đánh giá kết quả ứng dụng dao cắt đốt siêu âm trong phẫu thuật u tuyến giáp

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
U tuyến giáp là tình trạng khi có sự xuất hiện của một hoặc nhiều nhân
trong nhu mô tuyến giáp. Nghiên cứu trên thế giới cho thấy u tuyến giáp được
phát hiện với tỉ lệ cao, khoảng từ 4% - 7% dân số. Đa số các khối u là lành tính
chiếm khoảng 90 - 95%, các khối u ác tính chiếm khoảng 5-10%. Bệnh thường
gặp ở nữ giới với tỉ lệ nữ/nam là 4/1, hay gặp nhất ở độ tuổi 30 - 59 tuổi.
Phần lớn các khối u tuyến giáp tiến triển âm thầm, gian đoạn ẩn bệnh
khéo dài, triệu chứng lâm sàng không rõ ràng nên người bệnh thường không
phát hiện sớm cho tới khi khối u đủ to để nhìn thấy hoặc có biểu hiện lâm
sàng rõ rệt như khàn tiếng, nuốt vướng, nuốt nghẹn…vv. Khối u tuyến giáp
nếu được phát hiện sớm và điều trị đúng chỉ định sẽ mang lại hiệu quả cao
cho người bênh. Phẫu thuật u tuyến giáp được chỉ định đối với các trường hợp
như: u to gây chèn ép cơ quan xung quanh ảnh hưởng đến chức năng nuốt,
thở, nói, có nguy cơ ác tính hóa, có biểu hiện cường giáp mà không đáp ứng
với điều trị nội khoa hoặc u to ảnh hưởng đến thẩm mỹ [3][30][50]. Phẫu
thuật u tuyến giáp xếp vào phẫu thuật đầu cổ và được thực hiện nhiều bởi các
bác sĩ Tai Mũi Họng đã đem lại kết quả tốt, giảm thiểu được các tai biến [34].
Tuyến giáp là tổ chức giàu mạch máu nuôi dưỡng và liên quan với nhiều
tổ chức quan trọng xung quanh nên đối với những bệnh nhân có chỉ định phẫu
thuật tuyến giáp vấn đề đặt ra là tăng hiệu quả điều trị phẫu thuật và hạn chế
tối đa các biến chứng. Cầm máu tốt tạo được phẫu trường an toàn nhằm tránh
được các biến chứng phẫu thuật là điều rất quan trọng trong phẫu tích tuyến
giáp. Trước đây trong phẫu thuật tuyến giáp việc cầm máu được thực hiện chủ
yếu bằng kỹ thuật cặp rồi thắt hay khâu bằng chỉ đòi hỏi tốn thời gian. Thời
gian gần đây sử dụng dao điện là phương tiện để cắt đốt cầm máu nhưng chưa
2
giảm thiểu được nhiều tỷ lệ biến chứng trong và sau mổ do nguy cơ bỏng
nhiệt làm tổn thương tới các cơ quan xung quanh.
Với sự phát triển khoa học và công nghệ ngày càng tăng, mong muốn
giảm thiểu các biến chứng của phẫu thuật u tuyến giáp càng đuợc quan tâm

nhiều hơn. Dao siêu âm ra đời với đặc điểm là nhiệt độ tỏa ra làm biến tính
protein chỉ vào khoảng 50ºC đến 100ºC trong khi dao điện cần đốt nóng mô
lên đến hơn 150ºC – 400 ºC mới có thể cầm máu. Dao siêu âm còn an toàn
hơn do không sử dụng nguồn điện truyền vào bệnh nhân, tránh được bỏng
điện. Dao siêu âm đã được sử dụng nhiều trong phẫu thuật ngoại khoa từ 2
thập kỷ trước, nhất là trong phẫu thuật nội soi tạng trong ổ bụng đã đem lại
nhiều kết quả tích cực như giảm nhiều thời gian mổ cũng như các biến chứng
của phẫu thuật. Hiện nay việc sử dụng dao siêu âm vào phẫu thuật u tuyến
giáp là một trong những tiến bộ của phẫu thuật tuyến giáp. Nhờ những ưu
điểm của dao siêu âm như: tránh được di vật chỉ khâu trong lúc phẫu thuật,
cầm máu tốt, thời gian phẫu thuật nhanh, bệnh nhân ít đau sau mổ, biến chứng
phẫu thuật ít nên phẫu thuật u tuyến giáp có sử dụng dao siêu âm mang lại
nhiều lợi ích cho bệnh nhân và phẫu thuật viên.
Nhằm nghiên cứu kỹ thuật sử dụng dao siêu âm trong quá trình mổ và
đánh giá kết quả ứng dụng dao cắt đốt siêu âm trong phẫu thuật u tuyến giáp
chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả ứng dụng dao cắt đốt siêu âm
trong phẫu thuật u tuyến giáp ” với 2 mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của u tuyến giáp.
2. Đánh giá kết quả ứng dụng dao siêu âm trong phẫu thuật u
tuyến giáp.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Trên thế giới
Năm 1543, Andrea Vesalius là người đầu tiên mô tả tuyến giáp, ông cho
rằng tuyến giáp giống như tuyến nước bọt có tác dụng làm ẩm khí phế quản.
Hơn một thế kỷ sau, Morgagni viết rằng ở vùng cổ có 2 tuyến tiết dịch và chất
dịch này được tiết vào máu. Năm 1812, Gay-Lussac phát hiện ra chất iod và
rất nhiều bác sĩ đã sử dụng iod trong việc điều trị bướu cổ, tuy nhiên phải đến

năm 1895 Eugen Bauman mới chứng minh được sự có mặt của iod trong hợp
chất sinh học ở trong tuyến giáp.
Năm 1869, Valderver là người đầu tiến tiến hành cắt bỏ một phần tuyến
giáp.
Năm 1877, Lister công bố một trường hợp cắt bỏ phần lớn tuyến giáp
cho bệnh nhân u tuyến giáp.
Năm 1884, Mikulicz đã đề nghị phương pháp cắt tuyến giáp hình chóp:
sau khi thắt các động mạch giáp trên, phẫu thuật viên tiến hành cắt nhu mô
tuyến giáp theo hình chêm và khâu lại mỏm cắt bằng chỉ với mũi vắt.
Tuy nhiên, trong thời kỳ đầu do những yếu kém về vô cảm, vô trùng
và kỹ thuật mổ nên tỷ lệ tử vong rất cao lên đến 40% ở cuối thế kỷ 19. Ðiều
này khiến cho các phẫu thuật viên rất ngại khi phẫu thuật trên tuyến giáp.
Phải đến khi Emil Theodor Kocher (25/8/1841 - 7/7/1917) đưa ra những
nghiên cứu sâu hơn về tuyến giáp và chủ trương điều trị bệnh bướu cổ bằng
phẫu thuật cắt bỏ triệt để tuyến giáp thì căn bệnh mới được khống chế và tỷ lệ
tử vong do bướu cổ mới giảm thiểu.
4
Sau này các phẫu thật viên tuyến giáp đều biết "đường rạch Kocher",
một đường rạch da ngang, hơi cong lên khoảng 2cm trên khớp ức đòn giúp
giảm tối đa các thương tổn. Đến cuối sự nghiệp, Kocher đã thực hiện hơn
5.000 ca cắt tuyến giáp để chữa bệnh bướu cổ với tỷ lệ tử vong rất thấp,
khoảng 1%. Với những thành tựu vĩ đại từ công trình nghiên cứu về sinh lý
học và bệnh học của tuyến giáp và phát kiến về đường mổ tuyến giáp cùng
hàng ngàn ca phẫu thuật thành công, năm 1909, Kocher trở thành bác sĩ ngoại
khoa đầu tiên được nhận giải Nobel về sinh lý của y học.
Cùng với những tiến bộ về khoa học và kỹ thuật, việc sử dụng dao điện
trong phẫu thuật mổ mở tuyến giáp đã trở nên phổ biến và mang lại những ưu
điểm nhất định. Song dao điện sử dụng trong phẫu thuật tuyến giáp vẫn còn
tồn tại những biến chứng trong và sau mổ do nguy cơ bỏng nhiệt đến các tổ
chức xung quanh.

Phẫu thuật nội soi vùng cổ (bao gồm tuyến giáp và tuyến phó giáp) được
Gagner và cộng sự thực hiện lần đầu tiên năm 1996. Ông đã tiến hành cắt
toàn bộ tuyến phó giáp qua nội soi. Năm 1997, Yeung và Huscher đã báo cáo
các trường hợp cắt thùy giáp bằng phẫu thuật nội soi. Phẫu thuật nội soi tuyến
giáp có ưu điểm về mặt thẩm mỹ nhưng vần còn những hạn chế so với mổ mở
tuyến giáp.
Ngày nay ở đầu thế kỷ 21, tử vong do phẫu thuật tuyến giáp là không còn
và những hậu quả do phẫu thuật tuyến giáp đã giảm nhiều. Do vậy, những yêu
cầu của phẫu thuật tuyến giáp trong kỉ nguyên mới là sự tập trung vào việc cải
tiến phương pháp phẫu thuật nhằm giảm thiểu các biến chứng trong và sau
mổ, giảm lượng máu mất, giảm mức độ đau đến mức tối thiểu, rút ngắn hơn
nữa thời gian điều trị nội trú tại viện và cải thiện về thẩm mỹ. Những mục tiêu
này đang được đáp ứng bởi phương pháp phẫu thuật tuyến giáp có sử dụng
dao siêu âm cũng như những lợi ích của nó mang lại.
5
1.1.2. Trong nước
Từ những năm đầu thập kỷ 70 của thế kỷ XX, Nguyễn Vượng là người
đầu tiên sử dụng kỹ thuật chọc hút kim nhỏ để chẩn đoán bệnh trong đó có
các bệnh về tuyến giáp.
Năm 1982, Phạm Gia Khải là người đầu tiên sử dụng siêu âm trong chẩn
đoán bệnh tuyến giáp.
Năm 1995 Phạm Văn Choang và cộng sự đánh giá kết quả siêu âm tuyến
giáp tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho biết siêu âm có thể phát hiện được
những khối u rất nhỏ (0,5 – 1 cm) nằm ở sâu trong tuyến giáp mà khi thăm
khám lâm sàng dễ bỏ sót.
Năm 2000 Tạ Văn Bình nghiên cứu các đặc điểm của bướu giáp nhân
qua siêu âm cho biết các bướu giáp nhân có tỷ lệ ung thư từ 5 – 18%, bướu
nhân ở tuổi càng trẻ thì khả năng ung thư càng cao (từ 14 – 61%).
Trong chuyên ngành Tai Mũi Họng đã có một vài tác giả nghiên cứu về
u tuyến giáp. Năm 2006, tác giả Trần Xuân Bách nghiên cứu về chẩn đoán và

kết quả điều trị phẫu thuật của u lành tính tuyến giáp. Năm 2011, tác giả
Nguyễn Xuân Phong nghiên cứu về giá trị của siêu âm, chọc hút tế bào kim
nhỏ và sinh thiết tức thì trong chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến giáp. Năm
2012, tác giả Nguyễn Thị Hoa Hồng nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, siêu
âm, tế bào học và kết quả mô bệnh học của bướu nhân tuyến giáp. Năm 2013,
tác giả Nguyễn Văn Hùng nghiên cứu về kết quả điều trị ung thư tuyến giáp
tại Bệnh viện Tai Mũi Họng TW và Bệnh viện Bạch Mai.
6
1.2. Giải phẫu vùng cổ trước, tuyến giáp và tuyến cận giáp
1.2.1. Giải phẫu vùng cổ trước
Tuyến giáp nằm ở vùng cổ trước, vì vậy phần giải phẫu chỉ đề cập đến
vùng cổ trước và bên :
1.2.1.1. Da, tổ chức dưới da:
- Cơ bám da cổ: Là một dải cơ rộng, ở ngoài lớp nông mạc cổ, bám vào
mạc phủ phần trên của cơ ngực lớn và cơ delta, vượt qua xương đòn chạy
chếch lên trên và vào trong ở hai bên của cổ. Các sợi trước đến dưới cằm thì
7
đan xen với các sợi của bên đối diện và bám vào phần dưới thân xương hàm
dưới. Các sợi sau bắt chéo góc xương hàm dưới và phần trước cơ cắn để bám
vào da dưới của mặt.
- Các mạc của cổ trước: được tạo nên bởi các mô liên kết, tạo nên các
ngăn và khe, chứa đựng các cấu trúc khác nhau. Bao gồm lá nông và lá trước
khí quản.
+ Lá nông mạc cổ : bọc vòng quanh cổ, nằm dưới cơ bám da cổ và các
mô dưới da .
- ở trên dính vào đường gáy trên của xương chẩm
- ở dưới bám vào mỏm cùng vai, xương đòn và bờ trên cán ức.
- ở phía sau dính vào dây chằng gáy và mỏm gai đốt sống cổ VII.
Từ đó mạc tách làm hai bó bọc lấy cơ thang. Tới bờ trước cơ này hai lá
chập làm một, phủ tam giác cổ sau, rồi lại chẽ làm 2 bọc cơ ức đòn chũm. Khi

tới bờ trước cơ này hai lá lại chập làm một để tiếp tục chạy ra trước phủ tam
giác cổ trước, và nối tiếp với lá nông bên đối diện ở đường giữa.
Ở tam giác cổ trước, lá nông dính vào xương móng nên được chia làm
2 phần trên móng và dưới móng
Phần trên móng: căng từ xương móng tới bờ dưới xương hàm dưới
Phần dưới móng: mạc nông khi tới gần cán ức thì chia làm hai lá dính
vào bờ truớc và sau cán ức, tạo nên một khoang trên ức chứa mỡ, các hạch
bạch huyết, phần dưới tĩnh mạch cảnh trước và đầu ức của cơ ức đòn chũm.
- Mạc các cơ dưới móng: là một chẽ phụ thuộc vào lá nông mạc cổ,
gồm hai lá: lá nông bao bọc cơ vai móng và cơ ức móng. Lá sâu bọc cơ ức
giáp và cơ giáp móng. ở trên mạc dính vào xương móng, ở dưới mạc dính vào
mặt sau xương đòn và mặt sau cán ức; ở hai bên mạc toả tới tận bờ ngoài cơ
8
vai móng và dính vào lá sâu của bao cơ ức đòn chũm; dọc theo đường giữa,
mạc hoà lẫn với lá nông của mạc cổ.
- Lá trước khí quản: là một lá mạc mỏng nằm dưới các cơ dưới móng,
che phủ ở trước thanh quản, khí quản và tách ra bọc lấy tuyến giáp, tạo thành
bao tuyến giáp
+ ở trên mạc bám vào xương móng và vào đường chéo sụn giáp.
+ ở dưới mạc liên tiếp ở sau xương ức với bao mạc của động mạch chủ
và lớp xơ của của ngoại tâm mạc ở trong ngực.
+ ở hai bên mạc hoà lẫn với mạc miệng hầu, dọc theo chỗ bám của cơ
khít hầu giữa và dưới vào các sừng lớn, sừng nhỏ xương móng và
đường chéo sụn giáp, cũng như bờ sau bên của tuyến giáp.
Như vậy lá trước khí quản cùng mạc miệng hầu tạo thành 1 ống hình trụ
bao quanh các tạng ( hầu - thực quản , thanh- khí quản, tuyến giáp - cận giáp )
• Các cơ của vùng cổ trước bên ( liên quan chủ yếu tới các cơ lớp nông
và các cơ lớp giữa dưới móng )
• Cơ ức đòn chũm: là một cơ chạy chếch lên trên và ra sau ở mặt bên
của cổ. Cơ dày và hẹp ở phần trung tâm, rộng và mỏng ở hai đầu.

- Nguyên uỷ : có hai đầu :
+ Đầu ức ( hay đầu trong): bám vào phần trên mặt trước cán ức.
+ Đầu đòn( hay ngoài ) : bám vào mặt trên 1/3 trong xương đòn.
i
- Bám tận :vào mặt ngoài mỏm chũm bởi một gân khoẻ và vào ở
ngoài đường gáy trên xương chẩm bởi một dải cân nông.
• Các cơ dưới móng: gồm 4 cơ, xếp thành 2 lớp. Lớp nông có 2 cơ: cơ
ức móng và cơ vai móng. Lớp sâu gồm 2 cơ: cơ ức giáp và cơ giáp móng. Các
cơ của 2 lớp giới hạn một khe hình trám ngay trước khí quản gọi là trám mở
khí quản.
+ Cơ ức móng:
9
Nguyên uỷ: bám vào mặt sau cán ức, mặt sau đầu trong xương đòn và
dây chằng ức đòn sau.
Bám tận: phần trong bờ dưói thân xương móng.
+ Cơ vai móng: có hai bụng
Bụng dưới bám vào bờ trên xưong bả vai, gần khuyết vai và dây chằng
ngang vai trên. Các thớ cơ chụm lại đi lên trên, ra trước tận hết bởi một gân
trung gian ở sau cơ ức đòn chũm.
Bụng trên: từ gân trung gian đi lên, bám tận vào thân xương móng.
Cơ vai móng chạy theo hướng lên trên và vào trong, có thể tách cớ này
gạt lên trên ra ngoài để bộc lộ cơ ức giáp, mà ngay phía dưới cơ ức giáp là
thuỳ tuyến giáp.
+ Cơ ức- giáp: Tiếp giáp ngay mặt trước của thuỳ tuyến giáp, các thớ cơ
chạy dọc mặt trước thuỳ tuyến giáp. Do đó có thể vào trực tiếp nhờ vào việc
tách dọc cơ này.
Nguyên uỷ : bám vào mặt sau cán ức và sụn sườn I.
Bám tận : đường chéo ở mặt ngoài mảnh sụn giáp.
+ Cơ giáp- móng :
Nguyên uỷ: bám vào đường chéo ở mặt ngoài mảnh sụn giáp.

Bám tận: bờ dưới thân và sừng lớn xương móng.
1.2.1.2. Mạch và bạch huyết vùng cổ trước:
+ Động mạch và tĩnh mạch: Các động mạch chính của đầu- mặt- cổ là
hệ thống động mạch cảnh, bao gồm hai động mạch cảnh chung phải và trái,
khi tới bờ trên sụn giáp chia thành 2 nhánh tận: động mạch cảnh trong cấp
huyết cho não và mắt, động mạch cảnh ngoài cấp huyết cho các phần còn lại
của đầu, mặt và một phần cổ. Phần còn lại của cổ do các nhánh của động
mạch dưới đòn nuôi dưỡng .
10
Phần trình bày này chỉ nêu những điểm của các mạch máu có liên quan
đến trong quá trình phẫu thuật tuyến giáp.
+ Động mạch cảnh chung:
- Nguyên uỷ, đường đi và tận cùng:
Động mạch cảch chung trái tách trực tiếp từ cung động mạch chủ, vậy có
một đọan ở trong ngực.
Động mạch cảnh chung phải là một trong hai nhánh tận của thân cánh
tay đầu , bắt đầu ở phía sau khớp ức- đòn phải đi lên, vậy hoàn toàn ở cổ.
Từ nền cổ trở lên đường đi của hai động mạch cảnh chung giống nhau:
chạy thẳng lên trên, dọc theo hai bên khí quản và thực quản, khi tới bờ trên
sụn giáp, ngang đốt sống cổ 4 thì động mạch cảnh chung phình ra tạo thành
xoang cảnh, rồi chia đôi thành 2 động mạch tận: động mạch cảnh trong và
động mạch cảnh ngoài. Xoang cảnh thường lấn tới cả phần đầu của động
mạch cảnh trong .
- Liên quan: ở đoạn cổ mỗi động mạch cảnh chung phải và trái nằm
trong một rãnh tạo nên bởi:
+ Thành sau là thân và mỏm ngang các đốt sống cổ 4, 5, 6; che phủ bởi
các cơ dài cổ, dài đầu và nguyên uỷ của các cơ bậc thang trước.
+ Thành trong là hầu, thực quản, thanh quản, khí quản, thuỳ bên tuyến
giáp và dây thần kinh thanh quản quặt ngược.
+ Phía trước ngoài có cơ vai móng bắt chéo và cơ ức- đòn- chũm đậy lên

rãnh, biến rãnh thành một ống lăng trụ tam giác. ở trong rãnh, đi cùng động
mạch có tĩnh mạch cảnh trong ở ngoài, và dây thần kinh lang thang ở góc nhị
diện sau động mạch và tĩnh mạch. Tất cả được bọc trong bao cảnh. Động
mạch cảnh chung thường chỉ đi qua cổ và không cho nhánh bên nào.
11
+ Tĩnh mạch cảnh ngoài :
Tĩnh mạch tai sau tiếp nối với tĩnh mạch sau hàm dưới ngang mức với
góc của xương hàm dưới tạo nên tĩnh mạch cảnh ngoài .
Tĩnh mạch cảnh ngoài chạy xuống dưới theo một đường kẻ từ góc hàm
tơi điểm giữa xương đòng, và đổ vào tĩnh mạch dưới đòn, ở phía ngoài hay
phía trước cơ bậc thang trước.
Tĩnh mạch cảnh ngoài nằm trên lá nông của bao cơ ức đòn chũm (lá
nông mạc cổ)
+ Tĩnh mạch cảnh trong:
Tĩnh mạch cảnh trong nhận máu từ não, từ cổ và một phần nông của mặt.
Ngay khi tạo thành, tĩnh mạch cảnh phình ra tạo nên hành trên tĩnh mạch
cảnh, rồi đi xuống dưói cổ trong bao cảnh. Khi tới phía sau đầu ức của xương
đòn, tĩnh mạch lại phình ra, tạo nên hành dưới tĩnh mạch cảnh, rồi hợp với
tĩnh mạch dưới đòn, tạo nên tĩnh mạch cánh tay đầu. Trên suốt đường đi, tĩnh
mạch đi cùng với động mạch cảnh trong ở trên, động mạch cảnh chung ở dưới
và dây thần kinh lang thang.
Tĩnh mạch cảnh trong nhận các tĩnh mạch sau :
* Tĩnh mạch cống ốc tai
* Đám rối hầu
* Các tĩnh mạch màng não
* Tĩnh mạch lưỡi
* Tĩnh mach mặt
* Tĩnh mạch giáp trên.
* Các tĩnh mạch giáp giữa .
* Tĩnh mạch ức- đòn – chũm.

* Tĩnh mạch thanh quản trên.
12
+ Tĩnh mạch giáp dưới:
Bắt đầu từ đám rối giáp đơn ở cực dưới tuyến giáp. Tĩnh mạch giáp dưới
phải chạy xuống đổ vào tĩnh mạch tay đầu phải ngay trên tĩnh mạch chủ trên .
tĩnh mạch giáp dưới trái đi chếch xuống dưới trước khí quản, qua cơ ức giáp,
rồi đổ vào tĩnh mạch tay đầu trái.
Các tĩnh mạch giáp dưới nhận tĩnh mạch thanh quản dưới, các tĩnh mạch
từ khí quản. Có khi hai tĩnh mạch giáp dưới nối với nhau bởi nhiều nhánh và
tạo nên một đám rối tĩnh mạch nằm trước khí quản.
1.2.2. Giải phẫu tuyến giáp
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm ở vùng cổ trước, gồm 2 thùy phải
và trái, nối với nhau bởi eo giáp. Tuyến giáp có một bao xơ riêng và được bọc
trong một bao mỏng do lá trước khí quản của cân cổ tạo thành.
Eo giáp nằm trước khí quản từ sụn khí quản thứ nhất đến thứ tư. Liên
quan phía trước của eo giáp từ nông vào sâu là tĩnh mạch cảnh trước, cân cổ
nông, mạc các cơ dưới móng, cơ giáp móng, cơ ức giáp và mạc trước khí
quản. Từ bờ trên eo giáp thường có thùy tháp là di tích của ống giáp lưỡi,
chạy lên tới xương móng.
Thùy bên tuyến giáp có hình tháp ba mặt dài 5-8 cm, rộng từ 2-4 cm,
trọng lượng 40-42g, nằm trước bên khí quản, trải dài từ hai bên sụn giáp đến
vòng sụn khí quản thứ năm.
Mỗi thùy tuyến giáp liên quan với bên trong là sụn giáp, cơ nhẫn giáp, cơ
khít họng dưới, khí quản, thực quản, thần kinh quặt ngược và thần kinh thanh
quản trên. Phía trước ngoài liên quan từ nông vào sâu với bụng trên cơ vai
móng, cơ ức móng, và cơ ức giáp. Phía ngoài liên quan với bao cảnh và các
thành phần của nó.
Do được treo vào khung sụn thanh-khí quản bởi các dây chằng treo
trước và sau nên tuyến giáp di động lên trên khi nuốt vào. Đặc tính này
13

cho phép phân biệt một khối thuộc tuyến giáp với các khối khác ở vùng cổ
vốn không di động theo nhịp nuốt.`
Hình 1.1 : Tuyến giáp nhìn từ trước
Tuyến giáp được bọc trong vỏ giáp, là lớp mô sợi liên kết mỏng giống
như bao Glisson của gan, bao phủ sát mặt nhu mô tuyến và đi sâu vào trong
tạo nên các vách chia tuyến giáp thành các phân thùy đồng thời mang theo các
vi mạch, các nhánh giao cảm của tuyến. Ngoài cùng là bao giáp, bao này được
hình thành bởi các lớp cân cổ giữa và cân tạng. Giữa lớp mô sợi và bao giáp có
mạng mạch nối phong phú, cần chú ý khi cắt thùy tuyến trong bao để tránh chảy
máu. Giữa bao giáp và các tạng xung quanh là tổ chức liên kết dễ bóc tách.
Cấp máu cho tuyến giáp chủ yếu là động mạch giáp trên và động mạch giáp
dưới. Giữa các động mạch này có sự kết nối phong phú cùng bên và đối bên.
Động mạch giáp trên tách ra từ động mạch cảnh ngoài, đến cực trên mỗi
thùy, chia 3 nhánh vào mặt trước ngoài, bờ trước và trong của mỗi thùy.
Động mạch giáp dưới tách ra từ thân giáp cổ của động mạch dưới đòn.
Phần lớn các nhánh của động mạch giáp dưới đi vào tuyến giáp tại mặt sau
14
của thùy giáp, còn nhánh dọc của nó đi lên kết nối với động mạch giáp trên ở
gần cực trên. Các nhánh của động mạch giáp dưới thường đi cùng với thần
kinh thanh quản quặt ngược trong rãnh khí - thực quản.
Tham gia cấp máu cho tuyến giáp còn có động mạch giáp dưới cùng,
tách ra từ thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ, đi lên phía trước
khí quản vào eo tuyến.
Hình 1.2: Mạch máu tuyến giáp
Các tĩnh mạch tuyến giáp tạo nên đám rối tĩnh mạch ở trên mặt tuyến và
phía trước khí quản, trước khi đổ vào các tĩnh mạch giáp trên, giữa và dưới
hai bên. Ba đôi tĩnh mạch này dẫn lưu máu đi khỏi tuyến giáp, đổ vào tĩnh
mạch cảnh trong và thân cánh tay đầu ở hai bên.
Dẫn lưu bạch huyết của tuyến giáp bên trái đổ vào ống ngực và bên phải
đổ vào ống bạch huyết phải.

Chi phối thần kinh cho tuyến giáp là các sợi giao cảm tách ra từ hạch
giao cảm cổ trên, giữa và dưới.
15
Vi thể: Nhu mô tuyến giáp có cấu trúc dạng nhiều tiểu thùy, mỗi tiểu
thùy là một nang tuyến, nằm giữa các nang tuyến là mô đệm. Hình ảnh nang
tuyến là các đám tế bào có nhân tròn, đồng nhất, bào tương ranh giới không
rõ, chứa chất nền keo trong lòng nang. Chất nền keo có hình ảnh thuần nhất,
vô bào, màu xanh hay hồng tím với mức độ đậm nhạt thay đổi tùy theo chất
dịch keo đặc hay loãng.
Hình 1.3. Mô học tuyến giáp bình thường
* Thần kinh thanh quản quặt ngược (TK TQQN)
TK TQQN tách ra từ dây thần kinh X. Ở bên trái, TK TQQN chạy
vòng phía dưới bắt chéo ra sau cung động mạch chủ rồi đi ngược lên trên,
còn TK TQQN phải chạy vòng xuống dưới và sau động mạch dưới đòn
phải rồi đi lên trên.
Ở cổ, TK TQQN có thể đi trong, ngoài rãnh khí - thực quản và cho các
nhánh nhỏ chi phối khí quản, thực quản. Khi tới thanh quản, TK TQQN
xuyên qua màng giáp nhẫn vào thanh quản, cho các nhánh chi phối hầu hết
các cơ của thanh quản trừ cơ nhẫn giáp.
* Thần kinh thanh quản trên (TK TQT)
TK TQT tách ra từ thần kinh X, nó chạy xuống dưới dọc thành bên hầu,
gần đến sừng trên của sụn giáp thì chia thành 2 nhánh tận là nhánh ngoài và
16
nhánh trong.
Nhánh ngoài của TK TQT đi cùng động mạch giáp trên tới sát thùy giáp,
nó chạy tới chi phối cho cơ nhẫn giáp.
Nhánh trong của TK TQT xuyên qua màng giáp móng cùng động mạch
thanh quản trên, cho nhánh cảm giác vùng thượng thanh môn và xoang lê.
1.2.3. Giải phẫu tuyến cận giáp:
Là những tuyến nội tiết nhỏ dẹt, hình bầu dục, màu vàng nâu, nằm ở bờ

sau của thuỳ tuyến giáp và trong bao tuyến. Kích thước trung bình: dài 6mm,
rộng 3- 4mm và dày khoảng 1-2mm, nặng chừng 50mg. Có từ 2 - 6 tuyến,
thường là 4 tuyến, mỗi bên 2, một trên và một dưới. Sự tiếp nối giữa hai động
mạch giáp trên và giáp dưới nằm dọc theo bờ sau thuỳ bên tuyến giáp có liên
quan mật thiết với các tuyên cận giáp, và là mốc để tìm tuyến cân giáp.
Vị trí của tuyến cận giáp và dây thanh quản (nhìn nghiêng)
- Vị trí :
+ Tuyến cận giáp trên: Thường có hơn tuyến cận giáp dưới, nằm ở điểm
giữa bờ sau của thuỳ bên tuyến giáp hoặc ở cao hơn một chút.
+ Tuyến cận giáp dưới: có vị trí thay đổi
17
+ Có thể nằm trong bao tuyến giáp, dưới động mạch giáp dưới, trên cực
dưới của thuỳ tuyến giáp khoảng 1,5cm.
+ ở sau ngoài bao tuyến giáp, ngay trên động mạch giáp dưới.
+ ở bên trong nhu mô, gần đầu dưới của bờ sau thuỳ tuyến giáp.
- Mạch máu tuyến cận giáp:
Các tuyến cận giáp được cấp huyết bởi các nhánh nhỏ của động mạch
giáp dưới hoặc trên, hoặc các nhánh từ vòng nối giữa hai động mạch giáp trên
và dưới .
1.3. Sinh lý tuyến giáp
1.3.1. Sinh tổng hợp hormon T3, T4
Quá trình sinh tổng hợp hormon tuyến giáp được chỉ huy bởi vùng dưới
đồi và tuyến yên. Các tế bào nang tuyến giáp tổng hợp nên hai hormon
Triiodothyronin (T3) và Tetraiodothyronin (T4). Các tế bào cạnh nang tuyến
giáp tổng hợp nên hormon Calcitonin.
Quá trình sinh tổng hợp T3 và T4 gồm các giai đoạn:
- Giai đoạn bắt Iod.
- Giai đoạn oxy hóa ion iodua thành dạng oxy hóa của Iod nguyên tử.
- Giai đoạn gắn Iod nguyên tử dạng oxy hóa vào tyrosin để tạo thành
hormon ở dạng gắn với Thyroglobulin.

- Giai đoạn giải phóng T3, T4 vào máu.
Hormon tuyến giáp giải phóng vào máu chủ yếu là T4 (93%) còn lại là T3
(7%). Trong máu T3 và T4 tồn tại chủ yếu ở dạng gắn với protein huyết tương,
18
chỉ có 0,5% lượng T3 và 0,05% lượng T4 tồn tại ở dạng tự do (FT3, FT4) trong
đó FT3 là dạng hormon tuyến giáp hoạt động tại tế bào.
1.3.2. Tác dụng của T3, T4
- Tác dụng lên sự phát triển của cơ thể.
- Tác dụng lên chuyển hóa tế bào, chuyển hóa các chất của cơ
thể.
- Tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ.
- Tác dụng lên hệ thống tim mạch, huyết áp.
- Tác dụng lên cơ quan sinh dục.
- Tác dụng lên các tuyến nội tiết khác.
1.3.3. Tác dụng của Calcitonin
Calcitonin do tế bào C tiết ra, có tác dụng làm giảm nồng độ calci huyết do
cơ chế tăng lắng đọng calci ở xương bởi sự hạn chế hoạt động và hình thành
các hủy cốt bào. Calcitonin đặc biệt có ý nghĩa ở giai đoạn dậy thì nhằm đáp
ứng với tốc độ thay đổi xương tạo nên tầm vóc của cơ thể.
1.3.4. Cơ chế hình thành Thyroglobulin và Anti Thyroglobulin
Thyroglobulin (Tg) là một chất được tổng hợp bởi tế bào tuyến giáp và
được tiết vào lòng nang tuyến. Bình thường Tg không tiếp xúc với các thành
phần khác của cơ thể nên hệ miễn dịch không biết đến nó. Trong trường hợp
nang tuyến giáp bị tổn thương, Tg được giải phóng vào máu, kích thích hệ liên
võng nội mô sản xuất ra tự kháng thể kháng lại Tg (Anti Tg).
19
1.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng u tuyến giáp
1.4.1. Lâm sàng
 Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ
* Dịch tễ học:

U tuyến giáp là bệnh lý khá thường gặp, tỷ lệ phát hiện qua khám lâm
sàng là khoảng 4% - 8% dân số, 10% - 41% qua siêu âm tuyến giáp và 50%
trên tiêu bản mô bệnh học trong khám nghiệm tử thi.
Bệnh thường gặp ở phụ nữ hơn nam giới. Tỉ lệ mắc bệnh của nữ trên
nam dao động từ 1,2/1 đến 4,7/1.
* Yếu tố nguy cơ:
- Yếu tố được đề cập nhiều nhất là tiền sử chiếu tia phóng xạ vào vùng
đầu cổ (kể cả sống trong môi trường bị nhiễm xạ), đặc biệt chiếu xạ để điều
trị các bệnh vùng đầu cổ khi còn nhỏ.
- Giới: U tuyến giáp gặp ở nữ nhiều gấp 4 lần nam giới.
- Chế độ ăn: U tuyến giáp thường gặp ở các khu vực thiếu hụt iod trong
chế độ ăn địa phương.
 Các triệu chứng do sự hình thành và phát triển của khối u:
- Đa số bệnh nhân đến khám vì tự phát hiện hoặc do người thân, bạn bè
phát hiện ra khối vùng cổ.
- Điều quan trọng là cần ghi nhận hoàn cảnh, thời gian xuất hiện, sự thay
đổi mật độ và thể tích của u.
- Một khối mềm phát triển nhanh, tồn tại ngắn ngày rồi mất hoặc giảm nhanh
thường gợi ý một tổn thương viêm, khối u chảy máu, hoại tử hoặc nang.
- Triệu chứng đau thường do chảy máu trong nang tuyến giáp gây ra.
20
 Các triệu chứng do chèn ép:
- Dấu hiệu chèn ép thường hay gặp ở những bệnh nhân lứa tuổi trung
niên hoặc người già, khi khối u to chèn ép cơ quan xung quanh, bao gồm các
triệu chứng:
+ Cảm giác đầy nghẹn tức nặng ở vùng cổ
+ Nuốt vướng, nuốt nghẹn do tuyến giáp to đè lên thực quản
+ Khàn tiếng do chèn ép gây tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược
+ Khó thở do chèn ép khí quản.
 Các triệu chứng do rối loạn chức năng tuyến giáp:

- Hội chứng cường giáp: lo lắng, kích thích, dễ cáu gắt, nhịp tim nhanh,
đánh trống ngực, vã mồ hôi, sụt cân, tiêu chảy, yếu cơ, run chân tay, rối loạn
kinh nguyệt, rối loạn khả năng hoạt động tình dục
- Hội chứng suy giáp: mệt mỏi, trì độn, rối loạn trí nhớ, táo bón, sợ lạnh,
tăng cân, da lạnh và khô, tóc giòn dễ gãy, chuột rút, đau đầu, phản xạ gân
xương kéo dài, phù nề ở mặt và mi mắt, lưỡi dài và dày, nói khó với giọng
đầy lưỡi, mạch chậm, điện tâm đồ có điện thế và sóng T thấp.
 Triệu chứng thực thể
Khi khám cần đánh giá số lượng nhân giáp, vị trí, mật độ, kích thước, bề
mặt và sự di động của khối tuyến giáp.
Các nhân có đường kính < 1cm khó sờ thấy trừ khi nằm ở phía trước, còn
các nhân nằm ở sâu trong tuyến dù to cũng khó phát hiện.
21
Xác định độ to của bướu nhân tuyến giáp trên lâm sàng theo phân loại
năm 1979 của tổ chức Y tế thế giới:
Bảng 1.1. Phân loại độ to của bướu nhân tuyến giáp
Độ Mô tả
0a Tuyến giáp bình thường: Tuyến giáp không sờ thấy.
0b
Tuyến giáp sờ thấy nhưng không nhìn thấy ở tư thế đầu bình
thường hoặc ngửa cổ.
I Tuyến giáp sờ thấy được và nhìn thấy khi ngửa cổ.
II Tuyến giáp sờ thấy được và nhìn thấy khi cổ ở tư thế bình thường.
III Tuyến giáp to nhìn thấy được từ xa
IV Bướu giáp rất to
1.4.2. Cận lâm sàng
 Siêu âm tuyến giáp, vùng cổ
Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh có giá trị nhất trong đánh giá
u tuyến giáp. Siêu âm tuyến giáp được chỉ định khi:
+ Phát hiện hoặc nghi ngờ có khối u tuyến giáp trên lâm sàng

+ Những trường hợp u tuyến giáp phát hiện tình cờ qua các phương tiện
chẩn đoán hình ảnh khác (như CT, PET scan, MRI)
+ Theo dõi bệnh nhân có u tuyến giáp không có chỉ định phẫu thuật,
được điều trị bằng các phương pháp khác.
+ Hướng dẫn cho chọc hút tế bào kim nhỏ.
Siêu âm xác định số lượng, vị trí, kích thước của nhân, ranh giới của nhân so
với mô lành xung quanh, mật độ của nhân (nhân đặc, nhân nang hay nhân hỗn
22
hợp), đánh giá mức độ chèn ép mạch máu, khí quản, thực quản của nhân và
đánh giá hạch cổ.
Các dấu hiệu gợi ý u tuyến giáp lành tính trên siêu âm là: nhân nang có dịch
thuần nhất hoặc có vách bên trong dạng tổ ong, nhân có ranh giới rõ, có viền giảm
âm rõ, không có hình ảnh canxi hóa vi thể, không có tăng sinh mạch trong nhân.
Siêu âm có thể giúp gợi ý một số yếu tố nguy cơ ác tính như: xâm lấn,
phá vỡ vỏ bao giáp, vi vôi hóa bên trong u giáp, có viền bất thường, tăng sinh
mạch trong khối u trên phổ Doppler, có hạch vùng cổ.
 Tế bào học
Chọc hút tế bào kim nhỏ có vai trò quan trọng trong chẩn đoán khối u
giáp, nó được phổ biến rộng rãi với rất ít tai biến khi thực hiện.
Chọc hút tế bào kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm tỏ ra vượt trội so
với chọc hút tế bào chỉ dựa trên sờ nắn u trên lâm sàng, giúp tăng độ chính
xác của phương pháp này từ 48% lên 68% . Siêu âm giúp bác sĩ quan sát được
vị trí của đầu kim trong tuyến giáp do đó có thể lấy được bệnh phẩm ở những
nhân nhỏ hoặc nằm sâu không sờ thấy được trên lâm sàng.
 Sinh thiết tức thì
Là phương pháp chẩn đoán giải phẫu mô bệnh học tức thì trong phẫu
thuật, rất có giá trị để giúp phẫu thuật viên quyết định phương pháp phẫu
thuật, đặc biệt sinh thiết tức thì có giá trị bổ sung cao cho kết quả chọc hút
kim nhỏ là nghi ngờ. Sinh thiết tức thì giúp làm giảm tỉ lệ phải cắt bỏ toàn bộ
tuyến giáp và hạn chế tỉ lệ phải mổ lần hai để cắt phần tuyến giáp còn lại. Kết

quả sinh thiết tức thì gồm lành tính, ác tính và nghi ngờ[29], [3], [31].
 Sinh thiết khối u sau mổ
Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán chính xác mô bệnh học của khối u.
1.4.3. Chẩn đoán
 Chẩn đoán xác định
23
Chẩn đoán bướu nhân tuyến giáp cần kết hợp nhiều phương pháp: hỏi
kĩ tiền sử bản thân và gia đình, khám lâm sàng một cách tỉ mỉ, phối hợp với
các phương pháp cận lâm sàng như tế bào học, siêu âm tuyến giáp, sinh thiết
tức thì trong khi mổ. Đôi khi phải chờ kết quả mô bệnh học sau mổ mới
khẳng định được chẩn đoán để đưa ra hướng điều trị đúng đắn.
 Chẩn đoán phân biệt
- Chẩn đoán phân biệt với khối ở vùng cổ trước bên dựa trên thăm khám lâm
sàng, siêu âm vùng cổ, xét nghiệm tế bào học, bao gồm các bệnh lý:
+ Nang và đường rò bẩm sinh vùng cổ
+ Hạch viêm quá sản, hạch di căn, lymphoma
+ U biểu bì, u xơ thần kinh, u mạch máu
1.5. Điều trị phẫu thuật u tuyến giáp
1.5.1 Chỉ định phẫu thuật tuyến giáp: Khối u tuyến giáp gây ra các triệu
chứng chèn ép hoặc ảnh hưởng đến thẩm mỹ, nhân gây cường giáp mà điều
trị nội khoa thất bại.
1.5.2 Các phương pháp phẫu thuật tuyến giáp
Phẫu thuật tuyến giáp hiện nay được thực hiện theo 2 phương pháp:
- Phẫu thuật tuyến giáp bằng phương pháp mổ mở.
- Phẫu thuật tuyến giáp bằng phương pháp nội soi.
Trước đây, phẫu thuật tuyến giáp mở thường dùng khâu cầm máu, kẹp
clip hay sử dụng dao đốt điện cầm máu gây khó khăn nhiều trong cuộc mổ do
mạch máu tuyến giáp nhỏ, mảnh, dễ tổn thương, khó cặp clip và buộc. Trong
khi sử dụng dao điện sinh nhiệt cao, dễ gây tổn thương nhiệt các cơ quan lân
cận như mạch máu tuyến cận giáp hay dây thần kinh quặt ngược.

Phẫu thuật tuyến giáp bằng phương pháp nội soi có ưu điểm về mặt thẩm
mỹ nhưng vần còn nhiều hạn chế so với mổ mở như: khối u to, xơ dính…
Cuối thế kỷ 20, với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật, dao
siêu âm ra đời với đặc điểm là nhiệt độ tỏa ra làm biến tính protein chỉ vào
24
khoảng 50ºC đến 100ºC trong khi dao điện cần đốt nóng mô lên đến hơn
150ºC – 400 ºC mới có thể cầm máu. Do vậy, sử dụng dao siêu âm sẽ hạn chế
tổn thương do nhiệt, sau phẫu thuật bệnh nhân ít đau hơn. Dao siêu âm còn an
toàn hơn do không sử dụng nguồn điện truyền vào bệnh nhân, tránh được
bỏng điện. Dao siêu âm nhanh chóng được áp dụng rộng rãi trong các loại
hình phẫu thuật ở nhiều nước trên thế giới.
Có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau tuỳ thuộc vào loại mô bệnh
học, vị trí u, kích thước u, số lượng u, tuổi và tình trạng di căn như: bóc nhân
tuyến giáp, cắt thùy giáp, cắt eo tuyến, cắt tuyến giáp gần toàn phần, cắt tuyến
giáp toàn phần.
Trong nghiên cứu này chúng tôi đề cập đến 3 phương pháp phẫu thuật
chính là:
- Cắt thùy tuyến giáp: cắt một thùy tuyến giáp và eo tuyến.
- Cắt tuyến giáp gần toàn bộ: cắt toàn bộ thùy và eo chỉ để lại dưới 10%
phần sau bên của thùy bên đối diện.
- Cắt tuyến giáp toàn bộ: cắt toàn bộ hai thùy và eo tuyến giáp.
1.5.3 Nguyên lý hoạt động, cấu tạo và cách sử dụng dao siêu âm:
 Nguyên lý hoạt động siêu âm:
- Năng lượng điện từ máy phát sẽ được chuyển thành sóng cơ học tại tay
cầm của dây dao và chuyển năng lượng điện thành chuyển động cơ học dọc
theo chiều dài của dao và đạt tần số 55.500 lần/ giây.
- Khi dao siêu âm kẹp mô hoạt động, nó sẽ tạo ra sự ma sát nội bào trong
mô, làm phá vỡ các chuỗi hydrogen của protit, hình thành cục đông máu làm
bít lòng mạch. Cắt và cầm máu cùng lúc, có thể cầm mạch máu đến 5mm.
- Nhiệt được tạo ra là thứ phát do sự ma sát mô bên trong là kết quả của

sự chuyển động mô với tần số cao, nên nhiệt độ thấp từ 50oC - 100oC và cầm
máu với tổn thương mô do nhiệt độ là tối thiểu.
- Chế độ Max: cắt nhanh cầm máu chậm; Min: cắt chậm cầm máu nhanh.
25
 Cấu tạo:
Dao siêu âm gồm 1 thân máy, bàn đạp, dây dao và tay dao. Lưỡi dao
siêu âm có 2 bản ở mũi gồm bản thép cong là phần năng lượng siêu âm sản
sinh khi nhấn bàn đạp hoặc nút điều khiển tay, có thể dùng để cầm máu, tách
mô, tổ chức và bản nhựa không hoạt động để giữ mô, tổ chức hoặc bảo vệ các
tổ chức phía dưới. Trên bàn đạp có 2 chế độ Min và Max, trên thân tay dao có
2 nút Min, Max sử dụng thay cho bàn đạp. Tay cầm được thiết kế giúp sử
dụng thoải mái và linh hoạt.
 Cách sử dụng
Khi sử dụng, nối tay dao với dây, bàn đạp vào máy theo hướng dẫn. Cài
đặt chế độ làm việc trước khi test.
Dao có 2 chế độ Min và Max với các mức độ làm việc từ 1 – 5. Chế độ
thường dùng là Max ở mức 5 và Min ở mức 3 khi bắt đầu phẫu thuật.
Sử dụng nút Max khi cắt tổ chức: đưa tổ chức cần cắt vào giữa hai hàm
của dao, nhấn nút Max trên tay dao hoặc bàn đạp, khép nhẹ nhàng từ từ 2 hàm
vào nhau, di chuyển bản kim loại về phía bản nhựa cho đến khi tổ chức cần
cắt đứt lìa (khép từ từ 2 hàm với nhau sẽ làm tăng khả năng cầm máu tổ
chức). Sử dụng nút Min khi cầm máu: đưa mạch máu hoặc tổ chức cần cầm
máu vào giữa hai hàm của tay dao, sau đó nhấn nút Min trên bàn đạp hoặc tay
dao, giữ nguyên tại chỗ với tổ chức chảy máu cho đến khi máu được cầm
hoặc trượt đi trượt lại hai hàm đoạn mạch cần cắt làm tăng thiết diện nút
mạch, cho đến khi đoạn mạch được cắt đứt.
Lưu ý không chạm bản thép vào kim loại khác trong khi sử dụng.
 Các ưu điểm của dao siêu âm theo thông báo của
nhà sản xuất:
- Hoàn toàn không có dòng điện qua người bệnh nhân