Nhận xét tỷ lệ và mức độ bệnh thận mạn tính do đái tháo đường type 2 tại khoa thận tiết niệu BV bạch mai

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, số lượng bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính đang ngày càng
tăng lên nhanh chóng và trở thành một vấn đề y tế toàn cầu, theo nghiên cứu
của Snyder, Luks AM và các cộng sự đã chỉ ra rằng có khoảng 19 triệu người
Mỹ bị bệnh thận mạn tính chiếm 10 – 11% dân số, ở Anh tỷ lệ đó cao hơn
khoảng 0.2 – 0.5% [1], cũng như báo cáo của các nhà khoa học Mỹ từ năm
1990 - 2010, tỉ lệ bệnh nhân suy thận mạn cần chạy thận nhân tạo trên thế giới
tăng trung bình 7% mỗi năm ( từ 426000 bệnh nhân chạy thận nhân tạo năm
1990, tăng đến hơn 2 triệu người vào năm 2010). Và tại Việt Nam theo Võ
Tam (2004) tỉ lệ mắc bệnh thận niệu là 6.73%, suy thận mạn là 0.92% [2].
Có rất nhiều nguyên nhân gây bệnh thận mạn tính khác nhau, ở Mỹ, đái
tháo đường chiếm gần 45% trong các nguyên nhân gây bệnh thận mạn giai
đoạn cuối [3] [4]. Theo hệ thống dữ liệu thận của Mỹ USRDS (United States
Renal Data System) cho thấy từ năm 1992 đến năm 2008 tỷ lệ bệnh nhân mới
mắc bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối do đái tháo đường gia tăng 30% [4],
được cho là hệ quả tất yếu của việc không ngừng gia tăng bệnh tăng huyết áp,
béo phì và đặc biệt là bệnh lý đái tháo đường [4]. Đái tháo đường gây ra rất
nhiều biến chứng mạn tính nguy hiểm như bệnh võng mạc đái tháo đường,
tổn thương thần kinh, tổn thương mạch máu lớn, nhiễm trùng,biến chứng bàn
chân và đặc biệt là tổn thương thận.
Mặc dù, đã có rất nhiều tiến bộ trong điều trị nhưng mỗi năm có hơn 1
triệu người tử vong do bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối, chi phí dành cho
việc điều trị tốn kém, tại Anh chiếm 2% ngân sách, tại Mỹ cần khoảng 31.9 tỷ
USD trong năm 2005 và năm 2009 tăng lên 42.5 tỷ USD (Henry Ford Health
System (2011)[5]. Để ngăn chặn và hạn chế tình trạng tổn thương thận do đái
tháo đường này gây ra cần phải phát hiện bệnh sớm, điều trị kịp thời và kiểm


2

soát tích cực các yếu tố nguy cơ nhằm làm giảm tỷ lệ biến chứng của bệnh đái
tháo đường. Tại Việt Nam, đã có những nghiên cứu đánh giá về các yếu tố
nguy cơ gây biến chứng thận trên bệnh nhânđái tháo đường, tuy nhiên những
nghiên cứu về mức độ và tỷ lệ bệnh thận mạn do đái tháo đường còn chưa
nhiều. Bên cạnh đó, trong thực hành lâm sàng, nhiềubệnh nhânđái tháo đường
type 2 nhập viện ở giai đoạn đã có nhiều biến chứng, đặc biệt là biến chứng
tổn thương thận, tuy mới phát hiện lần đầu nhưng có những bệnh nhân đã ở
bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối. Đối với những bệnh nhânbệnh thận mạn
tính giai đoạn V hiện nay việc lựa chọn phương pháp điều trị thay thế như thế
nào đến nay chưa có công trình nào công bố. Chúng tôi tiến hành nghiên
cứu:“Nhận xét tỷ lệ và mức độ bệnh thận mạn tính do đái tháo đường type
2 tại khoa Thận- Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu:
1.Nhận xét tỷ lệ và mức độ bệnh thận mạn tính do đái tháo đường
type 2 ở BN điều trị nội trú tại khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai
từ tháng 8/2014 - 3/2015.
2. Mô tả triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh
nhân bệnh thận mạn tính do đái tháo đường type 2.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. BỆNH THẬN MẠN TÍNH
1.1.1. Định nghĩa
Năm 2002, định nghĩa và phân loại hệ thống cho BTMT đã được trình bày
bởi hiệp hội thận học quốc gia Mỹ (“ The National Kidney Foundation
Disease Outcomes Quality Initiative), năm 2004 định nghĩa và phân loại được
bổ sung và trình lại bởi cộng đồng quốc tế chuyên ngành thận và năm 2006 đã

được hội đồng về cải thiện tiên lượng bệnh lý thận toàn cầu (Kidney Disease:
Improving Global Outcomes-KDIGO) bổ sung và đồng thuận.BN được chẩn
đoánBTMT khi thỏa mãn một trong hai điều kiện sau đây:
1. Có những tổn thương về mặt cấu trúc và chức năng thận kéo dài ≥ 3 tháng,
được biểu hiện bằng:
- Tổn thương tại nhu mô thận được phát hiện qua sinh thiết thận
- Có bằng chứng của tổn thương thận qua xét nghiệm máu, nước tiểu, hoặc
chẩn đoán hình ảnh.
2. Hoặc MLCT (GFR) <60ml/ph/l.73m2 kèm hoặc không kèm bằng chứng
của tổn thương thận
Trong đó protein niệu kéo dài và liên tục là một trong những dấu ấn
thường gặp và quan trọng trong việc xác định có tổn thương thận trong thực
hành lâm sàng.
1.1.2. Phân loại bệnh thận mạn tính:
BTMT được phân loại gồm 5 giai đoạn chủ yếu vào mức lọc cầu thận
(GFR- glomerular filtration rate) không căn cứ vào nguyên nhân.


4

Để ước tính mức lọc cầu thận (MLCT), có thể tính theo công thức
Cockcroft- Gault:

Trong đó: - P: cân nặng (kg).
- Pcr: nồng độ Creatinin trong huyết thanh (μmol/l)
- Đối với nữ, nhân thêm 0.85
Bảng 1.1. Phân loại BTMT theo Hội Thận Học Hoa Kỳ 2002
Giai đoạn

MLCT (ml/phút/1,73m2)

Giai đoạn 1:MLCT bình thường hoặc tăng

90-130

Giai đoạn 2: MLCT giảm nhẹ

60-89

Giai đoạn 3: MLCT giảm trung bình

30-59

Giai đoạn 4: MLCT giảm nặng

15-29

Giai đoạn 5: MLCT giảm rất nặng

<15

Trước đây phân loại suy thận mạn chủ yếu dựa vào giá trị creatinin máu
của Nguyễn Văn Xang tuy phân loại này khá thuận tiện trong thực hành lâm
sàng nhưng thường bị chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị thay thế cũng như
không sàng lọc và dự phòng sớm được những trường hợp tổn thương thận giai
đoạn sớm như giai đoạn tăng mức lọc cầu thận hoặc có tổn thương về hình
thái mà chưa ảnh hưởng đến mức nặng, vì vậy đến nay các nước đã thống
nhất sử dụng định nghĩa và phân loại BTMT của hội Thận học Hoa Kỳ 2002.
Suy thận mạn là tình trạng suy giảm chức năng thận mạn tính không hồi
phục theo thời gian nhiều tháng, nhiều năm, do tổn thương không hồi phục về

số lượng và chức năng các nephron.
Khái niệm BTMTđã bao hàm cả suy thận mạn, suy thận mạn tương ứng
với bệnh thận mạn giai đoạn III, IV, V với MLCT <60ml/ph/l.73m2 .


5

1.1.3. Điều trị
Có 2 phương pháp cơ bản để điều trị bệnh thận mạn đó là:
- Điều trị bảo tồn
- Điều trị thay thế thận suy
1.1.3.1. Điều trị bảo tồn [6].
 Chỉ định điều trị bảo tồn thận.
Khi MLCT > 15ml/phút tương ứng với BTMT giai đoạn từ I đến IV theo
hội thận học Hoa Kỳ năm 2002.
Mục đích :
- Làm chậm hoặc ngăn ngừa tiến triển của tình trạng suy thận.
- Hạn chế các biến chứng và điều trị các biến chứng thận của suy thận.
 Các phương pháp điều trị.
- Chế độ ăn: Ăn giảm đạm, nhằm hạn chế tăng urê máu và làm chậm
bước tiến triển của quá trình suy thận mạn.
- Điều chỉnh huyết áp :
+ Mục đích là duy trì huyết áp ở mức < 130/80 mmHg.
+ Phối hợp nhiều nhóm thuốc có tác dụng khống chế huyết áp tốt hơn
là sử dụng một nhóm thuốc.
+ Các thuốc thường sử dụng là: Thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế men
chuyển, thuốc chẹn kênh calci, thuốc chẹn beta giao cảm, thuốc
chẹn alpha giao cảm, thuốc giãn mạch.
- Điều trị rối loạn nước điện giải: Chủ yếu là điều trị tăng kali máu.
- Điều trị toan máu: Dung dịch bù bicarbonat đường tĩnh mạch hoăc

bicarbonat natri dạng bột uống.
- Điều trị thiếu máu: sử dụng erythropoietin tái tổ hợp nhằm mục đích
cải thiện tình trạng thiếu máu và kéo dài thời gian tiến triển suy thận mạn đến
giai đoạn cuối phải lọc máu ngoài thận.


6

- Không dùng các thuốc gây độc cho thận như: Thuốc có thủy ngân, kim
loại nặng, kháng sinh các nhóm aminosid, gentamicin, thuốc giảm đau
indometacin.
1.3.1.2. Các phương pháp điều trị thay thế thận [6].
 Chỉ định điều trị thay thế thận.
Khi MLCT < 15ml/phút tương ứng với BTMT giai đoạn V theo hội thận
học Hoa Kỳ năm 2002.
Việc lựa chọn biện pháp điều trị thay thế nào cần được xem xét một cách
thấu đáo dựa vào các tiêu chí sau:
- Nguyên nhân dẫn đến BTMT.
- Các bệnh đi kèm.
- Tình trạng tim mạch của BN, cân nhắc các yếu tố nguy cơ.
- Điều kiện sống và khả năng kinh tế của người bệnh.
- Hiểu biết và nhận thức của BN về bệnh cũng như biện pháp điều trị.
- Khả năng của cơ sở y tế mà BN đang điều trị.


Các phương pháp điều trị thay thế thận.
Có 3 phương pháp điều trị thay thế thận :
- Thận nhân tạo chu kỳ :
+ Máu của BN được đưa qua một hệ thống ngoài cơ thể, ở đó chất
độc của cơ thể được thải loại theo cơ chế khuếch tán giữa máu và

dịch lọc xuyên qua một màng bán thấm. BN được lọc máu định kỳ
tại trung tâm lọc máu.
+ Ưu điểm: Lọc máu hiệu quả.
+ Nhược điểm :
 Tỷ lệ tử vong năm đầu cao.
 Tỷ lệ nhiễm trùng cao.
 Tỷ lệ tăng huyết áp, tụt huyết áp trong khi chạy thận cao.


7

- Lọc màng bụng :
+ Trao đổi giữa dịch lọc được đưa vào ổ bụng và máu thông qua màng
bụng. BN có thể tự thực hiện tại nhà hay nhờ vào máy tự động.
+ Có 4 hình thức lọc màng bụng chính là :
 Lọc màng bụng liên tục ngoại trú (CAPD).
 Lọc màng bụng chu kỳ liên tục (CCPD).
 Lọc màng bụng gián đoạn về đêm (NIPD).
 Lọc màng bụng tự động (APD).
+ Ưu điểm:
 So với chạy thận nhân tạo, BN có nhiều tự do hơn, không cần
đến các trung tâm chạy thận để điều trị.
 BN có thể duy trì sinh hoạt hàng ngày trong quá trình điều trị.
 Tránh lây nhiễm chéo giữa các BN, kiểm soát thiếu máu tốt hơn,
không cần làm thông động tĩnh mạch (FAV).
 Thích hợp với trẻ em.
+ Nhược điểm:
 Màng bụng bị tổn thương, viêm màng bụng, thiểu dưỡng, tăng áp
lực trong ổ bụng, thoát vị.
 Ứ trệ nước điện giải, bắt buộc phải thực hiện hàng ngày và cần

có kĩ năng, hiểu biết tốt.
- Ghép thận :
+ Là ghép một thận của người khác vào cơ thể BN kèm theo việc sử dụng
thuốc ức chế miễn dịch suốt đời để chống thải ghép. Đây là biện pháp
có nhiều hứa hẹn và cho hiệu quả cao nếu ghép thành công.
+ Người cho thận là người sống cùng huyết thống hoặc không cùng
huyết thống hoặc người mất não, chết lâm sàng. Nếu người cho
cùng huyết thống thì tỷ lệ ghép thành công cao hơn.


8

+ Ưu điểm :
 Sinh hoạt, làm việc gần như bình thường.
 Ăn uống không phải kiêng nhiều như khi chưa ghép thận.
+ Nhược điểm :
 Phụ thuộc vào nguồn thận và người cho thận có phù hợp hay không.
 Sau khi ghép thận người bệnh vẫn phải uống thuốc chống thải ghép.
 Chi phí ghép thận và điều trị chống thải ghép còn cao.
1.2. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.2.1. Định nghĩa và chẩn đoán bệnh đái tháo đường
ĐTĐ là một nhóm các bệnh chuyển hóa có đặc điểm là tăng glucose
máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin; khiếm khuyết trong hoạt động
của insulin hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợp với sự
hủy hoại, sự rối loạn chức năng và sự suy yếu chức năng của cơ quan đặc biệt
là mắt, thận, thần kinh,tim và mạch máu”
Chẩn đoán xác định ĐTĐ dựa theo tiêu chuẩn của hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ
(ADA-1997), được WHO công nhận năm 1998, BN được chẩn đoán xác định
khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:


Có triệu chứng bệnh ĐTĐ + glucose huyết tương khi làm xét

nghiệm ngẫu nhiên ≥ 11,1 mmol/lít (200mg/dl).


Hoặc

glucose

huyết

tương

lúc

đói

≥

7,0

mmol/lít

(126mg/dl),(sau 8 giờ không ăn).


Hoặc glucose huyết tương ≥ 11,1mmol/lít (200mg/dl), ở thời

điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống, uống 75g

đường, thực hiện theo hướng dẫn của WHO ( pha khoảng 200ml nước đun sôi
để nguội uống 1 lần).


Theo hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA-2012) có thêm một tiêu

chuẩn là HbA1c ≥ 6,5% làm với phương pháp sắc ký lỏng ở phòng thí nghiệm


9

theo chương trình chuẩn hóa HbA1c quốc gia của Hoa Kỳ- chuẩn hóa theo
tiêu chuẩn DCCT [19].
* Xét nghiệm glucose huyết tương phải được làm 2 lần trước khi chẩn đoán.
1.2.2. Phân loại bệnh đái tháo đường:
Năm 2003, Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA) đã phân loại ĐTĐ với 4 nhóm
chính.
- ĐTĐ type 1: là ĐTĐ do sự phá hủy tế bào β thường dẫn dến sự thiếu
hụt Insulin hoàn toàn.
- ĐTĐ type 2: là ĐTĐ do khiếm khuyết trong việc tăng tiết insulin trên
nền kháng insulin.
- ĐTĐ thai kì: Là ĐTĐ được khởi phát và được phát hiện lần đầu trong
lúc mang thai.
- Các type ĐTĐ đặc biệt khác: ĐTĐ do thiếu hụt di truyềnchức năng tế
bào β, thiếu hụt di truyền chức năng insulin, ĐTĐ do bệnh lý tụy ngoại tiết,
ĐTĐ do dùng thuốc hoặc hóa chất…..
1.2.3. Dịch tễ học đái tháo đường:
Trên thế giới: theo hiệp hội ĐTĐ thế giới (IDF), năm 1995 toàn thế giới
có 135 triệu người mắc ĐTĐ, chiếm tỷ lệ là 4% dân số toàn cầu, năm 2000 có
151 triệu người mắc ĐTĐ. Theo WHO năm 2025 ước tính có 300-330 triệu

người mắc ĐTĐ chiếm 5,4% dân số toàn cầu, bệnh có tốc độ tăng 42% ở các
nước phát triển và 170% ở các nước đang phát triển [7]. Khu vực Tây Thái
Bình Dương năm 2005 có 30 triệu người mắc ĐTĐ , ước tính đến năm 2025
số người mắc ĐTĐ khoảng 56-60 triệu [7]. Năm 2011, 366 triệu người mắc
ĐTĐ, và trên 80% người mắc ĐTĐ sống ở các nước thu nhập thấp và trung
bình, vượt xa dự báo của IDF năm 2003 là 330 triệu người vào năm 2025. Dự
tính tới năm 2030, con số tương đương sẽ là 552 triệu người ĐTĐ [8].


10

Tại Việt Nam: Theo Trần Đức Thọ, Nguyễn Huy Cường tỷ lệ ĐTĐ
người từ 16 tuổi trở lên tại Hà Nội năm 2002 là 2,42% [9]. Điều tra dịch tễ học
bệnh ĐTĐ của PGS.TS Tạ Văn Bình bệnh viện Nội tiết năm 2001 tại 4 thành
phố lớn ( Hà Nội - Hải Phòng - Đà Nẵng- Thành phố Hồ Chí Minh) ở tuổi 3064 tuổi, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ là 4%, rối loạn dung nạp glucose là 5,1% [10]
Điều tra ĐTĐ toàn quốc năm 2002- 2003 của bệnh viện Nội Tiết trung
ương cho thấy tỷ lệ ĐTĐ chung của cả nước là 2,7 % và khu công nghiệp là
4% ( nữ là 3,75% và nam là 3,3%)[11] . Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ khác nhau theo
vùng, ở vùng cao tỷ lệ là 2,1%, trung du là 2,2%, vùng đồng bằng ven biển là
2,7%, khu đô thị và khu công nghiệp là 4,4% [9][11].
1.2.4. Biến chứng mạn tính:
Các biến chứng của BNĐTĐ có thể xuất hiện ngay khi mới chẩn đoán
bởi vì bệnh thường không được chẩn đoán trong nhiều năm đầu do tăng
glucose máu tiến triển từ từ và có ít triệu chứng kinh điển của ĐTĐ.
Các biến chứng mạn tính của ĐTĐ được phân chia thành hai loại biến chứng
là: biến chứng mạch máu và biến chứng không phải mạch máu
Biến chứng mạch máu:
- Biến chứng mạch máu nhỏ: biến chứng thận, biến chứng mắt, biến
chứng thần kinh
- Biến chứng mạch máu lớn bao gồm: bệnh mạch vành, bệnh mạch máu

não, bệnh mạch máu ngoại biên
Biến chứng không phải mạch máu bao gồm:
- Bệnh lý thần kinh tự động: tim mạch, tiêu hóa, tiết niệu và sinh dục,
thần kinh vận mạch, hạ đường huyết không nhận biết
- Bệnh lý thần kinh: Bệnh lý thần kinh xa gốc đối xứng do ĐTĐ bệnh lý
thần kinh gốc do ĐTĐ, bệnh lý thần kinh tại chỗ
- Biến chứng nhiễm trùng
- Biến chứng bàn chân


11

1.2.5. Biến chứng thận ở bệnh nhânđái tháo đường
1.2.5.1. Sinh lý bệnh:
Cơ chế tổn thương thận trong bệnh ĐTĐ phức tạp, có sự tham gia của rất
nhiều yếu tố, trong đấy hai yếu tố quan trọng là tăng glucose máu mạn tính và
vấn đề huyết động của thận (tăng áp lực cầu thận) đóng vai trò chính gây nên
một loạt các biến đổi trong cấu trúc thận, ngoài ra có thể chịu ảnh hưởng mạnh
bởi yếu tố gen. Ở ĐTĐ type 2, do bệnh diễn biến âm thầm nên ngay từ thời
điểm chẩn đoán có thể đã có microalbumin niệu, hoặc đã có suy thận mạn.


12

Con đường chuyển hóa

Con đường huyết động

Tăng glucose

Tăng áp lực lọc

máu mãn tính

- RASS

- AGE

- TGF-β

- PKC

- VEGF
Thay đổi tín hiệu phân tử và
tăng mẫu Oxygen hoạt hóa
(ROS)

- Con đường
Polyo

- Endothelin

- Sản phẩm oxy
Hoạt hóa các yếu tố tăng
trưởng và cytokines: TGF-β,
VEGF, IL-1, TL-6, IL-18,
TNF α

-

Tích lũy chất nền gian mạch
Dày màng đáy cầu thận
Xơ hóa cầu thận
Tổn thương tổ chức ống kẽ thận
Tổn thương mạch thận

Bệnh thận ĐTĐ

Hình 1.1 Cơ chế sinh lý bệnh trong bệnh thận do ĐTĐ


13

- AGE (Advanced Glycation End products): Sản phâm cuối của quá
trình glycat hóa muộn không đảo ngược.

- PKC (Protein ki-nase C): Protein truyền tín hiệu nội bào cho các
cytokin và hocmon

- IL: Interleukin, các cytokin: IL-1 (interleukin-1), IL-6 (interleukin-6),
IL-18 (interleukin-18)

- RAAS (Renin Angiotensin Aldosterone System): Hệ thống renin
angiotensin - aldosteron

- ROS (Reactive Oxygen Species): Mẩu phân tử oxy phản ứng
- TGF-p (Transforming Growth Fac-tor-beta): Yếu tố tăng trưởng
chuyển dạng beta

- TNF-alpha (Tumor Necrotic Factor-alpha): Yếu tố hoại tử u

- VEGF (Vas-cular Endothelial Growth Factor): Yếu tố tăng trưởng nội
mạc mạch
1.2.5.2. Tổn thương giải phẫu bệnh trong bệnh thận do ĐTĐ
- Tổn thương cầu thận: Dày màng đáy cầu thận, phù nề giãn rộng
khoảng kẽ, tổn thương xơ hóa cầu thận dạng nốt Kimmelstiel - Wilson được
xem là tổn thương đặc trưng cho bệnh thận ĐTĐ, xơ hóa màng đáy cầu thận,
xơ hóa ổ.
- Tổn thương tổ chức ống kẽ thận: Thoái hóa kính ống lượn gần, lắng
đọng phức hợp glycogen (hội chứng Armani- Ebsteina), teo ống thận, xơ hóa
kẽ thận.
- Tổn thương mạch thận: Thoái hóa kính (hyalin hóa) lớp áo giữa
mạch thận, xơ hóa mạch thận.


14

1.2.5.3. Các giai đoạn của bệnh thận ĐTĐ
Bảng 1.2. Phân loại các giai đoạn bệnh thận theo Shulze -1995
Giai

Tổn thương

đoạn

Thời

Microalbumin

gian bị

niệu

Khả năng điều trị

ĐTĐ
Thận phì đại tăng

I

< 2 năm

< 30mg/24h

Tốt

>5 năm

< 30mg/24h

khả năng phục hồi

chức năng
Tổn thương cầu

II

thận

hoặc ngừng tiến
triển

III

IV

Tôn thương câu

10-15

thận rõ, THA

năm

Biểu hiện lâm sàng

10-20

30-300mg/24h

phục hồi
>300mg/24h

năm
V

Suy thận

Còn khả năng
Ít khả năng phục
hồi

20-25

Protein niệu

năm

>500mg/24h

Không phục hồi

1.3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ BỆNH
THẬN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.3.1. Dịch tễ học bệnh lý thận do ĐTĐ
Các nghiên cứu về tỷ lệ hiện mắc và tỷ lệ mắc mới bệnh thận mạn do
ĐTĐ đã từng được công bố, thường có những kết quả rất khác nhau. Đó là vì
tỷ lệ hiện mắc bệnh thận ĐTĐ chịu ảnh hưởng mạnh bởi các yếu tố khi tiến
hành nghiên cứu như cách lựa chọn quần thể (ở bệnh viện hay từ cơ sở chăm
sóc ban đầu), yếu tố dân tộc, các yếu tố liên quan đến số lượng và các loại test
được thực hiện, các tiêu chuẩn để chẩn đoán, đánh giá [7].


15

Tỷ lệ hiện mắc của bệnh thận lâm sàng cũng khác nhau giữa đáng kể
giữa các nghiên cứu, tùy theo đối tượng nghiên cứu ở bệnh viện hay quần thể.
Tức là những kết quả này khác nhau do có sự khác biệt về tiêu chuẩn chọn,
phương pháp sử dụng để xác định microalbumin niệu và chủng tộc, giá trị
khác biệt này dao động từ 6-27% tùy theo nghiên cứu [7]
1.3.2. Một số nghiên cứu nước ngoài về bệnh thận mạn do ĐTĐ type 2

Nghiên cứu của một số tác giả ở các nước trong khu vực châu Á cho
thấy tỷ lệ biến chứng thận ở BNĐTĐ type2 như sau:
Nghiên cứu ở châu Á MAP ( Microalbuminminuria prevalence study),
thực hiện trên 5549 BNĐTĐ type 2 ở 10 quốc gia hoặc vùng lãnh thổ của
châu Á (gồm Trung Quốc, Hong kong, Indonesia, Malaysia, Pakistan,
Phillipine, Singapore, Hàn Quốc, Đài Loan, Thái Lan), được công bố mới đây
cho thấy tần suất lưu hành của microalbumin niệu lên đến 39.8% và của
albumin niệu lâm sàng là 18.8% [12], Onyechi cùng cộng sự (2000), ở A rập
xê út cho thấy tỷ lệ biến chứng thận chung là 42.3%, trong đó microalbumin
niệu là 25%, macroalbumin niệu là 10,6%, thận hư là 6.7% [13]. Varghese A
cùng cộng sự (2001) ở Ấn Độ cho thấy biến chứng thận chung là 36.3% [14].
Wu A.Y cùng cộng sự (2006) ở Singapore cho thấy tỷ lệ biến chứng thận
chung là 72%, trong đó microalbumin niệu là 48.5%, protein niệu là 23.5%
[15]. Peera Buranakitjaroen MD cùng cộng sự (2005) ở Thái Lan cho thấy tỷ
lệ biến chứng thận chung là 56,7%, trong đó microalbumin niệu là 43.3%,
protein niệu là 13.4% [16], Ngarmukos C, Bunnag P (2006), ở Thái Lan cho
thấy biến chứng thận chung là 42.9%, trong đó microalbumin niệu là 19,7%,
protein niệu là 23.25% [17] . Yokoyama H cùng cộng sự ở Nhật Bản cho thấy
tỷ lệ biến chứng thận chung là 42.1% trong đó microalbumin niệu là 31.6%,
protein niệu là 10.5% [18]


16

Suy thận do bệnh ĐTĐ là một trong những biến chứng mạn tính thường
gặp nhất ở BNĐTĐ
Ở Mỹ: Khoảng 40% trường hợp suy thận giai đoạn cuối do ĐTĐ mới
xuất hiện hàng năm [19]
Ở Singapore năm 2000 ĐTĐ chiếm gần một nửa trong số các nguyên
nhân gây suy thận mạn giai đoạn cuối [20]

1.3.3. Tại Việt Nam
Nghiên cứu của Mai Thế Trạch ở 391 BNĐTĐ điều trị nội trú tại bệnh
viện Bạch Mai (1966- 1979) [21], cho thấy biến chứng thận ở BNĐTĐ chiếm
tỷ lệ 13.3%. Theo Lê Huy Liệu và Mai Thế Trạch (1991), nghiên cứu
bệnhĐTĐ tại bệnh viện Bạch Mai, thấy tỷ lệ biến chứng thận ở BNĐTĐ tại
bệnh viện Bạch Mai là 30% [22]. Tác giả Lê Quang Toàn,Tạ Văn Bình và
cộng sự (2005-2006) cho thấy tỷ lệ biến chứng thận ở BNĐTĐ type 2 tại bệnh
viện Nội tiết là 29% [23]. Tác giả Nguyễn Thị Thanh Nga và Hoàng Trung
Vinh (2008), cho thấy tỷ lệ tổn thương thận ở BNĐTĐ type 2 ở bệnh viện
Nguyễn Trãi- Thành phố Hồ Chí Minh là 74.1% [24]. Tác giả Lê Thị Phương
(2011) cho thấy tỷ lệ biến chứng thận ở BNĐTĐ type 2 tại bệnh viện Đa khoa
tỉnh Thái Bình là 29% [25].Tác giả Nguyễn Thu Hương, Nguyễn Tiến Dũng
(2013) cho thấy tỷ lệ biến chứng thận ở BNĐTĐ type 2 tại bệnh viện đa khoa
Trung Ương Thái Nguyên là 41.5% [26].


17

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1.Tiêu chuẩn chọn BN
Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 08/2014 đến tháng 03/2015 trên
63BN được chẩn đoán là BTMT do ĐTĐ type 2, điều trị nội trú tại khoa Thận
Tiết niệu- Bệnh viện Bạch Mai.
2.1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn BN vào nghiên cứu:
BN có tiền sử chẩn đoán ĐTĐ trước đó hoặc tiền sử chẩn đoán BTMT
do ĐTĐ trước đó.
Chẩn đoán xác định ĐTĐ dựa theo tiêu chuẩn của hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ
(ADA-1997), được WHO công nhận năm 1998, BN được chẩn đoán xác định

khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:


Có triệu chứng bệnh ĐTĐ + glucose huyết tương khi làm xét

nghiệm ngẫu nhiên ≥ 11.1 mmol/lít ( 200mg/dl).


Hoặc glucose huyết tương lúc đói ≥ 7.0 mmol/lít( 126mg/dl),(

sau 8 giờ không ăn).


Hoặc glucose huyết tương ≥ 11.1mmol/lít (200mg/dl), ở thời

điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống, uống 75g
đường, thực hiện theo hướng dẫn của WHO ( pha khoảng 200ml nước đun sôi
để nguội uống 1 lần).


Theo hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA-2012) có thêm một tiêu

chuẩn là HbA1c ≥ 6.5% làm với phương pháp sắc ký lỏng ở phòng thí nghiệm
theo chương trình chuẩn hóa HbA1c quốc gia của Hoa Kỳ- chuẩn hóa theo
tiêu chuẩn DCCT [27].


18

2.1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn và tổn thương thận do ĐTĐ.

 Tiêu chuẩn đoán bệnh thận mạn
BN được chẩn đoán xác định giai đoạn BTMTtheo Hội thận học Hoa
Kỳ (2002): Dựa vào MLCT chia 5 giai đoạn:
Bảng 2.1.Phân loại giai đoạn BTMT theo hội thận học Hoa Kỳ 2002
Giai đoạn

MLCT (ml/phút/1,73 m2)

Giai đoạn I:

MLCT bình thường hoặc tăng

90 – 130

Giai đoạn II:

MLCT giảm nhẹ

60 – 89

Giai đoạn III: MLCT giảm trung bình

30 – 59

Giai đoạn IV: MLCT giảm nặng

15 – 29

Giai đoạn V:

< 15 (điều trị thay thế)

MLCT giảm rất nặng

Công thức tính MLCT: Theo Crockcoff – Gault:

Trong đó:

- P: cân nặng (kg).
- Pcr: nồng độ Creatinin trong huyết thanh (μmol/l)
- Đối với nữ, nhân thêm 0.85

 Tiêu chuẩn tổn thương thận do ĐTĐ.
Để tầm soát BN ĐTĐ, các bác sĩ cho tìm albumin trong nước tiểu. Tìm
albumin trong nước tiểu sẽ giúp can thiệp sớm để phòng ngừa bệnh thận nặng
thêm. Ở BN ĐTĐ type 2 thường diễn ra âm thầm trong thời gian dài nên ta
cần tìm albumin ngay từ lúc mới chẩn đoán. Các triệu chứng lâm sàng như
phù, thiếu máu chán ăn, mệt mỏi, thường chỉ xuất hiện trong giai đoạn muộn.


19

Bảng 2.2. Phân loại bài tiết Albumin bất thường trong nước tiểu theo Hiệp hội
ĐTĐ Hoa Kỳ năm 2005
Các mức độ tiểu

Lấy nước tiểu buổi sáng Lấy nước tiểu trong 1 khoàng

đạm

thời gian

Bình thường

Tỷ số Albumin/ Creatinine Qua đêm

24h

nước tiểu (mg/g)

( µg/phút)

( mg/24h)

<30

<20

<30

30-299

20-199

30-299

>200

>300

Microalbuminuria Nếu tính bằng mg/mmol
>2,5-25 mg/mmol (Nam)
3,5-35 mg/mmol ( Nữ)
Macroalbuminuria >300

Bảng 2.3. Phân loại các giai đoạn bệnh thận do ĐTĐtheo Shulze -1995
Giai

Tổn thương

đoạn
I

Thận phì đại tăng

Thời gian Microalbumin

Khả năng điều trị

bị ĐTĐ

niệu

< 2 năm

< 30mg/24h

Tốt

>5 năm

< 30mg/24h

Khả năng phục hồi hoặc

chức năng
II

Tổn thương cầu thận

ngừng tiến triển
III

IV

Tôn thương câu thận

10-15

rõ, THA

năm

Biểu hiện lâm sàng

10-20

30-300mg/24h Còn khả năng phục hồi

>300mg/24h

Ít khả năng phục hồi

Protein niệu

Không phục hồi

năm
V

Suy thận

20-25


20

năm


>500mg/24h

Biến chứng thận do ĐTĐ thường diễn ra theo một số giai đoạn sau
- Giai đoạn đầu im lặng, tăng mức lọc cầu thận.
- Albumin niệu vi thể 30 – 300 mg/ ngày
- Albumin niệu đại thể > 500mg/ngày ( MLCT giảm 1ml/1 tháng), có thể
kèm theo hội chứng thận hư ( Kimmelstiel – Wilson)
- Suy thận giai đoạn cuối.

2.1.1.3. Các tiêu chuẩn khác

* Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ tăng huyết áp:
Bảng 2.4. Phân loại THA theo JNC VII
Tăng HA

HA tâm thu

HA tâm trương

Bình thường

< 120

< 80

Tiền THA

120 – 139

80 - 89

THA độ I

140 – 159

90 – 99

THA độ II

> 160

> 100

* Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu:
Theo KDIGO Clininal Practice Guideline for Anemia in Chronic
Kidney Disease 2012 (Kidney Disease Improving Global Outcomes) ,tiêu
chuẩn chẩn đoán thiếu máu ở người trưởng thành mắc BTMT là khi nồng độ
Hemoglobin < 130 g/l ở nam giới và < 120 g/l ở nữ giới.
Bảng 2.5. Phân độ thiếu máu dựa theo nồng độ Hemoglobin
Giới

Bình thường

Thiếu máu (Nồng độ Hb g/L)

(Nồng độ Hb g/L)

Nhẹ

Vừa

Nặng

Nam

>120

100-120

80-100

<80

Nữ

>110

90-110

70-90

<70


21


22

* Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn Lipid máu
Chẩn đoán xác định rối loạn lipid máu bằng xét nghiệm các thành phần
lipid máu sau ăn 9-12 giờ có: tăng cholesterol toàn phần (TC), Triglycerid
(TGs) hoặc cả hai hoặc giảm nồng độ HDL-cholesterol (HDL-C) hoặc tăng
nồng độ LDL-cholesterol (LDL-C).
Bảng 2.6. Đánh giá mức độ rối loạn lipid máu theo NCEP ATP III (2002)
Xét nghiệm Lipoproteins lúc đói mg/dl (mmol/l)
Cholesterol toàn phần
< 200 (5.17)

Bình thường

200 – 239 (5.17 – 6.18)

Giới hạn cao

≥ 240 (≥ 6.20)

Cao
LDL- Cholesterol

< 100 (< 2.58)

Tối ưu

100 – 129 (2.58 – 3.33)

Gần tối ưu

130 – 159 (3.36 – 4.11)

Giới hạn cao

160 – 189 (4.13 – 4.88)

Cao

≥ 190 ( ≥ 4.91)

Rất cao
HDL- Cholesterol

< 40 ( < 1.03)

Thấp

≥ 60 (≥ 1.55)

Cao
Triglycerid

< 150 ( < 1.695)

Bình thường

150 – 199 (1.695 – 2.249)

Giới hạn cao

200 – 499 ( 2.26 – 5.639)

Cao

≥ 500 ( ≥ 5.65)

Rất cao


23

* Công thức quy đổi đơn vị từ hệ Metric Unit sang hệ SI Unit [24]
- [Ca TP] mg/dl x 0.2495 = [Ca TP] mmol/l

- [Ca ion] mg/dl x 0.25 = [Ca ion] mmol/dl
- [Phospho] mg/dl x 0.3229 = [Phospho] mmol/dl
- [Albumin] g/dl x 10 = [Albumin] g/l
- [PTH] pg/ml x 0.106 = [PTH] pmol/l
- CaxP mg2/dl2 x 0.0807 = CaxP mmol2/ l2
* Chẩn đoán biến chứng mắt
BN được khám chuyên khoa mắt tại khoa Mắt bệnh viện Bạch Mai, căn
cứ vào kết quả soi đáy mắt của bác sỹ chuyên khoa mắt để xác định xem có
bệnh võng mạc ĐTĐ không. Nhận định kết quả theo cách phân loại của DRS
(Diabetic Retinopathy Study- 1978)
 Bệnh lý võng mạc chưa tăng sinh bao gồm các triệu chứng
+ Giãn các tĩnh mạch nhỏ
+ Các vi phình mạch
+ Xuất huyết võng mạc
+ Phù nề võng mạc
+ Phù hoàng điểm
 Bệnh võng mạc tiền tăng sinh
+ Giãn tĩnh mạch
+ Xuất tiết bông
+ Biến đổi vi mạch vùng hậu cực
+ Xuất huyết rộng trong võng mạc
 Bệnh lý võng mạc tăng sinh:
+ Xuất hiện các tân mạch trước võng mạc
+ Các tân mạch trước điểm vàng


24

+ Xuất tiết trong dịch kính
* Biến chứng động mạch chi dưới: Được thực hiện siêu âm Doppler động

mạch chi dưới, thực hiện tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai. Đánh
giá kết quả: Căn cứ kết quả siêu âm của bác sỹ chuyên khoa siêu âm mạch.
- Có tổn thương: Khi trên siêu âm có hình ảnh dày lớp nội mạc, mảng xơ
vữa, hẹp tắc động mạch
- Không tổn thương: Khi không có các hình ảnh tổn thương như mô tả trên.
* Biến chứng mạch vành: Dựa trên triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
của BN. BN được làm các xét nghiệm sinh hóa về tim mạch tại khoa sinh hóa
bệnh viện Bạch Mai, theo dõi ECG tại khoa Thận- Tiết Niệu, cùng các
phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện
Bạch Mai. Đánh giá kết quả: Dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lý mạch
vành theo khuyến cáo của hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ, hiệp hội tim mạch Châu
Âu, Liên đoàn tim mạch thế giới năm 2007.
* Biến chứng bàn chân: Dựa trên bệnh cảnh lâm sàng của BN, chia ra làm
các giai đoạn theo Wagner và Meggit
Độ 0: Không có tổn thương nhưng có các yếu tố nguy cơ như chai chân
Độ 1: Loét nông ở những nơi chịu sự tỳ đè lớn (mô út, mô cái, gót chân)
Độ 2: Loét sâu có nhiễm trùng tại chỗ, có tổn thương thần kinh, nhưng
chưa có tổn thương xương.
Độ 3: Có viêm mô tế bào, đôi khi hình thành ổ áp xe. Có thể có viêm xương.
Độ 4: Hoại tử ngón, phần trước của bàn chân hoặc gót chân.
Độ 5: Hoại tử nặng rộng và sâu của bàn chân.
 Tuân thủ điều trị
- Dùng thuốc điều trị có đều hay không đều
+ Dùng thuốc đều là dùng thuốc hàng ngày không có thời gian bỏ thuốc
hoặc dùng theo đúng chỉ định của bác sỹ.


25

+ Dùng thuốc không đều là có dùng thuốc nhưng có một số ngày tự ý bỏ thuốc.

+ Bỏ điều trị: Bỏ không dùng thuốc
+ Tự ý điều trị: Điều trị thuốc khác so với đơn của bác sỹ.
- Điều trị không dùng thuốc
+ Tuân thủ theo chế độ ăn, tập luyện đúng theo dặn dò của bác sỹ hay không.
 Khám định kỳ
+ Khám thường xuyên: Khám theo lịch hẹn của bác sỹ
+ Thỉnh thoảng đi khám :Chỉ đi khám khi có bất thường
+ Không khám lại
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Loại khỏi nhóm nghiên cứu các BN có một trong các bệnh sau:
- Tổn thương thận do các nguyên nhân khác : Viêm thận bể thận, đái
máu vi thể hoặc đại thể, sỏi đường tiết niệu, thận đa nang, lao thận, u thận ….
- Tổn thương thận trước khi được chẩn đoán ĐTĐ
- Các thể ĐTĐ khác: ĐTĐ type 1, ĐTĐ thai kỳ, ĐTĐ thứ phát sau sử
dụng một số loại thuốc như corticoid, thiazide, hormone tuyến giáp, ĐTĐ do
sỏi tụy, ĐTĐ xơ gan, ĐTĐ do có bệnh lý nội tiết…
- BN đang có biến chứng cấp tính như: hôn mê nhiễm toan ceton, hôn
mê do tăng áp lực thẩm thấu, các đợt nhiễm trùng cấp tính ( shock nhiễm
khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, viêm thận bể thận, nhiễm khuẩn tiết niệu…), đợt
cấp suy thận mạn điều trị chưa ổn định hoặc tình trạng suy thận cấp do các
nguyên nhân trước thận, tại thận và sau thận.
- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang, tiến cứu. Tất cả các BN đều
được tiến hành nghiên cứu theo các bước thống nhất.