Đánh giá tình trạng xơ hóa bao thể thủy tinh thứ phát sau phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu môn

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đục thể thủy tinh (TTT) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây
mù lòa trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Với dân số 86 triệu người (năm
2008) ước tính Việt Nam có khoảng 326.000 người mù hai mắt do đục TTT
(khoảng 0,38 % dân số) [1].
Với nhiều ưu điểm, phẫu thuật phaco ra đời đã là một bước đột phá
trong phẫu thuật điều trị bệnh đục TTT. Tuy nhiên phương pháp này vẫn còn
những biến chứng cần được giải quyết, đó là tình trạng xơ hóa bao TTT thứ phát.
Đây là biến chứng hay gặp nhất sau phẫu thuật gây ra những rối loạn về chức
năng thị giác như nhìn mờ, lóa, chảy nước mắt. Nếu tình trạng xơ hóa tiến triển
nặng gây co kéo có thể dẫn đến biến chứng nặng nề khác như di lệch thể thủy
tinh nhân tạo (TTTNT)… Nhiều công trình đã đi sâu nghiên cứu về sinh bệnh
học của quá trình xơ hóa bao TTT thứ phát và các tác giả cho rằng tình trạng xơ
hóa bao TTT biểu hiện dưới hai hình thái: xơ hóa, co kéo bao trước và đục bao
sau (ĐBS). Theo Kijoo (1996) tỷ lệ xơ hóa bao trước (XHBT) theo dõi 3 tháng
sau phẫu thuật là 91,2% [2]. Còn theo Maar N (2002) tỷ lệ xơ hóa bao trước sau
10,5 ± 2 năm là 94,73% [3]. Các tác giả cho rằng xơ hóa bao trước thường diễn
ra sớm hơn ĐBS, có thể nguyên nhân là do chính bản thân các tế bào biểu mô
TTT vùng sinh sản ở ngay mặt sau phần còn lại của bao trước tăng sản xơ sớm,
các lớp xơ này tự co kéo và làm giảm kích thước của vòng bao trước đã được
mở trong quá trình phẫu thuật, nó có thể không gây ảnh hưởng đến thị lực nếu bị
mống mắt che lấp nhưng nếu tình trạng này tiến triển có thể kéo theo co kéo dịch
kính, bong võng mạc, di lệch TTTNT với tiên lượng xấu. Mặt khác, các tế bào
biểu mô còn tăng sinh, di cư và dị sản gây ra ĐBS. Theo Schaumberg A.D.
(1997) tỷ lệ ĐBS là 20,7% sau 2 năm theo dõi [4]. Tác giả Phạm Thị Kim Thanh
(2003) cho kết quả ĐBS là 36,6% sau 6 - 33 tháng theo dõi [5]. Ngoài ra tình


2

trạng tăng sinh các tế bào thuộc màng bồ đào, phản ứng viêm sau phẫu thuật,
chất TTT còn sót lại, sắc tố mống mắt… cũng là một phần nguyên nhân gây nên
hai tình trạng trên.
Các tác giả còn cho rằng phương pháp phẫu thuật, kỹ thuật của phẫu
thuật viên, chất liệu, hình dáng cấu tạo TTTNT và các yếu tố khác như bệnh
lý kèm theo, tuổi của bệnh nhân cũng có ảnh hưởng đến mức độ, tỷ lệ xơ hóa
bao TTT thứ phát. Nhiều nhà nhãn khoa trên thế giới đã tích cực cải tiến phương
pháp phẫu thuật đồng thời các nhà sản xuất cũng không ngừng cải tiến chất liệu
và hình dáng cấu tạo của TTTNT nhằm góp phần hạn chế được tình trạng xơ hóa
bao TTT thứ phát.
Cho đến nay ở Việt Nam chưa có một công trình nào đi sâu nghiên cứu
mối liên quan, ảnh hưởng của các đặc điểm này lên cả hai tình trạng xơ hóa
bao trước và đục bao sau TTT thứ phát.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá tình trạng xơ hóa bao
thể thủy tinh thứ phát sau phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo
hậu phòng” nhằm hai mục tiêu:
1. Tìm hiểu đặc điểm của tình trạng xơ hóa bao TTT thứ phát sau
phẫu thuật phaco đặt TTTNT hậu phòng.
2. Đánh giá một số yếu tố liên quan đến tình trạng xơ hóa bao thể
thủy tinh thứ phát sau phẫu thuật phaco đặt TTTNT hậu phòng.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ - MÔ BỆNH HỌC CỦA BAO TTT
1.1.1. Cấu trúc mô bệnh học bao thể thủy tinh
1.1.1.1. Cấu trúc vi thể bao TTT

Bao TTT là một màng bọc trong suốt, bao quanh TTT, có tính chất đàn
hồi và được cấu tạo bởi các sợi collagen typ IV& V do lớp tế bào biểu mô
sinh ra. Độ dày của bao thay đổi tùy theo vị trí, dày nhất là vùng trước và sau
xích đạo (21µm - 23µm). Vùng này có hình vành khăn đồng tâm với xích
đạo bao. Kế tiếp là vùng xích đạo dày 17µm, cực trước của bao 14µm và
mỏng nhất là vùng trung tâm cực sau chỉ 2µm - 4µm (hình 1.1). Lúc sinh ra
bao trước dày hơn bao sau và tăng dần độ dày theo tuổi [6], [7], [8], [9].

Hình 1.1. Độ dày bao thể thủy tinh
(Christine Grapp, AAO, 199, 11:9)


4

Về mặt phẫu thuật, bao TTT là phần riêng biệt. Các thành phần trong
bao cần phải được lấy đi càng sạch càng tốt trong khi bao sau phải được giữ
nguyên vẹn. Việc lấy đi tất cả các tế bào dưới bao sau và chu biên bao trước
sẽ giúp bao sau tồn tại yên ổn trong một thời gian dài của cuộc sống sau phẫu
thuật [10]. Bao TTT được cấu tạo bởi 3 thành phần chính:
- Lớp lá (lamells): rất mỏng, chủ yếu nằm ở vùng xích đạo, một phần
chu biên bao trước và sau. Đây là chất nền giúp các sợi dây chằng Zinn xuyên
qua để đến bám vào bao TTT.
- Màng bao chính danh: trên kính hiển vi điện tử đây là màng đồng
nhất, dày nhất trong các thành phần của bao. Màng này hình thành rất sớm,
sau một tháng trong bào thai đã xuất hiện như một màng đáy đơn giản có cấu
trúc vi hạt và lá, gồm có 5 - 6 lá dày 60Å, khoảng cách giữa các lá là 185Å.
- Màng sợi: mỏng 0,5µm - 1µm rất đàn hồi, thành phần chủ yếu là
glycoprotein cùng các đại phân tử có cấu trúc dạng sợi [7], [9], [11], [12].
Nằm ngay sát mặt trong bao trước TTT có một lớp tế bào nằm trên một
màng đáy nhưng không dính chặt vào màng này được gọi là lớp tế bào biểu

mô dưới bao trước TTT. Các tế bào này trong bào tương chủ yếu chứa nhân
và một ít bào quan.
Trong thời kỳ bào thai, bao TTT gồm các tế bào hình trụ khối bao bọc
quanh bọng TTT. Từ tuần lễ thứ 8 trở đi biểu mô dưới bao sau TTT được
chuyển dạng thành sợi và rồi biến mất đi sau khi lấp vào khoang TTT và chỉ
còn lại mô dưới bao trước TTT. Vì vậy sự tăng trưởng của TTT được bảo
đảm bởi những tế bào nằm ở vùng xích đạo (hình 1.2).
Trong quá trình phát triển của cơ thể các tế bào biểu mô dưới bao trước
này chuyển hóa tích cực và có khả năng tiến hành tất cả các hoạt động của tế
bào bình thường bao gồm sinh tổng hợp ADN, ARN, protein và lipit [9].


5

Hình 1.2: Thiết đồ cắt dọc thể thủy tinh, bao thể thủy tinh
(Pandey S.K., 2003, Advances in Ophthalmology)

- Vùng biểu mô trung tâm: Gồm các tế bào hình khối có bề cao 7 - 8µm,
rộng 15µm, nhiều góc cạnh, hơi dẹt, ở vùng này mật độ tế bào thấp và hiện
tượng gián phân rất yếu (hình 1.1, vùng 1).
- Vùng biểu mô cạnh tâm (còn gọi là vùng trung gian): ở đây mật độ tế
bào và hiện tượng gián phân hơi cao hơn vùng trung tâm (hình 1.3, vùng 2).
- Vùng gián phân (còn gọi là vùng mầm): Tập trung rất nhiều tế bào và
hiện tượng gián phân mạnh nhất (tỷ lệ 66/100.000 tế bào). Các tế bào mới
sinh ra này sẽ di chuyển dần về phía xích đạo để đến vùng tiền sợi và bắt đầu
quá trình biệt hóa thành tế bào sợi TTT (hình 1.3, vùng 3).
- Vùng tiền sợi: Nằm ngay sát xích đạo, ở đây các tế bào biểu mô xếp
thẳng góc với tế bào vùng trước, bắt đầu quá trình biệt hóa cuối cùng để trở
thành sợi TTT. Nghĩa là thay đổi mạnh về hình thái: tế bào biểu mô kéo dài ra
thành dạng sợi tế bào, đồng thời mất dần nhân, ti lạp thể và ti thể.

6

- Việc mất đi các cấu trúc này khiến ánh sáng xuyên qua được mà không
hề bị cản trở [9], [13] (hình 1.3, vùng 4).

Hình 1.3. Biểu mô trước TTT: A = nhìn thẳng, B = nhìn nghiêng
(Hockin O., 1996, Encyclopédie Medico - Chirurgicale, Ophthalmologie 21024B: 4)

1.1.1.2. Khả năng tăng sinh và dị sản của các tế bào biểu mô TTT:
Qua những nghiên cứu trong phòng thí nghiệm cũng như thực nghiệm
trên súc vật của Jacob T, Humphry RC, Denis K đã kết luận tế bào biểu mô
TTT có khả năng tăng sinh bất thường, di cư và dị sản bất thường thành các tế
bào khác. Hiện tượng tăng sinh xảy ra mạnh nhất và bắt đầu từ mặt sau của
lớp cắt bao trước. Sau đó di cư thành hình vòng tròn, lan ra sau và nhanh
chóng bao phủ toàn bộ bao sau TTT. Quá trình tăng sinh giảm dần khi đã tạo
được nhiều lớp tế bào. Điều đó chúng tỏ sự tiếp xúc với nền bao TTT là một
yếu tố kích thích các tế bào biểu mô TTT tăng sinh. Kèm theo hiện tượng tăng
sinh có sự thay đổi hình thái tế bào, tạo ra các lớp tế bào có kích thước và
hình dạng khác nhau. Càng xa mép cắt bao trước, các tế bào càng bị kéo dài
và biệt hóa thành các nguyên bào sợi và nguyên bào sợi cơ. Ngoài ra các tác
giả còn thấy xuất hiện các khối tế bào hình cầu tương tự như sự hình thành
các sợi TTT. Sự thay đổi về hình thái tế bào đã tạo ra rất nhiều hình ảnh ĐBS
TTT [14], [15], [16], [17], [18], [19].


7

1.1.1.3. Mô bệnh học của phần bao TTT giữ lại ngay sau phẫu thuật:

Năm 1987 Jacob T và Cs nghiên cứu về mô bệnh học của các mảnh bao
TTT còn giữ lại ngay sau phẫu thuật. Tác giả nhận thấy trên mảnh bao TTT
còn sót rất nhiều các tế bào biểu mô TTT với hình dạng bình thường gắn với
bao trước và vùng xích đạo của bao, không thấy tế bào biểu mô trên bề mặt bao
sau TTT [18]. Green WT đã soi một mảnh bao trước TTT (còn giữ sau phẫu
thuật) trên kính hiển vi quang học và nhận thấy rất trong, nhưng khi kiểm tra lại
trên kính hiển vi điện tử quét tác giả phát hiện thấy những đám nhỏ các mảnh tế
bào còn sót lại. Những đám mảnh tế bào này tương ứng với phần dính chắc của
tế bào biểu mô đối với bao TTT [20]. Như vậy muốn làm sạch được bao TTT
cần phải lấy hết những tế bào này tuy nhiên đó là điều khó thực hiện. Trên thực
tế, các tế bào biểu mô TTT phủ lên toàn bộ bao trước và kéo dài tới tận vùng
xích đạo. Trong phẫu thuật phaco, người ta không thể lấy hết được các tế bào
biểu mô TTT mà vẫn còn sót lại những tế bào ở vùng xích đạo TTT và dưới
mống mắt. Chính những tế bào biểu mô TTT còn sót lại ở túi bao đã tăng sinh
và là nguyên nhân dẫn đến xơ hóa bao TTT [18], [20], [21], [22].
1.1.2. Đặc điểm sinh lý học bao thể thủy tinh
1.1.2.1 Dinh dưỡng thể thủy tinh thông qua bao TTT
Hầu hết các glucoza vận chuyển vào trong TTT xuyên qua TTT đều được
phosphoryl hóa thành Glucoza-6-photphat (G-6-P) nhờ men hexokinaza. Sau khi
hình thành G-6-P đi vào một trong hai con đường chuyển hóa:
- Đường glycol phân yếm khí (95%).
- Đường pentozaphotphat hoặc hexoza monophotphat (5%) [13], [23], [24].
1.1.2.2 Duy trì nước và cân bằng điện giải qua bao TTT
Sự duy trì cân bằng ion phụ thuộc vào mối liên lạc giữa tế bào biểu mô
và sợi TTT. Với các quá trình vận chuyển tích cực, nồng độ Na + bên trong


8

TTT được duy trì khoảng 20mM, và K+ khoảng 120mM. Trong khi đó bên

ngoài thì Na+ là 150 mM, còn K+ là 5 mM. Cơ chế vận chuyển tích cực này
sẽ mất nếu tế bào biểu mô dưới bao TTT bị lấy đi.

Sơ đồ: Vận chuyển tích cực
(Nguồn: Anderson R.E, ÂAAO, 2000, 2: 330)

Tuổi càng nhiều thì bao TTT cũng mất dần tính đàn hồi. Đặc biệt tuổi
còn nhỏ thì lớp tế bào biểu mô dưới bao có khả năng tăng sinh rất mạnh.
1.2. ĐẶC ĐIỂM XƠ HÓA BAO TTT SAU PHẪU THUẬT PHACO ĐẶT
TTTNT HẬU PHÒNG
1.2.1. Đặc điểm xơ hóa và co kéo bao trước TTT
Năm 1996, Ki joo và cộng sự nghiên cứu 166 mắt được xé bao tròn liên
tục sau 3 tháng thấy đường kính vòng bao trước giảm trung bình 13,87% [2].
Theo nghiên cứu của Hayasy H (1998) trên 53 mắt bị đục TTT kèm hội
chứng giả bong bao, sau 12 tháng theo dõi thấy diện tích vòng bao trước giảm
trung bình 25% và có 2 mắt (3,8%) cần mở bao trước và bao sau bằng laser
YAG [25].
Đục xơ hóa và co kéo phần còn lại của bao trước TTT có đặc điểm là
thường diễn ra khá nhanh chóng sau thời gian phẫu thuật, có lẽ nguyên nhân là


9

do chính bản thân các tế bào biểu mô TTT vùng sinh sản ở ngay mặt sau phần
còn lại của bao trước bị đục hóa và tăng xơ sớm trong giai đoạn hậu phẫu [26],
[27], [28]. Các lớp xơ này sẽ tự co kéo và làm giảm kích thước của vòng bao
trước đã được mở trong quá trình phẫu thuật. Bình thường sự co kéo này bị
chống lại bởi sự căng của các thớ sợi dây treo TTT, sự dính giữa bao trước và
bao sau, sức kháng cự của quai TTTNT. Trong những trường hợp bệnh lý làm
cho hệ thống dây treo TTT yếu (như hội chứng giả bong bao, chấn thương,

bệnh võng mạc sắc tố...) thì biến chứng đục xơ hóa, co kéo vòng bao trước
thường xuất hiện sớm và nhiều hơn sau mổ. Vì vậy mà trong những trường hợp
này, nhiều tác giả đã khuyên rằng nên xé bao trước với kích thước rộng hơn và
đặt loại TTTNT có phần quai làm bằng chất liệu cứng PMMA [26], [27], [29].
Theo Davison J. A (1993) [30] trong giai đoạn hậu phẫu muộn, sự co
kéo không cân đối của các lớp xơ trên bao TTT có thể làm biến dạng các quai
và gây lệch TTTNT, đặc biệt là trong các trường hợp vòng bao trước được xé
không tròn đều, đúng tâm và có kích thước quá nhỏ (< 5mm). Để điều trị biến
chứng xơ hóa, co kéo vòng bao trước có thể dùng laser YAG để cắt đứt bờ
của vòng bao trước ở 3 hoặc 4 điểm cách đều nhau [26].

Hình 1.4. Đục xơ hóa và co kéo bao trước, lệch TTTNT
(Cataract & Refractive Surgery Today, October 2007)

Theo Đỗ Mạnh Hùng (2007) [26] thì một trong những biến chứng rất
thường gặp của phẫu thuật tán nhuyễn TTT là xơ hóa, co kéo của vòng bao


10

trước. Tác giả đã nghiên cứu 313 mắt sau phẫu thuật này có tới 288 mắt bị biến
chứng đục xơ hóa, co kéo vòng bao trước (chiếm 92,0%), trong đó có 6 mắt
vòng bao trước co nhỏ (chiếm 1,8%). Trong 6 mắt mà Đỗ Mạnh Hùng thấy có
vòng bao trước co nhỏ thì có 1 mắt có hội chứng giả bong bao, 2 mắt cận thị, 2
mắt đục TTT trên mắt đã mổ glocom, 1 mắt thoái hóa võng mạc sắc tố.
Theo Vũ Thị Thái (2004) [27], những trường hợp bệnh lý làm cho hệ
thống dây treo TTT yếu (như giả bong bao) thì biến chứng xơ hóa, co kéo
vòng bao trước thường xuất hiện nhiều hơn và xuất hiện sớm sau mổ. Nguyên
nhân là trong những trường hợp này, sức chống đỡ của hệ thống dây treo TTT
yếu hơn lực co kéo hướng tâm của bao (do xơ hóa) làm cho vòng bao trước co

nhỏ, hoặc phẫu thuật viên không đánh bóng, làm sạch bao trước trong quá
trình phẫu thuật cũng là những nguyên nhân đáng kể đưa đến biến chứng này.
Theo nghiên cứu của Maar N. và cộng sự (2002) [3] trên 38 mắt được
mổ tán nhuyễn TTT với thời gian là 10,5 ± 2 năm, tỷ lệ xơ hóa, co kéo vòng
bao trước là 94,73%, trong đó có 2 vòng bao trước co nhỏ (chiếm 5,27%).
Trong một số trường hợp vòng xé bao trước xơ đục, co kéo gây ảnh
hưởng đến chức năng thị giác, người ta sẽ cắt đứt vòng xơ bằng laser hoặc
bằng phẫu thuật.
1.2.2. Đặc điểm xơ hóa bao sau TTT và các hình thái
1.2.2.1. Đặc điểm xơ hóa bao sau TTT
Xơ hóa bao sau TTT hay chính là tình trạng ĐBS chủ yếu do ba loại tế
bào gây nên:
 Tế bào biểu mô trước hình khối (cuboidal anterior epithelial cells)
 Tế bào biểu mô ở xích đạo, có hoạt động phân bào rất mạnh
 Tế bào sợi vỏ TTT (cortex) bị bong ra luân chuyển tự do trong
bao TTT sau phẫu thuật.


11

Các tế bào hình khối dưới bao trước TTT có thể chuyển dạng thành tế
bào sợi với các đặc điểm của tế bào biểu mô cơ (myoepithelial). Các tế bào
này không có xu hướng di cư nhưng có khả năng gây co kéo tạo nên ĐBS
dạng “nhăn nhúm” [8].
Các tế bào biểu mô trước phát triển chậm chạp, tiến về phía xích đạo và
hình thành nên vòng cung tế bào TTT xích đạo. Các tế bào có khả năng phân
bào mạnh này có xu hướng phát triển về phía bao sau. Chúng di cư thành từng
đám để hình thành nên ĐBS dạng “hạt ngọc” (pearls) phía sau phần quang học
của TTTNT. Tế bào biểu mô cũng có thể chuyển dạng trở thành tế bào sợi và
hình thành mô sợi có đặc điểm co kéo. Theo Bellow J. và Ducke E.S., vai trò tế

bào biểu mô TTT trong ĐBS đã được mô tả cách đây hơn 170 năm.
Một trong những nghiên cứu đầu tiên là vào năm 1825 của Cocteau và
Lery d’Etidle công bố vị trí và xu hướng di cư của tế bào biểu mô. Sau đó
năm 1832, Randolph & Mayer tại Đại học London cho rằng có hiện tượng tái
tạo và biến dạng tế bào TTT sau phẫu thuật. Các nghiên cứu sớm này đã cung
cấp những thông tin rất quan trọng về những yếu tố bệnh sinh của quá trình
ĐBS. Nhờ đó sau này hình thành những ý tưởng “hàng rào chắn” hoặc
“khoảng trống không tế bào” để phần nào ngăn chặn sự xuất hiện của ĐBS.
Ducke Elder từ cuối thế kỷ XIX đầu thế kỷ XX đã khẳng định rằng
thời gian rất sớm sau phẫu thuật tế bào biểu mô có thể tăng sinh gây ra ĐBS
[23], [31], [32].
Nghiên cứu trên thực nghiệm in vitro của Juechter năm 1978 - 1980
cho thấy không những có sự biến đổi của tế bào biểu mô TTT mà còn sự sót lại
của các tế bào lớp vỏ TTT (cortex) cũng đóng vai trò trong ĐBS. Trên quan
điểm mô học tác giả là người đầu tiên đưa ra lập luận cần phải áp sát TTTNT
vào bao sau. Nếu những tế bào còn sót lại chỉ tụ tập ở vùng chu biên bao sau
mà không nằm trên trục quang học thì sẽ tạo nên vòng SÖemmering đơn thuần,


12

hầu nhưng không hại gì. Tuy nhiên, khi chúng tăng sinh và di chuyển về phía
trung tâm, tức là trục quang học của mắt có thể gây giảm thị lực trầm trọng.
Cho đến nay cơ chế nào gây sự tăng sinh, di chuyển và biệt hóa tế bào vẫn còn
chưa được biết rõ và ĐBS có lẽ là do nhiều yếu tố kết hợp [8], [33],
[34].
Các tế bào có tiềm năng gây ĐBS trầm trọng là tế bào biểu mô hình
khối nằm ở phía trước và tế bào biểu mô vùng xích đạo. Chúng thường gây ra
một trong hai loại ĐBS: đục dạng xơ và đục dạng hạt ngọc.
Tuy cả hai loại tế bào này đều gây ra ĐBS nhưng do tế bào biểu mô

trước thường phát triển quá trình dị hóa sợi rất mạnh (fibrous metaplasia) nên
người ta cho rằng đây là loại tế bào chủ yếu gây ra ĐBS dạng sợi xơ. Tế bào
biểu mô vùng xích đạo có xu hướng trương phồng dạng bọng mờ như hình
ảnh tế bào bọng (Wedl), nên người ta cho rằng đây là tế bào nguồn gốc gây ra
ĐBS dạng “hạt ngọc” hay còn gọi là ĐBS dạng hạt Elschnig.
Nhưng khi nghiên cứu chuyển hóa tế bào người ta cho rằng những quá
trình này có liên quan trực tiếp đến độ trầm trọng và thời lượng diễn ra sự phá
vỡ hàng rào máu - thủy dịch. Ngoài ra hiện tượng viêm phần trước nhãn cầu
trong và sau phẫu thuật cũng làm tăng thêm quá trình tăng sinh, dị hóa tế bào.
[10], [33], [35], [36].
Việc giải phóng các chất trung gian hóa học trong quá trình viêm cùng
với sự hoạt hóa bổ thể cũng có thể kích thích tăng sinh tế bào. Một số
cytokines chẳng hạn như interleukin 1 (IL-1), yếu tố hoại tử tổ chức (TNF) và
interleukine 6 (IL-6) có thể hoạt động như những yếu tố phát triển (growth
factors). Vì vậy chúng có thể gây ra di chuyển tế bào viêm.
1.2.2.2. Các hình thái đục bao sau
(1) Hình thái xơ: Các tế bào chủ yếu là chất vỏ nhân còn sót lại, có thể


13

xuất hiện sớm một vài ngày hoặc vài tuần đầu sau phẫu thuật. Đó là những dải
xơ mảnh màu trắng, ban đầu thường không nằm trên diện đồng tử. Vào giai
đoạn sớm các dải xơ trắng này đôi khi không thể nhìn thấy được vì bị che lấp
bởi mống mắt. Dần dần chúng biệt hóa thành nguyên bào sợi di chuyển về phía
sau và tập trung trước bao sau hình thành nên tổ chức xơ bám chặt vào bao sau,
có khả năng co kéo làm nhăn nhúm vùng xích đạo và bao sau. Dạng này
thường gây lệch TTTNT, biến dạng đồng tử (hình 1.9). Trên sinh hiển vi thấy
một lớp xơ trắng dày không đồng đều và đây là dạng ĐBS ảnh hưởng đến thị
lực nhiều nhất. Ngoài ra trong trường hợp diện bao trước còn lại áp sát vào bao

sau cũng tạo nên một vòng đục gọi là vòng SÖemmering [8], [37] (hình1.6).
(2) Hình thái hạt ngọc Elschnig: Các tế bào biểu mô vùng xích đạo và tế
bào vùng mầm ở chu biên bao trước có xu hướng di chuyển về phía bao sau.
Đó là nguồn gốc của hầu hết các trường hợp hình thành những hạt trong
bóng, óng ánh ở mặt trước bao sau như “hạt ngọc trai” hay “trứng cá” – gọi là
ĐBS dạng hạt ngọc Elschnig. Các hạt có kích thước khác nhau từ 0,05mm đến
0,3mm thường tụ tập thành đám ở trung tâm bao sau hoặc thành từng chuỗi
không đều. Khi soi đồng tử bằng ánh sáng đồng trục sẽ thấy ánh hồng đồng tử
không đồng đều ở nhiều vị trí khác nhau [32], [38], [39] (hình1.5).

Hình 1.5. ĐBS hạt ngọc Elschnig

Hình 1.6. Vòng Söemmering điển hình

(Adam H., Caroline R. B.,Duane’s Clinic Oph.10:115)


14

Hình 1.7. Hạt Elschnig trên bao sau dưới kính hiển vi điện tử
(3) Hình thái hỗn hợp: các tế bào vùng xích đạo có khả năng trải qua qúa
trình dị hóa sợi. Thực tế quá trình này diễn ra ở hầu hết các trường hợp đặt
TTTNT trong bao vì tổ chức xơ sợi bao quanh quai của TTTNT ngay ở vị trí
xích đạo (Mc Donnell và cộng sự). Điều này càng cho ta nghĩ rằng tế bào biểu
mô xích đạo không những gây ra ĐBS dạng xơ mà còn có thể gây ra cả ĐBS
dạng hạt ngọc – tức là dạng hỗn hợp. Đó là hình thái vừa có các hạt ngọc xen
lẫn vào tổ chức xơ trải đều trên bề mặt bao sau, đôi khi kèm theo màng xuất
tiết, lắng đọng sắc tố trước TTNT và gây hiện tượng TTTNT kẹt ở bờ đồng tử
(capture) vì thường kèm theo hiện tượng viêm màng bồ đào trước hoặc sau
khi phẫu thuật (hình1.8).

Hình 1.8. ĐBS hình thái hỗn hợp

Hình 1.9. Hướng di cư tế bào

(Albert W B & Raul R., Duane's Clinical
Ophthalmology, Chapter 99, 2000

(Tanaka Y, 2001 Am. J of Oph, 137(4)


15

1.2.3. Phương pháp khám và đánh giá tình trạng xơ hóa bao TTT thứ phát
Phương pháp khám và đánh giá tình trạng xơ hóa bao khá đơn gián, với
những trường hợp nặng khám dưới sinh hiển vi đèn khe khi mắt chưa nhỏ
giãn đã có thể phát hiện ra bệnh. Để đánh giá mức độ và hình thái của xơ hóa
bao trước và đục bao sau TTT, bệnh nhân được khám dưới sinh hiển vi với
đồng tử giãn, cắt khe nhiều hướng. Dùng ánh sáng màu của sinh hiển vi khi cần
thiết kết hợp soi đáy mắt và soi ánh đồng tử để đánh giá chính xác mức độ ĐBS
và hình thái ĐBS hạt ngọc Elschnig. Dùng độ phóng đại x16 để phân biệt rõ các
hình thái ĐBS với nhau, tìm vị trí bờ bao trước so với phần quang học của
TTTNT để đánh giá mức độ xơ hóa, co kéo.
1.3. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ ẢNH HƯỞNG ĐẾN XƠ HÓA BAO
TTT SAU PHẪU THUẬT PHACO ĐẶT TTTNT HẬU PHÒNG
1.3.1. Yếu tố tuổi bệnh nhân
Tuổi là yếu tố khách quan đầu tiên ảnh hưởng đến ĐBS đã được rất
nhiều công trình nêu lên, đó là yếu tố mà chúng ta không thể can thiệp được.
Tuổi ở đây được tính từ ngày phẫu thuật đặt TTTNT hậu phòng.
Đã có nhiều công trình nghiên cứu cho thấy tuổi bệnh nhân có liên quan

mật thiết đến khả năng xuất hiện ĐBS. Theo Solomon tại Trung tâm nghiên cứu
TTT Carolina (Mỹ) thì đối với trẻ em gần như 100% có ĐBS sau 2 năm [36].
Theo Prajna N. V. thì nguy cơ ĐBS giảm đi 4% khi bệnh nhân tăng thêm
1 tuổi, và lớn hơn 15 năm tuổi sẽ giảm đi 60% nguy cơ. Đồng thời tác giả còn
cho biết người < 50 tuổi có nguy cơ ĐBS dạng hạt ngọc gấp 2 lần người > 50
tuổi [35], [40]. Theo Merge và Cohen thì 1 năm sau phẫu thuật có 44% trẻ em
xuất hiện ĐBS. Riêng nghiên cứu của Moisseiev tại cộng đồng trong số mắt
ĐBS thì ≤ 40 tuổi chiếm 70% [35].


16

1.3.2. Các bệnh lý kèm theo tại mắt trước phẫu thuật
- Sẹo giác mạc hay mộng thịt sẽ làm che khuất phần nào các thao tác rửa
hút nhân và vỏ nhân để sót lại các tế bào TTT.
- Tân mạch giác mạc ngoài việc che khuất còn có thể gây chảy máu các
sợi tơ huyết gây một phản ứng viêm tăng nhanh quá trình xơ hóa của các tế
bào TTT còn sót lại gây nên xơ hóa bao.
- Tiền phòng nông trong các bệnh viễn thị trục và glôcôm sẽ gây khó
khăn cho các thì phẫu thuật, khó làm sạch được hoàn toàn chất nhân.
- Bệnh cận thị nặng do trục làm cho bao TTT rộng hơn bình thường nếu
TTTNT có kích thước ngắn sẽ không đủ để làm căng bao dễ gây nhăn nhúm
làm tăng tỷ lệ xơ hóa bao.
Sommerauer và cộng sự đã nhận thấy rằng trong hội chứng giả bong
bao ĐBS xảy ra nhiều gấp 10 lần so với những mắt đục TTT không có hội
chứng này. Còn Gunning và Greeve thì cho biết sau đặt TTTNT tỷ lệ ĐBS ở
mắt glôcôm cao hơn mắt không có glôcôm [35], [40].
- Đồng tử không giãn trong các viêm màng bồ đào hoặc hội chứng giả
bong bao sẽ gây khó khăn cho thì mở bao trước, lại càng khó khăn hơn trong
thì hút rửa lớp vỏ nhân chu biên để làm sót lại nhiều tế bào lớp này gây ra xơ

hóa bao [41], [42], [43].
- Phẫu thuật lấy TTT vỡ do chấn thương hoặc sa, lệch TTT đều không an
toàn cho thì rửa hút chất nhân.
- Mắt đã mổ glôcôm dễ bị xơ hóa bao hơn [44].
1.3.3. Hình thái đục TTT ảnh hưởng đến xơ hóa bao
Nhiều nghiên cứu cho thấy khả năng và mức độ xơ hóa bao TTT có liên
quan đến hình thái đục TTT trước phẫu thuật ở cùng một lứa tuổi. Theo
Emma J. Hocllick: loại đục dạng sữa ít có nguy cơ ĐBS nhất có lẽ do phần vỏ


17

nhân đã hóa lỏng không bám chặt vào bao TTT giúp cho dễ dàng làm sạch
mặt trong túi bao trước khi đặt TTTNT [8], [45], [46]. Đục TTT hình thái đục
nhân đơn thuần dễ xơ hóa bao hơn vì phần quanh nhân còn chuyển hóa mạnh.
Đục TTT hình thái trung tâm dưới bao sau dễ gây ra ĐBS hình thái xơ vì
các tế bào vỏ nhân ở chu biên và những sợi bám sát bao sau có xu hướng tụ
tập lại và xơ hóa. Và hình thái đục TTT có nhiều nguy cơ ĐBS nhất là hội
chứng giả bong bao (pseudoexfoliation) [7], [8], [41].
Tuy nhiên hình thái đục TTT ít ảnh hưởng đến nguy cơ xơ hóa bao hơn
là tuổi bệnh nhân và các bệnh lý kèm theo [42].
1.3.4. Phương pháp Phaco, đặt TTTNT hậu phòng
Phương pháp Phaco cùng với kỹ thuật xé bao trước theo kiểu đường tròn
liên tục là hai cải tiến vô cùng quan trọng trong phẫu thuật đục TTT. Nó đã
làm giảm đáng kể tỷ lệ xơ hóa bao TTT do loại bỏ được phần lớn tế bào biểu
mô TTT cũng như hạn chế được sự tăng sinh và di cư của những tế bào biểu
mô còn sót lại.

Hình 1.10. Mở bao trước theo kiểu đường tròn liên tục
Trong đó kỹ thuật mở bao theo kiểu đường tròn liên tục là tạo ra một vết

xé bao trước theo một hình tròn ở trung tâm của bao với đường kính 5 - 6 mm


18

sao cho đảm bảo độ liên tục của lá bao. Với kiểu mở bao này sức căng của
bao sau đạt được tốt nhất, tạo ra được vòng dính giữa vành bao trước và bao
sau nên hạn chế được sự tăng sinh và di cư của các tế bào biểu mô TTT tới
trục thị giác. Vòng co rút của bao xung quanh phần quang học của TTTNT có
thể giúp bảo vệ vùng giữa của bao sau ít bị ảnh hưởng bởi các tác nhân độc
hại tiềm ẩn trong thủy dịch đặc biệt là những chất có phân tử lớn và những
chất trung gian của phản ứng viêm tất cả những ưu điểm đó hạn chế được tình
trạng xơ hóa bao [41], [47], [48], [49].
Davison JA nhận thấy khi mở bao trước theo kiểu đường tròn liên tục
với đường kính nhỏ (≈ 4,5mm) và đặt TTTNT có phần quang học nhỏ (5mm
- 5,5mm), xảy ra hiện tượng xơ hóa bao sau ở giai đoạn sớm như dấu ấn ngón
tay, nếp nhăn mờ sương. Hiện tượng xơ hóa này cùng với sự co kéo xuất hiện
sớm trong vòng 1 tháng sau phẫu thuật và sau đó tiến tới đục bao sau TTT và
lệch TTTNT. Như vậy nếu kết hợp giữa mở bao trước có đường rạch nhỏ theo
kiểu đường tròn liên tục với đặt TTTNT có kính thước phần quang học nhỏ sẽ
làm cho tốc độ đục bao sau TTT nhanh hơn [30], [2]. Hollik EJ đã nhận thấy
nếu lỗ mở bao trước quá rộng (6 - 7mm), rìa mép cắt bao trước nằm hoàn toàn
phía ngoài phần quang học của TTTNT hiện tượng này tạo ra nhiều nếp nhăn
của bao sau và tỷ lệ đục bao sau TTT cao hơn so với những lỗ mở bao trước
trung bình (5 - 5,5mm) [50]. Ngoài ra khi đó phần áp của bao sau TTT với
phần quang học của TTTNT sẽ tiếp xúc trực tiếp với thủy dịch với các tế bào
viêm và với các chất nhân TTT còn sót lại nên đễ gây viêm càng làm cho quá
trình xơ hóa bao TTT diễn ra nhanh hơn và trầm trọng hơn.
Các tác giả khuyên nên mở bao trước với kích thước đủ rộng (5 5,5mm), kích thước lỗ mở bao trước nhỏ hơn phần quang học của TTTNT
một chút, sao cho mép của đường rạch bao trước nằm hoàn toàn trên mặt

trước của phần quang học TTTNT. Điều này giúp cho cô lập hoàn toàn bao


19

sau và tạo thành vòng xơ ôm chặt vào phần quang học của TTTNT, do đó
ngăn cản được sự di cư của các tế bào biểu mô phát triển ra sau. Đồng thời
khoảng cách từ phần rìa của lỗ mở bao trước đủ cách xa tới bao sau vì thế
giảm được tỷ lệ và tốc độ đục bao sau TTT [51].
Ngoài ra việc sử dụng đầu rửa hút của máy phaco với áp lực chân không
và tốc độ hút của dòng dịch được duy trì liên tục trong suốt quá trình rửa hút
chất nhân đã giúp cho phẫu thuật viên loại bỏ phần lớn tế bào biểu mô ở vùng
xích đạo và mặt sau của bao trước. Theo Humphry R.C. thì chất lượng của
việc rửa hút chất TTT bằng kim hai nòng kém hơn và để lại nhiều tế bào biểu
mô hơn việc rửa hút bằng đầu rửa hút của máy phaco. Tuy nhiên hiệu quả của
phương pháp này lại phụ thuộc nhiều vào trình độ, kinh nghiệm của phẫu
thuật viên và tình trạng của bao TTT.
Phần lớn các bệnh nhân sau mổ phaco đều được đặt TTTNT hậu phòng
đã làm giảm tỷ lệ ĐBS rất nhiều so với trước kia. Do có sự tiếp xúc cơ học
của mặt sau TTTNT với bao sau ngăn cản quá trình di cư của các tế bào biểu
mô TTT hoặc có thể tự bản thân các tế bào biểu mô TTT tiết ra các chất gây
độc làm ức chế sự tăng sinh tế bào [52], [53], [54].
Khi TTTNT được đặt vào trong bao sẽ làm tăng sự tiếp xúc giữa phần
quang học của TTTNT với bề mặt trước bao sau, hình thành một rào chắn có
tác dụng ngăn cản quá trình di cư của các tế bào biểu mô TTT từ vùng xích
đạo lan tới phần trung tâm của bao sau. Mặt khác khi TTTNT nằm trong túi
bao, sẽ bị cô lập tốt với tổ chức màng bồ đào xung quanh, giảm tình trạng
viêm, giảm tính thấm của hàng rào máu - thủy dịch, giảm nồng độ các chất
trung gian của phản ứng viêm (Fibronectin…), hạn chế sự kết dính các tế bào
so với các vị trí của TTTNT ở ngoài túi bao vì thế làm giảm tình trạng đục

bao sau TTT. Hơn nữa khi có một trong hai quai, hoặc cả hai quai của


20

TTTNT nằm ngoài túi bao, hiện tượng này sẽ luôn tạo ra một khoảng trống
giữa TTTNT và bao sau, tại nơi này cho phép các tế bào biểu mô TTT có thể
di cư về phía trục thị giác gây đục vùng trung tâm bao sau TTT và giảm thị
lực [41], [55].
1.3.5. Chất liệu, hình dáng cấu tạo của TTTNT
1.3.5.1. Chất liệu TTTNT
Trước đây TTTNT cứng với chất liệu Polymetyl - Methacrylate
(PMMA) được sử dụng phổ biến. PMMA có khả năng tương hợp sinh học
cao, có độ ổn định rất lớn theo thời gian nhưng bề mặt kỵ nước và chất liệu
cứng của PMMA dễ gây kích thích các phản ứng của cơ thể.
Hiện nay TTTNT chất liệu Acrylic đã dần thay thế và phổ biến rộng rãi.
Ưu điểm nổi bật của chất liệu này là mềm, chun giãn tốt nên có thể gấp lại để
đưa qua một vết mổ nhỏ [56] và khả năng chống ĐBS rất tốt. Hai tác giả
Scaramuzza A (2000), Duncan G (1998) đã giải thích do chất liệu Acrylic có
khả năng dính chặt với tổ chức bao sau nên đã hạn chế quá trình di cư của các
tế bào biểu mô TTT. Mặt khác hiện tượng này ngăn cản sự khuyếch tán các
chất dinh dưỡng tới các tế bào ở bao sau dẫn đến sự thoái triển và teo các tế
bào. Hai hiện tượng này dẫn đến số lượng tế bào ở bề mặt bao sau ở nhóm
TTTNT bằng Acrylic thấp hơn so với các chất liệu khác nên tốc độ và tỷ lệ
đục bao sau TTT ở nhóm này thấp hơn [60],[66],[67],[68].
TTTNT chất liệu Acrylic được chia làm hai nhóm là TTTNT Acrylic
Hydrophobic (kỵ nước) và TTTNT Acrylic Hydrophylic (ưa nước).
Năm 1996 Kensaku Miyake trong nghiên cứu của mình đã đưa ra kết
luận TTTNT chất liệu Acrylic Hydrophobic gây viêm và xơ hóa bao trước
TTT nhanh và nhiều hơn chất liệu Acrylic Hydrophylic [69]. Mười năm sau

đó Lorenz Vock(2006) và cộng sự đã một lần nữa khẳng định cho kết luận


21

trên, ông nghiên cứu trên 53 bệnh nhân đục TTT tuổi già cả hai mắt, trong đó
một mắt đặt TTTNT chất liệu Acrylic Hydrophobic và một mắt đặt TTTNT
chất liệu Acrylic Hydrophylic. Sau 1 năm tỷ lệ XHBT của nhóm Acrylic
Hydrophobic là 100% còn nhóm Acrylic Hydrophylic là 80% [28].
Trong nghiên cứu về tình trạng đục bao sau TTT thứ phát sau phẫu thuật
phaco tác giả Catherine J. Heatley (2004) của khoa mắt Bệnh viện St.
Thomas, London đã đưa ra kết quả về tỷ lệ ĐBS của nhóm đặt TTTNT chất
liệu Acrylic Hydrophylic là 50,3% cao hơn rất nhiều so với nhóm đặt TTTNT
chất liệu Acrylic Hydrophobic là 4,9% [70].
Như vậy nhiều tác giả trên thế giới đều đồng quan điểm TTTNT chất
liệu Acrylic Hydrophobic chống đục bao sau TTT tốt hơn TTTNT chất liệu
Acrylic Hydrophylic nhưng ngược lại khả năng chống viêm và xơ bao trước
TTT lại kém hơn [24]. Để hạn chế nhược điểm này Heparin đã được sử dụng
để phủ bề mặt quang học của loại TTTNT chất liệu Acrylic Hydrophobic.
Heparin từ lâu đã được biết đến là một chất chống đông máu sau phẫu thuật
có tác dụng ức chế quá trình chuyển hóa Fibrinogen thành Fibrin, chống sự
lắng đọng của tế bào viêm. Ngoài ra, Heparin giúp giảm bớt các phản ứng của
cơ thể đối với vật lạ, giảm các đám lắng đọng tế bào và sắc tố trên bề mặt, giảm
hiện tượng dính mống mắt với TTTNT.
Leonardo Mastropasqua (1997) đã từng kết luận Heparin có hiệu quả
trong việc làm giảm tỷ lệ xơ và đục bao sau TTT sau phẫu thuật. Tuy nhiên
Heparin lại là một chất tan trong nước nên rất nhanh mất hoạt tính vì vậy hiệu
quả lâu dài của loại TTTNT phủ Heparin này vẫn cần phải nghiên cứu và
đánh giá them [71].
Ngoài ra, những loại TTTNT có góc gập giữa phần quang học và càng

hạn chế ĐBS rất tốt do khả năng làm căng bao sau và tăng sự dính kết giữa


22

TTTNT với bao sau, nhưng trái lại nó cũng làm giảm sự dính kết TTTNT với
bao trước và làm tăng co kéo, XHBT. Vì vậy rất cần có một nghiên cứu sự
ảnh hưởng của các loại chất liệu TTTNT lên hai hiện tượng trên trong cùng
một nhóm đối tượng để đánh giá được khách quan hơn.
1.3.5.2. Hình dáng, cấu tạo của TTTNT
TTTNT có nhiều loại khác nhau do cấu trúc của phần quang học và góc
giữa quai với phần quang học tạo nên. Cấu trúc của phần quang học cũng rất
đa dạng : lồi hai mặt, mặt trước phẳng mặt sau lồi, hình tròn, hình oval, hình
đĩa. Ngày nay, loại có hình dáng hai mặt lồi là loại TTTNT hoàn hảo nhất vì
nó ít gây nên cầu sai, chất lượng hình ảnh đạt được tốt nhất. Mặt khác phần
quang học với hai mặt lồi ít phản xạ ánh sáng và có khối lượng khá nhẹ.
Hasen TE, Downing JE (1990) đã nhận thấy TTTNT càng sát với bao sau
thì tốc độ đục bao sau TTT càng chậm và tỷ lệ ĐBS càng thấp [72],[73]. Theo
Sterling S tỷ lệ đục bao sau TTT ở nhóm TTTNT có phần quang học lồi ra sau
thấp hơn so với nhóm có phần quang học mặt sau phẳng. Hình thái đục bao sau
TTT ở hai nhóm cũng khác nhau. Nhóm TTTNT có phần quang học lồi ra sau,
bao sau đục dạng xơ, trên bề mặt bao chủ yếu là những tế bào xơ và ít gây giảm
thị lực. Các tác giả cho rằng sự tiếp xúc giữa bao và TTTNT làm giảm sự xâm
lấn của các tế bào biểu mô TTT nhưng có thể dẫn đến sự xơ hóa của các tế bào
này. Nhóm TTTNT có phần quang học mặt sau phẳng, ĐBS TTT chủ yếu là do
sự tăng sinh và di cư của các tế bào biểu mô TTT hình thành các hạt ngọc
Elschnig và gây giảm thị lực nhiều. Nishi O nhận xét rằng với loại TTTNT có
rìa phần quang học tròn và trơn nhẵn không có tác dụng ngăn chặn đục bao sau
TTT do túi bao không bị gấp lại ở vị trí này, không ngăn cản được tế bào biểu
mô TTT di cư ra phía sau. Trong khi với TTTNT có rìa phần quang học vuông

sắc cạnh tác dụng ngăn chặn đục bao sau TTT rất có hiệu quả. Tác giả cho rằng
phần quang học TTTNT sẽ tạo ra nếp gấp vuông góc của bao sau TTT tại rìa


23

phần quang học. Như vậy bao sau TTT sẽ ôm chặt lấy phần quang học của
TTTNT có tác dụng ngăn cản sự di cư của tế bào biểu mô TTT [74], [75].
Trên quan điểm đó các loại TTTNT có góc nối giữa phần quai và phần
quang học từ 5 - 10˚ cũng rất được ưa chuộng vì mặt sau phần quang học
được áp sát vào mặt trước bao TTT và phẫu thuật viên thao tác cũng dễ dàng
hơn, nên hạn chế được tình trạng viêm sau mổ.
1.3.6. Các biến chứng sau phẫu thuật
Trong quá trình phẫu thuật có thể gây ra nhiều tổn thương mống mắt
hay các thành phần nội nhãn phá vỡ hàng rào máu - thủy dịch gây nên phản
ứng viêm màng bồ đào, đây là cũng là phản ứng viêm của cơ thể khi xuất hiện
vật lạ trong nhãn cầu. Viêm màng bồ đào làm tăng lượng protein và số lượng
các loại tế bào viêm trong tiền phòng, sau đó xuất hiện màng xuất tiết bản
chất là màng Fibrin lắng đọng các tế bào sắc tố, các tế bào Lympho, các đại
thực bào, các tế bào biểu mô, các chất nhân còn sót lại và các tế bào khổng lồ
trên bề mặt TTTNT. Các tế bào này sau đó dị sản tạo thành các nguyên bào
sợi gây ra XHBT và ĐBS dạng xơ.
Một biến chứng cũng có thể gặp sau phẫu thuật là lệch TTTNT, biến
chứng này không những gây thay đổi khúc xạ ảnh hưởng đến thị lực bệnh
nhân mà còn ảnh hưởng đến cả tình trạng xơ và đục bao TTT. Khi TTTNT bị
lệch bao sau TTT sẽ không được căng đều dễ dẫn đến nhăn nhúm xơ hóa đặc
biệt là trong những trường hợp bao TTT có kích thước lớn gặp trong bệnh cận
thị do trục. Lệch TTT cũng có thể xảy ra do quai bị xoắn vặn không bung ra
như bình thường khi đó phần quang học của TTTNT có thể không được áp sát
với bao sau làm tăng nguy cơ ĐBS.

24

Hình 1.11. TTTNT nằm trong bao

Hình 1.12. TTTNT 1 càng trong,
1 càng ngoài bao

Ngoài ra trong quá trình phẫu thuật có thể phẫu thuật viên xé bao không
tròn đều mà bị lệch về một góc nếu càng của TTTNT nằm ở góc này thì trong
thời gian hậu phẫu rất dễ bị trượt khỏi túi bao. Khi đó mặt sau TTTNT và mặt
trước của bao sau xuất hiện một khoảng trống khiến cho sự di cư của tế bào
biểu mô là không tránh khỏi và là nguyên nhân gây nên ĐBS hình thái hạt
ngọc Elschnig. Thậm chí có trường hợp hai càng của TTTNT bị bật hoàn toàn
ra khỏi túi bao càng làm cho tình trạng ĐBS trầm trọng hơn.
Qua nhiều công trình nghiên cứu trên thực nghiệm cũng như trên lâm
sàng, các tác giả trong và ngoài nước đều thấy rằng có nhiều tác nhân cùng
phối hợp liên quan tới tỷ lệ và tốc độ xơ hóa bao TTT thứ phát.
1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU HIỆN NAY
Ở Việt Nam và trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về tình trạng ĐBS.
Theo Tôn Kim Thanh và Lê Minh Tuấn có 34,2% đục bao sau TTT
sau mổ 3 năm. Nghiên cứu của Phạm Thị Kim Thanh (2004) tại Bệnh viện
Mắt Trung ương cũng có tỷ lệ ĐBS là 36,6% [5]. Theo Nguyễn Quốc Đạt
(2005) tỷ lệ ĐBS trên những bệnh nhân phẫu thuật đục TTT tại cộng đồng
là 54,8%. Trong nghiên cứu của Ram J. với thời gian theo dõi sau mổ 2,4
năm tỷ lệ ĐBS sau phẫu thuật ngoài bao là 42,45%, còn sau phẫu thuật
phaco là 19,18% [51].

25

Các nghiên cứu về tình trạng XHBT thường ít được quan tâm hơn vì
theo các tác giả XHBT sau phẫu thuật TTT ít ảnh hưởng đến thị lực hơn
ĐBS tuy nhiên tỷ lệ XHBT lại lớn hơn ĐBS rất nhiều và về lâu dài cũng
gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm như co kéo dịch kính, bong võng mạc
và di lệch TTTNT.
Trong nghiên cứu của mình, Đỗ Mạnh Hùng (2007) đã nhận thấy một
trong những biến chứng rất thường gặp của phẫu thuật tán nhuyễn TTT là xơ
hóa, co kéo của vòng bao trước. Tác giả đã nghiên cứu 313 mắt sau phẫu
thuật này có tới 288 mắt bị biến chứng đục xơ hóa, co kéo vòng bao trước
(chiếm 92,0%) [26]. Theo nghiên cứu của Maar N. và cộng sự (2002) trên 38
mắt được mổ phaco với thời gian là 10,5 ± 2 năm, tỷ lệ xơ hóa, co kéo vòng
bao trước là 94,73% [3].
Một trong những yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng XHBT và ĐBS mà
các tác giả hay đề cập đến là chất liệu và hình dạng TTTNT. Lorenz Vock và
cộng sự (2006) đã nghiên cứu trên 53 bệnh nhân đục TTT tuổi già cả hai
mắt, trong đó một mắt đặt TTTNT chất liệu Hydrophobic và một mắt đặt
TTTNT chất liệu Hydrophilic. Sau 1 năm, tỷ lệ XHBT của nhóm
Hydrophobic là 100% còn Hydrophilic là 80%. Còn theo Ursel và cộng sự
(1998) thì tỷ lệ ĐBS sau 2 năm của nhóm đặt PMMA là 43,65%, silicon là
33,5% còn Acrylic là 11,75% [28].
Ở Việt Nam, đến thời điểm hiện tại chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu
nào đi sâu vào đánh giá ảnh hưởng của hình dáng và chất liệu TTTNT đến hai
tình trạng trên.