Nghiên cứu quy trình điều trị gãy kín thân xương đùi không vững bằng đinh nội tủy có chốt dưới màn tăng sáng (Luận án tiến sĩ)

B

GIÁO D

O

B

QU C PHÒNG

H C VI N QUÂN Y

NGUY N TI N LINH

NGHIÊN C U QUY TRÌNH

U TR

GÃY KÍN
V NG B

I T Y CÓ CH T

LU

YH C

HÀ N I

2018

B

QU C PHÒNG

H C VI N QUÂN Y

NGUY N TI N LINH

NGHIÊN C U QUY TRÌNH

U TR

GÃY KÍN
V NG B

I T Y CÓ CH T

Chuyên ngành :

LU

YH C

PGS.

HÀ N I

2018

L
a tôi, do chính
tôi th c hi n, t t c các s li
c công b trong b t k công trình nào khác.
TP. H Chí Minh, tháng 02
Tác gi lu

NGUY N TI N LINH


M CL C

L
M CL C
DANH M C CH

VI T T T

DANH M C B NG
DANH M C HÌNH
DANH M C BI
TV

1
NG QUAN

3

1.1. GI I PH

....................................................3

1.1.1. Gi i ph u h

...............................................................................3

1.1.2. H th ng m

.............................................................6
..........................................................................8
........................................................9

1.2. GÃY THÂN

.................................................................................9

1.2.1.

ch

1.2.2. T

i h p ........................10

i ph u...................................................................................10

1.3. PHÂN LO

.........................................................12

1.3.1. Phân lo i theo t

n m m ..........................................................12

1.3.2. Phân lo i theo v trí gãy ...............................................................................13
1.3.3. Phân lo
1.3.4

ng gãy ............................................................................14
................................................................................14

1.4.

U TR

...............17

1.4.1.

u tr không ph u thu t ..........................................................................17

1.4.2.

u tr ph u thu t .....................................................................................18

1.5. BI N CH NG VÀ PH C H I CH

...............................22

1.5.1. Bi n ch ng .................................................................................................22
1.5.2. Ph c h i ch

.........................................................................23


1.6. T NG QUAN V

I T Y CÓ CH T...............................................24

1.6.1. Trên th gi i...............................................................................................24
1.6.2. T i Vi t Nam .............................................................................................28

HIÊN C U

33

NG NGHIÊN C U ...........................................................................33
2.1.1. Tiêu chu n ch n b nh ..................................................................................33
2.1.2. Tiêu chu n lo i tr .......................................................................................33
U......................................................................34
2.2.1. Thi t k nghiên c u .....................................................................................34
2.2.2. C m u nghiên c u......................................................................................34
.................................35
...........................................................38
.............................41
T QU ......................................................................................53
t qu g n ...................................................................................53
2.3.2.
2.4. X

t qu xa .....................................................................................54
LÝ VÀ PHÂN TÍCH D

2.5.

LI U .................................................................57

C .........................................................................................................57

T QU NGHIÊN C U
M CHUNG C

58

NG NGHIÊN C U ..............................58

3.1.1. Tu i, gi i tính và chân bên b gãy ...............................................................58
3.1.2. Nguyên nhân ch
3.1.3. Th i gian tai n n t
3.1.4. Phân lo i t
3.1.5. T

...........................................................................59
c ph u thu t....................................................60
....................................................................................61

t h p......................................................................................62
M...............................................................................63

3.3. K T QU

U TR ........................................................................................63

3.3.1. L a ch n k thu

.......................................................................63

3.3.2. Khoan ng t y..............................................................................................63


...........................................................................................64
3.3.4. Cách c
3.3.5. Th

nh vít ch t ..................................................................................65
ng máu truy n ...................................................................66

3.3.6. K t qu

u tr g n......................................................................................70

3.3.7. K t qu v k thu t ......................................................................................71
3.3.8. K t qu

u tr xa........................................................................................72

3.4. K T QU CHUNG

84

N

86

M CHUNG C

NG NGHIÊN C U ..............................86

4.3. V K THU T VÀ K T QU

U TR ......................................................90

4.4. V BI N C VÀ BI N CH NG ...................................................................103
4.5.

M VÀ H N CH C

VÀ M M

KÍN

GÃY...............................................................................................106

K T LU N

109

KI N NGH

112

TÀI LI U THAM KH O
PH L C


DANH M C CH

TT Ph n vi t t t

VI T T T

Ph n vi t

1

AO

Arbeitsgemeinschaft fuer Osteosynthesefragen

2

ASIF

Association for the Study of Internal Fixation

3

BN

B nh nhân

4

BV

B nh vi n

5

BV CTCH

B nh vi n Ch

6

C

nh hình

nh ngoài

7
8

it y

9

KHX

10

MTS

11

PHCN

Ph c h i ch

12

PTV

Ph u thu t viên

13

SIGN

Sugical Implant Generation Network

14

TMMDM

T c m ch máu do m

15

TNGT

Tai n n giao thông

16
17

K th

Tai n
TNSH

Tai n n sinh ho t

18
19

T/H

20

1/3 T

21

1/3 G

22

1/3 D

ng

ng h p
1/3 trên


DANH M C B NG
B NG

TÊN B NG

B ng 2.1. Tiêu chu n phân lo i k t qu

TRANG

u tr theo Larson

Bostman .................54

B ng 2.2. Tiêu chu n phân lo i k t qu PHCN theo Ter-schiphort [103]................56
B ng 3.1. Phân b

ng nghiên c u theo gi i tính. ..........................................58

B ng 3.2. Phân b

ng nghiên c u theo tu i...................................................58

B ng 3.3. Th i gian t tai n

c ph u thu t...........................................60

B ng 3.4. Phân lo
B ng 3.5. T

.........................................61
t h p. .................................................................................62

B

c s d ng. ..............................................................64

B ng 3.7. Chi

c s d ng...................................................................64

B ng 3.8. C

nh vít ch

kín................................................65

B ng 3.9. C

nh vít ch

m

gãy......................................65

B ng 3.10. Th i gian ph u thu t. ..............................................................................68
B ng 3.11. Di n bi n t i v t m ................................................................................70
B ng 3.12. K t qu ph c h i gi i ph u nhóm m kín...............................................70
B ng 3.13. K t qu ph c h i gi i ph u nhóm m m
B ng 3.14. Th

gãy.....................................71

t qu xa.................................................................72

B ng 3.15. Th i gian có can b c c u. .......................................................................73
B ng 3.16. Th i gian li

-Quang. ......................................................74

B ng 3.17. Tình tr ng s o v t m . ................................................................................
B ng 3.18. Tình tr

p g i, kh p c chân. .................................................80

B ng 3.19. Chi u dài chi gãy so v i bên lành...........................................................80
B ng 3.20. PHCN g p g i.........................................................................................81
B ng 3.21. PHCN du i g i. ......................................................................................81
B ng 3.22. PHCN kh p c chân. ..............................................................................82
B ng 3.23. PHCN kh p háng....................................................................................82
B ng 3.24. K t qu li

gãy........................................................................83

B ng 3.25. K t qu PHCN chung theo Ter-schiphort...............................................84


DANH M C HÌNH
B NG

TÊN B NG

TRANG

Hình 1.1. Gi i ph

............................................................................3

Hình 1.2. Gi i ph

..............................................................4
...................................................................................5

Hình 1.4.

[22]......................................................5

Hình 1.6. Gi i ph u ph n m

....................................................................8

Hình 1.7. Di l

[71]............................................11

Hình 1.8. Di l ch khi gãy 1/3 gi

[71] ...........................................11

Hình 1.9. Di l

[71]...........................................12

Hình 1.10. V

......................................................................................13
................................................................................14

Hình 1.12. Phân lo i c a Winquist và Hansen..........................................................15
Hình 1.13. Các lo i khung c

ng ngoài.................................................................19
.....................................................40

Hình 2.2. B d ng c khoan m m s d

...........................................42

t và d ng c ch t. .................................................................42
Hình 2.4.

n m nghiêng c a b nh nhân sau khi vô c m. ................................43

Hình 2.5.

ng r ch da. ..........................................................................................44

Hình 2.6. Dùi l vào ng tu

n gãy g n. .............................................................45

Hình 2.7. Khoan ng t y b ng khoan m m. .............................................................45
Hình 2.8. Ki

i

sau n

Hình 2.9. Thay cây d

............................................46

................................................................47
ng. ..............................................................47

Hình 2.11. Ki m tra khi ch

u xa. ........................................................................48

Hình 2.12. Ki

khi ch t.....................................................................48

Hình 2.13. Ki m tra l n cu

....................................................................48

Hình 2.14. Hình X.quang sau m ..............................................................................48
Hình 2.15. Dùi l vào ng tu

n gãy g

...........................49


ng r ch da vào

gãy. .......................................................................50

Hình 2.17. Kéo n n ch nh

...................................................................51

Hình 2.18. Khoan ng t y. ........................................................................................51
t khung ch
-

n g n. .......................................................................52
-

.......................................................75

-

-

-

.....................75
.........................................76

Hình 3.4. S o m m m m i BN 8249CD/14 s
Hình 3.5. S o m m m m
Hình 3.6. S o m x

-

........................................77
..............................77

26

...................................78


DANH M C CÁC BI

Bi

Tên bi

Bi

3.1. Nguyên nhân ch

Bi

3.2 Nguyên nhân ch

Bi

3.3. S

Trang
i t y m kín................59
it ym m

gãy............59

ng máu truy n trong quá trình....................................................66

ph u thu t nhóm m kín............................................................................................66
Bi

3.4. S

ng máu truy n trong quá trình....................................................67

ph u thu t nhóm m m

gãy..................................................................................67

Bi

3.5. Th i gian n m vi n nhóm m kín. .......................................................69

Bi

3.6. Th i gian n m vi n nhóm m m

Bi

3.7.

Bi

gãy...............................................69

i bên lành nhóm m kín.......................................79
i bên lành nhóm m m

gãy.............................79


TV

Ch
x y ra

t c p c u ngo

m i l a tu i, nhi u nh t

ng g p,

tu

ng do tai

n

is

a các

n giao thông, s phát tri n c a các ngành công nghi
t l

im

ng,

t

n ng n và ph c t p
iv
tuy

i l n, ch

i. Nhi

u tr ph u thu

i t y Kuntscher, k

khóa và hi
ch

nh m g
c áp d

t

ng n p vít, k

p

u tr ph bi n nh

i v i nh

i t y có
ng, k

n i t y có ch t có nhi

nh

gãy v ng ch c, ch

c di

l ch xoay, di l ch ch ng ng n nên có th áp d ng v

c bi t so v i k

ng gãy
i t y tôn tr ng t

ép sinh lý t i

c

i b nh có th t p v

ng s m, thúc

ng ph u thu t can thi p t i thi u trong ch n

nh hình

y quá trình li

c áp d ng ngày m t r
thay kh p háng v

ng m nh và ph u thu t k

gãy. Vào nh
t ym

u thu t n i soi kh p, ph u thu t

i c a máy Xk thu

ng

i t y kín không m

d ng r ng rãi t
qu

m c a ph u thu

là h n ch
t i

c phát tri

m khu n, b o v t

gãy, sang ch n do ph u thu t ít, gi m t

i t y kín không m

c áp
n các
gãy

nm
ng máu m t, nh v y mà


t l li

c h i ch

n so v i k

n. Tuy v y ph u thu

i t y kín có ch

ng có nh
ch

u tr gãy thân

i b t bu c v trang thi t b , k thu t n n

i có bàn m ch nh hình và máy X-

có th

kéo n n ch nh kín và nh ng d ng c h tr cho n n ch
b t vít ch

i v i m i lo

n i t y thì quy trình k thu t

m không gi ng nhau. M t khác th i gian
ph u thu

i t y kín có ch

u tr

m , nên tuy có nhi

u ph u thu t

ng không ch
Trong nh

a qua t i B nh vi n Ch

nh hình

Thành ph H

u tr gãy thân
i t y có ch t, n n ch nh kín không

m

gãy v

h n i t y r ng nòng c

u cho th y

k t qu khá t

it

nh th ng nh t cho các ph u thu
lo i t

c t p này, v

cho phù h p v

mt

th chúng tôi th c hi

nâng cao ch

u tr

t ra là xây d ng m
nh th c t

u tr
b nh vi n. Vì

tài nghiên c u: Nghiên c u quy trình
ng b

c

u tr gãy

i t y có ch

sáng nh m hai m c tiêu:
1. Xây d

i t y có ch t không m

gãy có s

tr giúp c
t qu
có ch t không m
gãy.

u tr

gãy và so sánh v

it y
ch t có m


T NG QUAN

1.1. GI I PH U

H

1.1.1. Gi i ph u h c x

Hình 1.1. Gi i ph
Ngu n : theo Nguy n Quang Quy n (2008) [24].


ng nh
có hình tr

. T

c ngoài. Nhìn th ng t

nghiêng ra ngoài, phía

ng gi

i. Góc nghiêng này
nhau gi

i này v

c,

n l

nam, nhìn chung khác

i khác. Chi u dài trung bình c

i Vi t Nam là 38cm [32].
Ph

bao g m ch m

u

chuy n l n và m u chuy n bé. C
kho ng 5cm, r ng d n t phía ch

i ch
n

i

.C

, dài

ov i

m t góc g i là góc c thân. Góc c thân trung bình

ng thành

trong kho ng t 1300

1350,

ngoài có th s th

i da, có hình t giác, nhô lên t ch n i gi a c và

n nh

nam. M u chuy n l n

n sau trên c a m u chuy n l
trong c a ph

ng lên trên và vào trong. M t

n v i m t sau c

m u chuy n hay h
n m

m

m t

t h g i là h
t ngoài. M u chuy n bé

i ch n i gi a c

ch u. M u chuy n bé không s

Hình 1.2. Gi i ph

ám c
i da [32].

[54]


T

c bao b c xung quanh b

c

i da. T

nh t là

nh

i. Tr c c a

nên không th s
n gi a và l n d n v

u,

t o m t góc kho ng 100 so v i tr c th ng

ng và kho ng 50 70 so v i tr c c

[54]

Hình 1.3.

:

ng t y
ng t y

i th

n dài kho ng 8 - 10cm

ng h cát, h p m t

n 1/3 gi a (1/3 G) và 1/3 gi a ti p giáp 1/3

trên (1/3 T)

ch
it y

Hình 1.4.

t

n.

[22]


V

ng t y loe r ng d n ra, vì th v

i (1/3 D)

vì không ch

ng

u tr phù h p nh t v i
có ch t ho c dùng n p vít.

ng t y có liên quan ch t ch

v ng ch

Kuntscher

c di l

n này là k
th

k

nv

y hình

l a ch

KHX

u tr

1.1.2. H th ng m
1.1.2

mm
c cung c p máu t

ng m ch qua nh ng l

d c theo

ng ráp, các m ch máu này xu t phát t

nhánh c

ng m

ng m ch xuyên,
:

/3G

-

-

h ra

cung

i nh
gãy

ch nhi u thì tu
ng, n u

nh

gãy di l ch l n thì h th ng m
, trong quá trình k t h

b t n
(KHX) ph i ch n lo


ti n k t

p v gi i ph u, l i v a ít gây t
mb

n

c nh ng yêu c u trên. Trong k t

c bi

th ng m ch máu

c b o toàn nguyên v

nh

màng

u ki n sinh h

b n giúp cho quá trình li

t
p vít. Tuy nhiên, khi k

bi t là nh

c

ng h p có khoan ng t y thì s làm t

th ng

m ch máu trong lòng t y. Tuy nhiên nh ng nghiên c u g
S. B. và cs cho th y r ng khoan ng t y s làm t
máu trong lòng t y và t

ng c a n

1.1.2.2. Gi i ph u m

th ng m ch

c h i hoàn toàn sau 3 tu n [68].

iv ih

th ng m ch máu c t m c
Hình 1.5.

a Kessler

ng c a khoan ng t y: a.
khoan ng t y, b. không khoan ng t y

ng c a n p vít và khoan ng t
[80]

n m ch máu nuôi


].

thành

khá an toàn, nên
[7], [32].
1.1.3.

Hình 1.6. Gi i ph u ph n m
Ngu n : theo Browner. (2009) [41].

Bao b
nh

c co kéo m nh

nên

co kéo c

o nên nh ng di l ch

n gãy. Chính vì v
khó c

t khó n n ch nh,

nh v ng ch c và d x y ra tình tr ng di l ch th phát. M t khác, khi

nhi m khu n s t o nên nhi u ngóc ngách, khó d
y

m

c trong c

. Bó m ch th n

m c n tr

i v i các ph u thu t

n kinh hông

to ch y

chính gi a.

1.1.4

i
C u trúc c

c bi t, nh

b n v ng cao, ch

c l c t nén c a tr

c

và l c co kéo
t ph

ng d c

le v i c

b n v ng, ch

tr ng t các l c ép d c theo tr
c bi t v i nh

ct i

Theo Muller M.E. hình thái c u trúc

ng xo n cho phép phân b

t nén d

u l c t i tr ng t các l c

o ra s cân b ng c a các l c xoay quanh tr c
i ph c h i hoàn h
u qu phân b l

ch nh không h t di l ch, s d
ngày có th d

ng th i so

ng lên

ng xo n c a
gãy. M t khi

n s phân b l c t i

gãy

u, lâu

n gãy inh, gãy n p do m i.

v i gãy

gãy n n

i
là t t nh t vì nó dàn

u các l

].

1.2.
Gãy

b
c chia ra: gãy 1/3 trên, gãy 1/3 gi

i m u chuy

n trên l i c u
i.


1.2.1. Nguyên nhân,

ch

và t

ih p

-

trúng

do

+

.

-

u

-

sinh:

X0

-200

1.2.2. T n

i ph u

Có th g p gãy
r

.

n 1/3 T, 1/3 G ho c 1/3 D.

ng gãy

ng: gãy ngang, gãy chéo, ho c xo n v n.
Khi gãy

n

hông m u chuy

: phía trung tâm b

u
u kéo ra

n ngo i vi b
n ch ng lên nhau và t o thành góc m


vào trong ra sau, t o hình nh quai l

c và ra ngoài.

[71]

Hình 1.7. Di l
Khi gãy

n 1/3 gi a: c

T
s

ch

di l ch m

i l i m t ph n l

m t

ng.

[71]

Hình 1.8. Di l ch khi gãy 1/3 gi
Khi gãy
d

n

i l c nhau nên ít di l

i: o n trung tâm v a b

n ngo i vi b
ng i c ng chân kéo lên. Vì


th khi gãy

1/3 D

ng di l ch tr c t o góc m

c và ra

c xu ng vào túi ho t d
i vi g
ch ng t

n

ch khoeo.

Trong ch
, do l c ch
t m nh nên t
ch
b b m d p, n u gãy h do h
d p nát r ng l n. M ch
máu, th n kinh
ó th b t
t là gãy
n 1/3 D

[26].

[71]

Hình 1.9. Di l
1.3. PHÂN LO

[41], [45], [71].
1.3.1. Phân lo i theo t

nm m

D a theo phân lo i c a Osstern và Tscherne (1984), p


-

-

:
h.

-

-

1.3.2. Phân lo i theo v trí gãy
Bao g m các g

,g

.

Hình 1.10. V
Ngu n : theo Browner. (2009) [41].

và gãy


1.3.3. Phân lo i theo

ng gãy

1.

ng gãy ngang.

2.

ng

3.

ng

4.

ng

0

Gãy chéo

Gãy xo n

Gãy ph c t p

Gãy 3

.

n

Hình 1.11
Ngu n: theo Kluwer W. (2015) [71].

1.3.4
1.3.4.1. Phân lo i c a Winquist và Hansen (1980) [72]

gãy

.
.
.
.