Đánh giá kết quả phẫu thuật u lành tính tuyến giáp một bên có sử dụng dao siêu âm

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U tuyến giáp là tình trạng khi có sự xuất hiện của một hoặc nhiều nhân
trong nhu mô tuyến giáp. Nghiên cứu trên thế giới cho thấy u tuyến giáp được
phát hiện với tỷ lệ cao, khoảng từ 4 - 7% dân số [1]. Đa số các khối u là lành
tính chiếm khoảng 90 - 95%, các khối u ác tính chiếm khoảng 5 - 10%. Bệnh
thường gặp ở nữ giới với tỷ lệ nữ/nam là 4/1, hay gặp nhất ở độ tuổi 30 - 59
tuổi [2],[3].
Phần lớn các khối u lành tính tuyến giáp tiến triển âm thầm, giai đoạn ẩn
bệnh khéo dài, triệu chứng lâm sàng không rõ ràng nên người bệnh thường
không phát hiện sớm cho tới khi khối u đủ to để nhìn thấy hoặc có biểu hiện
lâm sàng rõ rệt như khàn tiếng, nuốt vướng, nuốt nghẹn…vv. Khối u lành tính
tuyến giáp nếu được phát hiện sớm và điều trị đúng sẽ mang lại hiệu quả cao
cho người bệnh. Phẫu thuật là một trong những phương pháp điều trị quan
trọng đối với bệnh nhân u tuyến giáp. Phẫu thuật u lành tính tuyến giáp được
chỉ định đối với các trường hợp như: u to gây chèn ép cơ quan xung quanh
ảnh hưởng đến chức năng nuốt, thở, nói, có nguy cơ ác tính hóa, có biểu hiện
cường giáp mà không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc u to ảnh hưởng đến
thẩm mỹ [3],[4],[5],[6]. Phẫu thuật u tuyến giáp xếp vào phẫu thuật đầu cổ và
được thực hiện nhiều bởi các bác sĩ Tai Mũi Họng đã đem lại kết quả tốt,
giảm thiểu được các tai biến [2].
Tuyến giáp là tổ chức giàu mạch máu nuôi dưỡng và liên quan với nhiều
tổ chức quan trọng xung quanh nên đối với những bệnh nhân có chỉ định phẫu
thuật u tuyến giáp vấn đề đặt ra là làm tăng hiệu quả điều trị phẫu thuật và hạn
chế tối đa các biến chứng. Cầm máu tốt tạo được phẫu trường an toàn nhằm
tránh được các biến chứng phẫu thuật là điều rất quan trọng trong phẫu tích
tuyến giáp. Trước đây trong phẫu thuật tuyến giáp việc cầm máu được thực


2

hiện chủ yếu bằng kỹ thuật cặp rồi thắt hay khâu buộc bằng chỉ đòi hỏi tốn
thời gian. Gần đây sử dụng dao điện là phương tiện để cắt đốt cầm máu nhưng
chưa giảm thiểu được nhiều tỷ lệ biến chứng trong và sau mổ do nguy cơ
bỏng nhiệt làm tổn thương tới các cơ quan xung quanh.
Với sự phát triển khoa học và công nghệ ngày càng tăng, mong muốn
giảm thiểu các biến chứng của phẫu thuật u tuyến giáp càng đuợc quan tâm
nhiều hơn. Cuối thế kỷ 20, dao siêu âm ra đời với đặc điểm là nhiệt độ tỏa ra
làm biến tính protein chỉ vào khoảng 50ºC đến 100ºC trong khi dao điện cần
đốt nóng mô lên đến hơn 150ºC - 400ºC mới có thể cầm máu. Dao siêu âm
còn an toàn hơn do không sử dụng nguồn điện truyền vào bệnh nhân, tránh
được bỏng điện. Dao siêu âm đã được sử dụng nhiều trong phẫu thuật ngoại
khoa từ 2 thập kỷ trước, nhất là trong phẫu thuật nội soi tạng trong ổ bụng đã
đem lại nhiều kết quả tích cực như giảm nhiều thời gian mổ cũng như các
biến chứng của phẫu thuật. Hiện nay việc sử dụng dao siêu âm vào phẫu thuật
u tuyến giáp là một trong những tiến bộ của phẫu thuật tuyến giáp và lần đầu
tiên được ứng dụng ở một số trung tâm y tế lớn tại Việt Nam. Nhờ những ưu
điểm của dao siêu âm như: tránh được dị vật chỉ khâu trong lúc phẫu thuật,
cầm máu tốt, thời gian phẫu thuật nhanh, bệnh nhân ít đau sau mổ, biến chứng
phẫu thuật ít nên phẫu thuật u tuyến giáp có sử dụng dao siêu âm mang lại
nhiều lợi ích cho bệnh nhân và phẫu thuật viên.
Nhằm nghiên cứu kỹ thuật sử dụng dao siêu âm trong quá trình mổ và
đánh giá kết quả ứng dụng dao siêu âm trong phẫu thuật u lành tính tuyến
giáp một bên, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật u
lành tính tuyến giáp một bên có sử dụng dao siêu âm” với 2 mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm bệnh lý của u lành tính tuyến giáp một bên.

2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật u lành tính tuyến giáp một bên có sử
dụng dao siêu âm.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Trên thế giới
Năm 1543, Andrea Vesalius là người đầu tiên mô tả tuyến giáp, ông cho
rằng tuyến giáp giống như tuyến nước bọt có tác dụng làm ẩm khí phế quản.
Hơn một thế kỷ sau, Morgagni viết rằng ở vùng cổ có 2 tuyến tiết dịch và chất
dịch này được tiết vào máu. Năm 1812, Gay-Lussac phát hiện ra chất iod và
rất nhiều bác sĩ đã sử dụng iod trong việc điều trị bướu cổ, tuy nhiên phải đến
năm 1895 Eugen Bauman mới chứng minh được sự có mặt của iod trong hợp
chất sinh học ở trong tuyến giáp [7].
Năm 1877, Lister công bố một trường hợp cắt bỏ phần lớn tuyến giáp
cho bệnh nhân u tuyến giáp [8].
Năm 1884, Mikulicz đã đề nghị phương pháp cắt tuyến giáp hình chóp:
sau khi thắt các động mạch giáp trên, phẫu thuật viên tiến hành cắt nhu mô
tuyến giáp theo hình chêm và khâu lại mỏm cắt bằng chỉ với mũi vắt [3].
Tuy nhiên, trong thời kỳ đầu do những yếu kém về vô cảm, vô trùng và
kỹ thuật mổ nên tỷ lệ tử vong rất cao lên đến 40% ở cuối thế kỷ 19. Ðiều này
khiến cho các phẫu thuật viên rất ngại khi phẫu thuật trên tuyến giáp.
Phải đến khi Emil Theodor Kocher (25/8/1841 - 7/7/1917) đưa ra những
nghiên cứu sâu hơn về tuyến giáp và chủ trương điều trị bệnh bướu cổ bằng
phẫu thuật cắt bỏ triệt để tuyến giáp thì căn bệnh mới được khống chế và tỷ lệ
tử vong do bướu cổ mới giảm thiểu [2].

Sau này các phẫu thật viên tuyến giáp đều biết "đường rạch Kocher",
một đường rạch da ngang, hơi cong lên khoảng 2cm trên khớp ức đòn giúp
giảm tối đa các thương tổn. Đến cuối sự nghiệp, Kocher đã thực hiện hơn


4

5.000 ca cắt tuyến giáp để chữa bệnh bướu cổ với tỷ lệ tử vong rất thấp,
khoảng 1%. Với những thành tựu vĩ đại từ công trình nghiên cứu về sinh lý
học, bệnh học của tuyến giáp và phát kiến về đường mổ tuyến giáp cùng hàng
ngàn ca phẫu thuật thành công, Kocher trở thành bác sĩ ngoại khoa đầu tiên
được nhận giải Nobel về y học năm 1909.
Cùng với những tiến bộ về khoa học hiện đại, việc sử dụng dao điện
trong phẫu thuật mổ mở tuyến giáp đã trở nên phổ biến và mang lại những ưu
điểm nhất định. Song dao điện sử dụng trong phẫu thuật tuyến giáp vẫn còn
tồn tại những hạn chế và biến chứng nhất định do nguy cơ bỏng nhiệt đến các
tổ chức xung quanh.
Phẫu thuật nội soi vùng cổ được Gagner và cộng sự thực hiện lần đầu
tiên năm 1996 [9]. Đến năm 1997, Yeung và Huscher đã báo cáo các trường hợp
cắt thùy giáp bằng phẫu thuật nội soi [10]. Phẫu thuật nội soi tuyến giáp có ưu
điểm về mặt thẩm mỹ nhưng vẫn còn những hạn chế so với mổ mở tuyến giáp.
Ngày nay ở đầu thế kỷ 21, tử vong do phẫu thuật tuyến giáp là không còn
và những hậu quả do phẫu thuật tuyến giáp đã giảm nhiều. Do vậy, những yêu
cầu của phẫu thuật tuyến giáp trong kỉ nguyên mới là sự tập trung vào việc cải
tiến phương pháp phẫu thuật nhằm giảm thiểu các biến chứng trong và sau
mổ, giảm lượng máu mất, giảm mức độ đau đến mức tối thiểu, rút ngắn hơn
nữa thời gian điều trị nội trú tại viện và cải thiện về thẩm mỹ. Những mục tiêu
này đang được đáp ứng bởi phương pháp phẫu thuật tuyến giáp có sử dụng
dao siêu âm cũng như những lợi ích của nó mang lại.
1.1.2. Trong nước

Tại Việt Nam GS. Hồ Đắc Di được coi là người đầu tiên ứng dụng phẫu
thuật Kocher điều trị bệnh bướu giáp và sau đó là Nguyễn Khánh Dư, Nguyễn
Xuân Ty ở Bệnh viện Việt Đức [11].


5

Từ những năm đầu thập kỷ 70 của thế kỷ XX, Nguyễn Vượng là người
đầu tiên sử dụng kỹ thuật chọc hút kim nhỏ để chẩn đoán bệnh trong đó có
các bệnh về tuyến giáp [12].
Năm 1990 Đặng Ngọc Hùng, Ngô Văn Hoàng Linh đã nghiên cứu cải
tiến một số chi tiết kỹ thuật cắt gần hoàn toàn tuyến giáp theo phương pháp
O.V Nicolave [13].
Năm 1995 Phạm Văn Choang và cộng sự đánh giá kết quả siêu âm tuyến
giáp tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho biết siêu âm có thể phát hiện được
những khối u rất nhỏ (0,5 - 1cm) nằm ở sâu trong tuyến giáp mà khi thăm
khám lâm sàng dễ bỏ sót [14].
Năm 2000 Nguyễn Hoài Nam nêu kết quả mổ 162 ca Basedow tại Bệnh
viện Chợ Rẫy từ 2/1992 - 3/1998 không thấy có tử vong sau mổ, tỷ lệ các
biến chứng thấp [15].
Năm 2008 Trần Ngọc Lương có nghiên cứu về cải tiến kỹ thuật cắt
tuyến giáp để lại thành sau bằng dao điện trong phẫu thuật u tuyến giáp tại
Bệnh viện Nội tiết Trung ương [16]. Trong năm 2012 Trần Ngọc Lương có
báo cáo về kết quả phẫu thuật ung thư tuyến giáp có sử dụng dao siêu âm
trên 30 bệnh nhân đã mang lại hiệu quả tốt [17].
Trong chuyên ngành Tai Mũi Họng đã có một vài tác giả nghiên cứu về u
tuyến giáp. Năm 2006, tác giả Trần Xuân Bách nghiên cứu về chẩn đoán và
kết quả điều trị phẫu thuật của u lành tính tuyến giáp [4]. Năm 2012, tác giả
Nguyễn Thị Hoa Hồng nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, siêu âm, tế bào học
và kết quả mô bệnh học của bướu nhân tuyến giáp [19]. Năm 2013, tác giả Hà

Ngọc Hưng có nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật Basedow tại khoa Tai
Mũi Họng Bệnh viện Bạch Mai từ 2008 - 2013 [54].


6

1.2. Giải phẫu vùng cổ trước, tuyến giáp và tuyến cận giáp
1.2.1. Giải phẫu vùng cổ trước
Tuyến giáp nằm ở vùng cổ trước, vì vậy phần giải phẫu chỉ đề cập đến
vùng cổ trước và bên:

Hình 1.1. Giải phẫu vùng cổ trước [20]

Hình 1.2. Giải phẫu vùng cổ bên [20]


7

1.2.1.1. Da, tổ chức dưới da
- Cơ bám da cổ: là một dải cơ rộng, ở ngoài lớp nông mạc cổ, bám vào
mạc phủ phần trên của cơ ngực lớn và cơ delta, vượt qua xương đòn chạy
chếch lên trên và vào trong ở hai bên của cổ. Các sợi trước đến dưới cằm thì
đan xen với các sợi của bên đối diện và bám vào phần dưới thân xương hàm
dưới. Các sợi sau bắt chéo góc xương hàm dưới và phần trước cơ cắn để bám
vào da dưới của mặt.
- Các mạc của cổ trước: được tạo nên bởi các mô liên kết, tạo nên các
ngăn và khe, chứa đựng các cấu trúc khác nhau. Bao gồm lá nông và lá trước
khí quản.
+ Lá nông mạc cổ: bọc vòng quanh cổ, nằm dưới cơ bám da cổ và các
mô dưới da.

- Ở trên dính vào đường gáy trên của xương chẩm.
- Ở dưới bám vào mỏm cùng vai, xương đòn và bờ trên cán ức.
- Ở phía sau dính vào dây chằng gáy và mỏm gai đốt sống cổ VII.
Từ đó mạc tách làm hai bó bọc lấy cơ thang. Tới bờ trước cơ này hai lá
chập làm một, phủ tam giác cổ sau, rồi lại chẽ làm 2 bọc cơ ức đòn chũm. Khi
tới bờ trước cơ này hai lá lại chập làm một để tiếp tục chạy ra trước phủ tam
giác cổ trước, và nối tiếp với lá nông bên đối diện ở đường giữa.
Ở tam giác cổ trước, lá nông dính vào xương móng nên được chia làm 2
phần trên móng và dưới móng.
Phần trên móng: căng từ xương móng tới bờ dưới xương hàm dưới.
Phần dưới móng: mạc nông khi tới gần cán ức thì chia làm hai lá dính
vào bờ truớc và sau cán ức, tạo nên một khoang trên ức chứa mỡ, các hạch
bạch huyết, phần dưới tĩnh mạch cảnh trước và đầu ức của cơ ức đòn chũm.


8

- Mạc các cơ dưới móng: là một chẽ phụ thuộc vào lá nông mạc cổ,
gồm hai lá: lá nông bao bọc cơ vai móng và cơ ức móng. Lá sâu bọc cơ ức
giáp và cơ giáp móng. Ở trên mạc dính vào xương móng, ở dưới mạc dính
vào mặt sau xương đòn và mặt sau cán ức; ở hai bên mạc toả tới tận bờ ngoài
cơ vai móng và dính vào lá sâu của bao cơ ức đòn chũm; dọc theo đường
giữa, mạc hoà lẫn với lá nông của mạc cổ.
- Lá trước khí quản: là một lá mạc mỏng nằm dưới các cơ dưới móng,
che phủ ở trước thanh quản, khí quản và tách ra bọc lấy tuyến giáp, tạo thành
bao tuyến giáp.
+ Ở trên mạc bám vào xương móng và vào đường chéo sụn giáp.
+ Ở dưới mạc liên tiếp ở sau xương ức với bao mạc của động mạch chủ
và lớp xơ của của ngoại tâm mạc ở trong ngực.
+ Ở hai bên mạc hoà lẫn với mạc miệng hầu, dọc theo chỗ bám của cơ

khít hầu giữa và dưới vào các sừng lớn, sừng nhỏ xương móng và đường chéo
sụn giáp, cũng như bờ sau bên của tuyến giáp.
Như vậy lá trước khí quản cùng mạc miệng hầu tạo thành 1 ống hình trụ
bao quanh các tạng (hầu - thực quản, thanh - khí quản, tuyến giáp - cận giáp).
 Các cơ của vùng cổ trước bên (liên quan chủ yếu tới các cơ lớp nông
và các cơ lớp giữa dưới móng).
- Cơ ức đòn chũm: là một cơ chạy chếch lên trên và ra sau ở mặt bên
của cổ. Cơ dày và hẹp ở phần trung tâm, rộng và mỏng ở hai đầu.
Nguyên uỷ: có hai đầu:
+ Đầu ức (hay đầu trong): bám vào phần trên mặt trước cán ức.
+ Đầu đòn (hay ngoài): bám vào mặt trên 1/3 trong xương đòn.
Bám tận: vào mặt ngoài mỏm chũm bởi một gân khoẻ và vào ở ngoài
đường gáy trên xương chẩm bởi một dải cân nông.


9

- Các cơ dưới móng: gồm 4 cơ, xếp thành 2 lớp. Lớp nông có 2 cơ: cơ
ức móng và cơ vai móng. Lớp sâu gồm 2 cơ: cơ ức giáp và cơ giáp móng. Các
cơ của 2 lớp giới hạn một khe hình trám ngay trước khí quản gọi là trám mở
khí quản.
+ Cơ ức móng:
Nguyên uỷ: bám vào mặt sau cán ức, mặt sau đầu trong xương đòn và
dây chằng ức đòn sau.
Bám tận: phần trong bờ dưới thân xương móng.
+ Cơ vai móng: có hai bụng.
Bụng dưới: bám vào bờ trên xương bả vai, gần khuyết vai và dây chằng
ngang vai trên. Các thớ cơ chụm lại đi lên trên, ra trước tận hết bởi một gân
trung gian ở sau cơ ức đòn chũm.
Bụng trên: từ gân trung gian đi lên, bám tận vào thân xương móng.

Cơ vai móng chạy theo hướng lên trên và vào trong, có thể tách cơ này
gạt lên trên ra ngoài để bộc lộ cơ ức giáp, mà ngay phía dưới cơ ức giáp là
thuỳ tuyến giáp.
+ Cơ ức giáp: tiếp giáp ngay mặt trước của thuỳ tuyến giáp, các thớ cơ
chạy dọc mặt trước thuỳ tuyến giáp. Do đó có thể vào trực tiếp nhờ vào việc
tách dọc cơ này.
Nguyên uỷ: bám vào mặt sau cán ức và sụn sườn I.
Bám tận: đường chéo ở mặt ngoài mảnh sụn giáp.
+ Cơ giáp móng:
Nguyên uỷ: bám vào đường chéo ở mặt ngoài mảnh sụn giáp.
Bám tận: bờ dưới thân và sừng lớn xương móng.


10

1.2.1.2. Mạch và bạch huyết vùng cổ trước

Hình 1.3. Sơ đồ cắt ngang qua đốt sống cổ 5 [21]
+ Động mạch và tĩnh mạch: các động mạch chính của đầu - mặt - cổ là
hệ thống động mạch cảnh, bao gồm hai động mạch cảnh chung phải và trái,
khi tới bờ trên sụn giáp chia thành 2 nhánh tận: động mạch cảnh trong cấp
huyết cho não và mắt, động mạch cảnh ngoài cấp huyết cho các phần còn lại
của đầu, mặt và một phần cổ. Phần còn lại của cổ do các nhánh của động
mạch dưới đòn nuôi dưỡng.
Phần trình bày này chỉ nêu những điểm của các mạch máu có liên quan
đến trong quá trình phẫu thuật tuyến giáp.
+ Động mạch cảnh chung:
- Nguyên uỷ, đường đi và tận cùng:
Động mạch cảch chung trái tách trực tiếp từ cung động mạch chủ, vậy có
một đoạn ở trong ngực.

11

Động mạch cảnh chung phải là một trong hai nhánh tận của thân cánh
tay đầu, bắt đầu ở phía sau khớp ức đòn phải đi lên, vậy hoàn toàn ở cổ.
Từ nền cổ trở lên đường đi của hai động mạch cảnh chung giống nhau:
chạy thẳng lên trên, dọc theo hai bên khí quản và thực quản, khi tới bờ trên
sụn giáp, ngang đốt sống cổ 4 thì động mạch cảnh chung phình ra tạo thành
xoang cảnh, rồi chia đôi thành 2 động mạch tận: động mạch cảnh trong và
động mạch cảnh ngoài. Xoang cảnh thường lấn tới cả phần đầu của động
mạch cảnh trong.
- Liên quan: ở đoạn cổ mỗi động mạch cảnh chung phải và trái nằm
trong một rãnh tạo nên bởi:
+ Thành sau là thân và mỏm ngang các đốt sống cổ 4, 5, 6; che phủ bởi
các cơ dài cổ, dài đầu và nguyên uỷ của các cơ bậc thang trước.
+ Thành trong là hầu, thực quản, thanh quản, khí quản, thuỳ bên tuyến
giáp và dây thần kinh thanh quản quặt ngược.
+ Phía trước ngoài có cơ vai móng bắt chéo và cơ ức đòn chũm đậy lên
rãnh, biến rãnh thành một ống lăng trụ tam giác. Ở trong rãnh, đi cùng động
mạch có tĩnh mạch cảnh trong ở ngoài, và dây thần kinh lang thang ở góc nhị
diện sau động mạch và tĩnh mạch. Tất cả được bọc trong bao cảnh. Động
mạch cảnh chung thường chỉ đi qua cổ và không cho nhánh bên nào.
+ Tĩnh mạch cảnh ngoài:
Tĩnh mạch tai sau tiếp nối với tĩnh mạch sau hàm dưới ngang mức với
góc của xương hàm dưới tạo nên tĩnh mạch cảnh ngoài.
Tĩnh mạch cảnh ngoài chạy xuống dưới theo một đường kẻ từ góc hàm
tới điểm giữa xương đòn, và đổ vào tĩnh mạch dưới đòn, ở phía ngoài hay
phía trước cơ bậc thang trước.
Tĩnh mạch cảnh ngoài nằm trên lá nông của bao cơ ức đòn chũm (lá

nông mạc cổ).


12

+ Tĩnh mạch cảnh trong:
Tĩnh mạch cảnh trong nhận máu từ não, từ cổ và một phần nông của mặt.
Ngay khi tạo thành, tĩnh mạch cảnh phình ra tạo nên hành trên tĩnh mạch
cảnh, rồi đi xuống dưới cổ trong bao cảnh. Khi tới phía sau đầu ức của xương
đòn, tĩnh mạch lại phình ra, tạo nên hành dưới tĩnh mạch cảnh, rồi hợp với
tĩnh mạch dưới đòn, tạo nên tĩnh mạch cánh tay đầu. Trên suốt đường đi, tĩnh
mạch đi cùng với động mạch cảnh trong ở trên, động mạch cảnh chung ở dưới
và dây thần kinh lang thang.
Tĩnh mạch cảnh trong nhận các tĩnh mạch sau:
* Các tĩnh mạch màng não.
* Tĩnh mạch lưỡi.
* Tĩnh mạch mặt.
* Tĩnh mạch cống ốc tai.
* Tĩnh mạch giáp trên.
* Các tĩnh mạch giáp giữa.
* Đám rối hầu.
* Tĩnh mạch ức đòn chũm.
* Tĩnh mạch thanh quản trên.
+ Tĩnh mạch giáp dưới:
Bắt đầu từ đám rối giáp đơn ở cực dưới tuyến giáp. Tĩnh mạch giáp dưới
phải chạy xuống đổ vào tĩnh mạch tay đầu phải ngay trên tĩnh mạch chủ trên.
tĩnh mạch giáp dưới trái đi chếch xuống dưới trước khí quản, qua cơ ức giáp,
rồi đổ vào tĩnh mạch tay đầu trái.
Các tĩnh mạch giáp dưới nhận tĩnh mạch thanh quản dưới, các tĩnh mạch
từ khí quản. Có khi hai tĩnh mạch giáp dưới nối với nhau bởi nhiều nhánh và

tạo nên một đám rối tĩnh mạch nằm trước khí quản [21].


13

1.2.2. Giải phẫu tuyến giáp
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm ở vùng cổ trước, gồm 2 thùy phải
và trái, nối với nhau bởi eo giáp. Tuyến giáp có một bao xơ riêng và được bọc
trong một bao mỏng do lá trước khí quản của cân cổ tạo thành.
Eo giáp nằm trước khí quản từ sụn khí quản thứ nhất đến thứ tư. Liên
quan phía trước của eo giáp từ nông vào sâu là tĩnh mạch cảnh trước, cân cổ
nông, mạc các cơ dưới móng, cơ giáp móng, cơ ức giáp và mạc trước khí
quản. Từ bờ trên eo giáp thường có thùy tháp là di tích của ống giáp lưỡi,
chạy lên tới xương móng.
Thùy bên tuyến giáp có hình tháp ba mặt dài 5 - 8cm, rộng từ 2 - 4cm,
trọng lượng 40 - 42g, nằm trước bên khí quản, trải dài từ hai bên sụn giáp đến
vòng sụn khí quản thứ năm.
Mỗi thùy tuyến giáp liên quan với bên trong là sụn giáp, cơ nhẫn giáp, cơ
khít họng dưới, khí quản, thực quản, thần kinh thanh quản quặt ngược và thần
kinh thanh quản trên. Phía trước ngoài liên quan từ nông vào sâu với bụng
trên cơ vai móng, cơ ức móng, và cơ ức giáp. Phía ngoài liên quan với bao
cảnh và các thành phần của nó.
Do được treo vào khung sụn thanh - khí quản bởi các dây chằng treo
trước và sau nên tuyến giáp di động lên trên khi nuốt vào. Đặc tính này cho
phép phân biệt một khối thuộc tuyến giáp với các khối khác ở vùng cổ vốn
không di động theo nhịp nuốt.


14

Hình 1.4. Tuyến giáp nhìn từ trước [20]
Tuyến giáp được bọc trong vỏ giáp, là lớp mô sợi liên kết mỏng giống
như bao Glisson của gan, bao phủ sát mặt nhu mô tuyến và đi sâu vào trong
tạo nên các vách chia tuyến giáp thành các phân thùy đồng thời mang theo các
vi mạch, các nhánh giao cảm của tuyến. Ngoài cùng là bao giáp, bao này được
hình thành bởi các lớp cân cổ giữa và cân tạng. Giữa lớp mô sợi và bao giáp có
mạng mạch nối phong phú, cần chú ý khi cắt thùy tuyến trong bao để tránh chảy
máu. Giữa bao giáp và các tạng xung quanh là tổ chức liên kết dễ bóc tách.
Cấp máu cho tuyến giáp chủ yếu là động mạch giáp trên và động mạch giáp
dưới. Giữa các động mạch này có sự kết nối phong phú cùng bên và đối bên.
Động mạch giáp trên tách ra từ động mạch cảnh ngoài, đến cực trên mỗi
thùy, chia 3 nhánh vào mặt trước ngoài, bờ trước và trong của mỗi thùy.
Động mạch giáp dưới tách ra từ thân giáp cổ của động mạch dưới đòn.
Phần lớn các nhánh của động mạch giáp dưới đi vào tuyến giáp tại mặt sau
của thùy giáp, còn nhánh dọc của nó đi lên kết nối với động mạch giáp trên ở
gần cực trên. Các nhánh của động mạch giáp dưới thường đi cùng với thần
kinh thanh quản quặt ngược trong rãnh khí - thực quản.


15

Tham gia cấp máu cho tuyến giáp còn có động mạch giáp dưới cùng,
tách ra từ thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ, đi lên phía trước
khí quản vào eo tuyến.

Hình 1.5. Mạch máu tuyến giáp [20]
Các tĩnh mạch tuyến giáp tạo nên đám rối tĩnh mạch ở trên mặt tuyến và
phía trước khí quản, trước khi đổ vào các tĩnh mạch giáp trên, giữa và dưới
hai bên. Ba đôi tĩnh mạch này dẫn lưu máu đi khỏi tuyến giáp, đổ vào tĩnh
mạch cảnh trong và thân cánh tay đầu ở hai bên.

Dẫn lưu bạch huyết của tuyến giáp bên trái đổ vào ống ngực và bên phải
đổ vào ống bạch huyết phải.
Chi phối thần kinh cho tuyến giáp là các sợi giao cảm tách ra từ hạch
giao cảm cổ trên, giữa và dưới.
Vi thể: nhu mô tuyến giáp có cấu trúc dạng nhiều tiểu thùy, mỗi tiểu thùy
là một nang tuyến, nằm giữa các nang tuyến là mô đệm. Hình ảnh nang tuyến
là các đám tế bào có nhân tròn, đồng nhất, bào tương ranh giới không rõ, chứa


16

chất nền keo trong lòng nang. Chất nền keo có hình ảnh thuần nhất, vô bào,
màu xanh hay hồng tím với mức độ đậm nhạt thay đổi tùy theo chất dịch keo
đặc hay loãng.

Hình 1.6. Mô học tuyến giáp bình thường [22]
* Thần kinh thanh quản quặt ngược (TK TQQN)
TK TQQN tách ra từ dây thần kinh X. Ở bên trái, TK TQQN chạy
vòng phía dưới bắt chéo ra sau cung động mạch chủ rồi đi ngược lên trên,
còn TK TQQN phải chạy vòng xuống dưới và sau động mạch dưới đòn
phải rồi đi lên trên.
Ở cổ, TK TQQN có thể đi trong, ngoài rãnh khí - thực quản và cho các
nhánh nhỏ chi phối khí quản, thực quản. Khi tới thanh quản, TK TQQN
xuyên qua màng giáp nhẫn vào thanh quản, cho các nhánh chi phối hầu hết
các cơ của thanh quản trừ cơ nhẫn giáp.
* Thần kinh thanh quản trên (TK TQT)
TK TQT tách ra từ thần kinh X, nó chạy xuống dưới dọc thành bên hầu,
gần đến sừng trên của sụn giáp thì chia thành 2 nhánh tận là nhánh ngoài và
nhánh trong.
Nhánh ngoài của TK TQT đi cùng động mạch giáp trên tới sát thùy giáp,

nó chạy tới chi phối cho cơ nhẫn giáp.
Nhánh trong của TK TQT xuyên qua màng giáp móng cùng động mạch
thanh quản trên, cho nhánh cảm giác vùng thượng thanh môn và xoang lê.


17

1.2.3. Giải phẫu tuyến cận giáp
Tuyến cận giáp là những tuyến nội tiết nhỏ dẹt, hình bầu dục, màu vàng
nâu, nằm ở bờ sau của thuỳ tuyến giáp và trong bao tuyến. Kích thước trung
bình: dài 6mm, rộng 3 - 4mm và dày khoảng 1 - 2mm, nặng chừng 50mg. Có
từ 2 - 6 tuyến, thường là 4 tuyến, mỗi bên 2 tuyến, một trên và một dưới. Sự
tiếp nối giữa hai động mạch giáp trên và giáp dưới nằm dọc theo bờ sau thuỳ
bên tuyến giáp có liên quan mật thiết với các tuyến cận giáp, và là mốc để tìm
tuyến cận giáp.

Hình 1.7. Vị trí của tuyến cận giáp và dây TK TQQN (nhìn nghiêng) [20]
- Vị trí:
+ Tuyến cận giáp trên: thường có hơn tuyến cận giáp dưới, nằm ở điểm
giữa bờ sau của thuỳ bên tuyến giáp hoặc ở cao hơn một chút.
+ Tuyến cận giáp dưới: có vị trí thay đổi.
+ Có thể nằm trong bao tuyến giáp, dưới động mạch giáp dưới, trên cực
dưới của thuỳ tuyến giáp khoảng 1,5cm.
+ Ở sau ngoài bao tuyến giáp, ngay trên động mạch giáp dưới.
+ Ở bên trong nhu mô, gần đầu dưới của bờ sau thuỳ tuyến giáp.


18

- Mạch máu tuyến cận giáp:

Các tuyến cận giáp được cấp huyết bởi các nhánh nhỏ của động mạch
giáp dưới hoặc trên, hoặc các nhánh từ vòng nối giữa hai động mạch giáp trên
và dưới [21].
1.3. Sinh lý tuyến giáp
1.3.1. Sinh tổng hợp hormon T3, T4
Quá trình sinh tổng hợp hormon tuyến giáp được chỉ huy bởi vùng dưới
đồi và tuyến yên. Các tế bào nang tuyến giáp tổng hợp nên hai hormon
Triiodothyronin (T3) và Tetraiodothyronin (T4). Các tế bào cạnh nang tuyến
giáp tổng hợp nên hormon Calcitonin.
Quá trình sinh tổng hợp T3 và T4 gồm các giai đoạn:
- Giai đoạn bắt Iod.
- Giai đoạn oxy hóa ion iodua thành dạng oxy hóa của Iod nguyên tử.
- Giai đoạn gắn Iod nguyên tử dạng oxy hóa vào tyrosin để tạo thành
hormon ở dạng gắn với Thyroglobulin.
- Giai đoạn giải phóng T3, T4 vào máu.
Hormon tuyến giáp giải phóng vào máu chủ yếu là T4 (93%) còn lại là T3
(7%). Trong máu T3 và T4 tồn tại chủ yếu ở dạng gắn với protein huyết tương,
chỉ có 0,5% lượng T3 và 0,05% lượng T4 tồn tại ở dạng tự do (FT3, FT4) trong
đó FT3 là dạng hormon tuyến giáp hoạt động tại tế bào [23].
1.3.2. Tác dụng của T3, T4
- Tác dụng lên sự phát triển của cơ thể.
- Tác dụng lên chuyển hóa tế bào, chuyển hóa các chất của cơ thể.
- Tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ.
- Tác dụng lên hệ thống tim mạch, huyết áp.
- Tác dụng lên cơ quan sinh dục.
- Tác dụng lên các tuyến nội tiết khác.


19

1.3.3. Tác dụng của Calcitonin
Calcitonin do tế bào C tiết ra, có tác dụng làm giảm nồng độ canxi huyết
do cơ chế tăng lắng đọng canxi ở xương bởi sự hạn chế hoạt động và hình
thành các hủy cốt bào. Calcitonin đặc biệt có ý nghĩa ở giai đoạn dậy thì nhằm
đáp ứng với tốc độ thay đổi xương tạo nên tầm vóc của cơ thể [23].
1.3.4. Cơ chế hình thành Thyroglobulin và Anti Thyroglobulin
Thyroglobulin (Tg) là một chất được tổng hợp bởi tế bào tuyến giáp và
được tiết vào lòng nang tuyến. Bình thường Tg không tiếp xúc với các thành
phần khác của cơ thể nên hệ miễn dịch không biết đến nó. Trong trường hợp
nang tuyến giáp bị tổn thương, Tg được giải phóng vào máu, kích thích hệ liên
võng nội mô sản xuất ra tự kháng thể kháng lại Tg (Anti Tg).
1.4. U lành tính tuyến giáp một bên
1.4.1. Dịch tễ
U lành tính tuyến giáp một bên là bệnh lý hay gặp ở Việt Nam và trên
thế giới. Bệnh hay gặp ở nữ giới nhiều hơn nam giới và tần số mắc bệnh tăng
lên theo độ tuổi. Tỷ lệ phát hiện qua khám lâm sàng là khoảng 4 - 8% dân số,
10 - 41% qua siêu âm tuyến giáp và 50% trên tiêu bản mô bệnh học trong
khám nghiệm tử thi [3],[5],[24].
Đa số các khối u tuyến giáp là lành tính chiếm khoảng 90 - 95%, các khối u
ác tính chiếm khoảng 5 - 10% [3].
U tuyến giáp ở Mỹ mỗi năm phát hiện thêm khoảng 0,1% dân số, ước
tính khoảng 300.000 người mắc mới trong năm 2007, khả năng mắc bệnh
tuyến giáp trong đời người là 10% [25].
U tuyến (adenoma) tuyến giáp là dạng tổn thương lành tính hay gặp nhất.
Trong đó nang tuyến giáp gặp ở khoảng 15 - 20% trong tổng số các bệnh
nhân tuyến giáp.


20

Tại Việt Nam việc chẩn đoán u tuyến giáp đã có những tiến bộ sau khi
Phạm Gia Khải tiến hành siêu âm tuyến giáp đầu tiên vào năm 1982 và siêu
âm tuyến giáp đã trở thành một phương pháp cận lâm sàng thường quy trong
việc phát hiện, chẩn đoán và theo dõi các bệnh lý tuyến giáp. Phương pháp
chọc hút tế bào bằng kim nhỏ lần đầu tiên được Nguyễn Vượng thực hiện và
tạo cơ sở cho chẩn đoán tế bào trở thành một trong những tiêu chuẩn quyết
định để chọn lựa phương pháp điều trị. Đây là một kỹ thuật vừa dễ thực hiện,
tiết kiệm lại có độ chính xác, độ đặc hiệu cao [12].
1.4.2. Yếu tố nguy cơ
- Yếu tố được đề cập nhiều nhất là tiền sử chiếu tia phóng xạ vào vùng
đầu cổ (kể cả sống trong môi trường bị nhiễm xạ), đặc biệt chiếu xạ để điều
trị các bệnh vùng đầu cổ khi còn nhỏ. Liều chiếu 1 Gy tia X hoặc tia Gamma
sẽ làm tăng nguy cơ u giáp ác tính lên 8,7 lần [26].
- Giới: u tuyến giáp gặp ở nữ nhiều gấp 4 lần nam giới.
- Chế độ ăn: u tuyến giáp thường gặp ở các khu vực thiếu hụt iod trong
chế độ ăn địa phương. Tuy nhiên những người sống ở nơi có đủ Iod trong
thực phẩm khi có u đơn nhân giáp trạng dễ bị ung thư biểu mô tuyến giáp thể
nhú hơn những người sống ở những nơi thiếu Iod [22].
1.4.3. Lâm sàng
 Các triệu chứng do sự hình thành và phát triển của khối u:
- Hỏi về tiền sử chiếu tia xạ vùng đầu cổ, tiền sử bệnh lý bản thân, tiền
sử gia đình bị các bệnh tuyến giáp lành tính và ác tính.
- Đa số bệnh nhân đến khám vì tự phát hiện hoặc do người thân, bạn bè
phát hiện ra khối vùng cổ.
- Điều quan trọng là cần ghi nhận hoàn cảnh, thời gian xuất hiện, sự thay
đổi mật độ và thể tích của u.


21

- Một khối mềm phát triển nhanh, tồn tại ngắn ngày rồi mất hoặc giảm nhanh
thường gợi ý một tổn thương viêm, khối u chảy máu, hoại tử hoặc nang.
- Triệu chứng đau thường do chảy máu trong nang tuyến giáp gây ra.
 Các triệu chứng do chèn ép:
Dấu hiệu chèn ép thường hay gặp ở những bệnh nhân lứa tuổi trung niên hoặc
người già, khi khối u to chèn ép cơ quan xung quanh, bao gồm các triệu chứng:
+ Cảm giác đầy nghẹn tức nặng ở vùng cổ.
+ Nuốt vướng, nuốt nghẹn do tuyến giáp to đè lên thực quản.
+ Khàn tiếng do chèn ép gây tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược.
+ Khó thở do chèn ép khí quản.
 Các triệu chứng do rối loạn chức năng tuyến giáp:
- Hội chứng cường giáp: lo lắng, kích thích, dễ cáu gắt, nhịp tim nhanh,
đánh trống ngực, vã mồ hôi, sụt cân, tiêu chảy, yếu cơ, run chân tay, rối loạn
kinh nguyệt, rối loạn khả năng hoạt động tình dục...
- Hội chứng suy giáp: mệt mỏi, trì độn, rối loạn trí nhớ, táo bón, sợ lạnh,
tăng cân, da lạnh và khô, tóc giòn dễ gãy, chuột rút, đau đầu, phản xạ gân
xương kéo dài, phù nề ở mặt và mi mắt, lưỡi dài và dày, nói khó với giọng
đầy lưỡi, mạch chậm, điện tâm đồ có điện thế và sóng T thấp.
 Triệu chứng thực thể
Khi khám cần đánh giá số lượng nhân giáp, vị trí, mật độ, kích thước, bề
mặt và sự di động của khối tuyến giáp.
Các nhân có đường kính < 1cm khó sờ thấy trừ khi nằm ở phía trước,
còn các nhân nằm ở sâu trong tuyến dù to cũng khó phát hiện.


22

Xác định độ to của bướu nhân tuyến giáp trên lâm sàng theo phân loại
năm 1979 của tổ chức Y tế thế giới [27]:
Bảng 1.1. Phân loại độ to của bướu nhân tuyến giáp

Độ

Mô tả

0a Tuyến giáp bình thường: Tuyến giáp không sờ thấy.
0b

Tuyến giáp sờ thấy nhưng không nhìn thấy ở tư thế đầu bình thường
hoặc ngửa cổ.

I Tuyến giáp sờ thấy được và nhìn thấy khi ngửa cổ.
II Tuyến giáp sờ thấy được và nhìn thấy khi cổ ở tư thế bình thường.
III Tuyến giáp to nhìn thấy được từ xa.
IV Bướu giáp rất to.
1.4.4. Cận lâm sàng
 Siêu âm tuyến giáp, vùng cổ:
Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh có giá trị nhất trong đánh giá
u tuyến giáp.
Siêu âm xác định số lượng, vị trí, kích thước của nhân, ranh giới của
nhân so với mô lành xung quanh, mật độ của nhân (nhân dạng đặc, nhân dạng
lỏng hay nhân hỗn hợp), đánh giá mức độ chèn ép mạch máu, khí quản, thực
quản của nhân và đánh giá hạch cổ.
Các dấu hiệu gợi ý u tuyến giáp lành tính trên siêu âm là: nhân dạng lỏng
có dịch thuần nhất hoặc có vách bên trong dạng tổ ong, nhân có ranh giới rõ,
có viền giảm âm rõ, không có hình ảnh canxi hóa vi thể, không có tăng sinh
mạch trong nhân [28].
Siêu âm có thể giúp gợi ý một số yếu tố nguy cơ ác tính như: xâm lấn,
phá vỡ vỏ bao giáp, vôi hóa bên trong u giáp, có viền bất thường, tăng sinh
mạch trong khối u trên phổ Doppler, có hạch vùng cổ [28].

23

 Tế bào học:
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ có vai trò quan trọng trong chẩn đoán khối
u tuyến giáp, nó được phổ biến rộng rãi với rất ít tai biến khi thực hiện.
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm tỏ ra vượt
trội so với chọc hút tế bào chỉ dựa trên sờ nắn u trên lâm sàng, giúp tăng độ
chính xác của phương pháp này từ 48% lên 68% [29]. Siêu âm giúp bác sĩ
quan sát được vị trí của đầu kim trong tuyến giáp do đó có thể lấy được bệnh
phẩm ở những nhân nhỏ hoặc nằm sâu không sờ thấy được trên lâm sàng [30].
Kết quả chọc hút tế bào cho biết bản chất thương tổn là lành tính, ác tính,
không xác định và không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán (nghi ngờ). Có thể đưa ra
loại tổ chức học của nó hay xác định loại bệnh lý tuyến giáp khác (viêm giáp,
u lympho) [30].
Đây là phương tiện rất có ích để đánh giá một khối u tuyến giáp với
những ưu điểm như: kỹ thuật đơn giản, độ nhậy và độ đặc hiệu cao, thực hiện
nhanh, ít tốn kém, an toàn và ít gây tai biến.

Hình 1.8. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ [30]


24

 Sinh thiết khối u sau mổ:
Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán chính xác mô bệnh học của khối u.
Song kết quả giải phẫu bệnh chỉ có được khi cuộc mổ đã hoàn thành được một
thời gian. Do đó, đây là một phương pháp chẩn đoán chính xác nhất nhưng
đồng thời cũng là phương pháp có kết quả muộn nhất. Tuy nhiên, phương
pháp này cần phải được làm thường quy vì kết quả giải phẫu bệnh là cơ sở cho

hướng theo dõi và điều trị bệnh nhân sau này.
1.4.5. Chẩn đoán
 Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán u lành tính tuyến giáp một bên cần kết hợp nhiều phương
pháp: hỏi kĩ tiền sử bản thân và gia đình, khám lâm sàng một cách tỉ mỉ, phối
hợp với các phương pháp cận lâm sàng như xét nghiệm máu, tế bào học, siêu
âm tuyến giáp. Đôi khi phải chờ kết quả mô bệnh học sau mổ mới khẳng định
được chẩn đoán để đưa ra hướng điều trị đúng đắn.
 Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt với khối ở vùng cổ trước bên dựa trên thăm khám lâm
sàng, siêu âm vùng cổ, xét nghiệm tế bào học, bao gồm các bệnh lý:
+ Nang và đường rò bẩm sinh vùng cổ.
+ Hạch viêm quá sản, hạch di căn, lymphoma.
+ U biểu bì, u xơ thần kinh, u mạch máu, u thanh quản.
1.5. Điều trị phẫu thuật u lành tính tuyến giáp một bên
1.5.1. Chỉ định phẫu thuật tuyến giáp:
- Kích thước khối u tuyến giáp to và có nhân giáp phối hợp.
- Khối u tuyến giáp gây ra các triệu chứng chèn ép thần kinh, khí quản,
thực quản.


25

- Khối u lớn nhanh.
- Trường hợp bướu đa nhân và nang, bệnh nhân không có điều kiện đi lại
để chọc hút nhiều lần.
- Bệnh nhân bướu giáp có cảm giác khó chịu ở vùng cổ, lo lắng về khối
u, khối u to ảnh hưởng đến thẩm mỹ.
1.5.2. Các phương pháp phẫu thuật tuyến giáp
Phẫu thuật tuyến giáp hiện nay được thực hiện theo 2 phương pháp chính:

- Phẫu thuật tuyến giáp bằng phương pháp mổ mở.
- Phẫu thuật tuyến giáp bằng phương pháp nội soi.
Trước đây, mổ mở tuyến giáp thường dùng khâu cầm máu, kẹp clip hay
sử dụng dao đốt điện cầm máu gây khó khăn nhiều trong cuộc mổ do mạch
máu tuyến giáp nhỏ, mảnh, dễ tổn thương, khó cặp clip và buộc chỉ. Trong
khi sử dụng dao điện sinh nhiệt cao, dễ gây tổn thương nhiệt các cơ quan lân
cận như mạch máu tuyến cận giáp hay dây thần kinh thanh quản quặt ngược.
Cuối thế kỷ 20, với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật, dao
siêu âm ra đời với đặc điểm là nhiệt độ tỏa ra làm biến tính protein chỉ vào
khoảng 50ºC đến 100ºC trong khi dao điện cần đốt nóng mô lên đến hơn
150ºC - 400ºC mới có thể cầm máu. Do vậy, sử dụng dao siêu âm sẽ hạn chế
tổn thương do nhiệt, sau phẫu thuật bệnh nhân ít đau hơn. Đã có nhiều báo
cáo chỉ ra tổn thương do nhiệt của dao siêu âm giảm hàng chục lần so với dao
điện. Dao siêu âm còn an toàn hơn do không sử dụng nguồn điện truyền vào
bệnh nhân, tránh được bỏng điện. Hơn nữa cắt đốt bằng dao siêu âm có lợi rất
nhiều trong việc giảm thời gian mổ so với kỹ thuật khâu kinh điển. Vì vậy,
dao siêu âm nhanh chóng được áp dụng rộng rãi trong các loại hình phẫu
thuật ở nhiều nước trên thế giới [55].
Những năm gần đây phẫu thuật nội soi tuyến giáp được thực hiện ngày
càng nhiều, có nhiều tiến bộ về phương diện kỹ thuật và mở rộng về chỉ định.