Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng , nồng độ testosterone ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có rối loạn cương dương

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THỤC HIỀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
NỒNG ĐỘ TESTOSTERONE Ở BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 CÓ
RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG
Chuyên ngành
Mã số

: Nội - Nội tiết
: CK. 62722015

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN KHOA DIỆU VÂN

HÀ NỘI – 2015


LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và tiến hành nghiên cứu, tôi đã được sự giúp đỡ
tận tình từ các thầy cô giáo, các bạn đồng nghiệp và những người thân trong
gia đình. Hoàn thành luận văn này, cho phép tôi bày tỏ lòng kính trọng và
biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Khoa Diệu Vân, Phó chủ nhiệm bộ môn
Nội tổng hợp, trưởng khoa Nội tiết- Đái tháo đường bệnh viện Bạch Mai,
người thầy, người hướng dẫn khoa học, đã hết sức tận tình hướng dẫn, giúp

đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình làm luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau Đại học,
các thầy cô giáo trường Đại học Y Hà Nội nói chung cũng như các thầy cô
giáo Bộ môn Nội tổng hợp nói riêng đã tạo điều kiện thuận lợi và nhiệt tình
giảng dạy truyền đạt những kiến thức quý báu cho tôi trong suốt hai năm học
tập, nghiên cứu và làm luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo, tập thể bác sỹ, điều dưõng
Khoa Nội tiết bệnh viện Bạch Mai đã luôn ủng hộ và giúp đỡ tôi trong quá
trình học tập và hoản thành đề tài.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo, tập thể bác sỹ, điều dưỡng
Khoa Khám bệnh bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi
trong suốt quá trình thu thập số liệu.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Phạm Thiện Ngọc và tập thể bác sỹ,
điều dưỡng Khoa Hóa sinh bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện và nhiệt tình
giúp đỡ tôi hoàn thành đề tài.
Tôi xin gửi lời tri ân đến các bệnh nhân đã nhiệt tình tham gia giúp tôi
hoàn thành nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè, các bạn
đồng nghiệp đã luôn ở bên cạnh động viên cổ vũ tôi trong suốt thời gian qua.
Hà Nội, ngày 22 tháng 12 năm 2015
Tác giả
Nguyễn Thị Thục Hiền


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thị Thục Hiền, học viên CKII khóa 27, chuyên ngành
Nội - Nội tiết, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của cô PGS.TS. Nguyễn Khoa Diệu Vân.

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 22 tháng 12 năm 2015
Người viết cam đoan

Nguyễn Thị Thục Hiền


CHỮ VIẾT TẮT

ADA

: American Diabetes Association
Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ

ADAM

: Androgen Deficiency in the Aging Male
Thiếu hụt Androgen ở Nam giới Lớn tuổi

ASA

: American Society of Andrology
Hội Nam học Hoa Kỳ

BMI

: Body Mass Index (Chỉ số Khối Cơ thể)

BN

: Bệnh nhân

DHT

: dihydrotestosterone

ĐM

: đường máu

ĐTĐ

: Đái tháo đường

EAA

: European Academy of Andrology
Hội Nam học Châu Âu

EAU

: European Association of Urology
Hội Thận học Châu Âu

FSH

: Follicle-Stimulating Hormone
Hormone kích thích Nang

GnRH

: Gonadotropin- Releasing Hormone
Hormone hướng sinh dục

HA

: Huyết áp

HDL-C

: Hight Density Lipoprotein – Cholesterol
Cholesterol tỉ trọng cao

IDF

: International Diabetes Federation
Hội Đái tháo đường Quốc tế

IIEF

: International Index of Erectile Function
Chỉ số Chức năng Cương Quốc tế

IL

: Interleukine


ISA

: International Society of Andrology
Hội Nam học Quốc tế

ISAM

: International Society for the Study of Aging Male
Hội Nghiên cứu về Nam giới Lớn tuổi Quốc tế

LDL-C

: Low Density Lipoprotein – Cholesterol
Cholesterol tỉ trọng thấp

LH

: Luteinizing Hormone
Hormone Hoàng thể

SHBG

: Sex Hormone Binding Globulin
Globulin gắn Hormone giới tính

TB

: Trung bình

T

: Testosterone

THA

: Tăng huyết áp

TNF

: Tumor Necrosis Factor
Yếu tố Hoại tử U


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN ................................................................................. 3
1.1. Vài nét về bệnh đái tháo đường .............................................................. 3
1.1.1. Tình hình mắc bệnh ĐTĐ trên thế giới và Việt Nam ....................... 3
1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo ADA 2014 ................... 4
1.1.3. Phân loại bệnh đái tháo đường: được chia ra 4 loại ......................... 4
1.1.4. Các biến chứng của bệnh đái tháo đường ......................................... 5
1.2. Rối loạn cương ở người đái tháo đường ................................................. 5
1.2.1. Khái niệm và dịch tễ học ................................................................ 5
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ và liên quan đến rối loạn cương ở người ĐTĐ .......6
1.2.3. Sinh bệnh học của rối loạn cương ở người ĐTĐ ............................ 6
1.2.4. Chẩn đoán rối loạn cương ................................................................. 8
1.3. Testosterone và suy sinh dục ................................................................ 11

1.3.1. Đặc điểm của Testosterone ............................................................. 11
1.3.2. Điều hòa sản xuất testosterone ....................................................... 12
1.3.3. Vai trò của testosterone................................................................... 13
1.3.4. Suy sinh dục nam .......................................................................... 15
1.4. Mối liên quan giữa suy sinh dục với đái tháo đường, rối loạn cương và
các yếu tố liên quan............................................................................... 23
1.4.1. Mối liên quan giữa suy sinh dục với đái tháo đường, rối loạn cương ..... 23
1.4.2. Suy sinh dục và một số yếu tố liên quan ........................................ 24
1.5. Các nghiên cứu trong và ngoài nước ................................................... 26
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 28
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 28
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu .......................................... 28
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ĐTĐ ................................................... 28
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân: ....................................................... 29


2.2. Phương pháp nghiên cứu: ..................................................................... 30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 30
2.2.2. Các bước tiến hành ......................................................................... 30
2.2.3. Các tiêu chuẩn phân loại và đánh giá ............................................. 33
2.2.4. Sơ đồ nghiên cứu ............................................................................ 36
2.2.5. Thu thập và xử lý số liệu ................................................................ 37
2.3. Đạo đức nghiên cứu .............................................................................. 37
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 38
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................... 38
3.1.1. Đặc điểm về tuổi ............................................................................. 38
3.1.2. Đặc điểm về thời gian phát hiện bệnh ............................................ 39
3.1.3. Đặc điểm chỉ số khối cơ thể............................................................ 39
3.1.4. Đặc điểm phân bố mỡ vùng bụng ................................................... 40
3.1.5. Đặc điểm về huyết áp..................................................................... 40

3.1.6. Đặc điểm kiểm soát đường máu ..................................................... 41
3.1.7. Đặc điểm rối loạn lipid máu ........................................................... 42
3.2. Các đặc điểm lâm sàng của suy sinh dục và xét nghiệm testosterone .. 43
3.2.1. Đặc điểm về rối loạn cương ............................................................ 43
3.2.2. Đặc điểm lâm sàng về suy sinh dục theo bộ câu hỏi ADAM ......... 44
3.2.3. Đặc điểm về xét nghiệm testosterone máu ..................................... 45
3.3. Suy sinh dục và các yếu tố liên quan .................................................... 48
3.3.1. Tỉ lệ suy sinh dục ............................................................................ 48
3.3.2. Liên quan với tuổi ........................................................................... 48
3.3.3. Liên quan giữa suy sinh dục với thời gian phát hiện bệnh ............. 49
3.3.4. Liên quan giữa suy sinh dục với chỉ só BMI .................................. 50
3.3.5. Liên quan giữa suy sinh dục với phân bố mỡ vùng bụng ............... 51
3.3.6. Liên quan giữa suy sinh dục với tăng HA ...................................... 51
3.3.7. Liên quan giữa suy sinh dục với rối loạn lipid máu ....................... 52
3.3.8. Liên quan giữa suy sinh dục với kiểm soát đường máu ................. 53
3.3.9. Liên quan giữa suy sinh dục với các mức độ rối loạn cương ......... 55


3.3.10. Liên quan giữa suy sinh dục với các triệu chứng thiếu hụt
Androgen....................................................................................... 57
Chương 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 58
4.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .......................................... 58
4.1.1. Đặc điểm về tuổi ............................................................................. 58
4.1.2. Đặc điểm về thời gian mắc đái tháo đường .................................... 58
4.1.3. Đặc điểm về chỉ số khối cơ thể ....................................................... 59
4.1.4. Đặc điểm phân bố mỡ vùng bụng ................................................... 59
4.1.5. Đặc điểm về huyết áp...................................................................... 60
4.1.6. Đặc điểm về kiểm soát đường máu ................................................ 60
4.1.7. Đặc điểm về rối loạn lipid máu....................................................... 61
4.2. Các đặc điểm lâm sàng của suy sinh dục và nồng độ testosterone....... 62

4.2.1. Đặc điểm về rối loạn cương ............................................................ 62
4.2.2. Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng của suy sinh dục .................... 63
4.2.3. Đặc điểm về xét nghiệm testosterone máu ..................................... 65
4.3. Suy sinh dục và các yếu tố liên quan .................................................... 69
4.3.1. Tỉ lệ suy sinh dục ............................................................................ 69
4.3.2. Liên quan giữa suy sinh dục và tuổi ............................................. 70
4.3.3. Liên quan giữa suy sinh dục và thời gian phát hiện đái tháo đường.. 71
4.3.4. Liên quan giữa suy sinh dục và chỉ số khối cơ thể, chỉ số vòng eo 71
4.3.5. Liên quan giữa suy sinh dục và tăng huyết áp .............................. 72
4.3.6. Liên quan giữa suy sinh dục và rối loạn lipid máu ......................... 73
4.3.7. Liên quan giữa suy sinh dục và kiểm soát đường máu ................... 74
4.3.8. Liên quan giữa suy sinh dục và các mức độ rối loạn cương ........... 74
4.3.9. Liên quan giữa suy sinh dục và các triệu chứng thiếu hụt androgen ... 76
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 77
KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1:
Bảng 3.2:
Bảng 3.3:
Bảng 3.4:
Bảng 3.5:
Bảng 3.6:
Bảng 3.7:
Bảng 3.8:
Bảng 3.9:
Bảng 3.10:

Bảng 3.12:
Bảng 3.13:
Bảng 3.14:
Bảng 3.15:
Bảng 3.16:
Bảng 3.17:
Bảng 3.18:
Bảng 3.19:
Bảng 3.20:
Bảng 3.21:
Bảng 3.22:
Bảng 3.23:
Bảng 3.24:
Bảng 3.25:
Bảng 3.26:

Đặc điểm kiểm soát (BMI) ........................................................ 39
Đặc điểm phân bố mỡ vùng bụng .............................................. 40
Tỉ lệ tăng huyết áp ..................................................................... 40
Mức độ kiểm soát đường máu lúc đói ....................................... 41
Mức độ kiểm soát HbA1C ......................................................... 41
Giá trị trung bình các thành phần lipid máu .............................. 42
Đặc điểm rối loạn cương ........................................................... 43
Tỉ lệ các câu trả lời dương tính theo bộ câu hỏi ADAM ........... 44
Tỉ lệ các nồng độ Testosterone toàn phần ................................. 45
Tỉ lệ dương tính với các triệu chứng thiếu hụt androgen theo các
mức độ T toàn phần ................................................................... 46
Tỉ lệ suy sinh dục theo T toàn phần và T tự do: ........................ 48
Liên quan giữa suy sinh dục với tuổi......................................... 48
Liên quan giữa suy sinh dục với các nhóm tuổi ........................ 49

Thời gian phát hiện bệnh trung bình giữa nhóm suy sinh dục và
không suy sinh dục .................................................................... 49
Liên quan giữa suy sinh dục với thời gian phát hiện bệnh ........ 50
BMI trung bình với suy sinh dục ............................................... 50
Vòng eo trung bình trong nhóm suy và không suy sinh dục ..... 51
Liên quan giữa rối loạn lipid máu với suy sinh dục .................. 52
Liên quan giữa suy sinh dục với các thành phần lipid máu ...... 52
Đường máu, HbA1C trung bình trong nhóm có và không có suy
sinh dục ...................................................................................... 53
Liên quan giữa suy sinh dục với kiểm soát HbA1C .................. 53
Liên quan giữa suy sinh dục với kiểm soát đường máu ............ 54
Liên quan giữa các triệu chứng thiếu hụt Androgen với các mức
rối loạn cương ............................................................................ 55
Liên quan giữa suy sinh dục và các mức độ rối loạn cương ..... 56
Liên quan giữa suy sinh dục và các triệu chứng thiếu hụt
Androgen trong bộ câu hỏi ADAM ........................................... 57


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm tuổi của bệnh nhân ............................................. 38
Biểu đồ 3.2: Phân bố thời gian phát hiện bệnh của bệnh nhân ....................... 39
Biểu đồ 3.3: Đánh giá các mức độ rối loạn cương.......................................... 43
Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ dương tính với các triệu chứng thiếu hụt Androgen .......... 45
Biểu đồ 3.5: Liên quan giữa tăng huyết áp với suy sinh dục .......................... 51

18,36,38,39,43,45,51
1-17,19-35,37,40-42,44,46-50,52-

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường là một bệnh lý mãn tính hay gặp nhất trong các bệnh
nội tiết và chuyển hóa. Năm 2014, ước tính đái tháo đường (ĐTĐ) ảnh hưởng
tới khoảng 387 triệu người lớn trên toàn thế giới (8,3% dân số thế giới) [1].
Theo kết quả nghiên cứu dịch tễ học của Bệnh viện Nội tiết Trung Ương năm
2012, tỉ lệ ĐTĐ trong toàn quốc là 5,42%, tăng lên khoảng 201% so với con
số điều tra năm 2010 [2] trong đó nam giới chiếm khoảng một nửa và độ tuổi
đang dần trẻ hóa.
Cùng với sự phát triển của y học, việc điều trị ĐTĐ và phòng ngừa các
biến chứng mãn tính của bệnh đã đạt được nhiều bước tiến lớn. Bên cạnh đó,
việc nâng cao chất lượng cuộc sống của người bệnh ĐTĐ đặc biệt là sức khỏe
tình dục ở nam giới ĐTĐ cũng được nghiên cứu nhiều. Rối loạn chức năng
tình dục là vấn đề hay gặp dẫn đến giảm sút chất lượng cuộc sống đối với
nam giới lớn tuổi. Tỉ lệ này còn tăng cao hơn đối với người bị ĐTĐ. Tỉ lệ rối
loạn cương trong các nghiên cứu cắt ngang trên nam giới ĐTĐ dao động từ
35-90% tùy theo phương pháp và vị trí địa lý, chủng tộc của đối tượng trong
từng nghiên cứu [3]. Theo Massachusetts Male Aging Study, tỷ lệ mắc rối
loạn cương ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ có thể cao hơn gấp 3 lần so với nhóm
không mắc ĐTĐ. Rối loạn cương ở nam giới ĐTĐ có thể xuất hiện sớm hơn
10-15 năm so với nam giới không bị ĐTĐ [4].
Rối loạn cương là một trong những nguyên nhân khiến bệnh nhân đi
khám và tìm tới sự tư vấn của bác sĩ. Vì vậy việc tìm hiểu nguyên nhân và
điều trị đúng căn nguyên có thể giúp cải thiện tình trạng bệnh. Người ta đã
thấy rõ ràng các bệnh lý thần kinh và mạch máu là nguyên nhân hàng đầu dẫn
đến rối loạn cương [5],[6]. Vai trò của sự thiếu hụt testosterone ở các bệnh
nhân rối loạn cương và ĐTĐ cũng đã được khẳng định qua nhiều nghiên cứu.

2
Các bằng chứng đã cho thấy có sự suy giảm một cách đáng kể nồng độ
testosterone dẫn đến suy sinh dục ở nam giới ĐTĐ so với nam giới không bị
ĐTĐ ở mọi lứa tuổi. Hơn nữa việc bổ xung testosterone đã giúp cải thiện tình
trạng rối loạn cương cho các bệnh nhân ĐTĐ đặc biệt là những bệnh nhân đã
thất bại với ức chế PDE-5.Trong những năm qua, đã có nhiều nghiên cứu được
thực hiện tại Việt Nam để tìm hiểu về tình hình rối loạn cương ở bệnh nhân
ĐTĐ [7],[8],[9] nhưng chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về tình trạng thiếu
hụt testosterone [10] và các biểu hiện của suy sinh dục trên đối tượng này.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng của suy sinh dục, nồng độ testosterone ở
bệnh nhân ĐTĐ type 2 có rối loạn cương dương.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tình trạng suy sinh dục ở nhóm
bệnh nhân nghiên cứu trên.


3
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. Vài nét về bệnh đái tháo đường
Đái tháo đường là một bệnh đã trở nên phổ biến ở các quốc gia trên
toàn thế giới với tỷ lệ mắc bệnh phụ thuộc vào vùng địa lý, chủng tộc, văn
hóa và điều kiện kinh tế. Trước đây, ĐTĐ là vấn đề của các nước công nghiệp
phát triển thì gần đây, cùng với sự phát triển của điều kiện kinh tế, những thay
đổi trong lối sống, tỉ lệ bệnh ĐTĐ đã gia tăng một cách nhanh chóng đặc biệt
ở các nước đang phát triển. Cùng với các biến chứng cấp và mãn tính của
ĐTĐ, các bệnh lý tim mạch gia tăng làm ảnh hưởng nhiều tới chất lượng
cuộc sống của người bệnh.
1.1.1. Tình hình mắc bệnh ĐTĐ trên thế giới và Việt Nam

Theo điều tra toàn cầu được đăng tải trên tạp chí Diabetes Care năm
2004 thì tỉ lệ mắc ĐTĐ cho mọi lứa tuổi trên toàn thế giới năm 2000 ước tính
là 171 triệu người chiếm tỉ lệ 2,8% và dự đoán sẽ tăng lên 366 triệu vào năm
2030 (4,4% dân số) [11]. Tuổi mắc bệnh chiếm tỉ lệ cao nhất là trên 65 tuổi ở
các nước phát triển, trong khi đó lứa tuổi mắc bệnh chiếm tỉ lệ cao nhất ở các
nước đang phát triển là 45-65 tuổi. Tuy nhiên theo con số điều tra lập bản đồ
về ĐTĐ toàn cầu của Hiệp hội ĐTĐ quốc tế thì năm 2014, con số người mắc
ĐTĐ trên toàn thế giới lên tới 387 triệu, chiếm tỉ lệ 8,3%, trong đó có tới
46,3% số người bệnh được chẩn đoán. Ước tính đến năm 2035 sẽ có thêm
khoảng 205 triệu người mắc bệnh [1].
Tại Mỹ theo con số thống kê của CDC (trung tâm kiểm soát và phòng
ngừa bệnh) năm 2012, ước tính có 29,1 triệu người mắc ĐTĐ, chiếm 9,3%
dân số [12].


4
Tại Việt Nam, theo các số liệu điều tra năm 1990 tại Hà Nội thì tỉ lệ
mắc ĐTĐ là 1,4% [13], điều tra tại Huế năm 1996 là 0,96%, điều tra năm
1993 tại thành phố Hồ Chí Minh, tỉ lệ mắc ĐTĐ ở người từ 15 tuổi trở lên là
2,52% [14]. Gần đây nhất, theo các số liệu điều tra của Viện Nội tiết Trung
Ương năm 2012, tỉ lệ mắc ĐTĐ ở người lớn trong độ tuổi 30-69 là 5,42%[2].
Theo ước tính của Hiệp hội ĐTĐ quốc tế năm 2014 thì Việt Nam có khoảng
3,336 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, chiếm tỉ lệ khá cao trong khu vực [1].
1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo ADA 2014 [15]
Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ của ADA 2014 gồm 4 tiêu chí:
 HbA1C ≥ 6,5%. Xét nghiệm cần được làm tại phòng xét nghiệm sử dụng
phương pháp đã được chứng nhận chuẩn hóa. Nếu mức tăng đường máu
không rõ ràng thì cần làm nhắc lại. Hoặc
 Đường huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/L. Bệnh nhân cần nhịn ăn ít nhất
8 tiếng trước khi lấy máu. Hoặc

 Đường huyết tương 2 giờ sau nghiệm pháp tăng đường máu ≥ 11,1
mmol/L. Nghiệm pháp được tiến hành theo mô tả của WHO, sử dụng 75
gam glucose pha vào nước uống. Hoặc
 Đường huyết tương bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L ở bệnh nhân có các triệu
chứng kinh điển của tăng đường máu.
1.1.3. Phân loại bệnh đái tháo đường: được chia ra 4 loại [15]
 ĐTĐ type 1: là hậu quả của sự phá hủy tế bào beta, thường dẫn đến thiếu
hụt hoàn toàn insulin.
 ĐTĐ type2: là hậu quả của khiếm khuyết tiết insulin tiến triển trên nền
của sự kháng insulin.
 ĐTĐ các type đặc biệt do một số nguyên nhân như khiếm khuyết về gien
trong chức năng tế bào beta, các bệnh lý tụy ngoại tiết, và ĐTĐ do thuốc
hoặc hóa chất…


5
 ĐTĐ thai kỳ: ĐTĐ được chẩn đoán trong khi có thai và không phải là
ĐTĐ với các biểu hiện rõ rệt.
1.1.4. Các biến chứng của bệnh đái tháo đường
 Biến chứng cấp tính: gồm các biến chứng như nhiễm toan ceton, tăng áp
lực thẩm thấu, nhiễm toan lactic và biến chứng hạ đường máu do điều trị.
 Biến chứng mạn tính: bao gồm các biến chứng có tính chất đặc hiệu hoặc
không đặc hiệu liên quan tới ĐTĐ như
 Biến chứng mạch máu lớn: bệnh mạch vành, mạch não và mạch máu
ngoại vi do ĐTĐ.
 Biến chứng mạch máu nhỏ: bệnh lý võng mạc, bệnh lý thận và bệnh lý
thần kinh do ĐTĐ.
 Một trong những biến chứng mạn tính thuộc hệ niệu dục hay gặp ở nam
giới là rối loạn cương. Đây là biến chứng gây ảnh hưởng nhiều đến chất
lượng cuộc sống của những người bị ảnh hưởng. Đây là vấn đề đang

được quan tâm vì việc tìm hiểu đúng căn nguyên và điều trị thích hợp sẽ
giúp cải thiện triệu chứng cũng như chất lượng sống cho người bệnh.
1.2. Rối loạn cương ở người đái tháo đường
1.2.1. Khái niệm và dịch tễ học
Khái niệm: rối loạn cương là không có khả năng đạt được và duy trì độ
cứng của dương vật để tiến hành cuộc giao hợp một cách trọn vẹn [16].
Rối loạn cương ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống nhưng có tới 70%
người mắc không được điều trị. Các phân tích gộp về dịch tễ học cho thấy có tới
5-20% nam giới bị rối loạn cương mức độ trung bình tới nặng [17].
Tỉ lệ rối loạn cương ở nam giới mắc ĐTĐ còn cao hơn nhóm không mắc
ĐTĐ. Theo nghiên cứu Massachusets trên nam giới lớn tuổi, rối loạn cương ở
người ĐTĐ gặp nhiều gấp ba lần so với người không mắc ĐTĐ [4] và tỉ lệ mắc


6
hàng năm theo lứa tuổi ở nam giới ĐTĐ cao gấp hai lần so với không ĐTĐ [18].
Tỉ lệ mắc rối loạn cương ở nam giới ĐTĐ dao động trong các nghiên cứu rất
khác nhau. Tỉ lệ gặp thấp nhất trong nghiên cứu tại Anh là 35% [19] và cao nhất
trong nghiên cứu tại Nhật là 90% [20]. Tại Việt Nam, các nghiên cứu về rối loạn
cương trên bệnh nhân ĐTĐ cho thấy trên một nửa số bệnh nhân ĐTĐ có rối loạn
cương [7],[8],[9].
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ và liên quan đến rối loạn cương ở người ĐTĐ [21]
 Tuổi cao, thời gian mắc bệnh kéo dài.
 Kiểm soát đường huyết kém.
 Lối sống thụ động, ít vận động thể lực.
 Rối loạn lipid máu, tăng huyết áp và béo phì là những tình trạng thường
đi kèm với ĐTĐ cũng là các yếu tố nguy cơ độc lập với rối loạn cương ở
nam giới ĐTĐ.
 Các biến chứng mạch máu
 Nhiều loại thuốc như chẹn beta, lợi tiểu thiazide, hút thuốc lá, uống quá

nhiều rượu cũng là các yếu tố làm tăng thêm nguy cơ mắc rối loạn cương ở
người ĐTĐ.
1.2.3. Sinh bệnh học của rối loạn cương ở người ĐTĐ [21]:
Cơ chế của rối loạn cương ở người ĐTĐ có thể phân loại theo các nhóm
nguyên nhân khác nhau như bệnh lý mạch máu, bệnh lý thần kinh, suy sinh dục,
các yếu tố bệnh học tại chỗ…
1.2.3.1. Yếu tố tâm lý:
Những thay đổi trong tâm lý tình dục và các rối loạn có liên quan là các
yếu tố dẫn đến rối loạn cương ở cả người ĐTĐ cũng như không ĐTĐ. Nam giới
mắc ĐTĐ và các biến chứng của ĐTĐ có nguy cơ bị trầm cảm cao gấp đôi


7
người bình thường. Các triệu chứng trầm cảm có giá trị lớn trong dự đoán khả
năng mắc rối loạn cương. Mặt khác sự tiến triển của rối loạn cương cũng làm
xấu đi tình trạng trầm cảm có từ trước.
1.2.3.2. Các yếu tố thực thể
 Bệnh lý mạch máu: bệnh lý mạch máu do ĐTĐ bao gồm bệnh lý mạch máu
lớn, bệnh lý mạch máu nhỏ và rối loạn chức năng nội mạc. Tất cả các yếu tố
này đều đóng vai trò trong sinh bệnh học của rối loạn cương.
 Bệnh lý mạch máu lớn và các bệnh lý phối hợp đóng vai trò quan trọng
trong cơ chế bệnh sinh của rối loạn cương do làm giảm dòng máu đến
dương vật.
 Bệnh mạch máu nhỏ do ĐTĐ dẫn đến thiếu máu cục bộ các sợi thần kinh,
cùng với các tổn thương trực tiếp của các sợi thần kinh do ĐTĐ là một
trong các cơ chế quan trọng gây rối loạn cương.
 Rối loạn chức năng nội mạc: tích tụ của các sản phẩm cuối của quá trình
đường hóa (AGEs-advanced glycation end products), tăng nồng độ các gốc
oxi tự do hoặc các nhóm oxi hoạt động với NO dẫn đến hậu quả là giảm
sản xuất, hoạt tính NO, suy giảm các yếu tố giãn cơ liên quan đến NO...

gây ra rối loạn cương.
 Bệnh lý thần kinh ngoại vi và thần kinh tự động: là các biến chứng thường
gặp ở người ĐTĐ. Cả hai biến chứng này đều là các yếu tố quan trọng trong
bệnh sinh của rối loạn cương.
 Thay đổi trong cấu trúc, chức năng cơ trơn vật hang: suy giảm các thành
phần của cơ trơn, tăng cường sự lắng đọng của collagen dẫn tới làm dầy
màng đáy và mất đi các tế bào nội mạc. Ngoài ra một số bệnh lý tại chỗ
cũng có thể là nguyên nhân dẫn đến rối loạn cương.


8
 Suy sinh dục: Testosteron là hormone giữ vai trò chủ đạo trong chức năng
hoạt động tình dục của nam giới, testosteron tác động lên tế bào sertoli ở
tinh hoàn để sản xuất tinh trùng và có tác dụng tăng ham muốn tình dục.
Người ta nhận thấy rằng nồng độ testosteron thường thấp trong những
người nam giới bị ĐTĐ typ2. Vậy testosterone đóng vai trò như thế nào
trong quá trình cương và sự suy giảm testosterone có mối liên hệ thế nào
đối với rối loạn cương ở người ĐTĐ đã được đề cập trong nhiều nghiên
cứu gần đây.
1.2.4. Chẩn đoán rối loạn cương [16]
 Lâm sàng:
 Hỏi bệnh: cần hỏi đầy đủ về những thay đổi trong ham muốn tình dục,
khả năng cương trong lúc ngủ hoặc sáng sớm, các yếu tố tâm lý ảnh
hưởng đến chức năng cương …
 Khám bệnh: khám các đặc tính sinh dục thứ phát, các test về thần kinh
bao gồm cảm giác quanh hậu môn, trương lực cơ thắt, phản xạ hành
hang…Khám bộ phận sinh dục bao gồm khám kiểm tra tinh hoàn, dương
vật, tuyến tiền liệt.
 Cận lâm sàng
 Các xét nghiệm về nội tiết: định lượng testosterone buổi sáng, có thể thêm

các xét nghiệm prolactin, hormone hướng sinh dục LH, FSH nếu cần.
 Một số test chuyên sâu khác như test đánh giá cương dương vật ban
đêm, siêu âm Doppler dương vật, chụp động mạch khung chậu, chụp
chọn lọc động mạch dương vật… có thể được chỉ định trong những
trường hợp nghi ngờ
 Đánh giá chức năng cương dương qua chỉ số IIEF
Thang điểm International Index of Erectile Function (IIEF) [24] từ năm
1997, đã được áp dụng rộng rãi và giúp cho lượng hóa thông tin trong vấn đề


9
chẩn đoán và xếp loại độ nặng nhẹ của rối loạn cương. Đây là thang điểm rất có
giá trị thực tiễn trong lâm sàng và nghiên cứu, đã được quốc tế hóa. Thang điểm
IIEF đánh giá 5 lĩnh vực trong đời sống tình dục nam giới gồm 15 câu hỏi
 Chức năng cương của dương vật: 6 câu hỏi
 Độ khoái cảm

: 2 câu hỏi

 Ham muốn tình dục

: 2 câu hỏi

 Sự thỏa mãn trong giao hợp : 3 câu hỏi
 Sự thỏa mãn toàn diện

: 2 câu hỏi

6 câu hỏi dành cho phần đánh giá chức năng cương dương vật bao gồm:
TT

Trong 4 tuần lễ qua,
bạn
1

có

thường

Điểm

Không hoạt động tình dục/không giao hợp

0

Gần như không bao giờ/ không bao giờ

1

cương được dương Dưới ½ số lần

2

vật trong lúc hoạt Thỉnh thoảng (khoảng ½ số lần)
động
tình
dục
Gần hầu hết (hơn ½ số lần)
không?
Luôn luôn hoàn toàn

3

Trong 4 tuần lễ qua, Không hoạt động tình dục/không giao hợp

0

khi bạn có cương Gần như không bao giờ/ không bao giờ

1

dương vật do kích
2

Câu trả lời

Câu hỏi IIEF

thích

tình

4
5

Dưới ½ số lần

2

Thỉnh thoảng (khoảng ½ số lần)

3

dục.

Dương vật của bạn

có đủ cứng để đưa Gần hầu hết (hơn ½ số lần)

4

vào âm đạo không ? Luôn luôn hoàn toàn

5


10
TT

3

4

Câu hỏi IIEF

Câu trả lời

Trong 4 tuần lễ qua, Không hoạt động tình dục/không giao hợp
khi muốn giao hợp Gần như không bao giờ/ không bao giờ

0

bạn có đưa được Dưới ½ số lần

2

dương vật vào âm Thỉnh thoảng (khoảng ½ số lần)

3

đạo người phụ nữ Gần hầu hết (hơn ½ số lần)
không?
Luôn luôn hoàn toàn

4

Trong 4 tuần lễ qua, Không hoạt động tình dục/không giao hợp

0

suốt trong lúc giao Gần như không bao giờ/ không bao giờ
hợp, bạn có duy trì Dưới ½ số lần

1

được độ cương sau
khi đã đưa được
dương vật vào âm

6

1

5

2

Thỉnh thoảng (khoảng ½ số lần)

3

Gần hầu hết (hơn ½ số lần)

4

đạo người phụ nữ Luôn luôn hoàn toàn
hay không

5

Điểm

5

Trong 4 tuần lễ qua, Không hoạt động tình dục/không giao hợp
bạn có thấy khó Gần như không bao giờ/ không bao giờ

0

khăn khi duy trì Dưới ½ số lần

2

cương dương vật để Thỉnh thoảng (khoảng ½ số lần)

3

giao hợp trọn vẹn Gần hầu hết (hơn ½ số lần)
không?
Luôn luôn hoàn toàn

4

Trong 4 tuần lễ qua, Rất ít / không có

1

bạn ước lượng sự Ít
tin tưởng mà bạn có Vừa phải

2

được trong việc duy
trì cương dương vật
như thế nào?

1

5

3

Cao

4

Rất cao

5


11
Phân loại rối loạn cương theo thang chia điểm của IIEF như sau:
- Từ 1-10

: Rối loạn cương nặng

- Từ 11-16 : Rối loạn cương trung bình
- Từ 17-25 : Rối loạn cương nhẹ
- Từ 26-30 : Không rối loạn cương
1.3. Testosterone và suy sinh dục
1.3.1. Đặc điểm của Testosterone [25],[26]
* Sự sản xuất hormone sinh dục: nguồn nguyên liệu chủ yếu để tổng
hợp các hormone sinh dục tại tế bào Leydig là cholesterol hoặc Acetyl
Coenzyme. Sự tổng hợp các androgen trải qua rất nhiều giai đoạn được xúc
tác bởi các enzyme thuộc họ cytochrome P450.
* Các hormone sinh dục ở nam giới: Ba loại hormone sinh dục cơ bản ở
nam giới là testosterone, dihydrotestosterone và estradiol. Androgen quan
trọng nhất là testosterone. Trên 95% testosterone lưu hành được tiết ra từ các
tế bào Leydig ở tinh hoàn (3-10 mg mỗi ngày). Androgen từ thượng thận

đóng góp vào dưới 5% tổng lượng testosterone của cơ thể. Ngoài testosterone,
tế bào Leydig còn tiết ra một lượng nhỏ androgen có hiệu lực mạnh là
dihydrotestosterone (DHT) và một androgen yếu là dehydroepiandrosterone
(DHEA) và androstenedione. Tinh hoàn còn tiết ra một lượng nhỏ estradiol,
estrone, pregnenolone, progesterone. DHT và estradiol không chỉ bắt nguồn
từ sự tổng hợp trực tiếp tại tinh hoàn mà còn từ sự chuyển hóa từ testosterone
ở ngoại vi nhờ enzyme 5α-reductase thành DHT hoặc có thể tạo nhân thơm
thành estradiol bởi enzyme CYP 19 (aromatase).
* Trong máu, testosterone tồn tại dưới 3 dạng khác nhau:
- Testosterone tự do (T tự do): chỉ chiếm khoảng 2% tổng lượng
testosterone nhưng nó có khả năng đi vào các mô của cơ thể và phát huy tác
dụng sinh học.


12
- Testosterone gắn với albumin: chiếm khoảng 40%. Testosterone gắn
rất lỏng lẻo với albumin và nó có thể trở thành dạng tự do khi lưu hành trong
các mạch máu nhỏ và phát huy tác dụng sinh học.
- Testosterone gắn với globulin gắn hormone giới tính (sex hormone
binding globulin - SHBG): chiếm lượng lớn (khoảng 58%) tổng lượng
testosterone. Đây là mối liên kết rất bền vững nên testosterone dạng gắn
SHBG không có tác dụng sinh học đối với các mô trong cơ thể.
- T tự do và T gắn với albumin được gọi chung là T có khả dụng sinh
học (Bioavailable Testosterone). Nồng độ testosterone toàn phần là tổng của
cả 3 loại T tự do, T gắn albumin và T gắn với SHBG hoặc là tổng của T có
khả dụng sinh học và T gắn SHBG.
* SHBG là một glycoprotein được sản xuất ra ở gan và nồng độ của nó
trong huyết tương bị ảnh hưởng bởi rất nhiều bệnh lý hoặc tình trạng của cơ
thể. Sự thay đổi của nồng độ SHBG sẽ dẫn đến thay đổi của nồng độ
testosterone có khả dụng sinh học. Vì vậy khi đánh giá suy sinh dục, người ta

thường định lượng cả T toàn phần và T tự do hoặc T có khả dụng sinh học
nếu nghi ngờ có sự biến đổi của nồng độ SHBG.
- Các yếu tố làm tăng SHBG là tuổi cao, các bệnh lý viêm mãn tính,
cường giáp, suy sinh dục, viêm gan, xơ gan, dùng các thuốc chống động kinh,
estrogen trị liệu, chế độ ăn chứa nhiều phytoestrogen…
- Các yếu tố làm giảm SHBG là béo phì, androgen trị liệu, suy giáp, hội
chứng thận hư, sử dụng glucocorticoid, cường insulin máu và đái tháo
đường…
1.3.2. Điều hòa sản xuất testosterone: ở nam giới trưởng thành, sự sản xuất
testosterone phụ thuộc vào sự điều hòa của trục dưới đồi - tuyến yên - tinh
hoàn [25],[26]:


13
- Vùng dưới đồi tổng hợp ra hormone hướng sinh dục là GnRH
(Gonadotropin- Releasing Hormone). GnRH sẽ đi tới thùy trước tuyến yên và
gắn với vùng sinh dục để kích thích tiết cả LH (Luteinizing Hormone) và FSH
(Follicle-Stimulating Hormone). GnRH được giải phóng theo nhịp mỗi 30
phút đến 2 giờ, dẫn đến sự đáp ứng theo nhịp của LH và FSH. Nhịp tiết này
gây ra một sự dao động rất rộng của LH và testosterone trên cùng một cá thể.
Đỉnh tiết các hormone sinh dục vào sáng sớm nên người ta thường định lượng
các hormone này trước 10 giờ sáng.
 LH gắn với các receptor đặc hiệu trên màng các tế bào Leydig dẫn đến
tổng hợp và tiết các androgen.
 FSH gắn với các receptor đặc hiệu tại tế bào Sertoli để điều hòa sự sản
sinh tinh trùng. Tuy nhiên sự trưởng thành của tinh trùng không những
cần tác động của FSH mà còn cần cả testosterone. FSH còn kích thích
tế bào Sertoli sản xuất ra chất ức chế B có tác động ức chế chọn lọc
FSH từ tuyến yên.
- Sự tổng hợp testosterone lại được kiểm soát gián tiếp qua cơ chế điều hòa

ngược (feedback) của testosterone lên cả vùng dưới đồi và tuyến yên. Khi
nồng độ androgen tăng sẽ ức chế ngược sự tiết LH của thùy trước tuyến yên
thông qua tác động ức chế ngược lên tuyến yên và vùng dưới đồi.
1.3.3. Vai trò của testosterone [25],[26]
 Trong quá trình phát triển của bào thai: testosterone sản xuất từ các tế
bào Leydig có tác dụng hỗ trợ sự phát triển và biệt hóa cấu trúc ống wolffian
để phát triển thành mào tinh, ống dẫn tinh và túi tinh. Testosterone chuyển
hóa thành DHT dẫn đến sự hình thành tuyến tiền liệt, dương vật, niệu đạo và
bìu. Testosterone cũng tham gia vào quá trình di chuyển xuống của tinh hoàn
qua ống bẹn.


14
 Ở giai đoạn dậy thì: testosterone tác động tới sự phát triển và hoàn
thiện của bìu, mào tinh, ống dẫn tinh, túi tinh, tuyến tiền liệt và dương vật.
Testosterone kích thích sự phát triển của hệ cơ, xương, của sụn khớp dẫn đến
tăng nhanh chiều cao ở tuổi dậy thì. Testosterone kích thích sự phát triển của
lông mu, lông nách, râu, ria..và sự hoạt động của các tuyến bã nhờn.
 Đối với người trưởng thành: testosterone cần thiết để duy trì khả năng
sinh sản, ham muốn về tình dục, duy trì năng lượng cho các hoạt động thể lực
và tinh thần. Testosterone giúp cho sự vững chắc của khối cơ, duy trì độ
khoáng của xương, kích thích sự sản sinh hồng cầu. Các nghiên cứu gần đây
còn cho thấy vai trò của testosterone đối với các quá trình chuyển hóa
glucose, lipid. Sự thiếu hụt testosterone liên quan tới nguy cơ phát triển bệnh
ĐTĐ type 2 và hội chứng chuyển hóa ở nam giới.
 Vai trò của testosterone với chức năng cương [22]
 Testosterone và sự cương dương vật: các nghiên cứu thực nghiệm
trên động vật và nuôi cấy tế bào người cho thấy testosterone kiểm soát hàng
loạt cơ chế dẫn đến cương và cứng dương vật. Đầu tiên, nó đảm bảo cho quá
trình biến đổi từ các tế bào mầm dương vật trở thành các tế bào cơ trơn toàn

vẹn về cấu trúc và chức năng cần thiết cho sự cương dương. Testosterone
kiểm soát sự hoạt hóa của một loạt các enzyme trong vật hang. Testosterone
có tác dụng điều hòa nitric oxide thông qua tác động tới các men nitric oxide
synthase của nội mạc và nơ ron. Ngoài ra testosterone còn điều hòa enzyme
phosphodiesterase type 5 (PDE 5). Suy giảm testosterone gặp ở khoảng 1/3 số
người bị rối loạn cương và việc bổ xung testosterone ở những bệnh nhân suy
sinh dục giúp cải thiện chức năng cương và chỉ định bổ xung testosterone đã
được đưa vào các hướng dẫn điều trị giúp cải thiện chức năng cương cũng
như các rối loạn chuyển hóa ở những bệnh nhân suy sinh dục


15
 Testosterone và hành vi tình dục: Testosterone có vai trò rõ ràng đối
với hành vi tình dục ở con người. Nhiều vùng trong não bao gồm hạch hạnh
nhân, vùng tiền thị giữa, nhân cạnh não thất của vùng dưới đồi, chất xám
quanh cống đều trình diện các receptor với androgen. Khi có các kích thích
phù hợp, testosterone có tác động lên các hành vi tình dục dẫn đến làm tăng
ham muốn và cương dương vật. Trong các nghiên cứu trên bệnh nhân bị rối
loạn cương, những người có suy giảm ham muốn tình dục thường có nồng độ
testosterone thấp hơn so với những người vẫn còn ham muốn tình dục.
1.3.4. Suy sinh dục nam
Suy sinh dục ở nam giới là hội chứng lâm sàng do tinh hoàn suy giảm
không sản xuất đủ lượng testosterone sinh lý và không đủ lượng tinh trùng
bình thường do sự cắt đứt một hoặc nhiều khâu của trục dưới đồi-tuyến yêntinh hoàn.
1.3.4.1. Phân loại: bất thường trục dưới đồi-tuyến yên-tinh hoàn tại tinh hoàn
dẫn đến suy tinh hoàn nguyên phát hay suy sinh dục nguyên phát. Bất thường
tại vùng dưới đồi hoặc tuyến yên dẫn đến suy tinh hoàn thứ phát hay suy sinh
dục thứ phát. Suy sinh dục có thể là hậu quả của suy cả tinh hoàn và vùng
dưới đồi [25],[26].
 Suy sinh dục nguyên phát: hay suy tinh hoàn nguyên phát do bất

thường chức năng tinh hoàn. Hậu quả là giảm nồng độ testosterone, suy
giảm sự sản sinh tinh trùng và tăng nồng độ hormone hướng sinh dục
LH và FSH.
 Suy sinh dục thứ phát: do bất thường tại vùng dưới đồi hoặc tuyến yên
dẫn đến giảm nồng độ testosterone, suy giảm sự sản sinh tinh trùng và
giảm nồng độ hormone hướng sinh dục LH và FSH.