Khảo sát nồng độ protein niệu ở bệnh nhân viêm thận lupus diều trị nội trú tại khoa thận tiết niệu BV bạch mai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
.….***…..

NGUYỄN THỊ HUYỀN

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ PROTEIN NIỆU
Ở BỆNH NHÂN VIÊM THẬN LUPUS ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
TẠI KHOA THẬN - TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA
KHÓA 2009 – 2015

HÀ NỘI – 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
.….***…..

NGUYỄN THỊ HUYỀN

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ PROTEIN NIỆU
Ở BỆNH NHÂN VIÊM THẬN LUPUS ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
TẠI KHOA THẬN – TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA
KHÓA 2009 – 2015
Khóa luận đã hoàn thiện theo ý kiến đóng góp của các thầy cô
trong hội đồng bảo vệ khóa luận bác sĩ y khoa ngày 16 tháng 6 năm 2015
Người hướng dẫn khoa học:

Chủ tịch hội đồng khoa học:

PGS. TS Vương Tuyết Mai

PGS. TS Đỗ Gia Tuyển

HÀ NỘI – 2015


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành được khóa luận này, em xin bày tỏ lòng kính trọng và
lòng biết ơn sâu sắc tới:
Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Đại học và Bộ môn Nội Tổng hợp trường
Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học
tập và tiến hành đề tài nghiên cứu.
PGS. TS Đỗ Gia Tuyển, Phó trưởng Bộ môn Nội tổng hợp, Trưởng khoa
Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai, đã cho phép và tạo điều kiện để em
hoàn thành bản khóa luận.
PGS. TS Vương Tuyết Mai, giảng viên bộ môn Nội tổng Hợp trường
đại học Y Hà Nội, người đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo, dìu dắt em
trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này.
Tập thể cán bộ bác sĩ, y tá, nhân viên khoa Thận - Tiết Niệu bệnh viện
Bạch Mai đã tạo điều kiện và giúp đỡ em trong quá trình thực hiện khóa luận.

Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô, anh chị cùng toàn thể
nhân viên phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện và
giúp đỡ em trong quá trình thu thập số liệu nghiên cứu.
Với lòng kính trọng và yêu thương vô hạn, em xin bầy tỏ lòng biết ơn
sâu sắc tới ông bà, bố mẹ, anh chị em và bạn bè thân thiết, những người đã
luôn động viên, khích lệ em trong những lúc khó khăn, đã ủng hộ hết mình và
tạo mọi điều kiện cho em trong cuộc sống, học tập, nghiên cứu và hoàn thành
khóa luận.
Trân trọng biết ơn.
Hà Nội ngày 5 tháng 6 năm 2015
Sinh viên
Nguyễn Thị Huyền


LỜI CAM ĐOAN
Em xin cam đoan đã thực hiện quá trình nghiên cứu khoa học một cách
chính xác và trung thực. Các kết quả, số liệu trong khóa luận này đều có thật,
được thu thập trong quá trình nghiên cứu của chúng em và chưa từng được
công bố trên bất cứ tài liệu khoa học nào khác.

Hà Nội ngày 5 tháng 6 năm 2015
Sinh viên
Nguyễn Thị Huyền


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU......................................................... 3
1.1. LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG ................................................................. 3
1.1.1. Đại cương ................................................................................................ 3

1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán SLE ..................................................................... 3
1.2. VIÊM THẬN LUPUS ................................................................................ 5
1.2.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh........................................................... 5
1.2.1.1. Nguyên nhân: ....................................................................................... 5
1.2.1.2. Cơ chế bệnh sinh. ................................................................................. 6
1.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán.............................................................................. 8
1.3. ĐẶC ĐIỂM NỒNG ĐỘ PROTEIN NIỆU Ở BỆNH NHÂN VIÊM
THẬN LUPUS .................................................................................................. 8
1.3.1. Đặc điểm nồng protein niệu ở bệnh nhân viêm thận lupus..................... 8
1.3.2. Cơ chế hình thành protein niệu trong bệnh viêm thận lupus .................. 9
1.3.2.1. Sinh lí lọc cầu thận đối với protein ..................................................... 9
1.3.2.2. Tái hấp thu protein tại ống thận ......................................................... 12
1.3.2.3. Cơ chế hình thành protein niệu trong bệnh viêm thận lupus ............. 12
1.3.3. Hậu quả của mất protein qua nước tiểu ................................................ 13
1.3.4. Phương pháp xác định nồng độ protein niệu ở bệnh viêm thận
lupus................................................................................................................ 15
1.3.4.1. Cách lấy nước tiểu 24h....................................................................... 15
1.3.4.2. Cách tính protein niệu 24h. ................................................................ 16
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.. ...... 17
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 17
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .................................................................. 17
2.1.1.1. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân............................................................ 18


2.2. PHƯƠNG PHÁP VÀ NỘI DUNG NGHIÊN CỨU ................................ 18
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu....................................................................... 18
2.2.2. Thu thập kết quả .................................................................................... 18
2.2.3. Một số tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu ....................................... 18
2.2.4. Xử lí kết quả nghiên cứu ....................................................................... 21
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................... 22

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................. 22
3.1.1. Phân bố theo giới tính ........................................................................... 22
3.1.2. Phân bố theo nhóm tuổi......................................................................... 22
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG
NGHIÊN CỨU. ............................................................................................... 23
3.2.1. Lí do vào viện........................................................................................ 23
3.2.2. Đặc điểm và mức độ phù ...................................................................... 24
3.2.3. Đặc điểm huyết áp................................................................................. 25
3.2.4. Biểu hiện HCTH và chức năng thận ..................................................... 25
3.2.5. Đặc điểm sinh hóa ................................................................................. 26
3.3. KHẢO SÁT PROTEIN NIỆU ................................................................. 27
3.3.1. Phân bố protein niệu 24h theo giới tính ................................................ 27
3.3.2. Phân bố protein niệu 24h theo nhóm tuổi ............................................. 28
3.3.3. Phân bố protein niệu 24h ở bệnh nhân viêm thận lupus có HCTH ...... 29
3.4. MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ YẾU TỐ VỚI PROTEIN NIỆU
24H.................................................................................................................. 30
3.4.1. Mối liên hệ giữa cân nặng với protein niệu 24h ................................... 30
3.4.2. Mối liên quan giữa THA với protein niệu 24h ..................................... 31
3.4.3. Mối liên quan giữa phù với protein niệu 24h........................................ 31
3.4.4. Mối liên quan giữa số lượng nước tiểu với protein niệu 24h ............... 33
3.4.5. Mối liên hệ giữa MLCT với protein niệu 24h ...................................... 33


3.4.6. Mối liên quan giữa protein toàn phần, albumin huyết thanh với protein
niệu 24h ........................................................................................................... 34
3.4.7. Mối liên quan giữa lipid máu với protein niệu 24h .............................. 36
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................. 38
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .................... 38
4.1.1. Phân bố theo giới tính ........................................................................... 38
4.1.2. Phân bố theo nhóm tuổi......................................................................... 38

4.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG .................. 39
4.2.1. Lí do vào viện và phù ............................................................................ 39
4.2.2. Đặc điểm huyết áp................................................................................. 40
4.2.3. Biểu hiện HCTH và chức năng thận ..................................................... 40
4.2.4. Đặc điểm sinh hóa ................................................................................. 41
4.2.4.1. Đặc điểm albumin và protein toàn phần huyết thanh ........................ 41
4.2.4.2. Đặc điểm lipid máu ............................................................................ 42
4.3.1. Phân bố protein niệu 24h theo giới tính, theo nhóm tuổi...................... 42
4.3.2. Phân bố protein niệu 24h ở bệnh nhân viêm thận lupus có HCTH ...... 44
4.4. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI PROTEN NIỆU ......................... 45
4.4.1. Mối liên quan giữa cân nặng với protein niệu 24h ............................... 45
4.4.2. Mối liên quan giữa tăng huyết áp với protein niệu 24h ........................ 46
4.4.3. Mối liên quan giữa phù và protein niệu 24h ......................................... 46
4.4.4. Mối liên quan giữa số lượng nước tiểu với protein niệu 24h ............... 47
4.4.5. Mối liên hệ giữa MLCT với protein niệu 24h ...................................... 48
4.4.6. Mối liên quan giữa albumin, protein toàn phần huyết thanh với protein
niệu .................................................................................................................. 48
4.4.7. Mối liên quan giữa lipid máu với protein niệu ..................................... 49
KẾT LUẬN........................................................................................... ......... 51


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố theo giới tính ................................................................... 22
Bảng 3.2. Phân bố theo nhóm tuổi và giới tính............................................. 22
Bảng 3.3. Phân loại lí do vào viện. ............................................................... 23
Bảng 3.4. Mức độ phù và tràn dịch các màng: ............................................. 24
Bảng 3.5. Phân loại huyết áp theo JNC 7...................................................... 25
Bảng 3.6. Biểu hiện HCTH và chức năng thận............................................. 25
Bảng 3.7. Đặc điểm albumin và protein toàn phần huyết thanh ................... 26
Bảng 3.8. Đặc điểm lipd máu ........................................................................ 27

Bảng 3.9. Protein niệu 24h trung bình theo giới tính.................................... 27
Bảng 3.10. Phân bố protein niệu 24h theo giới tính ..................................... 28
Bảng 3.11. Protein niệu 24h trung bình theo nhóm tuổi…..........................28
Bảng 3.12. Protein niệu 24h trung bình trên bệnh nhân viêm thận lupus có
HCTH và không có HCTH. .......................................................................... 29
Bảng 3.13. Phân bố protein niệu 24h trên bệnh nhân có HCTH do viêm thận
lupus theo giới ............................................................................................... 30
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa trung bình cân nặng với protein niệu 24h ... 30
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa THA với protein niệu 24h ........................... 31
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa phù với protein niệu 24h ............................. 32
Bảng 3.17. Mối liên hệ giữa số lượng nước tiểu với protein niệu 24h ......... 33
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa MLCT trung bình với protein niệu 24h ... ...33
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa suy thận với protein niệu 24h...................... 34
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa protein toàn phần và albumin trung bình
huyết thanh với protein niệu 24h...................................................................34
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa trung bình lipid với protein niệu 24h...........36


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm phù ............................................................................ 24
Biểu đồ 3.2. Mối tương quan giữa albumin huyết thanh với protein niệu.... 37
Biểu đồ 3.3. Mối tương quan giữa LDH-cho máu với protein niệu ............. 39


DANH MỤC VIẾT TẮT

ACR………………………………

American college of rheumatology

CKD………………………………

Chronic Kidney Disease

DNA………………………………

Deoxyribonucleic acid

Ds – DNA………………………… Double stranded - Deoxyribonucleic acid
JNC 7……………………………..

Joint National Committee 7

HATTh……………………………

Huyết áp tâm thu

HATTr……………………………. Huyết áp tâm trương
Hb…………………………………

Hemoglobin

HCTH……………………………..

Hội chứng thận hư

HLA………………………………. Human leucocyte antigen
KT………………………………… Kháng thể
KTKN…………………………….. Kháng thể kháng nhân
MLCT…………………………….. Mức lọc cầu thận

SLE……………………………….. Systemic lupus erythematosus
TB………………………………… Tế bào
TDĐM…………………………….

Tràn dịch đa màng

TDMB…………………………….

Tràn dịch màng bụng

TDMP…………………………….

Tràn dịch màng phổi

THA………………………………. Tăng huyết áp


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm thận lupus là một nguyên nhân chính gây bệnh tật và là nguyên
nhân gây tử vong thứ hai sau nhiễm trùng trên bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống
(SLE - Systemic Lupus Erythematosus) [1], [2]. Khoảng 60 – 70 % bệnh nhân
SLE có biểu hiện lâm sàng tổn thương thận trong quá trình phát sinh bệnh [3].
Ở Việt Nam, Nguyễn Xuân Sơn (1995) nghiên cứu cho thấy 74 % bệnh nhân
SLE có tổn thương thận [4], Đỗ Thị Liệu (2001) thấy rằng tổn thương thận
gặp ở bệnh nhân lupus và suy thận lúc vào viện là 63,7 % [5]. Hầu hết bệnh
nhân SLE biểu hiện viêm thận sớm ở độ tuổi < 55, trẻ em biểu hiện nghiêm
trọng hơn người lớn [6]. Người châu Á, Caribbean và người Mỹ gốc phi có
biểu hiện viêm thận nặng hơn dân tộc khác [7], [8]. Diễn biến lâm sàng của

viêm thận lupus rất phức tạp, bệnh cảnh lâm sàng có thể thay đổi từ những
triệu chứng không điển hình đến diễn biến tiến triển suy giảm chức năng thận
rất nhanh, trong thời gian ngắn có thể dẫn đến bệnh thận giai đoạn cuối, bệnh
nhân phải điều trị thay thế thận, nhất là tổn thương cầu thận class IV. Do đó nhằm
hạn chế tới mức tối thiểu những tổn thương thận gây ra cho bệnh nhân, việc
phòng và phát hiện bệnh sớm là vô cùng quan trọng.
Protein niệu là một biểu hiện đặc trưng của bệnh thận trên bệnh nhân
SLE. Trong những đợt kịch phát, protein niệu thường tăng rất cao, đặc biệt ở
bệnh nhân có tổn thương cầu thận class III, class IV. Hội chứng thận hư
(HCTH) do viêm thận lupus với nồng độ protein niệu > 3,5 g/24h là một yếu
tố tiên lượng nặng của bệnh. Trong một đánh giá toàn diện về bệnh viêm thận
lupus, protein niệu đã được báo cáo trong 100% bệnh nhân với hội chứng thận
hư (HCTH) chiếm tỷ lệ từ 45 – 65 % [2]. Maria Dall'Era và các đồng nghiệp
đã theo dõi protein niệu, creatinin huyết thanh và hồng cầu niệu trên 76 bệnh
nhân viêm thận lupus được theo dõi ít nhất 7 năm cho thấy protein niệu là yếu


2

tố dự báo tốt nhất về chức năng lâu dài của thận ở bệnh nhân viêm thận lupus
với độ nhạy 81 % và độ đặc hiệu 78 % [9].
Vì vậy nghiên cứu protein niệu ở bệnh nhân viêm thận lupus là cần
thiết trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh nhằm giảm đợt tiến triển và
tỷ lệ tử vong. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát nồng
độ protein niệu ở bệnh nhân viêm thận lupus điều trị nội trú tại khoa
Thận – Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai” nhằm 2 mục tiêu:
1. Đánh giá nồng độ protein niệu ở bệnh nhân viêm thận lupus điều
trị nội trú tại khoa Thận – Tiết Niệu Bệnh viện Bạch Mai.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan với nồng độ protein niệu ở
những bệnh nhân nêu trên.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG
1.1.1. Đại cương
Lupus ban đỏ hệ thống là một bệnh tự miễn có tính chất hệ thống với tổn
thương nhiều cơ quan, đặc trưng bởi sự lắng đọng các tự kháng thể bệnh lý và
phức hợp miễn dịch ở các tế bào và tổ chức. Biểu hiện của bệnh rất đa dạng,
có thể ở khớp, da, niêm mạc, thận, thần kinh – tâm thần, tim mạch, phổi –
màng phổi... với nhiều mức độ khác nhau, có khi biểu hiện rất nhẹ nhưng
cũng có khi bệnh tiến triển nặng dẫn tới tử vong [10].
Tỷ lệ mắc SLE rất khác nhau tùy theo từng nước, từng chủng tộc. Ở
Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc của bệnh là khoảng 53/100.000 người, nghĩa là khoảng
159.000 trong tổng số 300 triệu dân ở Mỹ đang mắc bệnh [11]. Bệnh có xu
hướng nhiều hơn và nặng hơn trong cộng đồng người không phải gốc châu
Âu. Theo Reveille và cộng sự 1998, người da đen vùng Địa Trung Hải có
nguy cơ mắc cao gấp 3 đến 6 lần người da trắng. Tỉ lệ này lên tới 159/100.000
ở cộng đồng người gốc Châu Phi ở Caribe [11].
Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, chủ yếu 20 – 30 tuổi, hiếm khi khởi phát
trước tuổi dậy thì và sau tuổi mãn kinh [12]. Thường gặp chủ yếu ở nữ giới, tỷ
lệ nữ/nam thay đổi 8/1 – 9/1 tùy từng nghiên cứu, nguyên nhân có thể là do
ảnh hưởng của hormone estrogen [13]. SLE phổ biến nhất ở phụ nữ trong độ
tuổi từ 14 – 64. SLE không có tuổi phổ biến ở nam giới, mặc dù cần lưu ý
rằng ở người lớn tuổi, tỷ lệ phụ nữ/nam giới có giảm xuống [14].
1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán SLE
Hiện nay chẩn đoán xác định bệnh SLE dựa tiêu chuẩn chẩn đoán của
Hội thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR – American College Rheumatology) năm

4

1997 với độ nhạy 96% và độ đặc hiệu 96%. Bệnh nhân được chẩn đoán SLE
khi có ít nhất 4/11 tiêu chuẩn, bao gồm:
1) Ban cánh bướm ở mặt: Ban đỏ cố định, bằng phẳng hay gờ nhẹ trên mặt da
trên má, sống mũi.Thường không có trên nếp gấp mũi má.
2) Ban dạng đĩa: Màu đậm hơn ở bên viền ngoài và bằng phẳng ở vùng trung
tâm.
3) Nhậy cảm ánh sáng: phản ứng bất thường ở vùng da tiếp xúc với ánh sáng
như ở mặt, cổ, ngực (tạo thành hình chữ V). Biểu hiện này có thể ở trong tiền
sử bệnh hay do thầy thuốc nhận xét.
4) Loét niêm mạc: Loét niêm mạc miệng hoặc mũi họng, không đau, biểu
hiện này do thầy thuốc quan sát.
5) Viêm khớp: Ít nhất hai khớp ngoại vi, đặc trưng bởi đau, sưng và tràn dịch
khớp. Không có hình bào mòn và huỷ khớp trên phim X – quang.
6) Viêm thanh mạc, bao gồm:
– Viêm màng phổi: Trong tiền sử có đau kiểu viêm màng phổi hoặc nghe thấy
tiếng cọ màng phổi hoặc có bằng chứng tràn dịch màng phổi.
– Viêm màng ngoài tim: Xác định trên điện tâm đồ hay có tiếng cọ màng tim
hoặc có bằng chứng tràn dịch màng tim.
7) Tổn thương thận:
– Protein niệu thường xuyên > 0,5 g/24h hoặc trên (+++) nếu không định
lượng được. Hoặc:
– Trụ tế bào: Có thể là hồng cầu, huyết sắc tố, trụ hạt, trụ ống hoặc hỗn hợp.
8) Rối loạn thần kinh – tâm thần: Động kinh hoặc loạn thần, không phải do
dùng thuốc hoặc các rối loạn chuyển hoá khác như tăng urê máu, toan ceton
hoặc mất cân bằng điện giải.
9) Rối loạn huyết học:

– Thiếu máu tan máu có tăng hồng cầu lưới. Hoặc:


5

– Giảm bạch cầu < 4 G/l trong ít nhất 2 lần xét nghiệm. Hoặc:
– Giảm lympho < 1,5 G/l trong ít nhất 2 lần xét nghiệm. Hoặc:
– Giảm tiểu cầu < 100 G/l không do các nguyên nhân khác.
10) Rối loạn miễn dịch học
– Kháng thể kháng chuỗi kép (ds-DNA) dương tính. Hoặc:
– Kháng thể kháng kháng nguyên Smith (Anti-Sm) dương tính. Hoặc:
– Tìm thấy kháng thể kháng phospholipid dựa trên:
+ Kháng thể anticardiolipin loại IgG hoặc IgM
+ Yếu tố chống đông Lupus
– Test huyết thanh dương tính giả với giang mai ít nhất > 6 tháng với điều
kiện xét nghiệm bất động xoắn khuẩn hoặc xét nghiệm hấp phụ kháng thể
xoắn khuẩn bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang
11) Kháng thể kháng nhân dương tính:
– ANA (+) có hiệu giá bất thường bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang hay
một xét nghiệm tương đương tại bất cứ thời điểm nào và không dùng các thuốc
được biết là gây ra hội chứng “lupus do thuốc”.
1.2. VIÊM THẬN LUPUS
1.2.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
1.2.1.1. Nguyên nhân:
Đến nay, căn nguyên của bệnh còn nhiều vấn đề chưa biết rõ nhưng
nhiều nghiên cứu khác nhau đã gợi ý rằng các yếu tố di truyền, miễn dịch, hóc
môn giới tính và môi trường là những yếu tố quan trọng trong cơ chế bệnh
sinh của SLE.
Yếu tố di truyền thể hiện ở sự kết hợp giữa HLA-DR2, HLA-DR3 và
lupus. Nghiên cứu trẻ sinh đôi cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ sinh đôi cùng

trứng là 25 % trong khi đó chỉ 2 % ở trẻ sinh đôi khác trứng và tỷ lệ đồng
dương tính kháng thể kháng nhân ở trẻ sinh đôi cùng trứng cũng rất cao,


6

khoảng 90 % [16]. Một số nhiễm khuẩn hay virus (EBV – Epstein Barr virus)
gây mất điều hòa các tế bào lympho B và T dẫn đến sản xuất các tự kháng
thể. Hóc môn sinh dục oestrogen, thuốc tránh thai có chứa oestrogen đóng vai
trò điều hòa sự phát triển miễn dịch. Bằng chứng là tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao
gấp 10 lần nam giới, bệnh thường xuất hiện ở độ tuổi có kinh nguyệt. Ở
những bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị các bệnh mạn tính lâu dài cũng gây ra
các triệu chứng của bệnh SLE nhưng các biểu hiện này thường biến mất khi
dừng thuốc. Những loại thuốc thường gặp procainmide, hydralazin, quinidin,
phenytoin [12]. Việc phơi nhiễm với tia cực tím – UV có thể gây lên các đợt
tái phát SLE ở trên 70 % bệnh nhân có thể là do tế bào da tăng chết theo
chương trình hay tổn thương DNA hay protein nội bào khiến chúng trở thành
các tự kháng thể.
1.2.1.2. Cơ chế bệnh sinh.
Hiện nay cơ chế về miễn dịch học đóng vai trò hàng đầu trong cơ chế
bệnh sinh bệnh SLE và viêm thận lupus. SLE là bệnh tự miễn do cơ thể tự
sinh ra các tự kháng thể chống lại các kháng nguyên của chính cơ thể trong
đó thành phần kháng thể kháng nhân (KTKN) và kháng thành phần của nhân
đóng vai trò chủ yếu. Trung tâm của rối loạn miễn dịch là sự có mặt của TB
lympho B tự hoạt hóa, sản xuất ra các KTKN, bất thường TB lympho T kết
hợp sự thiếu hụt bổ thể và chức năng bất thường các cytokin.


7

Yếu tố bên trong (di truyền, miễn dịch, hóc môn giới tính)
+Yếu tố bên ngoài ( ánh nắng, virus, thuốc)

Bất thường hoạt

Rối loạn miễn dịch

động tế bào

Biến đổi DNA, Nucleo- protein.

Gia tăng bất thường hoạt

DNA virus + DNA bệnh nhân

động của TB lympho B,T

Hình thành KT kháng nhân

Tăng tiết Cytokine, Interleukin, yếu

và kháng thành phần nhân

tố gây viêm. Sản xuất tự kháng thể.

Phức hợp KN - KT

Lắng đọng phức hợp miễn dịch KN –
KT +bổ thể tại các cơ quan

Thận:

Cơ quan khác:

Dày màng đáy

Da

1.2.2. Tăng sinh xơ

Cơ – xương – khớp

Xơ hóa cầu thận

Tim mạch

Tổn thương thận kẽ

Tâm – thần kinh…


8

1.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Để chẩn đoán viêm thận Lupus, trước hết phải khẳng định bệnh SLE và
sau đó có tổn thương cầu thận (Mô bệnh học sinh thiết thận).


Chẩn đoán SLE: Có 4/11 tiêu chuẩn chẩn đoán SLE theo ACR như

đã nêu trên.


Chẩn đoán xác định viêm thận Lupus: Sinh thiết thận có tổn thương

cầu thận là tiêu chuẩn vàng. Tuy nhiên trong điều kiện Việt Nam, chẩn đoán
viêm cầu thận Lupus dựa vào các tiêu chuẩn sau:
– Có biểu hiện viêm không đặc hiệu:
+ Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân nhiễm khuẩn.
+ Tốc độ máu lắng tăng.
+ γ globulin máu tăng.
– Có 4/11 tiêu chuẩn chẩn đoán SLE trong đó có 1 tiêu chuẩn về miễn dịch
học hoặc kháng thể kháng nhân (+), hoặc kháng thể kháng ADN (+), hoặc tế
bào LE (+). Càng có nhiều biểu hiện rối loạn miễn dịch thì càng khẳng định.
– Biểu hiện thận: Phải có protein niệu > 0,5 g/24h, có thể có kèm theo
hồng cầu niệu, trụ niệu.
1.3. ĐẶC ĐIỂM NỒNG ĐỘ PROTEIN NIỆU Ở BỆNH NHÂN VIÊM
THẬN LUPUS
1.3.1. Đặc điểm nồng protein niệu ở bệnh nhân viêm thận lupus
Theo ACR 1997, chẩn đoán tổn thương thận trên bệnh nhân lupus ban đỏ
hệ thống khi nồng độ protein niệu > 0,5 (g/24h). Protein niệu là một đặc trưng
của bệnh viêm thận lupus, xuất hiện ở 100 % bệnh nhân chẩn đoán viêm thận
lupus. Nồng độ protein niệu tăng cao và rất cao trong các đợt kịch phát và phụ
thuộc vào tổn thương mô bệnh học cầu thận [3].
Trong những đợt kịch phát của viêm thận lupus, biểu hiện có thể là HCTH
khi protein niệu > 3,5 g/24h và albumin máu < 30g/l; có hội chứng cầu thận cấp


9

khi protein < 3,5 g/24h (thường 2 – 3 g/24h) xuất hiện cùng với tăng huyết áp,
phù, đái ít và tiểu máu; có hoặc không kèm theo suy thận. Trong giai đoạn ổn
định tổn thương thận thường là protein niệu dai dẳng, về sau tiến triển thành suy
thận và bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối. Nồng độ protein niệu cao hơn ở các tổn
thương mô bệnh học class IV, III hơn các class khác [3].
Năm 1980, Neumann và cộng sự đã báo cáo 95 trường hợp có HCTH
trong 150 bệnh nhân viêm thận lupus, chiếm tỷ lệ 63 % [15]. Một nghiên cứu
khác của Trần Văn Vũ, Nguyễn Thị Lệ, Đặng Vạn Phước (2008) tại Bệnh
viện Chợ Rẫy cho thấy 44,1 % bệnh nhân được sinh thiết thận có nồng độ
protein niệu > 3,5 g/24h với tổn thương cầu thận là class III và class IV [16].
Tổn thương cầu thận class IV thường có nồng độ protein niệu tăng > 3,5
g/24h [17]. Nghiên cứu năm 2001 của Đỗ Thị Liệu về đặc điểm lâm sàng và
tổn thương mô bệnh học của 80 bệnh nhân viêm thận lupus được điều trị tại
khoa Thận – Tiết niệu, bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có tổn
thương cầu thận class IV là 79,6 %, trong đó tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ
protein niệu > 3,5 g/24h là 59,3 % g/24h [5]. Tổn thương cầu thận class V,
bệnh nhân có nồng độ protein niệu ở mức độ vừa và nặng biểu hiện bằng
protein niệu đơn độc (20 %), đa số có HCTH (50 – 60 %), khoảng 10 – 30 %
bệnh nhân có suy thận mạn tính. Với tổn thương cầu thận class III, bệnh nhân
thường có biểu hiện chủ yếu bằng protein đơn độc, trong đó dưới 15 % biểu
hiện bằng HCTH, 10 – 30 % suy giảm chức năng thận chậm, một số bệnh
nhân sẽ tiến triển nhanh thành class IV.
1.3.2. Cơ chế hình thành protein niệu trong bệnh viêm thận lupus
1.3.2.1. Sinh lí lọc cầu thận đối với protein [18],[19]
Ở người lớn mỗi ngày có 170 – 180 lít nước tiểu đầu được lọc ở cầu
thận tuy nhiên chỉ 1 % tức 1,2 – 1,5 lít nước tiểu được bài xuất ra ngoài.
Thành phần nước tiểu đầu gần giống dịch gian bào, nghĩa là chỉ có một lượng


10

nhỏ protein. Như vậy ống thận hấp thu 99 % nước và một số thành phần khác
bao gồm cả protein. Ở cầu thận, các chất có phân tử nhỏ qua được màng lọc
nhờ áp suất thủy tĩnh. Đối với protein, màng lọc cầu thận như một sàng phân
tử. Sự lọc protein ở màng lọc phụ thuộc vào:
– Cấu trúc lý, hóa của màng lọc.
– Tính chất vật lí của phân tử được lọc bao gồm: Trọng lượng phân tử, điện
tích bề mặt phân tử.
– Tình trạng huyết động.
 Cấu trúc màng lọc cầu thận
Màng lọc cầu thận gồm 3 lớp:
– Lớp tế bào nội mô mao mạch có cửa sổ với đường kính khoảng 16 nm, bề
mặt của chúng được phủ lớp polyanion glycoprotein.
– Màng đáy là một mạng lưới sợi collagen và proteoglycan có lỗ nhỏ đường
kính 11 nm, tích điện âm.
– Lớp tế bào biểu mô bao Bowman là lớp tế bào có chân (Podocyte), giữa các
chân có các khe nhỏ đường kính khoảng 7 nm.
Trên các lỗ nhỏ phía trong và ngoài màng lọc đều có điện tích âm tính
tạo bởi các anion của axit sialic. Các lỗ nhỏ ở màng đáy cho phép các phân tử
protein trung hoà hoặc mang điện tích (+) có kích thước phân tử nhỏ hơn 4,2
nm vượt qua màng lọc dễ dàng nhưng không cho phép tất cả protein máu có
kích thước phân tử từ 2,2 nm trở lên mang điện tích (-) vượt qua màng lọc
vào khoang Bowman. Từ những tính chất lý, hóa, cấu trúc, màng lọc cầu thận
được cho là một lưới tích điện âm, đó là cơ sở của thuyết tĩnh điện ở màng lọc
cầu thận với sự chọn lọc protein. Như vậy màng lọc cầu thận vừa chọn lọc
theo kích thước, vừa chọn lọc theo điện tích.
 Tính chất phân tử được lọc [19],[20],[21]
Trọng lượng phân tử:

11

Những hiểu biết về vai trò của kích thước phân tử đối với bài tiết tại
thận đã biết từ lâu. Mức trọng lượng phân tử được lọc qua cầu thận là 68.000
daltons. Các phân tử như globulin có trọng lương phân tử lớn, các phân tử có
kích thước trung gian mà mang điện tích âm như albumin khó đi qua màng.
Những protein có trọng lượng phân tử thấp và các acid amin qua được màng
lọc sẽ được tái hấp thu hoàn toàn ở ống lượn gần theo cơ chế vận chuyển tích
cực.
Protein tích điện âm:
Người ta có thể tính hệ số lọc của albumin một cách chính xác thông
qua nước tiểu đầu ở đầu ống lượn gần, hệ số này là 0,0375 nghĩa là rất thấp so
với hệ số lọc của dextran có cùng kích thước 3,6 nm (hệ số này của dextran là
0,24). Sự khác biệt này là do trong điều kiện pH sinh lí máu, albumin được
coi mang điện tích âm. Ngoài ra người ta nhận thấy sự tích điệm âm ảnh
hưởng đến hệ số thanh thải của phân tử. Hệ số thanh thải của các chất cùng
kích thước: (Theo Barry. M, Brenner M.D, Thomas. H 1978) [20].
Các phân tử cùng kích thước

R (nm)

Hệ số thanh thải

Dextran trung tính

3,6

0,11 – 0,001

Anion dextran sulfat

3,6

0,001 – 0,002

Cation DEAE dextran

3,6

0,42 – 0,004

Albumin

3,6

< 0,001

Như vậy lọc cầu thận phụ thuộc vào điện tích âm protein. Sở dĩ có sự
khác nhau là do màng lọc cầu thận có lớp polyanion glycoprotein đóng vai trò
tĩnh điện, đẩy các phân tử mang điện tích âm, không ảnh hưởng đến các phân
tử không mang điện tích dương. Khi mất hoặc giảm điện tích âm màng đáy
cầu thận, protein và albumin sẽ dễ dàng đào thải ra nước tiểu.
 Điều kiện huyết động tại chỗ


12

Người ta nhận thấy mối liên quan của hệ số lọc và áp suất trung bình
dòng máu trên chiều dài mao mạch. Hệ số lọc tăng khi áp lực dòng máu lên
thành mạch tăng. Vai trò này được xác định khi tiêm Angiotensin II gây đái

protein niệu.
1.3.2.2. Tái hấp thu protein tại ống thận [21],[22],[23]
Một ngày cầu thận lọc khoảng 170 – 180 lít tương đương 1,5 g albumin
được lọc qua cầu thận nhưng lượng albumin đào thải qua nước tiểu khoảng 40
mg/24h. Như vậy trong 24h, khoảng 95 % albumin qua cầu thận được tái hấp
thu. Những protein trọng lượng phân tử thấp và các polypeptid được lọc qua
cầu thận dễ dàng, nồng độ của chúng trong nước tiểu đầu chiếm > 50 % nồng
độ huyết thanh. Ở người bình thường khi định lượng protein niệu rất thấp
khoảng 80 ± 25 mg/24h hoặc < 150 mg/24h ở người lớn và < 300 mg/24h đối
với tuổi vị thành niên. Trong bệnh lí cầu thận, do tính thấm màng lọc thay đổi
dẫn đến thoát một nước lớn protein ra ngoài nước tiểu. Vì vậy quá trình hấp
thu tại ồng thận vô cùng quan trọng, điều này giải thích 1 phần cơ chế giảm
protein và albumin huyết thanh của bệnh nhân.
1.3.2.3. Cơ chế hình thành protein niệu trong bệnh viêm thận lupus
Albumin là một thành phần của protein niệu, chiếm khoảng 40%
protein niệu bình thường (< 30 mg/24h). Khi albumin > 30 mg/24h là có biểu
hiện bệnh lí cầu thận. Cơ chế bệnh sinh viêm thận lupus cho thấy sự lắng
đọng các phức hợp miễn dịch lưu hành trong tuần hoàn hoặc hình thành tại
chỗ đã phát động quá trình viêm tại cầu thận gồm như dày màng đáy cầu thận,
tăng sinh tế bào, xơ hóa tại cầu thận và có những tổn thương ống kẽ thận
mạch thận phối hợp. Trong đó các tổn thương tại cầu thận bao gồm biến đổi
cấu trúc màng đáy, giảm điện tích âm và tăng tính thấm màng đáy dẫn đến
tình trạng thoát protein ra nước tiểu.


13

– Biến đổi cấu trúc màng đáy cầu thận và vai trò của tế bào Podocyte: Gần
đây người ta cho rằng do tác động của các yếu tố viêm, phức hợp bổ thể C7,
C8 và C9; sự hoạt động của đại thực bào, các tế bào Tc và NK tiết các cytokin

gây độc đã làm thay đổi của các phân tử creatin bộc lộ ở chân của các tế bao
biểu mô, đặc biệt là tế bào podocyte làm tăng kích thước lỗ lọc cho phép
protein có phân tử lượng lớn vượt qua màng lọc vào hệ thống dẫn niệu, tạo
nên protein không chọn lọc.
– Mất hoặc giảm điện thế âm tính màng đáy: Trên thực nghiệm, khi tiêm
puromycin cho động vật thực nghiệm sẽ làm mất điện thế (-) của màng đáy
cầu thận làm xuất hiện protein niệu.
– Tăng tính thấm màng đáy: Ở những bệnh nhân viêm thận lupus có HCTH,
người ta nhận thấy tính thấm chọn lọc của màng lọc cầu thận đối với albumin
bị tăng lên một các chọn lọc. Nguyên nhân có thể là do sự thay đổi thành phần
tạo nên điện tích âm màng đáy và sự thay đổi kích thước các khe lọc, mất các
chân tế bào podocyte. Ngoài ra, hoạt động của cytokin, bradykinin, histamin,
leucotrien, C3a và C5a có tác dụng tăng tính thấm màng nền.
1.3.3. Hậu quả của mất protein qua nước tiểu
Màng lọc cầu thận có tính thấm chọn lọc cao, các phân tử như globulin
có trọng lương phân tử lớn, các phân tử có kích thước trung gian mà mang
điện tích âm như albumin khó đi qua màng. Nhưng trong viêm thận lupus, sự
lắng đọng các phức hợp miễn dịch tại cầu thận gây tổn thương màng lọc cầu
thận, mất điện tích âm màng đáy nên các phân tử lớn hoặc kích thước trung
bình tích điện âm như albumin dễ dàng đi qua làm mất albumin qua nước tiểu.
Bên cạnh đó quá trình tái hấp thu protein tại ống bị thay đổi do tăng tính thấm
màng đáy cũng dẫn đến mất một lượng protein. Cơ chế mất protein qua nước
tiểu cũng đã giải thích một phần hiện tượng giảm albumin, protein toàn phần
huyết thanh.


14

Trong viêm thận lupus, đặc biệt là viêm thận lupus có HCTH, hiện
tượng mất protein qua nước tiểu mà chủ yếu là albumin dẫn đến giảm áp lực

keo huyết tương gây thoát dịch ra ngoài khoảng kẽ gây nên hiện tượng phù
trên lâm sàng. Nước thoát ra khỏi thành mạch gây phù và làm giảm thể tích
tuần hoàn hiệu dụng. Tình trạng này về mặt lí thuyết sẽ giảm lưu lượng tưới
máu cho thận và hoạt hóa hệ Renin – angiotensin – aldosterol và và thần kinh
giao cảm gây tăng tổng hợp và tăng tiết hóc môn chống bào niệu ADH
(Vasopressin). Kết quả là gây tăng hấp thu Natri và nước ở ống thận gây ra
hiện tượng giữ nước, tăng huyết áp, đái ít, làm nặng hơn tình trạng phù, có thể
kèm theo các rối loạn về nước và điện giải.
Tăng huyết áp cũng là một hậu quả của mất protein qua nước tiểu theo
cơ chế như trên. Tuy nhiên trong viêm thận lupus, nguyên nhân chính gây
thăng huyết áp chính là do các tổn thương viêm tại cầu thận gồm như dày
màng đáy cầu thận, tăng sinh tế bào, xơ hóa tại cầu thận và những tổn thương
ống kẽ thận mạch thận phối hợp gây ra tình trạng tăng huyết áp thứ phát trên
bệnh nhân viêm thận lupus. Bên cạnh đó việc điều trị thuốc ức chế miễn dịch
lâu dài cũng làm tăng tỷ lệ tăng huyết áp. Ngược lại tăng huyết áp mạn tính
thúc đẩy quá trình xơ hóa ở cầu thận nhanh hơn, nếu không điều trị sẽ gây suy
thận giai đoạn cuối.
Rối loạn lipid máu là tình trạng hay gặp trên bệnh nhân viêm thận
lupus, đó là tăng triglycerid, cholesterol và lipoprotein (a) máu ở các mức độ
khác nhau. Cơ chế là do tình trạng mất albumin và protein qua nước tiểu sẽ
gây kích thích do gan tăng tổng hợp lipoprotein chứa apolipoprotein B và
cholesterol để tăng bù trừ tình trạng giảm áp lực keo huyết tương, bên cạnh đó
tình trạng tăng cholesterol là do giảm quá trình dị hóa.


15

1.3.4. Phương pháp xác định nồng độ protein niệu trong bệnh viêm thận
lupus.
Nồng độ protein trong nước tiểu có thể được ước tính bằng cách khảo

nghiệm tỷ số protein / creatinin (P/C ratio) trong một mẫu nước tiểu ban ngày
ngẫu nhiên. Tỷ lệ này xấp xỉ với tổng số gam mỗi ngày của protein niệu [1].
Tỷ số P/C có mối tương quan chặt với nồng độ protein niệu 24 h và được sử
dụng khá phổ biến trên thế giới [24]. Phương pháp này đang được áp dụng tại
khoa Thận – Tiết niệu bệnh viện Nhi Trung ương do trẻ em khó lấy nước tiểu
24h. Tuy nhiên lý tưởng nhất là nồng độ protein niệu được định lượng thông
qua thu thập nước tiểu 24 giờ. Đây là xét nghiệm thường quy được dùng trong
chẩn đoán, điều trị và theo dõi bệnh viêm thận lupus [25]. Kết quả của
phương pháp này tuy bị ảnh hưởng bởi sự tuân thủ khi lấy nước tiểu của
người bệnh, cách bảo quản nhưng trên lâm sàng hiện nay, protein niệu 24h
được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán, điều trị và theo dõi bệnh viêm thận
lupus tại khoa Thận – Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai.
1.3.4.1. Cách lấy nước tiểu 24h
– Tối hôm trước tắm rửa, vệ sinh sạch bộ phận sinh dục tiết niệu, chuẩn bị bô
có nắp sạch đã đc tráng 5 ml dung dịch HCl đậm đặc để sát khuẩn.
– 6h sáng hôm sau, bệnh nhân tiểu bỏ bãi đầu bắt đầu ghi thời gian. Lưu ý
uống nước trong ngày: Nếu phù thì lượng nước uống vào bằng nước tiểu ngày
hôm trước, không phù thì uống 2 lít/ ngày.
– Lấy nước tiểu từ đó cho đến 6h sáng hôm sau đi tiểu lần cuối vào bô và ghi
giờ. Chú ý lấy cả nước tiểu lúc đại tiện. Không lấy khi có kinh nguyệt hay
tiêu chảy.
– Đo lượng nước tiểu trong 24h và ghi giờ đi bãi đầu và giờ đi bãi cuối để
tính ra phút và lượng nước tiểu trong 1 phút.