Đánh giá kết quả tạo hình dây chằng chéo trước qua nội soi với kỹ thuật hai bó bằng gân hamstring tại BV việt đức từ 2011 2012

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương DCCT là tổn thương hay gặp nhất trong chấn thương khớp
gối với tỷ lệ hàng năm khoảng 35/100.000 người [1]. Ở Mỹ mỗi năm có
khoảng 75.000 - 100.000 bệnh nhân được tái tạo DCCT [2], các báo cáo cho
thấy tỷ lệ thành công của phẫu thuật này đạt kết quả tốt từ 85 - 95%, tuy nhiên
10 - 30% bệnh nhân vẫn thấy đau khớp gối dai dẳng kéo dài sau phẫu thuật
[3],[4]. Nghiên cứu về giải phẫu và sinh cơ học khớp gối cho thấy DCCT
khớp gối gồm hai bó, bó trước trong (TT) và bó sau ngoài (SN), chức năng
của hai bó khác nhau, khi gối chuyển động hai bó từ song song ở tư thế gối
duỗi và bắt đầu chéo nhau khi gối gấp [2].
Mặc dù DCCT có cấu tạo phức tạp như vậy nhưng kỹ thuật tạo hình
DCCT một bó qua nội soi vẫn là kỹ thuật phổ biến và căn bản nhất hiện nay,
kết quả của kỹ thuật một bó tương đối tốt, có những bệnh nhân có thể trở lại
hoạt động thể thao như trước khi chấn thương, tuy nhiên chỉ có khoảng 30 40% bệnh nhân có chỉ số theo thang điểm của Hiệp hội khớp gối quốc tế (IKDC)
như bình thường, 60% bệnh nhân không hồi phục hoàn toàn như trước chấn
thương, có 40 - 90% bệnh nhân có hình ảnh thoái hóa khớp trên X - quang sau 7
- 12 năm sau phẫu thuật [5 - 7].
Các nghiên cứu về cơ sinh học cho thấy kỹ thuật một bó không khôi phục
được hoàn toàn động học của khớp gối [1],[8 - 9], vì vậy câu hỏi đặt ra là có phải
kỹ thuật một bó không khôi phục được giải phẫu của DCCT nên chưa thể kiểm
soát được đầy đủ ổn định của khớp gối sau tạo hình ?
Trong những năm gần đây nhờ sự hiểu biết về giải phẫu và cơ sinh học
của DCCT mà nhiều tác giả đã phát triển kỹ thuật tái tạo DCCT kỹ thuật hai bó
với mục tiêu khôi phục lại giải phẫu của DCCT. Như vậy về mặt lý thuyết tái


2

tạo lại giải phẫu DCCT làm giảm thất bại và cải thiện tốt hơn chức năng khớp

gối sau phẫu thuật [1].
Các nghiên cứu trên mô hình và thực nghiệm đều cho thấy kỹ thuật hai bó
khôi phục lại sự ổn định khớp tốt hơn kỹ thuật một bó [8 - 10].
Ở Việt Nam kỹ thuật tái tạo DCCT kỹ thuật hai bó đã được thực hiện
từ năm 2009 đến nay ở nhiều trung tâm lớn về phẫu thuật nội soi khớp như
Bệnh viện Y Dược TP HCM, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện 198, Bệnh
viện 108, Bệnh viện đại học Y Hà Nội…Nhưng rất ít báo cáo về kết quả
tạo hình DCCT hai bó.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu:
"Đánh giá kết quả tạo hình dây chằng chéo trước qua nội soi với kỹ thuật
hai bó bằng gân Hamstring tại bệnh viện Việt Đức từ 2011 - 2012"
Với hai mục tiêu là:
1. Đánh giá kết quả tạo hình dây chằng chéo trước qua nội soi với kỹ thuật
hai bó bằng gân Hamstring tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2011 - 2012.
2. Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả sau phẫu thuật theo thang
điểm Lysholm của tạo hình dây chằng chéo trước với kỹ thuật hai bó bằng
gân Hamstring.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu DCCT khớp gối
1.1.1. Giải phẫu bào thai của DCCT [11-12]
Những nghiên cứu trên xác bào thai cho thấy DCCT hình thành từ tuần
thứ 8 của thai kỳ, bắt đầu phát triển từ tuần thứ 9 và tuần thứ 20 thì DCCT
khớp gối có cấu trúc giải phẫu gần tương tự ở người trưởng thành. Từ lúc này
DCCT chỉ phát triển về kích thước mà không thay đổi đáng kể về cấu trúc.
1.1.1.1. Đại thể

DCCT đã được bao phủ bởi màng hoạt dịch và có cấu trúc 2 bó là bó
TT và bó SN như ở người trưởng thành, tên hai bó này được đặt theo tương
quan giải phẫu giữa chúng với nhau ở người trưởng thành. Tuy nhiên ở bào
thai tương quan này chưa thật giống người trưởng thành. Cụ thể là tư thế gối
0˚ hai bó này song song với nhau, khi gối từ từ gấp lại thì bó SN có xu hướng
di chuyển ra trước so với bó TT, ở tư thế gối 90˚ bó TT nằm ngang hơn, còn
bó SN có xu hướng nằm dọc.

Hình 1.1: Hình ảnh hai bó của DCCT khớp gối bào thai
(LFC: Lồi cầu ngoài, PCL: Dây chằng chéo sau, AM: Bó trước trong,
PL: Bó sau ngoài) [11]


4

1.1.1.2. Vị trí bám vào mâm chày và lồi cầu đùi của DCCT
Ở khớp gối bào thai, vị trí bám của DCCT vào lồi cầu đùi cũng tương
tự như ở người trưởng thành đó là phần sau mặt trong lồi cầu ngoài xương
đùi, diện bám có hình bầu dục, đứng dọc khi gối ở tư thế duỗi và nằm ngang
khi gối ở tư thế gấp.

Hình 1.2: Vị trí bám của hai bó DCCT vào lồi cầu xương đùi ở
tư thế duỗi (A) và tư thế gấp (B) [11]
Ở mâm chày bó TT của DCCT nằm phía ngoài và sau vị trí bám của sừng
trước sụn chêm trong và mở rộng ra sừng trước của sụn chêm ngoài, còn bó SN
nằm giữa sừng trước và sau của sụn chêm ngoài, phía sau ngoài so với bó TT.

Hình 1.3: Vị trí bám của bó trước trong (AM) và bó sau ngoài (PL) so với
sụn chêm trong (MM) và sụn chêm ngoài (LM) [11]

5

1.1.2. Giải phẫu DCCT ở người trưởng thành
1.1.2.1. Đại thể [13 - 17]
DCCT có nguyên ủy từ hố trên lồi cầu của xương đùi nằm ở mặt trong
của lồi cầu ngoài xương đùi và bám tận ở diện trước của mâm chày theo
hướng từ trên xuống dưới từ sau ra trước và từ ngoài vào trong. Nhìn bề ngoài
DCCT như một dải xơ nội khớp được màng hoạt dịch bao bọc.
DCCT có chiều dài trung bình là 3,82cm và có đường kính khoảng
1,1cm, tuy nhiên một số tác giả khác công bố kết quả có sự khác biệt một
chút, sự khác biệt này là do đo đạc ở tư thế khác nhau của khớp gối.
DCCT không có cấu trúc hình tròn mà là hình bầu dục, trong đó phần
giữa của dây chằng là phần hẹp nhất với diện tích tương ứng là 36cm² ở nữ,
42cm² ở nam tức là nhỏ hơn 3,5 lần diện bám của dây chằng.
Trục của DCCT so với trục cơ thể và trục chi là 26,6˚.
1.1.2.2. Vi thể [17 - 19]
DCCT có cấu trúc gồm nhiều sợi collagen (có đường kính từ 150 250nm), các sợi này không chạy song song mà đan chéo với nhau, tạo
thành các sợi có đường kính lớn hơn (1 - 20 micromet), các sợi này tạo
thành các bó lớn hơn có đường kính 100 - 250 micromet, các bó này có mô
liên kết chứa mạch máu nuôi bao xung quanh. Các bó tập trung thành các
bó to hơn, chúng có thể đi thẳng từ vị trí bám lồi cầu đùi đến vị trí bám
mâm chày. Toàn bộ DCCT được bao bọc bởi mô liên kết có trúc tương tự
nhưng mỏng hơn lớp nội mô.
Tại vị trí bám vào xương các sợi collagen của DCCT hòa lẫn với các
sợi collagen của vùng xương lân cận, sự chuyển đổi từ mô dây chằng đàn hồi
sang mô xương cứng thông qua một vùng chuyển tiếp được cấu tạo bởi mô
sụn sợi và mô sụn sợi khoáng hóa, tạo thành 4 lớp rõ rệt.

6

Hình 1.4: Hình ảnh nhuộm toluidin cho thấy rõ 4 vùng tại vị trí bám của
DCCT vào xương [17]
Do điểm bám của DCCT vào mâm chày rộng, giống chân vịt, lan ra rất
sát bờ trước của mâm chày với khoảng cách là 10 - 14mm nên khi gối gấp dây
chằng sẽ bị kẹt vào khe gian lồi cầu gây ra hiện tượng “kẹt sinh lý” (physical
impingement). Nghiên cứu kỹ cấu trúc mô học của vùng này thấy vùng này
có cấu trúc khác với cấu trúc các phần khác của dây chằng, vùng này không
có mạch máu, nhiều tế bào gân và tế bào dạng sụn. Cấu trúc này được giải
thích là do tính thích nghi chức năng của dây chằng khi chịu lực tiếp xúc tái
diễn liên tục giữa xương và dây chằng.
1.1.2.3. Mạch máu và thần kinh
Mạch máu cung cấp chính cho DCCT là các nhánh từ động mạch gối
giữa và những nhánh tận cùng của động mạch gối dưới trong và động mạch
gối dưới ngoài [17]. Các nhánh này cho các nhánh nằm trong lớp bao hoạt
dịch quanh dây chằng và thông nối với nhau.


7

Hình 1.5: Phân bố mạch máu cho DCCT [17]
DCCT nhận những nhánh thần kinh đến từ thần kinh chày (là nhánh
khớp sau của thần kinh chày), các nhánh này đi cùng mạch máu đến dây
chằng và tận cùng là thụ thể áp lực dạng thụ thể Golgi. Các thụ thể thần
kinh của dây chằng gồm 3 loại chính: Những thụ thể nhận cảm sự biến
dạng chiếm khoảng 1% diện tích bề mặt dây chằng, những thụ cảm nhạy
cảm với những thích nghi nhanh (Ruffini) và những thụ cảm nhạy cảm với
những thích nghi chậm (Pacini) giúp ý thức được sự vận động, tư thế và
góc xoay. Các thụ thể này (Ruffini và Pacini) chiếm nhiều nhất và đóng vai

trò quan trọng trong kiểm soát cảm giác bản thể của khớp. Ngoài ra còn rất
ít thụ thể cảm giác đau [17], [19].
1.1.2.4. Giải phẫu điểm bám vào lồi cầu xương đùi của DCCT
Vị trí bám của DCCT vào phần sau của mặt trong lồi cầu ngoài xương
đùi, diện bám được mô tả như một phần của hình tròn, với bờ phía trước
thẳng, bờ phía sau cong lồi. Khoảng cách từ điểm bám này đến mặt sụn của


8

lồi cầu ngoài xương đùi là 2 - 3mm. Một số nghiên cứu khác cho kết quả là vị
trí bám của DCCT vào lồi cầu đùi có hình oval hơn và có kích thước là dài
18mm và rộng 11mm và diện bám của dây chằng ra sau hơn, sát vào sụn khớp
của lồi cầu đùi [20].
Sự khác nhau trong mô tả điểm bám của DCCT vào lồi cầu đùi cũng
chỉ chứng tỏ sự đa dạng về hình thái, điều này được Phillip Colombet khẳng
định trong nghiên cứu của ông [17].

Hình 1.6: Các hình thái bám vào lồi cầu đùi của DCCT [15]
Tương quan vị trí bám của hai bó DCCT cũng rất khác nhau, bó
trước TT nằm cao hơn và trước hơn so với bó sau ngoài. Khoảng cách từ
trung tâm của bó TT đến đường liên lồi cầu khoảng 5 - 6mm. Trên mặt
phẳng đứng ngang vị trí trung tâm của bó TT trong tương ứng khoảng
10h30 bên phải và 1h30 bên trái.


9

Hình 1.7: Khoảng cách từ trung tâm của bó TT và bó SN
đến bờ sụn của lồi cầu xương đùi [15].

Bó SN nằm phía trước và dưới so với bó TT, khoảng cách từ trung tâm
bó SN đến bờ sụn phía dưới của lồi cầu đùi là khoảng 3mm. Trên mặt phẳng
đứng ngang vị trí của bó SN tương ứng là 9h30 bên phải và 2h30 bên trái,
khoảng cách giữa trung tâm 2 bó khoảng 8 - 10mm [18]. Một số tác giả có sự
mô tả khác hơn một chút [15],[21].

Hình 1.8: Tương quan vị trí tâm của bó trước trong và sau ngoài
trên mặt phẳng đứng ngang [21], (Gối trái)


10

Vị trí giải phẫu điểm bám của bó TT và bó SN trên phim X - quang
thường quy rất quan trọng và rất có ý nghĩa đánh giá sau phẫu thuật và việc sử
dụng X - quang trong mổ để định vị đường hầm. Việc xác định vị trí này dựa
trên đường Blumensaat và tính theo tỷ lệ phần trăm. Đường Blumensaat là
hình ảnh của khe liên lồi cầu xương đùi trên phim X - quang gối nghiêng giới
hạn bởi hai điểm: điểm phía sau là bờ sau của lồi cầu đùi, điểm phía trước là
bờ dưới lồi cầu đùi, dựa trên những đo đạc chính xác thì tâm của bó TT bằng
khoảng 26.6% chiều dài của đường Blumensaat, tâm của bó SN bằng 32.4%
chiều dài đường Blumensaat tính từ phía sau của đường này [13]. Bên cạnh
việc xác định di tích của đường hầm theo di tích của DCCT thì một mốc giải
phẫu nữa cũng được mô tả như gờ liên bó, gờ Resident’s…

Hình 1.9: Hình ảnh minh họa tâm của hai bó trên X - quang thường quy
dựa vào đường Blumensaat theo Bernard [15]


11

1.1.2.5. Giải phẫu điểm bám vào mâm chày của DCCT.
Vị trí bám của DCCT vào mâm chày cách bờ trước của mâm chày 10
- 14mm kéo dài về phía sau và nằm phía trong gai chày ngoài, kích thước
điểm bám trên diện đứng dọc là 10 - 13mm, trên diện đứng ngang là 15 19mm (Sự khác nhau tùy vào kích thước cơ thể) [22]. Do DCCT xòe ra
hình nan quạt khi bám vào mâm chày nên diện bám của DCCT lớn hơn tiết
diện của DCCT và lớn hơn diện bám của DCCT vào lồi cầu đùi, ước tính
khoảng 120%.
Về đại thể bờ sau của DCCT cách bờ trước của DCCS khoảng 6 7mm. Tuy nhiên DCCS không phải là tổ chức cứng nên không thể dùng làm
mốc giải phẫu được. Tương tự như ở lồi cầu đùi, ở mâm chày có một mốc
giải phẫu được mô tả và có vai trò định hướng khi phẫu thuật nội soi đó là
“Retro-Eminence Ridge”(RER), gờ này nằm ngay phía trước vị trí bám của
DCCS vào mâm chày.

Hình 1.10: Hình ảnh minh họa gờ “Retro - eminence ridge”(RER)
vị trí của gờ này dánh dấu bằng chữ g [15]


12

Tương quan hai bó thì bó TT nằm trước bó SN. Tâm của bó TT cách
bờ trước mâm chày 13 - 17mm và thẳng hàng với sừng trước sụn chêm
ngoài, khoảng cách từ tâm bó trước trong đến gờ RER là 17.5mm và
khoảng cách giữa tâm của bó TT đến tâm của bó SN là 8,4mm. Khoảng
cách từ tâm của bó SN đến bờ trước mâm chày là 20 - 25mm, khoảng cách
từ bờ sau của DCCT đến gờ RER thay đổi do sự đa dạng về hình thái chỗ
bám DCCT nhưng ít nhất là 7mm [15].
Vị trí chổ bám của DCCT vào mâm chày trên X - quang được xác định
dựa vào đường Amis Jakob. Đường này được vẽ từ điểm sau nhất của mâm
chày ngoài và song song với mặt phẳng mâm chày, dựa trên những đo đạc
chính xác thì khoảng cách từ bờ trước của đường Amis Jakob đến tâm của bó

TT chiếm 36% chiều dài của đường Amis Jakob và tâm của bó SN chiếm
52% chiều dài của đường này [15].

Hình 1.11: Sơ đồ minh họa vị trí tâm của bó sau ngoài (điểm f) và tâm
của bó trước trong (điểm e) trên đường Amis Jakob [15]


13

1.2. Chức năng của DCCT khớp gối [23 - 25]
DCCT tham gia vào giữ vững khớp gối theo chiều trước sau, đảm bảo
cho mâm chày không bị trượt ra trước trong động tác gập và duỗi gối, đặc biệt
là khi gối gấp 300. Những nghiên cứu trên thực nghiệm đã chứng minh rằng ở
tư thế này DCCT là thành phần duy nhất chống sự trượt ra trước của mâm
chày so với lồi cầu đùi [26]. Ngoài ra DCCT còn đảm bảo sự vững chắc của
khớp gối trong động tác xoay, nhất là khi gối duỗi. Khi DCCT bị tổn thương,
gối sẽ mất vững do đó khả năng vận động của gối giảm.
Khi khớp gối vận động, cơ tứ đầu đùi co, lực co gân sẽ truyền qua gân
bánh chè đến lồi củ chày tạo ra lực kéo mâm chày ra trước, DCCT sẽ đối
kháng lại lực này. Trong trường hợp DCCT bị đứt, sừng sau của sụn chêm và
các cấu trúc ở phía sau trong của bao khớp sẽ đối kháng với lực trên và đôi
khi các thành phần này có thể bù trừ thậm chí thích nghi để đảm nhận vai trò
của DCCT, trường hợp này giải thích tại sao nhiều trường hợp chức năng
khớp gối gần như bình thường sau đứt DCCT.
Cùng với DCCS, DCCT tạo ra sự vững của khớp gối theo chiều trước
sau và quan trọng hơn là quan hệ giữa DCCT và DCCS đảm bảo cho khớp gối
vận động bình thường với hai động tác chính là trượt và xoay nhờ vào hệ
thống bốn thanh chéo [27].

14

Hình 1.12: Sơ đồ minh họa giữa DCCT và DCCS trong đảm bảo
hoạt động của khớp gối [27]
Một trong những khái niệm về sinh cơ học của DCCT là khái niệm
“Đẳng trường” (Isometricity), khái niệm này nói lên là chiều dài của dây
chằng chéo trước không thay đổi khi khớp gối vận động, tuy nhiên trong thực tế
không tồn tại điểm đẳng trường vì các bó của DCCT thay đổi khác nhau. Matzar
Veselko và Ivan Godler cho rằng điểm này có thể tồn tại và vị trí của nó nằm cách
tâm của vị trí bám vào lồi cầu đùi của DCCT 5mm về phía sau [28].
Hai bó của DCCT thì không tồn tại khái niệm đẳng trường trong quá trình
gấp duỗi của khớp gối, khi gối ở tư thế gấp thì bó TT căng còn bó SN thì chùng,
khi khớp gối ở tư thế duỗi thì bó TT chùng, bó SN căng, hai bó có sự tương hỗ lẫn
nhau khi gối di chuyển bảo đảm cho vận động của khớp gối [19].
1.3. Chẩn đoán tổn thương DCCT khớp gối
1.3.1. Lâm sàng [29 - 31]
Chủ yếu dựa vào khám lâm sàng đánh giá độ vững của khớp gối theo
chiều trước sau:


15

Có 3 nghiệm pháp thăm khám chính là:
- Nghiệm pháp ngăn kéo trước: Được thực hiện ở tư thế gối gấp 90˚
- Nghiệm pháp Lachman: Được thực hiện ở tư thế gối gấp 30˚
- Nghiệm pháp chuyển trục (Pivot - shift): Đánh giá sự trượt của mâm
chày khi gối duỗi từ từ ở tư thế cẳng chân xoay trong.
Ngoài ra còn nhiều nghiệm pháp để đánh giá tổn thương kèm theo như:
Vẹo trong, vẹo ngoài, nghiệm pháp Mc Murray, nghiệm pháp Apley…
1.3.2. Cận lâm sàng

Chủ yếu là phim MRI [24],[32 - 34]
Với MRI khớp gối các tổn thương dây chằng và sụn chêm được nhìn
thấy khá rõ ràng, các tổn thương DCCT trên MRI có thể thấy là:
- Trên mặt phẳng đứng dọc: Dấu hiệu trực tiếp là dây chằng còn đoạn
dưới, nằm ngang và dấu hiệu dây chằng trùng là hay gặp nhất.
- Trên mặt phẳng ngang: Là hình ảnh tăng tín hiệu khu trú.
- Ngoài ra còn một số hình ảnh gián tiếp khác như: Mâm chày lệch ra
trước, DCCS chùng, đụng dập khối xương lồi cầu ngoài…
Ngoài ra còn có thể đánh giá độ vững khớp gối bằng máy đo KT 1000 hay đánh giá nghiệm pháp Lachman lượng giá trên X - quang.
1.4. Các phương pháp tái tạo DCCT [35 - 43]
Hiện nay việc phân loại các phương pháp tạo hình DCCT dựa trên
những tiêu chí sau:
- Theo cách thức tạo đường hầm.
- Theo kỹ thuật cố định dây chằng.
- Theo số bó của dây chằng được tạo hình.
- Theo vật liệu sử dụng làm dây chằng.


16

1.4.1. Kỹ thuật theo cách thức tạo đường hầm
Cơ sở để phân loại kỹ thuật này là cách thức đưa mảnh ghép cũng như
phương tiện cố định mảnh ghép ở lồi cầu đùi là từ trong ra ngoài hay từ ngoài
vào hay còn gọi là một đường rạch da hay hai đường rạch da. Sau này cùng
với sự phát triển của dụng cụ nội soi thì xuất hiện kỹ thuật tất cả bên trong
hay kỹ thuật không rạch da.
- Kỹ thuật ngoài vào hay hai đường rạch da: Đặc trưng của kỹ thuật
này là hai đường rạch da, đường rạch da phía trước trong để tạo đường hầm
mâm chày, đường rạch da phía ngoài đùi để tạo đường hầm lồi cầu đùi.
- Kỹ thuật trong ra hay kỹ thuật một đường rạch da.

Kỹ thuật này được thực hiện với một đường rạch da cho việc tạo đường
hầm mâm chày, sau đó tạo đường hầm lồi cầu đùi từ trong ra dưới hướng
dẫn của nội soi.

Hình 1.13: Hình ảnh minh họa kỹ thuật trong ra (Bên trái) và ngoài vào
(Bên phải) [35]


17

- Kỹ thuật tất cả bên trong
Kỹ thuật này được thực hiện việc cả đường hầm mâm chày và xương đùi
đều được thực hiện từ trong ra [37 - 39], chỉ cần rạch da rất nhỏ để đưa một
Kirchner dẫn đường cho việc tạo đường hầm mâm chày.
1.4.2. Kỹ thuật theo số bó DDCT được tạo hình
- Kỹ thuật tạo hình DCCT một bó:
Nguyên tắc của kỹ thuật này là tạo ra điểm bám mới của dây chằng
được tạo hình gần đúng với vị trí bám của dây chằng nguyên thủy, đồng thời
tạo ra khoảng cách đẳng trường giữa hai vị trí của đường hầm [25].
- Kỹ thuật tạo hình DCCT hai bó:
Nguyên lý tạo hình của kỹ thuật một bó là nguyên lý đẳng trường,
còn kỹ thuật hai bó dựa vào nguyên lý giải phẫu của DCCT. Kỹ thuật này
dựa trên cơ sở hai bó giải phẫu và khả năng chống xoay của dây chằng để
tạo nên [16].

Hình 1.14: Tạo hình DCCT kỹ thuật hai bó [39]
Chỉ định:
Bệnh nhân bị đứt DCCT hoàn toàn có chỉ định tạo hình DCCT và:

18

 Có nhu cầu vận động cao
 Diện bám của DCCT ≥ 14mm, khe gian lồi cầu ≥ 12mm.
 Kích thước gân đủ lớn đường kính gân hai bó ≥ 5mm
 Phẫu thuật viên có kinh nghiệm về tạo hình DCCT kỹ thuật hai bó
Hiện nay có nhiều kỹ thuật tạo hình DCCT kiểu hai bó nhưng kỹ thuật
với hai đường hầm riêng rẽ theo vị trí giải phẫu của hai bó và khoảng cách
giữa hai bó là gờ xương 2mm có dụng cụ chuyên biệt để thuận tiện cho kỹ
thuật này đang được các tác giả trong và ngoài nước sử dụng phổ biến.
- Kỹ thuật lai (Hybrid): Đây được được xem là kỹ thuật lai giữa kỹ
thuật một bó và hai bó, đó là sử dụng một đường hầm xương đùi và hai đường
hầm mâm chày riêng rẽ như của Daren Frank [40], hay hai đường hầm lồi cầu
đùi riêng rẽ và một đường hầm mâm chày như của Jin Hwan Ahn [41].
1.4.3. Các kỹ thuật theo cách thức cố định mảnh ghép
- Cố đinh mảnh ghép bằng vít chốt dọc.
- Cố định mảnh ghép bằng vít chốt ngang.
- Vít chốt theo kiểu Endo - Button:
Kỹ thuật này thực hiện chốt mảnh ghép lồi cầu đùi và áp dụng cho nhiều
loại mảnh ghép.
- Vít chốt ngược
Các chốt cố định mảnh ghép thường bắt từ ngoài vào nên có nguy cơ
chùng gân, vít chốt ngược được bắt từ trong ra nên gân luôn luôn căng không
bị chùng gân.


19

Hình 1.15: Hình ảnh minh họa kỹ thuật Endo - Button (bên trái),
vít chốt ngang (Giữa), vít chốt dọc (bên phải) [44]

1.4.4. Các kỹ thuật theo các loại mảnh ghép
- Mảnh ghép tự thân:
Gân xương bánh chè, gân Hamstring là hai chất liệu đang được sử dụng
trên lâm sàng, trong đó gân Hamstring là vật liệu đang được sử dụng phổ biến
hiện nay. Gân cơ bán gân và gân cơ thon (gân cơ Hamstring) được Lipscomb
bắt đầu sử dụng từ năm 1975. Cho đến này, gân cơ bán gân và gân cơ thon
vẫn là vật liệu chính và được sử dụng phổ biến đạt kết quả cao trong phẫu
thuật. các nghiên cứu cho thấy sử dụng gân Hamstring làm mảnh ghép tốt hơn
gân xương bánh chè về điểm IKDC sau phẫu thuật, đau trước bánh chè sau
phẫu thuật khi đi lại. Các nghiên cứu không tìm thấy sự khác biệt về các
nghiệm pháp sau phẫu thuật củng như vấn đề thoái hóa khớp của hai chất liệu
sau phẫu thuật, hiện nay gân Hamstring ngày càng được sử dụng phổ biến và
gân xương bánh chè ngày càng ít được sử dụng. Trước đây vào những năm 80
mảnh ghép gân bánh chè là tiêu chuẩn vàng để tạo hình DCCT, đạt tỷ lệ thành
công từ 90 - 95% nhưng vì có nhiều nhược điểm đó mà ngày nay gân xương


20

bánh chè càng ngày càng ít được sử dụng trong tạo hình DCCT, từ vị trí
chiếm 86,9% giảm xuống còn 21,2% từ năm 2000 – 2004.
- Mảnh ghép đồng loại: Đây là vật liệu đang được sử dụng phổ biến và rộng
rãi vì những ưu điểm về khả năng hòa hợp mô cũng như tính sẵn có của nó.
- Mảnh ghép tổng hợp: Đây là vật liệu đầu tiên sử dụng làm mảnh ghép
nhưng chỉ dừng ở mức nghiên cứu, kết quả lâm sàng không mấy khả quan.
- Mảnh ghép dị loại:
Mảnh ghép dị loại đang được nghiên cứu nhưng những kết quả bước đầu
mang lại tính khả thi và hứa hẹn một hướng mới trong lựa chọn mảnh ghép [43].
1.5. Lịch sử tái tạo DCCT
1.5.1. Lịch sử tạo hình dây chằng chéo trước trên thế giới [42],[44]

Vào năm 1845, Amedee Bonnet của trường Lyon là người đầu tiên mô tả
những tổn thương về DCCT. Ông đã mô tả 3 dấu hiệu của tổn thương cấp tính
DCCT: “Trong những bệnh nhân không bị gãy xương, xuất hiện tiếng tách,
tràn máu khớp và mất chức năng là đặc trưng của chấn thương dây chằng ở
đầu gối’’. Công bố của ông dựa vào kinh nghiệm lâm sàng, nghiên cứu tử thi,
nhưng nó không được xuất bản bằng tiếng Anh.
Năm 1895, A.W. Mayo Robson (Leeds Vương quốc Anh) là người đầu
tiên khâu lại dây chằng của công nhân mỏ 41 tuổi bị tổn thương cả hai dây
chằng chéo trước và chéo sau. Sau 6 năm khớp gối của bệnh nhân hoàn toàn
khỏe mạnh, có thể đi bộ mà không khập khiễng, trường hợp này đã không
được thông báo trong y văn cho mãi đến 1903. Vì vào năm 1900 Brit W.H.
Battle đã báo cáo trường hợp sửa chữa DCCT của ông tại hội lâm sàng ở
London và cho đó là trường hợp đầu tiên.
Năm 1935, Willis C. Campbell là người đầu tiên mô tả phương pháp sử
dụng 1/3 trong gân bánh chè để thay thế cho DCCT. Ông luồn mảnh ghép vào
2 đường hầm đi qua mâm chày trong và lồi cầu ngoài xương đùi. Ông nhận


21

thấy rằng phương pháp này dễ thực hiện và ít gây phản ứng sau mổ hơn
phương pháp của Hey Groves.
Giai đoạn 1940 - 1950 do ảnh hưởng của chiến tranh thế giới thứ II nên
ít báo cáo về tạo hình DCCT.
Năm 1969, Kurt Franke (Berlin) đi tiên phong trong việc sử dụng mảnh
ghép xương - gân - xương bánh chè được cắt rời. Ông đã báo cáo kết quả 100
trường hợp tạo hình DCCT năm 1976 và trong đó có những bệnh nhân có thể
tham gia vào Olympic. Ông cũng tìm thấy sự liên quan giữa tổn thương sụn
và đau sau mổ trong 10% bệnh nhân.
Những năm 70 là thời kỳ hoàng kim của kỹ thuật tái tạo dây chằng ngoài

khớp không giải phẫu.
Trong năm 1972, DL MacIntosh của Toronto quay lại mô tả của dấu
hiệu mà Hey Groves năm 1920 đã mô tả và gọi là Pivot - shift. Ông cũng mô
tả phương thức điều trị sự mất vững khớp sử dụng dải chậu chày giữ điểm
bám ở xương chày sau đó luồn dưới dây chằng bên và khâu vào vách liên cơ.
Sau đó ông cải tiến đưa mảnh ghép vào trong khớp và cố định vào đường hầm
mâm chày (Macintosh 2).
Năm 1975, M. Lemaire đã mô tả kỹ thuật bên ngoài khớp sử dụng gân
cơ thon làm dây chằng bên trong, dải chậu chày tái tạo DCCT bị tổn thương.
Ông cho rằng kỹ thuật này đã đưa ra viễn cảnh tốt hơn cho vận động viên thể
thao. Sau đó kỹ thuật của ông được cải tiến nhiều lần (Lemaire II,III, IV).
Ông đã báo cáo kết quả đạt 91% tốt và cho rằng tổn thương sụn chêm ảnh
hưởng không tốt đến kết quả sau phẫu thuật .


22

Hình 1.16: Hình ảnh minh họa kỹ thuật M. Lemaire [44]
Năm 1979, DL. Macintosh và JL. Marshall đã thay đổi loại mảnh ghép.
Ông sử dụng mảnh ghép 1/3 giữa của hệ thống gân duỗi gối bao gồm cả phần
gân tứ đầu đùi và gân bánh chè giữ lại điểm bám ở lồi củ chày

Hình 1.17: Hình ảnh minh họa kỹ thuật Macintosh 3 [42]
Trong thập niên 70 các tác giả đã sử dụng đến mô mềm làm mảnh ghép
nhưng kết quả không luôn tốt. Đây là lý do tại sao vào thập niên 80 các phẫu
thuật viên quay lại sử dụng vật liệu tổng hợp và thời gian này phẫu thuật nội
soi được áp dụng và phát triển mạnh mẽ đem lại kết quả khả quan cho phẫu
thuật tạo hình DCCT.

23

Mặc dù lúc khởi đầu, nội soi khớp chỉ được xem là một phương tiện trợ
giúp cho chẩn đoán nhưng với những ưu điểm hơn hẳn so với mổ mở .
Sự ra đời của nội soi đã giúp ích rất nhiều cho các phẫu thuật viên chấn
thương chỉnh hình, đặc biệt là các phẫu thuật viên khớp gối trong việc tái tạo
DCCT. Vai trò quan trọng nhất của nội soi là giúp xác định chính xác các vị
trí giải phẫu có ích cho phẫu thuật và phục hồi chức năng sau mổ dể dàng.
Năm 1981, D.J Dany (Canbrige) là người đầu tiên sử dụng nội soi tạo
hình DCCT bằng sợi carbon tổng hợp nhưng kết quả nghèo nàn.
Năm 1993, Pinczewski một phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình ở
Sydney (Úc) đã vận dụng tối đa lợi ích của nội soi và các phương pháp mổ tái
tạo DCCT từ trước tới nay để đưa ra phương pháp của ông là dùng chất liệu
gân cơ bán gân và gân cơ thon, đồng thời khoan đường hầm đùi qua lỗ trước
trong, sau đó mới khoan đường hầm mâm chày và cố định mảnh ghép bằng
vít xiết chặt. Với rất nhiều ưu điểm, phương pháp này đã được nhiều phẫu
thuật viên trên thế giới sử dụng [45].
1.5.2. Lịch sử tạo hình DCCT kỹ thuật hai bó
Vào năm 1983, Mott lần đầu tiên mô tả kỹ thuật tạo hình DCCT kỹ thuật
hai bó với hai đường hầm ở cả xương chày và lồi cầu đùi nhưng không báo
cáo kết quả lâm sàng [46], sau đó Zaricznyj đã báo cáo kết quả lâm sàng tạo
hình DCCT hai bó với hai đường hầm mâm chày và một ở lồi cầu đùi bằng
gân cơ bán gân vào năm 1987 [47], 14 bệnh nhân được điều trị bằng phương
pháp này với 12 bệnh nhân Pivot - Shift (+), sau phẫu thuật 2 năm thì 12 bệnh
nhân có kết quả rất tốt.
Vào đầu những năm 1990 không có báo cáo về kỹ thuật này do kỹ
thuật một bó được hoàn thiện và kết quả lâm sàng rất tốt.
Năm 1994, Rosenberg và Graf mô tả kỹ thuật sử dụng hai đường hầm ở
lồi cầu đùi và một đường hầm mâm chày [48].

24

Muneta và cộng sự cải tiến kỹ thuật sử dụng hai đường hầm cả xương
chày và xương đùi và báo cáo kết quả năm 1999 [49]. Ông khoan đường hầm
ở lồi cầu đùi của bó trước trong vị trí 12:30 và bó sau ngoài vị trí 1:30 ở gối
trái và báo cáo kết quả sau 2 năm theo dõi, sau đó một số tác giả báo đã sử
dụng kỹ thuật hai bó để tạo hình DCCT như: Yasuda K 2004, Aglietti P, Yagi
M, Jarvela T, Muneta T năm 2007, Sastre S năm 2010 [50-54] và đều cho
rằng khả năng kiểm soát vững trước - sau và kiểm soát xoay tốt hơn.
1.5.3. Lịch sử tạo hình DCCT tại Việt Nam
Tổn thương DCCT được chẩn đoán và điều trị thành công đầu tiên được
thông báo trong y văn Việt Nam là của Dương Đức Bính 1983 [55].
Năm 1996, Đoàn Lê Dân [56], thông báo kết quả điều trị 15 trường hợp
phục hồi lại DCCT, trong đó có 7 trường hợp khâu lại điểm bám, 8 trường
hợp tái tạo lại dây chằng bằng gân cơ bán gân với một giải cân đùi theo kỹ
thuật của Zarins.
Nguyễn Văn Quang và cộng sự (1996) [57], tạo hình DCCT bằng mổ
mở, sử dụng mảnh ghép bằng gân bánh chè theo phương pháp của Clancy cho
kết quả tốt 55,5%.
Trịnh Đức Thọ năm 1997 [58], đánh giá kết quả tạo hình DCCT qua 24
trường hợp.
Năm 2000, Nguyễn Tiến Bình [59], thông báo 26 trường hợp tạo hình
DCCT qua nội soi với chất liệu là gân bánh chè (6/21 trường hợp) và gân cơ
bán gân. Năm 2002, tác giả tiếp tục thông báo 36 trường hợp tạo hình bằng
gân bánh chè qua nội soi với kết quả tốt và rất tốt trên 90%. Trong báo cáo
của mình, tác giả cũng đã có nhận xét về những nguyên nhân gây biến chứng
và nguy cơ thất bại khi ứng dụng kỹ thuật nội soi.
Năm 2004 [60], tác giả lại có thông báo so sánh, nhận xét kết quả phục
hồi DCCT qua nội soi với hai chất liệu là gân bánh chè và gân cơ bán gân.

25

Tuy nhiên trong báo cáo này tác giả thấy chưa có sự khác biệt về giá trị cũng
như sự khác biệt rõ rệt của hai loại chất liệu.
Phạm Chí Lăng và cộng sự [61], mổ qua nội soi với mảnh ghép là gân
bánh chè cho kết quả tốt và rất tốt là 83%.
Trong hơn 10 năm trở lại đây nội soi điều trị những tổn thương khớp gối
đã và đang phát triển mạnh mẽ, đạt được nhiều kết quả tích cực, nhiều
phương pháp mới về mặt kỹ thuật cũng như chất liệu mảnh ghép, phương tiện
cố định mảnh ghép đã được ứng dụng.
1.5.4. Lịch sử tạo hình DCCT hai bó tại Việt Nam
Từ năm 2009 hội thảo về tạo hình DCCT 2 bó đã được tổ chức tại Việt
Nam, từ đó nhiều trung tâm lớn về phẫu thuật nội soi như: Bệnh viện Việt
Đức, Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Y Hà Nội, Quân Đội 108…đã tiến
hành thực hiện kỹ thuật tạo hình DCCT hai bó nhưng những báo cáo về tạo
hình DCCT hai bó rất ít.
Năm 2013, Trần Hoàng Tùng báo cáo kết quả tạo hình DCCT hai bó
bằng gân đồng loại sau 6 tháng theo dõi và kết quả tốt 93,6% tại Hội nghị
khoa học thường niên viện CTCH - Bệnh viện Việt Đức, cùng năm Vũ Hải
Nam bệnh viện 198 Bộ công an đã báo cáo kết quả tạo hình DCCT bằng gân
Hamstring đạt kết quả tốt 92,06% tại hội nghị chấn thương chỉnh hình toàn
quốc tại Quảng Ninh. Dù sao tạo hình DCCT hai bó tại Việt Nam cũng đang
dần được ứng dụng rộng rãi và hy vọng mang lại kết quả khả quan trong điều
trị tổn thương DCCT.