Đánh giá kết quả ứng dụng mạch nhân tạo tráng bạc trong phâu thuật phồng động mạch chủ bụng chậu tại BV hữu nghị việt đức

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phồng động mạch chủ bụng (PĐMCB) thường gặp ở người cao tuổi,
năm 1987 ở Mỹ có từ 2 - 5% nam trên 60 tuổi bị PĐMCB. Tỷ lệ tử vong do
PĐMCB đứng thứ 10 các nguyên nhân gây tử vong hàng năm ở nam trên 55
tuổi, tỷ lệ mắc bệnh nam - nữ là 4 - 1 [1].
Phồng động mạch chủ bụng dưới thận (PĐMCBDT) chiếm 90 - 95%
trong số các PĐMCB nói chung [2]. Nguyên nhân có tới 90% là do xơ vữa
thành mạch, còn lại là do bẩm sinh, sau chấn thương, viêm nhiễm, [3] …
Năm 1851, Koch lần đầu tiên báo cáo một trường hợp phồng động mạch
mạc treo tràng trên nhiễm khuẩn. Năm 1885, Sir William Osler đưa ra thuật
ngữ "Phồng động mạch nhiễm nấm" để nói sự có mặt của "quần thể nấm"
trong thành mạch của khối phồng ở những bệnh nhân viêm nội tâm mạc
nhiễm khuẩn. Thuật ngữ này đã được áp dụng cho tất cả các loại nhiễm trùng
động mạch. Để tránh sự nhầm lẫn với nấm, Jarrett đã đề xuất sử dụng thay thế
bằng thuật ngữ "Phồng động mạch nhiễm trùng" (PĐMNT) [4],[5],[6].
Phồng động mạch chủ nhiễm trùng chiếm 22% PĐMNT nói chung, được
ghi nhận ở tất cả các lứa tuổi [7],[8],[9]. Nhiễm trùng có thể xảy ra ở cả động
mạch chủ ngực cũng như chủ bụng, phổ biến nhất ở đoạn dưới các ĐM thận.
Điều trị nội khoa không thể tách rời điều trị ngoại khoa. Sử dụng kháng
sinh phổ rộng đường tiêm tĩnh mạch được bắt đầu ngay sau những lần cấy
máu đầu tiên và phù hợp với những xét nghiệm vi khuẩn học.
PĐMCBDT, ĐM chậu nhiễm trùng hoặc có nguy cơ nhiễm trùng gây ra
nhiều khó khăn cho các nhà ngoại khoa. Những năm gần đây, để xử lý các tổn
thương mạch máu nhiễm trùng hoặc có nguy cơ nhiễm trùng (do bệnh lý,
chấn thương), nhiễm trùng mạch nhân tạo. Trên thế giới hiện nay đang áp
dụng nhiều giải pháp như: mổ thắt mạch kết hợp bắc cầu động mạch ngoài


2

giải phẫu; phẫu thuật ghép mạch tại chỗ có sử dụng các vật liệu như: mạch tự
thân, mạch ghép đồng loài bảo quản lạnh, mạch nhân tạo tẩm kháng sinh, sử
dụng mạch nhân tạo chống nhiễm khuẩn tại chỗ như mạch nhân tạo tráng bạc.
So sánh hiệu quả sớm và lâu dài các biện pháp trên còn nhiều tranh cãi và
đang tiếp tục nghiên cứu.
Bạc là một kim loại nặng có khả năng khử trùng đã được sử dụng từ rất
lâu trong y tế nhưng mới được ứng dụng điều trị các tổn thương mạch máu
trong thời gian gần đây. Động mạch nhân tạo đầu tiên được tráng bạc axêtat
(Intergard Argent; Intervascular, Datascope, Inc, La Ciotat, France) có mặt
trên thị trường cách đây 13 năm. Từ đầu năm 2006, động mạch tráng bạc của
hãng B.Braun đã trở nên phổ biến (B.Braun, Inc, Melsungen, Allemagne)
[10]. Tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, sử dụng động mạch nhân tạo tráng
bạc để điều trị những tổn thương mạch máu nhiễm trùng hoặc có nguy cơ
nhiễm trùng từ tháng 12 năm 2010. Một câu hỏi được đặt ra: "Phương pháp
sử dụng động mạch nhân tạo tráng bạc trong phẫu thuật có thực sự cải thiện
tiên lượng của bệnh nhân phồng động mạch chủ bụng dưới thận, phồng động
mạch chậu nhiễm trùng hoặc nguy cơ nhiễm trùng?".
Từ thực tiễn trên, chúng tôi thực hiện đề tài: "Đánh giá kết quả ứng
dụng mạch nhân tạo tráng bạc trong phẫu thuật phồng động mạch chủ
bụng - chậu tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức".
Với hai mục tiêu nghiên cứu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của phồng động mạch chủ
bụng - chậu đã được điều trị phẫu thuật có sử dụng mạch nhân tạo
tráng bạc tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.

2.

Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VỀ PHỒNG ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG
1.1.1 Trên thế giới
Phồng động mạch có nguồn gốc từ chữ Hy Lạp Aneurysma, có nghĩa là
rộng ra hoặc nở ra. Người đầu tiên đưa ra thuật ngữ Aneurysm để chỉ bệnh lý
động mạch bị giãn ra và nếu vỡ thì cực kỳ khó khăn để cầm máu là nhà sinh
học Galen (131- 200) trước công nguyên [11].
Năm 1543, Andreas trong nghiên cứu của mình đã mô tả một vài bệnh
nguyên của phồng động mạch, bao gồm cả giang mai [12]. Sau đó năm 1555
lần đầu tiên Vesalius chẩn đoán một u đập trong ổ bụng và gọi là giãn động
mạch chủ bụng [13].
Năm 1728 Lancisi đã xuất bản cuốn "De Motu Cordis et Sangguinis in
Amina" trong đó đã nói đến cả bệnh nguyên, bệnh sinh và thông báo một số
trường hợp phồng động mạch chủ bụng (PĐMCB) [12].
Những cố gắng điều trị phẫu thuật phồng ĐMC đầu tiên trên người được
Jonhn Hurter (1728 - 1793) và Cooper (1786 - 1841) thực hiện bằng thắt động
mạch chủ dưới thận của bệnh nhân dò khối phồng động mạch chủ bụng chậu, tuy nhiên bệnh nhân đã tử vong sau 40 giờ phẫu thuật. Braedor khuyên
buộc đầu xa trong những trường hợp không thể buộc đầu gần với mục đích
gây nghẽn mạch, nhưng nguy cơ vỡ khối phồng tăng lên đáng kể [14].
Ở giai đoạn này cũng đã xuất hiện rất nhiều biện pháp chữa trị nội khoa
PĐMC nhưng điều thất bại. Vì vậy đa số các bác sĩ thời bấy giờ cho rằng chỉ
có phẫu thuật mới đáp ứng được mục đích điều trị.
Như vậy phải đến thế kỉ XX, khi có các hiểu biết sâu sắc về giải phẫu,
sinh lý, các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh chính xác được áp dụng, các vật liệu

4

thay thế ĐMC, kim chỉ khâu mạch máu, cũng như việc phát triển của gây mê
hồi sức và chăm sóc sau mổ thì phẫu thuật triệt để PĐMC mới đạt được kết
quả tốt.
Ngày 29-3-1951, Ch.Dubost (Pháp) là người đầu tiên thành công khi cắt
bỏ PĐMCBDT và ghép nối bằng một đoạn ĐMC ngực đồng loài bảo quản
lạnh trên bệnh nhân nam 50 tuổi [15]. Thành công của Ch.Dubost đã mở ra
một kỷ nguyên mới trong lịch sử phẫu thuật ĐMC. Sau đó DeBakey là người
đã xây dựng và tiêu chuẩn hóa phẫu thuật ĐMC. Năm 1964, ông đã công bố
một thống kê gồm 1719 trường hợp PĐMC được cắt đoạn và ghép.
Khi có ống ghép bằng Dacron, Teflon, PTFE (polytétrafluoroéthylène) và sự
phát triển của tuần hoàn ngoài cơ thể cũng như hoàn thiện về kỹ thuật, đã cho
phép tiếp cận tất cả các vị trí PĐMC và tăng liên tục tỷ lệ chữa khỏi bệnh.
Từ năm 1956, khái niệm ghép vùi (graft inclucion) của Oscar Creech và
banh khối phồng - ghép động mạch (mise à plat - greffe) của Dubost được
nhiều tác giả ủng hộ. Kỹ thuật này cho phép rút ngắn thời gian mổ, giảm nguy
cơ nhiễm trùng mảnh ghép, nhờ đó tăng đáng kể thành công của phẫu thuật.
Đa số các nghiên cứu hiện nay đều cho thấy tỷ lệ tử vong sớm sau mổ có
chuẩn bị là dưới 5%, trong khi mổ cấp cứu vì vỡ PĐMCBDT thì tỷ lệ này
chiếm từ 40% - 60% [16].
Trong xu thế phát triển chung của phẫu thuật xâm nhập tối thiểu, phẫu
thuật nội soi ổ bụng đã được một số tác giả áp dụng để điều trị tổn thương
phồng động mạch chủ bụng mà Dion YM, Gracia CR và công sự thực hiện
lần đầu tiên năm 2001, M. Coggia năm 2002 thay đoạn ĐMCBDT hoàn toàn
bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng [17].
Bất chấp những tiến bộ không ngừng của chuyên ngành phẫu thuật mạch
máu trong những năm gần đây; PĐMCBDT, phồng ĐM chậu nhiễm trùng

hoặc có nguy cơ nhiễm trùng vẫn tiếp tục gây ra nhiều khó khăn cho những
nhà ngoại khoa và đã có nhiều tác giả nghiên cứu về vấn đề này.


5

Năm 1986, Bevenisty và cộng sự thông báo lần đầu tiên sử dụng mạch
nhân tạo tẩm kháng sinh được ngâm trong dung dịch bạc nitrate và thử
nghiệm trên chó [18]. Mảnh ghép này có khả năng hạn chế sự phát triển của
tụ cầu lớn hơn so với mạch nhân tạo tráng kháng sinh thông thường.
Từ 2001 tới 2002, Batt M và cộng sự đã thực hiện ghép đoạn động mạch
nhân tạo tráng bạc cho 27 bệnh nhân tại 7 trung tâm của châu Âu (Pháp, Thụy
Điển, Tây Ban Nha và Anh), tỷ lệ tử vong là 15% [19]. Mạch nhân tạo tráng
bạc thể hiện khả năng kháng khuẩn của nó trên các bệnh nhân nhiễm trùng
mạch nhân tạo và nhiễm trùng bệnh viện.
Năm 2009, theo một nghiên cứu của Axel Larena - Avellaneda và cộng
sự trên 913 bệnh nhân không có sự khác biệt về kết quả điều trị giữa mạch
nhân tạo tráng bạc và các vật liệu khác trên bệnh nhân không nhiễm trùng
[10]. Các tác giả cho rằng cần nghiên cứu thêm để khẳng định vai trò của
mạch nhân tạo tràng bạc trong các thử nghệm lâm sàng tại chỗ.
Phẫu thuật cắt bỏ PĐMCB, phục hồi lưu thông dòng máu bằng một đoạn
mạch nhân tạo và thực hiện những mũi khâu vào thành ĐMC vẫn có những
khó khăn và nguy cơ nhất định: khó bộc lộ được PĐMCB; gián đoạn dòng
máu khi tiến hành phẫu thuật làm miệng nối; các hội chứng chảy máu và rối loạn
đông máu; bệnh lý phối hợp ở người có tuổi như tâm phế mãn, suy tim, mạch
vành, đái tháo đường, .... Đây là những yếu tố tác động trực tiếp vào kết quả
phẫu thuật. Những khó khăn và nguy cơ này giảm đáng kể với kỹ thuật mới
đang được áp dụng hiện nay: đặt stent trong lòng ĐMC bằng kỹ thuật nội mạch
máu. Kỹ thuật này được Parodi và cộng sự lần đầu tiên tiến hành thành công trên
người vào năm 1991 [20]. Nhưng trong PĐMCB nhiễm trùng thì chưa thấy có

tài liệu nào báo cáo về kỹ thuật này.
1.1.2 Tại Việt Nam
Ở Việt Nam, trường hợp PĐMCB đầu tiên được phát hiện và mổ thành công
tại Bệnh viện Việt Đức vào năm 1971. Từ đó tới nay đã hơn 40 năm trôi qua,
phẫu thuật điều trị PĐMCB đã phát triển và có nhiều công trình được công bố.


6

Theo Đặng Hanh Đệ và Tôn Thất Bách khi nghiên cứu 17 trường hợp
PĐMCBDT được mổ tại Bệnh viện Việt Đức (giai đoạn 1971 - 1983) thấy: tất
cả các trường hợp vào viện khi đã có các dấu hiệu lâm sàng như khối ở bụng
đập, giãn nở theo nhịp tim. Các trường hợp này đã được mổ thay đoạn ĐMCB
và không có trường hợp nào tử vong sớm sau phẫu thuật [21].
Theo tác giả Đinh Xuân Huy và Đặng Hanh Đệ (Bệnh viện Việt Đức)
nghiên cứu 85 bệnh nhân PĐMCBDT được phẫu thuật (từ năm 1995 đến
2001) thì thấy tỷ lệ tử vong sau mổ cấp cứu vì vỡ khối phồng là 33%, tử vong
sau mổ có chuẩn bị là 1,6% [22].
Khi nghiên cứu 43 trường hợp PĐMCBDT, tác giả Đỗ Hoàng Tuấn
nhận thấy rằng để phát hiện sớm PĐMCBDT chủ yếu dựa vào các thăm dò
cận lâm sàng, đặc biệt là siêu âm chẩn đoán [23].
Theo báo cáo của Cao Văn Thịnh và Văn Tần (Bệnh viện Bình Dân) thì
tỷ lệ tử vong sớm sau mổ cấp cứu vì vỡ phồng là 25% (2/8 trường hợp), tỷ lệ
tử vong sớm sau mổ có chuẩn bị là 2,4% (1/42 trường hợp) [24].
Nhờ có sự phát triển trong chẩn đoán hình ảnh đặc biệt là siêu âm ổ bụng
mà số lượng bệnh nhân PĐMCBDT được chẩn đoán và điều trị ngày càng
tăng. Hiện nay, các bệnh viện trung ương ở cả ba miền Bắc - Trung - Nam
đều phẫu thuật được bệnh lý này.
Tháng 5 năm 2010, Trần Bình Giang, Nguyễn Hữu Ước (Bệnh viện Việt
Đức) thông báo 3 trường hợp PĐMCBDT điều trị bằng phẫu thuật nội soi

toàn bộ thành công, tuy nhiên kỹ thuật này đòi hỏi trình độ phẫu thuật viên,
gây mê hồi sức [25].
Nghiên cứu về bệnh lý mạch máu nhiễm trùng có sử dụng mạch nhân tạo
tráng bạc ở Việt Nam mới có Đoàn Quốc Hưng (Bệnh viện Việt Đức) thông báo
16 trường hợp kết quả sớm khả quan: tốt 15, tử vong 1 (do hoại tử ruột) [26].


7

Gần đây một số trung tâm tim mạch lớn trong nước đã áp dụng kỹ thuật
nội mạch máu để điều trị PĐMCBDT như Bệnh viện Việt Đức, Bạch Mai,
Bình Dân, Chợ Rẫy...
1.2 GIẢI PHẪU SINH LÝ ĐM CHỦ BỤNG, ĐM CHẬU [22], [27], [28]
1.2.1 Nguyên ủy và đường đi
ĐMC ngực vào ổ bụng qua lỗ cơ hoành, do 2 trụ cơ hoành tạo nên, ngang
gian đốt sống ngực 11 - 12 và đổi tên thành động mạch chủ bụng (ĐMCB). Nó
đi xuống ổ bụng trước cột sống và lệch nhẹ sang trái của đường giữa, cong lồi
về phía sau, nằm sâu ở sau gan rồi dần dần ra nông và tận cùng ở giữa, ngang
phần dưới thân đốt sống thắt lưng 4, chia thành 3 nhánh tận là hai ĐM chậu gốc
và ĐM cùng giữa. Hai động mạch chậu gốc hợp với nhau thành một góc 60 độ,
tương ứng một điểm chiếu lên thành bụng cách trên rốn khoảng từ 1 - 2 cm và
hơi lệch sang trái.
ĐMCB dài khoảng 10 - 15 cm, thuôn đều từ trên xuống dưới. Kích thước
thay đổi tùy theo tuổi, giới. Theo Stainberg và cộng sự chụp động mạch và đo
đường kính ĐMCB ở người lớn 40 tuổi được tóm tắt trong bảng sau:
Bảng 1.1: Đường kính trung bình ĐMCB ở người lớn 40 tuổi [22]
(Theo Stainberg và cộng sự)
Vị trí

Đường kính (mm)

Nam

Nữ

Trên các động mạch thận

23,9±3,92

21,6±3,16

Dưới các động mạch thận

21,4±3,92

18,6±3,36

Ở chạc 3

18,4±3,34

17,5±2,52

Ở Việt Nam, theo Cao Văn Thịnh (Thành phố Hồ Chí Minh), tác giả đã
khảo sát đường kính ngang của ĐMCBDT bằng siêu âm, chụp cắt lớp vi tính
và đo trực tiếp khi phẫu thuật cho thấy ở nam giới trung bình 54 tuổi là 19 mm
và ở nữ giới trung bình 58 tuổi là 17 mm [29].


8

ĐM thân tạng

ĐM thận trái

ĐM mạc treo tràng trên

Niệu quản trái

ĐM sinh dục

ĐM chậu gốc phải

ĐM cùng giữa

ĐM mạc treo tràng dưới

ĐM chậu gốc trái

Hình 1.1: Giải phẫu động mạch chủ bụng [28]
1.2.2 Các nhánh bên
+ Hai động mạch hoành dưới: tách ra ở hai bên của ĐMC chui qua lỗ
cơ hoành.
+ Động mạch thân tạng: tách ra từ mặt trước ĐMCB và tạo với động mạch
này một góc 60 độ ngay bờ trên tụy, hơi sang trái đường giữa, ngay trước bờ dưới
của đốt sống ngực 12. Động mạch này ra trước khoảng 1 cm thì chia thành 3
nhánh: động mạch gan, động mạch vành vị, động mạch lách.
+ Động mạch mạc treo tràng trên: xuất phát từ đường giữa mặt trước
ĐMCB, dưới ĐM thân tạng khoảng 1 cm, ngang thắt lưng 1.
+ Các động mạch thận: chạy ra từ mặt bên hay mặt trước bên của
ĐMCB dưới động mạch mạc treo tràng trên khoảng 1 cm, đi ra ngoài và ra

sau, hơi xuống thấp. Động mạch thận phải ở phía sau tĩnh mạch chủ dưới và
tĩnh mạch thận trái nằm phía trước ĐMCB.


9

+ Hai động mạch sinh dục: xuất phát ở mặt trước bên của ĐMCB,
khoảng giữa động mạch thận và động mạch mạc treo tràng dưới.
+ Động mạch mạc treo tràng dưới: xuất phát từ mặt trước của ĐMCB,
trên chỗ chia của ĐMCB thành 2 động mạch chậu gốc 0,5 cm đi xuống dưới
và sang trái.
+ Các nhánh động mạch thắt lưng: đi ra từng đôi từ mặt sau ĐMCB có
4 đến 6 đôi.
+ Ngoài ra còn các nhánh động mạch tiểu khung và đôi khi có động
mạch thận phụ tùy theo dị dạng của động mạch thận.
1.2.3 Các nhánh tận
Đến ngang mức đốt sống thắt lưng 4, ĐMCB chia ra 3 nhánh tận:
+ ĐM cùng giữa: bắt nguồn từ mặt sau phần cuối của ĐMCB đi xuống
theo mặt trước đốt sống thắt lưng 5 và xương cùng.
+ Các động mạch chậu gốc: bên phải và bên trái, đều đi chếch xuống
dưới và ra ngoài, động mạch chậu gốc phải bắt chéo trước nguyên ủy của tĩnh
mạch chủ dưới (TMCD) hay tĩnh mạch chậu trái, khi 2 động mạch này đi tới
gần khớp cùng chậu thì mỗi động mạch chia thành 2 nhánh tận là động mạch
chậu trong và động mạch chậu ngoài.
ĐMCB nằm trong khoang sau phúc mạc. Do đó nó có các liên quan sau
phúc mạc và qua phúc mạc.
1.2.4 Liên quan sau phúc mạc
+ Đám rối thần kinh giao cảm quanh ĐMCB với nhiều hạch và các đám
rối mạc treo tràng, chủ - thận, các hạch bạch huyết. Trong trường hợp có viêm
quanh thành động mạch, các yếu tố này sẽ gây nhiều khó khăn cho việc phẫu

tích và khống chế chảy máu.
+ Phần trên của ĐMCB đè lên gốc của ống ngực, bể Picquet và các
nhánh đến của nó. Phía dưới, tĩnh mạch chậu gốc trái bắt chéo phía sau chạc
ba ĐMC là một liên quan cần chú ý khi phẫu thuật PĐMCBDT.


10

+ TMCD bắt nguồn từ đốt sống thắt lưng 5, mới đầu đi sau chạc ba
ĐMC rồi song song áp bên phải của nó, để rồi lên tới lỗ cơ hoành thì tách
nhau bởi cột trụ phải cơ hoành. Bên trái của ĐMCB liên quan với tuyến
thượng thận trái, bờ trong của thận trái.
+ Tĩnh mạch (TM) thận trái bình thường bắt chéo trước ĐMCB, ngang bờ
dưới chỗ phát sinh các động mạch thận và liên quan của chính các nhánh bên
ĐMCB: ĐM thân tạng, ĐM mạc treo tràng trên, ĐM mạc treo tràng dưới, các
ĐM sinh dục, các nhánh ĐM thắt lưng,... cần lưu ý là các động mạch này dễ
bị tổn thương trong khi mổ.
+ Theo Kieffer bất thường bẩm sinh của TMCD và TM thận trái rất hiếm
gặp, chỉ chiếm 2%, nhưng nó ảnh hưởng tới phẫu thuật PĐMCBDT nhất là
trong trường hợp phẫu thuật cấp cứu không được chuẩn bị và phẫu trường
chật hẹp [30].
+ Liên quan của niệu quản, các động mạch tử cung - buồng trứng (ở nữ) bắt
chéo trước các động mạch chậu. Phía sau là các TM chậu tương ứng, dây giao
cảm lớn và động mạch thắt lưng 5 (nhánh tách ra từ động mạch cùng giữa).
1.2.5 Liên quan qua phúc mạc
+ Cần hết sức quan tâm đến các liên quan này vì các tạng che đậy mặt
trước ĐMCB gây khó khăn lớn cho việc tiếp cận nó trong phẫu thuật.
+ Đoạn dưới động mạch thận: được tiếp cận dễ dàng trong khoang nằm
giữa rễ của mạc treo tiểu tràng bên trái và bên phải.
+ Đoạn trên động mạch thận: rất khó vào vì nằm sâu dưới vòm hoành và

có nhiều tạng che phủ phía trước: phần dưới bị chặn ngang bởi tụy, tĩnh mạch
sau tụy, còn phần trên bị bắt chéo bởi tĩnh mạch vành vị và động mạch thân
tạng làm khó khăn khi mổ.


11

+ Các tạng bị đe dọa trực tiếp bởi khối phồng là: tá tràng đoạn III (che
mặt trước ĐMCB), niệu quản nhất là chỗ bắt chéo động mạch chậu.
1.2.6 Cấu tạo thành động mạch chủ bụng: ĐMCB gồm 3 lớp.
+ Lớp áo ngoài: là lớp ngoài cùng, dai, bản chất là tổ chức liên kết, chứa
các mạch máu, thần kinh vận mạch và bạch huyết nuôi dưỡng cho nửa ngoài
của thành động mạch bao gồm phần lớn của lớp áo giữa.

Hình 1.2: Cấu tạo thành động mạch chủ bụng [28]
+ Lớp áo giữa: là lớp dày nhất (chiếm 8/10 bề dày thành ĐMCB) bao
gồm những mảng đàn hồi lỗ chỗ uốn lượn đan vào nhau tạo thành một mạng
lưới đàn hồi, cùng với các sợi tạo keo tập hợp lại thành các bó trong đó có ít
tế bào liên kết và cơ trơn. ĐMCB không những chỉ phải chịu sức căng mà còn
đàn hồi và phân tán sức căng ở mỗi chu chuyển tim.
+ Lớp nội mạc: là lớp trong cùng, mảnh mai, bóc tách được, gồm một lớp tế
bào nội mô đơn nhân mằn trên một màng nền. Lớp nội mạc rất dễ bị tổn thương.
1.2.7 Đặc điểm sinh lý động mạch chủ bụng
Chức năng cơ học của ĐMCB rất quan trọng, nhất là lớp áo giữa. Hình
dạng, kích thước và cấu trúc của ĐMCB có thể thích ứng thường xuyên để


12

giữ thành mạch, làm giảm áp lực thành mạch và phân phối dòng máu. Tính

chất đàn hồi của thành động mạch là tính chất cơ bản của ĐMC. Áp lực ≤ 70
mmHg nó là một ống đàn hồi đơn thuần, khi áp lực lớn hơn 200 mmHg nó
mất tính đàn hồi và trở thành một ống cứng [31].
Tính đàn hồi của thành động mạch chủ bụng là do sự sắp xếp không gian
của các thành phần chính của lớp áo giữa, tổ chức đàn hồi, các tế bào cơ trơn
và một số sợi tạo keo. Nhờ đó mà ĐMCB có thể tăng đường kính lên gấp đôi
khi áp lực cao rồi trở lại bình thường. Chất tạo keo đã tham gia hạn chế sự
giãn căng của thành động mạch dưới áp lực cao do đó làm giảm nguy cơ vỡ.
Sự lão hóa động mạch chủ là quá trình liên tục từ lúc còn trẻ và được
chia thành nhiều giai đoạn: mới đầu đàn hồi, cơ đàn hồi, rồi xơ và dày lên.
Diễn biến sinh lý tự nhiên này gọi là xơ vữa sinh lý.
1.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG PHỒNG ĐỘNG
MẠCH CHỦ BỤNG - CHẬU
1.3.1 Định nghĩa
Phồng động mạch chủ bụng là sự giãn ra ít nhất 1,5 lần so với đường
kính ngang của đoạn ĐMCB ngay trên nó được coi là lành. PĐMCB dưới chỗ
phân chia các ĐM thận gọi là phồng động mạch chủ bụng dưới thận.
Phồng động mạch nhiễm trùng được xác định là hiện tượng nhiễm trùng ở
thành động mạch tại chỗ khối phồng; với sự hiện diện của vi khuẩn, dịch mủ tại
thành mạch của các khối phồng [32].
PĐM nguy cơ nhiễm trùng khi bệnh nhân được chẩn đoán là PĐM và có
thêm một trong các biểu hiện sau:
- Bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng trước mổ: sốt, bạch cầu tăng, VSS
tăng, CRP tăng.
- Trong mổ đánh giá khối phồng nghi nhiễm trùng: nhiều dịch đục ghi
ngờ là mủ mùi hôi thối, khối phồng viêm dính dễ chảy máu.


13

- Bệnh nhân phồng động mạch hình túi, có nhiều khối phồng, khối phồng
thông vào cột sống hoặc các tạng lân cận.
- Bệnh nhân có ổ nhiễm trùng lân cận khối phồng.
- Bệnh nhân có tiền sử: sau mổ sỏi mật, sau mổ tiêu hóa, sau mổ sỏi niệu
quản gây ứ nước thận, đái tháo đường, suy thận.
- Bệnh nhân có bệnh lý toàn thân như: HIV, lao, nhiễm trùng huyết, giang
mai, suy giảm miễn dịch, ung thư, nhiễm nấm, Osler...
- Thể trạng bệnh nhân gầy yếu, mổ PĐM trong tình trạng cấp cứu.
1.3.2 Dịch tễ học
Phồng động mạch nhiễm trùng khá hiếm, nhưng có thể xảy ra ở tất cả
các động mạch theo tỷ lệ giảm dần: động mạch chủ, động mạch ngoại biên,
động mạch não và động mạch tạng [32],[33],[34]. Tỷ lệ mắc thực tế của
phồng động mạch nhiễm trùng chưa rõ ràng. Phồng động mạch chủ nhiễm
trùng chiếm 0,7 - 1% tất cả các phồng động mạch được phẫu thuật
[35],[36],[37]. Phồng động mạch chủ nhiễm trùng chiếm 1 - 3% phồng động
mạch chủ và 22% phồng động mạch nhiễm trùng nói chung.
Mặc dù phồng động mạch chủ nhiễm trùng được mô tả ở tất cả các lứa
tuổi, bao gồm cả trẻ nhũ nhi [7], tuổi trung bình nằm trong khoảng 60 đến 75.
Lứa tuổi này tương đương với những bệnh nhân phồng động mạch chủ không
nhiễm trùng [9].
Xơ vữa động mạch, dị dạng mạch máu bẩm sinh, đái tháo đường, suy
giảm miễn dich, ung thư, tiền sử can thiệp nội mạch thường được ghi nhận ở
các bệnh nhân phồng động mạch chủ nhiễm trùng.
1.3.3 Sinh bệnh học
Phồng động mạch nhiễm trùng thông qua lây nhiễm trực tiếp bằng đường
máu, hoặc với mô nhiễm trùng lân cận hoặc thông qua con đường bạch huyết
(viêm mủ hoặc vi trùng thông thường, lao, viêm cột sống dính khớp) [38],


14

hoặc hiếm hơn là bệnh động mạch sau chấn thương, người nghiện chích ma
túy, đặt catether hoặc phẫu thuật nhiễm khuẩn liền kề [39]. Những loại nhiễm
trùng động mạch này xảy ra chủ yếu ở những người suy giảm miễn dịch.
Phồng động mạch chủ nhiễm trùng, báo cáo ở những bệnh nhân có hội
chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) xuất hiện như một thực thể riêng
biệt. Từ trường hợp đầu tiên năm 1989, những trường hợp tiếp theo xuất hiện
ngày càng nhiều [40]. Về mặt lâm sàng, loại phồng động mạch nhiễm trùng
này xuất hiện ở người trẻ, thường ở người da đen, không xơ vữa động mạch.
Vị trí của khối phồng thường không cố định và nhiều ổ. Nhiễm khuẩn, phản
ứng chống lại virus HIV và tắc tiểu động mạch do phản ứng viêm mạnh mẽ
có thể giải thích sựu hình thành các khối phồng.
Thuật ngữ mô tả phồng động mạch nhiễm trùng đôi khi không chính xác.
Phải phân biệt rõ 3 loại: phồng động mạch nhiễm nấm, giả phồng động mạch
nhiễm trùng, phồng động mạch nhiễm trùng thực thụ.
1.3.3.1 Phồng động mạch nhiễm nấm
Mặc dù thuật ngữ "phồng động mạch nhiễm nấm" đôi khi được sử dụng
để nói tới phồng động mạch nhiễm trùng, đây thực sự là một cái tên không
chính xác. Thuật ngữ này nên được giới hạn ở các trường hợp phồng động
mạch nhiễm nấm thật sự (cấy bệnh phẩm khối phồng có nấm). Được Sir
William Osler sử dụng để đề cập tới 90% chứng phồng động mạch nhiễm
trùng thời kỳ trước khi có kháng sinh [5]. Loại này thường xuất hiện như một
biến chứng tắc mạch của viêm nội tâm mạc nhiễm nấm. Hiện nay, phồng
động mạch nhiễm nấm rất hiếm xảy ra bởi các liệu pháp kháng sinh hiện đại,
phương pháp quản lý và phẫu thuật van tim.
1.3.3.2 Giả phồng động mạch nhiễm trùng
Khái niệm giả phồng động mạch: thành khối phồng không có đủ 3 lớp của
thành ĐM mà chỉ có lớp áo ngoài thì được gọi là giả phồng động mạch [11].

15

Đây là loại phổ biến nhất của phồng động mạch chủ nhiễm trùng, chiếm
hơn 85% các trường hợp [37]. Tùy thuộc vào đường lây nhiễm, loại này được
phân ra làm 2 nhóm:
a. Loại qua đường máu: ở loại này, khối phồng là kết quả của sự xâm
nhập vi khuẩn qua đường máu đến thành động mạch bị xơ vữa dẫn đến sự
mưng mủ ở thành động mạch và hình thành khối phồng.
b. Loại sau chấn thương: đây là loại giả phồng thường xảy ra ở động
mạch đùi, là một biến chứng của các thủ thuật can thiệp như thông tim, lọc
máu, tiêm chích ma túy. Tỷ lệ loại giả phồng này ngày một gia tăng.
1.3.3.3 Phồng động mạch nhiễm trùng thực thụ
Ở loại này, vi khuẩn xâm nhập qua đường máu và gây nên phồng động
mạch thực thụ và tạo mủ ở thành động mạch. Loại này chiếm một tỷ lệ nhỏ
(10 - 15%) của phồng động mạch chủ nhiễm trùng. Loại này có thể trở nên phức
tạp bởi lỗ rò động mạch - ruột tiên phát, khác với lỗ rò động mạch - ruột thứ phát
do nhiễm trùng động mạch nhân tạo [41].
Điều quan trọng cần lưu ý là phải phân biệt giữa phồng động mạch viêm
và ba loại phồng động mạch nhiễm trùng. Phồng động mạch viêm thường kết
hợp với sự dày lên quá mức của thành khối phồng với các sợi xơ và các cấu
trúc xung quanh [42].
1.3.4 Triệu chứng học
1.3.4.1 Hình thức biểu hiện của PĐMCBDT, ĐM chậu nhiễm trùng
a. Triệu chứng cơ năng
Đau bụng hoặc đau thắt lưng, đau bụng dữ dội gặp trong vỡ khối phồng
và kèm theo sốt. Trong một nhóm 24 bệnh nhân được điều trị phồng động
mạch chủ nhiễm trùng, Hsu và cộng sự [42] báo cáo 79% có đau bụng hoặc
thắt lưng, 89% có sốt. Tuy nhiên, một hoặc vài triệu chứng có thể không có tại
thời điểm chẩn đoán. Ainsi Ihaya [43] chỉ tìm thấy đầy đủ 3 triệu chứng này ở
33% số ca phồng động mạch nhiễm trùng.

16

b. Triệu chứng thực thể
+ Đa số PĐMCB có thể phát hiện bằng khám bụng nhưng vẫn có những
PĐMCB khó phát hiện ở những người béo, thành bụng dày,…
+ Khi có một khối đập, giãn nở theo nhịp tim nằm trong khoảng từ
mũi ức tới rốn ta phải nghĩ tới PĐMCB. Đôi khi nghe thấy tiếng thổi ở trên
khối phồng.
+ Dấu hiệu De Bakey: dấu hiệu này được coi là dương tính khi bàn tay
luồn dưới bờ sườn trái và thấy được cực trên của khối phồng, chứng tỏ khối
PĐMCB dưới các động mạch thận.
+ Bệnh lý tắc nghẽn đôi khi thấy ở động mạch đùi, động mạch chày sau,
động mạch mu chân.
+ Rất hiếm khi PĐMCBDT, phồng ĐM chậu giãn đến mức tắc nghẽn
tĩnh mạch chủ dưới hay tĩnh mạch chậu gây phù một hoặc hai chân.
c. Dấu hiệu nhiễm trùng
+ Sốt và bạch cầu tăng, theo Hsu có tới 89% có sốt và tăng bạch cầu [42].
+ VSS tăng, CRP tăng.
Trong những trường hợp đặc biệt, PĐMCBDT nhiễm trùng có thể hoàn
toàn không có triệu chứng và được phát hiện tình cờ bằng những xét nghiệm
cận lâm sàng. Phồng động mạch chủ nhiễm trùng còn có thể được phát hiện
trong phẫu thuật hoặc khi vỡ khối phồng. Trong những nghiên cứu gần đây,
vỡ phồng động mạch ở 21 - 24% các trường hợp là khởi phát của phồng động
mạch nhiễm trùng [44].
d. Ổ nhiễm trùng
Có ổ nhiễm khuẩn rõ ở các vị trí khác trên cơ thể ở bệnh nhân có
PĐMCBDT, phồng ĐM chậu như: lao cột sống, ổ áp xe thành bụng, áp xe
tiểu khung, …

1.3.4.2 Chẩn đoán hình ảnh
Chẩn đoán hình ảnh là thăm dò cần thiết để xây dựng chẩn đoán; nhằm
xác định vị trí, đặc tính và số lượng khối phồng, phát hiện các biến chứng


17

kèm theo; dựng hình giải phẫu động mạch để đưa ra kế hoạch điều trị. Theo
dõi sự phát triển của khối phồng động mạch chủ nhiễm trùng mới hay theo
dõi kết quả sau điều trị.
Siêu âm 2D và siêu âm Doppler ĐMC bụng - chậu là phương tiện được
áp dụng rộng rãi trong chẩn đoán PĐMCBDT, phồng ĐM chậu. Ưu điểm
chính của siêu âm là rẻ tiền, không chấn thương, làm nhiều lần,…. Trên siêu
âm có thể biết được kích thước, hình dạng khối phồng, đặc biệt huyết khối
bám thành và tổn thương mạch thận kèm theo. Tuy nhiên nhược điểm của nó
là khó xác định cổ khối phồng, vị trí giải phẫu tương quan của động mạch
mạc treo, động mạch chậu khi khối phồng lan sâu xuống tiểu khung. Khó
thăm khám nếu thành bụng quá dày hoặc nhiều hơi trong ruột.
Trước đây chụp động mạch vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán phồng
động mạch chủ nhiễm trùng nhưng đây là thủ thuật xâm lấn, có gây nên các
biến chứng chủ yếu liên quan đến can thiệp mạch, nghẽn mạch ngoại biên và
không cho phép đánh giá những tổn thương ngoài lòng mạch [45].
Chụp cắt lớp vi tính và cắt lớp vi tính đa dãy là phương pháp chẩn
đoán hình ảnh được lựa chọn nhằm phát hiện khi nghi ngờ phồng động
mạch nhiễm trùng kích thước lớn [46]; phương pháp này cho phép dựng
hình 3 chiều của động mạch để xác định vị trí, hình dạng và đo được kích
thước của khối phồng, quan trọng hơn nó còn cho biết liên quan của các
tạng xung quanh khối phồng và các động mạch tạng có tổn thương hay
không. Qua đó để lập kế hoạch phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch và tiên
lượng các biến chứng kèm theo.

Việc sử dụng phương pháp chụp cộng hưởng từ để phát hiện phồng động
mạch chủ nhiễm khuẩn được mô tả trong một số báo cáo về những trường
hợp phồng động mạch chủ nhiễm khuẩn. Những hạn chế so với chụp cắt lớp
vi tính là thời gian chụp dài hơn, nhạy cảm hơn với chuyển động, độ phân giải
thấp hơn và phạm vi đánh giá nhỏ hơn [47].


18

X - quang phổi là một xét nghiệm định hướng chẩn đoán trong trường
hợp phồng động mạch chủ ngực. Trong trường hợp náy có thể thấy trung thất
rộng, đám mờ gần động mạch chủ ngực hoặc cung động mạch chủ, tuy nhiên
vẫn cần một phương pháp khác để chẩn đoán phồng động mạch chủ ngực.
Sự thay đổi sớm trong sự hình thành phồng động mạch chủ viêm bao
gồm bất thường của thành động mạch, phù nề quanh động mạch, khối mô
quanh động mạch, khí quanh động mạch. Phù nề quanh động mạch như một
khối chất béo hoặc vành giảm tỷ trọng đồng tâm hoặc lệch tâm trên phim cắt
lớp vi tính [48],[49],[50]. Vành đồng tâm hoặc lệch tâm của mô viêm quanh
động mạch chủ có thể phát triển, trên phim cắt lớp vi tính ban đầu nó giống
như một khối đồng nhất tăng độ tương phản [48],[51],[52]. Khí quanh động
mạch hiếm khi quan sát được [45],[53].

Hình 1.3: Bóng khí quanh động mạch [53]


19

Trên phim cắt lớp vi tính, khối phồng động mạch chủ thường giãn và
tăng độ tương phản. Thành động mạch có thể ở trung tâm hoặc lệch tâm, có
thể một ổ hoặc nhiều ổ. Đám vôi hóa thành động mạch có thể xuất hiện ở bên

cạnh động mạch chủ nhiễm trùng [49],[52]. Đám vôi hóa và huyết khối trong
thành phồng động mạch nhiễm trùng là rất hiếm [54]. Trong một nghiên cứu,
26% các trường hợp phồng động mạch nhiễm trùng có vôi hóa trong thành và
chỉ có 1 trong số 29 trường hợp (3,4%) có huyết khối bám thành [45]. Vỡ
phồng động mạch biểu hiện bằng thoát thuốc ra ngoài lòng mạch và có thể
hình thành máu tụ bên cạnh các khối phồng [55]. PĐMCBDT, Phồng ĐM
chậu có thể vỡ vào ổ bụng, sau phúc mạc, cột sống.
1.3.4.3 Vi khuẩn học
Xét nghiệm vi sinh là rất cần thiết để xác định nguyên nhân gây bệnh.
a. Xét nghiệm cấy máu [56]
Các xét nghiệm cấy máu được thực hiện trước, trong, và sau mổ. Cấy
máu cần được thực hiện ở các bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc nhiễm
trùng cơ hội. Một số bệnh nhân có kết quả cấy máu âm tình có thể là kết quả
của việc điều trị kháng sinh trước và sau khi nhập viện.
Một kết quả cấy máu chắc chắn là dương tính thực sự khi:
- Vi khuẩn cấy được là vi khuẩn gây bệnh chắc chắn gây bệnh, không
thể hoại sinh như: S. typhi, Spneumoniae,...
- Vi khuẩn mọc rất nhanh, chỉ sau 24 giờ sau khi cấy.
- Vi khuẩn cấy được trên 2 chai cấy máu ở cùng một bệnh nhân cho kết
quả giống nhau.
- Vi khuẩn cấy máu giống hệt vi khuẩn phân lập được từ một ổ nhiễm
trùng là nguồn gốc gây nhiễm khuẩn huyết.
b. Xét nghiệm vi sinh
Đối với huyết khối trong khối phồng và mô xung quanh. Cần thiết phải
nuôi cấy trong điều kiện ái khí và kỵ khí. Thực tế, Hollieret [57] chỉ ra rằng
10 - 25% mẫu cấy huyết khối túi phồng động mạch chủ bụng là dương tính.


20

Các vi khuẩn thường xuất hiện ở bệnh nhân phồng động mạch nhiễm
trùng là: tụ cầu vàng, liên cầu và Salmonella. Tụ cầu chiếm khoảng 2/3 các
trường hợp, liên cầu và Samonella chiếm 15% mỗi loại. Vi khuẩn xuất hiện
trong phồng động mạch chủ bụng trên thận nhiễm khuẩn trước 1990 thường
là Salmonella. Từ 1990 cầu khuẩn gram (+) (tụ cầu và liên cầu) chiếm ưu thế
hơn trực khuẩn gram (-) như Salmonella. Điều này chủ yếu do các thủ thuật
xâm lấn tại bệnh viện [58]. Salmonella là tác nhân chủ yếu trong nhiễm trùng
động mạch chủ, vì nó có thể xâm nhập vào nội mạc của động mạch. Tụ cầu
vàng kháng méthicilline đang nhanh chóng trở thành tác nhân thường gặp,
đặc biệt ở những người suy giảm miễn dịch, nằm viện lâu ngày và chịu những
thủ thuật can thiệp nội mạch.
Phồng động mạch chủ nhiễm trùng có thể do vi khuẩn lao. Tuy nhiên
phồng động mạch chủ nhiễm lao rất hiếm, chỉ có 41 trường hợp được ghi
nhận trên toàn thế giới từ 1945 tới 1999 [58].
Johansen đã xác định tiền sử chấn thương, cùng với nhiễm khuẩn hệ
thống và khả năng miễn dịch bị suy giảm là những yếu tố nguy cơ của phồng
động mạch chủ nhiễm trùng. Độc lực của vi khuẩn gây bệnh cũng có thể quyết
định kết quả. Trong một nghiên cứu của Reddy đã chỉ ra 4 loại vi khuẩn:
Salmonella, Bacteroides fragilis, tụ cầu vàng và trực khuẩn mủ xanh, có mặt ở
những trường hợp tử vong, vỡ phồng động mạch, nhiễm khuẩn và phồng động
mạch trên thận xẩy ra ở 10 (77%) trên 13 bệnh nhân [59].
Bản chất phụ thuộc vào điều kiện ban đầu, cơ địa, cơ chế hình thành khối
phồng. Các nhiễm khuẩn huyết do Clostridium thường kết hợp với ung thư đại
tràng và định hướng làm nội soi đại tràng [60]. Khoảng hơn một chục trường
hợp phồng động mạch chủ nhiễm trùng đã được mô tả là do Aspergillus [61].
Trong y văn đã đề cập đến nhiều tác nhân gây bệnh khác như [57]:
mycobacterium

tuberculosis

entérobactéries

(Escherichia

coli,

Proteus,

Klebsiella, Campylobacter foetus), Bacteroides, Yersinia pseudotuberculosis.


21

Cuối cùng, đối với trường hợp cụ thể do Chlamydia pneumonia, đây là vi
khuẩn nội bào được tìm thấy trong gần một nửa các bệnh nhân xơ vữa động
mạch hiện được coi là yếu tố nguy cơ tim mạch tiềm tàng [62]. Một vài trường
hợp khác, Chlamydia pneumoniae thúc đẩy sự phát triển của phồng động mạch
[63], tuy nhiên vai trò của nó còn đang tranh cãi [64].
1.3.5 Chẩn đoán
Kết quả cấy máu dương tính, tăng bạch cầu và tốc độ máu lắng cao
khẳng định chẩn đoán PĐMCBDT, phồng ĐM chậu nhiễm trùng. Nhưng kết
quả cấy màu thường âm tính trong khoảng 50% trường hợp. Kết quả nhuộm
gram và cấy máu cũng không thống nhất trong tất cả các bệnh nhân. Vi khuẩn
thường phân lập được là Salmonella, Streptococcus, Bacteroides, Escherichia
coli và Staphylococcus aureus. Nói chung nhiễm vi khuẩn gram âm có xu
hướng nguy hiểm hơn so với vi khuẩn gram dương [65].
Chụp cắt lớp vi tính là thăm dò quan trọng để chẩn đoàn phồng động
mạch chủ nhiễm trùng. Kết quả cổ điển là hình ảnh phù dịch và dày thành
động mạch chủ xâm nhập vào các mô xung quanh động mạch. Sự có mặt của
bóng khí chứng tỏ sự có mặt của một vi khuẩn nào đó giúp ta đưa ra chẩn

đoán. Cắt lớp vi tính cũng cho biết vị trí và hình thái của khối phồng, mặc dù
tất cả các đoạn của động mạch chủ đều có thể tổn thương song chủ yếu vẫn là
động mạch chủ bụng dưới thận [37]. Dựng hình ba chiều động mạch cho thấy
khối phồng hình túi phổ biến hơn hình thoi (80%, 20%) [34]. Ngoài ra, cắt
lớp vi tính cho phép định hướng lấy bệnh phẩm quanh động mạch làm xét
nghiệm vi sinh [66]. Chụp mạch không phải là cần thiết trong tất cả các
trường hợp, nó cho biết vị trí và mức độ hẹp của dòng máu qua khối phồng và
phía dưới khối phồng để xác định hình thức tái lập tuần hoàn.
Quan trọng nhất là đánh giá trong mổ, cụ thể là sự mưng mủ của các mô
xung quanh động mạch là tiêu chuẩn cuối cùng để chẩn đoán ngay cả khi cấy
máu không cho kết quả dương tính hay chẩn đoán hình ảnh bình thường.


22

1.3.6 Điều trị
1.3.6.1 Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa không thể tách rời phẫu thuật. Bệnh nhân phải được
nhập viện vào cơ sở chuyên khoa: khoa phẫu thuật mạch máu hoặc hồi sức
những trường hợp có hội chứng nhiễm trùng nặng hoặc tình trạng huyết động
không ổn định. Điều trị kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch được thực hiện
trước những lần cấy máu đầu tiên và phù hợp với kết quả kháng sinh đồ. Tăng
bạch cầu mà không có dấu hiệu của vỡ khối phồng cho phép điều trị kháng
sinh từ 4 - 6 tuần trước mổ. Trong trường hợp ngược lại phải tiến hành mổ
cấp cứu [42]. Không có nghiên cứu nào xác định thời gian điều trị kháng sinh
sau mổ, tổng thời gian thay đổi tùy theo tác giả từ 6 tuần đến suốt đời [67].
1.3.6.2 Điều trị phẫu thuật
Sự phát triển của phồng động mạch chủ nhiễm khuẩn là không thể tránh
khỏi thậm chí có thể vỡ ngay cả khi đã kiểm soát tốt được tình trạng nhiễm
trùng, can thiệp phẫu thuật là cần thiết. Chiến lược phẫu thuật hiện vẫn còn

gây tranh cãi đó là ghép đoạn động mạch tại chỗ hay thắt mạch kết hợp bắc
cầu động mạch ngoài giải phẫu. Bất kể loại can thiệp tái thông mạch máu nào
được lựa chọn cũng phải cắt bỏ rộng rãi khối phồng và mô tổn thương xung
quanh. Sử dụng thiết bị thu hồi lại máu (cells saver) là chống chỉ định trong
các trường hợp nhiễm khuẩn [68]. Cuối cùng có thể phải đặt hệ thống dẫn lưu
và kháng sinh rửa.
a. Ghép đoạn động mạch tại chỗ:
Ghép đoạn động mạch tại chỗ được chỉ định trong các trường hợp phồng
động mạch chủ nhiễm trùng trên thận và động mạch chủ ngực - bụng. Thực
tế, những khó khăn về kỹ thuật trong việc tái lập các động mạch tạng, không cho
phép bắc cầu động mạch ngoài giải phẫu [67]. Ở động mạch chủ bụng dưới thận,
ĐM chậu ghép đoạn động mạch tại chỗ được xem xét trong các trường hợp nhẹ
(không có mủ, dấu hiệu viêm tại chỗ khu trú nhẹ) nếu không nguy cơ nhiễm
trùng thứ phát dẫn đến bục miệng nối là rất cao [44]. Phồng động mạch chủ hình


23

túi giới hạn rõ có thể điều trị bằng một miếng vá. Trong các trường hợp khác,
người ta thực hiện bắc cầu động mạch ngoài giải phẫu.
b. Bắc cầu động mạch ngoài giải phẫu:
Trường hợp hiếm hoi phồng động mạch chủ ngực bụng nhiễm khuẩn
được điều trị bằng ghép đoạn động mạch đã được công bố [67]. Đối với một
số trường hợp, bắc cầu động mạch ngoài giải phẫu được sử dụng rộng rãi hơn
ở các khối phồng của động mạch chủ dưới thận và nhiễm trùng nặng, nhiều
mủ [44]. Nếu bệnh nhân huyết động ổn định và đoạn động mạch chậu đùi
không bị nhiễm bệnh, bắc cầu động mạch có thể được thực hiện trong lần mổ
đầu tiên, điều này làm giảm thời gian thiếu máu chi, có thể thực hiện cầu
động mạch ngực - đùi hoặc nách - đùi bằng đường ngoài phúc mạc hoặc giữa
2 động mạch đùi, hậu phẫu sẽ nhẹ nhàng hơn. Lần mổ thứ hai, cắt lọc rộng rãi

mô nhiễm trùng xung quanh động mạch và đóng cẩn thận gốc động mạch.
Biến chứng của kỹ thuật này cũng đã được biết đến, đó là thiếu máu đại
tràng và vùng chậu, nhiễm khuẩn mảnh ghép và huyết khối cầu động mạch.
Trên tạp chí y học (1983 - 1991), Hayes và cộng sự thông báo tỷ lệ cắt
cụt chi dưới là: 19 - 27% [69]. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên một nhóm
55 bệnh nhân (1992 - 1998) [70], tỷ lệ cắt cụt chi dưới sau bắc cầu động mạch
đùi - đùi là 5%. Kết quả này tương đương với ghép đoạn động mạch tại chỗ.
c. Biến chứng sau phẫu thuật ghép mạch tại chỗ [22]
+ Biến chứng sớm
- Chảy máu sau mổ: theo nghiên cứu của tác giả Joshton và Olsen thì tỷ
lệ chảy máu sau mổ PĐMCBDT khoảng 2 - 5%. Nguyên nhân chủ yếu do lỗi
kỹ thuật: miệng nối không kín, các mạch máu lân cận bị tổn thương trong mổ
không được xử lý tốt.
- Biến chứng tim mạch: nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực,…đều xảy ra
trong 48 giờ đầu sau mổ, đặc biệt ở bệnh nhân có nguy cơ cao như: tăng huyết
áp, đái tháo đường. Theo Huber tỷ lệ biến chứng tim chiếm 25% các nguyên
nhân tử vong sớm sau mổ.


24

- Biến chứng hô hấp: viêm phổi gặp 5%, nguyên nhân do bệnh nhân cao
tuổi và phải năm bất động lâu.
- Suy thận: chiếm tỷ lệ 1 - 6% sau mổ. Thường do tắc ĐM thận do bong
mảng xơ vữa khi cặp động mạch chủ, hoặc cặp động mạch chủ trên thận quá
lâu trong trường hợp khối phồng nằm ở cao.
- Thiếu máu đại tràng: thiếu máu đại tràng gặp 1% sau mổ, nguyên
nhân do co thắt ĐM mạc treo tràng dưới hoặc ĐM chậu trong.
- Thuyên tắc mạch chi dưới: nguyên nhân do bong mảng xơ vữa khi
thao tác vào khối phồng, tỷ lệ từ 1 - 4%.

- Biến chứng khác: huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc mạch phổi,
nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng mảnh ghép, …
+ Biến chứng muộn
- Phồng miệng nối: thường xuất hiện dưới hình thức khối giả phồng. Tỷ
lệ giả phồng miệng nối sau 3 năm là: 0,2% với ĐM chủ, 1,2% với ĐM chậu,
3% vói ĐM đùi.
- Dò đoạn ghép vào đường tiêu hóa: biến chứng này xuất hiện sau 5 năm
khoảng 0,9%, sau 10 năm khoảng 5%. Hầu hết là dò đoạn ghép vào tá tràng.
- Biến chứng khác: nhiễm trùng đoạn ghép khoảng 0,5% sau 3 năm,
huyết khối đoạn ghép sau 5 năm khoảng 3%.
1.3.6.3 Điều trị can thiệp nội mạch.
Các tài liệu báo cáo một số ít trường hợp bệnh nhân phồng động mạch
chủ nhiễm trùng được điều trị bằng phương pháp nội mạch. Số lượng bệnh
nhân ít và chưa được tổng hợp lại nên chưa thể đưa ra kết luận rõ ràng, tuy
nhiên đây là một hướng cần nghiên cứu.
1.4 MẠCH NHÂN TẠO SỬ DỤNG CHO MỔ PĐMC BỤNG - CHẬU
1.4.1 Đặc điểm mạch nhân tạo không tráng bạc và mạch tự thân
Những vật liệu thường dùng như: Dacron, PTFE, mạch ghép được bảo
quản lạnh và ghép bằng đoạn tĩnh mạch tự thân [67]. Những nghiên cứu trên
động vật cho thấy sự đề kháng vi khuẩn cao của PTFE [71] nhưng chưa có


25

một nghiên cứu lâm sàng nào khẳng định điều đó. Đối với mạch nhân tạo có
tẩm kháng sinh, chưa có thử nghiệm lâm sàng nào xác nhận kết quả đó
[69],[72]. Ngược lại, mạch ghép bảo quản lạnh cho thấy sức đề kháng tốt hơn
đối với vi khuẩn cả trong phòng thí nghiệm cũng như những nghiên cứu trên
lâm sàng [73],[74],[75]. Tuy nhiên việc sử dụng vật liệu này còn hạn chế bởi
sự kém phổ biến trên thị trường hoặc bệnh nhân có lỗ rò động mạch - ruột mà

theo một số tác giả đây là chống chỉ định. Ngoài ra sự phát triển lâu dài vật
liệu này còn không rõ ràng [75]. Ghép tĩnh mạch tự thân là một lựa chọn
khác, ưu điểm của phương pháp này là sẵn có và khả năng chống nhiễm
trùng. Năm 1979, Ehrenfeld [76] đã lần đầu tiên mô tả việc dùng tĩnh mạch
hiển như một động mạch chủ ghép tự thân. Tuy nhiên các nghiên cứu chỉ ra
rằng sự lưu thông dòng máu của cầu nối tĩnh mạch hiển là không được lâu
dài, bởi vì đường kính nhỏ của tĩnh mạch hiển lớn và sự tăng sản nội mạc gây
ra huyết khối ở những mảnh ghép này. Ngược lại, tĩnh mạch đùi nông có
đường kính lớn hơn đảm bảo lưu thông lâu dài hơn. Tuy nhiên, hậu quả của
việc thiếu những tĩnh mạch này không phải là không đáng kể: liệt chi dưới,
huyết khối tĩnh mạch, suy tĩnh mạch mạn.
1.4.2 Đặc điểm của mạch nhân tạo tráng bạc
Từ xưa, khả năng kháng khuẩn của bạc đã được biết đến. Ngày nay ion
bạc được sử dụng để kiểm soát sự phát triển của vi khuẩn trong nhiều ứng
dụng y khoa như làm răng, catheter và cả việc chưa vết bỏng. Việc phát hiện
bạc nano giải phóng chậm trám trong máy giặt, máy rửa bát, tủ lạnh và ghế
nhà vệ sinh cũng được đưa ra thị trường. Rõ ràng chúng ta đang tiếp xúc với
đa phần các sản phẩm có chưa bạc với tính năng như một chất diệt vi khuẩn.
Cấu trúc mạch nhân tạo tráng bạc gồm 2 lớp Polyester được tẩm ion Ag
ở bề mặt, ngoài ra còn có các thành phần khác như: glycerol, titan, palladium,
và carbon.
Cơ chế kháng khuẩn của ion bạc chủ yếu nhờ liên kiết với nhóm Thiols
(SH) của một số acid amin. Liau và các đồng nghiệp đã chỉ ra các acid amin như