Nhận xét đặc điểm lâm sàng, siêu âm doppler và kết quả điều trị suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính bằng phương pháp gây xơ bọt tại BV lão khoa TW

HÀ NỘI – 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN MINH ĐỨC
“Nhận xét đặc điểm lâm sàng, siêu âm Doppler và kết quả điều trị
suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính bằng phương pháp gây xơ bọt tại bệnh
viện Lão khoa trung ương”.
Chuyên nghành
Mã số

: NỘI KHOA
: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS PHẠM THẮNG


HÀ NỘI – 2014


LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận
được sự hướng dẫn, giúp đỡ quý báu của các thầy cô, đồng nghiệp và người
thân. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn
chân thành tới:

GS.TS. Phạm Thắng giám đốc Bệnh viện Lão khoa Trung ương - người
thầy đã tận tình dạy dỗ, trực tiếp hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá trình
học tập, nghiên cứu khoa học.
Ths.BS. Nguyễn Trung Anh, trưởng khoa khám bệnh, trưởng đơn vị can
thiệp tĩnh mạch bệnh viện Lão khoa Trung ương – người thầy, người anh đã
tận tình chỉ bảo, tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn.
Ban giám hiệu, Phòng quản lý - đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội tổng
hợp - Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình học tập và thực hiện luận văn.
Tập thể khoa Tim mạch, khoa Khám bệnh, đơn vị can thiệp tĩnh mạch Bệnh viện Lão khoa Trung Uơng đã hết lòng giúp đỡ tôi trong quá trình học
tập và thu thập số liệu tại khoa để tôi hoàn thành nghiên cứu này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, tập thể khoa Hồi sức cấp cứu
bệnh viện Lão khoa Trung ương, tập thể khoa Nội - Bệnh viện Đa khoa Đống
Đa đã tạo mọi điều kiện tốt nhất hỗ trợ tôi trong quá trình học tập, công tác.
Xin cảm ơn các anh chị, bạn bè đồng nghiệp, những người bạn đã
giúp đỡ tôi rất nhiều trong học tập, động viên tinh thần để tôi hoàn thành
nghiên cứu của mình.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, anh chị em, vợ
và các con của tôi đã luôn ở bên động viên, giúp đỡ tôi trong công việc, học
tập và hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, ngày 19 tháng 12 năm 2014
Nguyễn Minh Đức


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là: Nguyễn Minh Đức, lớp cao học khóa XXI - Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của thầy GS.TS. Phạm Thắng.

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 19 tháng 12 năm 2014
Người thực hiện

Nguyễn Minh Đức


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ABI

: Ankle Brachial Index - chỉ số cổ chân - cánh tay

BN

: Bệnh nhân

BMI

: Body Mass Index – chỉ số khối cơ thể

CEAP

: Clinical, Etiology, Anatomical, Pathophysiology – Lâm sàng,

nguyên nhân bệnh sinh, giải phẫu học, sinh lý bệnh học.

DTN

: Dòng trào ngược

FDA

: Food Drug Admintration – Cục quản lý Thực phẩm, Dược phẩm
Hoa Kỳ

POL

: Polidocanol

STM

: Suy tĩnh mạch

STS

: Sodium Tetadecyl Sulfat

TM

: Tĩnh mạch

TMHL

: Tĩnh mạch hiển lớn

TMHB

: Tĩnh mạch hiển bé

VCSS

: Venous Clinical Serverity Score – Thang điểm độ nặng bệnh tĩnh
mạch trên lâm sàng


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý, sinh bệnh học tĩnh mạch chi dưới ............. 3
1.1.1. Giải phẫu tĩnh mạch chi dưới............................................................ 3
1.1.2. Sinh lý tuần hoàn tĩnh mạch ............................................................. 8
1.1.3. Bệnh sinh suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính ................................... 10
1.2. Chẩn đoán, điều trị suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính ............................ 13
1.2.1. Suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính ..................................................... 13
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ của suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính ............... 14
1.2.3. Biểu hiện lâm sàng của suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính................ 14
1.2.4. Phân độ suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính ........................................ 16
1.2.5. Một số phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán suy tĩnh mạch hiển bé . 18
1.2.6. Các biện pháp điều trị suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính.................. 21
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 35
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 35
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ............................................................ 35
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 35
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ......................................................... 36

2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 36
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 36
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu .................................................................. 36
2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu.......................................................... 36
2.3.4. Phương pháp xử lý số liệu .............................................................. 36
2.4. Quy trình nghiên cứu và các chỉ số, biến số của nghiên cứu................ 37
2.4.1. Trước can thiệp ............................................................................... 37
2.4.2. Tiến hành điều trị ............................................................................ 40
2.4.3. Đánh giá lại bệnh nhân sau điều trị 4 tuần về các điểm sau ........... 44
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 45


2.6. Sơ đồ nghiên cứu .................................................................................. 47
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 48
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ............................... 48
3.1.1. Đặc điểm về tuổi ............................................................................. 48
3.1.2. Đặc điểm về giới ............................................................................. 49
3.1.3. Đặc điểm về tiền sử gia đình .......................................................... 50
3.1.4. Đặc điểm về nghề nghiệp................................................................ 50
3.2. Đặc điểm lâm sàng, siêu âm Doppler mạch của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 51
3.2.1. Phân bố tĩnh mạch hiển bé bị suy ................................................... 51
3.2.2.Các triệu chứng lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ........... 52
3.2.3. Đặc điểm lâm sàng theo phân loại CEAP của nhóm bệnh nhân
nghiên cứu ...................................................................................... 53
3.2.4. Đặc điểm siêu âm Doppler mạch ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu .. 54
3.3. Đánh giá hiệu quả điều trị suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính bằng phương
pháp gây xơ bọt. ................................................................................... 55
3.3.1. Đánh giá hiệu quả trên lâm sàng..................................................... 55
3.3.2. Thay đổi phân độ CEAP sau điều trị .............................................. 56
3.3.3. Thay đổi điểm độ nặng bệnh tĩnh mạch trên lâm sàng VCSS trước

và sau điều trị ................................................................................. 58
3.3.4. Hiệu quả gây tắc tĩnh mạch hiển bé sau can thiệp 4 tuần ............... 59
3.3.5. Hiệu quả điều trị dòng trào ngược sau can thiệp 4 tuần ................. 60
3.3.6. Thay đổi đường kính tĩnh mạch hiển bé sau can thiệp4 tuần ......... 60
3.3.7. Thể tích và nồng độ chất gây xơ bọt dùng trong thủ thuật ............. 61
3.4. Nhận xét biến chứng của phương pháp điều trị gây xơ bọt .................. 62
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 64
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ............................... 64
4.1.1. Đặc điểm về tuổi của các bệnh nhân suy tĩnh mạch hiển bé được
gây xơ ............................................................................................. 64
4.1.2. Đặc điểm về giới tính của bệnh nhân suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính 65
4.1.3. Đặc điểm về tiền sử gia đình .......................................................... 65
4.1.4. Đặc điểm về nghề nghiệp................................................................ 66


4.2. Đặc điểm lâm sàng, siêu âm Doppler mạch của nhóm bệnh nhân nghiên cứu. 67
4.2.1. Phân bố tĩnh mạch hiển bé bị suy ................................................... 67
4.2.2. Các triệu chứng lâm sàng chính của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 68
4.2.3. Đặc điểm lâm sàng theo phân độ CEAP của nhóm bệnh nhân
nghiên cứu ...................................................................................... 69
4.2.4. Đặc điểm siêu âm Doppler mạch của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ... 71
4.3. Đánh giá hiệu quả điều trị suy tĩnh mạch hiển bé bằng phương pháp gây
xơ bọt.................................................................................................... 72
4.3.1. Đánh giá hiệu quả trên lâm sàng..................................................... 72
4.3.2. Thay đổi phân độ CEAP sau điều trị .............................................. 73
4.3.3. Thay đổi điểm độ nặng bệnh tĩnh mạch trên lâm sàng VCSS sau
điều trị ............................................................................................ 75
4.3.4. Hiệu quả gây tắc tĩnh mạch hiển bé sau can thiệp 4 tuần ............... 76
4.3.5. Thể tích và nồng độ chất gây xơ bọt dùng trong mỗi thủ thuật...... 77
4.4. Các biến chứng của biện pháp gây xơ bọt ............................................ 78

KẾT LUẬN .................................................................................................... 81
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 83
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Bảng các chất gây xơ .................................................................. 27

Bảng 1.2.

Nồng độ chất gây xơ bọt ............................................................. 29

Bảng 1.3.

Phân loại mức độ xuất hiện biến chứng...................................... 31

Bảng 1.4.

Tổng hợp biến chứng của phương pháp tiêm xơ. ....................... 31

Bảng 3.1.

Đặc điểm về tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.................... 48

Bảng 3.2.

Phân bố vị trí tĩnh mạch hiển bé bị suy ...................................... 51

Bảng 3.3.

Phân độ CEAP của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ....................... 53

Bảng 3.4.

Đặc điểm siêu âm Doppler tĩnh mạch hiển bé ở nhóm nghiên cứu. 54

Bảng 3.5.

Thay đổi thang điểm độ nặng bệnh tĩnh mạch trên lâm sàng sau
điều trị ......................................................................................... 58

Bảng 3.6.

Thay đổi đường kính tĩnh mạch hiển bé sau can thiệp 4 tuần. ... 60

Bảng 3.7.

Thể tích bọt gây xơ dùng trong mỗi thủ thuật ............................ 61

Bẳng 3.8.

Nồng độ chất gây xơ bọt dùng trong mỗi thủ thuật .................... 61

Bảng 3.9.

Tổng hợp các biến chứng ngay lúc can thiệp. ............................ 62

Bảng 3.10. Tổng hợp các biến chứng sau gây xơ 1 ngày ............................. 62
Bảng 3.11. Tổng hợp các biến chứng sau gây xơ bọt 4 tuần. ....................... 63


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố về nhóm tuổi của bệnh nhân nghiên cứu ................... 49
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới tính của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ........ 49
Biểu đồ 3.3. Tiền sử gia đình có người bị STM mạn tính ........................... 50
Biểu đồ 3.4.

Đặc điểm nghề nghiệp trong bệnh suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính 51

Biểu đồ 3.5. Triệu chứng cơ năng thường gặp ở bệnh nhân STM hiển bé
mạn tính ................................................................................... 52
Biểu đồ 3.6. Vị trí có dòng trào ngược trên tĩnh mạch hiển bé .................... 54
Biểu đồ 3.7. Triệu chứng lâm sàng trước và sau can thiệp .......................... 56
Biểu đồ 3.8. Thay đổi phân độ CEAP trước và sau can thiệp...................... 57
Biểu đồ 3.9. Hiệu quả gây tắc tĩnh mạch hiển bé sau can thiệp 4 tuần. ....... 59
Biểu đồ 3.10. Số chân có dòng trào ngược bệnh lý tại tĩnh mạch hiển bé
trước và sau can thiệp .............................................................. 60


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu tĩnh mạch hiển bé ............................................................ 4
Hình 1.2. Các kiểu hợp lưu của tĩnh mạch hiển bé với tĩnh mach khoeo. ...... 5
Hình 1.3. Sơ đồ hệ thống tĩnh mạch sâu và nông chi dưới ................................. 6
Hình 1.4. Sơ đồ các nhánh tĩnh mạch xuyên ở chi dưới và chiều dòng chảy
của máu tĩnh mạch........................................................................... 7
Hình 1.5. Hình ảnh giải phẫu học và hoạt động của van tĩnh mạch chi dưới . 8
Hình 1.6. Hoạt động của van tĩnh mạch do co bóp của khối cơ cẳng chân .. 10

Hình 1.7. Hình ảnh hoạt động bình thường và suy van tĩnh mạch ............... 11
Hình 1.8. Tổn thương suy van TM trong suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính . 11
Hình 1.9. Sơ đồ cơ chế sinh lý bệnh của suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính . 12
Hình 1.10. Đánh giá trên lâm sàng suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính theo phân độ
CEAP ............................................................................................ 18
Hình 1.11. Hình ảnh van tĩnh mạch chi dưới trên siêu âm. ............................ 19
Hình 1.12. Hình ảnh siêu âm Doppler 1 bệnh nhân suy tĩnh mạch hiển bé ... 20
Hình 2.1. Các dụng cụ sử dụng trong gây xơ bọt.......................................... 41
Hình 2.2. Tạo chất gây xơ bọt bằng kỹ thuật Tessari.................................... 42
Hình 2.3. Quá trình tiêm xơ bọt tĩnh mạch hiển bé dưới hướng dẫn siêu âm .... 43
Hình 2.4. Hình ảnh thuốc gây xơ trong lòng tĩnh mạch gây co nhỏ lòng TM ... 43
Hình 4.1. Mảng rối loạn sắc tố bắp chân phải sau can thiệp 4 tuần .............. 79



1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tĩnh mạch mạn tính (chronic venous insufficiency) là bệnh thường
gặp. Những nghiên cứu quy mô lớn trên thế giới cho thấy có khoảng 30-40%
dân số trưởng thành bị suy giãn tĩnh mạch ở nhiều mức độ [1], [2]. Hàng năm,
các nước phát triển tiêu tốn hàng tỷ USD cho việc điều trị căn bệnh này
[3],[4]. Năm 2005 ước tính tại Hoa Kỳ có 25 triệu người bị giãn tĩnh mạch
[5]. Nghiên cứu của A Clark và cs năm 2009 đã ghi nhận tỷ lệ mắc suy TM
trên cộng đồng người Mỹ độ tuổi > 69 lên tới 71% [6].
Trong số bệnh nhân bị suy tĩnh mạch mạn tính thì suy tĩnh mạch hiển bé
mạn tính chiếm tỉ lệ khoảng 20% [7]. Theo nghiên cứu của tác giả Meyer năm
2007 thì tỷ lệ suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính ở các bệnh nhân có phân độ lâm
sàng C2-C3 là 30% và 53% ở nhóm C4-C6 [8].

Ở Việt Nam, trên thực tế nhóm bệnh này cũng rất thường gặp nhưng
chưa có được sự quan tâm đúng mức của cả thầy thuốc và bệnh nhân. Theo
điều tra VCP (Vein consult program) công bố năm 2011 có tới 62% bệnh
nhân tại phòng khám bị suy tĩnh mạch mạn tính [9]. Trong một nghiên cứu
của tác giả Phạm Thắng và Nguyễn Xuân Mến khám cho gần 600 người trên
50 tuổi ở Hà Nội, Hải Dương kết quả cho thấy tỉ lệ 14,13% có dòng chảy
ngược trong tĩnh mạch hiển lớn và/hoặc tĩnh mạch hiển bé [10]. Theo dự đoán
của các chuyên gia y tế bệnh sẽ gia tăng cùng với sự phát triển của nền kinh tế
và thay đổi nếp sống ở nước ta.
Suy tĩnh mạch mạn tính liên quan đến nhiều yếu tố nguy cơ: giới tính,
tuổi, tiền sử gia đình, có thai, nghề nghiệp đòi hỏi đứng lâu, béo phì, hút thuốc
lá [3],[11]. Suy tĩnh mạch mạn tính không chỉ gây nặng chân, phù chân, tê
chân, đau chân,vấn đề thẩm mỹ mà nếu không được điều trị tích cực còn có
khả năng dẫn tới nhiều biến chứng phức tạp khác như: rối loạn sắc tố, loét


2

chân, huyết khối tĩnh mạch sâu, tổn thương động mạch,tổn thương thần kinh
[12]. Chẩn đoán bệnh dựa vào khám lâm sàng và đặc biệt bằng siêu âm
Doppler tìm dòng trào ngược tĩnh mạch để khẳng định chẩn đoán.
Trên thế giới đã áp dụng rất nhiều phương pháp điều trị khác nhau đối
với suy tĩnh mạch chi dưới nói chung cũng như suy tĩnh mạch hiển bé nói
riêng [13]. Ngày nay với những hiểu biết rõ hơn của y học về sinh bệnh học
và huyết động học trong suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính đã giúp đưa ra
những biện pháp điều trị mới ít xâm lấnvới nhiều ưu điểm hơn nhưlaser nội
tĩnh mạch, sóng cao tần, gây xơ bọt tĩnh mạch…. Trong đó phương pháp gây
xơ bọt đã được chứng minh tính hiệu quả và an toàn trong nhiều thập kỷ ở
Mỹ, châu Âu và nhiều nước khác [14]. Tại Việt Nam, phương pháp này đã
được triển khai ở một số cơ sở điều trị lớn: Viện tim mạch quốc gia, bệnh

viện Lão khoa Trung Ương, bệnh viện Chợ Rẫy… Tuy đã có một số nghiên
cứu về điều trị suy tĩnh mạch mạn tính bằng phương pháp gây xơ bọt nhưng
chưa có nghiên cứu nào đánh giá về hiệu quả điều trị cũng như các biến
chứng có thể gặp trong điều trị suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính bằng phương
pháp gây xơ bọt. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nhận xét đặc điểm lâm sàng, siêu âm Doppler và kết quả điều trị
suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính bằng phương pháp gây xơ bọt tại bệnh
viện Lão khoa trung ương”.
Với 2 mục tiêu:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng và siêu âm Doppler mạch ở bệnh
nhân suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính được gây xơ.

2

Nhận xét kết quả điều trị suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính bằng
phương pháp gây xơ bọt.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý, sinh bệnh học tĩnh mạch chi dưới
1.1.1. Giải phẫu tĩnh mạch chi dưới
Tĩnh mạch (TM) là các mạch máu có chức năng dẫn máu trở về tim. Các
tĩnh mạch có thành mỏng, nhẵn, mềm mại, đường kính tăng dần từ ngoại vi
đến trung tâm. Từ trong ra tĩnh mạch gồm có 3 lớp: lớp nội mạc, lớp trung
mạc, lớp vỏ [15],[16],[17]:

- Lớp nội mạc: là một lớp mỏng, giới hạn bởi lớp tế bào nội mô dẹt, dựa
trên một lá chun mỏng, có nhiều chỗ đứt đoạn.
- Lớp trung mạc: dày, gồm 3 lớp cơ - chun - xơ. Lớp cơ trong cùng ít phát
triển, bao gồm các bó dọc tế bào cơ trơn. Lớp giữa rộng, được cấu tạo gồm các
bó tế bào cơ trơn tách biệt nhau bởi các sợi collagen nhỏ và các sợi chun dọc.
Lớp ngoài tiếp giáp với vỏ, có nhiều tế bào cơ trơn dọc và tổ chức xơ.
- Lớp vỏ: gồm các tế bào xơ.
Tại chi dưới lá cân sâu ở đùi và cẳng chân là ranh giới giữa hai khoang:
khoang nông gồm các mô giữa da và cân, khoang sâu giữa cân và xương.
Hệ thống tĩnh mạch chi dưới bao gồm hệ tĩnh mạch nông, hệtĩnh mạch
sâu, và hệ tĩnh mạch xuyên. 90% lượng máu chi dưới trở về tim qua hệ tĩnh
mạch sâu, phần còn lại qua hệ tĩnh mạch nông, hai hệ thống này nối với nhau
bằng hệtĩnh mạch xuyên [18],[19].
1.1.1.1. Hệ tĩnh mạch nông
Hệ tĩnh mạch nông nằm ở khoang nông trong lớp mỡ giữa da và các
cân bao gồm: tĩnh mạch hiển lớn, tĩnh mạch hiển bé và các nhánh của chúng.
Vị trí của chúng trên các cân làm chúng dễ bị ảnh hưởng bởi tư thế đứng. Lớp
áo giữa của các tĩnh mạch này phát triển hơn các tĩnh mạch khác.


4

- Tĩnh mạch hiển lớn:
Tĩnh mạch hiển lớn (TMHL) là tĩnh mạch dài nhất của cơ thể. Đường
kính khoảng 4 - 7mm. TMHL bao giờ cũng có vị trí trước mắt cá trong
(khoảng 15 mm cách bờ trước mắt cá trong), điểm xuất phát của nó từ giữa
mu bàn chân. Tĩnh mạch đi thẳng lên và sau đó chạy theo phía sau của lồi cầu
trong xương đùi, TM đi dọc theo bờ giữa của cơ may, bắt chéo cơ khép lớn và
qua một quai đổ vào tĩnh mạch đùi chung bằng cách xuyên qua cân ở vị trí hố
bầu dục, khoảng 4 cm dưới dây chằng bẹn. Suốt dọc đường đi, TMHL nằm

trong khoang TM hiển. Thần kinh hiển chạy sát với TMHL ở 2/3 dưới của
bắp chân. TMHL có nhiều nhánh ở đùi và bắp chân, có hai TMHL ở bắp chân
trong 25% và ở đùi trong 8% trường hợp [17],[18].
- Tĩnh mạch hiển bé
Tĩnh mạch hiển bé (TMHB) có đường
kính khoảng 2-4 mm. Tĩnh mạch hiển bé xuất
phát từ mặt ngoài của mu chân, sau khi tiếp
nhận các nhánh bên ở mu chân thì đi đến phía
sau, dưới mắt cá ngoài. Tại đây, TM hiển bé
vòng lên trên để đi sát phía sau ngoài gân
Achille, tiếp đó hướng vào giữa để đi trong
rãnh của cơ sinh đôi. Ở nửa dưới của cẳng chân
tĩnh mạch đi trong khoang nông. Ở giữa cẳng
chân thì TM hiển bé chui qua lớp cân và được
bọc trong một ống sợi. Trong hõm khoeo, tĩnh
mạch hiển bé đi vào sâu và tạo nên một quai
trước khi đổ vào tĩnh mạch khoeo ở vị trí cách 2
Hình 1.1. Giải phẫu
tĩnh mạch hiển bé [20]

– 3 cm trên nếp lằn khoeo.


5

Hình 1.2. Các kiểu hợp lưu của tĩnh mạch hiển bé với tĩnh mach khoeo [21].
Phần tận hết của TM hiển bé có thể có một số dạng biến thể giải
phẫu (1) theo cách hợp lưu như vừa nêu trên trong khoảng 50% trường
hợp. Các dạng hợp lưu khác ít gặp hơn bao gồm: (2) tĩnh mạch hiển bé tận
hết bằng hai nhánh, một nhánh lớn và một nhánh nhỏ, nhánh lớn đổ vào

tĩnh mạch hiển lớn ở 1/3 trên đùi (tĩnh mạch Giacomini), còn nhánh nhỏ
hợp lưu vào tĩnh mạch khoeo; (3) tĩnh mạch hiển bé tận hết bằng hai
nhánh, một nhánh đổ vào tĩnh mạch hiển lớn ở 1/3 trên đùi, một nhánh hợp
lưu vào tĩnh mạch đùi nông; (4) tĩnh mạch hiển bé tận hết bằng một nhánh
duy nhất đổ vào tĩnh mạch hiển lớn; (5) tĩnh mạch hiển bé tận hết bằng một
nhánh duy nhất và đổ vào tĩnh mạch đùi nông trong ống Hunter; (6) tĩnh
mạch hiển bé chia làm nhiều nhánh rồi đổ vào tĩnh mạch khoeo.Tĩnh mạch
hiển bé nhận các nhánh hợp lưu: các nhánh tĩnh mạch nông của mặt sau và
ngoài của cẳng chân [17],[18],[21].


6

1.1.1.2. Hệ thống tĩnh mạch sâu
-Tĩnh mạch khoeo được hình
thành do sự hợp lưu của hai thân
TM chày sau và thân TM mác ở vị
trí đầu dưới của hõm khoeo. Trong
hõm khoeo, TM nằm ngay phía sau
và hơi chếch ra ngoài so với động
mạch khoeo. Sau khi rời khỏi hõm
khoeo thì TM đi lên trên và hướng
vào trong về phía ống cân cơ khép
để đổi tên thành tĩnh mạch đùi. Có
khoảng 25% trường hợp biến thể
giải phẫu có hai TM khoeo, các
trường hợp này thường do hai thân
TM chày sau và TM mác chưa hợp
lưu dù đã đi vào trong hõm khoeo
[15], [16], [17], [21].

Hình 1.3: Sơ đồ hệ thống tĩnh mạch sâu
và nông chi dưới [15],[16]
- Tĩnh mạch đùi nối tiếp TM khoeo đi trong ống cân cơ khép, đi song
hành và thường nằm sâu hơn so với động mạch đùi. Đến gần nếp lằn bẹn thì
hợp lưu với TM đùi sâu để hình thành TM đùi chung, ở mặt trước trong của
TM đùi chung sẽ nhận sự hợp lưu của TM hiển lớn. Trong tam giác Scarpa thì
thứ tự sắp xếp từ ngoài vào trong, nông đến sâu lần lượt là thần kinh đùi,
động mạch đùi, tĩnh mạch đùi [15],[16],[17],[21].
1.1.1.3. Hệ thống tĩnh mạch xuyên
Hệ thống TM xuyên nối với hệ thống TM sâu và nông [16],[17],[22].
- Ở đùi: nối TM hiển lớn với TM đùi ở giữa đùi là TM xuyên Dodd.


7

- Ở cẳng chân:
+ Nối TM hiển lớn với TM mác: TM xuyên Boyd
+ Nối TM hiển lớn với TM chày sau: TM xuyên Cockett
+ Nối TM hiển bé với TM mác: TM xuyên Bassi

Hình 1.4: Sơ đồ các nhánh tĩnh mạch xuyên ở chi dưới
và chiều dòng chảy của máu tĩnh mạch[16]
1.1.1.4. Hệ thống van tĩnh mạch
Van tĩnh mạch là những nếp gấp lên của lớp tế bào nội mô, số lượng van
thay đổi tùy theo từng cá thể nhưng chiều của van thì không thay đổi, nó mở ra
về phía trên cho máu tĩnh mạch đổ về tim và chỉ đóng lại khi máu dồn xuống
dưới đột ngột.
- Chỉ có ít van trong tĩnh mạch đùi chung, có rất ít van hoặc hầu như
không có trong tĩnh mạch chậu và không có van trong tĩnh mạch chủ dưới.
- Trong hội chứng hậu huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, hệ thống van

tĩnh mạch bị phá hủy do tắc tĩnh mạch lâu ngày [17].
- Standness và Thiell cho rằng, có khoảng 90-200 van có mặt trong hệ
thống tĩnh mạch của mỗi chân. Tĩnh mạch càng ở xa thì càng nhiều van,
không có van ở các tĩnh mạch có đường kính < 2 mm [15],[23].
- Hệ tĩnh mạch nông có ít van hơn hệ tĩnh mạch sâu. Hệ tĩnh mạch sâucó
nhiều van ở bắp chân, ít hơn ở đùi và khoeo. Hệ tĩnh mạchxuyên có các van
cho phép dòng chảy một chiều đến tĩnh mạch sâu.


8

Hình 1.5. Hình ảnh giải phẫu
học và hoạt động của van
tĩnh mạch chi dưới [16]

1.1.2. Sinh lý tuần hoàn tĩnh mạch
Tĩnh mạch không chỉ là những ống dẫn cho phép máu trở về tim, nó còn
tham gia điều hòa sự phân bố máu giữa ngoại vi và tim theo cơ chế vừa thụ động
vừa chủ động. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tuần hoàn trở về tim của tĩnh mạch.
1.1.2.1. Trương lực tĩnh mạch
Do thần kinh giao cảm chi phối, khi kích thích thụ thể thần kinh α hoặc
β sẽ giải phóng ra các catecholamin làm co cơ trơn thành mạch, do đó làm
tăng tuần hoàn TM. Phản xạ vận mạch này được quan sát rõ ở tĩnh mạch nông
ngọn chi mà không thấy được ở các tĩnh mạch trong cơ. Mất phản xạ vận
mạch này có thể là một nguyên nhân của bệnh suy tĩnh mạch [18],[22],[23].
- Trương lực tĩnh mạch đóng góp khoảng 15% sức cản tuần hoàn.
- Trương lực tĩnh mạch bị ảnh hưởng bởi rất nhiều yếu tố: lạnh, tư thế
đứng, hoạt động thể lực, stress, nhịp thở, nghiệm pháp Valsalva đều làm tăng
trương lực tĩnh mạch. Ngược lại ra mồ hôi, tắm nước nóng, xông hơi, uống
rượu… làm giảm trương lực tĩnh mạch.

1.1.2.2. Độ đàn hồi thành tĩnh mạch
Thành tĩnh mạch mỏng, có rất ít cơ trơn, nhưng sức căng của nó lại gấp 8
lần so với động mạch. Khả năng giãn này còn ảnh hưởng bởi nội tiết tố như
progesterone và gia tăng lên theo tuổi [22].


9

1.1.2.3. Các van tĩnh mạch
Các van tĩnh mạch có hai chức năng chính: ngăn chặn sự truyền áp suất
tĩnh mạch tăng đột ngột sang các tĩnh mạch nông và các mao mạch khi cơ co
bóp và cuối co cơ, các van ngăn cản dòng máu trào ngược sang hệ tĩnh mạch
nông. Đồng thời các van duy trì chiều sinh lý của của dòng máu tĩnh mạch, từ
bề mặt của cơ thể đến hệ sâu và từ bàn chân về tim [2].
1.1.2.4. Sức co bóp của tim
Độ chênh áp lực tĩnh mạch, độ chênh áp này thay đổi theo tư thế, theo
hoạt động cơ, hô hấp và sức hút của tim phải [24].
1.1.2.5. Tác động của hô hấp
Máu tĩnh mạch trở về tim theo nhịp hô hấp. Khi hít vào, áp lực âm tính
trong lồng ngực làm máu trở về tim nhiều hơn, áp lực gia tăng trong ổ bụng
gây xẹp tĩnh mạch chủ dưới và đẩy máu về tim, máu không bị đẩy ngược
xuống dưới được ở thì thở ra do cơ hoành nâng cao. Nhịp trở về của dòng
chảy tĩnh mạch bị ngắt quãng khi có hiện tượng tăng đột ngột áp lực trong ổ
bụng (ho, khóc, rặn, gắng sức khi nhấc vật nặng) [23],[25].
1.1.2.6. Sự co bóp của khối cơ vùng cẳng chân
- Tư thế nằm ngửa: máu trở về là do áp lực tiểu tĩnh mạch ở ngoại vi
thấp (-5mmHg), trong khi đó áp lực của tiểu động mạch là 7mmHg. Thêm
vào đó, sức hút của nhĩ phải và sự đi xuống của sàn nhĩ thất cũng góp phần
đáng kể vào sự trở về của máu tĩnh mạch.
- Đi bộ: việc đi bộ sẽ tạo sức ép lên các tĩnh mạch vùng gan bàn chân,

bắp chân và đẩy máu trở về các nhánh tĩnh mạch gốc của hai hệ thống tĩnh
mạch nông và sâu. Việc giảm đi lại hay thay đổi cách đi dẫn tới thay đổi cách
gan bàn chân đặt trên mặt đất hay việc đứng quá lâu dẫn tới giảm lưu thông
máu vùng gan bàn chân [2],[26].


10

Hình 1.6. Hoạt động của van tĩnh mạch do co bóp của khối cơ cẳng chân[2]
1.1.3. Bệnh sinh suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính
Triệu chứng của suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính gây ra bởi tăng áp lực
tĩnh mạch, là hậu quả của tắc nghẽn, trào ngược hoặc cả hai [27].
Giãn tĩnh mạch là biểu hiện phổ biến nhất của suy tĩnh mạch mạn tính
bao gồm: giãn tĩnh mạch nguyên phát là bệnh phát sinh từ hệ tĩnh mạch nông
(chiếm tỉ lệ 72%), giãn tĩnh mạch thứ phát là do bệnh lý ở tĩnh mạch sâu và
tĩnh mạch xuyên (chiếm tỉ lệ 28%) [27]. Giãn tĩnh mạch nguyên phát là kết quả
của giãn tĩnh mạch không có huyết khối trước đó do sự phồng lên bất thường
của mô liên kết ở thành tĩnh mạch. Các nguyên nhân thường gặp là: khiếm
khuyết về cấu trúc và chức năng của van tĩnh mạch hiển, thành tĩnh mạch yếu
có thể do sợi collagen nhiều hơn sợi elastin, thông động tĩnh mạch rất nhỏ đưa
đến xung huyết. Giãn tĩnh mạch thứ phát thường do thuyên tắc tĩnh mach trước
đó và tái lập dòng chảy làm tổn thương van tĩnh mạch sâu và tĩnh mạch xuyên,
nhưng cũng có thể là do trào ngược tĩnh mạch sâu và xuyên tự phát.
Trong điều kiện bình thường, dòng máu được đưa từ hệtĩnh mạch nông
vào hệ tĩnh mạch sâu, để hướng về tim. Các van 1 chiều được tìm thấy ở cả 2
hệ thống tĩnh mạch này cũng như ở hệ tĩnh mạch xuyên. Khi có tổn thương
của bất kỳ van nào cũng có thể gây cản trở dòng máu 1 chiều hướng về tim, từ
đó làm tăng áp lực trong các tĩnh mạch [22].

11
Van bình thường,
dòng máu chỉ chảy
theo 1 chiều

Tĩnh mạch sâu

Van mở

Tĩnh mạch nông

Van đóng
Van mất chức năng, dòng
máu chảy ngược lại, tiếp tục
làm tổn thương van

Thành tĩnh mạch
căng phồng

Hình 1.7. Hình ảnh hoạt động bình thường và suy van tĩnh mạch [2]
Cơ chế bơm của các bắp chân giúp cho hệ thống tĩnh mạch sâu luôn trong
tình trạng rỗng. Tuy nhiên khi các van của hệ thống tĩnh mạch xuyên bị suy, khi
đó áp lực sinh ra bên trong các tĩnh mạch sâu do cơ chế bơm của bắp chân, sẽ
được chuyển qua hệ tĩnh mạch nông qua các tĩnh mạch xuyên bị tổn thương [28].

Hình 1.8. Tổn thương suy
van trong suy tĩnh mạch
chi dưới mạn tính [29]

Một khi có tăng áp lực bên trong các tĩnh mạch thì chức năng của nó cũng

giảm sút theo một vòng xoắn bệnh lý. Ứ đọng máu và tăng áp lực sẽ dẫn đến giãn
tĩnh mạch, dẫn tới tổn thương các van. Theo thời gian, với càng nhiều vị trí giãn
thì các van kế cận khác cũng bị tổn thương. Khi hầu hết van bị tổn thương thì
toàn bộ tĩnh mạch sẽ bị tổn thương. Khi đó chức năng của hệ thống tĩnh mạch
xuyên và hệ tĩnh mạch sâu cũng bị ảnh hưởng [18].


12

Sự mất trương lực TM
Suy van TM

Trào ngược

Dãn TM

Tăng áp lực hệ TM

Sự ứ đọng TM
Biến đổi do quá trình viêm

Biến đổi vi tuần hoàn

Lymphostase
Phù

Loét

Loạn dưỡng

Hình 1.9. Sơ đồ cơ chế sinh lý bệnh của suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính [24]
Ở bệnh nhân bị suy tĩnh mạch chi dưới đều luôn có tăng áp lực trong các
mao mạch ở hệ vi tuần hoàn dưới da [30]. Những thay đổi ở da, từ tăng các
mảng sắc tố cho tới các vết loét ở chân đều là hậu quả của các rối loạn vi tuần
hoàn. Những thay đổi này là do 1 trong 2 rối loạn sau:
 Sự thoát dịch và protein vào khoảng kẽ dẫn đến phù và viêm. Phối hợp
cả 2 tình trạng này dẫn đến sự xơ hóa có thể thấy trên lâm sàng đó là hiện
tượng phù, xơ hóa mỡ.
 Giãn các mao mạch làm giảm tốc độ dòng chảy là cơ sở để hình thành
các vi huyết khối. Hình ảnh trên lâm sàng chính là các mảng teo da màu trắng
và sau cùng là loét chân.
Mức độ hoặc tình trạng tăng áp lực trong các tĩnh mạch không phải lúc
nào cũng tương quan với các dấu hiệu lâm sàng được phát hiện. Tính chất và
kích thước của các giãn tĩnh mạch nhìn thấy được không thể hiện chính xác
áp lực cũng như thể tích dòng máu chảy ngược. Một tĩnh mạch chạy bên trong
các lớp cân có thể có áp lực của dòng chảy ngược rất cao nhưng lại không
thấy được trên lâm sàng. Trong khi đó một tĩnh mạch nông dưới da có thể
chứa rất ít máu, có tăng áp lực dù chỉ mức độ ít nhưng cũng có thể biểu hiện


13

trên lâm sàng. Ngược lại các tĩnh mạch sâu không bao giờ bị phồng lên quá
mức. Chúng có thể chịu được áp lực cao do bản thân cấu trúc của chúng và do
các lớp cân bao xung quanh [18].
1.2. Chẩn đoán, điều trị suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính
1.2.1. Suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính
Suy tĩnh mạch mạn tính là tình trạng suy giảm chức năng hệ tĩnh mạch
chi dưới do suy các van tĩnh mạch thuộc hệ tĩnh mạch nông và/hoặc hệ tĩnh
mạch sâu, có thể kèm theo thuyên tắc tĩnh mạch hoặc không [24].

Bất kỳ tĩnh mạch nào cũng có thể bị suy, nhưng thường gặp nhất là hệ
tĩnh mạch nông, trong đó chiếm một tỉ lệ đáng kể là các bệnh nhân bị suy tĩnh
mạch hiển bé mạn tính. Theo nghiên cứu của Gillet (2009) trong các bệnh
nhân bị suy tĩnh mạch mạn tính thì suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính chiếm tỉ lệ
khoảng 20% [7]. Dòng trào ngược tại tĩnh mạch hiển bé thường xuất hiện ở
những bệnh nhân có di chứng nặng của bệnh tĩnh mạch mạn tính như xơ hóa
mỡ, loét cẳng chân [31]. Nghiên cứu của tác giả Meyer năm 2007 thì tỷ lệ suy
tĩnh mạch hiển bé mạn tính ở các bệnh nhân có phân độ lâm sàng C2-C3 là
30% và 53% ở nhóm C4-C6 [8].
Đây là bệnh lý xảy ra khi sự dẫn lưu máu từ tĩnh mạch hiển bé về tim bị
suy giảm trong một thời gian dài. Tình trạng này có thể do sự ứ trệ lưu thông
máu giữa tĩnh mạch và tim hoặc do các dòng chảy ngược của máu tại tĩnh
mạch do các lá van tĩnh mạch bị tổn thương. Trong một số trường hợp, suy
tĩnh mạch chỉ là những thay đổi nhẹ, thoáng qua và gây ảnh hưởng về mặt
thẩm mỹ. Tuy nhiên, suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính có thể dẫn tới những
biến chứng nghiêm trọng như xơ hóa da dạng mỡ, hình thành các vết loét,
chảy máu, tổn thương động mạch, thần kinh hay nặng hơn là huyết khối tĩnh
mạch sâu, nhồi máu phổi [32]. Trong y văn cũng như các nghiên cứu về suy
tĩnh mạch chi dưới thường chỉ tập trung vào suy tĩnh mạch hiển lớn, rất ít
nghiên cứu đề cập tới suy tĩnh mạch hiển bé.