Đánh giá kết quả bước đầu điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn trong 6 giờ đầu theo hướng dẫn chiến dịch hồi sức nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn

Đánh giá kết quả bước đầu điều trị
nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn
1

trong 6 giờ đầu theo hướng dẫn “Chiến dịch
hồi sức nhiễm khuẩn huyết nặng
và sốc nhiễm khuẩn”
Tên học viên: NGUYỄN THỊ HOÀNG ANH
GV hướng dẫn: TS.BS PHẠM THỊ NGỌC THẢO
27/02/2017


Dàn bài
2

Đặt vấn đề
Mục tiêu nghiên cứu
Tổng quan tài liệu
Phương pháp nghiên cứu
Kết quả - Bàn luận
Kết luận

27/02/2017


Đặt vấn đề
3

NHIỄM KHUẨN HUYẾT
Tại Mỹ:
• 1 trong 10 nguyên nhân tử

NKH nặng

NMCT cấp

vong hàng đầu (23-46%)
• Số bệnh nhân mới mắc nhiễm
khuẩn huyết nặng gia tăng mỗi

K phổi

Kđại tràng

năm: 750.000 (2001)
→ 900.000 (2010)
• 17 tỷ USD/năm (2012)

K vú

Số bệnh nhân tử vong mỗi năm
27/02/2017


Đặt vấn đề
4

Nhiễm
khuẩn
huyết

• Dân số: khoảng 51-206 trường hợp/100.000 dân
• HSTC: hơn 30% số bệnh nhân.
• Cấp cứu: 20,5% số bệnh nhân.

NKH

→ Ngày càng tăng dần.
27/02/2017


Đặt vấn đề
5

• Châu Á: Phua, J. (2009) tỷ lệ
tử vong 44.5%, tuân thủ hướng
dẫn lâm sàng trong 6 giờ đầu
7.6%.
• T. T. Trà (2014) ghi nhận tỷ lệ
tuân thủ và hiệu quả điều trị này
vẫn còn thấp tại khoa Cấp cứu.

27/02/2017


Mục tiêu nghiên cứu
6

Mục tiêu tổng quát:
Kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng
và sốc nhiễm khuẩn tại khoa Cấp cứu – Bệnh viện

Chợ Rẫy theo hướng dẫn lâm sàng “Chương trình
toàn cầu về hồi sức nhiễm khuẩn huyết nặng
và sốc nhiễm khuẩn (SSC – 2012)” trong 6 giờ đầu.

27/02/2017


Mục tiêu nghiên cứu
7

Mục tiêu chuyên biệt
1.

Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn nhập khoa
Cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy trong 6 giờ đầu.

2.

Xác định tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị theo hướng dẫn lâm sàng
SSC–2012 của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và
sốc nhiễm khuẩn được điều trị tại khoa Cấp cứu – Bệnh viện
Chợ Rẫy trong 6 giờ đầu.

3.

Nhận xét kết quả điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng
và sốc nhiễm khuẩn nhập khoa Cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy.
27/02/2017

Tổng quan tài liệu
8

Các giai đoạn nhiễm khuẩn huyết

NKH
ĐUV
- T > 38OC hoặc
< 36OC
- Mạch > 90 l/p
- NT > 20 l/p
hoặc PaCO2
< 32mmHg
- Bạch cầu
> 12,000/uL
hoặc < 4,000/uL

2 tr/chứng
ĐUV toàn
thân

+
Ổ nhiễm
khuẩn (nghi
ngờ hoặc có
bằng
chứng)

NKH

nặng
NKH

+
- Rối loạn
chức năng
cơ quan
- HATT<90
mmHg
- Lactat
máu > 4
mmol/l

SNK
NKH nặng
kèm dai
dẳng
Rối loạn
chức năng
cơ quan
HATT<90
mmHg
Lactat máu
> 4 mmol/l

Nguồn: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis The Consensus
Conference Committee American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest 1992;101;164427/02/2017
1655

Tổng quan tài liệu
9

Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết

27/02/2017


Tổng quan tài liệu
10

Hồi sức sớm hướng
đến mục tiêu

Australia and New
Zealand

35%

18,4%

2000

2012
27/02/2017


11
Tỷ lệ tử vong

60%
Tử vong 28 ngày (p=0,01)

50%

46.5%

49.2%
44.3%

60%
50%
40%

49.2%

56.9%

40%
30.5%

33.3%

33.3%

30%

30%
20%

20%

10%
0%
Điều trị chuẩn
Điều trị sớm
n=133
hướng mục tiêu
n=130

P=0,009

p=0,03

28 ngày

60 ngày

10%
0%
Trong bệnh viện
Điều trị chuẩn

Nguồn: Rivers E. N Engl J Med 2001;345:1368-77.

p=0,01

Điều trị sớm hướng mục tiêu

Nguồn: River E. NEJM 2010; 345: 1368-1377

27/02/2017


Tổng quan tài liệu
12

 Mục tiêu 3 giờ đầu: ngay khi tiếp nhận

và hoàn thành trong vòng 3 giờ, không chờ đợi nhập khoa HSTC.
1. Đo nồng độ lactat máu
2. Cấy máu trước khi dùng kháng sinh.
3. Dùng kháng sinh phổ rộng trong vòng 1 giờ sau khi chẩn đoán

nhiễm khuẩn huyết nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn
4. Nếu có hạ huyết áp hoặc lactat > 4 mmol/l
→ khởi động truyền nhanh dịch tinh thể 30 ml/kg

27/02/2017


Tổng quan tài liệu
13

 Mục tiêu 6 giờ đầu: ngay khi tiếp nhận

và hoàn thành trong 6 giờ
1.

Vận mạch: không đáp ứng với dịch truyền ban đầu
→ duy trì huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg.

2.

Trong trường hợp hạ huyết áp dai dẳng dù đã bù dịch đủ
(sốc nhiễm khuẩn) hay lactat ban đầu ≥ 4 mmol/l:


CVP 8 -12 mmHg



ScvO2 ≥ 70%



Thể tích nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ.
27/02/2017


So sánh những nghiên cứu gần đây
14

Nghiên
cứu

Phương
pháp

Thời
gian

Số
bệnh
nhân

Phua, J.
2011

Mô tả
tiến cứu

2009

Phua, J.
2012

Mô tả hồi
cứu

2009

Li, Z. Q
2013

Quan sát
Cohort,
đa trung
tâm, tiến

cứu

T. T. Trà
2015

Mô tả
loạt ca

2007 2008

2014

Tỷ lệ
tuân thủ
chung

Tỷ lệ
tử vong

Đối
tượng

Nơi thực
hiện

1285

NKH
nặng

ICU –
Châu Á

7,6%

44,5%

128

NKH
nặng

ICU –
Singapore

18%

39%

218

NKH
nặng và
sốc
nhiễm
khuẩn

ICU –
Trung Quốc

5,5%

28 ngày:
33%

145

NKH hoặc
sốc
nhiễm
khuẩn

Khoa Cấp
cứu – BV
Chợ Rẫy

-

33,8%
28 ngày:
20,7%
27/02/2017


Phương pháp nghiên cứu
15

Đối tượng nghiên cứu:


Dân số mục tiêu:
Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn ≥ 16 tuổi



Dân số chọn mẫu:
Tất cả bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn
≥ 16 tuổi nhập khoa Cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian
từ 01/03/2015 đến 31/05/2015.



Cỡ mẫu:
Tất cả bệnh nhân nhập khoa Cấp cứu trong thời gian từ 01/03/2015
đến 31/05/2015 thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và không thỏa tiêu chuẩn loại trừ.



Địa điểm:
Khoa Cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy.
27/02/2017


Phương pháp nghiên cứu
16

Tiêu chuẩn chọn mẫu


Bệnh nhân ≥ 16 tuổi



Bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn
khi nhập khoa Cấp cứu.

Tiêu chuẩn loại trừ


Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu



Bệnh nhân không hiểu tiếng Việt



Bệnh nhân có bệnh lý chấn thương, phỏng, có thai, ghép cơ quan



Bệnh nhân cần phẫu thuật cấp cứu



Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, xơ gan Child C, ung thư giai đoạn cuối,
suy tim mạn



Bệnh nhân có ngưng tim ngưng thở trước đó.
27/02/2017


Phương pháp nghiên cứu
17

 Phương pháp nghiên cứu


Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang mô tả



Kỹ thuật chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện



Tiến hành nghiên cứu:
 Phương
 Sơ

tiện nghiên cứu: bảng câu hỏi

đồ nghiên cứu

27/02/2017


Sơ đồ nghiên cứu

18

27/02/2017


Phương pháp nghiên cứu
19

Xử lý số liệu:


Bằng phần mềm xử lý số liệu SPSS 19.0



Mô tả dữ liệu:


Biến số định tính: trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm (%).



Biến số định lượng: trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn nếu có
phân phối chuẩn, hoặc trung vị (và khoảng tứ phân vị 25% - 75%) nếu không
có phân phối chuẩn.



So sánh 2 biến định tính: dùng phép kiểm Chi square khi thỏa điều kiện.
Nếu không, dùng phép kiểm Fisher.



So sánh 2 biến định lượng: dùng phép kiểm T khi thỏa điều kiện.
Nếu không, dùng phép kiểm Mann-Whitney.



Khác biệt có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05.
27/02/2017


Kết quả - bàn luận
20

 Mục tiêu 1:
 Giới tính:
Nam
Nữ
43.5%
56.52%
Nghiên cứu

Năm

Nam

P. T. N. Thảo

2011

61,7%

Kubler A.

2015

58%

Biểu đồ phân bố theo giới tính
27/02/2017


Kết quả - bàn luận
21


Tuổi:

%
25%

23%
20%

20%

17%

15%

12%
10%

10%

8%
6%

5%

7%

3%

0%

Nghiên cứu

Tuổi
trung
bình

T. T. Trà (2015)

57,1

P. T. N. Thảo (2011)

59,2

Chúng tôi

58,6

<21 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 >90
Tuổi

Biểu đồ phân bố theo nhóm tuổi

Bảng so sánh nhóm tuổi
27/02/2017


Kết quả - bàn luận
22


Thời gian điều trị:


Thời gian điều trị tại khoa cấp cứu : 5,62 giờ

Nghiên cứu
T. T. Trà
(2015)
Chúng tôi

Địa điểm

Trung

vị

Tại khoa cấp cứu (giờ)

5,11

Tại khoa cấp cứu (giờ)

5,62

Khoảng tứ phân vị
(25% - 75%)

(3,89; 7,93)

Bảng thời gian điều trị

27/02/2017


Kết quả - bàn luận
23

 Nguồn nhiễm khuẩn nguyên phát:
Phua J.
2011

T. T.
Trà
2014

T. T.
Trà
2015

Chúng
tôi

Hô hấp
(%)

37,4

29,8

20,7

13,8

Tiêu hóa
(%)

21,1

34,5

16,6

57,2

Tiết niệu
(%)

8,5

4,7

6,9

8

Da, mô
mềm (%)

4,4

11,9

24,8

15,9

Thần
kinh (%)

2,1

1,2

3,4

2,9

70%
60%

57%

50%
40%
30%
16%

20%

14%
8%

10%

3%

2%

0%
Tiêu
hóa

Da,
mô

mềm

Hô
hấp

Tiết TKTƯ Khác
niệu

Biểu đồ nguồn nhiễm khuẩn nguyên phát

27/02/2017


Kết quả - bàn luận
24

Mức độ nặng của bệnh:
Tên biến

Nghiên cứu

Trung bình

Độ lệch chuẩn

Phua J. (2011)

22,8

8,7

Chúng tôi

21,82

7,73

Điểm SOFA lúc nhập
viện

Chúng tôi

9,88

3,51

Điểm MEDS

Chúng tôi

13

(10,14)

Phua J. (2011)

2,7

1,5

Chúng tôi

2,94

1,27

Điểm APACHE II

Số cơ quan suy

Bảng thống kê tình trạng bệnh lý nặng
27/02/2017


Kết quả - bàn luận
25

Sử dụng thuốc từ tuyến trước:



Kháng sinh: 15,7% không sử dụng
Thuốc vận mạch:
3.4%

16.9%

1 thuốc
2 thuốc
3 thuốc

79.8%

Thuốc vận mạch

Thuốc

Phần
trăm

Noradrenalin

60,67

Dopamin

17,97

Adrenalin

1,12

Noradrenalin + Dopamin

13,52

Noradrenalin + Adrenalin

2,24

Dopamin

+ Adrenalin

1,12

Noradrenalin + Dopamin
+ Adrenalin

3,36
27/02/2017