Đánh giá kết quả cắt bè củng giác mạc phối hợp tiêm mitomycin c sau phẫu thuật

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
PHẠM THỊ THU HUYỀN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẮT BÈ CỦNG GIÁC MẠC PHỐI HỢP
TIÊM MITOMYCIN C SAU PHẪU THUẬT

Người hướng dẫn: TS. Vũ Anh Tuấn

Hà Nội, 19/11/2014

1


ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo WHO, bệnh glôcôm là nguyên nhân thứ 2 gây mù lòa trên phạm vi
toàn thế giới.
Phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc theo phương pháp của Cairn (1968) là
lựa chọn hàng đầu.
Phẫu thuật thất bại chủ yếu là do tăng sinh tổ chức xơ gây bít tắc lỗ rò
mới được tạo thành.
Sử dụng thuốc chống chuyển hoá Mitomycin C biện pháp đem lại kết
quả khả quan và đáng tin cậy nhất.
Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về tiêm Mitomycin C dưới kết mạc
sau phẫu thuật cắt bè.


ĐẶT VẤN ĐỀ
MỤC TIÊU
1. Đánh giá hiệu quả tiêm Mitomycin C dưới kết mạc sau phẫu thuật

cắt bè điều trị một số hình thái glôcôm có nguy cơ cao

2. Nhận xét một số yếu tố liên quan


CHƯƠNG I: TỔNG QUAN

1.1

PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG GIÁC MẠC

 Lịch sử phẫu thuật
 Cơ chế dẫn lưu thủy dịch sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc
 Quá trình liền sẹo sau phẫu thuật cắt bè củng- giác mạc
Theo Collignon năm 2005 QT lành vết thương này diễn ra 3 giai đoạn:
- Giai đoạn viêm
- Giai đoạn tăng sinh
- Giai đoạn tổng hợp collagen


CHƯƠNG I: TỔNG QUAN

1.1

PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG GIÁC MẠC

 Sự hình thành sẹo bọng
 Các phương pháp đánh giá sẹo bọng
 Sự thất bại của phẫu thuật lỗ rò
Nguyên nhân:

- Do cơ địa
- Viêm kết mạc mãn tính
- Sự tăng sinh xơ sau phẫu thuật cắt bè


CHƯƠNG I: TỔNG QUAN

1.1

PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG GIÁC MẠC

Các biện pháp hạn chế thất bại
- Phẫu thuật cắt bỏ bao tenon
- Sử dụng năng lượng siêu âm
- Sử dụng thuốc chống chuyển hóa 5-FU, MMC.


CHƯƠNG I: TỔNG QUAN

1.2

MITOMYCIN C VÀ CÁC ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ GLÔCÔM

Cơ chế hoạt động của MMC
MMC là chất có hoạt tính mạnh nhất trong họ mitomycin, nó tác động
vào tất cả các quá trình của tế bào.
Tác dụng của MMC đối với quá trình liền sẹo sau phẫu thuật cắt bè
củng giác mạc

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN

1.2

MITOMYCIN C VÀ CÁC ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ GLÔCÔM


CHƯƠNG I: TỔNG QUAN

1.2

MITOMYCIN C VÀ CÁC ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ GLÔCÔM

Tác động của MMC lên tế bào nội mạc của mạch máu
- MMC gây độc lên các tế bào nội mạc và các tế bào nguồn gốc vùng rìa
Tác động của MMC lên thể mi và các mô khác của nhãn cầu
-Ảnh hưởng lên thể mi
-Tác động lên cấu trúc khác


CHƯƠNG I: TỔNG QUAN

1.2

MITOMYCIN C VÀ CÁC ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ GLÔCÔM

Các phương pháp sử dụng MMC trong phẫu thuật glôcôm
- Tiêm trước mổ: Jocul Pharmacol (1995) ; năm (1998) Xiax, Huang p,
Lius đã tiến hành nghiên cứu trên người.
- Áp trong lúc mổ:

ChenC. W. là người đầu tiên sử dụng năm (1981) ông đã sử dụng MMC
với nồng độ là 0,4mg/ml áp trong 5 phút, kết quả thành công là 100%
nhưng biến chứng nhãn áp thấp là 66%
- Tiêm sau mổ:
Năm 1997 Apostolov và cộng sự cũng tiến hành tiêm MMC dưới kết mạc
sau mổ cắt bè củng giác mạc với liều 0,01mg/ml cho 12 bệnh nhân


CHƯƠNG I: TỔNG QUAN

1.2

MITOMYCIN C VÀ CÁC ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ GLÔCÔM

Tiêm sau mổ:
- Năm 2002, Isester M, Ravinet E, Mermoud A đã tiến hành nghiên cứu
trên 28 bệnh nhân cho kết quả thành công là 75%
- Năm 2009 với nghiên cứu của Anand N đã so sánh tác dụng giữa tiêm
MMC và 5 FU dưới kết mạc: MMC tác dụng mạnh hơn 5FU
- Năm 2011, Ali Mostafaei tiến hành so sánh tác dụng MMC với 5FU
tiêm dưới kết mạc: MMC hạ NA tốt hơn 5FU
Tra MMC sau mổ cắt bè củng giác mạc:
Năm 2011, Pakravan M và cộng sự NC tra MMC sau mổ cắt bè với tiêm
5FU dưới kết mạc trên 37 bệnh nhân: nhóm tra thuận lợi hơn.


CHƯƠNG I: TỔNG QUAN

1.2

MITOMYCIN C VÀ CÁC ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ GLÔCÔM

Các biến chứng của thuốc MMC
- Biến chứng tổn hại biểu mô
- Rò vạt kết mạc
- Bong hắc mạc
- Nhãn áp thấp
- Đục thể thủy tinh
- Sẹo bọng quá phát, rò sẹo bọng


CHƯƠNG II
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Công trình được tiến hành nghiên cứu tại Khoa Glôcôm, Bệnh viện Mắt
Trung ương từ tháng 01/2014 đến tháng 10/2014


CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

 Tiêu chuẩn lựa chọn
- Glôcôm người trẻ: tuổi từ 15- 50
- Glôcôm tái phát
 Tiêu chuẩn loại trừ
-Bệnh nhân có biến chứng xẹp tiền phòng, bong hắc mạc sau phẫu
thuật cắt bè phải điều trị trên 03 ngày

-BN bỏ theo dõi sau tiêm


CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiến cứu
 Cỡ mẫu nghiên cứu
Theo công thức tính được cỡ mẫu là: n = 34 mắt


CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 Các biến số nghiên cứu
- Đặc điểm bệnh nhân
+ Tuổi

+ Giới
+ Hình thái glôcôm
+ Giai đoạn glôcôm
+ Thời gian thất bại
+ số lần thất bại
+ Nhãn áp, thị lực, trị trường trước mổ
- Kết quả điều trị
+ Nhãn áp, thị lực,

thị trường, sẹo bọng sau điều trị
+ Thời gian theo dõi sau mổ
+ Biến chứng


CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Một số yếu tố liên quan với sẹo bọng và nhãn áp
+ Hình thái glôcôm.
+Số lần phẫu thuật trước đó.
+ Giai đoạn bệnh.
+ Thời gian thất bại của phẫu thuật lần trước.
+ Số lần tiêm
Phương tiện nghiên cứu
- Dụng cụ để khám và đánh giá kết quả nghiên cứu
- Máy và dụng cụ phẫu thuật
- Máy và dụng cụ tiêm MMC


CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

 Hỏi bệnh

 Khám trước khi phẫu thuật
- Đo thị lực có chỉnh kính:
Thị lực bệnh nhân được đánh giá theo mức độ sau:
+ Thị lực < ĐNT 3m
+ Thị lực từ ĐNT 3m < 20/80
+ Thị lực từ 20/80 trở lên
- Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Maclakov
Nhãn áp < 25 mmHg
Nhãn áp 25-30 mmHg
Nhãn áp > 30 mmHg


CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Đo thị trường: Humphrey
Sự biến đổi thị trường được đánh giá theo phân loại thị trường của
Mills (2006); có 6 giai đoạn từ 0 đến 5.
- Khám bán phần trước nhãn cầu
- Soi đáy mắt bằng kính Volk 90
- Soi góc bằng kính tiếp xúc Goldmann
- Khám toàn thân


CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Phương pháp điều trị
- Chuẩn bị bệnh nhân
- Tiến hành phẫu thuật
- Điều trị MMC dưới kết mạc sau phẫu thuật
+ Điều kiện tiêm: seidell (-), độ sâu TP sau mổ ≥2mm.
+ Thời điểm tiêm: 3 ngày đầu sau mổ .
+ Số lần tiêm: 1 lần
+ Vị trí tiêm cạnh vùng sẹo mổ.
+ Kỹ thuật tiêm và liều lượng tiêm:
Gây tê tại chỗ bằng dicain 1%.
Tiêm khoang dưới kết mạc 0,1ml dd MMC 0.028mg/ ml.


CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Đánh giá kết quả sau điều trị
- Kết quả thị lực:
Tăng: TL cao hơn trước mổ.
Ổn định: TL không thay đổi.
Giảm: TL thấp hơn.
- Đánh giá thị trường ở thời điểm 3 tháng, 6 tháng: phân loại theo
Mill
- Kết quả nhãn áp:

+ Thành công tuyệt đối: NA < 22mmHg
+ Thành công tương đối: NA < 22mmHg có dùng thuốc hạ NA, hoặc
từ 22 - 24mmHg không cần dùng thuốc hạ NA.
+ Thất bại: NA > 25mmHg mặc dù có dùng thuốc hạ NA.


CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kết quả tạo sẹo bọng sau điều trị:
- Hình ảnh sẹo bọng trên lâm sàng: Theo Kanski
Chia làm 4 loại: Týp 1, Týp 2, Týp 3, Týp 4.
- Đánh giá bằng OCT. Theo hình ảnh Zhang Yi và cộng sự.
Chia làm 4 loại:
+ Sẹo bọng tỏa lan
+ Sẹo bọng dạng nang
+ Sẹo bọng dạng vỏ bao
+ Sẹo bọng dẹt
Kết quả lõm gai thị: Giữ nguyên hoặc thay đổi


CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Đánh giá về các biến chứng
- Biến chứng trong khi tiêm
- Biến chứng sau khi tiêm
Đánh giá kết quả sau điều trị
- Kết quả tốt:
- Kết quả chung bình:
- Kết quả kém:


CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Đánh giá sự liên quan của tuổi, giai đoạn của bệnh, số lần phẫu
thuật trước khi điều trị, hình thái glôcôm với sẹo bọng và nhãn áp
Phân tích và xử lý số liệu
Sử dụng phần mềm SPSS 11.6
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu


CHƯƠNG III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

3.1

ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Nhóm tuổi
Số lượng

%

≤40

4

12,1%

41- 60

12

36,4%

>60

17

51,5%

Tổng

33

100%

Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 58.86 ± 13,4.