Nhận xét giá trị của xanh toludin trong chẩn đoán ung thư miệng tại khoa phẫu thuật hàm mặt BV răng hàm mặt tư hà nội

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô khoang miệng là bệnh phát sinh do sự biến đổi ác
tính niêm mạc phủ toàn bộ khoang miệng bao gồm: Ung thư môi, lợi hàm
trên, lợi hàm dưới, tam giác hậu hàm, khẩu cái cứng, lưỡi (2/3 trước thuộc
miệng), niêm mạc má và sàn miệng [1].
Trên thế giới, ung thư biểu mô khoang miệng chiếm khoảng 5%-50%
[1], [2], [3], [4]. Theo nghiên cứu tại Mỹ ung thư biểu mô khoang miệng và
họng chiếm khoảng 5% tổng số ung thư, ước tính mỗi năm có khoảng 30.000
trường hợp mắc mới và 7.800 trường hợp chết [2].
Tỷ lệ mắc ung thư miệng cao ở Ấn Độ và một số nước Đông Nam Á.
Số liệu ở Ấn Độ cho thấy tỷ lệ mắc ung thư biểu mô khoang miệng cao thứ
nhất trong số các bệnh ung thư thường gặp phần đầu mặt. Tại Việt Nam, theo
ghi nhận ung thư 1991-1995, ở nam, tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi (ASR) là
2,7/100.000 dân, chiếm 1,8%, ở nữ, ASR là 3/100.000 dân chiếm 3,1%.
Thống kê cho thấy sau năm 2000, ung thư biểu mô khoang miệng là một
trong mười ung thư phổ biến nhất ở Việt Nam [5], [6], [7], [8].
Đặc điểm vị trí giải phẫu của khoang miệng thuận lợi cho phát hiện tổn
thương sớm bằng các khám lâm sàng chuyên khoa và phương tiện hỗ trợ như
Test xanh Toluidin, hóa học huỳnh quang, nghiệm pháp tế bào bong, sinh thiết.
Trong đó Te xanh Toluidin là một phương pháp nhuộm tươi tế bào (sắc tố ái
nhân) nhằm phát hiện các tổn thương nghi ngờ sớm đơn giản nhất, ít tốn kém
nhất, dễ triển khai và được sử dụng phổ biến (từ 1963 bởi tác giả Richart).
Tuy nhiên, trên thực tế bệnh thường được phát hiện ở giai đoạn muộn,
chỉ một phần ba số bệnh nhân đi khám ở giai đoạn I và II, gần một nửa đi
khám khi ở giai đoạn muộn hoặc có di căn hạch. Trong khi đó thực tế tiên
lượng của bệnh phụ thuộc nhiều vào giai đoạn của bệnh, một số vị trí tổn
thương ở giai đoạn sớm, có thể chữa khỏi hoàn toàn [2].

2
Khoang miệng nằm ở vùng đầu mặt, giữ vai trò chức năng quan trọng
trong phát âm, hô hấp, dinh dưỡng, thẩm mỹ. Việc phát hiện sớm ung thư
khoang miệng cho phép khả năng điều trị khu trú tốt, quý báu cho sinh lý và
giải phẫu vùng của người bệnh. Phát hiện, chẩn đoán sớm ung thư khoang
miệng không những tăng thời gian sống thêm, mà còn cải thiện chất lượng
sống cho bệnh nhân sau điều trị .
Ung thư khoang miệng chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào vảy. Nhìn
chung, các ung thư thuộc loại này có liên quan đến thói quen sử dụng thuốc
lá, uống rượu, ăn trầu, đó là những yếu tố nguy cơ thường thấy trong đời
sống ở Châu Á nói chung và Việt Nam nói riêng nên cũng góp phần đẩy cao
tỷ lệ xuất hiện bệnh trong cộng đồng [9].
Ở Việt Nam, các nghiên cứu về ung thư khoang miệng cũng chưa nhiều
hoặc đề cập tới một vài khía cạnh của bệnh, còn việc đề cập tới vấn đề phát
hiện sớm các thương tổn nguy cơ vùng khoang miệng thì còn rất hạn chế, mặc
dù lợi ích đem lại cho bệnh nhân cũng như công tác điều trị là rất quý báu. Vì
vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm hai mục tiêu:
1. Xây dựng các bước sử dụng Xanh Toluidin trong chẩn đoán ung thư
miệng.
2. Đánh giá hiệu quả của Xanh Toludin.


3
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. PHÔI THAI HỌC

Khoang miệng được hình thành vào tuần thứ ba của thời kỳ phôi thai,
khi miệng nguyên thuỷ thông với họng và được định ranh giới bằng năm nụ

mặt, bao gồm:
- Hai nụ hàm trên, nằm ở hai bên miệng nguyên thuỷ.
- Hai nụ hàm dưới, nằm ở bờ dưới miệng nguyên thuỷ. Hai nụ này gắn
với nhau ở dọc đường giữa.
- Một nụ trán, nằm ở bờ trên miệng nguyên thuỷ.
Vào tuần thứ sáu và thứ bảy, các nụ hàm trên tăng sinh về phía đường
giữa và đẩy các nụ mũi vào giữa. Sự sát nhập các nụ mũi trong, cùng với hai
nụ hàm trên tạo ra môi trên, hàm trên và vòm miệng nguyên phát, sau này sẽ
phát triển thành khẩu cái cứng; sự sát nhập hai nụ hàm dưới tạo ra môi dưới,
hàm dưới và cằm.
Mầm lưỡi xuất hiện vào tuần thứ tư, từ hai phình lưỡi bên và một
phình lưỡi giữa. Lưỡi di động có nguồn gốc từ cung mang thứ nhất, trong khi
lưỡi cố định có nguồc gốc từ cung mang thứ hai, thứ ba và một phần từ cung
mang thứ tư.
Biểu mô phủ môi trên, má, lợi hàm trên có nguồn gốc ngoại bì. Ở hàm
dưới, ranh giới giữa nội bì và ngoại bì nằm từ giữa lợi đến hãm lưỡi [10].
1.2. GIẢI PHẨU HỌC

1.2.1. Hình thể ngoài: [11] [12] [13]
Khoang miệng là phần đầu của ống tiêu hoá, được giới hạn bởi:
+ Phía trước thông với bên ngoài qua khe miệng (Khe này nằm giữa hai môi.)
+ Phía sau, thông với hầu qua eo họng.


4
+ Hai bên là môi và má.
+ Phía trên ngăn cách với hốc mũi bởi khẩu cái cứng.
+ Phía dưới là sàn miệng, có xương hàm dưới, lưỡi và vùng dưới lưỡi.
6

1. Amidal
2. Khẩu cái cứng
3. Lưỡi gà/khẩu cái mềm
4. Lưỡi
5. Lợi
6. Môi

Hình 1.1. Giải phẫu khoang miệng [11].

Cung răng lợi chia khoang miệng thành hai phần: phía trước cung là
tiền đình miệng, phía sau cung là ổ miệng chính thức.
1. Môi: là nếp da cơ và niêm mạc, giới hạn thành trước di động của

miệng. Mặt ngoài môi trên, ỏ phần giữa có một rãnh nông, thẳng đứng là
nhân trung. Đầu dưới của nhân trung là lồi củ. Ở hai bên, hai môi liên tiếp
với nhau, tạo nên mép, nằm ở góc miệng, phía trước răng hàm bé thứ nhất.
Môi được cấu tạo gồm ba lớp: Ngoài là da, giữa là lớp cơ vân, trong cùng là
lớp niêm mạc, liên tục với da ở ngoài và tiền đình miệng phía trong. Trên
đường giữa niêm mạc môi tạo nên một nếp, gọi là hãm. Như vậy có hãm môi
trên và hãm môi dưới.


5
2. Má: tạo nên thành bên của miệng liên tiếp với môi ở phía trước, ở

mỗi bên có một rãnh chạy chếch xuống dưới và ra ngoài, gọi là rãnh mũi
môi. Má được cấu tạo ba lớp:
+ Phía ngoài là da, dưới da là cơ bám da mặt.
+ Lớp giữa là lớp mỡ, ống tuyến nước bọt Sténon, mạch máu, thần
kinh, bạch huyết.

+ Phía trong là lớp niêm mạc, liên tiếp với niêm mạc môi.
3. Lợi gồm hai phần:
+ Phần tự do bao quanh ổ răng như một vòng đai.
+ Phần dính chặt vào mỏm huyệt răng của xương hàm trên và xương
hàm dưới.
Mô của lợi liên tiếp với màng xương của huyệt răng. Ở gần răng, niêm
mạc trên mặt má phát triển tạo thành những nhú cao gọi là nhú lợi. Niêm mạc
lợi phía ngoài liên tiếp với niêm mạc tiền đình, phía trong liên tiếp với niêm
mạc khẩu cái và sàn miệng.
4. Vùng tam giác hậu hàm: nằm phía sau cung răng, giữa ống miệng
và khoang miệng. Liên quan của vùng này:
+ Phía trước với lồi củ xương hàm trên.
+ Phía trong với cột trụ trước màn hầu và lưỡi gà.
+ Phía ngoài với vùng cằm ở trước, vùng cơ nhai ở phía sau.
+ Phía sau là khoảng bướm hàm, nằm trong nhánh lên của xương hàm dưới.
Vùng tam giác hậu hàm tiếp xúc trực tiếp với cơ chân bướm trong và
liên quan với mạch máu, thần kinh khu bướm ngoài: Mạch hàm trong và
nhánh thần kinh hàm đưới. Sự liên quan này giải thích hiện tượng đau, khít
hàm thường gặp trong u vùng tam giác hậu hàm.
5. Khẩu cái: gồm hai phần: Khẩu cái cứng (thuộc khoang miệng) và
khẩu cái mềm (thuộc họng miệng). Nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập tới
ung thư khẩu cái cứng thuộc khoang miệng.


6
Khẩu cái cứng được tạo bởi mỏm khẩu cái của hai xương hàm trên,
mảnh ngang của hai xương khẩu cái, giới hạn phía trước và hai bên là cung
răng lợi, phía sau liên tiếp với khẩu cái mềm. Về cấu tạo, khẩu cái cứng gồm
hai lớp:
+ Lớp niêm mạc dính chặt vào màng xương, liên tiếp ở phía trước và

hai bên, phía sau là niêm mạc khẩu cái mềm, trên đường giữa có đường đan
và hai bên có những nếp khẩu cái ngang.
+ Lớp dưới niêm mạc có các tuyến khẩu cái.
6. Sàn miệng: hợp thành bởi ba cơ đi từ xương hàm dưới tới xương
móng, được phủ bởi niêm mạc miệng: cơ hàm móng trải từ mặt trong xương
hàm dưới đến xương móng, cơ cằm móng nằm phía trên, bụng trước cơ nhị
thân nằm ở mặt dưới. Sàn miệng gồm có tuyến dưới lưỡi, nhánh của động
mạch lưỡi và các ống nhận bạch huyết.
7. Lưỡi: được cấu tạo bởi một khung xương sợi và các sợi cơ vân,
được phủ bởi niêm mạc. Khung xương sợi gồm xương móng, cân lưỡi và cân
vách lưỡi. Mặt lưng được phủ một lớp niêm mạc dày dính có chứa các nhú
lưỡi, mặt bụng được phủ bởi niêm mạc mỏng, trơn dễ trượt và liên tiếp với
sàn miệng.
1.2.2. Mạch máu:
1.2.2.1. Động mạch:
Môi và khoang miệng được cấp máu bởi các nhánh của ba động mạch:
+ Động mạch mặt: Tách từ mặt trước của động mạch cảnh ngoài,
trong tam giác cảnh, trên động mạch lưỡi, cấp máu cho môi, niêm mạc má.
+ Động mạch lưỡi tách từ mặt trước trong của động mạch cảnh ngoài,
trong tam giác cảnh, cấp máu cho lưỡi và sàn miệng.
+ Động mạch hàm trên: Là nhánh tận của động mạch cảnh ngoài. Các
nhánh từ đoạn chân bướm khẩu cái cấp huyết cho hàm trên và khẩu cái [11].


7
ĐM Hàm trên
Xoang TM

TM Hàm trên

ĐM và TM dưới ổ
mắt

ĐM và TM khẩu
cái trước
ĐM và TM khẩu
cái sau

Đm cảnh ngoài
ĐM, TM ống
răng dưới
TM hàm sau
TM cảnh ngoài
TM mặt

TM cảnh trong

Đám rối TM chân
bướm hàm

Hình 1.2. Động tĩnh mạch mặt -hàm [13].

1.2.2.2. Tĩnh mạch
Nhìn chung, máu từ các vị trí của khoang miệng đều đổ về tĩnh mạch
cảnh trong:
- Máu từ môi trên, môi dưới, niêm mạc má qua tĩnh mạch môi trên, tĩnh
mạch môi dưới, đổ vào tĩnh mạch mặt.
+ Máu từ sàn miệng, lưỡi đổ vào tĩnh mạch lưỡi, sau đó đổ vào tĩnh
mạch mặt hoặc tĩnh mạch cảnh trong.
+ Tĩnh mạch mặt đổ vào tĩnh mạch cảnh trong ngang mức sừng lớn

xương móng [11].
1.2.3. Thần kinh
Môi, niêm mạc má được chi phối vận động bởi các nhánh của thần kinh
mặt, chi phối cảm giác bởi các nhánh của thần kinh V (tam thoa).
Vận động các cơ của màn hầu do dây IX và dây X , cảm giác hàm trên
và khẩu cái cứng do thần kinh hàm trên chi phối (V2).


8
Vận động các cơ lưỡi đo các nhánh của thần kinh XII đảm nhiệm, cảm
giác 2/3 thân lưỡi do thần kinh lưỡi (nhánh V3) chi phối, cảm giác vị giác 2/3
trước lưỡi do các sợi thừng nhĩ là nhánh của VII’ chi phối. Vùng sàn miệng
được chi phối bởi thần kinh đại hạ thiệt XII và thần kinh lưỡi (V3) [11], [13].
1.2.4. Bạch huyết
Nhìn chung, bạch huyết đầu mặt cổ được chia thành 5 đến 7 nhóm:
Phân chia theo Robbins [4], [14]
Theo các nhóm hạch: Phân chia các nhóm hạch cổ theo vùng dựa trên
các cấu trúc nhìn thấy được bao gồm xương, cơ, các mạch máu và thần kinh
trong quá trình phẫu tích vùng cổ.

Xương móng

Sụn nhẫn

Hình 1.3: Sơ đồ hệ bạch huyết vùng đầu cổ [14].

- Nhóm IA: nhóm dưới cằm: Các hạch nằm trong vùng giới hạn của
bụng trước cơ nhị thân và xương móng. Dẫn lưu môi dưới, sàn miệng, đầu
lưỡi, da vùng má.

9
- Nhóm IB: nhóm dưới hàm, các hạch nằm trong vùng giữa bụng trước
và bụng sau cơ nhị thân và thân xương hàm dưới. Nhóm hạch này dẫn lưu
lưỡi, tuyến nước bọt dưới hàm, miệng, môi.
- Nhóm II: nhóm hạch cảnh trên, các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên
của tĩnh mạch cảnh trong và dây thần kinh phụ nằm sát cột sống ngang mức
chia đôi động mạch cảnh (mốc phẫu thuật) hoặc xương móng (mốc giải phẫu
lâm sàng) đến nền sọ. Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn
trước là bờ trước của cơ ức móng.
- Nhóm III: nhóm hạch cảnh giữa, các hạch nằm trong khoảng 1/3
giữa của tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh, ở
trên cơ vai móng (mốc phẫu thuật) hoặc ở dưới khe nhẫn giáp (khi thăm
khám). Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ
bên của cơ ức móng.
- Nhóm IV: nhóm hạch cảnh dưới, các hạch nằm trong khoảng 1/3 dưới
của tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ phía trên cơ vai móng đến phía dưới
xương đòn. Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm giới hạn trước là bờ
bên của cơ ức móng.
- Nhóm V. Nhóm hạch thuộc tam giác (cổ) sau, gồm chủ yếu các hạch
nằm dọc theo ½ dưới của thần kinh phụ cột sống và động mạch cổ ngang, bao
gồm cả hạch thượng đòn. Giới hạn sau là bờ trước của cơ thang, giới hạn
trước là bờ sau của cơ ức đòn chũm và giới hạn dưới là xương đòn.
- Nhóm VI: nhóm hạch thuộc tam giác (cổ) trước, gồm các hạch trước
và sau khí quản, hạch trước nhẫn (Delphian) và các hạch quanh giáp, gồm cả
các hạch dọc theo dây thần kinh thanh quản quặt ngược. Giới hạn trên là
xương móng, giới hạn dưới là hõm trên xương ức, giới hạn bên là các động
mạch cảnh chung và giới hạn sau là các cân trước sống.
Sự liên quan bạch huyết với các vị trí giải phẫu của khoang miệng là rất
quan trọng, là cơ sở cho việc nạo vét hạch [4], [14].

10
1.3. MÔ HỌC MIỆNG
Niêm mạc môi gồm hai lớp:
+ Lớp biểu mô thuộc loại biểu mô lát tầng không sừng hoá. Tuy nhiên,
những tế bào lợp mặt trên biểu mô có một ít hạt sừng.
+ Lớp dưới biểu mô là lớp đệm, có nhiều mao mạch, đầu tận cùng thần
kinh và nhiều tuyến môi.
Cũng như niêm mạc môi, niêm mạc phủ má, khẩu cái cứng, sàn miệng,
niêm mạc lưỡi gồm hai lớp:
+ Lớp biểu mô thuộc loại biểu mô lát tầng không sừng hoá, ở mặt biểu
mô có những tế bào dẹt, còn nhân.
+ Lớp đệm là mô liên kết, có nhiều nhú tạo thành.
Ở vòm miệng và lợi, lớp đệm của niêm mạc dính chặt vào màng
xương, còn ở những vùng khác, lớp đệm lẫn với lớp dưới niêm mạc, gồm
nhiều tế bào mỡ, sợi cơ vân và tuyến nước bọt [1], [3], [15].
1.4. DỊCH TỄ HỌC VÀ NGUYÊN NHÂN

1.4.1. Dịch tễ học
1.4.1.1. Tần suất:
Ưng thư biểu mô khoang miệng chiếm 30-40% các ung thư đầu cổ [17].
Trên thế giới, ung thư biểu mô khoang miệng chiếm tỷ lệ 4-50% các
loại ung thư [2], [18], [19], [20], [21], [22]. Sở dĩ có sự biến thiên lớn như
vậy là vì tỷ lệ mắc ung thư biểu mô khoang miệng rất khác nhau tuỳ theo
từng vùng dân cư, chủng tộc, văn hoá, thói quen và điều kiện kinh tế xã hội.
Tỷ lệ mắc cao ở Ấn Độ và các nước Đông Nam Á [2], [19], [23]. Ở Mỹ, tỷ lệ
ung thư biểu mô khoang miệng chiếm 3% tổng số ung thư ở nam, 2% tổng số
ung thư ở nữ [3], [21]- Chết do ung thư biểu mô khoang miệng chiếm xấp xỉ
2% tống số nam và 1% tổng số nữ [21]. Ước tính ở việt Nam vào năm 2000,

tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam là 3,5/100.000 và tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở
nữ là 2,7/100.000 [5].


11
1.4.1.2. Giới
Bệnh gặp chủ yếu ở nam, tỷ lệ giữa nam và nữ rất khác nhau, tuỳ từng
vùng dân cư và có xu hướng thay đổi. Tỷ lệ mắc ở nam ổn định hoặc giảm
trong khi tỷ lệ này ở nữ tăng lên [2], [3], [24]: ở Mỹ tỷ lệ nam/nữ từ 4/1 cách
đây 40 năm giảm xuống 3/1 và hiện nay là 2/1; ở Pháp, trước kia, tỷ lệ này là
12/1 và hiện nay là 3,7/1, còn ở Ấn Độ, tỷ lệ hiện nay là l/l [2].
1.4.1.3. Tuổi
Bệnh thường găp ở tuổi trên 50-60 tuổi, có xu hướng trẻ hơn, có thể do
sự gia tăng số người trẻ hút thuốc [2], [3], [23], [25].
1.4.2. Nguyên nhân
Nguyên nhân ung thư biểu mô khoang miệng chưa được biết rõ, tuy
nhiên có rất nhiều yếu tố được coi là yếu tố nguy cơ của ung thư biểu mô
khoang miệng.
1.4.2.1 Thuốc lá
Phần lớn các bệnh nhân ung thư đường hô hấp và tiêu hoá trên có hút
thuốc và uống rượu [18], [23]. Thuốc lá có liên quan đến hầu hết các ung thư
biểu mô khoang miệng ở nam và hơn nửa số ung thư biểu mô khoang miệng ở
nữ. Chỉ có 2-10% bệnh nhân ung thư đường hô hấp trên không hút thuốc lá [4].
Mọi hình thức sử dụng thuốc lá đều làm tăng nguy cơ mắc ung thư biểu
mô khoang miệng, trong đó phải kể đến dạng xì gà, tẩu, thuốc lá dạng nhai
(chewing), thuốc lá dạng hít (snuff) và hút thuốc lá ngược đầu. Sự thấm của
nicotin tuỳ thuộc vào độ pH của môi trường. Về độ pH axít, nicotin không
hoà tan trong mỡ và không ngấm được vào niêm mạc miệng. Tuy nhiên, khói
thuốc có tính kiềm, có thể hoà tan đáng kể nicotin trong nước bọt [2].
Nguy cơ mắc ung thư biểu mô khoang miệng tăng lên theo số lượng

thuốc hút và thời gian hút thuốc [3], [26]. Theo Nguyễn Bá Đức và Phạm
Hoàng Anh, những người hút thuốc từ 1-19 năm có nguy cơ mắc ung thư


12
đường hô hấp trên cao gấp 4,2 lần những người không hút, nếu hút từ 40 năm
trở lên, nguy cơ này tăng lên 10 lần [27].
Theo Ngô Đồng Khanh (2000), hút thuốc có liên quan tới tổn thương
ung thư và tiền ung thư khoang miệng. Người hút thuốc dưới 5 điếu/ngày có
nguy cơ tổn thương tiền ung thư và ung thư cao hơn gấp 2 lần so với người
không hút thuốc. Trong trường hợp hút thuốc từ 6 đến 20 điếu/ngày, nguy cơ
này tăng lên gấp 4 lần [15].
Ở Việt Nam thường sử dụng thuốc lá và thuốc lào. Theo thống kê tại
bệnh viện K, 97,5% bệnh nhân nam ung thư đường hô hấp trên có hút thuốc
[27], còn tỷ lệ bênh nhân nam hút thuốc tại trung tâm ung bướu thành phố Hồ
Chí Minh là 91,3%, trong đó tỷ lệ bệnh nhân ung thư vùng đầu cổ có hút
thuốc là 86,3% [19].
1.4.2.2. Rượu
Bên cạnh hút thuốc lá, uống rượu cũng là yếu tố nguy cơ của ung thư biểu
mô khoang miệng. Chỉ có dưới 3% số bệnh nhân ung thư đường hô hấp và tiêu
hoá trên không uống rượu. Cũng như các yếu tố nguy cơ khác, cơ chế gây ung
thư của rượu chưa rõ ràng, tuy nhiên có các giả thuyết [28]:
- Rượu có vai trò hoà tan các chất sinh ung thư, nhất là các chất sinh
ung thư có trong thuốc lá.
- Rượu có vai trò kích thích tại chỗ.
- Rượu làm mất khả năng sửa chữa ADN sau tiếp xúc với nitrosamin.
- Trong rượu có chứa các chất sinh ung thư.
- Sự thay đổi hoạt động của các tế bào gan khi uống rượu (gan sản xuất ra
men thúc đẩy sự chuyển các tiền chất sinh ung thư thành chất sinh ung thư).
Một vài nghiên cứu cho thấy nguy cơ ung thư biểu mô khoang miệng

tăng lên ở những người sử dụng nước súc miệng có chứa cồn: ung thư biểu


13
mô khoang miệng xảy ra ở những phụ nữ không hút thuốc nhưng sử dụng
nước súc miệng [3], [29]. Một nghiên cứu bệnh chứng trên 866 bệnh nhân và
1249 chứng đã khẳng định nguy cơ ung thư biểu mô khoang miệng tăng 60%
ở nữ, 40% ở nam có dùng nước súc miệng có chứa cồn [29].
Ngoài ra, tình trạng suy dinh dưỡng ở người nghiện rượu cũng là yếu
tố nguy cơ.
Nguy cơ ung thư tăng phụ thuộc vào số lượng và thời gian uống rượu ở
Việt Nam, theo thống kê của Phạm Hoàng Anh, tỷ lệ nam mắc ung thư biểu
mô khoang miệng có uống rượu là 76,4% [30].
Rượu và thuốc lá có tác dụng hiệp đồng. Một yếu tố đơn độc có thể
làm tăng nguy cơ mắc bệnh lên 2-3 lần, nhưng khi kết hợp lại, chúng có thể
tăng gấp 15 lần [3], [23], [31], [32], [33].
1.4.2.3. Ăn trầu
Thói quen ăn trầu được mô tả từ rất lâu ở Ấn Độ và một số nước Đông
Nam Á. Miếng trầu thường gồm lá trầu, hạt cau, vôi, một số loại rễ cây để có
được mùi thơm, tuỳ theo từng vùng và tập tục. Từ thế kỷ 16, thuốc lá được du
nhập vào Ấn Độ và sớm trở nên một thành phần của miếng trầu. Ở Việt Nam,
miếng trầu cũng bao gồm các thành phần trên. Cuối thế kỷ 19 đầu thế kỷ 20,
một phẫu thuật viên người Anh đã nêu lên mối liên hệ giữa ăn trầu và ung thư
khoang miệng khi quan sát thấy bệnh này hiếm gặp ở Anh nhưng phổ biến ở
Ấn Độ. Nhiều nghiên cứu bệnh chứng và thuần tập đã khẳng định mối liên
quan này. Theo Gupta (1991), nhai trầu là yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng
tới lỷ lệ mắc cao của ung thư khoang miệng ở Ấn Độ và một số nước Đông
Nam Á [34].
Ở Ấn Độ, tỷ lệ ung thư biểu mô khoang miệng có thể chiếm tới gần
50% các loại ung thư. Tại đây, người ăn trầu có nguy cơ ung thư biểu mô

khoang miệng cao gấp 4 -35 lần người không có thói quen này [18]. Nhai


14
trầu có liên quan mật thiết tới bạch sản - một tổn thương tiền ung thư. Một
nghiên cứu ở Pakistan cho thấy tỷ lệ đột biến gen p53 cao trong ung thư
khoang miệng ở người có ăn trầu, Trivedy và cộng sự gợi ý cơ chế đột biến
này do đồng có trong miếng trầu vì ở vùng Pakistan, các thành phần của
miếng trầu chứa nhiều đồng [33].
1.4.2.4. Các tổn thương tiền ung thư
Các tổn thương tiền ung thư thường gặp trong ung thư biểu mô
khoang miệng là bạch sản, hồng sản và xơ hoá dưới niêm mạc. Các tổn
thương này chưa phải là ung thư song có nguy cơ chuyển thành ung thư khi
có các tác nhân sinh ung thư tác động vào [28], [32].
1.4.2.5. Yếu tố vi sinh vật, dinh dưỡng, vật lý, kích thích tại chỗ: đang được
khoa học nghiên cứu, bổ sung vào sinh bệnh học của UTBM khoang miệng.
1.5. TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN VÀ DỰ PHÒNG UTBM KHOANG MIỆNG:

1.5.1. Tiến triển tự nhiên của utbm khoang miệng:
Ung thư biểu mô khoang miệng thường gặp nhất là ung thư biểu mô
vảy. Ngoài quy luật phát triển chung, tuỳ theo từng vị trí của khối u bệnh tiến
triển khác nhau [17], [37].
1.5.2. Phát hiện sớm và dự phòng ung thư biểu mô khoang miệng
Dự phòng bước một là giảm nguy cơ mắc ung thư biểu mô khoang
miệng. Khi nghiên cứu thuần tập 12.212 trường hợp hút thuốc và ăn trầu,
theo dõi sau 1 năm, 5 năm và 8 năm, Gupta và cộng sự (1991) đã khẳng định:
Ngừng hút thuốc làm giảm nguy cơ này còn một nửa sau 3-5 năm và trở về
bình thường sau 10 năm. Ngừng uống rượu, tăng cường ăn rau quả tươi mang
lại sự giảm tỷ lệ mắc bệnh, tránh tiếp xúc với tia cực tím làm giảm yếu tố
nguy cơ mắc ung thư môi, dự phòng bước một đối với UTBM khoang miệng

thực hiện có hiệu quả giảm tỷ lệ bệnh [34].


15
Dự phòng bước hai bao gồm phát hiện sớm và điều trị các tổn thương
tiền ung thư, nhất là với nhóm nguy cơ cao. Ở Ấn Độ, sử dụng 53 nhân viên y
tế qua huấn luyện về khám phát hiện sớm ung thư khoang miệng, đã phát
hiện được 20 trường hợp ung thư trong số 39.000 người được khám [34]. Với
các trường hợp nghi ngờ, có thể sử dụng dung dịch xanh Toluidin để định
hướng tổn thương. Sử dụng dung dịch xanh Toluidin nồng độ 1% súc miệng
cho phép xác định rõ ràng vị trí nghi ngờ tổn thương ác tính hoặc tìm kiếm
tổn thương ở đối tượng có nguy cơ cao (hút thuốc, uống rượu, ăn trầu, tiền sử
mắc một loại ung thư đường hô hấp và tiêu hoá trên), giúp xác định rõ vị trí
để sinh thiết [38].
Việc dự phòng ung thư biểu mô khoang miệng là cần thiết, quan trọng
cho việc xử trí điều trị và hiệu quả chất lượng điều trị nên cần sự kết hợp giữa
các chuyên khoa với phát hiện sớm tổn thương. Bên cạnh đó tuyên truyền
giáo dục người dân từ phía các bác sĩ Răng hàm mặt, bác sĩ Tai mũi họng,
chuyên khoa ung thư là rất quan trọng [38], [39].
1.6. ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC:

1.6.1. Lâm sàng
Các triệu chứng của ung thư biểu mô khoang miệng biểu hiện phụ thuộc
vào vị trí của u nguyên phát. Tuy nhiên, chúng có một số đặc điểm chung [17]:
1.6.1.1. Triệu chứng cơ năng:
Hoàn cảnh phát hiện: Biểu hiện phong phú, thường ở giai đoạn muộn.
+ Cảm giác đau rát ở môi hoặc, ở trong miệng, nơi có tổn thương. Đối
với ung thư môi, có thể có cảm giác tê cóng vùng cằm do tổn thương lan tràn
theo nhánh cằm của dây thần kinh VII.
+ Sưng, phồng hoặc loét ở môi hoặc trong miệng.

+ Xuất hiện các mảng cứng, mảng trắng hoặc các mảng đỏ trong
miệng, điều trị nội khoa kéo dài không đỡ.
+ Tiết nhiều nước bọt, đôi khi trong nước bọt có máu, thường gặp
trong ung thư lưỡi.


16
+ Cảm giác vướng hoặc có vật lạ trong miệng. Đây là triệu chứng
tương đối sớm.
+ Nhai đau, có thể kèm theo nuốt đau nhất là khi có bội nhiễm kèm
theo. Với ung thư niêm mạc má lan rộng hoặc ung thư lợi mào xương ổ, có
biểu hiện khít hàm do cơ bướm trong bị xâm lấn.
+ Đau tai do phản ứng.
+ Lung lay răng hoăc rụng răng hàng loạt thường gặp trong ung thư lợi
hàm hoặc ung thư thư từ nơi khác lan tới.
+ Sờ thấy hạch cổ có thể là triệu chứng đầu tiên hoặc phát hiện tình cờ
qua khám định kỳ răng hàm mặt [17].
1.6.1.2. Thực thể
Khám khoang miệng: Đòi hỏi điều kiện khám phải có ánh sáng đầy đủ
(đèn Clar), gương soi, găng tay, để quan sát và sờ tổn thương, đôi khi phải
dùng thêm thuốc gây tê bề mặt để giảm đau tại tổn thương, giúp khám và
đánh giá u chính xác.
Các tổn thương tiền ung thư. Là các tổn thương chưa phải là ung thư
nhưng có nguy cơ trở thành ung thư và thường đi kèm với ung thư.
+ Bạch sản: Là các tổn thương thành đám, màu trắng nhạt, ranh giới rõ
hoặc không rõ, không mất đi khi gạt, gồm tổn thương dạng phẳng, dạng sùi,
dạng mụn cơm và dạng nứt kẽ; thường nằm ở niêm mạc má, sàn miệng.
+ Hồng sản: Là các đám màu đỏ, mịn, kín đáo. Thường đi kèm với tổn
thương bạch sản.
+ Nấm miệng quá sản mạn tính [15], [17].

* Các tổn thương ung thư:
+ Môi: Thường gặp tổn thương loét sùi, gờ tròn hoặc bầu dục, đáy là ổ
loét. Loét và thâm nhiễm cứng đơn độc hiếm gặp. Ngoài ra còn gặp tổn
thương loét nứt kẽ trên nền cứng, dễ chảy máu hoặc dạng giả mụn cơm hoặc
sùi giống u nhú.


17
+ Lưỡi: Thường gặp dạng phối hợp loét sùi hoặc loét thâm nhiễm, ít
khi gặp tổn thương đơn độc loét, sùi, thâm nhiễm. U thường nằm ở 1/3 giữa
bờ lưỡi, hiếm gặp ở 1/3 sau, 1/3 trước và đầu lưỡi, có 10% u ở mặt dưới lưỡi,
10% u ở vùng ranh giới giữa lưỡi cố định và lưỡi di động. U ở mặt trên lưỡi
rất hiếm gặp.
+ Niêm mạc má: Thường gặp tổn thương loét, dễ chảy máu.
+ Sàn miệng: Thường gặp dạng loét sùi, với đặc điểm cứng, ranh giới
không rõ, bờ nham nhở, dễ chảy máu.
Khám thực thể, ngoài phát hiện tổn thương, cần đánh giá mức độ xâm
lấn của u tại chỗ và tại vùng [17].
* Khám hệ thống hạch cổ
Hệ thống hạch cổ được chia thành sáu nhóm. Trong ung thư biểu mô
khoang miệng thường di căn các hạch thuộc nhóm I, II, III.
1.6.2. Cận lâm sàng:
1.6.2.1. Các phương pháp phát hiện nhanh:
a. Test xanh Toluidin: [35], [40], [41], [42], [43].
- Là một chất màu hữu cơ có công thức phân tử:

Hình 1.4. Cấu trúc phân tử Xanh Toluidin [35].

- Tính chất lý học: dung dịch Xanh Toluidin 1% được sử dụng trong
nghiên cứu là dung dịch có màu xanh, không có mùi, không vị, không gây

độc với cơ thể.


18

Hình 1.5. Dung dịch nhuộm tươi Xanh Toluidin [35]

- Đặc tính hóa sinh học đã được chứng minh là có khả năng tạo liên kết
có ái lực cao với phân tử ADN, ARN do liên kết giữa nguyên tử Nito nhánh
với các nguyên tử Phospho trong phân tử của ADN, ARN (công thức phân tử
Nucleotit có H3PO4) tạo một phức hợp bền:
Có hai dạng liên kết hóa trị giữa nguyên tử Nito của chất màu Xanh
Toluidin và nguyên tử Phospho của Nucleotid tùy theo loại Nucleotid A, T
(U nếu là phân tử ARN), G, X trong vong xoắn cấu tạo của AND, ARN là:
- Liên kết đơn hóa trị N – P: đây là dạng liên kết ít bền
- Liên kết đôi hóa trị P – N – P: trong đó hai nguyên tử Phospho từ hai
Nucleotid liên kết với nhau, đây là dạng liên kết bền vững hơn liên kết đơn kể trên.
Kết quả của hiện tượng này tạo ra sự nhuộm màu cho ADN, ARN bởi
Xanh Toluidin và được ứng dụng trong nhuộm màu tế bào [37]. Ứng dụng
đặc tính này chuyên ngành ung thư học dùng phương pháp nhuộm này để
phát hiện, chỉ điểm tổn thương với đặc điểm các tế bào có nhân tăng sinh
(nhân quái, nhân chia, quá sản, loạn sản…) từ những năm 1970 [35] [43].


19
Kiểu I

Kiểu II

Hình 1.6. Cơ chế tạo liên kết phân tử màu Xanh Toluidin - AND/ARN [35].

Kiểu I: liên kết đơn hóa trị;

Kiểu II: liên kết đôi hóa trị

Trong đề tài này chúng tôi thực hiện Test Xanh Toluidin trong phát
hiện ung thư cho khoang miệng.
- Kỹ thuật xanh toluidine được thực hiện sau khi các thủ tục khám lâm
sàng thường quy cơ bản theo trình tự [35], [41]:
+ Bước 1: Khoang miệng đã được súc làm sạch với nước thông
thường 2 lần mỗi lần 20 giây.
+ Bước 2: Bôi tại chỗ dung dịch acid acetic 1% trong 20 giây để loại
bỏ mảng bám, nước bọt.
+ Bước 3: Dung dịch Xanh Toluidine 1% được dùng tăm bông bôi tại
chỗ tổn thương nghi ngờ trong 20 giây.
+ Bước 4: Sau đó cho bn súc miệng lại dung dịch axit axetic 1% trong
20 giây 2 lần và cuối cùng súc nước để loại bỏ vết bẩn, phẩm màu
dư thừa tại chỗ tổn thương.


20

Hình 1.7. Thực hiện test XanhToluidin [35].
1: Sau súc miệng với nước và Acid Acetic 1%
2: Bôi XT tại chỗ bằng tăm bông
3: Súc miệng lại với Acid Acetic 1% và vệ sinh tổn thương
4: Đánh giá tổn thương và chụp ảnh

Các kết quả quan sát được ghi lại chi tiết và tổn thương được chụp ảnh.
Tổn thương sẽ bắt màu xanh đậm và coi là "dương tính" - có tổn thương nghi
ngờ ác tính, còn lại những người màu mờ nhạt hay không bắt màu được coi

là "âm tính" - không có tổn thương nghi ngờ trong test này:

Hình 1.8. Hình bắt màu tổn thương nghi nghờ của Xanh Toluidin [35].


21
Phương pháp sử dụng test XT thường được thực hiện cho khám định
hướng các tổn thương niêm mạc miệng trong các phòng khám chuyên khoa
cũng như khám cộng đồng với số lượng lớn do dễ thực hiện kể cả trên số bn
nhiều, chi phí thấp, bệnh nhân dễ chấp nhận.
b. Test ánh sáng quang hóa (Chemiluminescence) [35], [41]:
Phương pháp này có quy trình chuẩn bị giống như test xanh Toluidin
nhưng thay bước súc miệng với Toluidin bằng một đèn ánh sáng quang hóa
(Vizilite Plus) soi vào miệng trong phòng tối, tổn thương nghi ngờ sẽ có viền
phản quang nâu:

Hình 1.9. Test ánh sáng quang hóa [38].

Tuy nhiên đèn này đắt, nhanh hỏng nên trong nghiên cứu này không
đặt vấn đề với phương pháp này.
b. Nghiệm pháp tế bào bong:
Sử dụng phương pháp lấy tế bào bong vùng nghi ngờ tổn thương sau
đó nhuộm soi tìm tế bào bất thường trên kính hiển vi: Cho bệnh nhân súc
miệng sạch sau đó dùng tăm bông quét lấy tế bào bong trên bề mặt của vùng
cần kiểm tra, tế bào thu được sau đó được phết lên lam kính, được cố định
trong cồn 95% trong sau đó nhuộm soi tìm tế bào ác tính.


22

1

3

2

4

5

Hình 1.10. Nghiệm pháp tế bào bong [35].
1: Chuẩn bị phiến kính, tăm bông, dung dịch cố định
2: Ghi tên, tuổi bn trên lam kính
3: Quét tế bào bong tại chỗ tổn thương
4: Lăn đều, quết lên phiến kính
5: Cố định tiêu bản, gửi nhuộm soi tế bào học

Các slide được nhuộm màu và quan sát dưới kính hiển vi. Đánh giá
được dựa trên các tiêu chí chẩn đoán tế bào học [35] [41]
1.6.2.2. Sinh thiết:
Khoang miệng là phần đầu của ống tiêu hoá thông thương với bên
ngoài, việc quan sát tổn thương và sinh thiết không quá khó khăn. Tuy nhiên
bệnh phẩm phải lấy đủ sâu, tránh lấy vùng nhiều tổ chức hoại tử, tốt nhất là
vùng ranh giới giữa mô lành và mô nghi ngờ tổn thương.
Sinh thiết được coi là tiêu chuẩn vàng của chuẩn đoán ung thư miệng.
Bệnh phẩm được cắt lấy từ cơ thể sống trong vùng tổn thương nghi ngờ, sau
đó cắt mảnh làm tiêu bản nhuộm soi tế bào học [41], [42].


23

1

2

4

7

3

5

8

6

9

10

Hình 1.11. Sinh thiết tổn thương nghi ngờ [35].
1: Khám lâm sàng xác định tổn thương
2: Gây tê tại chỗ
3, 4, 5: Dùng chỉ khâu định vị, cắt mảnh theo đường chữ V
6, 7: Lấy mảnh, kiểm tra (phải lấy ≥ 4mm kéo dài từ tổn thương ra phần
lành, lấy qua màng đáy)
8, 9: Khâu phục hồi khoảng sinh thiết
10: Cố định bệnh phẩm trong dung dịch Formalin 10% gửi tế bào học

1.6.2.3. Nội soi hạ họng, thanh quản và thực quản

Nhằm phát hiện tổn thương ung thư thứ hai ở các bệnh nhân ung thư
biểu mô khoang miệng có tổn thương ung thư kèm theo ở đường hô hấp và
tiêu hoá trên:
1.6.2.4. Chụp Xquang:
- Chụp xương hàm dưới thẳng và nghiêng, Panorama:
Các xét nghiệm này có giá trị đánh giá sự xâm lấn xương hàm dưới
trong ung thư sàn miệng, ung thư lợi hàm, ung thư môi dưới, ung thư lưỡi.
Tuy nhiên, phương pháp này ít nhạy vì chỉ thấy được tổn thương huỷ xương
ở giai đoạn muộn.


24
- Chụp cắt lớp vi tính hai chiều hoặc ba chiều, chụp cộng hưởng từ hạt
nhân, PET Scan: Các phương pháp này cho phép đánh giá tổn thương phần
mềm, sự xâm lấn xương lân cận. Phương pháp chụp cộng hưởng từ hạt nhân
rất hiệu quả trong việc theo dõi sau điều trị song giá thành còn tương đối cao.
- Xạ hình xương: để phát hiện di căn xương, ít được sử dụng.
- Chụp X- quang lồng ngực: có vai trò đánh giá tình trạng di căn phổi [17].
1.6.3. Chẩn đoán
Chẩn đoán ung thư hiểu mô khoang miệng dựa vào khai thác tiền sử,
phát hiện các yếu tố nguy cơ, khám lâm sàng, cận lâm sàng và quan trọng
nhất là kết quả mô bệnh học. Mọi tổn thương nghi ngờ đều nên sinh thiết.
1.6.4. Giai đoạn bệnh
1.6.4.l. Xếp loại TNM (UICC-1997) [22] [39]
* T: Khối u nguyên phát:
Tx: Không đánh giá được khối u nguyên phát.
To: Không có u nguyên phát.
Tis: Ung thư tại chỗ
T1: Đường kính lớn nhất của u nhỏ hơn hoặc bằng 2 cm.
T2: Đường kính lớn nhất của u lớn hơn 2 cm nhưng không vượt quá 4cm.

T3: Đường kính lớn nhất của u lớn hơn 4cm.
T4: U xâm lấn các cấu trúc xung quanh:
+ Môi: Xâm lấn vỏ xương, thần kinh hàm dưới, sàn miệng, da mặt.
+ Khoang miệng: U xâm lấn vỏ xương, xâm lấn sâu xuống các cơ sâu
(các cơ xung quanh) của lưỡi, xoang hàm, da, các cơ xung quanh lưỡi bao
gồm: các cơ móng lưỡi, cơ trâm lưỡi, cơ cằm lưỡi và cơ khẩu cái lưỡi. Sự
xâm lấn các cơ trong lưỡi (cơ dọc lưỡi trên, cơ dọc lưỡi dưới, cơ ngang lưỡi,
cơ thẳng lưỡi) không xếp vào T4.


25
* N: Hạch vùng
Nx: không đánh giá được hạch vùng.
No: không di căn hạch vùng.
Nl: Di căn một hạch duy nhất cùng bên, đường kính lớn nhất bằng
hoặc dưới 3 cm.
N2: Di căn một hạch duy nhất cùng bên, đường kính lớn nhất trên 3
cm và không quá 6 cm; hoặc di căn nhiều hạch cùng bên, đường kính lớn
nhất dưới 6 cm; hoặc đi căn hạch hai bên hoặc đối bên, đường kính lớn nhất
dưới 6 cm.
N2a: Di căn hạch duy nhất cùng bên, đường kính lớn nhất trên 3 cm
và dưới 6 cm.
N2b: Di căn nhiều hạch cùng đường kính dưới 6 cm.
N2c: Di căn hạch hai bên hoặc đối bên, đường kính lớn nhất nhỏ hơn 6 cm.
N3: Hạch di căn có đường kính lớn nhất trên 6 cm.
* M: Di căn xa
Mx: Không xác định được di căn xa.
Mo: Không có di căn xa.
Ml: Có di căn xa.
1.6.4.2. Giai đoạn bệnh:

Giai đoạn 0: Tis, No,Mo.
Giai đoạn I: Tl, No,Mo
Giai đoạn II: T2, No,Mo.
Giai đoạn III: T3, No,Mo/T1, N1>Mo/T2, No.Mo/T3, N1,Mo.
Giai đoạn IV: T4, No,Mo/T4, N1,Mo,
Bất kỳ T, N2,Mo,
Bất kỳ T, N3,Mo,
Bất kỳ T, bất kỳ N, MI