày tá tràng [32].


10

Một số cơ chế khác như: Làm bền vững màng lysosome ngăn cản giải
phóng các enzyme, đối kháng với các chất trung gian hóa học của viêm…[1].
1.6.2.2. Giảm đau
Chỉ có tác dụng với các chứng đau nhẹ, khu trú. Cơ chế giảm tính cảm
thụ của các ngọn dây thần kinh cảm giác với các chất gây đau của phản ứng
viêm như bradykinin, histamine, serotonin.
1.6.3. Các tác dụng không mong muốn
1.6.3.1. Trên đường tiêu hóa
Thường gặp nhất là các tác dụng phụ nhẹ như buồn nôn, cảm giác chán
ăn, đau thượng vị, ỉa chảy, táo bón. Có thê gặp các biến chứng nặng nề như
loét dạ dày – tá tràng, thủng đường tiêu hóa. Một số cơ địa dễ bị biến chứng
đường tiêu hóa hơn: tiền sử loét cũ, người nghiện rượu, người có tuổi, bệnh
nhân dùng thuốc chống đông [33], [34], [35]. Tổn thương trên dạ dày-tá tràng
là thường gặp nhất [36], [37], [38]. Thuốc sử dụng càng kéo dài, liều càng cao
thì tỷ lệ tổn thương và loét dạ dày-tá tràng càng cao [39], [16].
1.6.3.2. Đối với tim mạch
Có thể làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim, suy tim, đặc biệt trên những
bệnh nhân đã có tiền sử bệnh tim mạch [17], [40], [41]
1.6.3.3. Trên da- niêm mạc
Nổi ban mẩn ngứa và nặng là hội chứng Lyell (bọng nước thượng bì do

nhiễm độc nặng) [42], [43] , có thể gặp khi dùng oxycam song hiếm.
1.6.3.4. Các tác dụng phụ khác
Rối loạn đông máu, viêm thận kẽ, ảnh hưởng thần kinh, tăng men gan,
gây phù, gây cơn hen giả…


11

1.6.4. Nguyên tắc sử dụng thuốc chống viêm không steroid
- Cần phải thử nhiều loại thuốc để chọn thuốc có tác dụng nhất với mỗi
bệnh nhân. Bắt đầu bằng loại thuốc có ít tác dụng phụ nhất.
- Dùng liều tối thiểu có hiệu quả, không vượt liều tối đa.
- Uống trong hoặc sau bữa ăn để tránh kích ứng dạ dày.
- Thận trọng với các bệnh nhân có tiền sử dạ dày, dị ứng, suy gan, suy
thận, người già, phụ nữ có thai.
- Phải theo dõi các tai biến: dạ dày, gan, thận, máu, dị ứng.
- Không kết hợp các thuốc chống viêm không steroid với nhau, và lưu ý
tương tác của thuốc CVKS với các thuốc khác như corticoid vì sẽ làm
tăng nguy cơ tác dụng phụ.
1.7. Các nghiên cứu về tình trạng sử dụng và hiểu biết thuốc chống viêm
không steroid trên thế giới và ở Việt Nam
1.7.1. Tình trạng sử dụng thuốc CVKS ở bệnh nhân VKDT
Thuốc chống viêm không steroid đang được sử dụng rộng rãi trên toàn
thế giới, ước tính mỗi ngày có khoảng 30 triệu người sử dụng thuốc CVKS
[44]. Số lượng đơn thuốc CVKS được kê hàng năm ở Mỹ là 100 triệu đơn
[45], Úc là 11 triệu đơn. Lượng thuốc CVKS được sử dụng ngày càng tăng: tỷ
lệ dùng thuốc CVKS tăng 3% ở Nhật, 20% ở Hàn Quốc [46]. Thuốc được sử
dụng trong nhiều bệnh nhưng đặc biệt phổ biến ở các bệnh khớp như thoái
hóa khớp, viêm khớp, nhằm giảm đau và cải thiện chức năng vận động, đó là
một phần quan trọng của liệu pháp điều trị [6], [47]. Thuốc được sử dụng

ngày càng phổ biến dẫn đến tỷ lệ các biến chứng do thuốc CVKS càng gia
tăng.


12

Trên thế giới thuốc có thể được bán theo đơn hoặc không kê đơn, bệnh
nhân có thể mua thuốc dễ dàng mà không cần bác sỹ chỉ định [48].Trong điều
trị bệnh, thuốc CVKS được chỉ định rộng rãi trong nhiều chuyên khoa, nhiều
bác sĩ chỉ định cho bệnh nhân mà không cân nhắc đến các yếu tố nguy cơ,
chống chỉ định, tác dụng phụ có thể gặp [49]. Tình trạng sử dụng thuốc chống
viêm không steroid ở nước ta cũng rất phức tạp và khó quản lý.
Trong các bệnh cơ xương khớp, cụ thể là bệnh nhân viêm khớp dạng
thấp, thời gian trước thường được kê những loại thuốc CVKS cổ điển, ức chế
không chọn lọc như Diclofenac, Indomethacin, Aspirin, Ibuprofen.., đã gây ra
nhiều tác dụng phụ và biến chứng, đặc biệt trên dạ dày [50], gần đây nhiều
loại thuốc mới (ức chế chọn lọc COX-2) như Meloxicam, Celecoxib,
Etoricoxib, Parecoxib… được đưa vào sử dụng làm hạn chế tác dụng phụ trên
dạ dày cho bệnh nhân. Thuốc CVKS là thuốc giảm triệu chứng, không có tác
dụng chữa bệnh nên thường chỉ được chỉ định trong các đợt đau khớp, không
nên dùng kéo dài để hạn chế tác dụng phụ, liều được kê là liều thấp nhất có
hiệu quả [51], [52].
Vì viêm khớp dạng thấp là một bệnh tự miễn, viêm đau mạn tính, phải
dùng đồng thời nhiều loại thuốc khác nhau, thời gian dùng thuốc kéo dài, nên
việc dùng thuốc không đúng chỉ định càng là rất dễ xảy ra. Bệnh nhân thường
không đi khám lại, tự động bỏ thuốc cơ bản, tự mua CVKS theo đơn cũ, hay
tự dùng theo kinh nghiệm, tự đổi thuốc hay dùng kèm với thuốc CVKS khác
hoặc Glucocorticoid. Hơn nữa thuốc CVKS là thuốc chống viêm giảm đau,
tác dụng thường thầy ngay, nhiều chủng loại, dễ mua nên bệnh nhân rất dễ
lạm dụng. Các tình huống thường gặp là bệnh nhân tự ý dùng CVKS liều cao,

dùng kéo dài, mà không có sự hướng dẫn và tư vấn của bác sỹ [53]. Tất cả
những tình trạng trên đều làm tăng nguy cơ tác dụng phụ và biến chứng.


13

Các nghiên cứu trên thế giới
Theo nghiên cứu đánh giá việc dùng thuốc CVKS để điều trị trong các
khoa lâm sàng khác nhau ở Ấn Độ của Paul và Chauhan năm 2005. Trong tất
cả 1916 bác sỹ kê đơn thuốc CVKS từ 1 đến 15 đơn mỗi ngày. Họ chỉ kê 2
đến 5 loại CVKS quen thuộc. Hầu hết các bác sỹ kê đơn nhận thấy rằng
CVKS liên quan đến những biến chứng nhẹ trên dạ dày ruột. Các loại CVKS
được lựa chọn đầu tiên ở các chuyên khoa là ibuprofen, aspirin, diclofenac,
piroxicam [49].
Theo nghiên cứu của Albsoul Younes và cộng sự về tỷ lệ biến chứng
của thuốc CVKS ở bệnh nhân người Jordany và nhận thức của họ về thuốc
vào năm 2002. Thuốc CVKS được sử dụng ở 69% bệnh nhân trong một năm
và thuốc phổ biến nhất là Diclofenac. Hầu hết bệnh nhân (58%) xuất hiện tác
dụng phụ sau khi dùng thuốc CVKS, trong đó biến chứng trên dạ dày ruột là
thường gặp nhất [54].
Năm 2008, Ornbjerg đã làm nghiên cứu đánh giá về sự quan tâm của
bệnh nhân khớp đến thuốc CVKS trên 170 bệnh nhân cho thấy 87% bệnh
nhân dùng thuốc giảm đau trong 2 tuần trược nghiên cứu cả kê đơn và không
kê đơn, 70% có thể kể lại tên thuốc, trong đó 36% dùng thuốc CVKS, 34%
dùng thuốc giảm đau loại khác. Chỉ có số ít bệnh nhân dùng quá liều được kê,
79% bệnh nhân không bao giờ dùng quá liều [55].
Theo nghiên cứu của Sulaiman, năm 2012 đánh giá hiểu biết của bệnh
nhân tại một khoa Khớp ở Malaysia. Trong tổng số 120 bệnh nhân được
phỏng vấn, gồm 72,5 % bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp, số lượng bệnh
nhân viêm khớp dạng thấp dùng thuốc CVKS đông hơn so với những bệnh

nhân khác, trong các bệnh nhân VKDT có 59,8% bệnh nhân dùng
Meloxicam(Mobic), tiếp đến là 34,5% bệnh nhân dùng Celecoxib (Celebrex),
và 3,4% bệnh nhân dùng Diclofenac (Voltaren), 2,3% bệnh nhân dùng


14

Etoricoxib (Arcoxia).Về thời gian dùng CVKS, có 12,5% bệnh nhân dùng
dưới 1 năm, 54,2% từ 1 đến 5 năm, và trên 5 năm là 33,3%. Có 24,2 % bệnh
nhân bị đau dạ dày trong khi dùng CVKS, 1,7% bệnh nhân bị xuất huyết dạ
dày. Tất cả bệnh nhân được kê CVKS đều được khuyên dùng liều theo nhu
cầu, chỉ dùng khi đau, có 34,2% bệnh nhân dùng hết thuốc được kê, còn lại
dùng ít hơn, có thể một nửa, hoặc ¾ số thuốc [56].
Các nghiên cứu ở Việt Nam
Từ năm 1999 đã có một số tác giả nghiên cứu về thuốc CVKS trong
điều trị bệnh khớp. Năm 1999, Nguyễn Duy Thắng và cộng sự nghiên cứu tổn
thương niêm mạc dạ dày tá tràng sau dùng thuốc CVKS [57]. Năm 2002 Trần
Ngọc Ân và cộng sự đã nghiên cứu về tổn thương nội soi dạ dày-tá tràng ở
133 bệnh nhân mắc bệnh khớp dùng thuốc CVKS [58]. Năm 2003, Nguyễn
Thị Ngọc Lan nghiên cứu tổn thương dạ dày tá tràng ở bệnh nhân mắc bệnh
khớp điều trị thuốc CVKS, thấy trong số 262 bệnh nhân bị khớp, có 178 bệnh
nhân sử dụng thuốc CVKS chiếm 67,9%. Trong số 178 bệnh nhân sử dụng
thuốc CVKS có 18% đã sử dụng hơn 12 tháng, có khá nhiều bệnh nhân dùng
đồng thời, kết hợp 2 nhóm CVKS (55,1%), có 51,1% bệnh nhân dùng thuốc
liều cao. Các loại thuốc được dùng: phổ biến nhất là Piroxicam (71,3%),
Diclofenac (66,3%), Indomethacin (37,6%) và các thuốc khác như
Tenoxicam, Ibuprofen, Aspirin. Nghiên cứu còn cho rằng thời gian sử dụng
càng dài thì tỷ lệ tổn thương và loét dạ dày-tá tràng càng cao, dùng liều cao
thì tỉ lệ tổn thương và mức độ tổn thương càng cao [16].
1.7.2. Hiểu biết của bệnh nhân về thuốc CVKS

Mặc dù thuốc CVKS ngày càng được phổ biến rỗng rãi, nhưng hiểu
biết của bệnh nhân nói chung và bệnh nhân viêm khớp dạng thấp nói riêng
vẫn còn ở mức trung bình-thấp [10], [11]. Bệnh nhân thường không hiểu rõ về


15

bệnh, thuốc chữa bệnh, tác dụng chính, tác dụng phụ và biến chứng, các yếu
tố làm tăng nguy cơ tác dụng phụ [59], dẫn đến tình trạng sử dụng thuốc
không đúng chỉ định, lạm dụng thuốc. Tỷ lệ bệnh nhân biết về tác dụng phụ,
biến chứng khá thấp [10], [11], [35], [60], nên bệnh nhân không biết cách hạn
chế và phòng tránh, làm tỷ lệ biến chứng trên bệnh nhân tăng lên.
Tình trạng thiếu kiến thức về thuốc CVKS của bệnh nhân xuất phát từ
hai phía: do nhân viên y tế không cung cấp đầy đủ thông tin cho bệnh nhân
[59] và do bệnh nhân không có ý thức đi khám lại để nghe hướng dẫn hay
không chủ động tìm hiểu thông tin từ nhiều nguồn khác nhau.
Nguồn thông tin chủ yếu mà bệnh nhân nhận được là từ nhân viên y tế
(bác sĩ, y sĩ, y tá, điều dưỡng) và tờ hướng dẫn sử dụng [11], [35], [55], [60].
Một số ít biết được từ dược sỹ, người thân, bạn bè. Nhân viên y tế là nguồn
cung cấp thông tin chính cho bệnh nhân [59]. Do đó thầy thuốc cần có trách
nhiệm cung cấp thông tin rõ ràng và đầy đủ cho bệnh nhân. Việc cung cấp
thông tin đầy đủ cho bệnh nhân làm bệnh nhân cảm thấy hài lòng, tin tưởng
bác sĩ và tuân thủ điều trị hơn [10], [61], từ đó sẽ làm giảm tỉ lệ biến chứng
[60]. Điều này có ý nghĩa rất quan trọng trong điều trị VKDT [10], [11].
Hiểu biết của bệnh nhân về thuốc CVKS có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều
yếu tố như thời gian bị bệnh, trình độ văn hóa, nơi sinh sống, tuyến y tế điều
trị, kiến thức y khoa, tình trạng sức khỏe [11], [60], [62].
Các nghiên cứu trên thế giới
Theo nghiên cứu về mối liên quan giữa kiến thức của bệnh nhân và
điều trị bệnh xương khớp của Mahmud và cộng sự năm 1995, trên 100 bệnh

nhân bị VKDT và thoái hóa khớp, tỷ lệ bệnh nhân có được thông tin về chẩn
đoán, điều trị bệnh khá cao (86% và 83% tương ứng) nhưng chỉ có một số
lượng nhỏ là 37% có được thông tin về tác dụng phụ. Trong nhóm 50 bệnh


16

nhân VKDT và thoái hóa khớp khác, có 56%-92% bệnh nhân biết tại sao
thuốc lại được dùng, cách dùng, và tác dụng của thuốc, nhưng nhiều bệnh
nhân lại không biết về tác dụng phụ của thuốc và làm thế nào để phòng tránh
và hạn chế những tác dụng phụ đó. Đánh giá nhóm 89 bệnh nhân VKDT bị
bệnh 5-10 năm, đang sử dụng phác đồ điều trị chuyên khoa, thấy những bệnh
nhân này được tư vấn không đầy đủ, làm giảm hiệu quả điều trị chung [59].
Năm 2005, Yilmaz và cộng sự nghiên cứu đánh giá nhận thức của bệnh
nhân viêm xương khớp ở Thổ Nhĩ Kỳ về thuốc CVKS, thấy hầu hết bệnh
nhân có mức hiểu biết trung bình về tác dụng phụ của thuốc CVKS. Trong
tổng số 3755 bệnh nhân nghiên cứu, 35,5% bệnh nhân biết được tác dụng phụ
của thuốc CVKS, 85,4% biết được biến chứng dạ dày ruột và 11,5% biết được
biến chứng ở các cơ quan khác. Có 51% bệnh nhân nhận thông tin về tác
dụng phụ từ bác sỹ, 19,8% từ tờ hướng dẫn sử dụng, 21,3% đã từng bị tác
dụng phụ, 10% biết từ bạn bè và 0,8% nhận thông tin từ dược sỹ [11].
Năm 2002, Albsoul Younes và cộng sự nghiên cứu về tỷ lệ biến chứng
của thuốc CVKS ở bệnh nhân người Jordany và nhận thức của họ về thuốc.
Kết quả cho thấy, hiểu biết của bệnh nhân, cụ thể là về thuốc CVKS còn ở
mức thấp. Kiến thức về các tác dụng phụ của thuốc CVKS không đầy đủ,
được phản ánh qua tỷ lệ bị tác dụng phụ cao [54].
Theo nghiên cứu năm 2012 của Sulaiman đánh giá hiểu biết về thuốc
CVKS của 120 bệnh nhân khớp ở Malaysia, có 54,2% biết về tác dụng phụ
của thuốc, phụ nữ biết nhiều hơn đàn ông, mức hiểu biết của các chủng tộc
cũng khác nhau, các yếu tố có thể ảnh hưởng là ngôn ngữ, kinh tế xã hội.

Nguồn thông tin bệnh nhân lấy chủ yếu từ nhân viên y tế (75,4%), 15,4%
nhận từ internet, và 9,2% tìm thông tin từ báo chí [56].