Nghiên cứu áp dụng thang điểm aims65 trong tiên lượng xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản là một cấp cứu tiêu
hóa thường gặp và là nguyên nhân tử vong chính ở những bệnh nhân xơ gan,
chiếm khoảng 30% xuất huyết tiêu hóa trên nói chung. Giãn tĩnh mạch thực
quản gặp ở 50% bệnh nhân xơ gan và xuất huyết tiêu hóa xảy ra tới một phần
ba trong nhóm các bệnh nhân này [1],[2]. Ở Mỹ, tỉ lệ xơ gan ước tính 0.14%
dân số tương đương 400.000 người trong đó có khoảng 25.000 tử vong và
373.000 bệnh nhân nhập viện. Thêm vào đó, ở các bệnh nhân xơ gan 70%
xuất huyết tiêu hóa trên gây ra bởi vỡ giãn tĩnh mạch thực quản [3]. Mặc dù
đã có những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, tuy nhiên tỉ lệ tử vong vẫn
còn cao ở mức 20-30% [4]. Chủ yếu do thất bại trong việc kiểm soát chảy
máu trong những ngày đầu tiên sau tình trạng nôn máu.
Việc đánh giá tiên lượng của xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch
thực quản thường khó khăn không những do mức độ chảy máu thường nặng
hơn mà còn phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh nền xơ gan. Một số yếu tố
nguy cơ chỉ điểm cho xuất huyết tiêu hóa cao do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản
đã được báo cáo gồm bảng phân loại Child- Pugh, thang điểm MELD, suy
thận, nhiễm trùng tại thời điểm nhập viện hoặc ngay sau khi nhập viện, sốc
mất máu hay chảy máu tại thời điểm nội soi, ung thư gan, độ chênh áp tĩnh
mạch gan (HVPG) trên 20mmHg [5],[6],[7],[8],[9],[10].
Cho đến nay, mặc dù đã áp dụng nhiều thang điểm trong đánh giá tiên
lượng nặng của xuất huyết tiêu hóa cao do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, tuy
nhiên các thang điểm này chưa được thống nhất rộng rãi do phải sử dụng các
tiêu chí nội soi, hoặc qúa phức tạp với nhiều thông tin cần thu thập cũng như
các yếu tố chủ quan gây nhiều khó khăn trong thực hành lâm sàng. Bên cạnh
đó vẫn chưa có một thang điểm khả thi giúp cho việc đánh giá tiên lượng bệnh
nhân trong đợt xuất huyết tiêu hóa cao cấp do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.

2

Bảng điểm AIMS65 là một thang điểm mới được phát triển, đánh giá
nguy cơ đơn giản, dễ áp dụng, ứng dụng trong việc xác định tiên lượng của bệnh
nhân xuất huyết tiêu hóa cao thời gian nằm viện [11],[12]. Khởi nguồn của thang
điểm được sử dụng cho tất cả các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao [13]. Tuy
nhiên, ba trong số năm tiêu chuẩn của thang điểm AIMS65 liên quan đến xuất
huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, do đó thang điểm này có thể
không phù hợp với xuất huyết tiêu hóa không do vỡ giãn [14]. Vì vậy chúng tôi
tiến hành đề tài: “Nghiên cứu áp dụng thang điểm AIMS65 trong tiên lượng
xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản”, nhằm mục đích:
1.

Áp dụng thang điểm AIMS65 trong tiên lượng nặng-tử vong và tái chảy
máu sớm của xuất huyết tiêu hóa cao do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.

2.

Đánh giá thang điểm AIMS65 với child-Pugh và MELD trong tiên
lượng nặng-tử vong ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao do vỡ giãn
tĩnh mạch thực quản.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa

Hình 1.1. Giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa

* Giải phẫu sinh lý tĩnh mạch cửa:
Tĩnh mạch cửa dài khoảng 6-8 cm, bắt đầu từ nơi hội lưu của tĩnh mạch
mạc treo tràng trên và tĩnh mạch lách ở phía sau cổ tuỵ. Tĩnh mạch mạc treo
tràng dưới, mặc dù có nhiều thay đổi về giải phẫu, nhưng thường đổ vào tĩnh
mạch lách nơi gần hội lưu giữa tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràng
trên. Tĩnh mạch vị trái và vị phải (tĩnh mạch vành vị), dẫn lưu máu từ bờ cong
nhỏ dạ dày cũng đổ về tĩnh mạch cửa. Gan là cơ quan duy nhất của cơ thể có
sự pha trộn giữa máu động và tĩnh mạch tại các xoang gan. Lưu lượng máu
đến gan trung bình 1,5 lít/phút và chiếm khoảng 25% cung lượng tim. Máu
tĩnh mạch cửa chiếm khoảng 65% lưu lượng máu đến gan, nhưng chỉ chiếm


4

50% lượng oxy cung cấp cho tế bào gan. Thêm vào đó, hệ tĩnh mạch cửa là
tĩnh mạch không có van do đó khi áp lực tĩnh mạch cửa tăng sẽ làm tăng áp
lực các hệ tĩnh mạch hợp phần. Áp lực này bình thường khoảng 5-10 mmHg.
Lưu lượng máu tĩnh mạch cửa được kiểm soát gián tiếp bởi sự có hay giãn
động mạch gan. Sự co hay giãn động mạch gan, ngược lại, chịu sự chi phối
của thần kinh giao cảm và catecholamin lưu hành trong tuần hoàn. Động
mạch gan có thể giãn để bù trừ với sự giảm lượng máu tĩnh mạch cửa do sốc,
giảm thể tích tuần hoàn, co thắt động mạch thân tạng, hay thông nối cửa-chủ.
Tuy nhiên, nếu lưu lượng máu tĩnh mạch cửa bị giảm kéo dài, sự thiếu hụt các
chất cần thiết cho quá trình chuyển hoá và phát triển của tế bào gan (ví dụ
insulin) sẽ dẫn đến suy gan, xơ gan.
1.2. Bệnh lý học của tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Hình 1.2. Tĩnh mạch vô danh

5

* Bệnh lý học của TALTMC trong xơ gan.
Xơ gan, giai đoạn cuối của các bệnh lý gan mạn tính, có thể dẫn đến
tăng ALTMC. TALTMC ban đầu chỉ là kết quả của sự cản trở dòng máu
chảy do sự thay đổi cấu trúc trong gan xơ và sự hình thành các nốt tân tạo.
Thêm vào đó, hoạt động của các chất gây co mạch trong gan cũng đóng góp
20-30% sự cản trở của dòng máu qua nhu mô gan [15]. Theo cơ chế này thì
sự giảm giải phóng chất nội sinh NO đóng vai trò chủ yếu [16],[17]. Bệnh lý
học của tăng áp lực tĩnh mạch cửa về bản chất do nhiều yếu tố tác động, hàng
chuỗi các điều chỉnh qua lại của cơ thể đã được biết đến để bù trừ cho các tác
động của các tác nhân gây giãn mạch trong các cơ chế này. Hậu quả của
TALTMC dẫn đến sự tạo thành các tuần hoàn bàng hệ giữa tĩnh mạch cửa và
tĩnh mạch hệ thống. Tuy nhiên, sự hình thành các tuần hoàn bàng hệ này vẫn
không thành công trong việc đích giảm áp lực tĩnh mạch cửa do hai nguyên
nhân: 1. Có sự gia tăng dòng chảy qua tĩnh mạch cửa do giãn mạch máu các
cơ quan đồng thời với sự hình thành tuần hoàn bàng hệ [18]. 2. Sự cản trở của
các vòng tuần hoàn bàng hệ ở bệnh nhân xơ gan lớn hơn sự cản trở của các
mạch máu trong gan ở người bình thường [19]. Bởi vậy sự chênh áp áp lực
tĩnh mạch cửa là do đồng thời cơ chế sự cản trở của dòng máu và tăng lưu
lượng của dòng máu trong tĩnh mạch cửa.
Các tuần hoàn bàng hệ được tạo thành thông qua sự tăng kích thước các
cấu trúc đã có từ trước, giữa tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch hệ thống, các hệ
thống chính gồm: 1. Đoạn xa thực quản, giữa tĩnh mạch vị trái và tĩnh mạch
vị ngắn tới tĩnh mạch thực quản. 2. Dây chằng lách thận, từ tĩnh mạch lách và
tĩnh mạch thận trái, 3. Sau phúc mạc, từ tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh
mạch sau phúc mạc. 4. Thành bụng trước, từ tĩnh mạch rốn đến tĩnh mạch
quanh rốn, 5. Hậu môn, từ tĩnh mạch trực tràng trên tới tĩnh mạch phía trên
hậu môn.

6

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, các búi giãn tĩnh mạch thực quản phát
triển và lớn dần theo thời gian. Christensen và cộng sự theo dõi ở 532 bệnh
nhân với xơ gan đã thấy rằng tỉ suất cộng dồn ở bệnh nhân với giãn tĩnh mạch
thực quản tăng từ 12% lên tới 90% sau 12 năm [20]. Ở một nghiên cứu ở 80
bệnh nhân sau 16 tháng, Cales và Pascal chỉ ra rằng, 20% ban đầu không có
giãn tĩnh mạch thực quản sẽ phát triển các búi giãn tĩnh mạch mới và ở 42%
bệnh nhân có các búi giãn tĩnh mạch nhỏ sẽ tăng kích thước đáng kể các búi
giãn [21]. Czaja và cộng sự đã báo cáo tỉ lệ giãn tĩnh mạch thực quản tăng từ
8% tới 13% sau 5 năm ở bệnh nhân viêm gan mạn thể hoạt động mặc dù đã
được điều trị bằng prednisolon [22].
Sự phát triển của búi giãn tĩnh mạch thực quản phụ thuộc vào mức độ
nặng của tổn thương gan và tuần hoàn bàng hệ. Các búi giãn thực quản có thể
thoái lui, thậm chỉ biến mất theo thời gian. Baker và cộng sự theo dõi 112
bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực quản và thấy rằng búi giãn biến mất ở 9
bệnh nhân, thoái lui ở 7 bệnh nhân và không tăng thêm ở 6 bệnh nhân và kết
luận rằng sự biến mất hay thoái lui của các búi giãn tĩnh mạch có liên quan
đến việc ngừng uống rượu [23]. Điều này cũng được nhận thấy qua quan sát
của Dagradi và cộng sự ở bệnh nhân xơ gan rượu sau 3 năm, 12 trong số 15
bệnh nhân có sự thoái lui các búi giãn khi họ ngừng uống rượu, các búi giãn
sẽ nặng nề hơn nếu họ tiếp tục uống rượu [24]. Mặt khác, Cales và Pascal
thấy rằng sự thoái lui của các búi giãn tĩnh mạch xảy ra ở 16% các bệnh nhân
xơ gan rượu mặc dù họ tiếp tục uống [21]. Điều này có thể liên quan tới sự
phát triển của các tuần hoàn bàng hệ lớn để giảm áp cho hệ tĩnh mạch cửa.
1.3. Đánh giá áp lực tĩnh mạch cửa
Áp lực tĩnh mạch cửa được đo lần đầu tiên từ năm 1937 bởi luồn 1
catheter vào trong một nhánh của tĩnh mạch cửa. Thủ thuật này được thực
hiện trong quá trình phẫu thuật ổ bụng nên không thực tế trong việc ứng dụng

7

rộng rãi [25]. Thêm vào đó, tình trạng huyết động của các cơ quan chịu ảnh
hưởng bởi việc sử dụng các thuốc gây mê, giãn cơ nên áp lực tĩnh mạch cửa
thu được trong quá trình phẫu thuật có thể không phản ánh chính xác áp lực
tĩnh mạch cửa. Các phương pháp khác để đo trực tiếp gồm việc luồn catheter
vào các nhánh tĩnh mạch cửa bằng phương pháp luồn qua gan, hoặc qua tĩnh
mạch rốn [26]. Tuy nhiên các phương pháp này xâm nhập nhiều vào bệnh
nhân, kỹ thuật khó khăn và có nguy cơ cao xảy ra các tai biến [27].
Phương pháp đo gián tiếp được mô tả lần đầu năm 1951 bởi Myers và
Taylor [28]. Phương pháp này do được áp lực tĩnh mạch gan bít (WHVP) và
áp lực tĩnh mạch gan tự do (FHVP). Giá trị của HVPG được tính bằng áp lực
tĩnh mạch gan bít (WHVP) trừ đi áp lực tĩnh mạch gan tự do (FHVP) [29].
Bởi vì cả WHVP và FHVP đều chịu ảnh hưởng như nhau của áp lực bên
trong ổ bụng nên HVPG sẽ không bị ảnh hưởng. Ngày nay áp lực tĩnh mạch
cửa được đo bằng phương pháp gián tiếp thông qua đo độ chênh áp lực tĩnh
mạch gan (HVPG). Phương pháp này ít xâm nhập, dễ thực hiện trong thực
hành lâm sàng. Giá trị bình thường của HVPG từ 3-5 mmHg [30],[31] và nếu
> 5 mmHg được gọi là tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
có ý nghĩa trên lâm sàng dự báo cho sự phát triển các búi giãn tĩnh mạch thực
quản khi HVPG > 10 mmHg.
1.4. Các yếu tố nguy cơ cho xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch
thực quản
Các yếu tố khởi động và thúc đẩy vỡ giãn tĩnh mạch thực quản vẫn
chưa được biết rõ. Trong khi mối liên quan với ăn uống, viêm thực quản và
trào ngược dạ dày-thực quản đã không được chứng minh thì ngày nay người
ta thấy các tác nhân quan trọng có liên quan đến xuất huyết tiêu hóa do vỡ
giãn tĩnh mạch thực quản gồm: áp lực trong lòng búi giãn, kích thước búi

giãn, sức căng của thành búi giãn và mức độ trầm trọng của bệnh gan.


8

- Trong hầu hết các trường hợp, áp lực tĩnh mạch cửa phản ánh áp lực
trong các búi giãn [32] và HVPG >12 là cần thiết cho sự tiến triển của xuất
huyết tiêu hóa từ các búi giãn tĩnh mạch cửa, tuy nhiên không có một mối liên
quan chặt chẽ nào giữa mức độ trầm trọng của tăng ALTMC và tình trạng
chảy máu từ các búi giãn. Mặc dù vậy, HVPG có xu hướng cao hơn ở những
bệnh nhân chảy máu cũng như ở những bệnh nhân có các búi giãn lớn hơn
[33],[34]. Groszmann và cộng sự đã chỉ ra rằng, chảy máu từ các búi giãn sẽ
không xảy ra nếu HVPG <12 mmHg [35]. Áp lực này chính là mục tiêu của
điều trị thuốc giảm ALTMC.
- Kích thước của búi giãn được đánh giá tốt nhất trên nội soi, vẫn còn
thiếu các định nghĩa thống nhất về sự phân biệt giữa các búi giãn tĩnh mạch
thực quản nhỏ và lớn, tuy vậy nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng nguy cơ chảy
máu sẽ tăng cùng với kích thước các búi giãn tĩnh mạch [33],[36],[37]. Người
ta khuyến cáo nên phân chia kích thước của các búi giãn tĩnh mạch thực quản
thành 2 mức độ: nhỏ với đường kính ≤5 mm và lớn nếu >5 mm [38] so với
việc phân loại thành 3 mức độ đang được sử dụng gồm búi giãn nhỏ nổi lên
bề mặt niêm mạc, mất đi khi bơm hơi, búi giãn trung bình không mất khi bơm
hơi và bé hơn một phần ba khẩu kính lòng thực quản và búi giãn lớn trên một
phần ba khẩu kính.
- Sức căng và thành búi giãn cũng liên quan đến sự vỡ giãn TMTQ, sức
căng phụ thuộc vào đường kính búi giãn. Tăng kích thước, giảm độ dày của
thành thực quản gây ra vỡ trên các búi giãn [39]. Trên nội soi, dấu hiệu “điểm
lằn đỏ” hay các búi giãn tĩnh mạch màu xanh là những chỉ điểm quan trọng
nguy cơ vỡ giãn thể hiện sự thay đổi về cấu trúc và sức căng của thành búi
giãn liên quan đến sự phát triên bất thường các búi mạch nhỏ [40]. Beppu và

cộng sự nhận thấy rằng 80% bệnh nhân có các búi giãn tĩnh mạch màu xanh
hay “ điểm lằn đỏ” sẽ chảy máu từ các búi giãn [41].


9

- Mức độ trầm trọng của bệnh gan.
Câu Lạc Bộ Nội Soi Bắc Italia (NIEC) đã báo cáo năm 1988 [42], theo
sau đó là nghiên cứu của các nhà khoa học Nhật Bản năm 1990 [43]. Các
nghiên cứu này đã chỉ ra rằng nguy cơ của xuất huyết tiêu hóa cao dựa trên 3
yếu tố, mức độ trầm trọng của bệnh gan được đánh giá bằng bảng điểm ChildPugh, kích thước của búi giãn và các điểm lằn đỏ. Nghiên cứu của NIEC cũng
chỉ ra nguy cơ chảy máu gặp ở 6-76% phụ thuộc vào sự có hay vắng mặt của các
yếu tố khác nhau này. Kết quả này được khẳng định hơn thông qua nghiên cứu
của Prada và cộng sự [44]. Nghiên cứu của De Franchis và cộng sự khi sử dụng
cùng các biến của NIEC cho kết quả tương đương với các nghiên cứu trước đó
[45]. Các nghiên cứu sau này cũng chỉ ra rằng độ chênh áp lực tĩnh mạch gan
(HVPG) và áp lực trong lòng tĩnh mạch thực quản cũng là các yếu tố độc lập
trong dự đoán chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản lần đầu tiên [46],[47].
1.5. Vị trí giải phẫu giãn tĩnh mạch
Vị trí vỡ giãn tĩnh mạch hay gặp nhất 1/3 dưới thực quản, vị trí giải
phẫu của vùng hàng rào (Palisade zone, vùng từ vị trí đường nối dạ dày thực
quản lên trên 2-3cm) và vùng dễ vỡ (perforating zone, vùng tiếp nối vùng hàng
rào kéo dài 3-5 (cm) của tĩnh mạch thực quản nơi các tĩnh mạch nằm nông ở vị
trí màng đệm. Ở các vùng này giãn tĩnh mạch thực quản không có lớp mô bên
ngoài hộ trỡ nên dần dần dễ bị giãn và vỡ dưới tác động của tăng ALTMC [48].
1.6. Lâm sàng và chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa cao do vỡ giãn tĩnh mạch
thực quản
Xuất huyết tiêu hóa cao xảy ra ở những bệnh nhân với các bệnh lý về
gan đã được xác định từ trước nên được điều trị như là xuất huyết do vỡ giãn
tĩnh mạch thực quản cho đến khi có chẩn đoán khác, các dấu hiệu điển hình

của xuất huyết tiêu hóa cao gồm nôn máu đỏ đi ngoài phân đen. Trong số các
bệnh nhân có nôn máu đỏ và đi ngoài phân đen thì 5-10% gây ra bởi giãn vỡ tĩnh


10

mạch thực quản [49]. Tuy nhiên trong số các bệnh nhân có xơ gan trước đó thì
ước tính khoảng 70% chảy máu do vỡ các búi giãn [50],[51].
Một số triệu chứng và hội chứng có thể giúp ích trong chẩn đoán
XHTHC do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. Đi ngoài phân đen là dấu hiệu kinh
điển gặp trong 70-80% bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao, tuy nhiên đi ngoài
phân đỏ có thể gặp ở xuất huyết tiêu hóa cao nặng, gặp ở 15-20% ở thể xuất
huyết này [52]. Do vậy, tất cả các bệnh nhân nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa cao
nên được tiến hành thăm trực tràng ngay khi có thể. Thêm vào đó, các bệnh
nhân với các bệnh lý về gan và triệu chứng của thiếu máu gồm tiền hôn mê,
hôn mê, suy kiệt, tức ngực, khó thở nên được kiểm tra lượng giá cho xuất
huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.
Việc đặt sonde dạ dày được dùng để đánh giá tình trạng xuất huyết tiêu
hóa cao và tình trạng đang chảy máu, mặc dù đã được chứng minh là không
cải thiện kết quả điều trị, tuy nhiên thủ thuật này hỗ trỡ cho việc đánh giá các
tổn thương nhìn thấy trên nội soi [53],[54],[55]. Nội soi thực quản, dạ dày, tá
tràng vẫn là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán XHTHC do vỡ giãn tĩnh mạch
thực quản. Bên cạnh đó cần phải chú ý đánh giá vị trí của xuất huyết, kích
thước búi giãn tĩnh mạch thực quản, tình trạng đe dọa vỡ, vị trí chảy máu đầu
tiên hoặc tình trạng tái chảy máu và xem xét nguyên nhân, mức độ của tổn
thương gan.
1.7. Các tiến bộ trong điều trị giúp cải thiện tiên lượng của bệnh nhân
1.7.1. Điều trị bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực
quản cấp tính
- Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản là cấp cứu đòi hỏi

sự điều trị tích cực, phải kiểm soát chặt chẽ về tình trạng đường thở, nhịp thở
và tuần hoàn cho bệnh nhân để ổn định huyết động. Truyền máu phải được
tiến hành thận trọng và mục tiêu duy trì hemoglobin 7-8 (g/dL) [56],[57],[58],


11

nếu như truyền máu quá nhiều sẽ gây phản tác dụng làm tăng ALTMC [59],
và tăng tỉ lệ tái chảy máu và tỉ lệ tử vong [60]. Tương tự như vậy, việc truyền
quá nhiều muối tinh thể có thể gây bệnh cảnh chảy máu tái phát hoặc làm
nặng thêm tình trạng cổ chướng hay tụ dịch ở các khoang khác của cơ thể.
Bên cạnh đó, cho đến nay người ta vẫn chưa có khuyết cáo trong việc điều
chỉnh tình trạng đông máu và giảm tiểu cầu.
- Kháng sinh dự phòng trong xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch
thực quản.
Ngày nay, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc dùng kháng sinh dự
phòng trong thời gian ngắn làm giảm tình trạng nhiễm khuẩn [61], giảm tỉ lệ
chảy máu tái phát và tỉ lệ tử vong [62]. Kháng sinh nên được dùng với mọi
bệnh nhân xơ gan nhập viện với xuất huyết tiêu hóa [58],[63],[64]. Nhiễm
khuẩn thường đi kèm với xuất huyết tiêu hóa cao do vỡ giãn tĩnh mạch thực
quản và được xem như là một yếu tố nguy cơ độc lập cho việc kiểm soát tình
trạng chảy máu [65] và dự báo cho cả tình trạng tái chảy máu sớm hoặc tử
vong [66],[67]. Các kháng sinh đã được nghiên cứu trong các thử nghiệm
khác nhau và có so sánh với các nhóm chứng [68],[70],[71],[79]. Dùng kháng
sinh phổ rộng trong xơ gan làm cải thiện đáng kể kết quả điều trị xuất huyết
tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, thường dùng nhóm quinolon [72]
hoặc cân nhắc dùng ceftriaxon trong trường hợp bệnh nhân có xơ gan tiến
triển (Child-Pugh B hoặc C) hoặc trước đó điều trị bằng nhóm quinolon [73].
Hiệu quả rõ ràng của điều trị kháng sinh dự phòng trong trường hợp XHTHC
ở bệnh nhân xơ gan đã được nghiên cứu đầy đủ, các khuyến cáo điều trị của

Anh và Mỹ đều khuyên dùng kháng sinh trước khi nội soi ở bệnh nhân XHTH
cao do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản [74],[75].
- Điều trị các thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa trong xuất huyết tiêu
hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.


12

Điều trị sớm ngay khi nghĩ tới XHTHC do vỡ giãn tĩnh mạch thực
quản, thậm chí trước khi tiến hành nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng là những
tiến bộ trong điều trị [58],[63],[64]. Sự phát triển các thuốc mới hơn như
somatostatin và các thuốc khác như octreotide, vapreotide cũng gây ra các tác
dụng co mạch cơ quan với liều điều trị do ức chế sự giải phóng các peptide
gây giãn mạch chủ yếu là glucagon, ưu điểm là các thuốc này tương đối an
toàn và có thể dùng liên tục trong 5 ngày, thậm chí lâu hơn [58].
Tuy nhiên, kết quả của các nghiên cứu về octreotide vẫn còn nhiều
tranh cãi [76],[77]. Trong 1 nghiên cứu tổng hợp của 20 nghiên cứu gần đây
so sánh giữa các nhóm thuốc này đã chỉ ra rằng terlipressin làm giảm có ý
nghĩa tỉ lệ tử vong so với nhóm chứng (nguy cơ tương đối 0,66, 95% khoảng
tin cậy 0,49-0,88). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa nhóm
terlipressin và các nhóm khác về phương diện tác dụng không mong muốn
của thuốc (tử vong và gây nghiện). Việc giảm nguy cơ tương đối tỉ lệ tử vong,
terlipressin nên được xem xét là lựa chọn hiệu quả trong điều trị xuất huyết
tiêu hóa cao do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản [78].
- Điều trị nội soi bằng thắt búi giãn hoặc tiêm xơ là thành phần thiết
yếu trong điều trị XHTHC do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và quản lý lâu dài
bệnh nhân sau vỡ giãn chảy máu. So sánh giữa hai phương pháp điều trị nội
soi, một nghiên cứu tổng hợp 10 thử nghiệm ngẫu nhiên của 404 bệnh nhân cho
thấy lợi ích vượt trội của nội soi thắt búi giãn trong kiểm soát chảy máu giai
đoạn sớm so với tiêm xơ (nguy cơ tương đối 0,53 với khoảng tin cậy 0,28 -1,01)

[79]. Búi giãn tĩnh mạch được loại bỏ trong thời gian ngắn hơn và ít biến
chứng hơn tiêm xơ cầm máu. Mặc dù làm giảm tỉ lệ tái chảy máu với thắt búi
giãn nội soi trong hầu hết các nghiên cứu, tuy nhiên, biện pháp này không làm
cải thiện tỉ lệ sống chung so với tiêm xơ. Do vậy, tiêm xơ cũng có thể là một


13

sự chọn lựa khi không cầm máu được về mặt kỹ thuật cho bệnh nhân vỡ giãn
tĩnh mạch thực quản.
- Điều trị kết hợp
Các nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh rằng kết quả của cả nội soi
thắt búi giãn cầm máu hoặc tiêm xơ cầm máu đều cải thiện đáng kể nếu kết
hợp giữa thuốc và nội soi cầm máu ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao do vỡ
giãn tĩnh mạch thực quản [76],[80]. Mặc dù cả hai phương pháp đều mang lại
hiệu quả cao trong kiểm soát chảy máu, thắt búi giãn bằng vòng cao su vẫn là
sự chọn lựa hàng đầu trong điều trị cả trong kiểm soát chảy máu và loại bỏ
các búi giãn trong dự phòng thứ phát [58],[64]. Một nghiên cứu tổng hợp
khác đã chỉ ra rằng, nội soi thắt vòng cao su tốt hơn tiêm xơ cầm máu trong
kiểm soát sớm chảy máu, tái chảy máu, tác dụng không mong muốn, thời gian
loại bỏ búi giãn và tỉ lệ sống sót [81]. Bởi vậy, kết hợp giữa điều trị thuốc co
mạch và thắt vòng cao su búi giãn được xem là tiêu chí của điều trị, và được
khuyến cáo trong các chỉ dẫn [58]. Điều trị kết hợp làm cải thiện kết quả 5
ngày điều trị so với thắt búi giãn bằng vòng cao su đơn thuần [82],[83].
1.8. Giá trị của đo áp lực tĩnh mạch gan ở bệnh nhân xuất huyết do vỡ
giãn tĩnh mạch thực quản
Đánh giá áp lực tĩnh mạch cửa bởi độ chênh áp lực tĩnh mạch gan
(HVPG) là một phương tiện hữu ích trong dự đoán kết quả điều trị cho cả hai
giai đoạn xơ gan còn bù và xơ gan mất bù. Ở bệnh nhân với xơ gan còn bù,
HVPG ≥10 là một yếu tố dự đoán quan trọng cho sự phát triển các búi giãn

tĩnh mạch và chuyển sang thể mất bù [84],[85].
Các nghiên cứu thấy rằng với các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa, nếu
HVPG được đo trong khoảng 48 giờ sau nhập viện trên 20 mmHg liên quan
đến tăng tỉ lệ tái chảy máu và tỉ lệ tử vong [86],[87],[88].


14

Các thử nghiệm gần đây với việc kết hợp thuốc co mạch và nội soi cầm
máu đã khẳng định giá trị điểm cắt HVPG này và bộc lộ rằng thang điểm ChildPugh, trị số huyết áp thời điểm nhập viện là các yếu tố dự đoán tương tự [89],
thêm vào đó, sự giảm HVPG bởi thuốc co mạch ít hơn 10% dự đoán cho sự thất
bại trong 5 ngày điều trị, trong trường hợp này nên điều chỉnh gấp đôi liều
somatostatin hoặc chuyển sang dùng loại thuốc co mạch khác. Vinel et al ghi
nhận rằng tiên lượng ngắn ngày ở bệnh nhân xơ gan rượu với xuất huyết tiêu hóa
do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản liên quan độc lập với HVPG trong vòng 48 giờ
sau nhập viện khi nghiên cứu trên 22 bệnh nhân và thấy rằng điểm cut-off cho
chảy máu tiếp diễn hoặc tái chảy máu sớm là HVPG > 16 mmHg [90]. Villanueva
cho thấy rằng HVPG >20 mmHg và giảm <10 mmHg dưới tác dụng của
thuốc co mạch là một yếu tố dự báo độc lập cho tình trạng chảy máu sau này
[91]. Mức HVPG >20 được biểu hiện là liên quan tới các kết quả lâm sàng
gồm khó kiểm soát chảy máu, chảy máu tái phát sớm hơn, phải truyền nhiều
máu hơn, thời gian nằm viện dài hơn và tăng tỉ lệ tử vong thời gian nằm viện
[92]. Avgerinos chứng minh rằng HVPG > 16 liên quan độc lập với tử vong
và tái chảy máu sớm khi đánh giá HVPG trước và ngay sau khi nội soi, sau
mỗi 24 giờ cho 5 ngày điều trị [93].
1.9. Tạo shunt cửa chủ trong gan qua đường tĩnh mạch cảnh (TIPS)
TIPS là một phương pháp thay thế phù hợp trong trường hợp thất bại
trong kiểm soát chảy máu bởi kết hợp giữa nội soi và điều trị thuốc co mạch.
Việc thực hiện TIPS là một sự chọn lựa thứ hai sau khi thất bại trong lần nội
soi đầu tiên trong nỗ lực kiểm soát chảy máu. Tăng HVPG >20 mmHg trong

vòng 24 giờ sau thời điểm chảy máu đầu tiên là một yếu tố dự đoán tốt nhất
cho việc điều trị thất bại [64]. TIPS là biện pháp rất hiệu quả trong kiểm soát
chảy máu với tỉ lệ cầm máu đã được báo cáo lên tới 93% và tái chảy máu chỉ
ở 12% các bệnh nhân. Tuy nhiên tỉ lệ tử vong tại thời điểm 6 tuần ở các bệnh


15

nhân được thực hiện TIPS lên tới 35%, điều này phản ánh mức độ trầm trọng
của bệnh lý gan cũng như tình trạng suy chức năng các tạng có thể dẫn đến tụt
huyết áp, nhiễm trùng và sặc [94].
Nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên, đa trung tâm của García-Pagán và
cộng sự so sánh sự thực hiện sớm TIPS với điều trị tối ưu bằng nội soi kết
hợp thuốc co mạch ở những bệnh nhân có nguy cơ cao cho tái chảy máu gồm
Child-Pugh B kèm chảy máu tại thời điểm nội soi hoặc Child-Pugh C. Nghiên
cứu này đã chỉ ra lợi ích của thực hiện TIPS sớm ở bệnh nhân Child-Pugh B
hoặc Child-Pugh C có nguy cơ cao cho chảy máu khó kiểm soát. Những bệnh
nhân được làm TIPS có cơ hội ngừng chảy máu tốt hơn các bệnh nhân điều trị
thông thường (97% và 50%), điều này có lẽ do TIPS làm giảm áp lực tĩnh
mạch cửa nhiều hơn các thuốc co mạch. Tỉ lệ sống sau 6 tuần ở nhóm làm
TIPS là 97% so với 67% các bệnh nhân khác như là một kết quả của giảm tái
chảy máu, nhiễm trùng và suy gan [95]. Việc sử dụng các stent mới hơn, được
bọc bởi polytetrafluoroethylene (e-PTFE), có thể mang lại ý nghĩa trong kết
quả của nghiên cứu này [96].
1.10. Các phương pháp cầm máu mới hơn
Bóng chèn dạ dày thực quản chỉ được dùng như một phương pháp tạm
thời (thường dưới 12 giờ) để cầm máu trong khi chờ đợi các phương pháp
điều trị khác (TIPS hoặc điều trị nội soi). Stent bọc kim loại đã được đưa vào
nghiên cứu, vật liệu này có thể lưu lại 14 ngày, người ta đã tiến hành thử
nghiệm stent cho 20 bệnh nhân thất bại trong các điều trị thông thường và

được báo cáo tỉ lệ 100% thành công [97].
1.11. Các thang điểm đánh giá xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch
thực quản
Các thang điểm giúp cho việc đánh giá, chẩn đoán và phân loại bệnh
nhân sẽ làm cho việc đánh giá bệnh nhân được nhanh chóng, hiệu quả cũng


16

như kịp thời có các biện pháp xử trí tốt nhất cho người bệnh, góp phần nâng
cao chất lượng chuyên môn, nâng cao năng lực thực hành và giảm tỉ lệ tử
vong của xuất huyết tiêu hóa cao do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.
Hiện nay, các bệnh gan giai đoạn cuối vẫn giữ tỉ lệ tử vong tương đối
cao và là một vấn đền sức khỏe toàn cầu. Nguyên nhân và bệnh cảnh của xơ
gan rất đa dạng tùy theo từng bệnh nhân. Bởi vậy, việc nghiên cứu các thang
điểm cho tiên lượng để đánh giá cho một bệnh nhân cụ thể vẫn đang là một
thách thức cho người thầy thuốc, đặc biệt là trong trường hợp có biến chứng
xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.
Với sự tiến bộ trong các phương pháp điều trị trong đó ghép gan cải
thiện đáng kể tiên lượng sống sót và chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân với
các bệnh lý gan giai đoạn cuối. Nhiều thang điểm đã được nghiên cứu và ứng
dụng trong hai thập kỷ qua để tiên lượng ở những bệnh nhân xơ gan và xuất
huyết tiêu hóa và qua đó định hướng phương pháp điều trị tối ưu nhất cho
bệnh nhân.
Trong bệnh lý xơ gan được phân thành 2 giai đoạn là xơ gan còn bù và
xơ gan mất bù. Xơ gan mất bù được xác định khi có cổ chướng, xuất huyết
tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, bệnh lý não gan và hoặc vàng da.
XHTHC do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản là biến chứng của xơ gan dễ
gây tử vong cho bệnh nhân mặc dù đã có những tiến bộ trong các phương
pháp chẩn đoán và điều trị [109],[110]. Việc phân loại bệnh nhân với các yếu

tố cho nguy cơ tử vong và tái chảy máu khác nhau là một yếu tố quan trọng
để phân loại bệnh nhân thành các mức độ điều trị hiệu quả hơn [109]. Nhiều
yếu tố đã được chỉ ra là liên quan đến tiên lượng xấu và kết quả điều trị khó
khăn trong xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. Các yếu tố được chấp
nhận nhiều nhất gồm tình trạng hôn mê gan, thang điểm Child-Pugh, thang
điểm MELD, tình trạng sốc giảm thể tích, suy thận, nhiễm trùng, ung thư gan,


17

chảy máu tại thời điểm nội soi, tắc mạch gan và HVPG [5],[6],[7],[8],[9],[10].
Một số bảng phân loại tiên lượng của bệnh nhân bao gồm các biến số này đã
được phát triển cho phép phân loại bệnh nhân khác nhau theo mức độ nguy cơ tử
vong và có thể được dùng trong các chỉ định của điều trị [5],[6],[7],[8],[111].
Tuy nhiên các thang điểm này hiếm khi được sử dụng vì thiếu sự đồng thuận
rộng rãi và có nhiều yếu tố thiếu tính khách quan.
Thang điểm Child-Pugh
Được dùng để đánh giá mức độ và tiên lượng bệnh nhân với bệnh gan
mạn tính và xơ gan, có thể áp dụng ngay tại giường bệnh Child-Pugh được
phát triển từ năm 1973 gồm 5 yếu tố, 3 trong 5 yếu tố này đánh giá chức năng
gan gồm bilirubin toàn phần, albumin máu và chỉ số INR và 2 yếu tố cổ
chướng và tình trạng hôn mê gan được đánh giá trên lâm sàng, người ta đánh
giá mức độ nặng bằng phân nhóm A, B và C. Khởi đầu Child-Pugh dành cho
dự đoán kết quả của các bệnh nhân sau đặt shunt tĩnh mạch cửa qua đường
tĩnh mạch cảnh ở bệnh nhân xơ gan. Tuy nhiên thang điểm này có những hạn
chế của nó. Việc chứa các yếu tố chủ quan (cổ chướng và bệnh não gan) gây
khó khăn trong việc phân loại bệnh nhân, thêm vào đó cổ chướng và bệnh lý
não gan có thể chịu ảnh hưởng bởi điều trị lợi tiểu, albumin và như vậy không
thể đánh giá được cổ chướng và bệnh lý não gan một cách tốt nhất. Các yếu tố
này được chọn dựa theo kinh nghiệm và điểm cắt của các biến liên tục gồm

bilirubin, albumin, tỉ lệ prothrombin còn gây nhiều tranh cãi. Theo đó bệnh nhân
có bilirubin ở mức 55 mmol/l bằng với bệnh nhân khác ở mức 250 mmol/l. Mặt
khác, thang điểm Child-Pugh không tính đến nguyên nhân xơ gan và các bệnh
phối hợp. Cuối cùng, Child-Pugh không bao gồm đánh giá tình trạng suy thận
ở bệnh nhân xơ gan.
Thang điểm MELD phát triển năm 2002 với mục đích và giá trị trong
dự đoán khả năng sống sót trong 3 tháng ở bệnh nhân xơ gan được làm TIPS


18

[129] và ưu tiên dùng cho việc lựa chọn các bệnh nhân chuẩn bị ghép gan
[130],[131]. MELD dùng các giá trị gồm bilirubin huyết tương, creatinin
huyết tương và chỉ số INR của bệnh nhân để dự đoán khả năng sống sót
[131]. Tuy nhiên thang điểm này được xem là thiếu sót nhiều yếu tố nguy cơ
có thể ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh nhân thể hiện trong sự đơn giản của nó
và chứa nhiều những hạn chế vốn có.
Thang điểm Blatchford đánh giá khía cạnh phải can thiệp y tế ở bệnh
nhân xuất huyết tiêu hóa cao gồm sự cần thiết phải truyền máu và can thiệp
nội soi [132], lợi ích của thang điểm này là không phải dùng các yếu tố nội
soi cũng như các biến số mang tính chủ quan so với các thang điểm khác.
Thang điểm Rockall được phát triển trong nỗ lực xác định các bệnh
nhân có tiên lượng khó khăn của xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính bởi việc
dùng các yếu tố nguy cơ độc lập [133] và sau đó người ta đã thấy rằng thang
điểm này có thể dự đoán tương đối chính xác tỉ lệ tử vong của bệnh nhân,
thang điểm này dễ nhớ trên lâm sàng bởi việc dùng ABCDE cho tuổi, hạ HA,
bệnh phối hợp, chẩn đoán và các bằng chứng của chảy máu trên nội soi.
Lee và cộng sự nghiện cứu so sánh các thang điểm Child-Pugh, MELD
và Rockall cho 2 thời điểm: tử vong và tái chảy máu sau 6 tuần và sau 1 năm
đã cho thấy rằng cả 3 thang điểm này có giá trị trong đánh giá nguy cơ tử

vong ở những bệnh nhân chảy máu lần đầu, trong đó thang điểm Child-Pugh
là thang điểm hữu ích vì dễ ứng dụng trong lâm sàng [112].
Nghiên cứu của Amitrano và cộng sự trên 172 bệnh nhân cũng cho thấy
MELD là một thang điểm tiên lượng tốt cho tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân cả tại
thời điểm 6 tuần và 3 tháng sau lần xuất huyết tiêu hóa đầu tiên [113]. FloresRendónvà cộng sự khi so sánh giữa MELD và Child-Pugh đã cho thấy rằng cả
thang điểm MELD và Child-Pugh đều không đủ giá trị trong dự đoán thất bại
trong việc cầm máu, tuy nhiên MELD có ý nghĩa hơn Child-Pugh trong việc


19

dự doán tỉ lệ tử vong thời gian nằm viện [114]. Bambha và cộng sự nghiên
cứu các yếu tố tiên lượng sớm của tái chảy máu và tử vong ở bệnh nhân xơ
gan thấy rằng MELD≥18, đòi hỏi truyền từ 4 đơn vị hồng cầu khối trở lên
trong vòng 24 giờ đầu tiên hoặc chảy máu tại thời điểm nội soi có nguy cơ tử
vong cao trong vòng 6 tuần và MELD ≥18 là yếu tố dự đoán tình trạng tái
chảy máu trong vòng 5 ngày đầu tiên [115].
Benedeto-Stojanovvà cộng sự đánh giá giữa MELD và Child-Pugh
trong dự đoán chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản cũng chỉ ra MELD
có giá trị cao trong dự báo tỉ lệ sống sót tối thiểu là bằng với Child-Pugh, tăng
điểm MELD gợi ý cho tăng nguy cơ tử vong thời gian nằm viện [116].
Mặc dù thang điểm Blatchfort thường được dùng cho xuất huyết tiêu
hóa không do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản nhưng Morris cũng nhận thấy rằng
thang điểm Blatchfort có ý nghĩa trong việc xác định các bệnh nhân có nguy
cơ cao phải can thiệp truyền máu trong xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực
quản và ít có ý nghĩa trong dự báo tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân này [117].
AIMS65 là một thang điểm được nghiên cứu bởi Saltzman và cộng sự,
dùng các dữ liệu có trước khi tiến hành nội soi. Các nghiên cứu cho thấy rằng
thang điểm này có giá trị cao trong dự đoán tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân xuất
huyết tiêu hóa cao [11],[118]. Nghiên cứu đã thấy rằng 5 yếu tố có liên quan

đến tăng tỉ lệ tử vong trong thời gian nằm viện gồm albumin <3 (g/dL), INR >
1,5, rối loạn ý thức với Glassgow <14 và tuổi trên 65. Tuy nhiên nghiên cứu
được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao [11]. Tuy nhiên
Jung và cộng sự thấy rằng 3 trong số 5 tiêu chuẩn của thang điểm là albumin,
rối loạn ý thức và INR là các thông số liên quan đến xuất huyết tiêu hóa cao
do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, tác giả cũng đã chứng minh thang điểm này
không phù hợp cho tiên lượng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét [14]. Bên
cạnh đó thang điểm cũng có những ưu điểm nhất định so với các thang điểm


20

đang sử dụng bởi tính đơn giản, thiếu các yếu tố chủ quan và có thể có ý
nghĩa trong dự báo tỉ lệ tử vong thời gian nằm viện.
1.12. Tiên lượng của xuất huyết tiêu hóa cao cấp tính do vỡ giãn tĩnh
mạch thực quản
Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện với các biến số về lâm sàng và
huyết động khác nhau cho tiên lượng kết quả điều trị trong xuất huyết tiêu hóa
do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản được trình bày trong bảng.
Tái chảy
n

máu sớm
(%)

Yếu tố tiên lượng tái

Tử vong

Yếu tố tiên lượng

chảy máu

(%)

tử vong
Bệnh não gan,

Đang chảy máu, tiểu
Ben Ari-1999

529

42

cầu, rượu, nhịp tim

17%

Bệnh não gan
Moitinho-1999

65

35

HVPG ≥ 20 mmHg

297

15

mạch gan, AST, đang

9
HCC, bệnh não
21

chảy máu, máu truyền

Bambha-2008

256

15

MELD ≥ 18
Điểm lằn đỏ

Cổ chướng, ure máu
Nhịp tim

Child-Pugh, Tắc tĩnh
D’Amico-2003

bilirubin

gan, bilirubin,
albumin
MELD ≥ 18, máu

14

truyền, chảy máu
trên nội soi
Nhiễm trùng,

Augustin-2009

267

21

24

Child-Pugh,
Creatinin, HCC

Các yếu tố trong tiên lượng chảy máu tái phát sớm được đánh giá cùng
với thất bại trong kiểm soát cầm máu giai đoạn sớm và 5 ngày điều trị trong
hầu hết các nghiên cứu. Mức độ nặng của bệnh gan được đánh giá bằng thang
điểm Child-Pugh và MELD cho bệnh gan giai đoạn cuối hoặc mỗi yếu tố
riêng của chúng đã được thống nhất rộng rãi là các yếu tố tiên lượng độc lập


21

cho thất bại trong 5 ngày điều trị. Đang chảy máu tại thời điểm nội soi cũng là
một yếu tố nguy cơ quan trọng cho kết quả thất bại trong 5 ngày điều trị trong
một số nghiên cứu [86],[154]. Giá trị tiên lượng của một số nghiên cứu đã

được báo cáo khác (tiểu cầu, bệnh nguyên của xơ gan, hematocrit, nhu cầu
truyền máu, sốc, huyết khối tĩnh mạch cửa) nhưng ít được đề cập hơn.
Mức độ nặng của bệnh gan (chủ yếu ở Child-Pugh C) cũng là các yếu
tố chính và hằng định nhất cho tỉ lệ tử vong sớm của XHTHC do vỡ giãn tĩnh
mạch thực quản. Sự có mặt của ung thư gan và tái chảy máu sớm trong các
phân tích tổng hợp được chỉ ra là những yếu tố nguy cơ quan trọng cho tử
vong 6 tuần điều trị. Các yếu tố khác như nhiễm trùng và suy thận ngày càng
được quan tâm khi quan khi quan tâm xem xét đến các biến chứng này là mục
tiêu của điều trị để cho kết quả tốt hơn trong điều trị XHTHC do vỡ giãn tĩnh
mạch thực quản.
Tử vong do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản đã giảm đi rất nhều qua 2 thập
kỷ qua từ 42% trong nghiên cứu của Graham và smith-1981 xuống còn 20%
trong nhiều nghiên cứu gần đây [8],[143]. Đây có thể là kết quả của sự áp dụng
các phương pháp điều trị hiệu quả hơn (nội soi, thuốc giảm áp lực tĩnh mạch
cửa, kháng sinh và TIPS), và sự phát triển trong lĩnh vực hồi sức chung. Tuy
nhiên, để xác định nguyên nhân của tử vong (do chảy máu không kiểm soát
được, suy gan, sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng do suy gan) vẫn còn nhiều khó
khăn, người ta đã thống nhất chung rằng các trường hợp tử vong xảy ra trong 6
tuần của nhập viện ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao do vỡ giãn tĩnh mạch
thực quản nên được xem xét là tử vong liên quan đến chảy máu). Tử vong xảy
ra ngay sau tình trạng xuất huyết tiêu hóa cao do không kiểm soát được tình
trạng chảy máu vẫn chiếm khoảng 40%, tử vong trước khi nhập viện từ vỡ giãn
tĩnh mạch thực quản ước tính khoảng 3% [157]. Nguy cơ tử vong cao nhất sau


22

những ngày đầu tiên của xuất huyết tiêu hóa cao và từ từ giảm dần sau đó, sau
6 tuần tỉ lệ trở nên ổn định và bằng với tỉ lệ trước đợt XHTHC.
Ngày nay chỉ còn khoảng 40% trường hợp tử vong liên quan trực tiếp

đến chảy máu ồ ạt không kiểm soát được còn lại hầu hết gây ra bởi nhiễm
trùng, suy gan, hội chứng gan thận bởi vậy, bên cạnh việc cầm máu, các
phương pháp điều trị cũng phải tập trung dự phòng tổn thương gan và chức
năng thận để giảm thiểu các trường hợp tử vong ở bệnh nhân XHTHC do vỡ
giãn tĩnh mạch thực quản. Các yếu tố tiên lượng (Child-Pugh, MELD, ure,
creatinin, chảy máu thời điểm nội soi, sốc giảm thể tích, ung thư gan) nên
được đánh giá sớm khi bệnh nhân nhập viện, theo sau đó là tình trạng chảy
máu tái phát, nhiễm trùng và suy thận. Từ những dữ liệu lâm sàng này càng
chỉ rõ rằng quản lý bệnh nhân xơ gan có xuất huyết tiêu hóa cao nên đặt mục
tiêu cho cả kiểm soát chảy máu cũng như dự phòng tái chảy máu sớm, nhiễm
trùng và suy chức năng thận.
HVPG đã được chứng minh là một yếu tố tiên lượng tốt cả cho thất bại
điều trị và sống sót trong xuất huyết tiêu hóa cao do vỡ giãn tĩnh mạch thực
quản cấp tính, tuy nhiên nghiên cứu của Abraldes-2006 đã chỉ ra rằng chỉ việc
dùng các yếu tố lâm sàng đơn giản (thang điểm Child-Pugh, huyết áp tâm thu
lúc nhập viện và bệnh nguyên xơ gan) có thể cho kết quả tiên lượng tương tự
HVPG là một thủ thuật xâm lấn [6].


23

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
* Địa điểm nghiên cứu: Bệnh Viện Bach Mai
* Thời gian nghiên cứu: từ 12/2013 đến 09/2014
2.2. Đối tượng nghiên cứu
Gồm các bệnh nhân được chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa cao do vỡ giãn
tĩnh mạch thực quản do xơ gan nhập Khoa cấp cứu và Khoa tiêu hóa Bệnh
Viện Bạch Mai từ 1/2013 đến 8/2014.

2.2.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa cao do vỡ giãn tĩnh
mạch thực quản do xơ gan.
Được nội soi chẩn đoán, can thiệp và cầm máu.
 Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản
Xuất huyết tiêu hóa cao do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản được xác định
dựa trên nội soi dạ dày:
- Xuất huyết cấp: có tia máu phụt ra hay chảy rỉ từ búi giãn tĩnh mạch
thực quản.
- Máu ngưng chảy nhưng quan sát có cục máu đông trên thành búa giãn
tĩnh mạch thực quản.
- Nội soi có giãn tĩnh mạch thực quản và có máu đọng trong thực quản hay
dạ dày và không có bất cứ tổn thương nào khác có thể gây xuất huyết [119], [120].
Xơ gan
Bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan dựa vào các triệu chứng lâm sàng và
cận lâm sàng phù hợp với hai hội chứng: hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa
và hội chứng suy chức năng gan [121].
- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.


24

Lâm sàng:
Cổ chướng: thay đổi tùy theo mức độ: không có, cổ chướng ít, gõ đục
vùng thấp, cổ chướng vừa thay đổi theo tư thế và cổ chướng căng.
Lách to, sờ được dưới bờ sườn trái, gõ đục liên tục với bờ sườn.
Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ: xuất hiện tĩnh mạch nổi trên da bụng, thường
gặp ở hạ vị hay ở hai bên mạn sườn, vùng quanh rốn. Có thể có tuần hoàn bàng
hệ chủ chủ nếu cổ trướng lớn chèn ép tĩnh mạch chủ dưới.
Cận lâm sàng

Chọc dò ổ bụng có cổ trướng dịch thấm.
Siêu âm ổ bụng: Có thể quan sát được các dấu hiệu cấu trúc gan thô,
dạng hạt, đường bờ không đều, đường kính tĩnh mạch cửa >13mm, có dịch tự
do ổ bụng, lách to, đường kính tĩnh mạch lách >11mm.
Nội soi: Giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày.
- Hội chứng suy tế bào gan
Lâm sàng:
Mệt mỏi chán ăn, chậm tiêu.
Rối loạn giấc ngủ, giảm khả năng tình dục.
Có thể có vàng mắt vàng da.
Giãn tĩnh mạch gò má, giãn tĩnh mạch hình sao ở ngực, hồng ban ở lòng
ban tay.
Xuất huyết chân răng, chảy máu mũi, xuất huyết dưới da.
Phù 2 chi dưới, phù trắng mềm, ấn lõm.
Cận lâm sàng:
INR giảm < 1,7 hay tỉ prothrombin < 70%.
Albumin < 35mg/dL.
Bilirubin máu > 17µmol/L.


25

Trong nghiên cứu này, sự xuất hiện của giãn tĩnh mạch thực quản trên
nội soi ở tất cả các bệnh nhân cùng với dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch cửa
và suy chức năng gan trên lâm sàng và cận lâm sàng giúp chẩn đoán xơ gan
trở nên rõ ràng.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Ung thư gan
- Suy thận mãn
- Có tiền sử đặt shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS)

hay phẫu thuật nối thông cửa chủ.
- Loét dạ dày, tá tràng chảy máu quan sát được qua nội soi.
- Bệnh nhân có dùng thuốc chống đông, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu
gần đây.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu mô tả có phân tích.
2.3.1. Cách chọn mẫu và tính cỡ mẫu
 Cách chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện.
2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan và được nội soi có vỡ giãn tĩnh
mạch thực quản.
Thu thập các biến số nghiên cứu
Sử dụng các biến số để tính thang điểm AIMS65, MELD và ChildPugh lúc nhập viện.
Qui ước nhóm theo: AIMS65< 2: xếp loại nhóm nguy cơ thấp
AIMS65≥ 2: xếp loại nguy cơ cao
Dựa vào diễn biến lâm sàng và kết quả điều trị để phân loại bệnh nhân
thành tái chảy máu sớm, tử vong.
Đường cong ROC để tính điểm cắt, và tính các giá trị đánh giá thang
điểm AIMS65