Nhận xét về chẩn đoán và điều trị rau tiền đạo tại BV phụ sản thái bình năm 2012 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
---o0o---

TRẦN THỊ THU HƯƠNG

Nhận xét chẩn đoán và điều trị rau tiền đạo tại bệnh viện phụ sản Thái
Bình năm 2012 – 2013”

Chuyên ngành : Sản phụ khoa
Mã số
: 60720131
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS Phạm Thị Thanh Hiền

HÀ NỘI – 2014


LêI C¶M ¥n !
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đã
nhận được rất nhiều sự giúp đỡ và những chân tình sâu nặng của quý Thầy
Cô, bạn bè đồng nghiệp cùng các cơ quan.
Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn phụ sản
Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện tốt cho tôi trong thời
gian qua.

Đảng ủy, Ban Giám Đốc và các Phòng, ban Bệnh Viện Phụ Sản
Trung Ương.
Đảng ủy, Ban Giám Đốc Bệnh Viện Phụ Sản Thái Bình, Phòng kế
hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ sản Thái Bình đã tạo điều kiện cho tôi trong
quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS. Phạm Thị Thanh Hiền là người Thầy đã dìu dắt, giúp đỡ, tạo
mọi điều kiện, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và
hoàn thành tốt luận văn này.
Các Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề cương
và bảo vệ luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình
nghiên cứu và hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Bố mẹ, Chồng và con tôi cùng tất
cả người thân trong gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã giúp đỡ động viên, chia
sẽ khó khăn với tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 02 tháng 10 năm 2014
Tác giả luận văn
Trần Thị Thu Hương


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài nghiên cứu "Nhận xét chẩn đoán và điều trị
rau tiền đạo tại bệnh viện phụ sản Thái Bình năm 2012 – 2013" là đề tài do
tự bản thân tôi thực hiện.
Đề tài nghiên cứu và các kết quả nghiên cứu của luận văn này chưa có ai
công bố trong bất kỳ một công trình nào khác.
Tôi đảm bảo rằng tất cả các số liệu thu được trong quá trình nghiên cứu
và phân tích số liệu là trung thực, khách quan và không bị bất cứ một yếu tố

nào chi phối.

Tác giả luận văn

Trần Thị Thu Hương


CHỮ VIẾT TẮT

BVPSTB

Bệnh viện phụ sản Thái Bình

BVPSTƯ

Bệnh viện phụ sản Trung ương

VBVBMTSS

Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh

RTĐ

Rau tiền đạo

RBT

Rau bám thấp

RBM

Rau bám mép

RTĐBTT

Rau tiền đạo bán trung tâm

RTĐTTHT

Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn

RCRL

Rau cài răng lược

Hb

Hemoglobin

ĐMTC

Động mạch tử cung


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.......................................................................... 3
1.1. Giải phẫu về bánh rau và đoạn dưới tử cung .......................................... 3
1.1.1. Giải phẫu về bánh rau ....................................................................... 3
1.1.2. Giải phẫu đoạn dưới tử cung ............................................................ 5

1.2. Cơ chế chảy máu của rau tiền đạo .......................................................... 5
1.2.1. Do hình thành đoạn dưới ở 3 tháng cuối .......................................... 5
1.2.2. Do có cơn co tử cung ở 3 tháng cuối ................................................ 5
1.2.3. Sự thành lập đầu ối khi chuyển dạ .................................................... 6
1.2.4. Khi thai đi ngang qua bánh rau ......................................................... 6
1.3. Phân loại rau tiền đạo .............................................................................. 6
1.3.1. Phân loại theo giải phẫu .................................................................... 6
1.3.2. Phân loại rau tiền đạo theo lâm sàng ................................................ 8
1.3.3. Phân loại theo hình ảnh siêu âm ....................................................... 8
1.4. Chẩn đoán rau tiền đạo ......................................................................... 11
1.4.1. Lâm sàng ......................................................................................... 11
1.4.2. Cận lâm sàng ................................................................................... 13
1.5. Một số yếu tố liên quan đối với rau tiền đạo ........................................ 16
1.5.1. Tiền sử có phẫu thuật ở tử cung...................................................... 16
1.5.2. Tiền sử phá thai, sẩy thai ................................................................ 16
1.5.3. Số lần mang thai ............................................................................. 17
1.5.4. Tuổi mẹ ........................................................................................... 17
1.5.5. Các yếu tố liên quan khác ............................................................... 18
1.6. Thái độ xử trí trong rau tiền đạo ........................................................... 18
1.6.1. Khi đang có thai 3 tháng cuối. ........................................................ 18
1.6.2. Khi chuyển dạ ................................................................................. 19


1.6.3. Kỹ thuật mổ lấy thai........................................................................ 20
1.6.4. Các biện pháp cầm máu trong mổ lấy thai. .................................... 21
1.6.4. Truyền máu ..................................................................................... 24
1.7. Biến chứng của RTĐ............................................................................. 24
1.7.1. Biến chứng của RTĐ đối với mẹ .................................................... 24
1.7.2. Biến chứng của RTĐ đối với con ................................................... 25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 26

2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................ 26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 26
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán ..................................................................... 26
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 27
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ......................................................................... 27
2.2.3. Kỹ thuật thu thập số liệu ................................................................. 27
2.2.4. Biến số nghiên cứu.......................................................................... 28
2.3. Phương pháp xử lý số liệu .................................................................... 31
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 31
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 32
3.1. Tỷ lệ RTĐ ............................................................................................. 32
3.1.1. Tỷ lệ RTĐ năm 2012 – 2013 so với tổng số đẻ .............................. 32
3.1.2. Tỷ lệ các loại RTĐ theo vị trí bám ................................................. 33
3.1.3. Tỷ lệ mổ lấy thai do RTĐ so với tổng số mổ lấy thai .................... 33
3.2. Chẩn đoán rau tiền đạo ......................................................................... 34
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 34
3.2.2. Tuổi thai ra máu lần đầu ................................................................. 35
3.2.3. Ra máu âm đạo tái phát.................................................................. 35
3.2.4. Siêu âm chẩn đoán RTĐ ................................................................. 36


3.2.5. Thiếu máu trong RTĐ ..................................................................... 36
3.3. Các yếu tố liên quan với RTĐ .............................................................. 37
3.3.1. Tuổi mẹ liên quan với RTĐ ............................................................ 37
3.3.2. Số lần đẻ liên quan đến RTĐ .......................................................... 38
3.2.3. Tiền sử nạo phá, sảy thai liên quan đến RTĐ ................................ 39
3.2.4. Tiền sử mổ lấy thai và RTĐ............................................................ 39
3.4. Xử trí RTĐ ............................................................................................ 40

3.4.1. Sử dụng thuốc giảm co và Corticoid .............................................. 40
3.4.2. Thời gian điều trị thuốc giảm co ..................................................... 40
3.4.3. Tuổi thai lúc đẻ ............................................................................... 41
3.4.4. Xử trí sản khoa ................................................................................ 41
3.4.5. Phân tích chỉ định mổ lấy thai ........................................................ 42
3.4.6. Các phương pháp cầm máu trong mổ ............................................. 43
3.5. Biến chứng đối với mẹ và con .............................................................. 44
3.5.1. Biến chứng đối với mẹ .................................................................... 44
3.5.2. Biến chứng đối với con ................................................................... 46
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 47
4.1. Tỷ lệ rau tiền đạo .................................................................................. 47
4.1.1. Tỷ lệ chung về rau tiền đạo ............................................................. 47
4.1.2. Phân loại RTĐ ................................................................................ 48
4.2. Chẩn đoán RTĐ .................................................................................... 49
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng chẩn đoán RTĐ ........................................... 49
4.2.2. Siêu âm trong chẩn đoán RTĐ........................................................ 52
4.3. Một số yếu tố liên quan với RTĐ ......................................................... 52
4.3.1. Tuổi của mẹ..................................................................................... 53
4.3.2. Số lần đẻ liên quan đến RTĐ .......................................................... 54
4.3.3. Tiền sử nạo phá thai và RTĐ .......................................................... 55
4.3.4. Tiền sử mổ lấy thai liên quan đến RTĐ .......................................... 56


4.4. Xử trí rau tiền đạo ................................................................................. 57
4.4.1. Vấn đề điều trị thuốc ....................................................................... 57
4.4.2. Phương pháp đẻ .............................................................................. 58
4.4.3. Các phương pháp cầm máu trong mổ lấy thai ................................ 59
4.5. Biến chứng của rau tiền đạo.................................................................. 60
4.5.1. Biến chứng đối với mẹ .................................................................... 60
4.5.2. Biến chứng đối với con ................................................................... 63

KẾT LUẬN .................................................................................................... 65
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 66
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Chỉ số Apgar ................................................................................... 30
Bảng 3.1. Tỷ lệ RTĐ ....................................................................................... 32
Bảng 3.2. Tỷ lệ mổ lấy thai do RTĐ ............................................................... 33
Bảng 3.3. Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng lâm sàng của RTĐ ....................... 34
Bảng 3.4. Tuổi thai ra máu lần đầu ................................................................. 35
Bảng 3.5. Số lần ra máu tái phát ..................................................................... 35
Bảng 3.6. Kết quả siêu âm .............................................................................. 36
Bảng 3.7: Thiếu máu của mẹ trước mổ và sau mổ.......................................... 36
Bảng 3.8. Tuổi mẹ với RTĐ ............................................................................ 37
Bảng 3.9. Số lần đẻ và RTĐ ............................................................................ 38
Bảng 3.10. Tiền sử phá thai, sảy thai liên quan với RTĐ ............................... 39
Bảng 3.11. Tiền sử mổ lấy thai và RTĐ ......................................................... 39
Bảng 3.12. Sử dụng thuốc giảm co và Corticoid ............................................ 40
Bảng 3.13. Thời gian điều trị .......................................................................... 40
Bảng 3.14. Tuổi thai lúc đẻ ............................................................................. 41
Bảng 3.15. Phương pháp đẻ ............................................................................ 41
Bảng 3.16. So sánh tần suất mổ lấy thai ở nhóm RTĐ và không RTĐ .......... 42
Bảng 3.17. Phân tích chỉ định mổ trong RTĐ................................................. 42
Bảng 3.18. Các phương pháp cầm máu trong mổ ........................................... 43
Bảng 3.19. Các biến chứng đối với mẹ ........................................................... 44
Bảng 3.20. Truyền máu trong RTĐ ................................................................ 45
Bảng 3.21: Tỷ lệ một số biến chứng ở trẻ sơ sinh .......................................... 46
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ RTĐ với các nghiên cứu trong nước......................... 47

Bảng 4.2. So sánh tỷ lệ RTĐ với các tác giả nước ngoài ............................... 48
Bảng 4.3. So sánh tỷ lệ các loại RTĐ với một số tác giả trong nước ............. 49


Bảng 4.4. So sánh tỷ lệ ra máu của RTĐ với một số tác giả trong nước ........ 50
Bảng 4.5. So sánh giá trị chẩn đoán của siêu âm ............................................ 52
Bảng 4.6. So sánh tỷ lệ mổ lấy thai với một số tác giả ................................... 58
Bảng 4.7. So sánh tỷ lệ tử vong mẹ với một số tác giả trong nước ................ 60
Bảng 4.9. So sánh tỷ lệ truyền máu với một số tác giả khác .......................... 62
Bảng 4.10. So sánh tuổi thai với một số tác giả trong nước ........................... 63


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Rau tiền đạo bám thấp ....................................................................... 6
Hình 1.2. Rau tiền đạo bám mép ....................................................................... 7
Hình 1.3. Rau tiền đạo bán trung tâm ............................................................... 7
Hình 1.4. Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn ..................................................... 8
Hình 1.5. Phân loại RTĐ theo Bensinger.......................................................... 9
Hình 1.6. Một số hình ảnh siêu âm của RTĐ .................................................. 11


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rau tiền đạo (RTĐ) là bánh rau bám một phần hay toàn bộ vào đoạn dưới
tử cung, làm cản trở đường ra của thai nhi khi chuyển dạ.
Rau tiền đạo là một trong những bệnh lý của bánh rau về vị trí rau bám.
Triệu chứng chính là ra máu, hay gặp trong 3 tháng cuối của thời kỳ thai
nghén, trong chuyển dạ và sau đẻ.

Tỷ lệ RTĐ trước đây khoảng 0,5% [1], gần đây có xu hướng tăng lên.
Trên thế giới tỷ lệ RTĐ là 1,4% [2]. Tại BVPS Trung Ương tỷ lệ này chiếm từ
1,9% đến 2,12% từ năm 2008 đến nay [3], [4].
Trước đây rau tiền đạo gây tỷ lệ tử vong cho mẹ tương đối cao, tỷ lệ
này giảm từ 8,09% năm 1959 còn 1,92% năm 1969 [5] theo nghiên cứu của
Trần Ngọc Can tại viện BVBMTSS. Gần đây nhờ tiến bộ trong chẩn đoán, mở
rộng phẫu thuật mổ lấy thai, kỹ thuật hồi sức cấp cứu nên tỷ lệ tử vong đã giảm
xuống rất nhiều hầu như là 0% [3]. Tuy nhiên các biến chứng của RTĐ đối với
mẹ còn phổ biến như chảy máu nhiều phải mổ lấy thai để cầm máu, truyền
máu, đặc biệt là cắt tử cung chiếm tới 8,4% trong RTĐ [6].
Rau tiền đạo còn gây nhiều biến chứng nặng nề cho con. Theo Trần Ngọc
Can (1961 – 1969), tỷ lệ tử vong sơ sinh là 36% [5], thống kê tại viện bảo vệ bà
mẹ và trẻ em trong 5 năm (1988 - 1992), tỷ lệ này là 11% [7] đến năm 20072008 tỷ lệ này là 2,8% [3], nguyên nhân chủ yếu là do đẻ non. Ngoài ra rau tiền
đạo còn gây các ảnh hưởng khác như: Ngôi bất thường, thai chậm phát triển, thai
lưu, dị dạng…Tiên lượng cho con ngày nay cũng tốt hơn nhờ có những tiến bộ
của hồi sức sơ sinh và chăm sóc trẻ nhẹ cân, non tháng.


2

Nguyên nhân gây ra rau tiền đạo hiện nay chưa được hiểu biết đầy đủ
nhưng một số yếu tố liên quan đến rau tiền đạo đã được xác định là: tuổi mẹ, số
lần đẻ, tiền sử phá thai, tiền sử mổ lấy thai, tiền sử rau tiền đạo…[8], [9], [10].
Ngày nay, nhờ sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh nên việc chẩn đoán
rau tiền đạo không khó nhưng thái độ xử trí và tiên lượng lại rất khác nhau
tùy từng tuổi thai, tình trạng chảy máu của mẹ, kinh nghiệm của thầy thuốc và
điều kiện trang thiết bị của từng cơ sở sản khoa.
Bệnh viện phụ sản Thái Bình là bệnh viện chuyên khoa sản đầu ngành
của tỉnh Thái Bình. Hàng năm, bệnh viện có lượng sản phụ tới đẻ tương đối
nhiều (khoảng 10.000 sản phụ), tuy nhiên cho đến nay chưa có nghiên cứu

nào về vấn đề này. Chẩn đoán sớm và có thái độ xử trí đúng, kịp thời, hợp lý
đảm bảo an toàn cho cả mẹ và con là yếu tố quan trọng để giảm các biến
chứng nặng nề cho mẹ và con. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề “Nhận xét
chẩn đoán và điều trị rau tiền đạo tại bệnh viện phụ sản Thái Bình năm
2012 – 2013” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan
đến RTĐ ở các thai phụ bị rau tiền đạo tại bệnh viện phụ sản Thái Bình
trong 2 năm 2012 – 2013.
2. Nhận xét về xử trí rau tiền đạo ở những thai phụ này.


3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu về bánh rau và đoạn dưới tử cung
1.1.1. Giải phẫu về bánh rau
1.1.1.1. Bánh rau
Bánh rau giống như cái đĩa úp vào mặt trong tử cung, bánh rau có
đường kính 16 - 20 cm, dày 2- 3 cm ở trung tâm, mỏng dần ở bờ, chỗ mỏng
nhất chừng 0,5 cm, đủ ngày tháng bánh rau nặng 500gram (1/6 trọng lượng
thai) [11]. Chiều dày bánh rau có liên quan tới chức năng rau, chiều dày tăng
dần theo tuổi thai. Thai 15 tuần có bánh rau đo trên siêu âm dày 2,3 ± 1,3 cm,
thai 37 tuần bánh rau dày 3,45 ± 0,6 cm, tối đa là 4,5 cm. Sau 37 tuần độ dày
của bánh rau không tăng lên và có chiều hướng hơi giảm [11], [12].
Bánh rau có 2 mặt [13]:
- Mặt phía buồng ối thì nhẵn, bao phủ bởi nội sản mạc, mặt này có
cuống rốn bám vào và qua nội sản mạc thấy các nhánh của động mạch rốn và
tĩnh mạch rốn.
- Mặt kia của bánh rau là mặt bám vào tử cung khi rau chưa bong (mặt
ngoại sản mạc). Khi bánh rau đã sổ ra ngoài mặt này đỏ như thịt tươi chia thành

nhiều múi nhỏ có khoảng 15- 20 múi, các múi cách nhau bởi các rãnh nhỏ.
Bình thường rau bám ở đáy của tử cung lan ra mặt trước hoặc mặt sau, phải
hoặc trái nhưng rìa bánh rau không bám tới đoạn dưới tử cung. Khi một phần
hay toàn thể bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung thì gọi là rau tiền đạo.
Bánh rau của RTĐ hình thể không tròn đều. Diện bám của bánh rau rất
rộng nên chiều dày bánh rau mỏng thường dưới 2cm vì vậy các gai rau
thường ăn sâu vào lớp cơ tử cung gây ra rau bám chặt, rau cài răng lược hoặc
đôi khi gai rau ăn sâu tới lớp thanh mạc tử cung. Ở những trường hợp đó sau
khi lấy thai bóc rau gây chảy máu rất dữ dội phải cắt tử cung để cầm máu.


4

Theo các nghiên cứu trước thì tỷ lệ RTĐ gây ra rau cài răng lược từ 4,1% đến
10% [8]. Theo Nguyễn Đức Hinh [14] thì tỷ lệ rau cài răng lược (RCRL) là
2,9% (1989-1990) và 6,4% (1993-1994) ở các sản phụ bị rau tiền đạo mổ đẻ.
Còn theo nghiên cứu của Bùi Thị Hồng Giang [15] tỷ lệ RCRL ở người bệnh
RTĐ có sẹo mổ lấy thai là 1,7%.
1.1.1.2. Màng rau [13]
Có 3 màng rau: Bao gồm ngoại sản mạc, trung sản mạc, nội sản mạc
 Ngoại sản mạc: Là phần ngoài nhất của màng rau, do niêm mạc tử cung
biến đổi trong khi có thai còn gọi là màng rụng.
Ngoại sản mạc có 3 phần: Ngoại sản mạc tử cung, ngoại sản mạc trứng
và ngoại sản mạc tử cung- rau. Trong thời kỳ thai đủ tháng phần ngoại sản
mạc trứng chỉ là 1 màng rất mỏng và kết hợp với phần ngoại sản mạc tử cung
thành 1 màng thống nhất, ngoại sản mạc phát triển không đều có một phần
phát triển mạnh là phần liên quan đến bánh rau gọi là ngoại sản mạc tử cungrau rất dày các phần khác teo mỏng chỉ còn là màng.
 Trung sản mạc: Là lớp màng ở giữa, trung sản mạc cũng phát triển
không đều, một phần phát triển rất mạnh thành các gai rau của bánh rau, phần
còn lại teo đi chỉ còn là màng

 Nội sản mạc: Là một màng mỏng bao bọc mặt trong buồng ối, bao bọc
xung quanh cuống rốn và bao phủ mặt trong bánh rau. Nội sản mạc có tính chất
rất dai, dễ thấm nước và ngăn cản được vi khuẩn.
Trong rau tiền đạo: Màng rau dày, độ chun giãn kém, nên vào 3
tháng cuối của thời kỳ thai nghén khi eo tử cung thường giãn dần ra để
hình thành đoạn dưới khi chuyển dạ (eo tử cung từ 0,5 cm giãn dần ra
thành đoạn dưới 10cm), gây co kéo vào bánh rau làm một vài mạch máu
nhỏ của múi rau không giãn dài ra kịp nên bị đứt gây chảy máu ở 3 tháng
cuối của thời kỳ thai nghén.


5

Khi chuyển dạ, đoạn dưới tử cung hình thành thực sự gây co kéo càng
mạnh vào bánh rau càng gây đứt nhiều mạch máu hơn và gây chảy máu dữ dội.
1.1.1.3. Dây rau
Dài khoảng 45-60 cm đường kính ≈ 1,5cm có hai đầu: 1 đầu bám vào
bụng thai nhi và đầu kia bám vào trung tâm bánh rau. Trong rau tiền đạo, dây
rau thường không xuất phát từ giữa bánh rau mà ở rìa bánh rau phía gần cổ tử
cung nên khi vỡ ối tự nhiên hay bấm ối dễ bị sa dây rau.
1.1.2. Giải phẫu đoạn dưới tử cung
Đoạn dưới tử cung cấu tạo bởi 2 lớp cơ, không có lớp cơ đan nên sau
khi sổ rau, cầm máu khó. Mạch máu của đoạn dưới tử cung là những nhánh
ngang của động mạch tử cung nên dinh dưỡng cho bánh rau kém. Vì vậy diện
bám của bánh rau lan rộng và vị trí bám của rau tiền đạo có xu hướng di
chuyển về phía đáy tử cung là nơi có nhiều mạch máu lớn hơn. Cũng vì cấu
tạo mạch máu của đoạn dưới kém phát triển nên nó là nguyên nhân tạo ra rau
cài răng lược.
1.2. Cơ chế chảy máu của rau tiền đạo
1.2.1. Do hình thành đoạn dưới ở 3 tháng cuối

Eo tử cung từ 0,5 cm giãn dần tới lúc chuyển dạ hình thành đoạn dưới
thực sự là 10 cm. Trong khi đó bánh rau không giãn ra được gây co kéo làm
đứt động mạch máu giữa tử cung và bánh rau gây chảy máu [8].
1.2.2. Do có cơn co tử cung ở 3 tháng cuối
- Cơn co Hick (cơn co sinh lý ở 3 tháng cuối để hình thành đoạn dưới).
- Cơn co tử cung mạnh (không phải cơn co Hick) cũng có thể gây bong
rau một phần gây chảy máu.


6

1.2.3. Sự thành lập đầu ối khi chuyển dạ
Khi thành lập đầu ối, ối phồng lên gây co kéo màng ối, màng ối trong
RTĐ dày, không giãn ra được gây co kéo mạnh vào bánh rau làm bong rau
gây chảy máu.Vì vậy trong RTĐ có màng ối ta phải bấm ối để cầm máu.
1.2.4. Khi thai đi ngang qua bánh rau
Khi thai đi ngang qua bánh rau có khả năng cọ sát vào bánh rau, làm
bong rau gây chảy máu nhưng sự chảy máu không xảy ra ngay lúc đó mà chỉ
chảy sau khi thai đã đi qua và tạo ra sự chảy máu ồ ạt sau sổ thai [8].
1.3. Phân loại rau tiền đạo
1.3.1. Phân loại theo giải phẫu
1.3.1.1. Rau tiền đạo bám thấp
Là một phần bánh rau bám lan xuống đoạn dưới của tử cung. Ta chỉ có
thể xác định được sau khi đẻ bằng cách đo từ mép bánh rau tới lỗ màng rau để
thai chui ra là dưới 10 cm. Trên lâm sàng trường hợp này dễ bị bỏ qua vì gây
chảy máu nhẹ hoặc không chảy máu. Nó thường là nguyên nhân ối vỡ non, ối vỡ
sớm (Hình 1.1) [8].

Hình 1.1. Rau tiền đạo bám thấp

7

1.3.1.2. Rau tiền đạo bám bên
Một phần bánh rau bám ở đoạn dưới thấp hơn nữa nhưng mép bánh rau
cũng chưa lan đến lỗ trong CTC [8].
1.3.1.3. Rau tiền đạo bám mép
Khi mép bánh rau nằm sát trong lỗ cổ tử cung loại này có thể chẩn đoán
được trong chuyển dạ, khi cổ tử cung mở hết thăm trong sờ thấy bánh rau sát
mép cổ tử cung (Hình 1.2) [8].

Hình 1.2. Rau tiền đạo bám mép
1.3.1.4. Rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn hay RTĐ bán trung tâm
Khi bánh rau che lấp một phần lỗ trong cổ tử cung (Hình 1.3) [8].

Hình 1.3. Rau tiền đạo bán trung tâm


8

1.3.1.5. Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn
Khi bánh rau che kín hết lỗ trong cổ tử cung, thăm âm đạo chỉ thấy mô
rau chứ không thấy màng rau. (Hình 1.4) [8].

Hình 1.4. Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn
1.3.2. Phân loại rau tiền đạo theo lâm sàng
1.3.2.1. Loại rau tiền đạo chảy máu ít [8].
Thường gặp trong RTĐ (rau tiền đạo bám thấp, bám bên, bám mép).
Loại này có khả năng đẻ đường âm đạo nếu chảy máu ít. Loại này chiếm 75%
các loại RTĐ có chảy máu. Tiên lượng cho mẹ và con tốt [16].

1.3.2.2. Loại rau tiền đạo chảy máu nhiều [8].
Thường gặp trong rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn và không hoàn
toàn. Loại này chiếm tỷ lệ 25% các loại rau tiền đạo có chảy máu và RTĐ
loại này rất nguy hiểm cho mẹ và con vì mẹ chảy máu và con non tháng.
1.3.3. Phân loại theo hình ảnh siêu âm
Ngày nay siêu âm là phương tiện chủ yếu để chẩn đoán RTĐ sớm ở
những thai phụ chưa chuyển dạ cổ tử cung còn đóng.


9

* Theo Phan Trường Duyệt [11], [12]
Dựa vào siêu âm đo khoảng cách từ bờ dưới bánh rau tới lỗ trong CTC
để chẩn đoán RTĐ và chia ra 4 loại:
Loại 1: Khoảng cách từ bờ dưới mép bánh rau tới lỗ trong CTC trên 20
mm. loại này tương đương với rau bám thấp, bám bên.
Loại 2: Khoảng cách từ bờ dưới mép bánh rau tới lỗ trong CTC dưới
20 mm. Loại này tương đương với rau bám mép.
Loại 3: Mép bánh rau lan tới lỗ trong CTC, khi chuyển dạ sẽ trở thành
RTĐBTT (RTĐTTKHT) loại này tương đương với rau bám mép hoặc RTĐBTT.
Loại 4: Bánh rau lan qua lỗ trong CTC tương đương RTĐTT.
* Cách phân loại của Laura M.R [17]
- RTĐ hoàn toàn: Khi bánh rau che phủ hoàn toàn lỗ trong CTC.
- Rau bám thấp: Khi rìa bánh rau cách lỗ trong CTC 2 cm.
* Cách phân loại của Bensinger [18] (Hình 1.5)

Hình 1.5. Phân loại RTĐ theo Bensinger


10

* Rau bám thấp phía trước
 Type I: bờ dưới của bánh rau nằm ở mức 1/3 trên của bàng quang.
 Type II: bờ dưới của bánh rau nằm ở mức 2/3 trên của bàng quang.
 Type III: bờ dưới của bánh rau nằm ở ngang mức cổ tử cung.
 Type IV: bờ dưới của bánh rau vượt quá cổ tử cung, tức là nằm ở
mức mặt sau của tử cung.
* Rau bám thấp phía sau
 Type I: bờ dưới của bánh rau nằm phía sau của cổ tử cung dưới 4cm.
 Type II: bờ dưới của bánh rau nằm ở ngang mức cổ tử cung.
 Type III: bờ dưới bánh rau nằm ở mức 1/3 dưới của bàng quang.
 Type IV: bờ dưới của bánh rau hoàn toàn ở dưới vòm bàng quang.
Rau bám thấp type I và type II tương ứng với trường hợp thông thường
được gọi là rau tiền đạo bám thấp.
Rau bám thấp type II là rau tiền đạo gần lỗ trong cổ tử cung (rau bám mép).
Rau bám thấp type IV là rau tiền đạo che lấp hoặc hoàn toàn hoặc trung tâm.


11

* Một số hình ảnh siêu âm của rau tiền đạo

Hình 1.6. Một số hình ảnh siêu âm của RTĐ
A. RTĐBTT

B. RTĐTT

1.4. Chẩn đoán rau tiền đạo
1.4.1. Lâm sàng
- Chảy máu âm đạo là triệu chứng cơ bản nhất thường xảy ra ở 3 tháng

cuối của thai kỳ với tính chất và đặc điểm sau:
+ Chảy máu tự nhiên và bất ngờ, không đau bụng, máu đỏ tươi lẫn máu
cục. Chảy máu có thể tự cầm mặc dù có được điều trị hay không điều trị.
+ Chảy máu tái phát nhiều lần, chảy máu tái phát ảnh hưởng tới tình
trạng chung chiếm 65%, 30% chảy máu lần đầu rồi ngừng hẳn và chỉ chảy máu
lại khi chuyển dạ, 5% chảy máu nhiều phải can thiệp lấy thai ra ngay [14].


12

Theo nghiên cứu của Bùi Thị Hồng Giang [15] thì 100% bệnh nhân có
chảy máu không kèm đau bụng hoặc chỉ đau bụng khi chuyển dạ.
- Tuổi thai trung bình để chẩn đoán RTĐ là 32,5 tuần, 1/3 chảy máu sau
36 tuần, số còn lại chỉ xuất hiện chảy máu khi chuyển dạ hoặc không chảy
máu phát hiện tình cờ RTĐ khi mổ đẻ [25].
- Theo Nguyễn Hồng Phương nghiên cứu trong 3 năm (1997- 2000), tỷ lệ
chảy máu ở sản phụ bị RTĐ là 84,2%. Theo Vương Tiến Hoà trong 2 năm 20012002 tỷ lệ chảy máu là 72,6% [19], [26].
Chảy máu trong RTĐ bất ngờ không kèm theo đau bụng tác giả Baron
[27] thấy riêng trong số các bệnh nhân có 70% không đau bụng, 20% chảy
máu có kèm theo cơn co tử cung. Cơn co tử cung ở 3 tháng cuối là cơn co
Hick (Cơn co sinh lý để hình thành đoạn dưới). Khi cơn co mạnh không phải
cơn co Hick cũng có thể gây bong rau một phần kèm theo chảy máu đây là
nguyên nhân làm tăng nguy cơ đẻ non.
Vì vậy, trong điều trị ta phải dùng thuốc giảm co tránh rau bong gây
chảy máu. Như vậy trong 3/4 số trường hợp có dấu hiệu chảy máu, thì chảy
máu là một dấu hiệu rất có ý nghĩa trong việc hướng tới chẩn đoán RTĐ.
- Dấu hiệu quan trọng nữa trong chẩn đoán RTĐ là ngôi bất thường
như trường hợp: Ngôi vai, ngôi mông, ngôi đầu cao lỏng.
Theo Trần Ngọc Can [5] tỷ lệ ngôi vai trong RTĐ là 8,2%, ngôi mông
13%, Trần Băng Huyền nhận thấy tỷ lệ ngôi thai bất thường là 24,39% [4], và

theo Laura M.R, Cotton [22], 35% các trường hợp là ngôi mông hoặc ngôi ngang.
- Nghe tim thai thường ở vị trí rất cao, nhịp tim thai chỉ thay đổi khi
RTĐ gây mất máu quá nhiều ảnh hưởng đến tuần hoàn rau thai gây suy thai.
- Thăm âm đạo bằng mỏ vịt khi chưa chuyển dạ không có dấu hiệu đặc
biệt để chẩn đoán RTĐ mà chỉ để chẩn đoán phân biệt với một số chảy máu
do nguyên nhân khác: Polyp cổ tử cung, viêm lộ tuyến CTC...


13

- Thăm âm đạo bằng tay qua túi cùng có thể tìm thấy cảm giác đệm của
vùng RTĐ bám nhưng rất khó và cũng không đặc hiệu. Khi đã chuyển dạ cổ
tử cung mở, sờ thấy bánh rau là chẩn đoán chắc chắn nhất. Tuy nhiên việc
thăm khám này có nguy cơ chảy máu nặng ảnh hưởng đến tính mạng mẹ và
con. Nhiều tác giả khuyên không nên thăm khám âm đạo hoặc chỉ tiến hành
thăm khám tại nơi có điều kiện phẫu thuật và đã chuẩn bị sẵn sàng [28] cho
cuộc mổ lấy thai. Còn theo quan điểm hiện nay thì không thăm khám trong
khi nghi ngờ RTĐ [8].
- Ngoài ra tình trạng toàn thân của mẹ phụ thuộc vào lượng máu mất,
số lần chảy máu, có thể dẫn đến sốc mất máu.
1.4.2. Cận lâm sàng
- Trước đây đã có một số phương pháp cận lâm sàng được sử dụng để
định vị trí bánh rau như: Chụp Xquang, chụp động mạch, định khu rau bằng
đồng vị phóng xạ, phương pháp nhiệt ký rau, chụp nhấp nháy đồ.
Tuy nhiên những phương pháp này đều có hạn chế nhất định. Siêu âm
là một kỹ thuật mới có tính ưu việt hơn các kỹ thuật bằng hình ảnh khác. Định
vị bánh rau bằng siêu âm được Iran Donald báo cáo lần đầu tiên năm 1958.
Kể từ đó kỹ thuật này được áp dụng để chẩn đoán RTĐ, phương pháp này cho
kết quả nhanh, chính xác, thực hiện dễ dàng, tránh cho bệnh nhân khỏi bị tia
xạ do X quang hoặc sử dụng phóng xạ siêu âm đường bụng chẩn đoán chính

xác 95-98% các trường hợp RTĐ [29], [30].
Nhiều kết quả đã cho thấy độ chính xác của siêu âm rất cao. Ngô Thị
Quỳnh Giao 98,7% [3]. Theo Cotton chỉ khoảng 7% trường hợp siêu âm trả
lời âm tính [22].
- Các loại RTĐ khác nhau được xác định mối liên quan giữa rau và lỗ
trong cổ tử cung. Nếu siêu âm ở tuổi thai nhỏ tỷ lệ RTĐ rất cao nhưng chỉ có


14

một số ít trường hợp tồn tại đến khi đẻ. Siêu âm trong quý II có 45% là rau
bám thấp nhưng khi đủ tháng tỷ lệ RTĐ chỉ có 0,5% [31].
Cũng có kết quả với những bệnh nhân siêu âm chẩn đoán RTĐ lúc thai
15- 19 tuần chỉ có 12% tồn tại RTĐ đến khi đẻ, bệnh nhân RTĐ tuổi thai 3235 tuần có tới 73% tồn tại RTĐ tới khi sinh. Theo Dashe J.S, trong khoảng tuổi
thai này thì sự tồn tại của RTĐ hoàn toàn (RTĐ trung tâm và bán trung tâm)
chắc chắn hơn RTĐ không hoàn toàn (rau bám thấp và rau bám mép) [32].
Còn theo như Cho.I.Y,Lee Y.H [33] tỷ lệ bánh rau dịch chuyển ở
nhóm RTĐ bám ở thành trước tử cung cao hơn so với nhóm bám ở thành
sau tử cung. Tốc độ trung bình của sự dịch chuyển ở nhóm sau bám ở thành
trước là 2,6 mm/tuần, còn ở thành sau là 1,6mm/tuần. Tỷ lệ đẻ non và ra
máu ở âm đạo cũng cao hơn có ý nghĩa trong nhóm rau tiền đạo bám ở
thành sau tử cung.
Theo Lodhi S.K [34] siêu âm có vai trò quan trọng để chẩn đoán vị trí
bánh rau, phân biệt loại RTĐ và sự “di chuyển” của bánh rau trong quý III
của thai kỳ.
Ngoài ra còn có các yếu tố ảnh hưởng đến tính chính xác của siêu âm
chẩn đoán RTĐ như: Không nhìn rõ lỗ trong cổ tử cung, bàng quang quá căng
hoặc không có nước tiểu, các cơn co bóp tử cung, rau bám mặt sau...
Vì vậy muốn chẩn đoán chính xác rau ở vị trí bất thường theo Phan
Trường Duyệt và Nguyễn Duy Tài [11], [35] cần chú ý những điều sau:

- Bàng quang phải đầy.
- Đặt thai phụ ở tư thế Trendelenburg.
- Thời điểm xác định chắc chắn vị trí rau bám khoảng 2 tuần trước lúc đẻ.
Nhiều nghiên cứu dùng phương pháp đầu dò âm đạo vì cho rằng đầu dò
gắn với cổ tử cung nên có hình ảnh chi tiết hơn về khoảng cách giữa rau và lỗ
trong CTC. Siêu âm được làm khi bàng quang rỗng tránh được những sai số do