Thực trạng kiểm soát đa yếu tố ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại BV bạch mai

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh lý rối loạn chuyển hóa thường gặp
nhất, có diễn biến phức tạp, với tốc độ phát triển rất nhanh, bệnh được xem là
đại dịch ở các nước đang phát triển. Theo ước tính mới nhất của liên đoàn
ĐTĐ Quốc tế (IDF) trong năm 2013 có khoảng 382 triệu người mắc ĐTĐ
trên toàn thế giới và đến 592 triệu người vào năm 2035 và vùng Tây Thái
Bình Dương (trong đó có Việt Nam) sẽ tăng khoảng 46% vào năm 2035 [1].
ĐTĐ là vấn đề sức khỏe cộng đồng của toàn cầu, bệnh gây ra nhiều
biến chứng ở não, mắt, tim, thận, mạch máu, thần kinh…ảnh hưởng tới tuổi
thọ, chất lượng cuộc sống và đòi hỏi kinh phí điều trị cao trở thành gánh nặng
kinh tế cho cá nhân, gia đình, xã hội. Kiểm soát glucose máu chặt chẽ sẽ ngăn
ngừa và làm chậm sự xuất hiện các biến chứng ở bệnh nhân (BN) ĐTĐ, giảm
được các biến cố tim mạch, tỷ lệ tàn tật và tỷ lệ tử vong. Từ đó giảm được
gánh nặng cho gia đình, xã hội và y tế toàn cầu. Nghiên cứu United Kingdom
of Prospective Diabetes Study (UKPDS) cho thấy điều trị tích cực giảm được
1% HbA1c làm giảm 21% tỷ lệ tử vong, 37% tỷ lệ các biến chứng thận và
mắt, và 14% tỷ lệ nhồi máu cơ tim [2].
Các yếu tố nguy cơ đi kèm ở BN ĐTĐ týp2 thường là tăng huyết áp
(THA), thừa cân và béo phì, rối loạn lipid (RLLP) máu…Do đó kiểm soát
glucose máu bao giờ cũng phải đi kèm với việc điều chỉnh các yếu tố nguy cơ,
tạo thành tình trạng kiểm soát đa yếu tố. Việc đánh giá BN ĐTĐ định kỳ bằng
các chỉ số này là rất cần thiết, cho phép đánh giá nguy cơ mắc các biến chứng
của ĐTĐ, giúp đưa ra các biện pháp và mục tiêu thích hợp cho BN. Hiện nay
nhiều biện pháp được nêu ra nhằm giảm thiểu biến chứng và tỷ lệ tử vong
bệnh ĐTĐ. Một số nước trên thế giới quản lý BN ĐTĐ được tổ chức theo mô
hình hội BN ĐTĐ, câu lạc bộ BN ĐTĐ, phòng giáo dục tư vấn BN ĐTĐ tại


2

bệnh viện và cộng đồng. Ở Việt Nam, tình hình quản lý bệnh ĐTĐ còn nhiều
hạn chế. Mạng lưới y tế quản lý ĐTĐ mới chỉ tập trung ở một vài trung tâm y
tế lớn của quốc gia, tại y tế cơ sở số cán bộ y tế có khả năng khám và điều trị
bệnh ĐTĐ không chỉ thiếu về mặt số lượng mà không còn được phổ cập
những kiến thức mới về bệnh ĐTĐ, trang thiết bị để chẩn đoán, theo dõi BN
thiếu và lạc hậu, chất lượng điều trị chưa tốt, chi phí điều trị tốn kém. Trong
thực tế có rất ít BN được kiểm soát tốt ĐH và các yếu tố nguy cơ. Mức kiểm
soát glucose máu và HbA1c còn cao, biến chứng có xu hướng tăng lên.
Những khó khăn trong kiểm soát đường máu thường do phát hiện bệnh muộn,
BN không tuân thủ điều trị như bỏ điều trị, điều trị không đều, thiếu thuốc và
phương tiện theo dõi điều trị. Kết quả nghiên cứu của Diabcare ở khu vực
châu Á trong đó có Việt Nam, cho thấy tỷ lệ BN ĐTĐ đạt được mục tiêu ĐH
là rất thấp [3],[4].
Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Thực trạng kiểm soát đa
yếu tố ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Bạch
Mai” nhằm mục tiêu:
1. Khảo sát mức độ kiểm soát đa yếu tố: glucose máu đói, HbA1c máu, chỉ
số khối cơ thể, huyết áp, lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ týp2 đến khám
lần đầu tại khoa Khám chữa bệnh Theo Yêu Cầu Bệnh viện Bạch Mai.
2. Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát đa yếu tố ở nhóm đối
tượng nghiên cứu trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. DỊCH TỄ HỌC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

Bệnh ĐTĐ là một trong những bệnh không lây phổ biến nhất hiện nay
trên toàn cầu. Số người mắc bệnh ĐTĐ ngày càng gia tăng đặc biệt là ĐTĐ
týp 2 ngày nay đang trở thành đại dịch.
Theo công bố của Tổ chức y tế thế giới, năm 1985 toàn thế giới có 30 triệu
người mắc ĐTĐ, năm 1995 trên thế giới có 118,4 triệu người mắc bệnh ĐTĐ,
trong đó ĐTĐ týp 2 là 114,9 triệu người, chiếm 97,6%. Ước đoán trong năm
2013 có khoảng 382 triệu người mắc ĐTĐ trên toàn thế giới và đến 592 triệu
người vào năm 2035, tăng 55% trong vòng 22 năm. Trong đó hầu hết người mới
mắc sống ở các nước thu nhập thấp và trung bình [1]. Tại Việt Nam, bệnh đang
có chiều hướng gia tăng nhanh theo tốc độ phát triển kinh tế cũng như tốc độ
đô thị hóa. Theo kết quả nghiên cứu của một số cuộc điều tra đầu những năm
1990, tỷ lệ mắc ĐTĐ tại Hà Nội, Huế, thành phố Hồ Chí Minh tương ứng là
1, 2%, 0,96% và 2,52% [5],[6],[7]. Đến năm 2001 tỷ lệ mắc ĐTĐ tại khu vực
nội thành của bốn thành phố lớn là 4,0%, tỷ lệ rối loạn dung nạp Glucose là
5,1% [8]. Mới đây nhất, năm 2012 Bệnh viện Nội tiết Trung ương đã tiến
hành cuộc điều tra tại 6 vùng sinh thái trong cả nước gồm Miền núi phía Bắc,
Đồng bằng sông Hồng, Duyên hải miền Trung, Tây Nguyên, Đông Nam Bộ
và Tây Nam Bộ. Kết quả cho thấy, tỷ lệ người mắc ĐTĐ ở nước ta chiếm
5,42% dân số. Trong đó Tây Nam Bộ có tỷ lệ cao nhất với 7,2% dân số và
khu vực Tây Nguyên với 3,8% dân số. Tỷ lệ mắc ĐTĐ tại Việt Nam 10 năm
qua đã tăng gấp đôi chứng tỏ Việt Nam là một trong các nước có tỷ lệ mới
mắc cao, và đây cũng là điều đáng báo động vì trên thế giới phải trải qua 15
năm tỷ lệ mắc ĐTĐ mới tăng gấp đôi [9].


4

1.2. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.2.1. Định nghĩa [10]

ĐTĐ là rối loạn chuyển hóa của nhiều nguyên nhân, bệnh được đặc
trưng tình trạng tăng đường huyết (ĐH) mạn tính phối hợp với rối loạn
chuyển hóa carbohydrate, lipid và protein do thiếu hụt của tình trạng tiết
insulin, tác dụng của insulin hoặc cả hai.
Các rối loạn này có thể đưa đến các biến chứng cấp tính (tình trạng hôn
mê) và về lâu dài sẽ gây các biến chứng mạn tính trên nhiều cơ quan, chủ yếu
là các mạch máu nhỏ và mạch máu lớn.
1.2.2. Phân loại bệnh ĐTĐ [10]
Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã phân loại ĐTĐ thành các thể chính
như sau:
* ĐTĐ týp 1 (ĐTĐ phụ thuộc insulin) - phần lớn xảy ra ở trẻ em và
người trẻ tuổi và thường có cơ chế do tự miễn. Loại này chiếm khoảng 5-10%
tổng số BN ĐTĐ. Tế bào beta bị hủy, thương đưa đến thiếu insulin tuyệt đối.
* ĐTĐ týp 2 (ĐTĐ không phụ thuộc insulin) - chủ yếu ở người trưởng
thành, nhưng bệnh đang gia tăng, gặp ở những người trẻ tuổi, thậm chí cả trẻ
em. Thể bệnh ĐTĐ này chiếm xấp xỉ 90-95% trong toàn bộ các trường hợp bệnh
ĐTĐ. Kháng insulin kết hợp thiếu insulin tương đối hoặc giảm tiết insulin.
* ĐTĐ thai kỳ (GDM) - là trường hợp rối loạn dung nạp glucose được
chẩn đoán lần đầu tiên khi có thai. Mặc dù trong đa số các trường hợp, khả
năng dung nạp glucose có cải thiện sau thời gian mang thai, nhưng vẫn có
nguy cơ phát triển thành bệnh ĐTĐ týp 2 về sau này.
* ĐTĐ khác:
- ĐTĐ do tụy: Viêm tụy, xơ tụy.
- Bệnh nội tiết khác: Hội chứng Cushing, Basedow, to đầu chi…
- Do thuốc hoặc hóa chất: Glucocorticoid, thiazid, T3, T4…
- Do di truyền: Turner, Klinfenter, Down…


5

1.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán [11]
Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA (Hiệp hội ĐTĐ Mỹ) năm 2013:
chẩn đoán ĐTĐ khi có một trong các tiêu chuẩn dưới đây:
- ĐH tương bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) kèm theo các triệu chứng
của tăng ĐH (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút).
- Glucose máu huyết tương lúc đói (nhịn ăn > 8-14h) ≥ 7,0 mmol/l (126
mg/dl), định lượng ít nhất 2 lần.
- Glucose máu huyết tương sau 2 h sau khi uống 75g glucose ≥ 11,1
mmol/l (200 mg/dl) (nghiệm pháp tăng ĐH).
- HbA1c (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng cao áp) ≥ 6,5%.
1.3. CƠ CHẾ BỆNH SINH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

Có hai cơ chế cơ bản trong bệnh sinh của ĐTĐ týp 2 đó là sự đề kháng
insulin và rối loạn tiết insulin. Ngoài ra còn có vai trò của của yếu tố gen và
môi trường [10],[12],[13].
- Rối loạn tiết insulin: Ở người bình thường, khi đường máu tăng sẽ xuất
hiện tiết insulin sớm và đủ để có thể kiểm soát nồng độ đường máu. Đối với
người bị ĐTĐ, tình trạng thiếu hụt insulin điển hình sẽ xảy ra sau một giai
đoạn tăng insulin máu nhằm để bù trừ cho tình trạng kháng insulin. Bài tiết
insulin với kích thích tăng đường máu chậm hơn (không có pha sớm, xuất
hiện pha muộn). Ngộ độc glucose, tăng acid béo tự do mạn tính… có vai trò
tham gia vào quá trình gây suy giảm chức năng tế bào beta.
- Kháng insulin: ở BN ĐTĐ týp 2, insulin không có khả năng thực hiện
những tác động của mình như người bình thường. Khi tế bào beta không còn
khả năng tiết insulin bù vào số lượng kháng insulin, đường máu lúc đói sẽ
tăng và xuất hiện ĐTĐ. Kháng insulin chủ yếu là ở gan, cơ, mô mỡ.
Hậu quả của sự đề kháng insulin:
- Tăng sản xuất glucose ở gan.
- Giảm thu nạp glucose ở ngoại vi.
- Giảm thụ thể insulin ở các mô ngoại vi.

6

1.4. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

- Béo phì, THA và RLLP máu là 3 yếu tố nguy cơ chính của ĐTĐ.
Đây là nhân tố chính thúc đẩy làm xuất hiện bệnh, đồng thời làm cho bệnh
nặng lên.
* Tăng huyết áp (THA)
ĐTĐ týp 2 và THA là 2 bệnh cảnh thường phối hợp với nhau, chúng làm
gia tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch và thận. THA có thể xuất hiện trước hoặc
sau khi có biểu hiện trên lâm sàng của bệnh ĐTĐ. Tỷ lệ THA của BN ĐTĐ
týp 2 tăng theo tuổi đời, tuổi bệnh, chỉ số khối cơ thể. THA ở người mắc bệnh
ĐTĐ có rất nhiều cơ chế, nhiều yếu tố phối hợp nhau làm thúc đẩy các biến
chứng vi mạch và biến chứng mạch máu lớn xuất hiện sớm, tổn thương nặng
nề hơn do vậy đòi hỏi việc điều trị THA phải chặt chẽ hơn, mục tiêu kiểm
soát huyết áp ở người ĐTĐ phải thấp hơn ở người THA mà không có bệnh
ĐTĐ, đặc biệt trong những trường hợp có tổn thương thận. Kiểm soát huyết
áp là điểm cốt yếu trong phòng ngừa biến chứng tim mạch trong BN ĐTĐ vì
có đến ¾ số BN ĐTĐ tử vong liên quan đến biến chứng tim mạch [14].
Một số đặc điểm THA trên BN ĐTĐ là [15]:
- Tăng nhạy cảm với muối natri.
- Thể tích tuần hoàn tăng.
- Thường THA tâm thu đơn thuần.
- Mất trũng về đêm của biểu đồ THA.
- Hạ huyết áp tư thế đứng, do đó cần đo huyết áp thay đổi tư thế
mỗi lần khám.
- Tăng đông, tăng kết tập tiểu cầu.
* RLLP máu

Các rối loạn chuyển hóa lipid huyết thanh làm tăng nguy cơ xơ vữa động
mạch ở BN ĐTĐ, thay đổi chức năng nội mạc mạch máu, tăng nguy cơ biến


7

cố tim mạch ở BN ĐTĐ. Người mắc bệnh ĐTĐ týp 2 có tỷ lệ rối loạn
chuyển hóa lipid cao gấp 2 - 3 lần người không bị mắc bệnh ĐTĐ [13].
Những thay đổi thường gặp là tăng triglyceride (TG), giảm HDL–C, tăng
LDL– C nhỏ đậm đặc.
Tăng TG thường gặp ở BN ĐTĐ týp 2 có béo phì, béo bụng, do tăng
lượng glucose máu và acid béo tự do về gan dẫn đến tăng sản xuất quá mức
VLDL triglycerid. Ngoài ra, ở BN ĐTĐ týp 2 thường có khiếm khuyết trong
sự thanh thải VLDL cùng với tình trạng đề kháng insulin, tăng glucose máu
làm giảm tác dụng của enzyme lipoprotein lipase là enzyme đóng vai trò quan
trọng trong chuyển hóa TG [16].
Giảm HDL-C là một yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành ở BN ĐTĐ. Ở
BN ĐTĐ thường có sự gia tăng thanh thải nồng độ HDL - C. Tăng hoạt tính
của enzyme lipase cũng dẫn đến giảm hình thành HDL - C [17]. Nhiều nghiên
cứu cho thấy khi HDL < 0,9 mmol/l thì nguy cơ bệnh mạch vành tăng cao.
Ở BN ĐTĐ týp 2 do tình trạng kháng insulin nên thường tăng LDL nhỏ
đậm đặc có vai trò trong hình thành xơ vữa động mạch [18].
* Quá cân và béo phì
Quá cân và béo phì từ lâu đã được xác định là yếu tố nguy cơ của bệnh
ĐTĐ týp 2. Do ăn uống chất nhiều năng lượng, ít vận động thể lực do đó
nguy cơ người béo phì ngày càng tăng.
Béo phì là tình trạng dư thừa khối lượng mỡ trong cơ thể gây ra hậu quả
xấu cho sức khỏe. Năm 1985 béo phì được Tổ chức Y tế Thế giới ghi nhận là
một trong những yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ không phụ thuộc insulin. Ở
người béo phì, lượng mỡ phân phối ở bụng nhiều dẫn đến tỷ lệ vòng eo/ vòng

hông cao hơn bình thường. Béo bụng có liên quan chặt chẽ với hiện tượng
kháng insulin do thiếu hụt sau thụ thể trong tác dụng của insulin dẫn đến sự


8

thiếu insulin tương đối do giảm số lượng thụ thể ở các mô ngoại vi (chủ yếu
mô cơ, mô mỡ). Do tính kháng insulin cộng với sự giảm tiết insulin dẫn tới
giảm tính thấm màng tế bào với glucose ở tổ chức cơ và mỡ, ức chế quá trình
photphoryl hóa và oxy hóa glucose, làm chậm quá trình chuyển hóa
hydratcacbon thành mỡ, giảm tổng hợp glucose ở gan, tăng tân tạo đường mới
và ĐTĐ xuất hiện [19]. Nguyễn Kim Lương, Thái Hồng Quang (2000) cho
thấy tỷ lệ béo trung tâm chiếm tỷ lệ 39,6% [20].
Ở các nước phương Tây 80 - 90% BN ĐTĐ týp 2 có thừa cân hoặc béo
phì. Các nghiên cứu dịch tễ học ở Việt Nam cũng cho thấy có mối liên quan
rõ rệt giữa quá cân, béo phì với nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ týp 2 [8],[21]. Tuy
nhiên, tỷ lệ quá cân, béo phì ở BN ĐTĐ týp 2 ở Việt nam thấp hơn nhiều so
với các nước phương Tây. Béo phì đặc biệt là béo phì dạng nam là một yếu tố
nguy cơ xơ vữa động mạch và ĐTĐ. Béo phì làm tăng nguy cơ mắc nhiều
bệnh lý. Ở người béo phì nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao gấp 1,7 lần, nguy
cơ THA gấp 2 lần và nguy cơ mắc ĐTĐ týp 2 tăng gấp 3 lần so với người có
cân nặng bình thường. ĐTĐ, THA và béo phì nằm trong bệnh cảnh chung của
hội chứng chuyển hóa. Khi BN ĐTĐ có THA và béo phì thì nguy cơ mắc các
biến chứng tim mạch không chỉ tăng gấp đôi mà tăng theo cấp số nhân.
Các yếu tố nguy cơ khác:
- Phụ nữ có tiền sử đẻ con trên 4 kg.
- Phụ nữ đã từng bị bệnh ĐTĐ trong lúc mang thai.
- Trong gia đình có anh chị em bị bệnh ĐTĐ.
- Có cha mẹ ruột bị bệnh ĐTĐ.
- Người cao tuổi từ 45 - 65 tuổi ít hoạt động

- Tiền sử rối loạn dung nạp glucose hoặc rối loạn glucose lúc đói


9

1.5. CÁC BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.5.1. Các biến chứng cấp tính của bệnh nhân đái tháo đường [10],[13]
Biến chứng cấp tính gồm:
Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu: Thường gặp ở BN ĐTĐ týp 2.
Hôn mê nhiễm toan ceton: Thường gặp ở BN ĐTĐ týp 1.
Hôn mê nhiễm toan acid lactic: Thường là tác dụng phụ của điều trị Metformin.
Hôn mê hạ ĐH: Do điều trị làm giảm ĐH < 3,9 mmol/l.
1.5.2. Biến chứng mạn tính [10],[13]
ĐTĐ là bệnh mạn tính, diễn biến kéo dài thường sớm xuất hiện các
biến chứng. Biến chứng ĐTĐ thường xảy ra cùng một lúc ở nhiều cơ quan
khác nhau. Thời gian tăng glucose máu càng dài thì nguy cơ của các biến
chứng mạn tính càng tăng. BN ĐTĐ týp 2 thường có một thời gian dài tăng
glucose máu mà không được phát hiện do vậy nhiều BN khi mới được chẩn
đoán ĐTĐ týp 2 thường đã xuất hiện nhiều biến chứng ở một số cơ quan đích.
Biến chứng mạn tính phân thành 2 loại: Biến chứng mạch máu và biến chứng
không phải mạch máu [12],[22].
 Biến chứng mạch máu
- Biến chứng mạch máu nhỏ: Tổn thương dày màng đáy vi mạch và
gây dễ vỡ thành mao mạch. Chính vì vậy làm chậm dòng chảy các mạch máu
gây tăng tính thấm mao mạch.
+ Biến chứng võng mạc ĐTĐ: Bệnh võng mạc do ĐTĐ là một nguyên
nhân thường gặp gây mù lòa. Tổn thương võng mạc được chia làm 2 loại:
Bệnh võng mạc ĐTĐ không tăng sinh và bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh.
Ngoài bệnh lý võng mạc mắt, ở BN ĐTĐ hay gặp là đục thủy tinh thể,

tăng nhãn áp.


10

+ Biến chứng thận:
- Tổn thương cầu thận có 2 dạng xơ hóa ổ hoặc lan tỏa hoặc phối hợp
cả hai. Tổn thương thận sẽ nặng lên do các bệnh phối hợp như nhiễm khuẩn
tiết niệu tái phát, viêm thận kẽ…
- Tiến triển qua các giai đoạn:
.Giai đoạn đầu, im lặng: Tăng mức lọc cầu thận.
. Albumin niệu vi thể 30 – 300 mg/ngày.
. Albumin đại thể > 500 mg/ngày (mức lọc cầu thận giảm 1ml/1 tháng),
có thể kèm theo hội chứng thận hư (Kimmelstiel - Wilson).
. Suy thận giai đoạn cuối.
- Các biến chứng thận khác như viêm hoại tử đài bể thận ít gặp hơn.
+ Biến chứng thần kinh: Biến chứng thần kinh do ĐTĐ thường gặp
nhất và là biến chứng vi mạch thường gặp nhất ở BN ĐTĐ. Tăng glucose
máu mạn tính gây mất myelin của sợi thần kinh, dẫn đến mất chức năng
của nó. Có nhiều giả thiết về quá trình sinh bệnh học bệnh thần kinh ĐTĐ,
bao gồm sự hình thành các sản phẩm glycat hóa muộn, tăng sorbitol, tăng
hoạt tính protein kinase. Tất cả đều gây phá hủy mao mạch nuôi dưỡng
thần kinh.
- Biến chứng mạch máu lớn: ĐTĐ là một trong các yếu tố nguy cơ lớn
gây ra xơ vữa động mạch. Xơ vữa động mạch xảy ra sớm hơn, lan rộng hơn
và hay ảnh hưởng tới các động mạch ở xa mạch máu lớn [23].
+ Bệnh lý mạch vành: Nhiều nghiên cứu dịch tễ đã chứng minh BN ĐTĐ
týp 2 có nguy cơ bệnh mạch vành cao hơn gấp 2-4 lần so với người không bị
ĐTĐ [24]. Khi dòng máu đến tim giảm sẽ có cơn đau thắt ngực, tắc động
mạch hoàn toàn sẽ gây nhồi máu cơ tim.

11

+ Bệnh mạch máu ngoại biên: Bệnh mạch máu ngoại vi thể hiện chủ yếu
bằng viêm động mạch chi dưới. Bệnh mạch máu ngoại vi dễ dẫn đến loét,
hoại tử chân phải cắt cụt [25][26].
 Biến chứng không phải mạch máu:
- Bệnh lý thần kinh tự động:
. Hệ tim mạch: Nhịp tim nhanh, hạ huyết áp tư thế và kém dung nạp khi
gắng sức.
. Hệ tiêu hóa: Rối loạn chức năng thực quản, liệt dạ dày. Tiêu chảy, táo
bón thường xảy ra về đêm.
. Hệ niệu sinh dục: Rối loạn cương, xuất tinh ngược dòng, bàng quang
thần kinh, bất lực nam.
.Thần kinh mạch máu: Suy yếu tưới máu ở da, không dung nạp nhiệt độ
cao, khô da.
. Chuyển hóa: Mất nhạy cảm với hạ ĐH, làm cho triệu chứng hạ ĐH khó
được nhận biết như đổ mồ hôi và đánh trống ngực.
- Bệnh lý thần kinh: Bệnh lý thần kinh xa gốc đối xứng do ĐTĐ, bệnh lý
thần kinh gốc do ĐTĐ, bệnh lý thần kinh tại chỗ (tổn thương dây thần kinh sọ
não, viêm đơn dây thần kinh hay viêm đa dây thần kinh).
- Biến chứng nhiễm trùng: Viêm da, lao phổi, viêm bàng quang…
- Biến chứng bàn chân: Biến chứng bàn chân nặng trong bệnh ĐTĐ
bao gồm loét, bệnh xương khớp (bàn chân Charcot) và cắt cụt chi. Tổn
thương bàn chân ĐTĐ là hậu quả của bệnh lý thần kinh ngoại biên do giảm
nhạy cảm và rối loạn thần kinh tự động, thiếu máu do xơ vữa của các mạch
máu ở chân. Nhiễm trùng gây ra những hoại tử mô rộng, tạo nên các vết
loét bàn chân do ĐTĐ.

12

1.6. KIỂM SOÁT ĐA YẾU TỐ Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

1.6.1. Kiểm soát glucose máu
 Các biện pháp kiểm soát glucose máu
Sự gia tăng tỷ lệ ĐTĐ và ảnh hưởng của các biến chứng đã trở thành vấn
đề quan tâm toàn cầu, do đó rất cần thiết một mô hình toàn diện trong điều trị
ĐTĐ để đạt được những mục tiêu điều trị là kiểm soát tốt ĐH, làm giảm
các triệu chứng của bệnh, tiến tới làm giảm và chậm xuất hiện các biến
chứng, giảm tỷ lệ HbA1c và cải thiện chất lượng cuộc sống. Có nhiều yếu
tố ảnh hưởng đến kiểm soát glucose máu đó là chế độ dinh dưỡng, hoạt
động thể lực, thuốc điều trị ĐTĐ và tự chăm sóc (tự theo dõi glucose máu,
thay đổi lối sống).
Chế độ dinh dưỡng
Chế độ ăn rất quan trọng, là nền tảng cơ bản của chế độ điều trị bệnh
ĐTĐ. Không thể điều trị có hiệu quả ĐTĐ týp 2 mà không thực hiện tốt chế
độ ăn hợp lý, cung cấp đầy đủ các thành phần thức ăn và lượng calori đảm
bảo cho cân nặng ổn định, phù hợp. Chế độ dinh dưỡng còn ảnh hưởng đến
các yếu tố nguy cơ tim mạch như THA, RLLP máu và béo phì.
Mục đích của điều trị chế độ dinh dưỡng là [11]:
- Nhằm cải thiện và cung cấp những chế độ ăn lành mạnh, nhấn mạnh
nhiều loại thực phẩm dinh dưỡng khác nhau với số lượng thích hợp nhằm cải
thiện sức khỏe toàn bộ và đặc biệt để:
+ Đạt được những đích đến về ĐH, HA, mỡ máu theo khuyến cáo
ADA gồm:
. HbA1c < 7%
. HA < 140/80 mmHg
. LDL-C < 100 mg/dL, TG < 150 mg/dL, HDL-C > 40 mg/dL cho

nam và > 50 mg/dL cho nữ.


13

+ Đạt được và duy trì cân nặng đích
+ Trì hoãn hoặc ngăn ngừa biến chứng ĐTĐ
- Chỉ ra những nhu cầu dinh dưỡng cá thể dựa trên sở thích cá nhân và
văn hóa, những tính toán và hiểu biết về sức khỏe, những đánh giá để chọn
lựa thực phẩm lành mạnh, những năng lực thay đổi hành vi, cũng như những
rào cản để thay đổi.
- Vẫn duy trì sự vui vẻ trong ăn uống bằng cách cung cấp những thông
tin tích cực về lựa chọn thức ăn và chỉ giới hạn chọn lựa một số thức ăn khi có
những bằng chứng đặc hiệu.
- Cung cấp cho BN ĐTĐ những công cụ thực hành để có kế hoạch ăn
uống theo ngày hơn là chỉ tập trung vào dinh dưỡng đại lượng, dinh dưỡng vi
lượng hoặc những thực phẩm đơn điệu.
Cân nặng lý tưởng được tính theo công thức [27]:
Cân nặng lý tưởng = (chiều cao)2 x 22
Bảng 1.1. Tỷ lệ các thành phần dinh dưỡng trong chế độ ăn của BN ĐTĐ
theo khuyến cáo của ADA 2006 [28]
Mức độ cho phép

Thành phần
15 – 20%
Protein

• Đặc biệt 10-35%
• Biến chứng thận: 0,8g/kg/ngày

Carbonhydrat
Lipid
Chất xơ

45 - 65% nhưng không dưới 130g/ngày
25 – 35%
≥ 5 g chất xơ/khẩu phần ăn

Hoạt động thể lực
Hoạt động thể lực và luyện tập đóng vai trò quan trọng trong điều trị
ĐTĐ týp 2. Hoạt động thể lực làm tăng độ nhạy cảm của insulin, nhằm cải


14

thiện kiểm soát mức glucose và có thể giảm cân [29]. BN tập tăng dần cho
đến khi đạt thời gian ít nhất 30 phút/ ngày và 5 ngày/ tuần. Điều trị chế độ ăn
và luyện tập là hai biện pháp điều trị phối hợp cơ bản xuyên suốt liệu trình
điều trị với các biện pháp điều trị bằng thuốc.
Khi điều trị bằng chế độ ăn và luyện tập thể lực không đạt mục tiêu kiểm
soát glucose máu. Tiếp theo là bằng thuốc uống hạ glucose máu đơn trị liệu
hoặc điều trị phối hợp đa trị liệu hoặc điều trị bằng insulin đơn thuần để đạt
mục tiêu kiểm soát glucose máu.
Điều trị tăng glucose máu bằng thuốc [10],[30]:
Theo khuyến cáo của WHO 2002 [31], IDF 2005 [32] nên điều trị bằng
thuốc khi chế độ ăn luyện tập và công tác giáo dục không giúp người bệnh đạt
được mục tiêu điều trị. Tùy thuộc vào nồng độ glucose máu, cân nặng của BN,
tình trạng các biến chứng cấp tính để lựa chọn phác đồ đơn trị liệu hay phối hợp.
Các thuốc điều trị ĐTĐ:
 Thuốc làm tăng tiết Insulin:

* Sulfonylures
- Cơ chế tác dụng: Làm tăng tiết insulin từ các tế bào β tụy.
- Hiệu quả điều trị phụ thuộc vào chức năng tế bào β. Làm giảm HbA1c
1-1,5%. Tỷ lệ thất bại tăng theo thời gian bị bệnh.
- Chỉ định: ĐTĐ týp 2 béo phì hoặc không, chế độ ăn và luyện tập không
có kết quả.
- Chống chỉ định: ĐTĐ týp 1, ĐTĐ nhiễm toan ceton, suy gan, suy thận
nặng,có thai hoặc dị ứng với sulfonylurea.
- Uống thuốc trước bữa ăn 30 phút.
- Tác dụng phụ: Hạ ĐH, rối loạn tiêu hóa, dị ứng, tăng men gan.
Chế phẩm: Gliclazid (Diamicron MR 30 mg, Diamicron 80 mg) 30 - 120
mg/ngày.


15

Glimepirid (Amaryl 1/2/4 mg) 4mg – 8mg, Glibenclamid (Glibenhexal
3,5mg) 5- 20mg/ ngày.
* Nhóm kích thích tụy bài tiết insulin không phải là sulfonylurea: Nateglinid,
repaglinid.
- Cơ chế tác dụng: kích thích tụy sản xuất insulin, tăng insulin trong
thời gian ngắn.
- Thời gian bán hủy ngắn dưới 1 giờ
- Chỉ định: Liều bắt đầu là 0,5 mg 3 lần/ngày, uống trước bữa ăn. Liều tối
đa 16 mg/ngày. Có thể kết hợp với nhóm Biguamid, có thể dùng cho bệnh nhân
suy thận hoặc bệnh nhân có tuổi.
- Tác dụng phụ: Hạ ĐH ít hơn sulfonylurea.
 Thuốc làm giảm đề kháng Insulin.
* Nhóm Biguanid: Thuốc duy nhất được sử dụng là Metformin
(Glucophage viên 0,5; 0,85 và 1g).

- Tác dụng làm giảm sản xuất glucose ở gan (với sự có mặt của insulin),
ức chế glucose ở đường tiêu hóa, tăng bắt giữ glucose ở cơ vân.
- Làm giảm HbA1c 1-1,5%.
- Chỉ định: ĐTĐ týp 2, ưu tiên BN béo, có rối loạn mỡ máu.
- Chống chỉ định: Bệnh gan, suy thận, suy tim, ĐTĐ týp 1, nhiễm toan
ceton, thiếu oxy tổ chức ngoại biên, có thai, trước và sau phẫu thuật.
- Tác dụng phụ: Rối loạn tiêu hóa, nhiễm toan lactic.
- Uống thuốc sau bữa ăn.
. Tác dụng lên sự kháng Insulin → Giảm biến chứng tim mạch → được
khuyến cáo là thuốc đầu tay cho BN ĐTĐ týp 2.
* Thiazolidinediones:
- Tác dụng chủ yếu làm tăng bắt giữ và sử dụng glucose ở cơ và mô mỡ.


16

- Làm giảm HbA1c 0,5- 0,8%.
- Chỉ định: ĐTĐ týp 2, ưu tiên BN có rối loạn mỡ máu.
- Chống chỉ định: Bệnh gan, suy tim.
- Tác dụng phụ: Phù, tăng cân.
Hiện ít sử dụng vì:
Pioglitazon (4,8 mg) làm tăng nguy cơ tim mạch và gãy xương.
Pioglitazon (15 mg) làm tăng nguy cơ ung thư bàng quang.
 Thuốc ức chế men α glucosidase
- Cơ chế: Ức chế Alpha – glucosidase → làm giảm hấp thu glucosidase
→ Hạn chế tăng ĐH sau ăn.
- Làm giảm HbA1c 0,5%.
- Chỉ định: Tăng ĐH sau ăn.
- Thuốc Acarbose (Glucobay) viên 50 – 100mg.
- Liều 50- 300mg uống vào giữa bữa ăn.

- Tác dụng phụ: Rối loạn tiêu hóa, đầy bụng, chậm tiêu.

 Nhóm các thuốc increatin
* Các thuốc nhóm ức chế DPP – 4.
- Cơ chế tác dụng: ức chế enzym phân hủy GLP - 1 là DPP - 4 nhờ đó
làm tăng nồng độ và tác dụng của các GLP - 1 nội sinh.
- Liều lượng và cách dùng
. Sitagliptin (Januvia) viên 50 – 100 mg. Liều 50 – 100 mg.
. Vidagliptin (Galvus) viên 50 – 100 mg. Liều 50 – 100 mg.
. Saxaglipitin (Onglyza) viên 2,5 mg và 5mg. Liều 2,5- 5 mg.
. Linagliptin (Trajenta) viên 5mg. Liều 5mg.


17

. Alogliptin (Nesina) viên 25mg. Liều 25mg.
- Chống chỉ định: Viêm tụy.
-Tất cả các thuốc đều uống 1 lần /ngày, riêng Galvus dùng 2 lần ngày,
không liên quan đến bữa ăn. Chỉnh liều khi BN ĐTĐ týp 2 có suy gan, suy
thận (trừ Linagliptin).
* Các thuốc đồng phân GLP -1 (Glucagon –like Peptide 1)
- Cơ chế tác dụng: kích thích tiết insulin khi nồng độ ĐH cao. GLP– 1 cũng
làm giảm tiết glucagon, làm chậm trống dạ dày và làm giảm cảm giác ngon
miệng giúp làm giảm ĐH sau ăn.
- Chỉ định: ĐTĐ type 2, tăng ĐH sau ăn
- Liều lượng và cách dùng:
. Exenatid (Byeta dạng bút tiêm), tiêm dưới da 5 hoặc 10µg, 2
lần/ngày, trước bữa ăn 60 phút. Thuốc có thể gây ra nôn, buồn nôn.
. Victoza (Liraglunide): tiêm 1 ngày 1 lần.
. Albiglutide

+ Tác dụng phụ: buồn nôn (thường tự hết), hạ đường máu có thể xảy ra
khi dùng cùng thuốc kích thích tiết insulin.
* Đồng phân Amylin:
+ Cơ chế tác dụng: Giảm ĐH sau ăn do ức chế glucagon, làm chậm trống
dạ dày, tăng cảm giác no, tăng cường GLP.
+ Chỉ định: ĐTĐ type 1 và type 2.
+ Liều lượng và cách dùng: Pramlintid (Symlin dạng bút tiêm), tiêm
dưới da 30µg – 120 µg vào ngay trước các bữa ăn chính.
+ Tác dụng phụ: nôn, buồn nôn, chán ăn, đau đầu.
Hiện nay, có một số thuốc mới khác như Colesevalam (Bile acid
sequestrants), Bromoncriptin (Dopamine -2 agoinists)…có tác dụng giảm
HbA1c ít, không gây hạ ĐH nhưng có chi phí cao.


18

 Insulin:
- Chỉ định:
+ ĐTĐ týp 1.
+ ĐTĐ týp 2:
. Thất bại với thuốc uống hạ ĐH.
. Mất bù, mắc các bệnh cấp tính: Chấn thương, nhiễm khuẩn, nhồi
máu cơ tim.
. Cần kiểm soát ĐH tích cực.
. Có chống chỉ định thuốc uống: Có bệnh gan, bệnh thận.
. Khi ĐH quá cao: HbA1c > 9%, nhiễm toan ceton, tăng áp lực thẩm thấu.
+ ĐTĐ thai kỳ, ĐTĐ do viêm tụy mạn.
Bảng 1.2. Các loại Insulin
Các loại thuốc Insulin – Thời gian tác dụng
Loại Insulin

Tên

Rất nhanh

Thời gian tác dụng
Bắt đầu

Đỉnh

Kết thúc

Lispro, Aspart

10-15 ph

1-2 h

4- 8 h

Nhanh

Actrapid

30 ph

2-4 h

6- 10h

Bán chậm

Insulartard, NPH

1h- 2h

6- 12h

12-18h

Hỗn hợp

Mixtard

30 ph

2 đỉnh

12-18h

Nền

Glargine, Detemir

2-4h

Không có

20-26h.

- Liều Insulin ban đầu:
. ĐTĐ týp 1: 0,5- 1 đv/ kg.
. ĐTĐ týp 2: Bắt đầu bằng liều 0,3- 0,6 đv/ kg. Trung bình 0,4 đv.
. Liều ban đầu có thể cao hơn ở một số BN: Béo, đang có nhiễm khuẩn,
ít hoạt động thể lực.


19

. Nên giảm liều cho những BN có suy thận, BN già…
- Phác đồ tiêm Insulin: 2 mũi, 3 mũi, 4 mũi.
Lựa chọn thuốc điều trị
+ Đơn trị liệu: Theo hướng dẫn xử trí tăng ĐH của hiệp hội ĐTĐ Hoa
Kỳ (ADA) và hiệp hội nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu (EASD) 2012 [33] lần đầu
tiên đề cập đến “tiếp cận bệnh nhân làm trung tâm”. Trong cách tiếp cận này,
mục tiêu kiểm soát ĐH phải phù hợp với từng cá thể BN dựa trên nhiều yếu
tố: thái độ và sự cố gắng của BN, thời gian mắc bệnh, triển vọng sống, nguy
cơ hạ ĐH, biến chứng mạch máu, bệnh kèm theo và mức độ dồi dào của các
nguồn lực. Tùy theo các yếu tố này mà việc kiểm soát ĐH của từng BN sẽ
thay đổi từ mức tích cực thấp nhất (mục tiêu HbA1c 7,5 – 8,0%) đến mức tích
cực cao nhất (mục tiêu HbA1c 6,0 - 6,5%). Metformin là thuốc được ưa thích
lựa chọn bước 1 nếu không có chống chỉ định, phối hợp với chế độ dinh
dưỡng và luyện tập thể lực ở thời điểm chuẩn đoán ĐTĐ. Metformin có hiệu
quả giảm HbA1c cao và nguy cơ hạ ĐH nặng thấp. Thuốc không ảnh hưởng
đến cân nặng và rẻ tiền. Tuy nhiên có khuyến cáo cho rằng ưu tiên lựa chọn
nhóm Sulfonylurea cho BN gầy và nhóm Metformin cho BN béo [31],[34]
khi bắt đầu điều trị.
Đối với BN tăng glucose máu sau ăn chiếm ưu thế, thì nhóm Acarbose là
thuốc lựa chọn tốt nhất. Acarbose còn giảm mức glucose máu đói, giảm
HbA1c gần 1% và giảm biến cố tim mạch do giảm lipid máu [35].

+ Điều trị phối hợp:
Mọi loại thuốc hạ glucose máu thường tác động vào một trong các khâu
khiếm khuyết của bệnh ĐTĐ týp 2. Hơn nữa diễn biến của bệnh ĐTĐ týp 2
ngày càng nặng do chức năng tế bào beta ngày càng suy giảm dần, do vậy để
kiểm soát glucose máu đạt mục tiêu cần phối hợp các nhóm thuốc, thậm chí có


20

thể bao gồm điều trị bằng insulin. Phối hợp thuốc sulfonylyurea với metformin
được áp dụng rộng rãi nhất. Nếu phối hợp 2 loại mà HbA1c chưa đạt mục tiêu
thì phối hợp 3 loại thuốc uống (Sulfonylurea + Metformin + ức chế α
glucosidase) hoặc phối hợp với một mũi insulin tiêm trước khi ngủ [22], [36].
+ Phác đồ điều trị ĐTĐ của ADA (2012)[27], [33].

Hình 1.1. Phác đồ điều trị ĐTĐ của ADA (2012)
(Nguồn: Inzucchi SE et al, Diabetes Care, Jun 2012,35(6): 1364-1379)
+ Điều trị sẽ khởi đầu với thay đổi lối sống, trong hầu hết các BN,
metformin đơn trị cần thêm vào tại thời điểm chẩn đoán hoặc sớm ngay sau
chẩn đoán (trừ khi có chống chỉ định).


21

Nếu mức đích HbA1c không đạt được sau 3 tháng, xem xét lựa chọn 1
trong 5 thuốc kết hợp với metformin: sulfonylurea, TZD, ức chế DPP-4, đối
kháng thụ thể GLP-1, hoặc insulin nền. Việc chọn lựa tác nhân nào dựa trên
đặc điểm BN, đặc điểm của thuốc để đạt được mức ĐH đích đồng thời làm
giảm tác dụng phụ.
Những thuốc kích thích bài tiết insulin tác dụng nhanh (meglitinides) có

thể sử dụng thay thế cho sulfonylureas. Những thuốc khác (ức chế aglucosidase, colesevelam, đồng vận dopamine, pramlintide) có thể sử dụng ở
những nơi sẵn có trên một số BN chọn lọc, tuy nhiên hiệu quả lại kém hơn
và/hoặc có tác dụng phụ sẽ làm hạn chế sử dụng.
+ Trong những BN không dung nạp hoặc bị chống chỉ định metformin,
có thể chọn lựa thuốc ban đầu từ nhóm khác. Trong trường hợp này, những
thử nghiệm lâm sàng đã được đăng tải để hướng dẫn nói chung còn thiếu,
nhưng việc xem xét kết hợp 3 thuốc khác ngoài metformin cũng hợp lý.
Insulin hiệu quả hơn hầu hết các thuốc khác và được xem như là thuốc lựa
chọn hàng thứ 3, đặc biệt khi HbA1c rất cao ≥ 9%.
Chế độ điều trị cần có insulin nền trước khi quyết định chuyển sang chế
độ insulin phức tạp hơn. Chúng ta có thể điều trị tích cực, kiểm soát nhanh
hơn bằng cách chuyển trực tiếp từ chế độ đơn trị hoặc kết hợp 2 thuốc sang
chế độ insulin nhiều liều một ngày ở những BN có tăng ĐH nặng HbA1c ≥
10-12% (mũi tên nét đứt trên hình).
+ Điều trị kết hợp 2 thuốc có thể sử dụng ngay từ đầu ở những BN có
HbA1c ≥ 9%. Thuốc tác dụng nhanh kích thích bài tiết insulin không phải
sulfonylureas (meglitinide) cần xem xét ở những BN có chế độ ăn không đều,
giờ ăn không ổn định hoặc ở những người có hạ ĐH muộn sau ăn khi điều trị
với sulfonylureas.


22

+ Trong điều trị kết hợp 3 thuốc, chế độ insulin sử dụng là insulin nền
(Glargine, bán chậm NPH) kết hợp với các thuốc uống khác. Chế độ này có
thể dùng ngay từ đầu ở những BN có tăng ĐH nặng ≥ 300-350 mg/dl,
HbA1c ≥ 10-12% có hoặc không có những đặc điểm của tình trạng dị hóa
(sụt cân, nhiễm ceton…).
+ Insulin nền đơn thuần thường là chế độ ban đầu tối ưu, bắt đầu với 0,10,2 UI/Kg tùy thuộc vào mức độ tăng ĐH.
Insulin thường dùng kết hợp với chế độ 1-2 thuốc uống. Ở những BN

cần hơn 1 liều insulin mỗi ngày hoặc những người có HbA1c cao ≥ 9%, có
thể xem xét chế độ insulin hỗn hợp pha sẵn trước dùng 2 lần/ngày hoặc chế
độ insulin nền kết hợp với insulin trước bữa ăn (mũi tên đứt đoạn trên hình).
Khi insulin nền điều chỉnh đến mức ĐH đói đã đạt nhưng HbA1c vẫn còn cao
hơn mức đích, xem xét chuyển thành chế độ insulin nền kết hợp với 3 liều
insulin tác dụng nhanh ngay trước ăn. Khi 1 chế độ insulin bắt đầu, việc điều
chỉnh liều insulin là quan trọng cần dựa trên mức ĐH của BN báo lại qua quá
trình tự theo dõi của mình.
Thuốc uống vẫn có thể tiếp tục điều trị kết hợp ngoại trừ những thuốc kích
thích tiết insulin (sulfonylureas, meglitinide) phải ngưng một khi chế độ insulin
sử dụng đã vượt qua giai đoạn chỉ dùng insulin nền đơn thuần. Việc giáo dục về
cách tự theo dõi ĐH, chế độ ăn, tập luyện, tránh và nhận biết để xử trí nhanh hạ
ĐH là quan trọng cho bất kỳ BN nào đang điều trị bằng insulin.
- Tương tự, trong hướng dẫn 2013 của ADA, thuốc được lựa chọn hàng
đầu (nếu không có chống chỉ định và được dung nạp) cũng là metformin. Nếu
đơn trị không kiểm soát được ĐH thì phối hợp nhiều thuốc như trên.


23

 Mục tiêu kiểm soát glucose máu
Trong hướng dẫn 2013, các chuyên gia của ADA nhắc lại sự cần thiết
của việc cá thể hóa mục tiêu điều trị. Đối với đa số BN ĐTĐ trưởng thành
không có thai, mục tiêu HbA1c < 7% là phù hợp. Tuy nhiên mục tiêu HbA1c
có thể thay đổi từ 6,5% đến 8% tùy theo các yếu tố: thời gian đã bị ĐTĐ, triển
vọng sống, bệnh kèm theo, biến chứng mạch máu, nguy cơ hạ ĐH nặng. Bên
cạnh mục tiêu HbA1c < 7%, ADA còn khuyến cáo đạt mục tiêu ĐH trước
ăn trong khoảng 70- 130 mg/dl (3,9 - 7,2 mmol/l) và ĐH sau ăn (đo 1- 2
giờ sau khi bắt đầu bữa ăn) < 180 mg/dl (10,0 mmol/l) đối với đa số BN
trưởng thành không có thai. ADA khuyên nên kiểm tra HbA1c ít nhất 2 lần

mỗi năm cho những BN đã đạt được mục tiêu điều trị (và có ĐH được kiểm
soát ổn định) và mỗi quý một lần cho những BN có thay đổi điều trị hoặc
chưa đạt mục tiêu điều trị.
Hướng dẫn 2013 của ADA nêu rõ “Nên dùng một tiếp cận lấy BN làm
trung tâm để hướng dẫn việc lựa chọn thuốc. Những vấn đề cần xem xét gồm
hiệu quả, chi phí, tác dụng ngoại ý có thể gặp, ảnh hưởng trên cân nặng, bệnh
kèm theo, nguy cơ hạ ĐH và ý thích của BN”[11].
Mới đây nhất tháng 8/2013, Hội Nội tiết ĐTĐ Việt Nam đưa ra khuyến cáo
mục tiêu KSGM cho BN ĐTĐ Việt Nam cũng tương tự như ADA 2013.
Bảng 1.3. Mục tiêu kiểm soát các chỉ số của BN ĐTĐ týp 2 của Hội Nội
Tiết – Đái tháo đường Việt Nam năm 2013 [37].
Chỉ số

Kiểm soát được

Chưa kiểm soát được

ĐH lúc đói (mmol/l)

3,9- 7,2

> 7,2

HbA1c

<7

≥7

24

1.6.2. Kiểm soát RLLP máu ở BN ĐTĐ týp 2
 Các biện pháp kiểm soát RLLP máu
Theo hướng dẫn 2012 của ESC/EAS, BN ĐTĐ được xếp vào nhóm
nguy cơ cao nếu không có yếu tố nguy cơ tim mạch khác và không có tổn
thương cơ quan đích và được xếp vào nhóm nguy cơ rất cao nếu có ít nhất
một yếu tố nguy cơ tim mạch khác và /hoặc tổn thương cơ quan đích (ví dụ có
albumin niệu vi lượng). Mục tiêu LDL-C cần đạt là < 100 mg/dl (2,6mmol/l )
đối với BN nguy cơ cao và < 70 mg/dl (1,8 mmol/l) đối với BN nguy cơ rất
cao (đối với BN nguy cơ rất cao, nếu không đạt được mục tiêu LDL- C < 70
mg/dl thì phải hạ LDL-Cít nhất 50% so với trị số ban đầu) [38]. Hướng dẫn
2013 của ADA đề cập đến vấn đề RLLP máu của BN ĐTĐ một cách chi tiết
hơn. Các khuyến cáo về biện pháp điều trị và mục tiêu điều trị là:
Thay đổi lối sống [11]:
Thay đổi lối sống chính là thay đổi chế độ ăn và hoạt động thể lực, đảm
bảo các thành phần dinh dưỡng cốt yếu: cacbonhydrat 40- 60%, protid 1015%, lipid 30% trong tổng số năng lượng nói chung trong đó có ít nhất 10%
lượng axit béo bão hòa. Ngoài ra cần tăng cường chất xơ trong thức ăn, tăng
các protein thực vật, tăng các thành phần axit béo không bão hòa, giảm các
axit béo bão hòa. Chế độ ăn hợp lý sẽ làm giảm cân đến cân đến cân nặng lý
tưởng và giảm LDL – C.
Tăng cường vận động thể lực bằng mọi hình thức: Đi bộ nhanh, bơi lội,
cầu lông… tập 30 phút mỗi ngày, tối thiểu tuần 150 giờ, thời gian ngồi tại chỗ
giới hạn dưới 2h/ ngày. Tăng hoạt động trên 60 phút mỗi ngày.
Thuốc điều trị RLLP máu [11]:
Về mặt kiểm soát RLLP máu, việc đạt mục tiêu LDL-C được xem là ưu
tiên hàng đầu và statin là nhóm thuốc chủ lực. Theo ADA 2013, dùng statin


25

bất kể mức lipid máu ban đầu nào cho BN ĐTĐ có bệnh tim mạch, không có
bệnh tim mạch, tuổi > 40 và có ≥ 1 yếu tố nguy cơ tim mạch khác (tiền sử gia
đình mắc bệnh tim sớm, THA, hút thuốc, RLLP máu, albumin niệu). Đối với
BN nguy cơ thấp hơn so với các đối tượng trên (không có bệnh tim mạch và
tuổi < 40), xem xét dùng statin kết hợp với thay đổi lối sống nếu LDL-C>
100mg/dl. Phối hợp thuốc (statin + fibrate, statin + niacin) không giảm nguy cơ
tim mạch hơn nữa so với statin đơn trị và nói chung không được khuyến cáo.
Có 2 nhóm thuốc chính được sử dụng.
- Nhóm Statin: lovastatin 10 mg, simvastatin (zocor) 10-20 mg,
atovastatin10 mg(lipitor) liều lượng từ 5 – 20 mg/ngày, rovuvastatin
(crestor)10 mg, liều 1-2 viên / ngày.
- Nhóm fibrat : gemfibrozil (lopid ) 300mg liều 300 mg – 1200 mg
/ngày, fenofibrat (lipanthyl) 200mg. Liều lượng 200- 300mg/ngày, lipanthyl
suppra 160mg; liều 160- 320mg/ngày.
 Mục tiêu kiểm soát Lipid máu [11]
- Mục tiêu kiểm soát lipid máu ở BN ĐTĐ týp 2 theo Hiệp hội ĐTĐ
Mỹ ADA năm 2013 [11].
Chỉ số lipid máu (mmo/l)

Mục tiêu

LDL - C

< 2,6

HDL - C

> 1,3 (nữ), 1,0 (nam)

TG

< 1,7

1.6.3. Kiểm soát huyết áp ở BN ĐTĐ týp 2
 Các biện pháp kiểm soát huyết áp [10].
- BN ĐTĐ thường kèm theo các nguy cơ tim mạch khác và các biến
chứng khác làm THA càng khó khống chế hơn.