Đánh giá kết quả cắt bè củng giác mạc phối hợp tiêm mitomycin c sau phẫu thuật

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo số liệu công bố của WHO, hiện nay bệnh glôcôm là nguyên nhân
thứ 2 gây mù lòa trên phạm vi toàn thế giới. Năm 2010, thế giới có khoảng 8,4
triệu người mù 2 mắt do glôcôm. Theo Quigley, đến năm 2020 thế giới sẽ có
khoảng 79,6 triệu người mắc bệnh glôcôm, trong đó riêng khu vực Châu Á có
49,3 triệu người, chiếm 61,9% tổng số người bị glôcôm trên thế giới [1].
Mục đích chính của phương pháp điều trị glôcôm hiện nay là làm hạ
nhãn áp xuống giới hạn an toàn, không còn khả năng gây tổn hại thêm cho các
tế bào hạch của võng mạc. Đối với những trường hợp phải chỉ định phẫu thuật,
cho đến nay các nhà nhãn khoa trên thế giới đều thống nhất rằng phẫu thuật cắt
bè củng - giác mạc theo phương pháp của Cairn (1968) vẫn là lựa chọn hàng
đầu [2].
Theo Watson, Grierson và nhiều tác giả khác tỷ lệ thành công của phẫu
thuật cắt bè là khoảng 80% sau 5 năm theo dõi [3],[4] và tỷ lệ này còn tiếp tục
giảm dần theo thời gian. Nguyên nhân chủ yếu của sự thất bại là do tăng sinh
tổ chức xơ gây bít tắc lỗ rò mới được tạo thành [5]. Hiện tượng này đặc biệt
hay gặp trên những bệnh nhân trẻ tuổi và những bệnh nhân có cơ địa sẹo xơ.
Có nhiều cách để khắc phục tình trạng xơ hóa vết mổ như cắt bỏ bao Tenon,
hớt bỏ lớp thượng củng mạc (Nesterop, 1986), tiêm Hydrocortison dưới kết
mạc (Giangiocoma, 1986). Tuy nhiên, cho đến nay việc sử dụng thuốc chống
chuyển hoá để hạn chế tăng sinh xơ gây bít tắc lỗ rò vẫn là biện pháp đem lại
kết quả khả quan và đáng tin cậy nhất.
Có hai loại thuốc chống chuyển hoá thường được sử dụng trong phẫu
thuật glôcôm là 5Fluorouracil (5FU) và Mitomycin C (MMC). Nhưng với ưu
điểm là chất có khả năng diệt các nguyên bào xơ một cách triệt để hơn trên
thực nghiệm nên MMC được nhiều tác giả ưa thích hơn 5FU trên lâm sàng
trong những trường hợp glôcôm có nguy cơ thất bại cao. Có thể dùng thuốc
MMC theo nhiều cách khác nhau như tiêm dưới kết mạc trước phẫu thuật, áp

2
thuốc trong phẫu thuật, tiêm dưới kết mạc sau phẫu thuật hoặc tra thuốc hàng
ngày sau phẫu thuật.
Chen (1983) là người đầu tiên sử dụng MMC trong phẫu thuật cắt bè
bằng phương pháp áp vào vùng phẫu thuật nhưng chỉ giới hạn ở một số
trường hợp đặc biệt [6]. Năm 1995, Hung đã giới thiệu phương pháp tiêm
MMC dưới kết mạc trước mổ 24-72 giờ trên thỏ với kết quả tốt [7]. Chỉ từ sau
nghiên cứu của Khaw (1996) MMC mới được áp dụng phổ biến cho những
trường hợp có nguy cơ thất bại cao [8]. Năm 1997, Apostolow đã thực hiện
nghiên cứu tiêm 0,01mg MMC dưới kết mạc sau mổ cắt bè cho những bệnh
nhân glôcôm nguy cơ cao. Sau 9 tháng theo dõi, tỷ lệ thành công là 86% và
không gặp những biến chứng nguy hiểm như hoại tử vết mổ, rò vết mổ và
nhãn áp thấp [9].
Ở Việt Nam, từ năm 1972, GS Nguyễn Trọng Nhân và cộng sự cũng đã
bắt đầu sử dụng phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc điều trị cho bệnh nhân
glôcôm và đến nay, phương pháp này đã được sử dụng rộng rãi ở tất cả các cơ
sở nhãn khoa trên toàn quốc. Tuy nhiên, sau một thời gian theo dõi tỷ lệ
không hạ được nhãn áp xuống mức an toàn ngày một tăng lên và tỷ lệ thất bại
vẫn là một vấn đề cần được quan tâm. Năm 2001, Trương Tuyết Trinh, Đỗ
Tấn đã áp dụng phương pháp áp MMC lên nắp củng mạc trong phẫu thuật cắt
bè để điều trị cho các bệnh nhân glôcôm tái phát và glôcôm người trẻ. Tỷ lệ
thành công cao nhưng vẫn còn nhiều biến chứng như rò vết mổ, nhãn áp thấp,
đục thể thủy tinh, viêm màng bồ đào, bong hắc mạc [10].
Với mong muốn tìm hiểu về một biện pháp điều trị hiệu quả và an toàn
cho những bệnh nhân glôcôm có nguy cơ thất bại cao sau phẫu thuật cắt bè,
chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả cắt bè củng giác mạc
phối hợp tiêm Mitomycin C sau phẫu thuật” với hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả tiêm Mitomycin C dưới kết mạc sau phẫu thuật
cắt bè điều trị một số hình thái glôcôm có nguy cơ cao.

2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.


3
Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG GIÁC MẠC

1.1.1. Lịch sử
Phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc đã được John Cairns đề xuất từ năm
1968 để điều trị glôcôm. Năm 1985, Watson, Grienson đã tiến hành áp dụng
kỹ thuật này đạt tỉ lệ thành công cao tới 80%. Năm 1975, ở Việt Nam, GS
Nguyễn Trọng Nhân và cộng sự đã tiến hành phương pháp phẫu thuật cắt bè
củng - giác mạc để điều trị cho những bệnh nhân glôcôm. Cùng với thời gian,
phẫu thuật này ngày càng phát triển và còn phối hợp cùng với phương pháp
khác để điều trị glôcôm được tốt hơn.
1.1.2. Cơ chế dẫn lưu thủy dịch sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc
Sau phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc thủy dịch sẽ được lưu thông từ
tiền phòng ra ngoài bằng 5 con đường:
- Thoát ra ngoài qua mép của vạt củng mạc.
- Thông qua mô liên kết của vạt củng mạc (nếu vạt củng mạc đủ mỏng).
- Thủy dịch chảy vào đầu cắt của ống schlemm.
- Tách thấm vào thể mi, thủy dịch thoát vào khoang thượng hắc mạc.
- Thông qua các kênh thoát của vạt củng mạc.
Khoang trống được hình thành dưới kết mạc và bao Tenon do dòng thủy
dịch sẽ được tạo thành bọng thấm. Theo Buskirk đặc tính của bọng thấm phụ
thuộc vào kĩ thuật tiến hành phẫu thuật, các bệnh sẵn có ở mắt, các bệnh di
truyền và do khả năng hàn gắn vết thương của mỗi người. Bọng thấm có chức
năng tốt là bọng thấm có xu hướng lan tỏa, dẹt và không quá căng. Những

bọng này thường mọng, ướt trong và không có tân mạch ở trên bề mặt. Ngược


4
lại, một bọng thấm có chức năng không tốt là bọng thấm thường khu trú trên
một vùng nhỏ ở bề mặt của nhãn cầu, có lớp kết mạc như bị xơ dính xuống
lớp thượng củng mạc phía dưới, kết mạc căng do chịu tác động của nhãn áp
cao và bọng thường có nhiều mạch máu trên bề mặt hoặc kết mạc quá mỏng
trong suốt gây rò rỉ thủy dịch. Có trường hợp hoàn toàn không có bọng thấm
do tắc nghẽn đường rò. Theo ông, qua lâm sàng ta chỉ đánh giá được phần nào
chức năng của bọng thấm [11].
Nếu bọng thấm có chức năng tốt, thủy dịch sẽ được hấp thu vào hệ
thống tuần hoàn qua tĩnh mạch nước hoặc thấm qua kết mạc của bọng vào
phim nước mắt. Và khi đó quan sát bằng chụp cắt lớp kết quang (Opical
Coherence Tomgraphy), siêu âm sinh hiển vi (Ultrasound Biomicroscopy) sẽ
quan sát thấy dòng thủy dịch lưu thông qua lỗ cắt bè, qua vạt củng mạc rồi tới
khoang dưới kết mạc [12]. Khi đấy phẫu thuật cắt bè đã thành công, nhãn áp
có khả năng trở về giới hạn bình thường.
1.1.3. Quá trình liền sẹo sau phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc
Khi có vết thương do chấn thương hoặc do phẫu thuật, củng mạc không
có khả năng tự liền (tức là không có sự liền sẹo nguyên phát), sự liền sẹo phụ
thuộc vào tổ chức lân cận. Nguyên bào xơ và tế bào nội mô cùng đáp ứng để
hàn gắn vết thương. Những tế bào xơ sẵn có tại vùng tổn thương hoặc những
tế bào kém biệt hóa hơn ở những vùng lân cận bị hoạt hóa. Mô xơ phát triển
từ mô thượng củng mạc ở miệng vết thương phía ngoài và từ hắc mạc ở
miệng vết thương phía trong [4], [13], [14], [15].
Quá trình lành vết thương sau phẫu thuật cắt bè tùy theo từng tác giả
được chia ra làm 3 hay 4 giai đoạn khác nhau [16], [17]. Theo Collignon năm
2005 [4] thì quá trình lành vết thương này diễn ra 3 giai đoạn:

5
- Giai đoạn viêm: Ngay sau phẫu thuật cắt vào củng mạc, các mạch máu
bị tổn thương, làm các thành phần bên trong lòng mạch thoát ra ngoài như
protein huyết tương và các tế bào máu. Các yếu tố hướng viêm như Histamin,
Serotonin, Prostaglandin, bạch cầu và bổ thể được tiết ra. Sự thẩm thấu của
mạch máu dẫn đến tích tụ Fibrinogen, Fibronectin và tiểu cầu. Fibrinogen được
chuyển thành Fibrin. Tiểu cầu tiếp cận mạng lưới Fibrin và tế bào nội mô mạch
máu. Cục nghẽn Fibrin, Fibronectin, tiểu cầu và những tế bào máu bị bắt giữ
được hình thành.
- Giai đoạn tăng sinh: Đại thực bào từ mô xung quanh phân giải những
yếu tố kích thích sự nhập cư và tăng sinh nguyên bào xơ. Phần lớn các nguyên
bào xơ chế tiết Procolagen. Procolagen sẽ chuyển đổi thành Collagen ổn định
bởi Mucopolysaccarid. Mô hạt được hình thành từ sự tăng sinh mạch và nguyên
bào xơ.
- Giai đoạn tổng hợp collagen: Bắt đầu ngay giai đoan trước, kể từ
ngày thứ 5 và có thể kéo dài hơn 1 năm. Trong giai đoạn này, Collagen
trưởng thành, một số nguyên bào xơ và mạch máu giảm, dẫn đến sẹo dưới kết
mạc với mật độ lớn Collagen.
Vai trò của nguyên bào xơ được điều hòa bởi các yếu tố tăng trưởng và
các phản ứng lưới ngoại bào (ECM - Extracellular Matrix) [18]. Trong đó,
TGF 1, 2 (Tranforming Growth Factor - yếu tố chuyển dạng tăng trưởng) và
bFGF (Tranforming Growth Facter - yếu tố tăng trưởng cơ bản của nguyên
bào xơ) đóng vai trò đặc biệt quan trọng. Cả 2 yếu tố này được tiết ra từ
nguyên bào xơ và tăng lên rất nhiều khi tế bào bị tổn thương. Bên cạnh chức
năng kích thích các nguyên bào xơ, các yếu tố tăng trưởng còn gây ra hàng
loạt các ảnh hưởng khác gồm sự di cư của các nguyên bào xơ, sự co thắt của
lưới ngoại bào và sự tổng hợp nên lưới ngoại bào. Chúng còn tác động lên các
loại tế bào khác tham gia vào quá trình hàn gắn vết thương gồm tế bào nội

6
mô. Giai đoạn này có sự giảm nhanh tương đối số lượng của tế bào Lympho
T, mạch máu nhỏ, tế bào xơ non tới bờ mép vết thương do hiện tượng chết
theo chương trình [19], [20].
Từ những diễn biến này mà các bác sĩ nhãn khoa đã sử dụng thuốc hợp
lý tác động vào giai đoạn tương ứng của quá trình hàn gắn vết thương giúp
cho phẫu thuật đạt được hiệu quả cao như trong phẫu thuật tránh làm chấn
thương không cần thiết đến mô, sử dụng thuốc chống viêm steroid tác động
vào giai đoạn viêm và thuốc chống chuyển hóa tác động vào giai đoạn tăng
sinh sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc để tạo ra sẹo bọng có chức năng tốt.
1.1.4. Sự hình thành sẹo bọng và các phương pháp đánh giá sẹo bọng
1.1.4.1. Sự hình thành sẹo bọng
Phẫu thuật cắt bè củng giác mạc là phẫu thuật cắt đi một mảnh củng
giác mạc tương ứng với vùng bè ở dưới vạt củng mạc. Thủy dịnh sẽ qua lỗ dò
và qua mép nắp củng mạc hoặc thấm trực tiếp qua nắp củng mạc (nếu nó đủ
mỏng) để vào khoang dưới kết mạc. Từ đó thủy dịch có thể hấp thu vào hệ
thống tuần hoàn bởi các tĩnh mạch nước. Trong một số trường hợp, khi kết
mạc khá mỏng thủy dịch có thể ngấm trực tiếp qua kết mạc rồi hòa vào phim
nước mắt. Khoang trống được hình thành dưới kết mạc và bao Tenon do dòng
thủy dịch chảy qua sẽ tạo thành bọng thấm hay chính là sẹo bọng [11].
1.1.4.2. Các phương pháp đánh giá sẹo bọng
Sẹo bọng được đánh giá dựa vào rất nhiều cách theo lâm sàng hoặc cận
lâm sàng.
* Theo lâm sàng: Dựa vào 3 hệ thống đặc trưng như hệ thống phân
loại của Kronfeld, thang phân hạng bề ngoài sẹo bọng Indian hay hệ thống
phân loại sẹo bọng Moorfields [22], [23]. Các hệ thống nói trên dựa vào đặc
điểm bên ngoài của sẹo, bao gồm:
- Chiều cao của bọng: được tính bằng chiều dọc của sẹo bọng qua độ gồ
cao của vạt kết mạc ở phía trên củng mạc. Chiều cao của sẹo bọng được chia

làm 4 độ:


7
H0: sẹo dẹt, không nhìn thấy được độ gồ cao.
H1: sẹo có độ gồ thấp.
H2: sẹo có độ gồ trung bình.
H3: sẹo có độ gồ cao, được coi là bọng chuẩn.
- Diện rộng của sẹo bọng: được tính bằng chiều ngang của sẹo bọng
hoặc cả vùng sẹo bọng.
E0: không nhìn thấy phạm vi sẹo bọng với dưới 1 giờ đồng hồ.
E1: phạm vi sẹo bọng lớn hơn 1 giờ nhưng nhỏ hơn 2 giờ đồng hồ.
E2: phạm vi sẹo bọng lớn hơn 2 giờ nhưng nhỏ hơn 4 giờ đồng hồ.
E3: phạm vi bọng từ 4 giờ đồng hồ trở lên..
- Tình trạng mạch máu: được đánh giá qua sự nhìn thấy các mạch máu
trên bề mặt và ở phía sâu của kết mạc phủ sẹo bọng. Tình trạng mạch máu
chia ra làm 5 độ:
V0: không có mạch máu hoặc trắng (không có các vi nang), mờ đục.
V1: không có mạch máu, có các vi nang của kết mạc, trong suốt.
V2: mạch máu nhỏ.
V3: mạch máu trung bình.
V4: nhiều mạch máu cương tụ.
- Thử nghiệm Seidel (S): dấu hiệu Seidel (+) đánh giá sự rò rỉ của dòng
thủy dịch trên bề mặt sẹo bọng và được chia làm 3 mức độ:
S0: không có sự rò rỉ.
S1: nhiều điểm nhỏ bắt màu trên bề mặt của sẹo với sự chuyển dịch
của dòng chảy qua kết mạc sau 5 giây.
S2: dòng thủy dịch thoát ra qua kết mạc trong 5 giây.
- Tác giả Kanski (1994) cũng dựa vào những đặc điểm hình thái bọng
thấm như trên phân loại bọng thành 4 týp [24]:

+ Týp I: Bọng mỏng, có nhiều nang nhỏ (đa nang) do có dòng thủy
dịch chảy qua kết mạc và vì vậy biểu hiện của sự thấm lọc tốt.


8
+ Týp II: Bọng mỏng, dẹt, lan tỏa và tương đối vô mạch. Dưới độ
phóng đại cao thường nhìn thấy các vi nang ở trong biểu mô kết mạc. Đây
cũng là dấu hiệu của sự thấm lọc tốt.
+ Týp III: Bọng dẹt, không có các vi nang và có nhiều mạch máu trên
bề mặt bọng (các mạch bị ứ đầy máu). Đây là bọng thể hiện sự thấm lọc
không tốt do hình thành màng xơ dưới kết mạc.
+ Týp IV: Bọng có bao (nang Tenon): Bọng khu trú, gồ cao, hình vòm,
có thành dày thông thương trực tiếp với tiền phòng và có nhiều mạch máu ở
bề mặt.
* Theo cận lâm sàng: Trên thế giới đã có nhiều phương pháp CLS có
thể đánh giá được chi tiết cụ thể về cấu trúc, chức năng của sẹo bọng.
Siêu âm UBM (Ultrasound Biomicroscopy): UBM đã được giới thiệu
từ những năm 1990 và được sử dụng để đánh giá sẹo bọng sau PT cắt bè.
UBM đã được chứng minh là một công cụ có độ nhạy và độ chính xác khá
cao để dự đoán chức năng sẹo bọng. Sử dụng UBM, Yamamoto và cộng sự
[25] dựa vào độ phản âm bên trong sẹo bọng, đường thoát lưu thủy dịch có
thể nhìn thấy dưới nắp củng mạc, khoang trống chứa dịch dưới kết mạc và độ
cao của bọng để chia sẹo bọng thành 4 loại.
- Týp L (low-reflective): Độ phản âm thấp, thể hiện sẹo bọng tốt.
- Týp H (high-reflective): Độ phản âm cao, thể hiện sẹo bọng vừa.
- Týp E (encapsulated): Nang, thể hiện sẹo bọng không tốt.
- Týp F (flattened): Dẹt, thể hiện sẹo bọng không
Cũng theo Yamamoto [25], đường thoát thủy dịch nhìn thấy dưới nắp
củng mạc liên quan mật thiết đến sự kiểm soát NA. Nếu có đường thoát thì
90,2% NA được kiểm soát tốt; 9,8% NA không được kiểm soát. Nếu không nhìn

thấy đường thoát thì 70% NA không được kiểm soát, chỉ có khoảng 30% là NA
được kiểm soát.


9
Như vậy, cấu trúc bên trong của sẹo bọng có thể đánh giá được bằng
UBM và các đặc điểm của hình ảnh UBM sẽ nói lên chức năng của sẹo bọng
thông qua sự kiểm soát của NA. Các hình ảnh UBM của các mắt có NA
không điều chỉnh thể hiện bằng sự không quan sát được đường thoát thủy
dịch ở phía dưới vạt củng mạc, sự phản âm cao trong lòng sẹo bọng hoặc sự
hình thành của một khoang dịch xung quanh thành sẹo có độ phản âm cao.
Chụp cắt lớp quang học bán phần trước (Optical Coherence
Tomography- OCT). Theo Singh và cộng sự [26] phân loại sẹo bọng được
dựa trên các tiêu chí về chiều cao của bọng, chiều dày thành bọng, độ phản
âm bên trong bọng, khoang dịch dưới kết mạc, khoang dịch ở trên củng mạc,
chiều dày nắp củng mạc, đường lưu thông thủy dịch dưới vạt củng mạc và lỗ
mở vùng bè.
Theo Singh để mô tả cụ thể giữa chiều cao bọng (high) và độ dày củng
mạc (scleral) thường ký hiệu như: H>2S thể hiện một bọng thấm rất cao,
SCũng bằng kỹ thuật OCT, dựa vào độ dày của thành sẹo bọng và
khoang dưới kết mạc Savini và cộng sự [27] chia bọng thấm làm 3 týp:
- Týp A: thành dày, có 1 khoang rộng chứa thủy dịch bên trong.
- Týp B: thành mỏng, nhiều khoang rộng chứa thủy dịch bên trong.
- Týp C: sự không đều và dẹt của nhiều khoang chứa thủy dịch.
Phẫu thuật cắt bè không dùng chất CCH thường liên quan đến sẹo bọng
týp A. Phẫu thuật cắt bè có dùng chất CCH thường liên quan đến sẹo bọng týp
B mổ phối hợp cắt bè và Phaco có dùng chất CCH thường liên quan đến sẹo
bọng týp C.
Theo Zhang Yi và cộng sự [28] cũng dựa vào các tiêu chuẩn chiều cao

của bọng, chiều dày thành bọng, sự phản âm bên trong bọng, khoang dịch
dưới kết mạc, khoang dịch trên củng mạc, chiều dày nắp củng mạc, đường


10
thủy dịch dưới vạt củng mạc và lỗ mở vùng bè mà chia sẹo bọng làm 4 loại:
- Sẹo bọng tỏa lan týp D: đặc trưng bởi sự có mặt của một số vi nang
dưới kết mạc hoặc các kẽ hở có độ phản âm thấp hoặc trung bình. Những sẹo
bọng này có kết mạc dày tỏa lan, vạt củng mạc, khoang dịch trên củng mạc,
một đường thủy dịch dưới nắp củng mạc và lỗ cắt bè được nhìn thấy rõ ràng.
- Sẹo bọng dạng nang týp C: cũng là một sẹo có chức năng. Thành của
sẹo tương đối mỏng, thường dưới 0,2 mm. Các sẹo bọng dạng nang này đa
dạng về chiều cao và được cấu thành bởi một khoang rộng hoặc vài khe hở
nhỏ hoặc trung bình trên nắp củng mạc, mà một vài trong số đó được hợp
nhất với khe dưới kết. Đường thủy dịch phía dưới nắp củng mạc không được
hiển thị rõ ràng.
- Sẹo bọng dạng vỏ bao týp E: là một sẹo bọng thất bại trong đó khoang
dịch trên củng mạc được bao bọc bởi các mô có độ phản âm cao. Ngược lại
với sẹo bọng nang có chức năng, một sẹo bọng dạng vỏ bao thường không có
khe dưới kết mạc và các mô củng mạc và kết mạc không được phân biệt rõ
ràng, thậm chí có thể dính lại. Nói chung không có kết mạc sẹo dày tỏa lan
mà toàn bộ thành sẹo dày lại. Khoang dịch trên củng mạc được bao bọc bởi
các mô liên kết dày đặc có độ phản âm cao, đường thủy dịch dưới vạt.
- Sẹo bọng dẹt týp F (Flattened): một sẹo bọng dẹt tương tự như một
sẹo bọng dạng vỏ bao nhưng không có khe ở dưới kết mạc hoặc trên vạt củng
mạc. Toàn bộ sẹo thấp, thành dày. Kết mạc và củng mạc dính vào nhau, có độ
phản âm cao, giống phản âm của củng mạc. Đường thủy dịch dưới vạt củng
mạc thường không nhìn thấy mặc dù lỗ mở bè có thể nhìn được.
Cũng theo Zhang Yi [28], dạng sẹo bọng tỏa lan và dạng nang là hai
dạng sẹo có chức năng, trong khi hai dạng còn lại là dạng vỏ bao và dạng dẹt

là không có chức năng.


11

Hình 1.1: A sẹo bọng trên OCT, B sẹo bọng trên UBM,
C sẹo bọng trên SHV [28]
(Nguồn: ZHANG Yi, WU Qiang, ZHANG Min, SONG Bei-wen, DU Xin-hua,
LU Bin (2008) “Evaluating subconjunctival bleb function after
trabeculectomy using slit-lamp optical coherence tomography and ultrasound
biomicroscopy” As Chinese Medical Journal,121(14):1274-127).


12
- Trên OCT: C kết mạc, CO là giác mạc, S lỗ mở bè, SF nắp củng mạc,
R đường dịch dưới nắp củng mạc, SCFS khoang dịch dưới kết mạc, FS
khoang dịch trên nắp củng mạc, I mống mắt, Ir lỗ cắt mống mắt.
- 1A, 1B, 1C và 5A, 5B, 5C hình ảnh sẹo bọng tỏa lan.
- 2A, 2B, 2C hình ảnh sẹo bọng dạng nang.
- 3A, 3B, 3C hình ảnh sẹo bọng dạng vỏ bao.
- 4A, 4B, 4C hình ảnh sẹo bọng dẹt.
1.1.5. Sự thất bại của phẫu thuật lỗ rò
Phẫu thuật cắt bè mục đích tạo ra một con đường thoát dịch, hình thành
bọng thấm có chức năng tốt, nhãn áp điều chỉnh để bảo vệ chức năng thị giác.
Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân có những yếu tố nội tại khiến cho phẫu thuật
cắt bè thất bại. Ở người da đen, phản ứng làm sẹo vùng phẫu thuật thường quá
phát gây tình trạng sẹo lồi, sẹo xơ dính. Ở người trẻ, xu hướng hình thành sẹo
xơ cao hơn người già và có tiên lương đặc biệt xấu ở trẻ dưới 10 tuổi do ở
người trẻ tenon dày hơn và có khả năng sinh xơ mạnh. Những mắt đã có tiền
sử phẫu thuật có nguy cơ tạo sẹo xơ nhiều hơn những mắt chưa phẫu thuật.

Sự xuất hiện các chất có khả năng hoạt hóa các nguyên bào xơ kèm theo tăng
lượng protein dinh dưỡng và giảm acid ascorboic trong thủy dịch thứ phát là
những nguy cơ tạo sẹo xơ cho bệnh nhân đã phẫu thuật trước đó [29]. Đó là
nguyên nhân gây thất bại lỗ rò lần sau.
Viêm kết mạc mạn tính cũng là một trong những nguyên nhân gây thất
bại của phẫu thuật. Do nguồn gốc của dị ứng hay nhiễm độc có tác động làm
tăng hoạt động của tế bào xơ, làm tăng quá trình liền sẹo.
Sự tăng sinh xơ sau phẫu thuật cắt bè cũng là một nguyên nhân chính
gây thất bại [18].


13
Năm 1970, Welsh N.H [29] khi khám và soi góc tiền phòng cho một số
bệnh nhân glôcôm tái phát, ông đã nhận thấy sự thất bại của phẫu thuật chủ
yếu là do sự quá phát tại chỗ của mô xơ miệng ngoài lỗ. Mô xơ này xuất hiện
từ bờ của miệng củng mạc hoặc từ bao tenon. Hiện tượng này xảy ra nhanh
chóng sau phẫu thuật khi chưa có sự hình thành của bọng. Trong trường hợp
này không có sự bất thường của mô xơ thượng củng mạc cũng như bao tenon
trước mổ. Theo E. Michael Van Buskirk (1992) [11] sự tăng sinh xơ có thể
xuất hiện ở tất cả các vị trí trên đường dẫn lưu thủy dịch trừ miệng trong lỗ rò.
Theo Smythe và Heschler (1993) cơ chế của hiện tượng tăng sinh xơ là
do trong thủy dịch chứa hỗn hợp những yếu tố sinh học, một số có tác dụng
kích thích, một số có tác dụng ức chế sự phát triển của nguyên bào xơ. Nhờ
đó những thành phần tiếp xúc với thủy dịch không có xu hướng tăng sinh xơ
hay hình thành sẹo. Tuy nhiên, ở một số người có phản ứng mạnh với chấn
thương phẫu thuật, thủy dịch có xu hướng biến đổi yếu tố sinh hóa của nó và
yếu tố đó chiếm ưu thế kích thích tăng nguyên bào sợi. Điều này có thể do sự
tăng cung cấp nguyên liệu do quá trình phát triển của nguyên bào sợi nhưng
cũng có thể do những yếu tố ức chế sự hình thành nguyên bào sợi gây ra vì
vậy mà xuất hiện sẹo xơ sau mổ.

Vạt củng mạc khép chặt xảy ra sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc
cũng là một nguyên nhân dẫn đến thất bại của phẫu thuật. Trường hợp này chỉ
cần cắt chỉ sớm hoặc day trên vùng phẫu thuật.
1.1.6. Các biện pháp hạn chế thất bại của phẫu thuật cắt bè củng giác mạc
Khi áp dụng phẫu thuật cắt bè để điều trị glôcôm, tỷ lệ thành công của
phẫu thuật theo Giáo sư Nguyễn Trọng nhân (1979) và cộng sự là 90% [3].
Các tác giả đều cho rằng phẫu thuật cho kết quả hạ nhãn áp tốt. Tuy nhiên, kết
quả thành công lại giảm theo thời gian. Josk W (1996) đưa ra tỷ lệ hạ nhãn áp
tại các thời điểm 5 năm, 10 năm và 15 năm giảm tương ứng là 83%, 73% và
42% [30]. Tỷ lệ hạ nhãn áp mà các nhà nghiên cứu đưa ra khác nhau nhưng


14
đều có nhận định chung là theo thời gian mức độ hạ nhãn áp sau phẫu thuật
càng giảm. Do đó, các nhà khoa học không ngừng nghiên cứu và đề xuất
nhiều phương pháp nhằm duy trì thành quả hạ nhãn áp của phẫu thuật điều trị
glôcôm.
Phẫu thuật cắt bỏ bao tenon, hớt bỏ lớp thượng củng mạc trong phẫu
thuật lỗ rò được Nextexop A.P, Egorop E.A và cộng sự nghiên cứu năm
1986-1990 với mục đích loại bỏ một phần nguồn gốc tổ chức xơ dưới kết
mạc. Ở Việt Nam năm 1993, Trần Nguyệt Thanh và cộng sự cũng áp dụng
phương pháp này để điều trị cho những bệnh nhân glôcôm tái phát do sẹo xơ;
tỷ lệ thành công là 47/49 bệnh nhân [31].
Năm 1987, Yablonski và cộng sự sử dụng năng lượng siêu âm để làm
biến đổi sợi collagen khiến chúng không gây xơ dính kết mạc và bao Tenon
vào củng mạc. Hơn nữa năng lượng siêu âm còn làm tăng tính thấm của vùng
sẹo xơ tránh gây bít tắc lỗ rò [32].
Năm 1996, AL. Hass cùng cộng sự phát hiện Vitamin E có tác dụng ức
chế sự phát triển của nguyên bào sợi của bao tenon.
ME. Turacli (1996) sử dụng Cyclosporin A tra sau mổ để ức chế

nguyên bào sợi và ngăn chặn sự hình thành collagen sau phẫu thuật cắt bè.
Cyclosporin A là thuốc ức chế miễn dịch tác động lên trợ tế bào, Cytokine và
các yếu tố sinh mạch. Ngoài ra, thuốc còn được dùng như một yếu tố chống
tăng sinh xơ [33].
Giangiacomo (1986) tiêm Triamcinolone acteta dưới kết mạc trước mổ
1 tuần ở vị trí định cắt bè trên bệnh nhân có tiên lượng phẫu thuật không tốt
như glôcôm bẩm sinh, glôcôm người trẻ dưới 40 tuổi, glôcôm tái phát và
glôcôm trên mắt không có thủy tinh thể [34].
Ngoài những phương pháp trên, các nhà nghiên cứu còn sử dụng thuốc
chống chuyển hóa trong phẫu thuật cắt bè như 5FU, MMC.


15
- Sử dụng 5-FU trong phẫu thuật lỗ rò được nhóm FFSS (Fluorouracil
Filtering Surgery Study) đề xuất năm 1984. Phương pháp này đã đạt nhiều kết
quả tốt, tạo tiền đề cho các nghiên cứu sử dụng thuốc chống tăng sinh xơ
trong và sau phẫu thuật cắt bè.
- Sử dụng MMC trong lúc mổ được Chen thực hiện đầu tiên năm 1981
và sau đó được sử dụng rộng rãi trên thế giới vào cuối thập kỷ 80 [33], [34].
1.2. MMC VÀ CÁC ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ GLÔCÔM

1.2.1. Cơ chế hoạt động của MMC
MMC là chất có hoạt tính mạnh nhất trong họ mitomycin (bao gồm
mitomycin A, B, C). MMC có khả năng ức chế tân sản do vậy đã được dùng
rộng rãi trong điều trị ung thư. MMC thuộc họ Alkyl và có 3 nhóm chức năng
là: Quinone, urethne và airidine. Sau khi điều trị bằng MMC các sợi
Chromosome của tế bào xuất hiện các sai lệch về cấu trúc, do MMC gắn với
các phần của DNA có chứa nhiều nucletide Cytosine và Guanine [35], [36].
Tất cả các nghiên cứu ở mức độ phân tử đều thấy rằng, những thay đổi
đồng hóa của DNA là do các vòng khép đơn chức năng do MMC tạo ra đều ở

các vị trí Guanine O-6, Adenine N-6 và Guanine N-2. Các nghiên cứu về sau
đi sâu hơn và nhận định rằng Guanine N-2 là vùng có ái lực lớn hơn cả và tại
đây tạo ra vòng khép lưỡng chức năng đầu tiên (Guanine N-2/Guanine N-2).
Vòng khép kín Adnine N-6 chỉ có giá trị sinh học nhỏ [36].
Nhìn chung thì các vòng khép liên kết chéo với DNA độc với tế bào
hơn của vòng khép đơn năng. Nhưng một nghiên cứu gần đây lại cho thấy
chúng có vai trò như nhau ở một số loại tế bào [36].
Ở nồng độ tối thiểu MMC gây ức chế sự hình thành các liên kết chéo
của DNA do vậy đây chính là cơ chế tác động quan trọng nhất của MMC. Tuy
nhiên, ở nồng độ cao hơn tế bào sẽ bị ảnh hưởng sâu sắc hơn. Ví dụ như ức
chế sự tổng hợp của DNA, gây giáng hóa các mảnh DNA và vỡ nhân tế bào.
Tại nồng độ cao thì sự tổng hợp của RNA cũng bị ảnh hưởng [37].
Tế bào bị ảnh hưởng ở bất kỳ giai đoạn nào của quá trình phân bào. Tuy
nhiên, ở giai đoạn G1 và F chúng dễ bị tổn thương hơn cả [36], [37], [38].


16
1.2.2. Tác dụng của MMC với quá trình liền sẹo sau phẫu thuật cắt bè
củng giác mạc
Theo Jampel (1990), MMC ức chế sự tăng sinh của nguyên bào xơ. Do
vậy nâng cao được hiệu quả của phẫu thuật lỗ rò. Với nồng độ 0,4mg/ml
trong 05 phút, MMC có thể ức chế sự phát triển của 90% nguyên bào xơ trong
các môi trường nuôi cấy. Do cơ chế tác động MMC là tác động vào DNA gây
lên sự đứt đoạn của các chuỗi xoắn đơn và các chuỗi xoắn kép đồng thời tác
động lên mọi giai đoạn của quá trình phân bào (khác với 5-FU chỉ tác động
lên tế bào ở giai đoạn F) lên hầu hết các tế bào này sau tác động của MMC
đều không có khả năng phục hồi và tăng sinh trở lại [36], [39], [40], [41].
Kích thích ngoại bào
(các yếu tố tăng trưởng,
các phần tử lưới ngoại bào)

Các receptor bề mặt tế bào
(các yếu tố tăng trưởng,
các cấu trúc hợp nhất)

Chuyển vận
tín hiệu

Đáp ứng
nhân

Đáp ứng tế bào
Yếu tố tăng trưởng/
Trình diện các receptor
của các yếu tố tăng trưởng
Di cư

Sản xuất lưới ngoại bào

Co thắt
lưới ngoại bào

Tăng sinh

Tạo sẹo
Hình 1.2: Sơ đồ minh họa vai trò của nguyên bào xơ trong làm sẹo
(Nguồn: N.L. Occleston (1997), “Single exprosure to antiproferaties long-term
effects on ocular fibroblasts wound-healing behavior”, Invest opthalmol Vis
Sci 38,pp.2000).

17
Tuy nhiên, các nguyên bào xơ còn có rất nhiều khả năng khác và các khả
năng này đều ảnh hưởng đến quá trình liền sẹo của vết thương. Các khả năng
đó là:
- Bị kích hoạt bởi các yếu tố tăng trưởng.
- Có khả năng kêu gọi sự di cư của các nguyên bào xơ ở các vùng lân cận.
- Có khả năng gây co thắt lưới ngoại bào.
Tại nồng độ MMC 0,1mg/ml trong 05 phút, hầu hết các tế bào xơ bị ức
chế tăng sinh nhưng chúng vẫn có khả năng gây ra sự co thắt của lớp lưới ngoại
bào (co thắt này dẫn đến sự bóp nghẹt của khoang sẹo bọng tương ứng với hình
ảnh sẹo bọng bị xơ dúm lại). Tại nồng độ cao hơn (0,2mg/ml hoặc hơn) cả
chức năng gây co thắt lưới ngoại bào cũng bị ức chế. Sự ức chế co thắt lưới
ngoại bào xuất hiện qua nhiều cơ chế khác nhau, nhiễm độc trực tiếp tế bào, ức
chế tổng hợp protein và tổng hợp glycosamin, ức chế chức năng của khung tế
bào, ức chế sự tương tác sớm giữa tế bào và lưới ngoại bào, làm tăng nồng độ
AMP nội bào [42].
Các yếu tố tăng trưởng (TGP và bFGF) có tác dụng kích hoạt chức
năng của nguyên bào xơ: di cư, tăng sinh, gây co thắt lưới ngoại bào và tổng
hợp của lưới ngoại bào. Sau khi sử dụng MMC nồng độ của các yếu tố tăng
trưởng tăng lên (do sự phản ứng của các nguyên bào xơ) nhưng các số lượng
receptor tương ứng của nó trên bề mặt tế bào lại giảm đi do các rối loạn
chuyển hóa gây ra bởi MMC dẫn đến hiệu quả tác dụng của các yếu tố này
giảm đi, đồng nghĩa với việc giảm hiện tượng di cư vào vùng sẹo bọng của
các tế bào xơ [42], [43].
1.2.3. Tác động của MMC lên tế bào nội mạc của mạch máu
Trên các tiêu bản mô bệnh học kết mạc và tổ chức dưới kết mạc, sau
khi mổ cắt bè có sử dụng MMC người ta quan sát thấy xác của các tế bào nội

18
mạc và kèm theo đó là sự hoại tử của các kênh mạch máu. Hiện tượng trên
được lý giải bằng tác dụng gây độc của MMC lên các tế bào nội mạc và các tế
bào nguồn gốc vùng rìa và từ đó MMC ức chế sự tăng sinh mạch máu vào
vùng chịu tác dụng của thuốc. Các tổn thương trên mô học lý giải hiện tượng
sẹo bọng sau mổ cắt bè có sử dụng MMC thường vô mạch và đôi khi phản
ứng thiếu máu quá mạnh có thể gây hoại tử mô kết mạc và củng mạc [44],
[45], [46].
1.2.4. Tác động của MMC lên thể mi và các mô khác của nhãn cầu
1.2.4.1 Ảnh hưởng lên thể mi
Khi sử dụng MMC tiêm dưới kết mạc hoặc áp ngoài củng mạc thuốc
này ngấm vào thủy dịch và dịch kính dẫn đến giảm tiết thể mi. Các nghiên
cứu trên khỉ và thỏ cho thấy sau khi sử dụng MMC thủy dịch giảm tiết 20%
và có tác dụng này mạnh nhất vào tuần thứ 2 sau khi sử dụng [40]. Thủy dịch
giảm tiết do những tổn thương biểu mô không sắc tố của thể mi. Những tổn
thương này bao gồm màng đáy bất thường, thoái hóa dạng myelin, xuất hiện
nhiều hạt melanolipofucin, phá vỡ các ty lạp thể, xuất hiện nhiều không bào
trong bào tương và các sợi chromatin bị đông vón. Tuy nhiên, không có hoại
tử rộng và không có sự tăng sinh tế bào bù trừ rầm rộ chứng tỏ tác dụng của
MMC là từ từ và kéo dài [45], [46].
1.2.4.2. Tác động lên cấu trúc khác
Nồng độ của MMC trong thủy dịch sau khi sử dụng MMC thay đổi từ
500-2000ng/ml tùy thuộc vào liều thuốc và thời gian sử dụng thuốc. Các tế
bào nội mô có biểu hiện bị nhiễm độc khi điều trị MMC liều cao và thời gian
dài. Vậy khi tiêm MMC dưới kết mạc liều thấp hơn áp MMC, người ta
thường chỉ sử dụng 0,01mg/ml hoặc 0,02mg/ml. Còn khi áp MMC sử dụng
liều cao hơn 0,2mg/ml - 0,4mg/ml thì tỷ lệ thành công cao nhưng sẽ gây tổn
hại biểu mô cao hơn tiêm MMC dưới kết mạc [40].

19
1.2.5. Các phương pháp sử dụng MMC trong phẫu thuật glôcôm trên thế giới
Để cải thiện chức năng của sẹo bọng và làm tăng tỷ lệ thành công của
phẫu thuật cắt bè, trên thế giới đã có rất nhiều những nghiên cứu sử dụng
MMC với nhiều đường khác nhau như:
* Tiêm trước mổ
Theo nghiên cứu của Hung (1995) để thành công của phẫu thuật cắt bè
được cao, nhãn áp được điều chỉnh tốt sau khi phẫu thuật, tác giả đã tiến hành
nghiên cứu tiêm MMC dưới kết mạc trước phẫu thuật cắt bè trên mắt thỏ với
liều 1,2 Mcg- 3,6 Mcg. Trước phẫu thuật 24 giờ - 72 giờ sau 18 tháng quan
sát thấy sẹo bọng hoạt động tốt [7]. Đến năm 1998, Xiax, Huang , Lius đã tiến
hành nghiên cứu trên người. Tác giả tiêm MMC dưới khoang kết mạc tại chỗ
trước khi phẫu thuật cắt bè cho 32 bệnh nhân. Sau 6 - 12 tháng theo dõi, tỷ lệ
thành công là 94,7%. Từ đó, Xiax, Huang và Lius cũng đã chỉ ra rằng tiêm
MMC trước khi phẫu thuật cắt bè củng giác mạc cũng làm giảm được nguy cơ
thất bại của phẫu thuật [47]. Năm 2008, Lee E nghiên cứu tiêm MMC trên
108 mắt. Đối tượng nghiên cứu mở rộng glôcôm nguyên phát, cả những mắt
glôcôm thứ phát. Lee E đã tiêm 0,2mg/0,15ml MMC dưới kết mạc trước mổ
cắt bè 05 phút. Tỷ lệ thành công là 86%. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều biến chứng
xảy ra sau phẫu thuật vì nồng độ tiêm MMC trước mổ khá cao. Đó cũng là
bước mở đầu cho nghiên cứu tiêm MMC sau phẫu thuật cắt bè [48].
* Áp trong lúc mổ
Năm 1981, Chen là người đầu tiên đã sử dụng áp MMC trong lúc mổ.
Sau đó được sử dụng rộng rãi trên thế giới vào cuối thập kỷ 80 do dễ sử dụng
và có hiệu quả cao [6]. Đã có rất nhiều nghiên cứu ứng dụng MMC trong các
bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, các nồng độ thuốc dùng khác nhau, cách sử
dụng thuốc khác nhau với hy vọng tìm được biện pháp sử dụng mang lại hiệu
quả tối đa và hạn chế tối thiểu những biến chứng.

20
- Kết quả của Chen năm 1981 trên những bệnh nhân có nguy cơ tạo sẹo
cơ cao: Với nồng độ 0,4mg/ml trong 05 phút, tỷ lệ thành công là 100% nhưng
tỷ lệ biến chứng nhãn áp thấp là 66%. Với nồng độ 0,2mg/ml trong 05 phút
không gặp tỷ lệ biến chứng nhãn áp thấp nhưng tỷ lệ thất bại là 37%.
- Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên trên những bệnh nhân mổ lần đầu,
tác giả người Nhật Kitazawa và cộng sự với nồng độ 0,2mg/ml, tỷ lệ thành
công là 100%, có xuất hiện biến chứng nhãn áp thấp và biến chứng đục thủy
tinh thể là 18%. Ở nồng độ 0,02mg/ml thì không có biến chứng nhưng tỷ lệ
thất bại là 64% [40].
- Năm 1995, Mégevand và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu ghép cặp
trên 25 bệnh nhân: Một mắt mổ áp MMC 0,2mg/ml trong 02 phút và mắt kia
áp MMC 0,02mg/ml trong 05 phút. Sau 18 tháng theo dõi, tác giả thấy tỷ lệ
thành công của 02 nhóm là tương đương nhau, tuy có giảm thời gian áp thuốc
nhưng biến chứng vẫn có thể xảy ra [49].
Áp MMC trên kết mạc để sửa chữa sẹo bọng thất bại gần đây cũng bắt
đầu thấy một số tác giả sử dụng để sửa chữa sẹo bọng thất bại sau cắt bè. Năm
2011, Ghoneim và cộng sự sử dụng áp MMC với nồng 0.04mg/ml trên kết
mạc tại chỗ sẹo bọng thất bại trong 5 phút, sau đó dùng kim tách dính tổ chức
xơ dưới sẹo bọng thất bại, củng mạc. Sau khi điều trị sẹo bọng đã được thiết
lập lại, tách dính tốt, ít biến chứng [50].
* Tiêm sau mổ
- Năm 1997, Apostolov và cộng sự cũng tiến hành tiêm MMC dưới kết
mạc sau mổ cắt bè củng giác mạc với liều 0,01mg/ml cho 12 bệnh nhân. Sau
9 tháng theo dõi, tác giả thấy tỷ lệ thành công là 86% và không quan sát thấy
những biến chứng nguy hiểm của MMC [9].
- Năm 2002, Isester M, Ravinet E, Mermoud A đã tiến hành nghiên cứu
trên 28 bệnh nhân, tiêm MMC dưới kết mạc ở những bệnh nhân sau mổ cắt

21
củng mạc sâu có nguy cơ nhãn áp không điều chỉnh và sẹo bọng bị xơ hóa.
Kết quả thành công là 75%. Sau 6 tháng theo dõi chỉ thấy có 2 trường hợp
biến chứng viêm giác mạc. Từ đó Iester M và cộng sự kết luận là tiêm MMC
dưới kết sau mổ an toàn và nhãn áp điều chỉnh tốt [51].
- Năm 2009, với nghiên cứu của Anand N, Khan A đã so sánh tác dụng
giữa tiêm MMC và 5FU dưới kết mạc, nghiên cứu được tiến hành trên 95
bệnh nhân với 98 mắt. Trên mắt đã mổ cắt bè, sẹo bọng xơ dính. Liều của
MMC dưới kết mạc là 0,02mg/ml còn 5FU là 5mg/ml. Kết quả cho thấy tác
dụng của MMC mạnh hơn 5FU và hiệu quả chống tăng sinh xơ của MMC
cũng mạnh hơn 5FU [52]. Năm 2011, Ali Mostafaei cũng tiến hành nghiên
cứu so sánh tác dụng MMC với 5FU tiêm dưới kết mạc sau khi phẫu thuật cắt
bè củng giác mạc trên 40 bệnh nhân và tác giả thấy nhóm sử dụng MMC và
5FU tỷ lệ thành công ngang nhau. Nhưng nhóm sử dụng MMC nhãn áp hạ tốt
hơn nhóm 5FU [53].
- Năm 2010, Thanana Helmy và cộng sự đã tiến hành tiêm MMC dưới
kết mạc cho 30 mắt gồm 25 bệnh nhân bị glôcôm bẩm sinh đã phẫu thuật cắt
bè sẹo bọng thất bại. Tác giả đã sử dụng 0,04mg/ml tiêm dưới kết mạc, bóc
tách tổ chức xơ dưới kết mạc nguyên nhân gây thất bại của sẹo bọng. Theo
dõi 6 - 20 tháng thấy nhãn áp đã giảm đáng kể, trước điều trị nhãn áp trung
bình 26,4 ± 2,85mmHg sau điều trị là 15,63 ± 3,15. Thanana Helmy thấy
MMC tiêm dưới kết mạc là một phương pháp hiệu quả phục hồi sẹo bọng thất
bại sau phẫu thuật cắt bè. Có hiệu quả cao trong việc giảm áp lực nội nhãn và
phục hồi sẹo bọng bị thất bại [54].
- Năm 2011, Heloisa và cộng sự đã điều trị cho 125 mắt gồm 98 bệnh
nhân glôcôm tái phát sau phẫu thuật cắt bè với phương pháp tách sẹo xơ bằng
kim phối hợp tiêm MMC dưới kết mạc. Những bệnh nhân này đã mổ cắt bè từ


22

6 tháng đến 30 năm. Tác giả đã sử dụng 0,08mg/ml MMC tiêm dưới kết mạc
tách dính, bóc tách tổ chức xơ nguyên nhân gây thất bại của sẹo bọng. Heloisa
A đã thấy sẹo bọng đã có chức năng, nhãn áp điều chỉnh trở lại, an toàn biến
chứng thấp [55].
- Ghoneim (2011) cũng tiến hành nghiên cứu trên 36 mắt, chia thành hai
nhóm (Nhóm A: 18 mắt với MMC và Nhóm B: 18 mắt mà không MMC). Các
nhãn áp trung bình là 28,9 ± 4,2 mmHg và 27,8 ± 4,7 mmHg ở nhóm A và B
tương ứng. Nhóm A sử dụng 0,1mg/ml để tiêm dưới kết mạc tách dính tổ chức
xơ. Nhóm B tách dính không sử dụng MMC. Sau đó nhãn áp giảm xuống còn
19,8 ± 2,7 mmHg (nhóm A) và 20,5 ± 4,8 mmHg (nhóm B). Ghoneim thấy sử
dụng MMC nhãn áp giảm tốt hơn, sẹo bọng được cải thiện tốt hơn nhóm không
sử dụng MMC. Ghoneim thấy sử dụng MMC khi sử dụng MMC tiêm dưới kết
mạc để tách dính hiệu quả cao, biến chứng thấp [56].
* Tra MMC sau mổ cắt bè củng giác mạc
Cùng với những nghiên cứu trên, thử nghiệm tra MMC sau mổ cũng
được nhiều nhà khoa học tập trung nghiên cứu. Năm 2011, Pakravan,
Miraftabi và cộng sự nghiên cứu tra MMC sau mổ cắt bè với tiêm 5FU dưới
kết mạc; nghiên cứu trên 37 bệnh nhân. Tra MMC trên 18 mắt với liều là
0,02%/ml nhỏ trong 2 - 4 tuần sau mổ cắt bè. Còn tiêm 5FU trên 19 mắt.
Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công của 2 nhóm là tương đương nhau:
MMC là 89,5% còn 5FU là 86,5%; tỷ lệ biến chứng cũng ngang nhau [57].
Từ đấy tác giả cũng cho ra kết luận nhỏ MMC thuận lợi cho bệnh nhân và cả
bác sĩ hơn tiêm 5FU và qua đó có thể là khởi xướng cho những nghiên cứu tra
MMC sau mổ tiếp theo. Dù sử dụng MMC với đường nào đi nữa mục đích
của các nhà nghiên cứu là tìm ra những phương pháp sử dụng MMC một cách
tốt nhất đem lại hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân.


23
Tại Việt Nam, MMC đã được sử dụng nhiều trong nhãn khoa như: Áp

MMC trong mổ mộng, tách dính mi cầu để ức chế quá trình tăng sinh xơ và
dính sau phẫu thuật, mổ nối thông lệ mũi. Năm 2001, Trương Tuyết Trinh,
Đỗ Tấn đã nghiên cứu áp MMC trên nắp củng mạc trong phẫu thuật cắt bè
với tỷ lệ thành công cao nhưng vẫn còn gặp nhiều biến chứng do liều thuốc sử
dụng trong điều trị còn cao [10].
1.2.6. Các biến chứng của thuốc MMC
MMC là một kháng sinh chống chuyển hóa tế bào để điều trị ung thư,
có cấu trúc vòng. Tạp chí nhãn khoa xuất bản thường kỳ hàng năm tại Hoa Kỳ
và Canada đã đưa ra câu hỏi “MMC bạn hay thù” trích từ những bài dự thi đạt
giải cao. Các tác giả thừa nhận vai trò tác dụng và hiệu quả của MMC trong
điều trị glôcôm, mộng dính tái phát và mổ nối thộng lệ mũi, trong khối u kết
mạc. Nhưng cũng không phải là không có biến chứng.
Điều trị toàn thân MMC điều trị ung thư đại tràng, ung thư gan, ung thư
tử cung [58]... MMC trị liệu từng đợt hay liên tục với liều lượng khác nhau
dùng toàn thân hay tại cơ quan bị bệnh. Khi điều trị như vậy, MMC có một số
tác dụng phụ không mong muốn như có hồng cầu liệu, suy tủy xương, viêm
phổi kẽ, xơ hóa phổi, rối loạn chức năng gan, tiêu hóa [58] và ở mắt biểu hiện
giảm thị lực, rụng lông mi, lông mày, xuất huyết võng mạc.
Trong nhãn khoa, MMC được dùng để ức chế tăng sinh xơ trong điều
trị glôcôm, mộng tái phát, mộng dính mi cầu, u biểu mô bề mặt kết mạc và
khi điều trị với MMC cũng khó tránh khỏi những biến chứng khó lường trong
điều trị mộng gây phù giác mạc, thủng giác mạc, viêm mống mắt, đục thể
thủy tinh, đau sợ ánh sáng [43].
Trong điều trị glôcôm, MMC có thể gây ra những biến sau:
- Biến chứng tổn hại biểu mô giác mạc:
+ MMC là thuốc ức chế phân bào, thuốc tác động lên mọi giai đoạn trong
quá trình gián phân của tế bào mà tế bào nhạy cảm nhất là tế bào biểu mô giác mạc.


24

+ Khi sử dụng MMC trong điều trị glôcôm, nồng độ MMC trong thủy
dịch sẽ thay đổi từ 500-2000mg/ml tùy thuộc vào thời gian sử dụng thuốc và
nồng độ thuốc. Các tế bào nội mô giác mạc có biểu hiện bị nhiễm độc và tổn
thương. Thường tế bào biểu mô giác mạc tổn thương dạng chấm và đáp ứng
tốt với điều trị [9][59].
- Rò vạt kết mạc sau điều trị:
+ Sau phẫu thuật cắt bè, củng mạc không có khả năng tự liền mà phụ
thuộc vào nguyên bào xơ và tế bào mô thượng củng mạc ở miệng vết thương
phía ngoài.
+ MMC sử dụng trong điều trị glôcôm để làm chậm quá trình lành vết
thương, tránh nguy cơ sẹo xơ dính sau phẫu thuật. MMC thuốc chống tăng
sinh xơ, được phân loại như một tác nhân alkyl hóa, hoạt động lớn nhất trong
quá trình tổng hợp DNA gây lên sự đứt đoạn của chuỗi xoắn đơn và xoắn kép
đồng thời lên mọi giai đoạn của quá trình phân bào, khi bị tác động hầu hết
các tế bào không có khả năng hồi phục và tái sinh. MMC gây độc lên tế bào
nội mạc và các tế bào có nguồn gốc từ vùng rìa, ức chế tăng sinh mạch máu
cũng như nguyên bào sợi dẫn đến sẹo bọng vô mạch và đôi khi phản ứng
mạnh gây hoại tử mô kết mạc và củng mạc và gián tiếp ảnh hưởng đến di
chuyển của nguyên bào sợi. Điều đó giải thích cho vết thương chậm lành và
dẫn đến dò vạt kết mạc sau điều thị với MMC do tình trạng thiếu oxy khi hoạt
động của nguyên bào sợi. Rò vạt kết mạc hay gặp và cũng có khả năng tự
khỏi, song có một số trường hợp rò vạt kết mạc diễn ra dai dẳng khó điều trị
gây ra nhiễm trùng sẹo bọng, viêm nội nhãn [60][61].
- Bong hắc mạc:
+ Do sự tích tụ của thanh dịch ở khoang thượng hắc mạc. Vùng hắc
mạc phía trước nằm giữa tĩnh mạch xoắn và thể mi. Sự kết dính giữa hắc mạc
và củng mạc lỏng lẻo, mao mạch thành lại mỏng, từ đó dẫn đến dịch trong
lòng mạch có thể thoát ra ngoài dễ dàng.

25
+ Bong hắc mạc là biến chứng hay gặp trong cắt bè, hầu hết bong hắc
mạc là thoáng qua trong tự nhiên và xảy ra trong giai đoạn đầu hậu phẫu. Tỷ
lệ bong hắc mạc là 5% - 44%. Trong phẫu thuật nội nhãn khi mở vào tiền
phòng áp lực nội nhãn sẽ xuống thấp bằng áp lực khí quyển và khi đó áp lực
khoang thượng hắc mạc sẽ thấp hơn áp lực khí quyển. Áp lực này sẽ làm thoát
dịch vào khoang thượng hắc mạc. Lượng dịch này bình thường sẽ được mao
mạch hấp thu và xuyên qua củng mạc khi áp lực nội nhãn trở về bình thường
sau phẫu thuật. Sau mổ lỗ dò trong quá trình hình thành sẹo bọng, áp lực nội
nhãn sẽ giảm trong vòng vài ngày có khi kéo dài vài tuần. Nhất là khi phẫu
thuật kết hợp với MMC áp lực nội nhãn giảm thấp hơn và kéo dài hơn, lại có
tỷ lệ rò vạt kết mạc cao hơn cắt bè thông thường dẫn đến bong hắc mạc dễ
xảy ra hơn. Bong hắc mạc, bong thấp đáp ứng tốt với điều trị nội khoa, còn
những trường hợp bong cao diện rộng kéo dài điều trị nội khoa thường không
có kết quả, phải tháo dịch bơm hơi tái tạo tiền phòng [62],[63],[64].
- Nhãn áp thấp:
+ Là một trong những biến chứng nguy hiểm, khi sử dụng MMC gây
thiếu máu vùng kết mạc được tiếp xúc với thuốc trường hợp nặng có thể gây
hoại tử kết mạc. Bọng thấm khi có sử dụng MMC vô mạch rộng, thành kết mạc
mỏng đôi khi có hiện tượng rò rỉ. Hiện tượng này không chỉ xuất hiện ở kết
mạc mà còn xuất hiện ở củng mạc. Hiện tượng rò rỉ cũng là yếu tố gây nguy cơ
làm nhãn áp thấp.
+ Sau khi sử dụng MMC sẽ ngấm vào nội nhãn, tác động lên thể mi gây
giảm tiết dịch và giảm áp lực nội nhãn. Độc tính của MMC cho biểu mô thể
mi có thể là một yếu tố quan trọng góp phần làm cho nhãn áp thấp sau phẫu
thuật. Nhãn áp thấp sẽ gây rối loạn thị lực, gây biến dạng nhãn cầu và tạo
thành các nếp gấp hắc võng mạc hình nan hoa xung quanh hoàng điểm. Và