Đánh giá kết quả điều trị ung thư hạ họng – thanh quản giai đoạn III – IV (mo) tại tỉnh thanh hóa

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN NGỌC HÙNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
HẠ HỌNG - THANH QUẢN GIAI ĐOẠN III - IV
(Mo) tại tỉnh THANH HÓA
Chuyên ngành : Ung thư
Mã số

: 60720149

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. LÊ CHÍNH ĐẠI

HÀ NỘI - 2016


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu Nhà trường, phòng Đào tạo
Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội; Ban Giám đốc Bệnh viện K, các khoa
phòng bệnh viện K, đã tạo điều kiện và giúp đỡ tơi rất nhiều trong q trình
học tập.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới Bộ mơn Ung thư trường Đại học Y Hà
Nội đã tạo mọi điều kiện giúp tơi trong suốt q trình học tập và thực hiện
đề tài.

Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến:
PGS.TS. Lê Chính Đại thầy đã hết lịng giúp đỡ, dìu dắt và hướng dẫn
tơi trong suốt q trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
PGS-TS Nguyễn Văn Hiếu - Nguyên Trưởng Bộ môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội, Phó Giám đốc Bệnh viện K, PGS-TS Lê Văn
Quảng – Trưởng Bộ môn Ung thư, là những người thầy đã tận tình dạy dỗ,
cung cấp cho tôi những kiến thức và cho tôi những lời khun vổ ích giúp tơi
hồn thành luận văn này.
Tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc,phòng tổ chức cán bộ, phòng kế
hoạch tổng hợp,trung tâm ung bướu Bệnh viên đa khoa tỉnh Thanh Hóa đã tạo
điều kiện cho tơi học tập và hồn thành luận văn này.
Tơi chân thành cảm ơn những đồng nghiệp và bạn bè đã giúp đỡ và
động viên tơi trong q trình hồn thành luận văn.
Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn đến cha, mẹ và gia đình những người
ln bên tơi động viên, chia sẻ khó khăn và dành cho tơi những điều kiện
thuận lợi nhất.
Học viên

Nguyễn Ngọc Hùng


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Ngọc Hùng, học viên cao học khóa 24, chuyên ngành
Ung thư, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS. TS. Lê Chính Đại.
2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được sự xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.

Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2017

Tác giả

Nguyễn Ngọc Hùng


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
BC
BCH
BN
CF
CLVT
Cs
CTM
FNAB
PT
GĐ
GPBL
HC
HH
HST
HTM
IMRT
M

MBH
N
T
TCYTTG
TM
TMH
TQ
TTM
UTBMV
UTĐC
UTHH
UTTQ
XT
XTĐT

: Bạch cầu
: Bạch cầu hạt
: Bệnh nhân
: Cisplatin + Fluorouracil
: (Computed tomography scanner): chụp cắt lớp vi tính
: Cộng sự
: Cơng thức máu
: (Fine needle aspiration biopsy) sinh thiết kim
: Phẫu thuật
: Giai đoạn
: Giải phẫu bệnh lí
: Hồng cầu
: Hạ họng
: Huyết sắc tố
: Hạ thanh môn

: (Intensity-Modulated Radiation Therapy) Xạ điều biến liều

: (Metastasis) Di căn
: Mô bệnh học
: (Node) Hạch
: (Tumor) u
: Tổ chức y tế thế giới
: Thanh môn
: Tai mũi họng
: Thanh quản
: Thượng thanh môn
: Ung thư biểu mô vảy
: Ung thư đầu cổ
: Ung thư hạ họng
: Ung thư thanh quản
: Xạ trị
: Xạ trị đơn thuần


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. Sơ lược lịch sử điều trị ung thư hạ họng, thanh quản...............................................................3
1.3. Giải phẫu thanh quản, hạ họng..................................................................................................4
1.3.1. Thanh quản..........................................................................................................................4
1.3.2. Hạ họng................................................................................................................................6
1.3.3. Hệ bạch huyết......................................................................................................................7
1.4. Dịch tễ học và nguyên nhân của ung thư hạ họng-thanh quản................................................8
1.5. Dạng lan tràn của bệnh ở giai đoạn muộn (III-IV)....................................................................10

1.5.1. Ung thư thanh quản..........................................................................................................10
1.5.2. Ung thư hạ họng................................................................................................................12
1.6. Chẩn đoán ung thư hạ họng- thanh quản giai đoạn khơng mổ được....................................13
1.6.1. Chẩn đốn lâm sàng..........................................................................................................13
1.6.2. Chẩn đốn cận lâm sàng....................................................................................................14
1.6.3. Phân loại giai đoạn............................................................................................................17
1.7. Điều trị ung thư hạ họng-thanh quản giai đoạn không mổ được...........................................20
1.7.1. Phương pháp xạ trị............................................................................................................21
1.7.2. Phương pháp hoá trị..........................................................................................................23
1.7.3. Phương pháp hoá-xạ trị.....................................................................................................25
1.7.4. Xu hướng điều trị hiện nay................................................................................................28

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................31
2.1. Đối tượng nghiên cứu: 60 bệnh nhân UTHH-TQ giai đoạn không mổ được (III-IV) được
khám và điều trị tại Trung Tâm Ung Bướu Bệnh viện da khoa tỉnh Thanh Hóa từ tháng 01/2013
đến tháng 06/2016 có đủ các tiêu chuẩn sau:................................................................................32


2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân..............................................................................................32
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................................................32
2.2. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................................................33
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...........................................................................................................33
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu...........................................................................................................33
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu....................................................................................................33
2.2.3. Nội dung nghiên cứu.........................................................................................................35
2.2.4. Phương thức nghiên cứu...................................................................................................36
2.2.5. Đánh giá kết quả và thu thập các thông tin......................................................................41
2.3. Xử lý số liệu...............................................................................................................................47

Chương 3........................................................................................................49

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................49
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu.............................................................................................49
3.1.1. Tuổi.....................................................................................................................................49
Nhận xét:......................................................................................................................................49
3.1.2. Giới tính.............................................................................................................................49
......................................................................................................................................................49
3.1.3. Thói quen sinh hoạt...........................................................................................................50
3.1.4. Lý do vào viện....................................................................................................................51
3.1.5. Thời gian đến khám bệnh..................................................................................................51
3.1.6. Các phương pháp điều trị ban đầu...................................................................................52
3.2. Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng......................................................................................52
3.2.1. Các đặc điểm lâm sàng......................................................................................................52
3.2.2. Các đặc điểm cận lâm sàng...............................................................................................56
3.3. Kết quả điều trị.........................................................................................................................57
3.3.1. Chấp hành điều trị của bệnh nhân nghiên cứu................................................................57


3.3.3. Đánh giá độc tính hố chất của phác đồ...........................................................................59
3.3.4. Đáp ứng sau điều trị..........................................................................................................61
3.3.5. Khảo sát một số yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị...................................................63
3.3.6. Kết quả sống thêm sau theo dõi.......................................................................................64
3.3.7. Kiểm soát bệnh tại chỗ-vùng.............................................................................................65
3.3.8. Liên quan của kết quả sống thêm đến một số yếu tố......................................................66

BÀN LUẬN....................................................................................................68
4.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu................................................................68
4.1.1.Tuổi và giới..........................................................................................................................68
4.1.2. Thói quen sinh hoạt...........................................................................................................69
4.1.3. Lý do vào viện, thời gian phát hiện bệnh và điều trị ban đầu..........................................71
4.2. Các triệu chứng cơ năng...........................................................................................................73

4.3. Các triệu chứng thực thể..........................................................................................................75
4.3.1. U nguyên phát....................................................................................................................75
4.3.2. Hạch cổ di căn....................................................................................................................77
4.3.3. Giai đoạn TNM...................................................................................................................79
4.4. Đặc điểm cận lâm sàng.............................................................................................................81
4.4.1. Mô bệnh học......................................................................................................................81
4.4.2. Chẩn đốn hình ảnh...........................................................................................................82
4.5. Đánh giá đáp ứng điều trị và độc tính......................................................................................83
4.5.1.Chấp hành điều trị của bệnh nhân.....................................................................................83
4.5.2. Tình trạng tồn thân sau điều trị......................................................................................86
4.5.3. Kết quả điều trị..................................................................................................................87
4.5.4. Tái phát...............................................................................................................................90
4.5.5. Di căn xa.............................................................................................................................91
4.5.6. Độc tính của phác đồ.........................................................................................................91


4.5.7. Biến chứng muộn...............................................................................................................92

KẾT LUẬN....................................................................................................94
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................1


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn TNM (AJCC-2010)....................................18
Bảng 3.1. Phân bố tuổi..................................................................................49
Bảng 3.2. Thói quen sinh hoạt......................................................................50
Bảng 3.3. Phương pháp điều trị ban đầu....................................................52
Bảng 3.4. Ảnh hưởng toàn thân trên các bệnh nhân nghiên cứu..............52
Bảng 3.5. Vị trí u nguyên phát.....................................................................54
Bảng 3.6. Vị trí hạch cổ.................................................................................54

Bảng 3.7. Vị trí và tính chất hạch di căn.....................................................55
Bảng 3.8. Sắp xếp giai đoạn T N M..............................................................55
Bảng 3.9. Độ mô học......................................................................................56
Bảng 3.10. Vai trò của CLVT trong xác định tổn thương..........................57
Bảng 3.11. Chấp hành điều trị của bệnh nhân nghiên cứu........................57
Bảng 3.12. Ảnh hưởng trên hệ tạo huyết và chức năng gan, thận............59
Bảng 3.13. Độc tính ngồi hệ tạo huyết.......................................................59
Bảng 3.14. Biến chứng mãn sau xạ trị.........................................................60
Bảng 3.15. Tình trạng tồn thân trước và sau điều trị..............................61
Bảng 3.16. Đáp ứng cơ năng.........................................................................61
Bảng 3.17. Đáp ứng thực thể chung (trên cả u và hạch)............................62
Bảng 3.18. Đáp ứng u....................................................................................62
Bảng 3.19. Đáp ứng hạch..............................................................................62
Bảng 3.20. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.................................63
Bảng 3.21. Sống thêm khơng bệnh và sống thêm tồn bộ..........................64
Bảng 3.22. Kiểm sốt bệnh tại chỗ - vùng...................................................65
Bảng 3.23. Nhóm tuổi với sống thêm...........................................................66
Bảng 3.24. Chấp hành truyền Cisplatin với kết quả sống thêm................66
Bảng 3.25. Thời gian xạ trị với kết quả sống thêm.....................................67


Chương 4........................................................................................................68

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Sự phân bố bệnh nhân theo giới tính (n=60).........................49
Biểu đồ 3.2. Lý do vào viện...........................................................................51
Biểu đồ 3.3. Thời gian đến khám bệnh........................................................51
Biểu đồ 3.4. Các triệu chứng cơ năng..........................................................53
Biểu đồ 3.5. Hình thái tổn thương u............................................................54
Biểu đồ 3.6. Sống thêm toàn bộ....................................................................65

Biểu đồ 3.7. Sống thêm khơng bệnh.............................................................65
Biểu đồ 3.8. Kiểm sốt tại chỗ-vùng............................................................66


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu cắt đứng dọc thanh quản [23]......................................5
Hình 1.2. Hạ họng nhìn từ phía sau thanh quản [23]..................................6
Hình 1.3. Phân bố bạch huyết vùng cổ [23]..................................................7
Hình 1.4. Mặt sau hầu, các mạch bạch huyết lớn chỉ rõ các hạch sau hầu
liên quan phổ biến trong ung thư hạ họng [23]............................................8
Hình 2.1. Bộ nội soi ống cứng.......................................................................33
Hình 2.2. Bộ nội soi ống mềm.......................................................................34
Hình 2.3. Bộ dụng cụ sinh thiết u.................................................................34
Hình 2.4. Phương tiện nghiên cứu...............................................................35
Hình 2.5. Hình ảnh trường chiếu cho u và hạch trong xạ trị UTHH-TQ
[90]..................................................................................................................39
Hình 2.6. Hình ảnh mơ pháng trường chiếu cho BN UTHH-TQ [60]......39


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư hạ họng-thanh quản (UTHH-TQ) là khái niệm dùng để chỉ ung
thư (UT) của 2 bộ phận, đó là hạ họng và thanh quản. Do cấu trúc giải phẫu
cận kề, nên UT từ một vị trí dễ lan sang vị trí kia và khi ở giai đoạn (GĐ)
muộn thì khó có thể phân biệt được rõ ràng là ung thư thanh quản (UTTQ)
hay ung thư hạ họng (UTHH), vì mơ bệnh học của 2 loại UT này là như nhau
do vậy hiện nay các tác giả đều gọi chung UT khu vực này khi ở GĐ muộn là
UTHH-TQ [1] [2] [3].
Ung thư hạ họng thanh quản là bệnh tương đối phổ biến ở các nước Âu

Mỹ. Theo số liệu của Hội ung thư học lâm sàng Mỹ (American Society of
Clinical Oncology - ASCO) cho UTTQ và UTHH ở Mỹ vào năm 2010 có
12.720 trường hợp UTTQ mới mắc; 3.600 trường hợp tử vong vì UTTQ và
mỗi năm có 2.850 trường hợp mới mắc UTHH [4-5]. Tại Việt Nam, loại UT
này cũng đứng hàng thứ hai trong các ung thư vùng đầu - cổ (UTĐC), chỉ sau
ung thư vòm mũi họng. Trong UT vùng này, chỉ duy nhất tổn thương u xuất
phát từ thanh mơn là có khả năng phát hiện sớm và vì thế có kết quả điều trị
khả quan, UTHH thường diễn biến xấu và có tiên lượng kém nhất trong các
UT đường hô hấp tiêu hóa trên [6] [7].
Bệnh thường gặp nhiều ở nam giới, lứa tuổi từ 55 đến 65. Liên quan chặt chẽ
với tình trạng hút thuốc và uống quá nhiều rượu. Các tình trạng này tạo nên những
thay đổi của lớp niêm mạc biểu mô phủ bề mặt thanh quản và hạ họng.
Mơ bệnh học có tới trên 95% là ung thư biểu mơ (Carcinoma), trong đó
đa phần là ung thư biểu mơ vảy (UTBMV- SCC) với các mức độ biệt hóa
khác nhau [8] [9] [10].
Cho đến nay, mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán nhưng do các
triệu chứng bệnh thường khơng rõ ràng, khó phát hiện, dễ bỏ sót do khi khám
Tai - Mũi - Họng thông thường, nên khi được phát hiện bệnh thường đã ở giai
đoạn (GĐ) muộn, có đến trên 80% bệnh nhân (BN) đến ở GĐ III-IV [11].


2

Trong điều trị, phẫu thuật là phương pháp được lựa chọn cho 2 loại UT
này, những trường hợp ở GĐ muộn thường phải cắt bỏ toàn bộ thanh quản,
làm mất chức năng cơ quan, mang lỗ thở suốt đời ảnh hưởng đến chất lượng
sống thêm [12]. Đặc biệt khi bệnh ở GĐ q muộn khơng cịn khả năng phẫu
thuật được, tiên lượng thường rất xấu. Điều trị GĐ này phụ thuộc rất nhiều
vào tình trạng tồn thân của BN. Nếu trước đây chỉ xạ trị mang tính chất giảm
nhẹ triệu chứng cho BN thì ngày nay, suốt 30 năm thử nghiệm lâm sàng

(TNLS) phối hợp hóa trị với xạ trị trên những BN thể trạng còn tốt, các chỉ số
huyết học, gan, thận bình thường đạt được kết quả tốt về kiểm soát bệnh tại
chỗ-vùng, tăng thời gian sống thêm, nhưng kèm theo là tăng tác dụng không
mong muốn của điều trị. Hóa xạ trị đồng thời (với thuốc cơ bản là Cisplatin)
được coi như điều trị chuẩn thay thế cho xạ trị đơn thuần trong những ung thư
đầu cổ (UTĐC) GĐ khơng cịn mổ được. Tuy nhiên, các tác giả đều có
khuyến cáo cần tiếp tục nghiên cứu để tìm ra phác đồ phù hợp Ở Việt nam
cung có những đề tài nghiên cứu HXTĐT cho hạ họng – thanh quản giai đoạn
III - IV có kết quả tốt như của Ngô Thanh Tùng [13] [14] [15].
Tại Trung Tâm Ung Bướu – Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa,ung thư
hạ hong – thanh quản đứng hàng thứ ba trong các bệnh nhân xạ tri (sau ung
thư thực quản và ung thư vịm mũi họng), trung bình từ 40 – 50 bệnh nhân
mới mỗi năm và hầu hết ở giai đoạn muộn; Từ tháng 01 năm 2013 Trung
Tâm đã tiến hành điều trị bằng phác đồ hóa xạ trị đồng thời trong ung thư hạ
họng – thanh quản giai đoạn III – IV cho bệnh nhân và đem lại kết quả khả
quan. Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị ung
thư hạ họng – thanh quản giai đoạn III – IV (Mo) tại tỉnh Thanh Hóa ”
với 2 mục tiêu:
1. Mơ tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư hạ họng
– thanh quản giai đoạn III – IV (Mo) được hóa xạ trị đồng thời tại
tỉnh Thanh Hóa từ 1/2013 đến 6/2016.
2. Đánh giá kết quả điều trị và tác dụng phụ của phác đồ.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược lịch sử điều trị ung thư hạ họng, thanh quản
- Năm 1810 Desault đã thực hiện một trường hợp cắt thanh quản đầu tiên

và ông đã mô tả kỹ trường hợp này.
- Năm 1914 Gluck và Soren thông báo kết quả thành công 77 trường hợp
trên tổng số 172 BN được điều trị UTTQ bằng cắt thanh quản toàn phần.
- Saint Clair Thomson Sebileau (1922) mở sụn giáp lấy u; Huet (1938)
với đề xuất mở sụn giáp, cắt xương móng và thanh thiệt.
- Năm 1956 Robert giới thiệu kỹ thuật cắt thanh quản trên thanh môn.
- Đầu thập niên 80, với kỹ thuật cắt thanh quản toàn phần kèm phục hồi
chức năng phát âm đã được Serafini thực hiện từ năm 1971 bằng cách tạo ra
lỗ thơng khí thực quản và sau đó là kỹ thuật đặt prothese phát âm được phát
triển rộng rãi.
Cùng với điều trị phẫu thuật, lịch sử xạ trị gắn liền với những tiến bộ
của khoa học kỹ thuật. Các nhà xạ trị cũng nghiên cứu điều trị UT ngay từ khi
Roentgen phát hiện ra tia X(1895). Năm 1903 Schepegre đã dùng tia để điều
trị UTTQ. Trong suốt gần một thế kỷ tiếp theo phẫu thuật và xạ trị được chỉ
định cho từng trường hợp. Xạ trị dùng trong điều trị UTTQ và UTHH là xạ trị
từ xa với các máy có nguồn phát tia phóng xạ đặt ngồi cơ thể. Bắt đầu từ thế
hệ máy phát tia X năng lượng thấp ở mức Kilovolt (KV), tiếp theo là kỷ
nguyên của máy xạ trị với nguồn phóng xạ Cobalt-60 phát tia, rồi sự ra đời
của các loại máy gia tốc với các chùm tia năng lượng lớn, đặc biệt là phát
được chùm electron, hạn chế mức độ xuyên sâu của chùm tia không cần thiết
khi sử dụng nguồn photon [16] [17] [18].


4

Thêm vào đó những tiến bộ vượt bậc của cơng nghệ thơng tin đã tạo ra
các hệ thống vi tính mạnh giúp cho hệ thống lập kế hoạch xạ trị ngày càng
hồn chỉnh với các kỹ thuật xạ theo khơng gian 2 và 3 chiều, tiếp đến là xạ
điều biến liều làm chất lượng xạ trị ngày càng hoàn thiện.
Ngày nay hố chất được coi là một cơng cụ mới để chống lại UT. Việc

xuất hiện Platinum đã cho một kết quả ấn tượng trong điều trị ung thư biểu
mô (UTBM) vùng đầu cổ mà trước những năm 80 chưa có thuốc nào tỏ ra
hiệu quả với sự đáp ứng cao (80%), trong đó tỷ lệ đáp ứng hồn tồn lên tới
40-50 % [19]. Người ta cũng phát hiện ra trong phần lớn các trường hợp đáp
ứng với hoá chất thì cũng đồng thời đáp ứng với tia, điều này đã gây ảnh
hưởng lớn đến quan niệm điều trị hoá chất trong UTBM đầu cổ. Với sự xuất
hiện của các thuốc hố chất có hoạt tính cao đã dẫn đến việc hình thành
những phác đồ với mục đích điều trị triệt để cho những UT giai đoạn tiến
triển, UT có nguy cơ tái phát di căn cao. Những báo cáo gần đây về điều trị
hoá chất cho UTHH-TQ giai đoạn muộn đã khẳng định được vai trị của hố
chất có thể làm thay đổi chỉ định phẫu thuật của những UT giai đoạn tiến
triển [20] [21] [22].
1.3. Giải phẫu thanh quản, hạ họng
1.3.1. Thanh quản
- Thanh quản nằm trước đốt sống cổ C3 đến C4, phía trên thơng với
họng miệng, dưới thơng với khí quản, ngay dưới da vùng cổ trước, di động
khi nuốt.
- Thanh quản được chia làm 3 vùng giải phẫu:
* Thượng thanh môn (TTM) gồm sụn nắp, các dây thanh giả, tiền đình,
nếp phễu nắp và các sụn phễu.
* Thanh môn (TM) gồm hai dây thanh thật, mép trước và mép sau.
* Hạ thanh môn (HTM) bắt đầu từ khoảng 1cm bên dưới dây thanh thật
và kéo dài tới bờ dưới của sụn nhẫn hay vịng khí quản đầu tiên.


5

- Thanh quản cấu tạo bởi khung ngoài và khung trong:
* Khung ngồi của thanh quản được hình thành bởi xương móng, sụn
giáp và sụn nhẫn; liên kết với nhau bởi các màng giáp móng, giáp nhẫn và

dây chằng nhẫn khí quản.
* Khung bên trong di động hơn được cấu thành bởi sụn nắp thanh quản,
các sụn phễu, sụn sừng và sụn chêm. Các sụn sừng và sụn chêm tạo thành
mấu nhỏ, trịn nhơ lên ở phía sau cuối của mỗi nếp phễu nắp.
- Có 2 động mạch cung cấp máu cho thanh quản: động mạch thanh quản
trên và động mạch thanh quản đưới.
- Thanh quản được chi phối bởi thần kinh thanh quản trên và thần kinh
thanh quản quặt ngc [23] [24]

Đáy lỡi
Hố lỡi thanh
thiệt
Sụn
nắp
trên
móng

X
móng
Khoang trớc
nắp
Sụn nắp d
ới móng
Sụn giáp

Màng giáp
- nhẫn

Nếp
phễu

thanh
Băng
thiệt
thanh
thất
Tiền
đình
Dây
thanh
thật
Khoang hạ
thanh môn

Sụn
nhẫn

Hỡnh 1.1. Gii phu ct ng dọc thanh quản [23]


6

1.3.2. Hạ họng
- Hạ họng giới hạn từ mức dưới xương móng đến miệng thực quản, nó
liên tiếp với họng miệng và nằm phía sau thanh quản có các mặt bên bao xung
quanh. Giới hạn dưới của hạ họng ở ngang mức đốt sống cổ 6.
- Thành trước của hạ họng mở trực tiếp vào thanh quản và mặt sau của
sụn phễu hình thành bờ trên cuả vùng sau nhẫn. Lịng ống hình thành bởi các
vách này là hình nón, mở rộng ở phía trên, hẹp phễu về phía sau nhẫn và
miệng thực quản.
- Động mạch cấp máu cho hạ họng được nhận từ nhánh của động mạch

cảnh ngoài gồm: động mạch giáp trên, các động mạch hầu lên và động
mạch lưỡi.
- Phân bố thần kinh cảm giác bởi nhánh trong của thần kinh thanh quản
trên cùng với các sợi tách ra từ thần kinh lưỡi hầu. Thần kinh quặt ngược
thanh quản và đám rối hầu cung cấp chức năng vn ng [23] [24].
Đáy lỡi
Nắp thanh
quản
Nếp phễu
nắp
Bờ sau sụn
giáp

Xoang lê

Vùng sau
nhÉn

Hình 1.2. Hạ họng nhìn từ phía sau thanh quản [23]


7

1.3.3. Hệ bạch huyết
Thanh quản
Bạch huyết của TQ được dẫn lưu bởi các hệ thống mạch nông và sâu:
 Hệ thống nơng (trong niêm mạc) có sự tiếp nối giữa các mạch ở bên
phải và bên trái của thanh quản.
 Hệ thống sâu (dưới niêm mạc) khơng có tiếp nối giữa các mạch bạch
huyết ở hai bên thanh quản. Bạch huyết của thượng thanh môn và hạ thanh

môn được dẫn lưu theo hai đường khác nhau và được phân cách bởi một vùng
nghèo bạch huyết, đó là dây thanh. Vì vậy, có thể chia thanh quản thành bốn
vùng dẫn lưu bạch huyết: trên phải, dưới phải, trên trái và dưới trái.
 Dẫn lưu bạch huyết thượng thanh môn
 Dẫn lưu bạch huyết buồng Morgagni
 Dẫn lưu bạch huyết vùng thanh mơn
 Dẫn lưu bạch huyết hạ thanh mơn

H¹ch tríc tai
H¹ch sau hầu

Hạch dới
hàm

Hạch khoang miệng

Hạch chẩm
Hạch đờng nối
Chuỗi hạch cổ
Hạch gai (cổ sau)

Hạch mặt
Hạch cơ nhị
Hạchthân
dới cằm
Sụn giáp
Tĩnh mạch
cổ
Hạch Delphian

Hạch thợng đòn

Cơ ức đòn
chũm

Hỡnh 1.3. Phõn b bch huyt vựng cổ [23]


8

Hạ họng
Có một mạng lưới bạch huyết dày đặc bên trong hạ họng dẫn trực tiếp
qua màng giáp móng và đi vào các hạch cơ nhị thân (Kuttner), chủ yếu liên
quan đến hạch Kuttner.
Thêm vào đó, bạch huyết có thể dẫn trực tiếp vào các hạch gai. Các khối
u liên quan đến thành sau họng cũng có thể di căn vào các hạch sau họng, bao
gồm hầu hết hạch sau họng của Rouviere. Phía dưới, kênh dẫn bạch huyết tới
các hch cnh khớ qun v c thp [23] [24].
Các hạch sau
hầu

Các hạch cổ
sâu trên
Các hạch cổ
sâu dới
Động mạch
cảnhmạch cảnh
Tĩnh
trong Thần kinh
X

Hình 1.4. Mặt sau hầu, các mạch bạch huyết lớn chỉ rõ các hạch
sau hầu liên quan phổ biến trong ung thư hạ họng [23]
1.4. Dịch tễ học và nguyên nhân của ung thư hạ họng-thanh quản
Mặc dù có sự khác biệt về địa lý trong dịch tễ học của UTTQ, nhưng tỷ
lệ mắc của bệnh vẫn giữ nguyên ở mỗi quốc gia. Ví dụ: khơng tính đến sự
khác biệt của các nền văn hoá, bệnh này phổ biến nhất ở lứa tuổi trung niên
hoặc người lớn tuổi (nam giới), có hút thuốc và uống rượu nhiều. Bệnh hiếm
khi xuất hiện ở người trẻ tuổi [25]. Tuy luôn phổ biến ở nam giới nhưng tỷ lệ
về giới đang thay đổi. Vào năm 1956 tỷ lệ nam/nữ là 15/1, trái lại các nghiên
cứu hiện tại cho thấy tỷ lệ này chỉ xấp xỉ 5/1. Khuynh hướng này có lẽ do có


9

sự thay đổi về tỷ lệ hút thuốc giữa 2 giới. Cũng tồn tại sự khác biệt về chủng
tộc, người Mỹ da trắng so với người Mỹ gốc Phi ở Hoa Kỳ có tỷ lệ mắc cao
hơn một cách có ý nghĩa. Đỉnh cao tỷ lệ mắc bệnh ở vào thập kỷ 60 [26-28].
Ung thư hạ họng là bệnh mang đặc điểm chủng tộc rõ. Người ta thấy tỉ lệ
mắc ở người Mỹ gốc Phi tăng từ những năm 70 của thế kỷ XX. Những khác
biệt về chủng tộc trong tác dụng biến thể của chất sinh ung có lẽ là một
nguyên nhân làm tăng tỷ lệ mắc ở người Mỹ gốc Phi. Tỷ lệ mắc bệnh ở hai
giới nam/nữ: 3/1. Phụ nữ mắc UT vùng sau nhẫn cao hơn nam giới liên quan
đến thiếu dinh dưỡng (hội chứng Plummer-Vinson). Tiên lượng bệnh ở nữ
thường tốt hơn. Tuổi mắc bệnh thường tăng ở lứa tuổi trên 40; hiếm gặp ở
người trẻ dưới 30 tuổi.
Các yếu tố nguy cơ được bao hàm trong Ung thư thanh quản hạ họng
như: lạm dụng giọng nói, viêm thanh quản mạn tính; yếu tố về tiêu hố như
chứng trào ngược dạ dày mạn tính; yếu tố môi trường và nghề nghiệp như:
tiếp xúc với bụi gỗ, nitrogen mustard, chất asbestos và bức xạ ion hoá [29].

Virus gây u nhú ở người là một đồng yếu tố quan trọng trong nguyên nhân
của UT đường hô hấp, tiêu hố nói chung và có lẽ đặc biệt có ý nghĩa với
UTTQ [30].
Số liệu thống kê UTTQ toàn cầu cho thấy những biến đổi phản ảnh một
cách thích hợp thói quen hút thuốc và uống rượu ở mỗi nước với UTTQ.
Cũng như thế, các vị trí tổn thương trong TQ bị UT cũng có thay đổi đáng kể
giữa các quốc gia [31].
Trong nước, theo số liệu thống kê của Nguyễn Tuấn Hưng ghi nhận tỷ lệ
mắc UTTQ ở Hà Nội giai đoạn 2001-2005 là:
Nam : 2,3-2,8 / 100 000 / năm
Nữ : 0,3-0,4 / 100 000 / năm [32].


10

1.5. Dạng lan tràn của bệnh ở giai đoạn muộn (III-IV)
1.5.1. Ung thư thanh quản
1.5.1.1. Lan tràn tại chỗ
Thượng thanh môn: tổn thương ở đây thường xâm lấn dưới niêm qua
đường khoảng cận hầu và khoang mỡ cạnh thanh môn. Một tổn thương vùng
sụn nắp trên xương móng có khuynh hướng xâm lấn rãnh lưỡi thanh thiệt,
khoảng trước nắp, các thành họng bên và phần còn lại của thượng thanh mơn.
Các tổn thương sụn nắp dưới xương móng xâm lấn vào lỗ sụn nắp và dây
chằng sụn giáp nắp thanh môn để vào khoang mỡ trước nắp và xâm lấn về
phía hố lưỡi thanh thiệt. Tổn thương ở đây cịn phát triển theo chu vi liên
quan tới các dây thanh giả, các nếp phễu nắp, vách giữa xoang lê và nếp phễu
nắp thanh hầu. Cuối cùng xâm lấn mép trước, các dây thanh và lan xuống
phía trước hạ thanh mơn, có nguy cơ cao xâm lấn sụn giáp, ngay cả khi các
dây thanh này còn di động. Thường di căn hạch vùng cao. Tổn thương dây
thanh giả giai đoạn muộn lan đến khoang mỡ cận thanh môn, đến dây thanh

thật, vách giữa xoang lê và xuống phần thấp của sụn nắp dưới móng lan vào
khoảng trước nắp. Các tổn thương nếp phễu nắp/sụn phễu lớn phát triển tới
vùng kế cận và hậu quả là làm cố định thanh quản, thường hậu quả của hiện
tượng này là liên quan đến cơ nhẫn phễu, khớp, hoặc hiếm khi xâm lấn thần
kinh thanh quản quặt ngược. Các tổn thương tiến triển xâm lấn tuyến giáp,
sụn nắp, các sụn nhẫn gây xâm lấn các xoang lê và vùng sau nhẫn [33] [34]
[35] [36].
Thanh môn: Các khối u ở mép trước có thể lan ra trước theo đường gân
mép trước (dây chằng của Broyle) vào sụn giáp. Các tổn thương tiến triển có thể
lan rộng tới vùng mép sau tuy không phổ biến. Kirchner gợi ý rằng cấu trúc gân
có lợi cho việc làm rào cản ung thư ở đây lan rộng. Sự lan rộng xuống hạ TM
liên quan tới mép trước do u phát triển qua màng nhẫn giáp. Khi một tổn thương
dây thanh mở rộng, chúng lan tới dây thanh giả, mỏm thanh của sụn phễu và


11

vùng hạ TM, ăn xuyên qua sụn giáp hoặc theo đường khoang nhẫn giáp để vào
vùng cổ, nơi mà chúng có thể xâm lấn tuyến giáp. Các tổn thương liên quan đến
mép trước thường thoát khái thanh quản theo đường khoang nhẫn phễu sau khi
chúng lan rộng xuống hạ TM [37] [38] [39] [40].
Hạ thanh môn: tổn thương ở đây hiếm thấy, hầu hết liên quan tới mặt
dưới của dây thanh khó để biết liệu khối u xuất phát từ mặt dưới của dây
thanh hay đúng là từ hạ TM. Cố định một phần hay toàn bộ của một hoặc cả 2
dây thanh thì phổ biến; chẩn đốn nhầm hay trì hơn trong chẩn đốn thường
xảy ra. UTTQ gây cố định dây thanh thường do sự xâm lấn và phá huỷ của cơ
dây thanh, xâm lấn cơ nhẫn phễu hoặc khớp hoặc hiếm khi xâm lấn thần kinh
TQ quặt ngược [37] [38] [39] [40].
1.5.1.2. Lan tràn của hệ hạch
Phát hiện vị trí và giai đoạn của hạch cổ trước khi bệnh nhân được điều

trị UTBM vảy của thanh quản thượng TM được chỉ ra ở hình 1.3. Bệnh lan
chủ yếu tới các hạch dưới cơ nhị thân. Vùng dưới hàm ít khi liên quan và chỉ
có nguy cơ nhỏ với hạch chuỗi gai. Tỷ lệ di căn hạch trên lâm sàng là 55%
vào thời điểm chẩn đoán; 16% di căn hạch 2 bên. Vét hạch cổ chọn lọc cho
thấy các hạch di căn là 16%; theo dõi các trường hợp ngay từ đầu khơng có
hạch cho thấy xuất hiện di căn hạch ở 33% trường hợp. Sự lan tràn tới xoang
lê, hố lưỡi thanh thiệt và đáy lưỡi làm tăng nguy cơ của di căn hạch. Nguy cơ
xuất hiện muộn của di căn hạch cổ đối bên là 37% nếu hạch cổ cùng bên bị di
căn dựa trên kết quả giải phẫu bệnh, nhưng nguy cơ không liên quan đến liệu
hạch cổ cùng bên có thể sờ thấy trước khi vét hạch cổ. Trong UTBM dây
thanh, tỉ lệ hạch di căn trên lâm sàng tại thời điểm chẩn đoán áp dụng cho các
tổn thương T3 và T4 tăng 20-30% so với là không hay chỉ dưới 2% với các
tổn thương T1, T2. UT TTM xâm lấn kèm theo với di căn vào các hạch dưới
cơ nhị thân. Mép trước và phía trước hạ TM bị xâm lấn kết hợp với di căn
hạch đường giữa trước khí quản (hạch Delphian). Lederman báo cáo một tỷ lệ
10% hạch di căn trên 73 trường hợp với UTBM hạ TM [41] [42] [43] [44].


12

1.5.2. Ung thư hạ họng
1.5.2.1. Lan tràn tại chỗ
Xoang lê: khối u xoang lê giai đoạn muộn thường lan ra phía trước liên
quan tới nếp phễu nắp và các sụn phễu; xâm lấn cận thanh môn, khoang trước
nắp TQ. Sự lan rộng của các u bên có thể liên quan đến các phần của sụn
giáp, cho phép xâm nhập vào khoang cổ bên. Với các u xuất hiện từ vách
giữa, vị trí phổ biến nhất liên quan tới các khối u của xoang lê, có thể có sự
liên quan tới các cơ nội TQ dẫn tới cố định dây thanh âm. Sự lan rộng của
khối u bên dưới vượt qua đỉnh xoang lê có thể liên quan tới tuyến giáp.
Vùng sau nhẫn phễu: UT xuất phát ở khu vực sau nhẫn có thể lan theo

chu vi tới sụn nhẫn hoặc ra trước liên quan dến TQ dẫn tới việc cố định dây
thanh âm. U liên quan tới dây thần kinh TQ quặt ngược cũng có thể làm cố
định dây thanh âm. Các khối u nguyên phát sau nhẫn thường lan tới xoang lê,
khí quản, hoặc thực quản. Hậu quả là chúng thường mang tiên lượng xấu hơn
so với u ở các vị trí khác của HH.
Thành sau họng: U xuất hiện từ vách hầu sau có thể lan tới khẩu hầu ở phía
trên, thực quản cổ ở phía dưới, cân trước cột sống cổ và khoang cận hầu ở phía
sau. Những u lan xuống dưới niêm mạc khó có thể xác định chính xác sự lan toả
vi thể đầy đủ của bệnh. Đây là thực tế cụ thể của UT vách hầu sau và vùng sau
nhẫn. Nghiên cứu thận trọng qua hàng loạt tiêu bản giải phẫu bệnh đã xác định
60% UTHH lan toả tập trung cận lâm sàng với phạm vi lên trên 10mm, giữa
25mm, bên 20mm, và xuống dưới 20mm. Cơ cấu lan toả của u xâm nhiễm biểu
hiện những thách thức đáng kể trong sự cố gắng để đạt được bờ phẫu thuật sạch
bệnh tích hay được phủ đầy đủ liều tia [45] [46] [47] [48].
1.5.2.2. Bệnh tại vùng
Bạch huyết của xoang lê có thể dẫn lưu qua màng giáp móng, qua các
hạch trước khí quản, và tới hạch cổ chặng II, III. Các khối u mọc từ vách sau


13

hầu có thể liên quan đến các hạch sau hầu (hạch của Rouviere) lan lên phía
đầu tới đáy sọ. Theo nhận biết về dẫn lưu bạch huyết, có nhiều nguy cơ di căn
hạch cổ hai bên kết hợp với UT xuất phát từ HH.
1.5.2.3. Di căn xa
Ví trí di căn xa phổ biến nhất phát triển ở những BN UTHH là phổi. Gần
1/4 số BN được chẩn đoán UTHH vừa có biểu hiện di căn xa vừa phát triển di
căn trong suốt giai đoạn bệnh. Những BN này không biểu hiện nhiều bệnh tại
chỗ tại vùng sau điều trị ban đầu, tỉ lệ di căn xa tăng đáng kể cùng với độ dài
thời gian theo dõi tiếp theo điều trị ban đầu [49] [50] [51].

1.6. Chẩn đoán ung thư hạ họng- thanh quản giai đoạn khơng mổ được.
1.6.1. Chẩn đốn lâm sàng
Tùy thuộc vào vị trí u ban đầu, sự xâm lấn của khối u, vị trí và tính chất
của hạch di căn trên từng BN mà có biểu hiện các dấu hiệu cơ năng và thực
thể khác nhau
 Triệu chứng cơ năng
Rối loạn nuốt gồm: nuốt vướng, nuốt đau, nuốt nghẹn.
Đau họng lan lên tai.
Khàn, mất tiếng.
Khó thở cần mở khí quản (5-15%)
Nổi hạch cổ (30%); sụt cân rõ
 Triệu chứng thực thể
Hình ảnh nội soi vùng hạ họng - thanh quản: u sùi, sùi loét, thâm nhiễm
hoặc dưới niêm kích thước lớn chiếm gần hồn tồn hoặc hồn tồn vùng hạ
họng thanh quản, thường khơng thể phân biệt được vị trí xuất phát ban đầu.
Những khối u gây bất động nửa thanh quản do xâm lấn cơ dây thanh hay
khớp nhẫn phễu, đôi khi do xâm lấn thần kinh thanh quản trên, hiếm khi xâm
lấn thần kinh quặt ngược. Những khối u thành sau họng thường xâm lấn theo


14

đường dưới niêm rất khó xác định phạm vi lan rộng, hơn nữa việc phục hồi
sau phẫu thuật là rất khó khăn và hay để lại di chứng. Thường khám thấy
các ổ lắng đọng dịch tiết (xoang lê; khu vực sau nhẫn). U sau nhẫn: gây hội
chứng tắc nghẽn. U thành sau họng: hay gây dính chặt TQ, vách hầu vào
trước cột sống (mất tiếng lạo xạo TQ). Các khối u xuất phát từ thanh quản
khi ở GĐ muộn thường lan vào hạ họng, xoá ranh giới giải phẫu hoặc lan
cả 3 tầng thanh quản, xâm lấn sụn giáp, ra ngoài thanh quản vào nền cổ.
Trong một số trường hợp, bản thân khối u cũng xâm lấn trực tiếp vào mạch

máu lớn vùng cổ.
Hạch di căn thường không tương đồng cùng giai đoạn khối u, trong một
số trường hợp mặc dù khối u còn nhỏ, khu trú rõ nhưng đã di căn nhiều hạch
vùng, thành khối lớn khi hạch phá vỡ vỏ hạch, xâm lấn mô mềm xung quanh.
Một số trường hợp hạch di căn nằm trên đường đi của trục mạch, xâm lấn bao
mạch không thể lấy bỏ. Trong ung thư hạ họng, một số tác giả còn cho biết có
sự di căn nhảy cóc vào thực quản [52] [53] [54] [55].
1.6.2. Chẩn đoán cận lâm sàng
Trong UTHH-TQ các triệu chứng thường xuất hiện muộn, khơng điển
hình, chẩn đốn lâm sàng thường khó khăn đặc biệt để xác định phạm vi của
bệnh. Các chẩn đoán cận lâm sàng thường hỗ trợ tích cực gồm: chẩn đốn
hình ảnh và chẩn đốn mơ bệnh học. Mỗi loại chẩn đốn có những giá trị
riêng biệt song chẩn đốn mơ bệnh học được coi là tiêu chuẩn vàng.
1.6.2.1. Chẩn đốn hình ảnh
 XQ thường quy: chụp cổ thẳng nghiêng sơ bộ đánh giá tổn thương tại
chỗ hiện ít dùng; chụp thực quản có uống cản quang; chụp ngực.
 Phương pháp chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
Giúp chẩn đốn xâm lấn u (khoảng trước nắp; khoang mỡ cận TM;
HTM; phần mô mềm xung quanh; hạch cổ di căn); lập kế hoạch điều trị.