khoa luan nghien cuu hieu qua cua khang sinh du phong trong chan doan va can thiep noi mach

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG
LONG
============0============

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA KHÁNG SINH DỰ PHÕNG
TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ CAN THIỆP NỘI MẠCH

Sinh viên thực hiện: Đỗ Thị Hiến
Mã sinh viên: B00233
Chuyên ngành: Điều dƣỡng đa khoa

Hà Nội 2013

LuanVan.net.vn


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG
LONG KHOA KHOA HỌC SỨC
KHỎE
BỘ MÔN ĐIỀU DƢỠNG
====0====

ĐỖ THỊ HIẾN
Mã sinh viên : B00233

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA KHÁNG SINH DỰ PHÕNG
TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ CAN THIỆP NỘI MẠCH

ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP : CỬ NHÂN HỆ VLVH

Ngƣời HDKH: Thạc sỹ. Bác sỹ Đặng Việt Đức

Hà Nội - Tháng 11 năm 2013


Để hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ và tạo
điều kiện của các cấp lãnh đạo, các Thầy Cô và các bạn đồng nghiệp. Tôi xin bày
tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới tập thể và cá nhân đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá
trình học tập và nghiên cứu.
Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Trường Đại học Thăng Long đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.
Cho phép tôi được tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến GS.TS. Phạm Thị Minh Đức.
Trưởng khoa Khoa Học Sức Khỏe - Trường Đại Học Thăng Long , cùng các Thầy,
Cô Bộ môn Điều dưỡng - Trường Đại học Thăng Long là những người đã mở ra
cho tôi một con đường mới, trang bị cho tôi những kiến thức quý báu trong suốt quá
trình học tập. Giúp tôi có một hành trang vững bước hơn trong tương lai.
Chắc chắn rằng tôi sẽ không có đủ điều kiện để học tập và thực hiện khóa
luận nếu không nhận được sự động viên, hợp tác và tạo mọi điều kiện từ Ban giám
đốc và tập thể Bác sỹ, Điều dưỡng khoa Nội Tim mạch - Viện Tim mạch Quân Đội Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
Tôi xin bày tỏ lòng tri ân sâu sắc tới Đại tá . PGS.TS. Phạm Nguyên Sơn;
Thiếu tá. ThS. BS. Đặng Việt Đức đã định hướng học tập, nghiên cứu và tận tình
hướng dẫn để tôi hoàn thành khóa luận.
Tôi xin trân trọng biết ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng đã đóng góp những ý
kiến quý báu giúp tôi hoàn thành khóa luận.
Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới gia đình, bạn bè, anh chị
em, cùng tập thể lớp KTC4 - Trường Đại học Thăng Long đã luôn là điểm tựa vững
chắc giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này.
Hà Nội, tháng 11 năm 2013

Tác giả
Đỗ Thị Hiến

LuanVan.net.vn


THUẬT NGỮ VIẾT TẮT
Tên đầy đủ

Ký hiệu viết tắt

Đái tháo đƣờng

ĐTĐ

Động mạch vành

ĐMV

Kháng sinh dự phòng

KSDP

Kháng sinh điều trị

KSĐT

Nhiễm khuẩn bệnh viện

NKBV

Nhiễm khuẩn vết mổ

NKVM

Nhồi máu cơ tim

NMCT

Tăng huyết áp

THA


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Danh mục viết tắt
Mục lục
Danh mục bảng
Danh mục hình

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................................ 3
1.1. Nhiễm khuẩn vết mổ........................................................................................... 3
1.1.1. Tổng quan nhiễm khuẩn vết mổ.................................................................... 3
1.1.2. Những yếu tố nguy cơ liên quan đến NKVM [2].......................................... 3
1.2. Kháng sinh dự phòng........................................................................................... 6

1.2.1. Khái niệm kháng sinh dự phòng.................................................................... 6
1.2.2. Thuốc dùng trong kháng sinh dự phòng........................................................ 7
1.3. Các kỹ thuật chẩn đoán và can thiệp nội mạch trong nghiên cứu........................7
1.3.1. Kỹ thuật chụp và can thiệp động mạch vành [9]........................................... 7
1.3.2. Kỹ thuật thăm dò điện sinh lý tim và triệt phá bằng sóng tần số Radio [6]... 9
1.3.3. Kỹ thuật điều trị bệnh lý tim bẩm sinh bằng dụng cụ [6]............................10
1.4. Các nghiên cứu kháng sinh dự phòng trong chẩn đoán và can thiệp nội mạch........11
1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới........................................................................ 11
1.4.2. Các nghiên cứu ở Việt Nam......................................................................... 12
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........................13
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu....................................................................................... 13
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu................................................................................... 13
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu..................................................................................... 13
2.2.2. Nội dung nghiên cứu................................................................................... 13
2.2.3. Quy trình điều dƣỡng chuẩn bị bệnh nhân trƣớc thủ thuật.........................15
2.2.4. Quy trình dùng kháng sinh dự phòng trong nghiên cứu..............................16

LuanVan.net.vn


2.4. Xử lý số liệu...................................................................................................... 17
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................................... 18
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu....................................................... 18
3.1.1. Phân bố tuổi và giới của bệnh nhân nghiên cứu.......................................... 18
3.1.2. Đặc điểm bệnh lý kết hợp của bệnh nhân nghiên cứu.................................18
3.1.3. Đặc điểm chỉ định kỹ thuật chẩn đoán và can thiệp nội mạch bệnh nhân
nghiên cứu............................................................................................................. 19
3.1.4 Đặc điểm đánh giá bệnh nhân trƣớc thủ thuật theo thang điểm ASA..........19
3.1.5 Đặc điểm phân loại phẫu thuật của bệnh nhân nghiên cứu...........................20
3.1.6 Đặc điểm các yếu tố đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn trƣớc thủ thuật........20

3.2. Đặc điểm dùng kháng sinh dự phòng trong nghiên cứu..................................... 21
3.2.1. Đặc điểm quy trình dùng kháng sinh dự phòng trong nghiên cứu...............21
3.2.2.So sánh hiệu quả điều trị KSDP đƣờng uống và đƣờng tiêm trong nghiên cứu
. 22 3.2.3. Đánh giá hiệu quả của KSDP sau theo dõi 30 ngày..............................23
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN........................................................................................... 24
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu............................................. 24
4.2. Đặc điểm dùng kháng sinh dự phòng trong nghiên cứu..................................... 26
4.3. Hiệu quả của kháng sinh dự phòng đƣờng uống và đƣờng tiêm trong nghiên
cứu 27
KẾT LUẬN.................................................................................................................. 29
1. Đánh giá đặc điểm sử dụng kháng sinh dự phòng ở bệnh nhân nghiên cứu.........29
2. Đánh giá hiệu quả của kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân nghiên cứu.............30
KIẾN NGHỊ................................................................................................................. 31
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1: Bệnh án nghiên cứu
Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu


DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang
Bảng 1: Thang điểm ASA đánh giá tình trạng bệnh nhân trƣớc phẫu thuật …. 4
Bảng 2: Phân loại phẫu thuật theo Altemeier......................................................5

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang
Hình 1: Động mạch quay và động mạch đùi.......................................................8
Hình 2: Kỹ thuật chụp động mạch vành và can thiệp nong đặt stent...................9
Hình 3: Đƣờng vào động, tĩnh mạch đùi và dụng cụ của kỹ thuật....................10

Hình 4: Kỹ thuật thăm dò điện sinh lý tim và điều trị bằng năng lƣợng tần số
Radio.................................................................................................................10
Hình 5: Kỹ thuật bít dù thông liên nhĩ bằng dụng cụ........................................11
Hình 6: Chuẩn bị bệnh nhân.............................................................................14
Hình 7: Chuẩn bị các vị trí đƣờng vào của thủ thuật........................................14
Hình 8: Kỹ thuật chụp và can thiệp động mạch vành........................................15

LuanVan.net.vn


ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn Bệnh viện (NKBV) là một trong các nguyên nhân hàng đầu đe
dọa sức khỏe của ngƣời bệnh; không chỉ làm tăng tỉ lệ tử vong, tỉ lệ biến chứng và
ngày nằm điều trị, NKBV còn làm tăng mức sử dụng kháng sinh, sự kháng thuốc của
vi sinh vật, chi phí dùng thuốc và đặc biệt làm tăng gánh nặng bệnh tật cho cả ngƣời
bệnh và hệ thống y tế. Trong NKBV, nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là loại nhiễm
khuẩn rất hay gặp. Tại Mỹ, hàng năm có khoảng 2-5% NKVM trong 16 triệu ca phẫu
thuật, chiếm tỉ lệ thứ hai trong các loại NKBV [22]. Việt Nam là một Quốc gia đang
phát triển, tỷ lệ NKVM cao hơn rất nhiều so với những nƣớc phát triển. Nghiên cứu
năm 2008 tại 8 Bệnh viện phía Bắc cho thấy, tỉ lệ NKVM hiện mắc là 10,5% [4]. Điều
tra cắt ngang tháng 06/2010 tại Bệnh viện TƢQĐ 108 cho thấy NKVM chiếm tới
23,5% các loại NKBV [7]. Ngăn ngừa NKVM là điều kiện cần thiết để phẫu thuật đạt
kết quả, bao gồm nhiều mặt trong tổ chức và điều hành bệnh viện từ trang bị, huấn
luyện, kiểm nhiễm đến áp dụng các kỹ thuật vô trùng, trong đó kháng sinh dự phòng là
một trong các biện pháp kể trên.
Kháng sinh dự phòng (KSDP) là điều trị ngắn hạn bắt đầu ngay trƣớc phẫu
thuật, là một biện pháp trợ giúp trong thời điểm cụ thể, nhằm giảm bớt khối lƣợng vi
khuẩn xâm nhiễm trong thời gian phẫu thuật [14]. Các nghiên cứu trên thế giới và Việt
Nam cho thấy, nếu chúng ta áp dụng đúng, KSDP rất có hiệu quả, tiết kiệm và an toàn.
Trong những thập kỉ gần đây, cùng với sự phát triển của kinh tế xã hội và những

thay đổi trong lối sống, cơ cấu mô hình bệnh tật và tử vong đã thay đổi căn bản. Bệnh
tim mạch đã trở thành nguyên nhân hàng đầu dẫn tới tử vong và đang trở thành đại
dịch của thời đại. Đầu thế kỷ 20, tử vong do bệnh tim mạch chỉ chiếm 10%, đến đầu
thế kỷ 21 con số này là 50% ở các nƣớc phát triển và 25% ở các nƣớc đang phát triển
[11]. Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, sử dụng ống thông qua đƣờng mạch máu
đang là phƣơng pháp chiếm ƣu thế vƣợt trội trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý
tim mạch. Tại các trung tâm tim mạch lớn, số lƣợng bệnh nhân có chỉ định và đƣợc
thực hiện kỹ thuật không ngừng gia tăng với các kỹ thuật chủ yếu nhƣ: chụp động
mạch vành, can thiệp nong và đặt stent động mạch vành; thăm dò điện sinh lý
1


tim và điều trị bằng năng lƣợng sóng tần số Radio; thông tim và điều trị các bệnh lý
tim bẩm sinh...
Tuy nhiên, việc nghiên cứu về tình trạng nhiễm khuẩn và đáng giá hiệu quả của
kháng sinh dự phòng trong chẩn đoán và điều trị can thiệp nội mạch vẫn chƣa đƣợc
quan tâm. Hiện tại, ở Việt nam chƣa có báo cáo nào nghiên cứu về vấn đề này. Vì vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
"Nghiên cứu hiệu quả của kháng sinh dự phòng trong chẩn đoán và điều
trị can thiệp nội mạch" nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm của đối tượng nghiên cứu sử dụng kháng sinh dự phòng
trong chẩn đoán và điều trị can thiệp nội mạch.
2. So sánh hiệu quả điều trị kháng sinh dự phòng đường uống với kháng sinh
dự phòng đường tiêm trong chẩn đoán và điều trị can thiệp nội mạch

2

LuanVan.net.vn

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Nhiễm khuẩn vết mổ
1.1.1. Tổng quan nhiễm khuẩn vết mổ
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vết mổ xuất hiện
trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật đối với các phẫu thuật không cấy ghép và trong
vòng một năm sau phẫu thuật với các phẫu thuật có cấy ghép. Hiện nay, theo các
nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam đều cho thấy, NKVM là loại nhiễm khuẩn bệnh
viện (NKBV) hay gặp nhất. Thống kê hàng năm tại Mỹ có khoảng 2 - 5% NKVM
trong 16 triệu phẫu thuật hàng năm [22].
Nhiễm khuẩn vết mổ làm tăng chi phí điều trị, kéo dài thời gian nằm viện và
tình trạng bệnh tật cho bệnh nhân. NKVM đơn thuần làm kéo dài thời gian nằm viện
khoảng 7 - 10 ngày. Tại Mỹ, NKVM làm tăng ngày nằm viện trung bình là 7,4 ngày và
gia tăng chi phí trung bình từ 400 - 26.000 USD/1 NKVM. Kết quả chi phí cho
NKVM vào khoảng 130 - 845 triệu USD/năm và tổng chi phí liên quan tới NKVM là
hơn 10 tỷ USD/ năm [22]. Tại Việt Nam, tỷ lệ NKVM cao hơn so với những nƣớc phát
triển. Theo thống kê năm 2010 tại Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108, tỉ lệ NKVM
chiếm khoảng 23,5% các loại NKBV và đứng thứ 2 trong số các loại NKBV, sau
nhiễm khuẩn đƣờng hô hấp [7]. Kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch mai (2002),
thời gian nằm viện và chi phí điều trị phát sinh do NKVM là 8,2 ngày và 2,0 triệu
đồng [1].
Tuy nhiên, việc áp dụng tốt các biện pháp phòng ngừa NKVM sau phẫu thuật
có thể làm giảm từ 30 - 50% các trƣờng hợp NKVM. Các biện pháp bao gồm: sử dụng
đúng kháng sinh dự phòng; chuẩn bị phẫu trƣờng tốt (cạo lông, tóc phù hợp trƣớc phẫu
thuật, chuẩn bị da vùng phẫu thuật: tắm, sát trùng da); giám sát nhiệt độ, đƣờng huyết,
oxy trong suốt cuộc phẫu thuật; thực hiện tốt quy trình vô trùng (rửa tay, xử lý dụng
cụ, kỹ thuật gây mê…); giám sát và phản hồi các trƣờng hợp NKVM sau phẫu thuật cho
bác sĩ điều trị; giám sát môi trƣờng phòng mổ: vệ sinh, thông khí, nhân sự [22].
1.1.2. Những yếu tố nguy cơ liên quan đến NKVM [2]
1.1.2.1. Yếu tố người bệnh
3

- Đang tồn tại nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại vị trí khác xa vị trí rạch
da nhƣ ở phổi, ở tai mũi họng, đƣờng tiết niệu hoặc trên da.
- Đa chân thƣơng, vết thuơng dập nát.
- Đái tháo đƣờng: do nồng độ đƣờng cao trong máu tạo điều kiện thuận lợi để
vi khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ.
- Nghiện thuốc lá: tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu dƣỡng tại chỗ.
- Suy giảm miễn dịch, đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch.
- Béo phì hoặc suy dinh dƣỡng.
- Bệnh nhân nằm lâu do làm tăng lƣợng vi sinh vật định cƣ.
Tình trạng bệnh nhân trƣớc phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càng cao.
Theo phân loại của Hội Gây mê Mỹ, bệnh nhân phẫu thuật có điểm ASA (Ameirican
Society of Anesthegiologists) 4 điểm và 5 điểm có tỷ lệ NKVM cao nhất
Điểm ASA

Tiêu chuẩn phân loại

1 điểm

Bệnh nhân khỏe mạnh, không có bệnh lý toàn thân

2 điểm

Bệnh nhân khỏe mạnh có bệnh toàn thân mức độ nhẹ

3 điểm

Bệnh nhân bệnh toàn thân nặng nhƣng vẫn hoạt động bình thƣờng.

4 điểm

Bệnh nhân có bệnh toàn thân nặng, đe dọa tính mạng

5 điểm

Bệnh nhân trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao
trong vòng 24 giờ cho dù có hay không đƣợc phẫu thuật.

Bảng 1: Thang điểm ASA đánh giá tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật [18]
1.1.2.2. Yếu tố môi trường
- Khử khuẩn tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật, không
dùng hóa chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn.
- Chuẩn bị bệnh nhân trƣớc mổ không tốt: không tắm bằng xà phòng khử
khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da không đúng quy trình, cạo lông không đúng
chỉ định, thời điểm và kỹ thuật.
- Điều kiện phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn: không khí, nƣớc vệ sinh tay
ngoại khoa và bề mặt thiết bị, môi trƣờng buồng kỹ thuật bị ô nhiễm hoặc không đƣợc
kiểm soát chất lƣợng định kỳ.
4

LuanVan.net.vn


- Dụng cụ y tế: Không đảm bảo vô khuẩn do chất lƣợng tiệt khuẩn, khử khuẩn
hoặc lƣu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn.
- Không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong buồng phẫu thuật làm tăng lƣợng
vi sinh vật ô nhiễm: ra vào buồng kỹ thuật đúng quy định, không mang hoặc mang
phƣơng tiện che chắn cá nhân không đúng quy định, không vệ sinh tay/ không thay
găng sau mỗi khi tay đụng chạm vào bề mặt môi trƣờng…

1.1.2.3. Yếu tố phẫu thuật
- Thời gian phẫu thuật: thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ NKVM càng
cao.
- Loại phẫu thuật: phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật nhiễm và bẩn có nguy cơ
NKVM cao hơn các loại phẫu thuật khác.
- Thao tác phẫu thuật: phẫu thuật làm tổn thƣơng, bầm dập nhiều mô, tổ chức,
mất máu nhiều, vi phạm nguyên tắc vô khuẩn làm tăng nguy cơ mắc NKVM.
Loại
phẫu thuật

Định nghĩa

Nguy cơ
NKVM(%)

Là những phẫu thuật không có nhiễm khuẩn, không mở vào
Sạch

đƣờng hô hấp, tiêu hóa, sinh dục, tiết niệu. Các vết thƣơng

1-5

sạch đƣợc đóng kín kỳ đầu hoặc đƣợc dẫn lƣu kín.
Là các phẫu thuật mở vào đƣờng hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu,
Sạch/nhiễm sinh dục trong điều kiện có kiểm soát và không có ô nhiễm.

5 -10

Là những phẫu thuật tại các vết thƣơng hở, chấn thƣơng có
kèm vết thƣơng mới hoặc những phẫu thuật để xảy ra lỗi vô

Nhiễm

khuẩn lớn hoặc phẫu thuật để thoát lƣợng lớn dịch từ đƣờng
tiêu hóa. Những phẫu thuật mở vào đƣờng sinh dục, tiết
niệu, đƣờng mật có nhiễm khuẩn, phẫu thuật tại những vị trí

10 - 15

có nhiễm khuẩn cấp tính nhƣng chƣa hóa mủ.
Là những phẫu thuật thủng tạng rỗng, phẫu thuật viêm
nhiễm cấp tính có mủ hoặc không có mủ, phẫu thuật đƣờng
Bẩn

tiêu hóa có nhiễm phân, phẫu thuật các dị vật ngoại lai, phẫu
thuật vết thƣơng do chấn thƣơng > 4 giờ và/hoặc có mô chết
Bảng 2: Phân loại phẫu thuật theo Altemeier [21]
5

>25


1.2. Kháng sinh dự phòng
1.2.1. Khái niệm kháng sinh dự phòng
Sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật luôn là vấn đề thời sự đƣợc quan tâm trên
thế giới cũng nhƣ tại Việt Nam. Sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật, thủ thuật nhằm
mục đích: để điều trị các nhiễm khuẩn vết mổ và để dự phòng các nhiễm khuẩn vết mổ
không xảy ra.
Sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) là nhằm sử dụng kháng sinh trƣớc khi
phẫu thuật, tạo đƣợc nồng độ kháng sinh đủ cao cần thiết tại vùng mô của cơ thể hoặc
vết thƣơng nơi phẫu thuật đƣợc tiến hành. Nồng độ kháng sinh cao là cần thiết để bảo

vệ chống lại các vi khuẩn có thể sinh sản tại vùng giải phẫu tƣơng ứng. KSDP đƣợc
dùng nhằm hạn chế những nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ, khi chƣa có nhiễm khuẩn. Vì
vậy, KSDP khác với kháng sinh điều trị là khi quá trình nhiễm khuẩn đã hình thành
hoặc khi có ổ nhiễm khuẩn xuất hiện trong khi tiến hành phẫu thuật [14], [15].
Với các nhiễm khuẩn vết mổ hoặc với các phẫu thuật nhiễm và bẩn (theo phân
loại của Altemeier, bắt buộc phải sử dụng kháng sinh điều trị. Thông thƣờng kháng sinh
điều trị sẽ đƣợc sử dụng tối thiểu khoảng 7 ngày tùy từng loại kháng sinh và mức độ
NKVM. Kháng sinh đƣợc lựa chọn theo kinh nghiệm và tối ƣu là dựa theo kết quả
kháng sinh đồ của vi khuẩn nuôi cấy đƣợc từ vết mổ.
Theo khuyến cáo với các phẫu thuật sạch và sạch nhiễm theo phân loại của
Altemeier nên sử dụng KSDP. KSDP phải đƣợc sử dụng trƣớc lúc rạch da, thời điểm
dùng phụ thuộc từng loại kháng sinh sao cho nồng độ thuốc kháng sinh ở thời điểm
rạch da cao nhất, thông thƣờng chỉ cần duy nhất một liều KSDP trƣớc lúc rạch da, với
các phẫu thuật kéo dài trên 4 giờ hoặc lƣợng máu mất trong phẫu thuật > 1500 ml cần
tiêm nhắc lại một liều kháng sinh ngay sau phẫu thuật. KSDP hiện đã đƣợc áp

dụng

rộng rãi trên thế giới. Tuy nhiên hiện nay việc áp dụng KSDP đối với phẫu thuật sạch
và sạch nhiễm còn rất hạn chế ở Việt Nam, hầu hết tại các chuyên khoa

tại các bệnh

viện ở Việt Nam đều dùng kháng sinh điều trị nhƣng với mục đích dự phòng, tức là
kháng sinh đƣợc sử dụng sau phẫu thuật tới 5 - 7 ngày sau mặc dù không có nhiễm
khuẩn vết mổ với mục đích là phòng không cho nhiễm khuẩn vết mổ xảy ra, hoặc có
sử dụng kháng sinh ngày trƣớc lúc phẫu thuật nhƣng vẫn kéo dài tới 5 - 7 ngày sau
6

LuanVan.net.vn

phẫu thuật. Việc lạm dụng kháng sinh này sẽ dẫn đến tăng chi phí điều trị, tăng kháng
sinh của vi khuẩn. Theo nghiên cứu tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy năm
2010, 100% các phẫu thuật có sử dụng kháng sinh ngay trƣớc phẫu thuật tiếp tục sử
dụng kháng sinh này từ 5 - 7 ngày sau phẫu thuật mặc dù không có NKVM và phẫu
thuật thuộc loại phẫu thuật sạch và sạch nhiễm [14], [15].
1.2.2. Thuốc dùng trong kháng sinh dự phòng
Các kháng sinh thuộc nhóm cephalosporin đã đƣợc nghiên cứu sâu rộng nhất.
Các thuốc này hữu hiệu đối với nhiều vi khuẩn gram dƣơng và gram âm, thuốc
an toàn, có dƣợc động lực thích hợp và giá thành rẻ. Nếu bệnh nhân bị dị

dùng

ứng với

betalactam, có thể thay thế bằng clindamycin hoặc vancomycin để ngừa vi trùng gram
dƣơng. Đối với các phẫu thuật đƣờng tiêu hóa cần dùng cefoxitin (hoặc một
cephalosporin thế hệ thứ 2) để ngừa vi trùng kỵ khí. Nếu bệnh nhân dị ứng với
betalactam có thể chọn aztreonam kết hợp với clindamycin hoặc metronidazole.
Aminoglycosides không phải là kháng sinh hàng đầu để dự phòng. Vancomycin đƣợc
chỉ định khi có nguy cơ nhiễm tụ cầu kháng methicillin (MRSA), tuy nhiên không nên
dùng vancomycin trong mọi trƣờng hợp. Các kháng sinh đƣợc dùng nhiều nhất để dự
phòng (nhƣ cephalosporin) có tác dụng diệt khuẩn tùy thuộc vào thời gian. Tác dụng
dự phòng đạt mức tối đa khi nồng độ kháng sinh trong máu luôn luôn vƣợt quá
ngƣỡng của nồng độ diệt khuẩn tối thiểu đối với vi khuẩn. Khi phẫu thuật kéo dài quá
mức điều trị của kháng sinh, cần tiêm thêm một liều kế tiếp. Thời gian để tiêm liều kế
tiếp đối với cefazolin là 3 đến 4 giờ. Có thể ƣớc tính thời gian để tiêm liều thứ hai
(hoặc thứ ba) của kháng sinh dự phòng dựa vào 3 yếu tố: nồng độ kháng sinh ở mô đạt
đƣợc ở một ngƣời bình thƣờng, thời gian bán hủy của thuốc và nồng độ diệt khuẩn tối

thiểu của vi trùng mà ta muốn dự phòng. Nói chung kháng sinh dự phòng phải đƣợc
tiêm tĩnh mạch trong vòng 1 giờ trƣớc phẫu thuật và phải chấm dứt trong vòng 24 giờ
sau phẫu thuật [14], [15].
1.3. Các kỹ thuật chẩn đoán và can thiệp nội mạch trong nghiên cứu
1.3.1. Kỹ thuật chụp và can thiệp động mạch vành [9]
Chụp động mạch vành (ĐMV) từ lâu đƣợc coi là tiêu chuẩn "vàng" để chẩn đoán
bệnh ĐMV, từ đó đánh giá đặc điểm hình thái tổn thƣơng, làm cơ sở đƣa ra các chiến
7


lƣợc điều trị tối ƣu nhất: điều trị nội khoa, can thiệp ĐMV hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ
- vành.
* Lịch sử kỹ thuật
Hình ảnh ĐMV lần đầu tiên đƣợc chụp bởi Mason Sones ở bệnh viện Cleveland
nǎm 1958 một cách tình cờ, hình ảnh động mạch vành khi đó ghi nhận đƣợc qua chụp
buồng thất trái.
Gruentzig đã phát triển việc sử dụng ống thông (catheter) thành dụng cụ can
thiệp hữu dụng mà trƣớc đó chỉ dùng trong chẩn đoán. Trƣờng hợp nong ĐMV đầu
tiên đƣợc tiến hành vào năm 1977 tại Zurich Thụy Sỹ. Sự phát triển của nong ĐMV
qua da đã mở ra một ngành mới trong tim mạch là tim mạch học can thiệp; tiếp theo là
đặt stent (một giá đỡ bằng kim loại) ĐMV. Với những hiệu quả ƣu việt đó, chụp

và

can thiệp nong đặt stent ĐMV đã đƣợc áp dụng thƣờng quy trong chẩn đoán và điều
trị tại các bệnh viện trung ƣơng cũng nhƣ địa phƣơng ở Việt Nam.
* Nguyên lý chụp mạch: Dùng một dụng cụ (Introducer) luồn qua da theo đƣờng động
mạch quay hoặc động mạch đùi, sau đó luồn các ống thông (catheter) qua dụng cụ mở
đƣờng, qua quai động mạch chủ vào ĐMV.

Hình 1: Động mạch quay và động mạch đùi
Tiến hành bơm thuốc cản quang vào ĐMV và chụp dƣới máy phát tia X, thu
nhận hình ảnh qua hệ thống kỹ thuật số.
8

LuanVan.net.vn


Hình 2: Kỹ thuật chụp động mạch vành và can thiệp nong đặt stent
1.3.2. Kỹ thuật thăm dò điện sinh lý tim và triệt phá bằng sóng tần số Radio [6]
Cùng với xu hƣớng phát triển của thế giới, phƣơng pháp thăm dò điện sinh lý
tim và triệt phá bằng sóng năng lƣợng tần số Radio trong chẩn đoán và điều trị các rối
loạn nhịp tim đang đƣợc áp dụng thƣờng quy tại một số trung tâm tim mạch lớn.
* Chỉ định: Kỹ thuật cho phép phân tích chi tiết cơ chế cơ bản đối với các rối loạn
nhịp tim, định khu vị trí gây các rối loạn nhịp. Do vậy, thăm dò điện sinh lý tim và triệt
phá bằng sóng năng lƣợng tần số Radio đƣợc chỉ định trong các trƣờng hợp sau:
- Xác định chính xác loại rối loạn nhịp (rối loạn nhịp nhanh trên thất, rối loạn
nhịp thất hoặc rối loạn nhịp chậm)
- Xác định nguyên nhân gây ngất (loạn nhịp tim chậm hay nhanh)
- Lƣợng giá tiên lƣợng bệnh tim mạch trong những trƣờng hợp cụ thể
- Phân tầng nguy cơ đột tử ở bệnh nhân bệnh tim thực thể
- Thêm bằng chứng về chỉ định cho điều trị nhƣ: đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn hoặc
cấy máy phá rung tự động
- Loại bỏ các ổ loạn nhịp hoặc các đƣờng gây rối loạn nhịp tim bằng năng
lƣợng sóng tần số radio qua catheter
* Nguyên lý kỹ thuật
- Sử dụng đƣờng vào bằng động, tĩnh mạch đùi
- Dụng cụ thăm dò điện sinh lý bao gồm: điện cực thăm dò 4 cực (5F), điện cực
thăm dò xoang tĩnh mạch vành 10 cực (6F) và catheter điều trị 4 cực (7F)

9


Hình 3: Đường vào động, tĩnh mạch đùi và dụng cụ của kỹ thuật
- Dựa trên điện tim đồ trong buồng tim và hình ảnh thu đƣợc từ máy chụp mạch,
bệnh nhân đƣợc chẩn đoán và điều trị bằng năng lƣợng sóng Radio theo quy trình

Hình 4: Kỹ thuật thăm dò điện sinh lý tim và điều trị bằng năng lượng tần số Radio
1.3.3. Kỹ thuật điều trị bệnh lý tim bẩm sinh bằng dụng cụ [6]
Bệnh tim bẩm sinh vẫn rất thƣờng gặp trong đời sống xã hội, tỷ lệ mắc trung
bình bệnh tim bẩm sinh các thể khoảng 0,4% số trẻ sinh ra. Tại Việt nam

chƣa có

những thống kê chính thức, nhƣng ƣớc tính có thể còn lớn hơn số trên (do điều kiện
kinh tế, xã hội, chiến tranh và các chất độc ô nhiễm...). Điều trị bệnh lý tim bẩm sinh
bằng dụng cụ theo đƣờng nội mạch đƣợc chỉ định ở nhiều mặt bệnh khác nhau nhƣ:
thông liên nhĩ, thông liên thất, tồn tại ống động mạch... Trong nghiên cứu của chúng
tôi chỉ thực hiện trên những bệnh nhân thông liên nhĩ có chỉ định bít lỗ thông bằng
LuanVan.net.vn


dụng cụ. Đây là phƣơng pháp giúp tránh đƣợc cuộc mổ tim hở mà vẫn cho kết quả
tƣơng tự. Phƣơng pháp đã đƣợc nghiên cứu áp dụng rộng rãi trên thế giới và tại các
trung tâm tim mạch lớn cũng nhƣ bệnh viện TƢQĐ 108.
10

Thang Long Un i
Lu

anV

sity Library


* Nguyên lý kỹ thuật
- Đƣờng vào: động, tĩnh mạch đùi
- Đóng thông liên nhĩ bằng dụng cụ Amplatzer qua đƣờng ống thông là một loại
thiết bị đặc biệt bằng lƣới kim loại Nitinol nhớ hình, có hình dáng hai dù áp vào

nhau

và nối với nhau bởi một eo. Khi đƣa vào thì dụng cụ đã đƣợc thu vào trong ống thông.
Từ tĩnh mạch đùi phải đƣa ống thông lên qua lỗ thông liên nhĩ để sang nhĩ trái. Qua đó
đẩy dù lên và mở cánh phía nhĩ trái trƣớc sau đó kéo lại mắc vách liên nhĩ và mở tiếp
cánh còn lại bên nhĩ phải để ép lại và đã đóng kín vách liên nhĩ. Sau đó kiểm tra và
tháo rời dù ra bằng cách tháo vít.

Hình 5: Kỹ thuật bít dù thông liên nhĩ bằng dụng cụ
1.4. Các nghiên cứu kháng sinh dự phòng trong chẩn đoán và can thiệp nội mạch
1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới
Trên thế giới, vấn đề KSDP đã đƣợc đề cập từ những năm 1980 khi có sự bùng
nổ của chẩn đoán và can thiệp nội mạch. Trong nghiên cứu của Spies và cộng sự, vãng
khuẩn huyết gặp khoảng 4 - 8% trong chẩn đoán và can thiệp nội mạch, tuy nhiên
thƣờng không có triệu chứng trên lâm sàng [21]. Theo nghiên cứu của McDermott,
tình trạng nhiễm khuẩn chủ yếu là do các dụng cụ can thiệp không đƣợc tiệt khuẩn tốt
hoặc can thiệp nhiều lần trên cùng một vị trí [17]. Theo nghiên cứu

của Whitton trên

những bệnh nhân can thiệp bít dụng cụ trong điều trị bệnh lý tim bẩm sinh, tỉ lệ bệnh
nhân nhiễm khuẩn tăng ở những bệnh nhân đái tháo đƣờng, béo phì hoặc đã từng can
11


thiệp trong vòng 6 tháng [23]. Leroy và cộng sự nghiên cứu tình trạng nhiễm khuẩn
stent trong can thiệp động mạch vành, tác giả nhận thấy mức độ nghiêm trọng khi
bệnh nhân có nhiễm khuẩn vì bệnh nhân rất khó khăn trong điều trị; theo tác giả, tình
trạng nhiễm khuẩn stent liên quan chủ yếu do nhiễm khuẩn vùng đƣa dụng cụ vào
[19]. Nói chung, các tác giả đều đƣa ra đồng thuận về hiệu quả của KSDP trong dự
phòng nhiễm khuẩn ở những bệnh nhân can thiệp nội mạch.
1.4.2. Các nghiên cứu ở Việt Nam
Trong những năm gần đây, nhận thức đƣợc tình trạng lạm dụng kháng sinh ở
các cơ sở y tế gây tốn kém cho bệnh viện và ngƣời bệnh, gia tăng tình trạng kháng
kháng sinh, Bộ Y tế đã ban hành nhiều văn bản nhằm nâng cao hiệu quả của điều trị
kháng sinh trong khám chữa bệnh [1], [2], [3], [4]. Trên cơ sở đó, đã có nhiều nghiên
cứu về KSDP trong các phẫu thuật thƣờng quy nhƣ: nghiên cứu Kiều Đình Hùng trên
những bệnh nhân phẫu thuật sọ não [8], Đinh Vạn Trung trên bệnh nhân phẫu thuật
đƣờng tiêu hóa [7]
Với sự phát triển nhƣ vũ bão của tim mạch học can thiệp với số lƣợng và chất
lƣợng kỹ thuật không ngừng gia tăng, nhƣng vấn đề nghiên cứu về nhiễm khuẩn trong
quá trình thực hiện thủ thuật, tác dụng của KSDP, phƣơng thức dùng KSDP vẫn chƣa
đƣợc quan tâm. Hiện tại, chƣa có báo cáo nghiên cứu về vấn đề này tại Việt Nam.

12

Thang Long Un i
Lu

anV

sity Library


CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
60 bệnh nhân đƣợc sử dụng kháng sinh dự phòng khi thực hiện kỹ thuật chẩn
đoán và can thiệp nội mạch tại Khoa Tim mạch - Viện Tim mạch - Bệnh viện TWQĐ
108 từ tháng 4/ 2013 đến tháng 9/2013. Bệnh nhân nghiên cứu đƣợc chia ngẫu nhiên
làm 2 nhóm:
- 30 bệnh nhân dùng kháng sinh dự phòng đƣờng uống (gồm những bệnh nhân
đánh số thứ tự chẵn)
- 30 bệnh nhân dùng kháng sinh dự phòng đƣờng tiêm (gồm những bệnh nhân
đánh số thứ tự lẻ)
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân mắc các bệnh cấp tính nặng
- Bệnh nhân có biểu hiện nhiễm khuẩn trƣớc khi thực hiện kỹ thuật
- Bệnh nhân mắc bệnh mạn tính khác ảnh hƣởng đến kết quả của các yếu tố viêm
- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu
- Bệnh nhân không theo dõi dọc đƣợc
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang, mô tả và có so sánh.
2.2.2. Nội dung nghiên cứu
2.2.2.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước khi thực hiện kỹ thuật
* Bệnh nhân đƣợc khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cận lâm sàng thƣờng quy
- Điện tâm đồ 12 đạo trình
- Chụp XQ lồng ngực
- Xét nghiệm máu: công thức máu, glucose, ure, creatinine, cholesterol,
triglycerid, HDL, LDL, GOT, GPT, điện giải

- Các xét nghiệm đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn và yếu tố viêm
+ Bạch cầu, công thức bạch cầu (giá trị bình thƣờng: 4 - 10 g/l)
+ Máu lắng (giá trị bình thƣờng: < 10mm)
+ CRP: C-Reactive Protein (giá trị bình thƣờng: âm tính)
13