Đánh giá kết quả điều trị đục thể thủy tinh bằng phương pháp phaco trên mắt đã ghép giác mạc xuyên tại BV mắt TW

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương đục giác mạc do các bệnh lý giác mạc gây ra (viêm loét
giác mạc, thoái hóa, loạn dưỡng giác mạc, chấn thương …) là một trong
những nguyên nhân gây mù lòa ở Việt Nam cũng như ở nhiều nước trên thế
giới. Để phục hồi chức năng thị giác cho mắt có sẹo giác mạc, phương pháp
duy nhất có hiệu quả là phẫu thuật ghép giác mạc với mục đích thay thế giác
mạc bị bệnh bằng mô giác mạc lành. Ngay từ những năm cuối thế kỉ XIX,
những ca ghép giác mạc đầu tiên đã được thực hiện ở châu Âu [1]. Ở nước ta,
những ca ghép giác mạc đầu tiên đã được Nguyễn Đình Cát và cộng sự thực
hiện vào năm 1950. Sau đó các tác giả khác như Nguyễn Trọng Nhân,
Nguyễn Duy Hòa, Hoàng Minh Châu đã công bố những kết quả của phẫu
thuật ghép giác mạc lớp và ghép xuyên [2], [ 3].
Ngày nay, nhờ những tiến bộ về vi phẫu thuật, chỉ khâu, môi trường
bảo quản giác mạc, thuốc phòng và điều trị phản ứng loại mảnh ghép mà phẫu
thuật ghép giác mạc đặc biệt là phẫu thuật ghép giác mạc xuyên đã trở thành
phẫu thuật thường quy, đem lại ánh sáng cho nhiều bệnh nhân bị mù do bệnh
lý giác mạc [1], [2], [4].Tuy nhiên với những trường hợp ghép giác mạc thành
công, đôi khi thị lực của bệnh nhân vẫn bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, trong
đó đục thể thuỷ tinh đóng một vai trò quan trọng. Với những trường hợp đục
thể thuỷ tinh có kèm theo bệnh lý giác mạc người ta có thể thực hiện phẫu
thuật phối hợp ghép giác mạc với lấy thể thủy tinh đục và đặt thể thủy tinh
nhân tạo (IOL). Lợi thế của phẫu thuật phối hợp này là bệnh nhân chỉ phải
phẫu thuật một lần và giúp giảm được nguy cơ tổn thương nội mô giác mạc.
Tuy vậy, một nhược điểm lớn đối với phẫu thuật phối hợp này là khó tính
được chính xác công suất của IOL do không biết được chính xác khúc xạ của
giác mạc ghép sau phẫu thuật cũng như độ dài trục nhãn cầu sẽ thay đổi sau


2

phẫu thuật như thế nào. Do vậy, phẫu thuật đục thể thuỷ tinh sau ghép giác
mạc với ưu điểm là có thể tính chính xác được công suất IOL, mang lại thị lực
tối đa cho người bệnh ngày càng được lựa chọn nhiều hơn [4]. Phẫu thuật đục
thể thuỷ tinh bằng phương pháp Phaco với những ưu điểm là đường mổ nhỏ,
đa số trường hợp không cần phải khâu, vết mổ lành nhanh và ít gây loạn thị
giác mạc là kỹ thuật được lựa chọn ở những bệnh nhân này [5].
Ở nước ta, đã có nhiều bệnh nhân đục thể thuỷ tinh sau ghép giác mạc
xuyên được phẫu thuật Phaco đặt IOL cho kết quả tốt. Tuy nhiên, cho đến nay
chưa có công trình nào nghiên cứu một cách đầy đủ về vấn đề này.Vì vậy,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả điều trị đục thể
thủy tinh bằng phương pháp Phaco trên mắt đã ghép giác mạc xuyên tại
Bệnh viện Mắt Trung Ương” nhằm hai mục tiêu :
1.

Nhận xét kết quả điều trị đục thể thủy tinh bằng phương pháp Phaco
trên mắt đã ghép giác mạc xuyên tại Bệnh viện Mắt Trung Ương từ
năm 2013 đến 2014.

2.

Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU THỂ THỦY TINH
1.1.1. Hình thể

Thể thủy tinh là một thấu kính trong suốt hai mặt lồi được treo vào
vùng thể mi nhờ các dây Zinn. Thể thủy tinh dầy khoảng 4mm, đường kính 810mm, bán kính độ cong của mặt trước là 10mm, mặt sau là 6mm. Công suất
quang học là 20- 22D.
Thể thủy tinh có 2 mặt trước và sau, nơi hai mặt này gặp nhau gọi là
xích đạo. Mặt trước tiếp giáp với mặt sau của mống mắt, mặt sau tiếp giáp với
màng dịch kính. Xích đạo thể thủy tinh cách thể mi khoảng 0,5mm, ở đây có
các dây chằng trong suốt nối liền từ bờ ngoài thể thủy tinh đến thể mi gọi là
dây chằng Zinn có tác dụng giữ thể thủy tinh tại chỗ và truyền các hoạt động
của cơ thể mi đến màng bọc thể thủy tinh.
Thể thủy tinh bình thường là một cấu trúc không có thần kinh và mạch
máu. Thể thủy tinh nằm phía sau của mống mắt, phía trước của màng dịch
kính. Nó được giữ yên ở trong mắt nhờ áp lực của thủy dịch và thủy tinh dịch
(dịch kính) và đặc biệt là nhờ hệ thống dây treo thể thủy tinh (dây Zinn) xuất
phát từ nếp thể mi đến bám vào xích đạo, bao trước và bao sau của thể thủy
tinh [6].
1.1.2. Cấu trúc mô học
Thể thủy tinh được cấu tạo từ ngoài vào trong gồm 3 phần:
- Màng bọc: còn gọi là bao thể thủy tinh, là một màng trong suốt, dai
và đàn hồi bọc bên ngoài thể thủy tinh.


4

- Biểu mô dưới màng bọc: lớp biểu mô này chỉ có 1 lớp thế bào và chỉ
có ở mắt trước. Ở vùng trung tâm mặt trước các tế bào này có hình dẹt nhưng
càng gần xích đạo các tế bào này càng có xu hướng cao dần lên, hẹp dần lại
và kéo dài dần ra biến thành các sợi thể thủy tinh.
- Các sợi thể thủy tinh: mỗi sợi thể thủy tinh là một tế bào biểu mô kéo
dài. Các sợi này uốn cong như hình chữ U, đáy quay về xích đạo, đầu quay về
phía trung tâm. Các sợi tiếp nối với sợi phía đối diện ở vùng trung tâm tạo

nên khớp chữ Y ở mặt trước và chữ Y ngược ở mặt sau thể thủy tinh.
Các sợi thể thủy tinh được tạo ra không ngừng trong suốt cuộc đời. Các
sợi mới được tạo ra đẩy dồn các sợi cũ vào trung tâm làm thể thủy tinh ngày
càng đặc lại và hình thành nhân cứng ở giữa ở người trên 35 tuổi. Phần mềm
hơn nằm xung quanh nhân cứng gọi là vỏ thể thủy tinh.
* Bao của thể thủy tinh
Bao của thể thủy tinh là một màng đáy trong suốt, đàn hồi, được cấu
tạo bởi collagen loại IV do những tế bào biểu mô sinh ra. Các thớ sợi dây treo
thể thủy tinh bám vào lớp ngoài ở ngoại vi của bao thể thủy tinh. Bao thể thủy
tinh dày nhất ở vùng trước xích đạo của bao trước và mỏng nhất ở vùng trung
tâm của bao sau. Khi mới sinh, bao trước dày hơn nhiều so với bao sau và độ
dày của nó cũng tăng dần trong suốt cuộc đời. Bao chứa đựng chất thể thủy
tinh (gồm nhân, vỏ và biểu mô) và có thể làm biến đổi hình dạng của nó trong
quá trình điều tiết. Bao của thể thủy tinh có khả năng chun giãn rất lớn, có thể
gấp 1,5- 1,6 lần.
* Biểu mô thể thủy tinh
Nằm ngay sát sau bao trước thể thủy tinh là một lớp đơn tế bào biểu
mô. Các tế bào biểu mô thể thủy tinh chuyển hóa rất tích cực. Chúng sinh sản
theo kiểu gián phân và hoạt động tổng hợp AND xảy ra mạnh nhất ở một


5

vòng xung quanh mặt trước của thể thủy tinh gọi là vùng sinh sản
(germinative zone). Những tế bào mới sinh di chuyển về phía xích đạo, chúng
bắt đầu quá trình biệt hóa biến đổi hình thái, kéo dài ra để cuối cùng thành các
sợi thể thủy tinh. Biến đổi này kém theo sự tăng khối lượng protein tế bào ở
các màng của mỗi tế bào sợi. Đồng thời, các tế bào cũng mất các cơ quan tử
(organelles) kể cả nhân tế bào, ty lạp thể và các ribosom. Sự mất đi của các cơ
quan tử này làm cho ánh sáng khi đi qua thể thủy tinh sẽ không bị hấp thụ

hoặc bị tán xạ.
* Nhân và vỏ thể thủy tinh
Các tế bào không mất đi ở thể thủy tinh, những sợi mới sinh ra nhiều
lên và dồn ép các sợi cũ về phía trung tâm. Sợi càng cũ thì càng nằm gần
trung tâm hơn. Những sợi cũ nhất được sinh ra trong thời kỳ phôi thai tồn tại
ở trung tâm của thể thủy tinh tạo thành nhân phôi và nhân bào thai của thể
thủy tinh. Các sợi mới được sinh ra ở ngoài cùng và tạo thành lớp vỏ thể thủy
tinh. Các đường khớp của thể thủy tinh được tạo nên bởi sự sắp xếp các thể
liên kết của các nếp tế bào đỉnh (các đường khớp mặt trước) và các nếp tế bào
đáy (các đường khớp mặt sau). Càng lớn tuổi, nhân của thể thủy tinh càng trở
nên xơ cứng hơn [6].
1.1.3. Dây treo thể thủy tinh
Thể thủy tinh được nâng đỡ bởi các sợi dây treo thể thủy tinh xuất phát
từ các lớp đáy của biểu mô không sắc tố ở Pars-plana và Pars- plicata của thể
mi. Các sợi dây treo bám vào thể thủy tinh ở xích đạo một cách liên tục. Ở
bao trước, chúng bám lấn ra phía trước 1,5mm và ở bao sau, chúng bám lấn ra
sau 1,25mm. Các sợi dây treo thể thủy tinh có đường kính từ 5- 30 µm và
dưới kính hiển vi quan học thì đó là những cấu trúc ưa eosin, PAS dương tính.
Về mặt vi cấu trúc, các sợi dây treo được cấu tạo bởi các thớ hoặc các sợi nhỏ
có đường kính từ 8- 10nm.[6]


6

1.1.4. Mạch máu và thần kinh
Thể thủy tinh hoàn toàn không có mạch máu và thần kinh. Nuôi dưỡng
cho thể thủy tinh là nhờ thẩm thấu một cách có chọn lọc từ thủy dịch. Khi bao
thể thủy tinh bị tổn thương thủy dịch sẽ ngấm vào thể thủy tinh một cách ồ ạt
làm thể thủy tinh nhanh chóng bị đục và trương phồng lên.[5]
1.1.5. Vai trò của thể thủy tinh

Công suất hội tụ của thể thủy tinh có vai trò quan trọng trong hệ thống
khúc xạ, giúp tiêu điểm ảnh hội tụ đúng trên võng mạc. Khả năng thay đổi độ
dày của thể thủy tinh gọi là sự điều tiết có tác dụng giúp chúng ta nhìn rõ
những vật ở gần.
Thể thủy tinh phát triển liên tục suốt cuộc đời con người. Khi mới sinh,
đường kính của thể thủy tinh là 6,4mm, chiều dày của thể thủy tinh ở trung
tâm (độ dài đo từ cực trước tới cực sau) là 3,5mm và nặng khoảng 90mg. Ở
người trưởng thành, thể thủy tinh có đường kính là 9mm, chiều dày ở trung
tâm là 5mm và nặng khoảng 255mg. Độ dày của lớp vỏ thể thủy tinh tăng
theo tuổi đồng thời tuổi càng cao độ cong của thể thủy tinh cũng tăng dần
khiến cho công suất khúc xạ hội tụ cũng tăng dần lên. Thể thủy tinh có khả
năng điều tiết nghĩa là có thể làm thay đổi tiêu điểm để có thể nhìn rõ được
hình ảnh của vật ở các khoảng cách xa gần khác nhau. Điều tiết xảy ra khi có
biến đổi hình dạng thể thủy tinh do tác động của cơ thể mi lên các sợi dây treo
thể thủy tinh. Ở trẻ em dây treo chắc hơn ở người lớn, càng lớn tuổi dây treo
càng trở nên mảnh và dễ đứt hơn. Hình dạng thể thủy tinh phần lớn biến đổi ở
trung tâm của mặt trước. Bao trước ở trung tâm mỏng hơn ở ngoại vi và các
sợi dây treo ở mặt trước bám gần trục thị giác hơn là các sợi dây treo ở mặt
sau do đó phần trung tâm trở nên lồi ra khi có điều tiết. Khi cơ thể mi co, độ
dày thể thủy tinh tăng lên, đường kính giảm đi và công suất khúc xạ tăng lên
gây ra điều tiết. Ngược lại, khi cơ thể mi dãn, các sợi dây treo căng ra, thể


7

thủy tinh dẹt lại và công suất khúc xạ giảm. Điều tiết được chi phối bởi các
sợi đối giao cảm của thần kinh vận nhãn. Các thuốc giống đối giao cảm
(pilocarpin) sẽ gây ra điều tiết còn các thuốc liệt đối giao cảm (atropine) sẽ
làm liệt điều tiết. Chất thể thủy tinh mềm dẻo đặc biệt là ở trẻ em và người trẻ
tuổi nhưng càng lớn tuổi, khả năng biến đổi hình dạng của thể thủy tinh càng

mất dần. Thanh niên thường có điều tiết từ 12- 16 D, người ở tuổi 40 có điều
tiết là 4- 8 D và ngoài 50 tuổi, điều tiết giảm xuống dưới 2D để rồi sau đó mất
hoàn toàn. Nguyên nhân chính của sự giảm điều tiết ở người lớn tuổi là do
quá trình xơ cứng của thể thủy tinh và đưa đến tình trạng lão thị [6].
1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ĐỤC THỂ THỦY TINH SAU GHÉP
GIÁC MẠC XUYÊN
1.2.1. Đục thể thủy tinh
Đục thể thủy tinh là tình trạng thể thủy tinh mất tính trong suốt. Hiện
tượng này có thể là hậu quả của sự phá vỡ cấu trúc protein thông thường, sự
lắng đọng bất thường của các protein trong lòng thể thủy tinh hoặc do kết hợp
cả hai yếu tố gây ra [7]. Đây là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa ở Việt Nam
cũng như nhiều nước trên thế giới. Có nhiều nguyên nhân gây ra đục thể thuỷ
tinh: do tuổi, do bẩm sinh, do dùng một số thuốc kéo dài (ví dụ như tra mắt
hoặc uống corticosteroid kéo dài,…) sau chấn thương và sau một số phẫu
thuật, đặc biệt là sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên.
Phân độ đục thể thủy tinh của Turut P., Buratto L.:[7]
-

Độ I: nhân mềm, nhân màu sáng, không có đục nhân trung tâm.

-

Độ II: Nhân hơi mềm: đục thể thủy tinh người già có nhân trong suốt

có ánh xanh. Đục dưới bao sau của người < 60 tuổi.


8

-

Độ III: Nhân trung bình: đục nhân già với nhân màu vàng, hổ phách,

đục nhân dưới vỏ bao sau của người > 60 tuổi.
-

Độ IV: Nhân cứng: đục nhân già với nhân màu nâu vàng hổ phách.

- Độ V: Nhân quá cứng: đục thể thủy tinh chín trắng không còn ánh đồng
tử, với lõi nhân màu vàng. Đục nhân của người cận thị với nhân màu nâu đen.
1.2.2. Nguyên nhân đục thể thủy tinh sau ghép giác mạc xuyên
Những biến chứng trong khi mổ ghép giác mạc xuyên gồm có tổn hại thể
thủy tinh và/hoặc mống mắt do khoan, kéo hoặc các dụng cụ khác. Chảy máu
nhiều từ mống mắt hoặc mép mổ (ở những giác mạc tiếp nhận có tân mạch),
xuất huyết và bong hắc mạc, kẹt mống mắt vào vết mổ, những biến chứng này
dẫn đến phản ứng viêm màng bồ đào và có thể khởi động quá trình đục thể
thủy tinh.
Những biến chứng sau mổ như glôcôm: nhãn áp cao có thể xảy ra vào
bất kì thời gian nào sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên. Nhãn áp cao có thể
gây đục thể thủy tinh do áp lực. Viêm nội nhãn, tái phát bệnh ban đầu: viêm
giác mạc do vi khuẩn, nấm/virut và amíp, cũng như các loạn dưỡng giác mạc, có
thể tái phát trong mảnh ghép và đục thể thủy tinh cũng tiến triển đồng thời [8].
Như vậy, phẫu thuật ghép giác mạc xuyên, thể thuỷ tinh có thể bị đục do
nhiều nguyên nhân khác nhau:
- Thể thuỷ tinh đục do bệnh lý từ trước. Sau phẫu thuật, thể thuỷ tinh tiếp
tục đục tiến triển. Trong một số trường hợp ghép giác mạc điều trị, do tổn
thương viêm loét nặng, thậm chí thủng giác mạc, thủy tinh thể có thể đục
căng phồng [9]. Ở những mắt có viêm màng bồ đào mạn tính trước ghép giác
mạc TTT có thể đục thứ phát do thuốc điều trị corticoid với hình thái điển
hình là đục dưới bao sau. Trong viêm màng bồ đào dị sắc Fuchs đục vỏ thể

thủy tinh xảy ra tới 70% [5]. Có thể gặp đục TTT tiến triển cùng nhóm bệnh
loạn dưỡng giác mạc. Trong một thống kê tại Bệnh viện Mắt Devers của Mỹ


9

năm 2009 trong 315 mắt loạn dưỡng giác mạc Fuchs được ghép giác mạc có
đến 225 mắt phải tiến hành phẫu thuật phối hợp với phẫu thuật đục thể thủy
tinh [10]. Lê Xuân Cung cũng đã ghi nhận có 13,3% ca phẫu thuật phối hợp
trong điều trị các bệnh loạn dưỡng giác mạc, trong đó nhiều nhất là nhóm
loạn dưỡng giác mạc dạng lưới và loạn dưỡng nội mô Fuchs [11]. Trong một
phân tích hồi cứu 78 mắt đã được ghép giác mạc điều trị bệnh loạn dưỡng nội
mô Fuchs tại khoa Mắt, Đại học Tennessee trong thời gian từ 1 đến 17 năm có
34 mắt (44,1%) đục thể thủy tinh tiến triển cần phải phẫu thuật. Ngoài ra, đục
thể thuỷ tinh có thể tăng dần do tuổi, nhất là những bệnh nhân trên 60 tuổi (có
tới 75% bị đục thể thuỷ tinh) [12].
- Do những chấn thương trong phẫu thuật [13], [14]: ghép giác mạc
xuyên là một phẫu thuật can thiệp lớn vào bán phần trước. Những thao tác
như: khoan giác mạc, cắt giác mạc bệnh lý, tách mống mắt, đặt mảnh ghép lên
trên nền ghép, khâu mảnh ghép,…đều có thể gây chấn thương ít nhiều đến bao
trước của thể thuỷ tinh. Đây có thể là nguyên nhân gây đục thể thuỷ tinh sau
phẫu thuật. Thời gian xuất hiện đục thể thủy tinh sau ghép giác mạc trung bình là
3,3 tháng trong nghiên cứu của Phạm Ngọc Đông [9], ở các tác giả khác tỷ lệ
đục thể thủy tinh sau ghép dao động từ 20% đến 80% [15] ,[16].
- Do phản ứng loại mảnh ghép: mặc dù sau phẫu thuật bệnh nhân được
điều trị dự phòng và theo dõi chặt chẽ nhưng vẫn có những trường hợp xuất
hiện phản ứng loại mảnh ghép. Đây là một nguyên nhân quan trọng gây ra
đục thể thuỷ tinh do phản ứng màng bồ đào và tăng áp lực trong phản ứng
loại mảnh ghép [17].
- Do sử dụng corticosteroid: đây là thuốc đầu tay để dự phòng và điều trị

phản ứng loại mảnh ghép. Đục thể thuỷ tinh có thể xảy ra sau một thời gian
dài dùng corticosteroid tại chỗ và toàn thân với hình thái phổ biến là đục dưới
bao trước hoặc bao sau [5]. Đây là nguyên nhân đục thể thuỷ tinh thường gặp
trên những bệnh nhân ghép giác mạc xuyên.


10

- Do tuổi: Ngoài ra, đục thể thuỷ tinh có thể tăng dần do tuổi với hình
thái đục vùng nhân, nhất là những bệnh nhân trên 60 tuổi (có tới 75% bị đục
thể thuỷ tinh) [12].
1.3. ĐIỀU TRỊ ĐỤC THỂ THỦY TINH SAU GHÉP GIÁC MẠC XUYÊN
1.3.1. Điều trị bằng thuốc [5]
- Cho đến nay chưa có thuốc điều trị nào tỏ ra có hiệu quả giúp phòng
ngừa hoặc làm chậm lại quá trình đục thể thuỷ tinh sau ghép giác mạc. Các
thuốc ức chế aldoza reductaza (ức chế sự chuyển đổi glucoza thành sorbitol)
đã được chứng minh là có tác dụng chống lại đục thể thủy tinh do đường
huyết cao ở động vật. Nhiều thuốc chống đục thể thủy tinh còn đang được
nghiên cứu, trong đó có các thuốc làm giảm sorbitol, aspirin, các thuốc làm
tăng glutathion, và các vitamin chống oxy hoá C và E.
- Giãn đồng tử có thể cải thiện chức năng thị giác ở những bệnh nhân có
vết đục nhỏ ở trục của thể thủy tinh do nó cho phép ánh sáng đi qua vùng thể
thủy tinh ở ngoại vi. Tăng độ sáng của môi trường và các dụng cụ trợ thị
(kính đeo, kính lúp,…) cũng có tác dụng tăng thị lực. Những phương pháp
này có thể tạm thời có tác dụng với những trường hợp đục thể thuỷ tinh bắt
đầu hoặc đục tiến triển ở giai đoạn sớm. Tuy nhiên, những phương pháp trên
cũng chỉ có tác dụng tạm thời, khi đục thể thuỷ tinh tiến triển nặng hơn thì
phẫu thuật đục thể thuỷ tinh là phương pháp điều trị duy nhất được lựa chọn.
1.3.2. Phẫu thuật đục thể thủy tinh sau ghép giác mạc xuyên
1.3.2.1. Phẫu thuật đục thể thủy tinh

Lịch sử phát triển của phẫu thuật đục thể thuỷ tinh đã ghi nhận nhiều
phương pháp phẫu thuật. Đầu tiên là phẫu thuật trong bao với mục đích lấy toàn
bộ khối thể thuỷ tinh để giải phóng trục quang học của mắt. Tuy nhiên, phẫu
thuật này có nhược điểm là không trả lại hệ quang học bình thường cho nhãn cầu


11

và có rất nhiều biến chứng nên chỉ dừng ở mục đích là giải phóng mù loà. Sau
đó, với sự phát triển của vi phẫu thuật, phẫu thuật ngoài bao ra đời đã giúp bảo tồn
được hệ quang học của mắt khi thể thuỷ tinh đục được lấy đi và thay bằng thể
thuỷ tinh nhân tạo. Tuy vậy, do đường rạch vào giác mạc rộng nên gây ra loạn thị
giác mạc nhiều và thị lực sau mổ ít khi đạt được tối đa. Ngày nay, phẫu thuật tán
nhuyễn thể thuỷ tinh (Phacoemulsification) và đặt thể thuỷ tinh nhân tạo đã trở
thành thường quy và thay thế cho các phẫu thuật trước đó do có nhiều ưu điểm:
vết mổ nhỏ (3mm), không phải khâu, liền nhanh và hầu như không gây ra loạn thị
giác mạc sau mổ nên có thể đem lại thị lực tối đa cho người bệnh [5], [17].
Với mắt đã ghép giác mạc xuyên có đục thể thủy tinh đáng kể, phẫu
thuật đục thể thủy tinh có thể được thực hiện một cách an toàn khi phẫu thuật
viên xem xét năm yếu tố chính: (1) thời gian phẫu thuật đục thể thủy tinh, (2)
tính toán công suất thể thủy tinh nhân tạo, (3) đường vào tiền phòng, (4) bảo
vệ nội mô giác mạc và (5) theo dõi sau phẫu thuật.
-

Thời gian: việc quyết định tiến hành phẫu thuật đục thể thủy tinh phụ

thuộc vào sự suy giảm thị lực do đục thể thủy tinh. Thời gian tốt nhất để phẫu
thuật được quyết định dựa vào những nghiên cứu lâm sàng, thói quen của
phẫu thuật viên và sự mong muốn của bệnh nhân. Lý tưởng nhất, phẫu thuật
đục thể thủy tinh ở một mắt đã ghép giác mạc xuyên được thực hiện sau khi

vết mổ giác mạc đã liền sẹo tốt và khúc xạ giác mạc (bản đồ giác mạc) đã ổn
định, thường là sau mổ ít nhất 6 tháng và có cắt chọn lọc hoặc hoàn toàn chỉ
khâu để có một độ cong giác mạc tối ưu hóa và ổn định. Để tiếp tục đảm bảo
sự ổn định của các phép đo, các bác sỹ phẫu thuật cũng phải giải quyết sự bất
ổn định của màng phim nước mắt và bệnh bề mặt nhãn cầu.


12

-

Tính toán công suất thể thủy tinh nhân tạo: dựa trên đo chính xác trục

nhãn cầu và công suất khúc xạ giác mạc (cả khúc xạ trung bình và ở các kinh
tuyến), khúc xạ giác mạc thường được đo bằng máy đo bản đồ giác mạc.
-

Đường vào tiền phòng: Cần hết sức thận trọng khi tạo đường vào tiền

phòng trong phẫu thuật. Phần giác mạc còn lại ở rìa của người nhận có thể có
bệnh lý (ví dụ: thoái hóa rìa pellucid), hơn nữa đường chọc vào tiền phòng có
thể ảnh hưởng đến mép mổ ghép giác mạc trước đó. Trong mắt đã trải qua
phẫu thuật ghép giác mạc xuyên với mảnh ghép có kích thước lớn có thể để
lại một khoảng giác mạc rìa tương đối nhỏ bác sỹ phẫu thuật nên cân nhắc tạo
một đường hầm vào tiền phòng để đảm bảo an toàn. Tuy nhiên, khi không có
các yếu tố nguy cơ thì một đường rạch giác mạc tập trung vào trục có khúc xạ
cao nhất có thể làm giảm được phần nào độ loạn thị. Trong trường hợp này
cần đặt một mũi chỉ khâu an toàn tránh rò rỉ vết thương vì sau khi ghép giác
mạc và đặc biệt là trong trường hợp giác mạc hình chóp giác mạc ngoại vi rất
mỏng các vết rạch giác mạc rõ ràng thường xuyên mở.

-

Bảo vệ nội mô giác mạc: mất tế bào nội mô xảy ra với một tỷ lệ cao

hơn sau phẫu thuật đục thể thủy tinh ở mắt đã ghép giác mạc, do đó phẫu
thuật viên phải đặc biệt cẩn thận trong quá trình phẫu thuật để bảo vệ lớp tế
bào nội mô mong manh. Việc sử dụng viscoelastic phân tán trong thì tán
nhuyễn nhân sẽ giúp bảo vệ tế bào nội mô. Đồng thời, giảm thiểu năng lượng
và thời gian Phaco cũng góp phần làm giảm tổn hại tế bào nội mô giác mạc.
-

Theo dõi sau phẫu thuật: việc sử dụng thường xuyên hơn steroid khi

phẫu thuật được cho là làm giảm phản ứng viêm có thể là khởi đầu của quá
trình thải ghép. Bệnh nhân có thể được dùng steroid trước phẫu thuật,
Prednisolon acetate 1% là lựa chọn phổ biến và tiếp tục dùng thuốc 4-6 lần


13

một ngày sau phẫu thuật trong khoảng 4 tuần và giảm liều duy trì 2 tháng
trước khi ngừng thuốc. Tuy nhiên, cần phải theo dõi chặt chẽ để đề phòng
biến chứng tăng nhãn áp [18], [19].
1.3.2.2. Phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh (Phacoemulsification)
Năm 1967, Kelman là người đầu tiên sáng tạo ra phương pháp tán
nhuyễn thể thủy tinh (phacoemulsification) bằng siêu âm. Đây là một bước
đột phá trong phẫu thuật mắt. Thực chất đây là phẫu thuật lấy thể thủy tinh
ngoài bao bằng máy tán nhuyễn thể thủy tinh (phacoemulsificateur) qua một
vết mổ nhỏ, lành sẹo nhanh hơn, khôi phục thị lực sớm hơn và cao hơn [7].
* Kỹ thuật mổ tán nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm

- Đường rạch: đường rạch trong phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh có
ưu điểm là đường rạch nhỏ (3,2mm, thậm chí hiện nay nhiều tác giả sử dụng
kích thước đường rạch 1,9 - 2,2mm), tự liền, không cần khâu. Đường rạch có
thể thực hiện trên củng mạc, trên vùng rìa hoặc trên giác mạc. Ngày nay, vết
mổ được ưa chuộng là vết mổ trên giác mạc trong, sát rìa, phía thái dương do
những tính chất ưu việt của nó: không cần phẫu tích kết mạc và củng mạc,
không chảy máu, không cần đặt cơ trực vì thế nhãn câu không bị xoay xuống
dưới, mặt bằng mống mắt vuông góc với ánh sáng kính hiển vi, phản xạ đỏ
tăng lên và sự quan sát các cấu trúc trong mắt tăng lên rõ rệt. Nhờ đó mở bao
hình tròn dễ dàng hơn và tròn hơn, tán nhuyễn thể thủy tinh dễ dàng hơn, rút
ngắn thời gian phẫu thuật, phẫu trường rộng hơn do không bị cản trở bởi hai
mi trên và dưới, độ loạn thị ít hơn.
- Xé bao hình tròn liên tục: năm 1984 Gimbel H.v (Canada) và Neuhann
T (Đức) đã cùng lúc nghĩ ra và giới thiệu phương pháp xé bao hình tròn liên
tục (Continuous Circular Capsulorhexis: CCC) góp phần quan trọng làm cho


14

phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh thành công. Bao trước có thể được mở
bằng kim xé bao (26 G) hoặc panh xé bao.
- Thì tách nước (hydrodissection): nhằm mục đích tách giữa bao và toàn
bộ nhân trung tâm, lớp vỏ chu biên bằng kim đầu tù 26G bẻ góc, gắn với bơm
tiêm 3ml có chứa dung dịch ringer lactate, luồn kim dưới bờ bao trước ở vị trí 6 9 giờ, nâng nhẹ nhàng bao lên, bơm từ từ liên tục cho đến khi thấy một sóng
nước lan tỏa qua diện đồng tử. Ngay sau đó người ta dùng kim ấn nhẹ lên mặt
trước thể thủy tinh, giúp hoàn thiện sự lan tỏa của lớp nước mỏng trong bao.
Việc tách nước này, nếu hoàn hảo sẽ cho phép xoay toàn bộ nhân và lớp vỏ nhân
trong bao thể thủy tinh.
- Các phương pháp tán nhuyễn thể thủy tinh: có rất nhiều phương pháp
tán nhuyễn thể thủy tinh khác nhau tuỳ theo thói quen của phẫu thuật viên,

tình trạng mắt cũng như mức độ đục và độ cứng của thể thuỷ tinh.
+ Phương pháp "Divide and Conquer": được Gimbel H.v.giới thiệu vào
năm 1986. Nó cũng chính là kỹ thuật "Insitu Fracture” của J. Sheperd. Người
ta dùng đầu phaco tạo hai rãnh hình chữ thập trong nhân ở trong diện xé bao
rồi dùng đầu phaco và dụng cụ thao tác thứ hai để tách nhân thành 4 mảnh,
sau đó hút từng mảnh một về trung tâm để tán nhuyễn.
+ Phương pháp "Chip and flip" được Howard Fine giới thiệu năm 1991.
Năm 1993 Maloney và Fine cải tiến lại gọi là Crack and Flip. Phương pháp
này bao gồm 3 thì:
Thì 1: Tách nước và tách lớp giữa nhân và lớp thượng nhân
Thì 2: Gọt bên trong nhân, tạo thành hình một cái bát hoặc một cái đĩa (bowl)
Thì 3: Phaco lớp mỏng nhân ở xích đạo và xoay nhân với sự hút vào lớp
trên nhân ở phía 6 giờ. Phương pháp này có thể thực hiện qua một lỗ xé bao
hình tròn nhỏ 5-6mm và thường chỉ dùng cho nhân mềm.


15

+ Phương pháp Stop and Chop: dùng đầu phaco tạo thành rãnh sâu
(khoảng 90% chiều dày) ở trung tâm của nhân, sau đó người ta luồn hai dụng
cụ vào thành của rãnh tách nhân ra thành hai mảnh (giống kỹ thuật Divide
and Conquer). Xoay nhân 90° rồi thực hiện kỹ thuật chop ngang (giống kỹ
thuật Phaco - Chop) đề chia mỗi nửa nhân thành hai hoặc nhiều mảnh nhỏ,
đưa từng nửa nhân vào trung tâm để tán nhuyễn.
+ Phương pháp Phaco - Chop của Nagahara: được giới thiệu bởi
Nagahara (Nhật Bản) năm 1993. Về lý thuyết kỹ thuật này được chỉ định cho
những nhân tương đôi cứng, tránh sự đào gọt ở trung tâm. Bẻ nhân bằng cách
dùng đầu phaco đâm vào nhân ở trung tâm, hút để giữ chặt nhân, dùng một
dụng cụ thứ hai (chopper) có đầu tù luồn dưới bờ bao trước ra phía ngoại vi
của nhân rồi kéo vào trung tâm theo hướng của đầu phaco, phối hợp với đâu

phaco chia nhân ra thành hai mảnh (kỹ thuật Chop ngang).
+ Phương pháp Quick Chop: được phát minh bởi David Dillman, nó
chính là biến thể của kỹ thuật Phaco-chop của Nagahara. Trong thực tế nhiều
tác giả cùng một lúc giới thiệu nhiều phương pháp tương tự: Thomas
Neuhann, Abhai Vasayđda (Stop, chop, chop and Stuff) và Vladimir Pfiefer
(Phaco Crack). Phương pháp Phaco Snap và Split của Hideharu Fukasaku
cũng được xếp trong nhóm này.
- Thì rửa hút (irrigation and aspiration): thì này dùng để rửa hút các vỏ nhân
thể thủy tinh (sau khi đã kết thúc thì tán nhuyễn nhân). Người ta dùng đầu rửa
hút đưa vào qua vết mổ chính xuống phía dưới bờ lỗ xé bao với lỗ hút quay lên
phía trên và hướng vào lớp vỏ thể thủy tinh. Áp lực hút trong thì rửa hút là 400 500mmHg, tốc độ dòng chảy 25ml/phút. Nếu cần thiết đánh bóng bao sau
(polish) thì áp lực hút được đặt là 5mmHg, tốc độ dòng chảy 5ml/phút.


16

-

Đặt thể thủy tinh nhân tạo: sau khi đã lấy hết vỏ nhân và đánh bóng

bao sau, bơm chất nhầy vào tiền phòng và vào trong bao thể thủy tinh, chất
nhầy phải làm đầy tiền phòng và làm căng bao thể thủy tinh. Với loại thể thuỷ
tinh nhân tạo mềm, dùng panh gập đôi hoặc dùng súng để đặt thể thuỷ tinh
nhân tạo vào bao, với loại thể thuỷ tinh nhân tạo cứng, cần phải rạch rộng
mép mổ rồi đặt thể thuỷ tinh nhân tạo vào bao.
- Rửa

sạch chất nhầy còn sót lại trong tiền phòng và trong bao bằng đầu

rửa hút (I/A).

- Kết

thúc phẫu thuật: bơm dung dịch ringer lactate vào tiền phòng để tái

tạo tiền phòng, đồng thời bơm phù mép giác mạc cho khít mép mổ cho đến
khi thấy mống mắt phẳng ra. Với trường hợp đặt thể thuỷ tinh nhân tạo cứng
cần phải khâu mép mổ bằng 1-2 mũi chỉ 10-0. Kiểm tra độ khít của vết mổ
bằng độ sâu ổn định của tiền phòng. Chú ý để nhãn áp sau mổ vừa phải.
- Rửa

sạch phẫu trường, tháo vành mi, tiêm Gentamycin 20mg và

Dexamethazon 1 - 2mg dưới kết mạc phía dưới, băng mắt vô trùng.
- Hậu

phẫu: dùng kháng sinh và corticosteroid tại chỗ trong những tuần

đầu tiên (khoảng 3 tuần).[7]
* Đặc điểm của phẫu thuật Phaco trên mắt đã ghép giác mạc
Phẫu thuật ghép giác mạc là một phẫu thuật ghép mô nhằm thay thế một
phần hoặc toàn bộ mô giác mạc bệnh lý bằng mô giác mạc lành lấy từ người
hiến. Cho đến nay, đã có rất nhiều kỹ thuật ghép giác mạc được thực hiện tuỳ
thuộc vào tổn thương của giác mạc bệnh lý: ghép giác mạc lớp, ghép giác mạc
xuyên, ghép giác mạc lớp sâu và ghép giác mạc lớp sau (ghép nội mô và
màng Descemet) [20], [21], [22], [23], [24]. Hàng năm tại Mỹ có 44000
trường hợp được ghép giác mạc [1], ở Vương Quốc Anh có khoảng 2500 ca


17

[25]. Ở Việt Nam từ năm 2000 tại Bệnh viện Mắt Trung ương hàng năm thực
hiện khoảng 100 ca ghép giác mạc, số lượng phẫu thuật ghép giác mạc ngày
càng tăng, chỉ định ghép giác mạc càng được mở rộng hơn. Trong 10 năm (từ
2002 đến 2011) có 1049 ca ghép giác mạc tại viện, trong đó ghép giác mạc
xuyên là phẫu thuật được áp dụng nhiều nhất (91,6%); 82,3% trong nhóm
ghép quang học và 50% trong nhóm ghép điều trị cho kết quả mảnh ghép
trong tính đến thời điểm ra viện [26] . Theo dõi kết quả ghép lâu dài, Wagoner
và CS đã báo cáo tỷ lệ mảnh ghép trong sau 1 năm là 96,7% ; 86,2% sau 3 năm
và 80,9% sau 5 năm [27]. Rhaman và CS cũng đã ghi nhận tỷ lệ mảnh ghép
trong nói chung sau 5 năm là 82% [25]. Tỷ lệ ghép giác mạc thành công ngày
càng tăng, nhu cầu cần được phẫu thuật đục thể thủy tinh cũng tăng lên. Đục thể
thủy tinh có thể xuất hiện và tiến triển đáng kể trên những mắt đã được ghép
giác mạc xuyên, với tỷ lệ gần 25% trong vòng 5 năm sau ghép [18].
- Cũng giống như các phẫu thuật vào tiền phòng khác, phương pháp
phaco với sóng siêu âm được tạo ra có thể làm tổn hại nội mô mảnh ghép vốn
đã mỏng manh, nhiều trường hợp có thể gây mất bù nội mô sau mổ. Do vậy, ở
thì tán nhuyễn thể thuỷ tinh đục, do nội mô mảnh ghép dễ bị tổn thương nên
năng lượng siêu âm nên để thấp trong thời gian ngắn và dùng loại chất nhầy
“phân tán” (discovisc) để bảo vệ tế bào nội mô [12], [ 17].
- Những chấn thương trong phẫu thuật có thể gây phản ứng viêm sau mổ
và phát động phản ứng loại mảnh ghép. Vì vậy, sau phẫu thuật cần theo dõi
bệnh nhân chặt chẽ để phát hiện và điều trị sớm phản ứng loại mảnh ghép.
- Lựa chọn thể thủy tinh nhân tạo: Đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng
làm giảm nguy cơ tiếp xúc giữa thể thủy tinh nhân tạo và nội mô giác mạc
nếu xảy ra tiền phòng nông sau mổ. Có một mối liên quan rõ ràng giữa tổn hại


18

tế bào nội mô với việc dùng các thể thủy tinh nhân tạo dựa vào mống mắt và

một số thể thủy tinh nhân tạo dựa vào góc tiền phòng, vì thế không nên dùng
các loại thể thủy tinh nhân tạo này. Thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng đặt ở
rãnh củng mạc có thể được cố định bằng chỉ khâu vào mống mắt hoặc vào
củng mạc nếu bao và các dây Zinn không đủ vững chắc. Tỷ lệ sống sót của
mảnh ghép sau phẫu thuật lấy thể thủy tinh là trên 80% [8].
- Với những mắt đã ghép giác mạc, đường kính mảnh ghép phổ biến từ
7-8,5 mm nên sẽ để lại một đường sẹo 360 độ trên giác mạc ngoại vi, ảnh
hưởng đến những thao tác ở ngoại vi đặc biệt là gây khó quan sát trong thì rửa
hút chất nhân. Hơn nữa, giác mạc ghép ít nhiều có loạn thị giác mạc do đó
làm cho phẫu thuật viên quan sát khó hơn. Với những mắt đã ghép giác mạc,
cần phải lựa chọn đường rạch củng mạc hoặc vùng rìa để tránh vết khâu của
giác mạc ghép.
* Phẫu thuật lấy thể thủy tinh sau hoặc phối hợp với ghép giác mạc xuyên
Phẫu thuật phối hợp ghép giác mạc xuyên kết hợp lấy thể thủy tinh đục
và đặt thể thủy tinh nhân tạo được lựa chọn khi đục thể thuỷ tinh ở mức cần
phải phẫu thuật. Phẫu thuật điều trị thể thủy tinh đục khởi đầu với phẫu thuật
lấy thể thủy tinh “lộ thiên” bằng đầu lạnh phối hợp đặt thể thủy tinh nhân
tạo dựa vào đồng tử hoặc góc tiền phòng, hiện nay phẫu thuật này đã trở
nên tinh vi hơn bằng kĩ thuật lấy thể thủy tinh qua lỗ mở bao hình tròn và
đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng trong túi bao. Phẫu thuật này có ưu
điểm là bệnh nhân không phải phẫu thuật 2 lần, hạn chế được tổn hại nội
mô giác mạc. Nhược điểm lớn nhất của phẫu thuật phối hợp là ta không thể
tính chính xác được công suất của IOL do không biết được chính xác công
suất khúc xạ giác mạc cũng như độ dài trục nhãn cầu biến đổi thế nào sau


19

ghép. Ngược lại, phẫu thuật đục thể thủy tinh và đặt thể thủy tinh nhân tạo
sau ghép giác mạc xuyên có thể mang lại khúc xạ tốt hơn [17], [28]. Trong

một nghiên cứu của các bác sỹ Bệnh viện Mắt Will, Mỹ nghiên cứu hồi cứu
trên 29 mắt ghép giác mạc, sau phẫu thuật đục thể thủy tinh có 15/29 ca thị
lực được hiệu chỉnh tốt nhất là 20/30 hoặc tốt hơn [28]. Ngoài ra, phẫu
thuật này còn giúp phẫu thuật viên có thể chỉnh sửa loạn thị vốn là một
biến chứng thường gặp sau ghép giác mạc bằng cách đặt IOL chỉnh loạn thị
(Toric lens) hoặc thực hiện rạch giác mạc hình cung có hoặc không có
đường khâu nén. Tuy vậy, phẫu thuật này cũng có nhược điểm của một
phẫu thuật thứ hai là thêm chi phí và các rủi ro như gây tổn hại các tế bào
nội mô mảnh ghép [25].
* Một số biến chứng của phẫu thuật thể thủy tinh trên mắt đã ghép
giác mạc.
+ Biến chứng trong mổ
Các biến chứng trong mổ thường gặp như phù giác mạc, bong nội mô,
rách bao sau,thoát dịch kính, rơi nhân, mảnh nhân vào buồng dịch kính, chạm
mống mắt, đứt chân mống mắt,…
+ Biến chứng sau mổ
Các biến chứng sau mổ thường gặp gồm phù giác mạc, viêm màng bồ
đào, viêm nội nhãn, tăng nhãn áp, kẹt dịch kính, xuất huyết tiền phòng, xuất
huyết dịch kính,….
Các biến chứng giai đoạn muộn bao gồm loạn dưỡng giác mạc, phản
ứng thải ghép, đục bao sau thể thủy tinh, xơ hóa vòng bao trước, lệch thể thủy
tinh nhân tạo, tổ chức hóa dịch kính, bong võng mạc,…[5]


20

1.3.3. Kết quả phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh trên mắt đã ghép giác mạc xuyên
Trên thế giới đã có một số tác giả tiến hành nghiên cứu phẫu thuật đục
thể thủy tinh và đặt thể thủy tinh nhân tạo cho những kết quả tốt.
Nagra P.K đã tiến hành nghiên cứu hồi cứu trên 29 mắt của 24 bệnh

nhân ghép giác mạc xuyên đã trải qua phẫu thuật đục thủy tinh thể từ tháng 1,
năm 1993 đến ngày 31 tháng 12 năm 2002 tại bệnh viện Mắt Wills, kết quả
cho thấy 1 mắt (3%) bị thải ghép sau phẫu thuật 3 tháng, mắt của bệnh nhân
này đã có 3 lần thải ghép trước đó. Các mắt còn lại đều có độ trong giác mạc
không thay đổi so với trước phẫu thuật và có thị lực tăng sau mổ trong đó
15/28 mắt có thị lực 20/30 hoặc tốt hơn, độ loạn thị giảm được 2,77 ± 2,36 D.
Bệnh nhân có số lượng tế bào nội mô thấp 576 tế bào/mm2 đã không phát
triển phản ứng thải ghép [28].
Hsiao C.H đánh giá kết quả phẫu thuật đục thể thủy tinh sau ghép giác
mạc xuyên trên 26 mắt của 24 bệnh nhân, thời gian theo dõi sau phẫu thuật
trung bình là 16 tháng. Kết quả 22/24 mắt (83%) có thị lực từ 20/100 trở lên,
độ loạn thị giảm 1,55 ± 1,3D, 3/26 mắt phản ứng thải ghép, 2/26 mắt tái phát
loét giác mạc do herpes. Mật độ tế bào nội mô giảm không đáng kể so với
trước phẫu thuật [29].
Shi W.Y đánh giá kết quả phẫu thuật phaco và đặt thể thủy tinh nhân
tạo trên 26 mắt đã ghép giác mạc xuyên của 25 bệnh nhân, sau thời gian theo
dõi 17 tháng kết quả là 27% mắt có thị lực không kính đạt 50/100 trở lên và
sau chỉnh kính là 46%, loạn thị trung bình giảm được 1D. Sau phẫu thuật 7
tháng có 1 mắt thải ghép (4%), tỷ lệ mất tế bào nội mô là 6,5% [30].
Geggel H.S đã theo dõi sau phẫu thuật đục thể thủy tinh trên 22 mắt đã
ghép giác mạc xuyên trong thời gian trung bình là 25 tháng, tất cả các chỉ
khâu giác mạc đã được gỡ bỏ trong 86%. Kết quả 91% đạt thị lực không kính
từ 20/100 trở lên, độ loạn thị giảm được 1,96D, không có mắt nào có phản
ứng thải ghép [31].


21

1.3.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị
Trên mắt đã ghép giác mạc xuyên với những đặc điểm đặc biệt như sẹo

mép mổ, sẹo mờ mảnh ghép, tân mạch giác mạc ảnh hưởng đến quan sát của
phẫu thuật viên hay đồng tử dính, méo ảnh hướng đến thao tác trong mổ hoặc
lớp tế bào nội mô mỏng mảnh dễ bị tổn thương sau phẫu thuật là những yếu
tố gây khó khăn cho quá trình phẫu thuật phaco và ảnh hưởng đến kết quả sau
phẫu thuật. Kết quả điều trị phẫu thuật đục thể thủy tinh trên mắt đã ghép giác
mạc xuyên phụ thuộc vào các biến chứng xảy ra trong và sau mổ
- Phù giác mạc:
Phù nhu mô và/ hoặc biểu mô giác mạc có thể xảy ra trong thời kì hậu
phẫu sớm. Nó thường do kết hợp của chấn thương cơ học, viêm nhiễm và
tăng nhãn áp, dẫn đến mất bù trừ nội mô cấp diễn kèm theo tăng độ dày
giác mạc. Phù thường hết hoàn toàn trong vòng 4 - 6 tuần sau phẫu thuật.
Bong màng Descemet dẫn đến phù nhu mô và những bọng biểu mô
khu trú ở vùng bong. Biến chứng này có thể xảy ra khi một dụng cụ hoặc
thể thủy tinh nhân tạo được đưa vào qua vết mổ thể thủy tinh hoặc khi chất
dịch, do sơ suất được bơm vào giữa màng Descemet và nhu mô giác mạc.
Khi được phát hiện, những màng bong nhỏ có thể dính lại được bằng cách
bơm không khí vào tiền phòng. Những màng bong lớn cần được khâu trở
lại vị trí.
-

Tổn hại nội mô giác mạc:
Tất cả những phẫu thuật trên bán phần trước là nguyên nhân của tổn hại

nội mô với ảnh hưởng nhất thời hoặc vĩnh viễn. Theo Zheng D và cộng sự
(1998) tỷ lệ phù giác mạc tổn tại lâu dài do tổn hại nội mô là 1,3%, ít gặp hơn
khi sử dụng kỹ thuật chia nhân trong bao so với kỹ thuật phaco trên bình diện


22

mống mắt. Theo Wang W và cộng sự (2001) tỷ lệ tổn hại nội mô là 4,0%
trong đó tổn hại mất bù của nội mô là 0,1%.[7]
- Hiện tượng thải trừ mảnh ghép:
Thải trừ mảnh ghép giác mạc có 3 hình thái lầm sàng thải trừ biểu mô,
dưới biểu mô và nội mô. Các hình thái này có thể xảy ra riêng rẽ hoặc kết hợp
với nhau.
Hình thái nặng nhất là thải trừ nội mô. Những tủa viêm được thấy trên
mặt nội mô dưới dạng đường thẳng (đường Khodadoust), dạng những nhóm
lộn xộn hoặc dạng những tủa mịn. Những tế bào viêm cũng thường thấy trong
tiền phòng. Do chức năng nội mô bị mất, nhu mô giác mạc bị dày lên và biểu
mô trở thành phù nề. Bệnh nhân có những triệu chứng của viêm và phù giác
mạc như sợ ánh sáng, đỏ mắt, thấy các quầng màu sắc quanh nguồn sáng và
nhìn mờ như sương mù [8].
- Viêm giác mạc nhiễm trùng:
Sau ghép giác mạc xuyên, việc sử dụng steroid, những tổn hại hoặc phù
nề biểu mô do phẫu thuật thể thủy tinh, những mũi chỉ lỏng là những yếu tố
thuận lợi cho viêm giác mạc nhiễm trùng. Giảm cảm giác giác mạc và dùng
steroid tra mắt có thể khiến cho bệnh nhân đến muộn. Cần phải nạo ngay
những tổn thương này để chẩn đoán, sau đó dùng kháng sinh phổ rộng để duy
trì mảnh ghép [8].
- Xuất huyết:
Xuất huyết tiền phòng trong thời kỳ sớm hậu phẫu thường bắt nguồn
từ vết mổ hoặc mống mắt, xuất huyết thường nhẹ và tự tiêu đi. Máu có thể
lâu tiêu hơn nếu lẫn với dịch kính. Nhãn áp cần được theo dõi chặt chẽ và
có thể khó điều chỉnh nếu máu lẫn với chất viscoelastic dùng trong phẫu


23

thuật. Xuất huyết tiền phòng xảy ra sau phẫu thuật nhiều tháng tới nhiều

năm thường xuất phát từ tân mạch của vết mổ hoặc do thể thủy tinh nhân
tạo cọ xát vào mô mạch.
Xuất huyết hắc mạc tống khứ, một biến chứng hiếm gặp nhưng rất
trầm trọng, thường xảy ra trong khi mổ và cần phải xử trí tức thì. Tình
trạng này thường biểu hiện bằng tăng nhãn áp đột ngột kèm theo mất ánh
hồng của đồng tử, vết mổ bị toạc ra, phòi mống mắt và hiện tượng tống ra
ngoài của thể thủy tinh, dịch kính và máu tươi. Ngay khi phát hiện ra biến cố
này phải đóng vết mổ bằng chỉ hoặc bằng ngón tay ấn vào. Phẫu thuật viên
cần mở các lỗ củng mạc phía sau để cho máu thượng hắc mạc thoát ra, nhờ đó
có thể đẩy mô nội nhãn đã bị phòi trở vào và đóng hoàn toàn vết mổ [5].
-

Tăng nhãn áp:

Tăng nhãn áp thường gặp sau phẫu thuật lấy thể thủy tinh. Nhãn áp
thường tăng ít, tự hạn chế và không cần phải điều trị lâu dài bằng thuốc chống
glocom. Tuy nhiên, một số tình trạng nhãn áp tăng cao và kéo dài sau phẫu
thuật lấy thể thủy tinh có thể cần được điều trị đặc biệt và kịp thời.
Chất viscoelastic như hyaluronat tồn tại trong mắt sau phẫu thuật là
một nguyên nhân thường gặp của tăng nhãn áp hậu phẫu.
Các nguyên nhân khác của nhãn áp cao sau phẫu thuật lấy thể thủy
tinh bao gồm nghẽn đồng tử, xuất huyết tiền phòng, nghẽn thể mi, viêm nội
nhãn, sót chất thể thủy tinh (phản ứng tiêu thể thủy tinh hoặc phản vệ thể
thủy tinh), giải phóng sắc tố mống mắt, glôcôm có từ trước, dùng
corticosteroid hoặc dính chu vi mặt trước mống mắt. Dính mống mắt có thể
do xẹp tiền phòng trong thời kỳ sớm của hậu phẫu khi mắt bị viêm và có
thể gây ra glôcôm thứ phát trầm trọng trong thời gian sau [5].


24

-

Rách bao hoặc đứt dây Zinn:
Rách bao trong khi làm phẫu thuật gây ra nguy cơ làm chất nhân đi

vào phần sau nhãn cầu. Vết rách nhỏ ở bao sau trong khi tán nhân có thể
giải quyết bằng cách thay đổi kỹ thuật mổ. Để lấy được những mảnh nhân
còn lại bằng phương pháp cơ học cần mở rộng thêm đường rạch và lấy chất
nhân bằng một vòng quai hoặc thìa đỡ. Nếu chất nhân rơi ra sau, cần tiến
hành cắt dịch kính phía trước và lấy chất vỏ ở ngoại vi, sau đó nên khâu
kín vết mổ và cần xử lí chất nhân rơi ra sau bằng kĩ thuật cắt dịch kính qua
pas plana ngay hoặc trong một vài ngày bởi một phẫu thuật viên thành thạo
với kĩ thuật này [5].
- Lệch tâm và di lệch thể thủy tinh nhân tạo:
Thể thủy tinh nhân tạo có thể bị lệch tâm do các dây Zinn không đủ nâng
đỡ hoặc do sự xơ hóa không đều của bao sau dẫn đến lệch tâm thứ phát của
thể thủy tinh nhân tạo. Trong trường hợp dây treo không đủ nâng đỡ, trong
giai đoạn hậu phẫu sớm có thể cố gắng làm phẫu thuật để xoay thể thủy tinh
nhân tạo sang vị trí mà khám lâm sàng cho thấy có bao và dây Zinn thích hợp
để nâng đỡ thể thủy tinh nhân tạo, ngoài ra có thể dùng phương pháp khâu cố
định thể thủy tinh nhân tạo xuyên mống mắt (McCannell).
Xơ hóa bao không đều dần dần gây biến dạng và lệch tâm thể thủy tinh
nhân tạo, có thể phải thay thể thủy tinh nhân tạo cố định trong bao bằng một
thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng cố định vào rãnh thể mi hoặc khâu cố định
qua củng mạc [5].
-

Đục bao sau thứ phát:

Nguyên nhân của đục bao sau do hai yếu tố khó tránh khỏi: sự di chuyển
của tế bào biểu mô từ xích đạo vào đến trung tâm bao và sự dị sản xơ của bao


25

do tiếp xúc với thủy dịch. Đục bao sau được tạo nên bởi sự che phủ của
những chum tế bào biểu mô được gọi là hạt ngọc Elschnig, đồng thời cũng có
tăng sinh xơ tạo màu trắng của đục bao sau. Những đám đục này càng phát
triển nhiều và nhanh chóng ở người trẻ, mặc dù đã làm động tác rửa hút lớp
vỏ. Tỷ lệ đục bao sau thay đổi tùy theo cách thức phẫu thuật: lấy thể thủy tinh
ngoài bao hay phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh, tùy theo chất liệu của thể
thủy tinh nhân tạo là PMMA, silicon hay acrylic, tùy theo cách thức cố định
thể thủy tinh nhân tạo trong hậu phòng hay trong bao, tùy theo hình thái thể
thủy tinh nhân tạo. Theo Humphry R.C thì chất lượng của việc rửa hút chất
thể thủy tinh bằng kim hai nòng kém hơn và để lại nhiều tế bào biểu mô hơn
việc rửa hút bằng đầu I/A trong phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh [7].