Ứng dụng bảng RSI, RFS trong chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị bước đầu trào ngược họng thanh quản

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trào ngược họng thanh quản (Laryngopharyngeal reflux - LPR) là tình
trạng dịch dạ dày tác động lên vùng họng thanh quản. Điều đó trở thành bệnh
lý khi gây ra những tổn thương tại vùng này và các triệu chứng khó chịu cho
người bệnh. Những triệu chứng liên quan như: ho kéo dài, khàn tiếng, khịt
khạc...chiếm đến 10% trong số những than phiền mà bệnh nhân đến khám
chuyên khoa tai mũi họng [1]. Là bệnh lý ngày càng phổ biến song do tính
phức tạp, không thống nhất liên quan đến bệnh sinh, chẩn đoán, điều trị, LPR
đã và đang nhận được rất nhiều sự quan tâm, nghiên cứu của các nhà tai mũi
họng trên thế giới trong vòng 20 năm qua.
Theo phân loại của Hội nghị quốc tế về tiêu hóa ở Montreal, Canada năm
2006, LPR là biểu hiện ngoài thực quản của bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản
(Gastroesophageal reflux disease - GERD) [2]. Tuy nhiên, LPR và GERD tại
thực quản khác nhau ở vị trí dịch dạ dày tác động, ở các dấu hiệu lâm sàng. Vì
vậy, không thể dùng chung công cụ chẩn đoán cho 2 bệnh lý trên.
Hiện nay, chẩn đoán trào ngược họng thanh quản chủ yếu dựa vào: khai
thác triệu chứng, khám nội soi, đo pH 24h. Trong đó, đo pH 24h với 2 đầu
cảm biến theo nhiều tác giả được coi là công cụ chẩn đoán đáng tin cậy nhất
[3],[4]. Song với những nhược điểm: gây khó khăn cho người bệnh, không
sẵn có ở các trung tâm, sai số.., đo pH 24h không được khuyến cáo trong thực
hành lâm sàng thường quy để chẩn đoán bệnh. Theo hội tai mũi họng – phẫu
thuật đầu cổ Mỹ, chẩn đoán LPR có thể dựa vào khai thác các triệu chứng cơ
năng và dấu hiệu trên khám nội soi tai mũi họng [3]. Thông qua đó, những
bệnh nhân nghi ngờ LPR sẽ được điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton
(Proton pump inhibitor - PPI) và đánh giá sự cải thiện triệu chứng. Đo pH 24h


2

được chỉ định khi thất bại trong điều trị [4] hoặc khi lâm sàng bệnh nhân có
những dấu hiệu nặng: nề hẹp hạ thanh môn, co thắt thanh quản… [5].
Để chuẩn hóa việc khai thác triệu chứng cũng như các dấu hiệu trên nội
soi, Belafsky cùng cộng sự đã xây dựng nên 2 công cụ: chỉ số triệu chứng trào
ngược (Reflux Symptom Index – RSI) [6] và điểm số trào ngược qua thăm
khám (Reflux Finding Score – RFS) [7]. Với ưu điểm: đơn giản, kinh tế,
nhiều nhà nghiên cứu đã áp dụng 2 chỉ số trên trong chẩn đoán cũng như theo
dõi điều trị trào ngược họng thanh quản [8],[9],[10].
Đối với LPR, các phương pháp điều trị bao gồm: thay đổi lối sống,
điều trị nội khoa, phẫu thuật. Trong số trên, điều trị bằng thuốc ức chế bơm
proton được coi là lựa chọn đầu tay. Khác với GERD, do sự thiếu cơ chế
bảo vệ của vùng họng thanh quản chống lại tác động của dịch trào ngược,
một lượng nhỏ dịch acid trào ngược lên vùng này cũng đủ gây ra những
than phiền đáng kể ở người bệnh. Vì vậy, điều trị PPI trong LPR cần liều
lớn hơn và thời gian kéo dài hơn so với GERD [3].
Tại Việt Nam, chưa có công trình nào nghiên cứu về trào ngược họng
thanh quản. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Ứng dụng bảng RSI, RFS
trong chẩn đoán và điều trị trào ngược họng thanh quản” với 2 mục tiêu sau:
1.

Chẩn đoán trào ngược họng thanh quản dựa vào bảng chỉ số RSI, RFS.

2.

Đánh giá kết quả bước đầu điều trị nội khoa trào ngược họng thanh
quản dựa vào 2 chỉ số nói trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1. Thế giới
Thuật ngữ trào ngược xuất phát từ tiếng Latin: “Re” (quay lại),
“Fluere” (dòng chảy). Trào ngược dạ dày thực quản là sự di chuyển dịch vị
lên thực quản. Dịch trào ngược có thể vượt qua cả cơ thắt thực quản trên lên
vùng họng, thanh quản, gây tổn thương tại vị trí này và gây các triệu chứng
khó chịu cho người bệnh thì được gọi là bệnh trào ngược họng thanh quản
(Laryngopharygeal reflux – LPR).
Vào những năm 1960: với sự ra đời của các công cụ đo pH 24h, đo áp
lực thực quản, nội soi thực quản dạ dày ống mềm, bùng nổ những nghiên cứu
dựa vào bằng chứng liên quan đến GERD.
Năm 1968, tổn thương loét, u hạt thanh quản liên quan tới dịch acid
trào ngược đã được báo cáo lần đầu tiên trong y văn tai mũi họng [11].
Tuy nhiên, phải đến 10 – 15 năm trở lại đây, những biểu hiện ngoài
thực quản của GERD mới thực sự được quan tâm, nhắc tới nhiều.
Năm 1986, Wiener và cộng sự là những người đầu tiên sử dụng máy đo
pH 24h với 2 đầu cảm biến ở thực quản và họng để giúp chẩn đoán trào
ngược họng thanh quản [12].
Năm 2001, Belafsky phát triển hệ thống điểm đánh giá gồm 8 dấu hiệu
trào ngược trên khám nội soi tai mũi họng (RFS). Mục đích là tạo ra sự chuẩn
hóa trong đánh giá lâm sàng LPR [7].
1 năm sau, Belafsky cùng cộng sự đã phát triển thêm bảng chỉ số triệu
chứng trào ngược (RSI) với 9 mục và thang điểm tối đa là 45. Những bệnh
nhân có điểm số RSI >13 được cho là bất thường và gợi ý LPR [6].


4

Năm 2002, danh pháp “Trào ngược họng thanh quản” được thống nhất
sử dụng bởi hội tai mũi họng - phẫu thuật đầu cổ Mỹ. Trước đó, trong lịch sử,
có khá nhiều thuật ngữ tương đồng được sử dụng: Viêm thanh quản trào
ngược, Trào ngược thanh quản, Trào ngược dạ dày họng, Trào ngược trên
thực quản, Trào ngược ngoài thực quản, Trào ngược không điển hình [3].
Năm 2003, Galli cùng cộng sự trong nghiên cứu của mình đã thấy sự
cải thiện về triệu chứng, dấu hiệu nội soi ở những bệnh nhân LPR được
điều trị 60 ngày bằng omeprazole 20mg, 2 lần/ngày. “Test omeprazole”
được dùng để đánh giá điều trị bước đầu bệnh nhân LPR, đặc biệt ở những
nơi không có đo pH 24h [13].
1.1.2. Tại Việt Nam
Hiện nay, mặc dù có rất nhiều công trình nghiên cứu về GERD nhưng
chưa có nghiên cứu nào về trào ngược họng thanh quản một cách đầy đủ và
hệ thống được công bố.
1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU- SINH LÝ BỆNH LIÊN QUAN TỚI
TRÀO NGƯỢC HỌNG THANH QUẢN
1.2.1. Sự bài tiết dịch vị [14]
Dạ dày bài tiết khoảng 1 đến 3 lít dịch vị mỗi ngày, gồm: acid
chlohydric, pepsinogen, lipase, chất nhày. Hầu hết dịch vị do các tuyến sinh
acid nằm ở niêm mạc vùng thân và đáy dạ dày bài tiết. Các tuyến này gồm 4
loại tế bào: tế bào viền, tế bào chính, tế bào nội tiết, tế bào cổ.
- Bài tiết acid chlohydric (HCl):
HCl do tế bào viền bài tiết. Tế bào viền chứa những kênh nhỏ. HCl
được tạo ra ở màng nhung mao của kênh. Qúa trình tạo HCl diễn ra như sau:
+ Bên trong bào tương: CO2 kết hợp với nước dưới xúc tác của
carbonic anhydrase (CA) tạo thành H2CO3. Sau đó H2CO3 phân ly thành ion


5

H+ và HCO3-. Dưới tác dụng của bơm H+K+ATPase (bơm proton), ion H+
được bài tiết tích cực vào lòng kênh, đồng thời ion K+ đi vào tế bào.
+ Ion Cl- được vận chuyển tích cực từ dịch ngoại bào vào bào tương
tế bào viền, sau đó khuếch tán vào lòng kênh. Ion HCO3- được vận chuyển
ngược chiều để ra dịch ngoại bào.
+ Tại lòng kênh: ion H+ và ion Cl- kết hợp với nhau để tạo thành HCl.
Như vậy việc tạo thành HCl có vai trò của bơm proton. Đây là cơ sở
của việc dùng thuốc ức chế bơm proton nhằm giảm tạo acid dạ dày.
Dịch ngoại bào

Tế bào viền

Lòng kênh

CO2 ----------- ---->CO2 + H2O
K+<------------ ----

---- ------------->K+
H2CO3

K+
Na+

B

HCO3Cl-

---- ------------>ClHCO3- + H+

H+

B

B

K+

Hình 1.1: Quá trình tạo HCl [14]
------> : vận chuyển thụ động

B

: Bơm proton

 : vận chuyển tích cực
- Bài tiết pepsin: Tế bào chính của tuyến sinh acid và tế bào nhày của
tuyến môn vị bài tiết pepsinogen không hoạt động. Khi pepsinogen tiếp xúc
với HCl sẽ được hoạt hóa thành pepsin. Pepsin là một endopeptidase có tác
dụng thủy phân protein.
- Điều hòa bài tiết dịch vị: theo cơ chế thần kinh và hormone


6

+ Cơ chế thần kinh: Dây X đóng vai trò kích thích bài tiết dịch vị
thông qua phản xạ dài dây X – dây X (vago vagal reflex). Xung động từ niêm
mạc dạ dày theo nhánh cảm giác của dây X đến thân não rồi truyền về theo
nhánh vận động của dây X, phân nhánh vào đám rối thần kinh Meissner. Từ
đây có các sợi đi đến các tuyến dạ dày.
+ Cơ chế hormone: Dưới tác dụng kích thích của dây X và sự căng
dạ dày, gastrin sẽ được bài tiết. Ngoài ra còn kể đến vai trò của histamin.

Histamin gắn với receptor H2 trên tế bào viền. 2 hormon này có tác dụng kích
thích tế bào viền bài tiết acid.
1.2.2. Thực quản – họng thanh quản
Thanh quản là một thành phần của ngã tư đường ăn và đường thở,
với 3 chức năng chính: hô hấp, phát âm, bảo vệ đường hô hấp dưới. Chính
đặc điểm này khiến vùng họng thanh quản dễ bị ảnh hưởng khi dịch dạ dày
trào ngược lên các cấu trúc ngoài thực quản.
Gần đây, những nghiên cứu về giải phẫu, sinh lý, cơ chế tế bào đã giúp
hiểu biết rõ hơn về LPR.
Bình thường, có 4 rào cản sinh lý ngăn ngừa tình trạng trào ngược của
dịch dạ dày lên đường hô hấp tiêu hóa trên, gồm [15],[16]:
- Cơ thắt thực quản dưới.
- Hoạt động thanh thải acid do nhu động thực quản.
- Cơ thắt thực quản trên.
- Yếu tố đề kháng của biểu mô họng – thanh quản.
Trong đó, cơ thắt thực quản trên và sự khác biệt về yếu tố đề kháng
biểu mô giữa thực quản và họng thanh quản được coi là mấu chốt trong cơ
chế của trào ngược họng thanh quản.


7

- Cơ thắt thực quản dưới:
Nằm ở vị trí tiếp nối giữa thực quản và dạ dày, cơ thắt thực quản dưới
là rào chắn đầu tiên chống lại dịch trào ngược. Cơ thắt thực quản dưới dài
khoảng 3-4 cm, dày gấp 2-3 lần so thành thực quản đoạn gần, gồm cơ thắt
trong cấu tạo bởi các sợi vòng thực quản, được chi phối bởi cơ chế thần kinh
hormone và cơ thắt ngoài (dây chằng hoành thực quản).
- Hoạt động thanh thải acid bởi nhu động thực quản:
Nhu động thực quản cùng trọng lực đóng vai trò thanh thải dịch acid

trào ngược lên thực quản. Khi nhu động bị suy yếu sẽ khiến dịch trào ngược
lưu lại lâu hơn ở thực quản và phần trên thực quản, do vậy dễ gây tổn thương
biểu mô.
- Cơ thắt thực quản trên:
Cơ thắt thực quản trên là rào chắn thứ ba bảo vệ đường tiêu hóa, hô hấp
trên chống lại dịch trào ngược, khiến LPR khác GERD.
Đây là cấu trúc tiếp nối giữa vùng họng – thực quản, có hình chữ C gắn
vào sụn nhẫn, được cấu tạo bởi cơ nhẫn hầu, giáp hầu và phần trên của thực
quản cổ. Cơ này được chi phối bởi dây thần kinh thiệt hầu, dây X, thần kinh
giao cảm (từ hạch cổ trên). Trong đó, dây X - với các nhánh hầu, thanh quản
trên, thanh quản quặt ngược, là dây thần kinh vận động chính.
Cơ thắt thực quản trên đảm nhận 2 vai trò chính: ngăn cản khí vào thực
quản khi hít thở và ngăn dịch dạ dày trào ngược tác động vào vùng họng
thanh quản. Chức năng thứ 2 bị rối loạn được coi là nguồn gốc của LPR.
Khi dịch dạ dày trào ngược lên phần xa thực quản sẽ kích hoạt phản xạ
tăng áp lực cơ thắt thực quản trên như là 1 cơ chế bảo vệ. Tuy nhiên, phản xạ
này không duy trì được lâu dài, liên tục. Sự giãn sớm cơ thắt thực quản trên ở
bệnh nhân LPR tạo điều kiện cho dịch đi lên vùng họng, thanh quản.


8

Ngược lại, dịch trào ngược gây phản ứng viêm ảnh hưởng tới khả năng
nhận cảm của niêm mạc, ảnh hưởng tới cơ thắt thực quản trên. Vòng xoắn này
khiến bệnh tích thêm nặng.

Cơ thắt
thực quản trên

Hình 1.2: Cơ thắt thực quản trên [16]

- Các yếu tố đề kháng của biểu mô:
Khi các rào chắn trên thất bại trong việc ngăn dịch dạ dày trào ngược
thì mức độ nặng tổn thương niêm mạc họng thanh quản - thực quản được
quyết định bởi yếu tố đề kháng của biểu mô, gồm: cơ chế bảo vệ ngoài biểu
mô, tại biểu mô, trong biểu mô. Yếu tố này khác nhau ở các tổ chức khác
nhau, cụ thể, niêm mạc họng – thanh quản có sức đề kháng kém hơn so với
niêm mạc thực quản.
Cơ chế bảo vệ bên ngoài biểu mô là bicarbonate nước bọt giúp trung
hòa acid. Ở thực quản, hoạt động nuốt không những tạo ra sóng nhu động
giúp thanh thải acid trào ngược mà còn đưa nước bọt xuống thực quản để
trung hòa lượng acid tồn dư. Ngược lại, niêm mạc thanh quản lại không được
phủ bởi nước bọt nên dễ tổn thương hơn.
Cơ chế bảo vệ tại biểu mô: là khả năng tiết bicarbonate của biểu mô.
Khả năng này phụ thuộc vào enzym Carbonic anhydrase (CA). Enzym này


9

xúc tác quá trình thủy phân carbon dioxide thành ion bicarbonate. Sau đó, ion
bicarbonate sẽ được phóng thích ra ngoài tế bào để trung hòa acid. Ở bệnh
nhân GERD, người ta nhận thấy sự tăng enzym CA III như là 1 cơ chế bảo vệ
chống lại sự trào ngược. Tuy nhiên, bệnh nhân LPR lại khác.Trong nghiên
cứu của Johnston cùng cộng sự, nếu như nồng độ CA III cao ở niêm mạc dây
thanh và tiền đình thanh quản tại nhóm chứng thì chất này lại không được
phát hiện ở bệnh nhân LPR [17].
Cũng theo nghiên cứu khác của Jonhston và của Gill, các phân tử gắn
kết E-cadherin, với vai trò tạo ra các cầu nối trong biểu mô thanh quản ngăn
sự xâm nhập của pepsin và acid, giảm ở bệnh nhân trào ngược họng thanh
quản [18],[19].
Tất cả các yếu tố trên khiến niêm mạc họng thanh quản nhạy cảm với

dịch vị gấp 100 lần so với niêm mạc thực quản. Do vậy, cùng 1 lượng dịch
trào ngược có thể không gây tổn thương gì cho niêm mạc thực quản, song một
khi dịch đã lên tới họng thanh quản thì lại gây tác hại đáng kể đến vùng này.
Điều đó cũng giải thích tại sao đa số các bệnh nhân LPR lại ít có kèm các
triệu chứng điển hình của GERD.
Nước bọt:

HCO3-

E-cadherin

Hình 1.3: Các yếu tố đề kháng biểu mô họng – thanh quản [16]


10

1.3. BỆNH HỌC TRÀO NGƯỢC HỌNG THANH QUẢN
1.3.1. Cơ chế bệnh sinh
- Có 2 giả thuyết về cơ chế trong trào ngược họng thanh quản:
+ Cơ chế trực tiếp: do dịch acid, pepsin, thậm chí cả acid mật trào
ngược, tác động trực tiếp làm tổn thương niêm mạc họng thanh quản, tổn
thương hệ thống lông chuyển gây ra các triệu chứng của LPR [1].
Trong số các vị trí của thanh quản, Hanson và Jiang cho rằng, do
hoạt động lông chuyển hướng ra phần sau thanh quản, vị trí này tiếp xúc với
dịch trào ngược lâu nhất nên nguy cơ tổn thương là cao nhất [20].

Hình 1.4: Tác động của dịch trào ngược lên đường hô hấp tiêu hóa trên
A.Trực tiếp B.Gián tiếp [21]
+ Cơ chế gián tiếp: sự nhạy cảm với acid ở phần dưới thực quản kích
hoạt phản xạ dây X -> gây co thắt phế quản, biểu hiện triệu chứng ho, khịt

khạc mạn tính, ngược lại chính điều này càng làm tổn thương niêm mạc [20].


11

2 cơ chế trên bổ sung cho nhau.
- Trào ngược sinh lý và trào ngược bệnh lý:
Nếu như với GERD, 50 đợt trào ngược lên thực quản trong một ngày
được coi là giới hạn tối đa của trào ngược sinh lý thì với LPR, mốc giới hạn
nhỏ hơn nhiều. Koufman cho rằng 1 đợt trào ngược lên vùng họng thanh quản
là đủ để gây ra các triệu chứng khó chịu cho bệnh nhân [1]. Các nghiên cứu
về sau này chỉ ra cần nhiều hơn thế. Theo Smit và cộng sự, <3 đợt trào ngược
trong 24h lên họng thanh quản được coi là giới hạn bình thường [22], trong
khi Bove cho rằng chỉ số bình thường là <6 [23].
- Trào ngược acid – trào ngược không acid:
+ Trào ngược acid được coi là nguyên nhân chính trong LPR, trong
đó pH trào ngược từ 0 - 4 gây tổn thương niêm mạc nhiều nhất. Đây là cơ sở
của kĩ thuật đo pH 24h trong chẩn đoán LPR và cũng là cơ sở để sử dụng
thuốc ức chế bơm proton trong điều trị trào ngược họng thanh quản.
+ Tuy nhiên, ngày nay có thêm nhiều bằng chứng về trào ngược
không acid (pH ≥7). Niêm mạc họng thanh quản không những bị tổn thương
khi tiếp xúc với acid mà còn cả với pepsin, dịch mật, enzyme tụy trào ngược
lên. Những nghiên cứu này tuy còn hạn chế nhưng cũng đã góp phần vào giải
thích có tỉ lệ bệnh nhân LPR không đáp ứng với điều trị PPI và là tiền đề cho
áp dụng kĩ thuật mới: Test trở kháng MII (Multichannel Intraluminal
Impedance) kết hợp đo pH trong phát hiện dịch trào ngược (cả acid – không
acid) trong chẩn đoán LPR [24].
1.3.2. Trào ngược họng thanh quản trong bệnh lý trào ngược nói chung
Khi xét ảnh hưởng của trào ngược tới cơ quan tai mũi họng cho thấy,
một số bệnh lý đã được chứng minh liên quan tới trào ngược, gồm: viêm

thanh quản do trào ngược, ho do trào ngược. Còn viêm họng, viêm xoang,


12

viêm tai giữa tái diễn được cho là có liên quan, cần thêm nhiều nghiên cứu
[2]. Có thể, cũng chính vì lẽ đó trào ngược họng thanh quản là thuật ngữ được
dùng phổ biến nhất bởi các nhà TMH, với các mô tả triệu chứng cơ năng và
thực thể chủ yếu liên quan tới thanh quản, 1 phần ở họng.

Hình 1.5: Phân loại Montreal về trào ngược dạ dày thực quản [2]
Cùng là bệnh lý trào ngược, song LPR có nhiều điểm khác biệt so với
trào ngược dạ dày thực quản có hội chứng thực quản (gọi tắt là GERD). Đáng
kể nhất là phần lớn bệnh nhân LPR đơn thuần ít có biểu hiện ợ nóng, ợ chua
(<40%) – triệu chứng điển hình của GERD. Đồng thời, tỉ lệ viêm thực quản
cũng thấp hơn. Với GERD, thiếu sót căn bản nằm ở sự rối loạn hoạt động của
cơ thắt thực quản dưới, còn với LPR là cơ thắt thực quản trên. Tần suất các
đợt trào ngược lên vùng họng thanh quản đủ để gây ra LPR thấp hơn so với
GERD [3]. Tóm lại, do sự khác biệt trong cơ chế, dẫn tới nhiều biểu hiện lâm
sàng khác nhau giữa 2 bệnh lý.


13

1.3.3. Dịch tễ học
LPR là 1 bệnh lý mạn tính và ngày càng phổ biến, tuy nhiên hiện
nay, còn thiếu các dữ liệu về tỉ lệ trào ngược họng thanh quản ở cộng đồng
nói chung.
Ở qui mô nhỏ hơn cho thấy, khoảng 10% bệnh nhân tai mũi họng được
chẩn đoán LPR [1]. Ngoài ra, > 50% bệnh nhân khám vì khàn tiếng có trào

ngược họng thanh quản [25].
LPR có thể gặp ở mọi tầng lớp, song chiếm ưu thế ở những người có
nghề nghiệp phải sử dụng giọng nói nhiều, như: ca sĩ. Các lý giải được đưa ra:
thứ nhất, khi hát dạ dày bị nén lại làm tăng áp lực ổ bụng tạo thuận lợi cho
trào ngược; thứ hai, do tính chất công việc nên ăn uống không đúng giờ,
thường lúc tối muộn; thứ ba, stress nghề nghiệp làm tăng tiết acid dạ dày; thứ
tư, do những người đó hay sử dụng nhiều cà phê và các thực phẩm không tốt
cho sức khỏe [26].
1.3.4. Lâm sàng
1.3.4.1. Triệu chứng cơ năng
Các than phiền chính của bệnh nhân LPR bao gồm: khàn tiếng hoặc
mất tiếng, ho mạn tính, cảm giác có khối ở trong họng, đằng hắng, nuốt
vướng [1].
Ngoài ra còn có các dấu hiệu khác: đau rát họng, khô miệng, cảm giác
khó thở…
Ở phần lớn những bệnh nhân này lại ít kèm theo các triệu chứng điển
hình của GERD là ợ nóng, ợ chua (chiếm <40%) [3].
1.3.4.2. Triệu chứng thực thể: trên khám nội soi tai mũi họng
Ở bệnh nhân LPR, nhiều hình ảnh thấy được trên nội soi: sung huyết,
phù nề niêm mạc thanh quản, dấu hiệu rãnh dây thanh giả, hẹp buồng thanh


14

thất, nề liên phễu, u hạt, polyp dây thanh, phù Reinke …. Trong đó, viêm
thanh quản phía sau với biểu hiện sung huyết, nề dầy niêm mạc sụn phễu là
hay gặp nhất [7],[27]. Tuy nhiên, độ đặc hiệu của dấu hiệu này không cao, có
thể gặp trong viêm thanh quản do nguyên nhân khác: dị ứng, nhiễm khuẩn...
Vài nghiên cứu khác của Belafsky và Ylitalo cho rằng “rãnh dây thanh
giả”, được tạo ra do sự nề hạ thanh môn đi từ mép trước đến phần sau thanh

quản, là dấu hiệu chỉ điểm đặc hiệu hơn trong LPR, với độ nhạy 70% & độ
đặc hiệu 77% [28],[29].
1.3.5. Cận lâm sàng
1.3.5.1. Phương pháp đo pH 24h với 2 đầu cảm biến
Theo nhiều tác giả, phương pháp đo pH 24h được coi là tiêu chuẩn
vàng để chẩn đoán trào ngược họng thanh quản [3],[30]. Phương pháp này sử
dụng 1 catheter với 2 đầu cảm biến đưa qua mũi xuống họng thực quản ->
giúp đo độ pH do dịch dạ dày trào ngược tại vị trí đầu cảm biến. Đầu cảm
biến gần đặt ở trên cơ thắt thực quản trên 2cm, đầu cảm biến xa đặt trên cơ
thắt thực quản dưới 5cm. Bộ ghi độ pH được gắn ở thắt lưng bệnh nhân. Thiết
bị này sẽ giúp đánh giá khoảng thời gian mà pH <4, số lượng trào ngược,
khoảng thời gian của mỗi đợt trào ngược.
Dựa vào thông tin thu nhận được ở đầu cảm biến gần hay xa để giúp
xác định GERD (đầu cảm biến xa), hay trào ngược họng thanh quản (đầu cảm
biến gần), hay cả 2.
Hạn chế của kĩ thuật đo pH 24h: là phương pháp xâm nhập gây phiền
hà cho người bệnh; sai số nếu đặt đầu cảm biến không đúng vị trí; sự khác
biệt trong qui trình đánh giá, phân tích số liệu.
Vì những nhược điểm trên, đo pH 24h không được khuyến cáo trong
thực hành lâm sàng thường quy để chẩn đoán LPR. Kĩ thuật trên tỏ ra hữu


15

hiệu trong những trường hợp nghi LPR mà không đáp ứng với điều trị, có
triệu chứng lâm sàng nặng hoặc trường hợp bất thường giải phẫu thực quản
cần can thiệp phẫu thuật [4],[5].
1.3.5.2. Test trở kháng MII / pH 24h
Đây là thiết bị kết hợp giữa đo pH 24h và đo trở kháng MII
(Multichannel Intraluminal Impedance). Thiết bị này giúp đánh giá đặc tính

của những đợt trào ngược: dịch, khí, hỗn hợp và tính acid: acid, acid yếu,
không acid. Do vậy, giúp việc chẩn đoán hiệu quả hơn khi hiện nay đang có
những nghiên cứu về vai trò của trào ngược acid yếu, không acid trong cơ chế
bệnh sinh của LPR [24]. Tuy nhiên, phương pháp này gây phiền toái cho bệnh
nhân, không thông dụng và không phải trung tâm nào cũng được trang bị.
1.3.5.3. Các phương pháp khác
- Mô học
Sự giãn khoảng gian bào giữa các tế bào biểu mô vảy được coi là tổn
thương vi thể quan sát được sớm nhất ở niêm mạc thanh quản, thực quản do
tiếp xúc với acid trào ngược [31].
Ngoài ra, nồng độ cao của pepsin và sự tiêu enzym CA III được thấy
qua mẫu sinh thiết dây thanh, buồng thanh thất ở bệnh nhân LPR, trong khi ở
nhóm chứng thì thấy nồng độ thấp pepsin và nồng độ cao enzym CA III [17].
- Test pepsin trong nước bọt [17]
Pepsin là 1 protein thủy phân chỉ có ở dạ dày, ban đầu được tạo ra dưới
dạng tiền enzyme (pepsinogen). Khi có mặt của acid, pepsinogen sẽ chuyển thành
pepsin và gây tổn thương niêm mạc thực quản, họng thanh quản. Sự có mặt của
pepsin trong nước bọt chứng tỏ có tình trạng trào ngược dịch dạ dày lên vùng
họng thanh quản. Test này đang được nghiên cứu trong vài năm gần đây và mở ra
triển vọng là phương pháp chẩn đoán mà ít gây khó chịu cho bệnh nhân.


16

- Nội soi thực quản dạ dày – sinh thiết
Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán viêm thực quản, và các biến chứng
khác như: Barret thực quản, chít hẹp thực quản, ung thư thực quản. Tuy
nhiên, trào ngược họng thanh quản nói chung ít kèm theo viêm thực quản. Do
đó, nội soi dạ dày thực quản có giá trị tiên đoán thấp trong chẩn đoán LPR.
Công cụ này chỉ được khuyến cáo khi BN có những biểu hiện báo động biến

chứng: gầy sút, nuốt khó, nuốt đau, nôn máu, thiếu máu.
- Đo áp lực thực quản
Áp lực kế dùng để đánh giá chức năng cơ thắt thực quản trên, cơ thắt
thực quản dưới, nhu động thực quản, tuy nhiên chỉ ở 1 thời điểm nhất định.
Do đó, có thể bỏ sót đánh giá sự giãn nhất thời của cơ thắt thực quản trên,
đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của LPR. Vì vậy, phương tiện
này không hữu ích trong chẩn đoán trào ngược họng thanh quản.
1.3.6. Chẩn đoán
Hiện nay, chẩn đoán LPR chủ yếu dựa vào: khai thác triệu chứng, thăm
khám nội soi tai mũi họng và đo pH 24h.
Do không có tiêu chuẩn nào khẳng định ưu thế tuyệt đối trong chẩn đoán
LPR, nhu cầu đòi hỏi sự chuẩn hóa chung trong việc đánh giá bệnh của các nhà
tai mũi h�
a predictor of laryngopharyngeal reflux. Laryngoscope, 111(10), 1742-5.
Lemos EM, Sennes LU, Imamura R et al (2005). Vocal process
granuloma: clinical characterization, treatment and evolution. Brazilian
journal of otorhinolaryngology, 71(4), 494-8.
Eherer AJ, Habermann W, Hammer HF et al (2003). Effect of pantoprazole
on the course of reflux-associated laryngitis: a placebo-controlled doubleblind crossover study. Scand J Gastroenterol, 38(5), 462-7.
Kiljander TO, Salomaa ER, Hietanen EK et al (2000). Chronic cough
and gastro-oesophageal reflux: a double-blind placebo-controlled study
with omeprazole. The European respiratory journal, 16(4), 633-8.
Belafsky PC, Postma GN, and Koufman JA (2001). Laryngopharyngeal
reflux symptoms improve before changes in physical findings.
Laryngoscope, 111(6), 979-81.
Karkos PD, George M, Van Der Veen J et al (2014). Vocal process
granulomas: a systematic review of treatment. Ann Otol Rhinol
Laryngol, 123(5), 314-20.
FDA Drug Safety Communication: Possible increased risk of fractures
of the hip, wrist, and spine with the use of proton pump inhibitors

(2010); Available from:
/>onforPatientsandProviders/ucm213206.htm.
Formatted: Centered


BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
I. HÀNH CHÍNH:
- Họ và tên:………………………………………………
- Tuổi:……………..Giới:……………………………….
- Địa chỉ:…………………………………………………
- SĐT liên lạc:……………………………………………
- Nghề nghiệp:…………………………………………..
- Chiều cao:……..cm Cân nặng:……

BMI:…….

- Thói quen:
+ Rượu:

Có □

Không □

+ Thuốc lá: Có □

Không □

Có □

Không □

+ Cà phê:

+ Sử dụng giọng nhiều: Có □

Không □

+Khác:
- Bệnh lý kèm theo:…………………………………….
* Tác dụng không mong muốn trong ĐT: Có □
- Tiêu chảy Có □

Không □

Không □

- Loãng xương, gãy cổ xương đùi, cổ tay Có □
- Tác dụng phụ khác:…………..

Không □


II. CHUYÊN MÔN:
a. Bảng điểm RSI:
0: không có vấn đề
5: mức độ rất nặng
Trong vòng 1 tháng gần đây, các triệu
chứng sau ảnh hưởng tới bạn như thế nào

Trước

ĐT

1. Khàn tiếng hoặc có vấn đề về giọng
nói
2. Đằng hắng
3. Nhiều dịch nhầy họng hoặc chảy mũi
sau
4. Khó khăn khi nuốt thức ăn, dịch, thuốc
5. Ho sau khi ăn hoặc sau khi nằm
6. Cảm giác khó thở hoặc cơn tức thở
7. Ho khó chịu
8. Cảm giác có dị vật trong họng
9. Nóng rát ngực, ợ nóng, ợ chua
Tổng điểm

Sau

Sau

ĐT 1

ĐT 2

tháng

tháng

Sau
ngừng
ĐT 1

tháng


b. Bảng điểm RFS:
Hình ảnh
trên nội
soi

Điểm số

Rãnh dây
thanh giả

0: không
2: có

Xóa buồng
thanh thất

2: 1 phần
4: toàn bộ

Sung huyết

2: chỉ sụn phễu
4: lan tỏa

Nề dây
thanh

1: nhẹ
2: vừa
3: nặng
4: dạng polyp

Phù nề
thanh quản
tỏa lan

1: nhẹ
2: vừa
3: nặng
4: rất nặng

Phì đại
mép sau

1: nhẹ
2: vừa
3: nặng
4: rất nặng

Tổ chức hạt

0: không
2: có

Dịch nhầy 0: không
nhiều trong 2: có
thanh quản

Tổng điểm

Trước
ĐT

Sau
Sau ĐT 1 Sau ĐT 2
ngừng ĐT
tháng
tháng
1 tháng


PHỤ LỤC 1: BẢNG RSI NGUYÊN BẢN TIẾNG ANH
Within the last month, how did the following 0= No problem
problems affect you?

5= Severe Problem

Circle the appropriate reponse.
1. Hoarseness or a problem with your voice

0

1

2

3

4

5

2. Clearing your throat

0

1

2

3

4

5

3. Excess throat mucus or postnasal drip

0

1

2

3

4

5

4. Difficulty swallowing food, liquids, or pills

0

1

2

3

4

5

5. Coughing after you ate or after lying down

0

1

2

3

4

5

6. Breathing difficulties or choking episodes

0

1

2

3

4

5

7. Troublesome or annoying cough

0

1

2

3

4

5

0

1

2

3

4

5

0

1

2

3

4

5

8. Sensations of something sticking in your
throat or a lump in your throat
9. Heartburn, chest pain, indigestion, or stomach
acid coming up
Total


PHỤ LỤC 2: BẢNG RFS NGUYÊN BẢN TIẾNG ANH

Reflux finding score (RFS)
Subglottic edema (Pseudosulcus vocalis)

0= absent
2= present

Ventricular obliteration

2= partial
4= complete

Erythema/hyperemia

2= arytenoids only
4= diffuse

Vocal fold edema

1= mild
2= moderate
3= severe
4= polypoid

Diffuse laryngeal edema

1= mild
2= moderate
3= severe
4= obstructing

Posterior commissure hypertrophy

1= mild
2= moderate
3= severe
4= obstructing

Granuloma/Granulation tissue

0= absent
2= present

Thick endolaryngeal mucus

0= absent
2= present


PHỤ LỤC 3: HƯỚNG DẪN GỢI Ý KHAI THÁC RSI
Các triệu chứng cơ năng
0

1. Khàn tiếng hoặc có
vấn đề về giọng nói
2. Đằng hắng
3. Nhiều dịch nhầy
họng hoặc chảy mũi sau
4. Khó khăn khi nuốt
thức ăn, dịch, thuốc
5. Ho sau khi ăn hoặc

sau khi nằm
6. Cảm giác khó thở
hoặc cơn tức thở
7. Ho khó chịu
8. Cảm giác có dị vật
trong họng
9. Nóng rát ngực, ợ
nóng, ợ chua

Formatted: Centered, Indent: Left: 0"

Mức độ nặng
(0 = Không bị; 1= Rất nhẹ; 2= Nhẹ; 3 = Vừa; 4 = Nặng; 5= Rất nặng)
1
2
3
4
5
Không rõ ràng
Từng lúc
Cuối buổi
Liên tục
Liên tục, nói mệt, đứt
hơi
Không rõ ràng

Từng lúc

Khi nói

Liên tục

Không rõ ràng

Cảm giác có dịch

Khạc nhổ buổi
sáng

Khạc nhổ nhiều
lần trong ngày

Liên tục, khạc nhổ
thường xuyên
Khạc nhổ liên tục

Uống nước nghẹn, nuốt Nuốt thức ăn nghẹn Nuốt thức ăn khó Uống nước khó Không nuốt được thức
thức ăn bình thường
từng lúc
ăn và nước uống
Không rõ ràng

Ho húng hắng

Thỉnh thoảng ho
cơn

Ho khi nằm

Ho liên tục

Không rõ ràng

Khi gắng sức

Tự nhiên, từng lúc

Khi nằm

Liên tục

Không rõ ràng
Không rõ ràng
Không rõ ràng

Ho đêm, không ảnh Ho đêm, ảnh hưởng Ngủ không sâu,
hưởng giấc ngủ
tới giấc ngủ
sáng mệt mỏi
Cảm giác từng lúc Cảm giác từng lúc Cảm giác liên
khi chú ý
tục
Sau ăn chất kích
thích

Tổngđiểm RSI: …………………………………………………….

Tự nhiên, từng lúc

Liên tục

Ho nhiều, mất ngủ
thường xuyên
Lo lắng bệnh, khám
nhiều nơi
Liên tục, sợ ăn uống


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

H PHNG THO

ứng dụng bảng rsi, rfs trong chẩn
đoán
và ĐIềU TRị TRàO NGƯợC HọNG THANH
QUảN
Chuyờn ngnh: Tai mi hng
Mó s

: NT.62725301

LUN VN TT NGHIP BC S NI TR

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Lng Th Minh Hng

HÀ NỘI - 2014
LỜI CẢM ƠN
Sau thời gian học tập tại bộ môn Tai - Mũi - Họng trường Đại học Y Hà
Nội. Được sự giúp đỡ tận tình của nhà trường, bệnh viện, đến nay tôi đã hoàn
thành luận văn tốt nghiệp và kết thúc chương trình đào tạo bác sĩ nội trú.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến :
- Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Tai Mũi
Họng Trường Đại học Y Hà Nội.
- Đảng uỷ, Ban giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương.
Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất, tôi xin gửi lời cảm ơn đến
PGS.TS Lương Thị Minh Hương – chủ nhiệm bộ môn Tai Mũi Họng, đã
tận tình chỉ bảo, truyền đạt kiến thức chuyên môn cũng như niềm đam mê
trong nghiên cứu khoa học và trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này.
Tôi xin chân thành cảm ơn TS. Nguyễn Quang Trung, phụ trách khóa
nội trú 36, đã dìu dắt, giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt 3 năm học vừa qua.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy, cô trong Hội đồng đã
đóng góp những ý kiến khoa học quí báu để tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới bác sĩ, điều dưỡng khoa Nội Soi, Khoa B7,
cùng toàn thể các thầy, các cô đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong học tập và
nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi vô cùng biết ơn sự chăm sóc, động viên, chia sẻ của gia
đình, bạn bè đã giúp tôi hoàn thành tốt công việc của mình.
Hà Nội, ngày 28 tháng 11 năm 2014

Hà Phương Thảo