Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và biện pháp điều trị thay thế ở bệnh nhân suy thận mạn tính điều trị tại khoa thận tiết niệu BV bạch mai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ NGỌC ANH

T
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2009 - 2015
Chủ tịch Hội đồng:

Giáo viên hướng dẫn:

PGS.TS. ĐỖ GIA TUYỂN

ThS. NGUYỄN THỊ AN THỦY

HÀ NỘI - 2015
LỜI CÁM ƠN


Trong quá trình học tập nghiên cứu hoàn thành khóa luận tốt nghiệp, tôi
đã nhận được sự dạy bảo, giúp đỡ và động viên hết sức tận tình của các thầy
cô, gia đình và bạn bè.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cám ơn ThS.
BS Nguyễn Thị An Thủy, cô đã hết lòng dạy dỗ và trực tiếp hướng dẫn tôi
trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu đề tài này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô trong bộ môn Nội tổng hợp
Trường Đại học Y Hà Nội đã tận tình chỉ bảo, dìu dắt, trang bị kiến thức và

đạo đức nghề nghiệp của người thầy thuốc cũng như giúp đỡ tôi trong học tập
và hoàn thành khóa luận này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Ban Giám Hiệu, Phòng đào tạo Đại học
Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho phép và giúp đỡ tôi hoàn
thành khóa luận.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai,
khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi
rất nhiều trong quá trình hoàn thành khóa luận.
Tôi vô cùng biết ơn bố mẹ và những người thân yêu, những người bạn
đã luôn ở bên tôi, động viên giúp đỡ tôi hoàn thành khóa luận.
Tôi xin chân thành cám ơn.
Hà Nội, ngày 5 tháng 6 năm 2015
Lê Ngọc Anh


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đã thực hiện quá trình nghiên cứu khoa học một cách
chính xác và trung thực. Các kết quả, số liệu trong khóa luận này đều có thật,
được thu thập trong quá trình nghiên cứu của tôi và chưa từng được công bố
trên bất cứ tài liệu khoa học nào khác. Nếu có gì sai tôi xin hoàn toàn chịu
trách nhiệm.

Hà Nội, ngày 5 tháng 6 năm 2015
Lê Ngọc Anh


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 3

1.1. BỆNH THẬN MẠN TÍNH ..................................................................... 3
1.1.1. Dịch tễ học bệnh thận mạn tính ....................................................... 3
1.1.2. Định nghĩa bệnh thận mạn tính ........................................................ 3
1.1.3. Giai đoạn bệnh thận mạn tính .......................................................... 4
1.1.4. Suy thận mạn tính............................................................................. 5
1.1.5. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thận mạn ............. 6
1.1.6. Chẩn đoán bệnh thận mạn tính ......................................................... 8
1.1.7. Các yếu tố nguy cơ bệnh thận mạn tính ........................................... 8
1.1.8. Nguyên nhân bệnh thận mạn tính .................................................... 9
1.1.9. Biến chứng của bệnh thận mạn ........................................................ 9
1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN TÍNH .......... 10
1.2.1. Điều trị bảo tồn............................................................................... 10
1.2.2. Các phương pháp điều trị thay thế thận ......................................... 11
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 14
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 14
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ..................................................... 14
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 15
2.1.3. Một số tiêu chuẩn khác .................................................................. 15
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................................................... 16
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 16
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu ................................................... 16
2.2.3. Nơi tiến hành nghiên cứu ............................................................... 16
2.2.4. Tiến hành nghiên cứu ..................................................................... 16


2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU .................................................................................. 18
2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU. ................................................................. 19
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 21
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU ........................... 21
3.1.1 Đặc điểm về giới ............................................................................ 21

3.1.2. Đặc điểm về tuổi ............................................................................ 22
3.1.3. Đặc điểm về nghề nghiệp ............................................................... 22
3.1.4. Đặc điểm về địa dư ........................................................................ 23
3.1.5. Giai đoạn bệnh thận mạn tính ........................................................ 23
3.1.6. Tiền sử bệnh thận của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ...................... 24
3.1.7. Nguyên nhân gây suy thận mạn ..................................................... 24
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .. 25
3.2.1. Một số đặc điểm lâm sàng thường gặp .......................................... 25
3.2.2. Tình trạng tăng huyết áp ................................................................ 26
3.2.3. Tình trạng phù ................................................................................ 26
3.2.4. Tình trạng thiếu máu trên lâm sàng ............................................... 27
3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..27
3.3.1. Lượng huyết sắc tố máu ngoại vi ................................................... 27
3.3.2. Điện giải đồ .................................................................................... 28
3.4. SỰ LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THAY THẾ Ở BỆNH
NHÂN SUY THẬN GIAI ĐOẠN CUỐI ............................................. 29
3.4.1. Tỷ lệ bệnh nhân điều trị thay thế.................................................... 29
3.4.2. Sự lựa chọn phương pháp điều trị thay thế .................................... 30
3.4.3. Lý do lựa chọn phương pháp điều trị thay thế thận ....................... 30
3.4.4. Mối liên quan giữa biện pháp điều trị thay thế và lý do lựa chọn của
bệnh nhân ................................................................................................. 31


CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 32
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊM CỨU ... 32
4.1.1. Đặc điểm về tuổi ............................................................................ 32
4.1.2. Đặc điểm về giới ............................................................................ 32
4.1.3. Đặc điểm nghề nghiệp và địa dư.................................................... 33
4.1.4. Nguyên nhân và giai đoạn bệnh ..................................................... 33
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU . 35

4.2.1. Tình trạng tăng huyết áp ................................................................ 35
4.2.2. Tình trạng phù ................................................................................ 35
4.2.3. Tình trạng thiếu máu trên lâm sàng ............................................... 36
4.2.4. Một số biểu hiện lâm sàng thường gặp khác ................................. 36
4.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU. 37
4.3.1. Huyết sắc tố máu ngoại vi .............................................................. 37
4.3.2. Điện giải đồ .................................................................................... 38
4.4. SỰ LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THAY THẾ Ở BỆNH
NHÂN SUY THẬN GIAI ĐOẠN CUỐI .................................................... 39
4.4.1. Sự lựa chọn phương pháp điều trị thay thế .................................... 39
4.4.2. Lý do lựa chọn phương pháp điều trị thay thế ............................... 40
KẾT LUẬN .................................................................................................... 42
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

BTMT

: Bệnh thận mạn tính

ĐTĐ

: Đái tháo đường

HA

: Huyết áp

Hb

: Huyết sắc tố

HCTH

: Hội chứng thận hư

LMB

: Lọc màng bụng

MLCT

: Mức lọc cầu thận

STM

: Suy thận mạn

STMT

: Suy thận mạn tính

THA

: Tăng huyết áp

TNT

: Thận nhân tạo

VCTM

: Viêm cần thận mạn

VTBT

: Viêm thận bể thận


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại BTMT dựa vào MLCT theo hội Thận học Hoa Kỳ ......... 5
Bảng 2.1. Phân loại giai đoạn BTMT theo hội thận học Hoa Kỳ 2002 .......... 14
Bảng 3.1. Mối liên quan giữa tình trạng THA và giai đoạn bệnh của bệnh nhân . 26
Bảng 3.2. Mối liên quan giữa tình trạng phù và giai đoạn bệnh của bệnh nhân . ..... 26
Bảng 3.3. Mối liên quan giữa tình trạng thiếu máu và giai đoạn bệnh của bệnh nhân .. 27
Bảng 3.4. Phân bố mức độ thiếu máu theo huyết sắc tố máu ngoại vi ........... 27
Bảng 3.5. Mối liên quan giữa sự thay đổi điện giải đồ và giai đoạn STM .... 28
Bảng 3.6. Biện pháp điều trị thay thế và lý do lựa chọn của bệnh nhân ......... 31


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo giới ...................................... 21
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo tuổi ...................................... 22
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp......................... 22

Biểu đồ 3.4. Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo địa dư .................................. 23
Biểu đồ 3.5. Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn BTMT .................................. 23
Biểu đồ 3.6. Phân bố bệnh nhân theo tiền sử bệnh ......................................... 24
Biểu đồ 3.7. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân STM ............................... 24
Biểu đồ 3.8. Phân bố một số đặc điểm lâm sàng thường gặp ......................... 25
Biểu đồ 3.9. Sự thay đổi kết quả điện giải đồ ................................................. 28
Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ bệnh nhân điều trị thay thế .............................................. 29
Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ sự lựa chọn phương pháp điều trị thay thế ...................... 30
Biểu đồ 3.12. Lý do lựa chọn phương pháp điều trị thay thế ......................... 30


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay tỷ lệ người mắc bệnh suy thận mạn tính, đặc biệt là suy
thận mạn giai đoạn cuối đang ngày càng gia tăng trên thế giới. Cuối năm
2005 ước tính trên thế giới có trên 1,9 triệu người mắc suy thận mạn tính
giai đoạn cuối cần điều trị thay thế thận [1]. Cho đến năm 2012 trên thế
giới đã có trên 3.010.000 người mắc suy thận mạn giai đoạn cuối phải điều
trị bằng các phương pháp thay thế thận như lọc máu, thẩm phân phúc mạc
hoặc ghép thận [2].
Chính vì vậy suy thận mạn tính đã và đang đặt ra những thách thức lớn
đối với ngành y tế không chỉ ở các nước kém phát triển và đang phát triển mà
còn là gánh nặng cho cả các nước phát triển. Theo thống kê, tại Mỹ trong năm
2008 có 362 bệnh nhân mới mắc suy thận giai đoạn cuối trên một triệu dân,
trong đó chỉ có 57,2 bệnh nhân trên 1 triệu dân được ghép thận, còn lại 92%
bệnh nhân lọc máu ở các trung tâm, 1% lọc máu tại nhà, 7% thẩm phân phúc
mạc [3]. Tại châu Á, Đài Loan và Nhật Bản là hai quốc gia có tỉ lệ người mắc
bệnh thận mạn tính cao nhất. Tuy nhiên tại Việt Nam chưa có số liệu chính
thức nghiên cứu về tỉ lệ bệnh thận mạn tính trong cả nước [4].

Hiện nay đã có nhiều tiến bộ trong điều trị thay thế đối với bệnh nhân
suy thận mạn giai đoạn cuối. Tuy nhiên, đối với bệnh nhân, sự lựa chọn
phương pháp điều trị thay thế còn nhiều khó khăn, do họ phải chịu nhiều căng
thẳng, áp lực về tâm lý, sinh lý khi mắc bệnh, ngoài ra còn vì thiệt hại kinh tế
do giảm hoặc mất khả năng lao động, phụ thuộc gia đình và sự thay đổi lối
sống do bệnh tật.
Với Việt Nam là một nước đang phát triển, điều kiện kinh tế xã hội còn
nhiều khó khăn, người dân không được tiếp cận nhiều với các dịch vụ chăm
sóc sức khỏe, nhận thức của người dân về bệnh tật không đồng đều. Vì vậy


2

các bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính khi đến với các cơ sở y tế phần lớn đã
là giai đoạn muộn và cần phải sử dụng các biện pháp điều trị thay thế.
Việc tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân suy thận
mạn tính giúp chúng ta có cái nhìn tổng quan hơn về bệnh, thấy được gánh
nặng của bệnh thận mạn đối với ngành y tế nói chung, đối với bệnh nhân và
gia đình bệnh nhân nói riêng, từ đó giúp xây dựng kế hoạch chăm sóc sức
khỏe nhân dân một cách toàn diện, xác định những vấn đề trọng điểm trong
công tác điều trị và chăm sóc bệnh nhân suy thận mạn tính. Vì vậy chúng tôi
tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân suy thận
mạn tính tại khoa Thận - Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai.
2. Tìm hiểu sự lựa chọn phương pháp điều trị thay thế ở bệnh nhân
suy thận mạn giai đoạn cuối.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. BỆNH THẬN MẠN TÍNH
1.1.1. Dịch tễ học bệnh thận mạn tính
Bệnh thận mạn tính ( Chronic Kidney Disease) và bệnh thận giai đoạn
cuối ( End- Stage- Renal- Disease- ESRD) là vấn đề sức khỏe có tính toàn
cầu. Đây là tình trạng bệnh lý có tần suất tăng nhanh và đòi hỏi chi phí điều
trị khổng lồ [5].
Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối chỉ là phần nổi của tảng băng
chìm trong số bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính. Theo nghiên cứu
NHANES- III của Mỹ công bố năm 2007 thì tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh thận
mạn là 13%. Cũng theo nghiên cứu này, cứ mỗi bệnh nhân bị mắc bệnh
thận mạn ở giai đoạn cuối cần điều trị thay thế thận suy thì sẽ có tương ứng
với ngoài cộng đồng có khoảng 100 người đang bị bệnh thận mạn ở các
giai đoạn khác nhau [6].
Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào ở quy mô toàn quốc về tỷ lệ mắc
bệnh thận mạn tính, chủ yếu các kết quả báo cáo mang tính chất dịch tễ một
vùng cụ thể. Theo nghiên cứu của tác giả Võ Tam cho thấy tỷ lệ bệnh thận
mạn tính ở tỉnh Thừa Thiên Huế có MLCT < 60 ml/phút chiếm 0,92% trong
số người trong cộng đồng được khảo sát. Đinh Thị Kim Dung năm 2008 đã
tầm soát ngẫu nhiên 1966 người > 18 tuổi tại Hà Nội và Bắc Giang cho thấy
tỷ lệ mắc bệnh cầu thận tại Hà Nội là 3,3%, Bắc Giang là 5,1% [4].
1.1.2. Định nghĩa bệnh thận mạn tính
Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh thận mạn tính khi thỏa mãn một trong
hai tiêu chuẩn sau đây [6], [7] :


4

 Có những tổn thương về cấu trúc và chức năng thận tồn tại kéo dài ≥ 3 tháng,

kèm theo hoặc không kèm theo giảm mức lọc cầu thận, biểu hiện bằng :


Tổn thương tại nhu mô thận được phát hiện qua sinh thiết thận.



Có bằng chứng của tổn thương thận qua xét nghiệm máu, nước
tiểu hoặc chẩn đoán hình ảnh.

 MLCT (GFR) < 60 ml/phút/1,73 m2 da, kèm hoặc không kèm bằng
chứng của tổn thương thận.
1.1.3. Giai đoạn bệnh thận mạn tính
Chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn một cách chính xác và rõ ràng giúp
các bác sĩ lâm sàng đánh giá và theo dõi quá trình tiến triển bệnh thận mạn,
trên cơ sở đó tư vấn cho người bệnh về mức độ bệnh trong đó quan trọng hơn
cả là xác định chức năng thận của bệnh nhân, từ đó đưa ra kế hoạch điều trị
tùy theo giai đoạn của bệnh.
Việc chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn tính được tiến hành khi chức
năng thận đã ổn định, không hoặc thay đổi ít trong 3 tháng [8].
Sự phân chia giai đoạn bệnh thận mạn dựa vào MLCT.
MLCT được đo bằng độ thanh thải sạch creatinin nội sinh, vì creatinin
máu được lọc qua cầu thận không bị tái hấp thu và rất ít được bài tiết thêm ở
ống thận, nó rất ít ảnh hưởng bởi chế độ ăn nhiều hay ít protein.
Bình thường MLCT trung bình bằng 120 ml/phút. Trong bệnh thận
mạn MLCT giảm một cách từ từ và không hồi phục theo thời gian và là hậu
quả trực tiếp của quá trình giảm số lượng nephron chức năng. MLCT càng
giảm thì suy thận càng nặng. MLCT có thể được tính bằng nhiều phương
pháp khác nhau :
 Công thức tính MLCT ước tính theo MDRD :

MLCT (ml/ph/1,73 m2) = 1,86 x creatinin máu-1,154 x (tuổi)-0,203
Nhân với 0,742 nếu là nữ.


5

 Công thức tính MLCT qua nồng độ creatinin huyết thanh theo
Cockcroft-Gault :
[140 – tuổi (năm) x W (trọng lượng cơ thể kg)] x k
Clcr (ml/ph) =

0,814 x Nồng độ creatinin máu (micromol/l)

Hệ số k = 1,00 đối với nam và = 0,85 đối với nữ.
Theo Hội Thận học Hoa Kỳ (2002) dựa vào MLCT bệnh thận mạn tính
được chia thành 5 giai đoạn [8]:
Bảng 1.1. Phân loại BTMT dựa vào MLCT theo Hội Thận học Hoa Kỳ
(2002).
Giai đoạn

Đánh giá

MLCT (ml/phút/1,73 m2)

I

MLCT bình thường hoặc tăng

90-130

II

MLCT giảm nhẹ

60-89

III

MLCT giảm trung bình

30-59

IV

MLCT giảm nặng

15-29

V

MLCT giảm rất nặng

<15 (điều trị thay thế)

1.1.4. Suy thận mạn tính
Là tình trạng suy giảm chức năng thận mạn tính không hồi phục theo
thời gian nhiều tháng, nhiều năm, do tổn thương không hồi phục về số lượng
và chức năng của nephron.
Khái niệm bệnh thận mạn tính đã bao hàm cả suy thận mạn. Suy thận
mạn tương ứng với bệnh thận mạn giai đoạn III, IV, V (mức lọc cầu thận < 60

ml/ phút) [8].


6

1.1.5. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thận mạn [8]
 Mức lọc cầu thận giảm.
MLCT được đo bằng độ thanh thải creatinin nội sinh, vì creatinin máu
được lọc qua cầu thận không bị tái hấp thu và rất ít được bài tiết thêm ở
ống thận, nó rất ít ảnh hưởng bởi chế độ ăn nhiều hay ít đạm.
Trong bệnh thận mạn MLCT giảm một cách từ từ và không hồi phục
theo thời gian, MLCT càng giảm thì suy thận càng nặng.
 Rối loạn tái hấp thu và bài tiết ở ống thận.


Natri máu hạ, thường có khi MLCT dưới 20 ml/phút.



Natri niệu tăng do giảm tái hấp thu ở ống thận, có thể gây mất nước
và mất natri.



Đái nhiều do số nephron chức năng còn lại ít cho nên mỗi nephron
phải chịu một tải thẩm thấu quá cao gây đái thẩm thấu.



Phù không chỉ do giữ natri mà là do nhiều yếu tố phối hợp, có thể

còn ảnh hưởng của hội chứng thận hư, có suy tim kết hợp hoặc do
những yếu tố về nội tiết khác.



Rối loạn chuyển hóa kali: kali chỉ tăng vào giai đoạn cuối của suy
thận, nếu tăng kali xảy ra sớm thường do tăng nhập kali, tăng dị
hóa protein, tan máu, xuất huyết hoặc dùng thuốc làm tăng kali.



Ion H+ tăng, pH máu giảm, do không đào thải được các acid cố
định, dự trữ kiềm giảm, kiềm dư giảm.

 Cường cận giáp trạng thứ phát.
Cường cận giáp trạng thứ phát trong suy thận mạn tính phát sinh do
giảm sản xuất 1,25 dihydroxycholecalciferol của ống thận gây nên
giảm calci và tăng phospho máu, có trường hợp phải phẫu thuật cắt bỏ
một phần tuyến cận giáp trạng mới hồi phục được rối loạn chuyển hóa
calci-phospho.


7

 Tổn thương xương.
Nguyên nhân gây loãng xương trong suy thận mạn chủ yếu là do chậm
quá trình tạo xương và khiếm khuyết trong quá trình muối khoáng hóa
của xương.
 Thiếu máu.
Thiếu máu xuất hiện sớm trong suy thận mạn và tăng dần khi chức

năng thận bị suy giảm.
Trong bệnh thận mạn các yếu tố gây nên tình trạng thiếu máu bao gồm:


Tổng hợp Erythropoietin tại thận giảm.



Đời sống hồng cầu giảm ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn.



Khi bị bệnh thận mạn sẽ xuất hiện trong máu một số yếu tố ức
chế hoạt tính của Erythropoietin do đó làm trầm trọng thêm tình
trạng thiếu máu.

 Tăng tiết và tăng hoạt tính renin.
Ngoài hậu quả chủ yếu của tăng nồng độ renin và hoạt tính của renin
gây tăng huyết áp ra, quá trình tăng tiết renin còn dẫn đến :


Tăng Angiotensin I và II trong máu tác động trực tiếp lên cầu
thận, gian mạch cầu thận và làm nặng thêm tình trạng tổn thương
nhu mô thận sẵn có.



Tăng Aldosteron máu gây giữ muối và nước, tăng xơ hóa cầu thận.

 Tăng huyết áp trong bệnh thận mạn.

Thận là thủ phạm gây ra tăng huyết áp nhưng cũng là nạn nhân của
tăng huyết áp. Tăng huyết áp là một yếu tố thúc đẩy nhanh quá trình
suy thận mạn. Thường rất khó khống chế huyết áp ở những bệnh nhân
suy thận mạn.


8

1.1.6. Chẩn đoán bệnh thận mạn tính
 Suy thận mạn có thể được phát hiện qua khám định kì khi theo dõi
bệnh lý thận - tiết niệu mạn tính, hay khi tìm nguyên nhân gây thiếu
máu, BN có tăng huyết áp hoặc xảy ra các tổn thương cơ quan đích
của tăng huyết áp…
 Chẩn đoán xác định gồm 2 bước [9]:
 Chẩn đoán có suy thận: Có giảm MLCT tương ứng với tuổi và
giới.
 Chẩn đoán tính chất mạn tính: Dựa vào một số biểu hiện sau:


Lâm sàng: Có tiền sử bệnh thận - tiết niệu, da và niêm mạc
nhợt, tăng huyết áp, ngứa da …



Xét nghiệm: Rối loạn chuyển hoá calci - phospho (giảm calci
và tăng phospho máu), thiếu máu bình sắc tương ứng với mức
độ suy thận.



Siêu âm: Giảm kích thước thận trong viêm cầu thận mạn, có
thể thấy nhu mô thận mỏng, đài bể thận giãn trong ứ nước
thận do sỏi. Một số trường hợp thấy kích thước thận không
giảm mà tăng lên (thận đa nang, thận nhiễm bột, thận ứ nước,
bệnh thận đái tháo đường, tắc tĩnh mạch thận…).

1.1.7. Các yếu tố nguy cơ của bệnh thận mạn tính
 Yếu tố nguy cơ không thay đổi được :
 Giới tính : nam giới tiến triển bệnh thận nhanh hơn nữ giới.
 Tuổi : tuổi càng cao số lượng nephron chức năng càng giảm. Ở tuổi
70 có tới 12% - 13% số nephron bị xơ hóa.
 Chủng tộc : người da đen mắc bệnh đái tháo đường thì nguy cơ suy
thận mạn giai đoạn cuối do đái đường nhiều hơn người da trắng.


9

 Yếu tố di truyền : trẻ đẻ thiếu tháng, trọng lượng lúc sinh thấp
dưới 2.5 kg hay mẹ bị đái tháo đường, tiền sản giật trong quá trình
mang thai sẽ có nguy cơ giảm số lượng nephron, dễ nhạy cảm với tác
nhân gây bệnh.
 Yếu tố nguy cơ thay đổi được :
 Đái tháo đường : cần kiểm soát đường huyết tốt.
 Tăng huyết áp : theo dõi và điều trị thuốc hạ áp thường xuyên.
 Tránh dùng các thuốc gây độc cho thận.
 Tăng lipid máu : theo dõi và điều trị thuốc rối loạn lipid máu.
 Thuốc lá : không hút thuốc lá.
1.1.8. Nguyên nhân bệnh thận mạn tính [8]
 Bệnh cầu thận mạn :
 Bệnh cầu thận nguyên phát : viêm cầu thận mạn.

 Bệnh cầu thận thứ phát : đái tháo đường, lupus gây tổn thương
cầu thận.
 Bệnh ống kẽ thận mạn tính : Viêm thận bể thận mạn, viêm thận kẽ do
dùng NSAID lâu dài hoặc do tăng acid uric máu.
 Bệnh mạch thận : hẹp động mạch thận, tăng huyết áp, tắc tĩnh mạch
thận, huyết khối vi mạch thận.
 Bệnh thận bẩm sinh, di truyền : thận đa nang, hội chứng Alport.
1.1.9. Biến chứng của bệnh thận mạn [8]
Bệnh thận mạn tính tùy theo từng giai đoạn mà có các biến chứng khác
nhau. Suy thận càng nặng thì tần suất gặp các biến chứng càng nhiều và mức
độ nặng của các biến chứng cũng thay đổi theo MLCT.
Các biến chứng có thể liên quan trực tiếp hoặc gián tiếp đến sự suy
giảm chức năng thận, ngay cả khi đã tiến hành các biện pháp điều trị thay thế
thận. Bao gồm:


10

 Biến chứng tim mạch:
 Tăng huyết áp, viêm màng ngoài tim, tràn dịch màng ngoài tim.
 Phì đại thất trái, suy tim trái, suy mạch vành, bệnh lý van tim.
 Biến chứng ở phổi: Hay gặp phù phổi, viêm phế quản, viêm phổi, tràn
dịch màng phổi.
 Rối loạn nước điện giải và thăng bằng kiềm toan :
 Biến chứng rối loạn nước điện giải hay gặp nhất và cũng là nguy
hiểm nhất là tăng kali máu.
 Rối loạn thăng bằng kiềm toan thường gặp chủ yếu là tình trạng
toan chuyển hóa.
 Thay đổi về huyết học : Thiếu máu do giảm đời sống hồng cầu, thiếu
hụt Erythropoietin, mất máu trong quá trình điều trị thay thế thận suy.

 Rối loạn lipid máu : Chủ yếu là tăng triglycerid, gây xơ vữa động
mạch, thiếu máu não, thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim.
 Loạn dưỡng xương : Do rối loạn chuyển hóa calci - phospho.
 Biến chứng thần kinh :
 Tổn thương thần kinh trung ương : Bệnh não do urê máu cao.
 Tổn thương thần kinh ngoại biên : Viêm đa dây thần kinh làm giảm
tốc độ dẫn truyền thần kinh vận động, cảm giác.
 Biến chứng tiêu hóa : Chán ăn, viêm loét dạ dày, xuất huyết dạ dày.
 Rối loạn dinh dưỡng : Thường do chế độ ăn kiêng đạm chặt chẽ.
 Rối loạn nội tiết : Giảm tạo tinh trùng ở nam và rong kinh, mất kinh ở nữ.
1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN TÍNH
1.2.1. Điều trị bảo tồn [10]
1.2.1.1. Chỉ định điều trị bảo tồn thận
Khi MLCT > 15 ml/phút tương ứng với bệnh thận mạn tính giai đoạn
từ I đến IV theo Hội Thận học Hoa Kỳ năm 2002.


11

Mục đích:
 Làm chậm hoặc ngăn ngừa tiến triển của tình trạng suy thận.
 Hạn chế các biến chứng và điều trị các biến chứng thận của suy thận.
1.2.1.2. Các phương pháp điều trị
 Chế độ ăn : Ăn giảm đạm, nhằm hạn chế tăng urê máu và làm chậm
bước tiến triển của quá trình suy thận mạn.
 Điều chỉnh huyết áp :


Mục đích là duy trì huyết áp ở mức < 130/80 mmHg.
Phối hợp nhiều nhóm thuốc có tác dụng khống chế huyết áp tốt hơn

là sử dụng một nhóm thuốc.



Các thuốc thường sử dụng là : Thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế men
chuyển, thuốc chẹn kênh calci, thuốc chẹn beta giao cảm, thuốc
chẹn alpha giao cảm, thuốc giãn mạch.

 Điều trị rối loạn nước điện giải : Chủ yếu là điều trị tăng kali máu.
 Điều trị toan máu : Dung dịch bù bicarbonat đường tĩnh mạch hoặc
bicarbonat natri dạng bột uống.
 Điều trị thiếu máu : sử dụng Erythropoietin tái tổ hợp nhằm mục đích
cải thiện tình trạng thiếu máu và kéo dài thời gian tiến triển suy thận
mạn đến giai đoạn cuối phải lọc máu ngoài thận.
 Không dùng các thuốc gây độc cho thận như : Thuốc có thủy ngân, kim
loại nặng, kháng sinh các nhóm aminosid, gentamicin, thuốc giảm đau
indometacin.
1.2.2. Các phương pháp điều trị thay thế thận [10]
1.2.2.1. Chỉ định điều trị thay thế thận
Khi MLCT < 15 ml/phút tương ứng với bệnh thận mạn tính giai đoạn V
theo Hội Thận học Hoa Kỳ năm 2002.


12

Việc lựa chọn biện pháp điều trị thay thế nào cần được xem xét một
cách thấu đáo dựa vào các tiêu chí sau :
 Nguyên nhân dẫn đến bệnh thận mạn tính.
 Các bệnh đi kèm.
 Tình trạng tim mạch của bệnh nhân, cân nhắc các yếu tố nguy cơ.

 Điều kiện sống và khả năng kinh tế của người bệnh.
 Hiểu biết và nhận thức của bệnh nhân về bệnh cũng như biện pháp điều trị.
 Khả năng của cơ sở y tế mà bệnh nhân đang điều trị.
1.2.2.2. Các phương pháp điều trị thay thế thận
Có 3 phương pháp điều trị thay thế thận :
 Thận nhân tạo chu kỳ :
 Máu của bệnh nhân được đưa qua một hệ thống ngoài cơ thể, ở
đó chất độc của cơ thể được thải loại theo cơ chế khuếch tán giữa
máu và dịch lọc xuyên qua một màng bán thấm. Bệnh nhân được lọc
máu định kỳ tại trung tâm lọc máu.
 Ưu điểm : Lọc máu hiệu quả.
 Nhược điểm:
 Tỷ lệ tử vong năm đầu cao.
 Tỷ lệ nhiễm trùng cao.
 Tỷ lệ tăng huyết áp, tụt huyết áp trong khi chạy thận cao.
 Lọc màng bụng :
 Trao đổi giữa dịch lọc được đưa vào ổ bụng và máu thông qua
màng bụng. Bệnh nhân có thể tự thực hiện tại nhà hay nhờ vào máy
tự động.
 Có 4 hình thức lọc màng bụng chính là :
 Lọc màng bụng liên tục ngoại trú (CAPD).
 Lọc màng bụng chu kỳ liên tục (CCPD).
 Lọc màng bụng gián đoạn về đêm (NIPD).
 Lọc màng bụng tự động (APD).


13

 Ưu điểm :
 So với chạy thận nhân tạo, bệnh nhân có nhiều tự do hơn,

không cần đến các trung tâm chạy thận để điều trị.
 Bệnh nhân có thể duy trì sinh hoạt hàng ngày trong quá
trình điều trị.
 Tránh lây nhiễm chéo giữa các bệnh nhân, kiểm soát thiếu
máu tốt hơn, không cần làm thông động tĩnh mạch (FAV).
 Thích hợp với trẻ em.
 Nhược điểm :
 Màng bụng bị tổn thương, viêm màng bụng, thiểu dưỡng,
tăng áp lực trong ổ bụng, thoát vị.
 Ứ trệ nước điện giải, bắt buộc phải thực hiện hàng ngày và
cần có kĩ năng, hiểu biết tốt.
 Ghép thận :
 Là ghép một thận của người khác vào cơ thể bệnh nhân kèm theo
việc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch suốt đời để chống thải ghép.
Đây là biện pháp có nhiều hứa hẹn và cho hiệu quả cao nếu ghép
thành công.
 Người cho thận là người sống cùng huyết thống hoặc không cùng
huyết thống hoặc người mất não, chết lâm sàng. Nếu người cho
cùng huyết thống thì tỷ lệ ghép thành công cao hơn.
 Ưu điểm :
 Sinh hoạt, làm việc gần như bình thường.
 Ăn uống không phải kiêng nhiều như khi chưa ghép thận.
 Nhược điểm :
 Phụ thuộc vào nguồn thận và người cho thận có phù
hợp hay không.
 Sau khi ghép thận người bệnh vẫn phải uống thuốc
chống thải ghép.
 Chi phí ghép thận và điều trị chống thải ghép còn cao.

14

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bao gồm 216 bệnh nhân được chẩn đoán STMT điều trị nội trú tại khoa
Thận - Tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9/2014 đến tháng 3/2015.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
 Bệnh nhân ≥ 16 tuổi.
 Bệnh nhân được chẩn đoán suy thận mạn tính theo tiêu chuẩn của
Hội thận học Hoa Kỳ (2002) : Dựa vào MLCT bệnh thận mạn tính
chia làm 5 giai đoạn:
Bảng 2.1. Phân loại giai đoạn BTMT theo hội thận học Hoa Kỳ 2002
Giai đoạn

MLCT (ml/phút/1,73 m2)

Giai đoạn I:

MLCT bình thường hoặc tăng

90 - 130

Giai đoạn II:

MLCT giảm nhẹ

60 – 89

Giai đoạn III: MLCT giảm trung bình

30 – 59

Giai đoạn IV: MLCT giảm nặng

15 – 29

Giai đoạn V:

< 15 (điều trị thay thế)

MLCT giảm rất nặng

Suy thận mạn tương ứng với bệnh thận mạn giai đoạn III, IV, V (mức
lọc cầu thận < 60 ml/ phút)
Công thức tính MLCT qua nồng độ creatinin huyết thanh theo
Cockcroft-Gault :
[140 – tuổi (năm) x W (trọng lượng cơ thể kg)] x k
Clcr (ml/ph) =

0,814 x Nồng độ creatinin máu (micromol/l)

Hệ số k = 1,00 đối với nam và = 0,85 đối với nữ.
 Bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Thận - Tiết niệu từ tháng 9/2014
đến tháng 3/2015.


15

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

 Bệnh nhân < 16 tuổi.
 Bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn I, II.
 Bệnh nhân có HCTH, suy thận cấp.
 Bệnh nhân có bệnh lý ác tính (u lympho Hodgkin, u lympho non
Hodgkin, Kahler…).
 Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch như: HIV, nhiễm các vius khác.
 Bệnh nhân đang có viêm nhiễm cấp tính (viêm não cấp, nhiễm virus
Influenza…).
 Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.3. Một số tiêu chuẩn khác
 Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu : Phân loại thiếu máu dựa vào chỉ
số Hemoglobin theo khuyến cáo của Hội Thận học Quốc tế (NKF K/DOQI) năm 2000 [11] :
Bảng 2.2 : Phân loại thiếu máu theo hội thận học quốc tế (NKF-K/DOQI)
năm 2000
Mức độ thiếu máu
Không thiếu máu
Thiếu máu nhẹ
Thiếu máu vừa
Thiếu máu nặng

Nồng độ Hb (g/l)
Hb ≥ 120
100 ≤ Hb < 120
70 ≤ Hb < 100
Hb < 70

 Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp theo JNC VII [12] :
Bảng 2.3 : Phân loại tăng huyết áp theo JNC VII
Phân loại
HA bình thường

Tiền THA
THA độ I
THA độ II

HA tâm thu
(mmHg)
< 120
120 - 139
140 - 159
≥ 160

HA tâm trương
(mmHg)
< 80
80 - 89
90 - 99
≥100


16

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Tiến hành nghiên cứu cắt ngang, các bệnh nhân được tiến hành nghiên
cứu theo các bước thống nhất.
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu
Lựa chọn bệnh nhân theo cỡ mẫu thuận tiện.
2.2.3. Nơi tiến hành nghiên cứu
Khoa Thận - Tiết niệu, bệnh viện Bạch Mai.
2.2.4. Tiến hành nghiên cứu

Thu thập kết quả nghiên cứu : Các bệnh nhân được thống kê theo các
thông số:
1) Thông số về hành chính : họ tên bệnh nhân, ngày vào viện, mã bệnh án.
2) Thông số về đặc điểm đối tượng nghiên cứu : tuổi, giới tính, nghề
nghiệp, nơi ở, chẩn đoán.
3) Thông số về bệnh :
 Nguyên nhân suy thận mạn : bệnh cầu thận nguyên phát, thứ phát,
bệnh ống kẽ thận, bệnh mạch thận, bệnh thận di truyền.
 Thời gian phát hiện bệnh.
 Giai đoạn thận mạn tính khi phát hiện.
 Giai đoạn bệnh hiện tại.
 Bệnh kèm theo.
 Tiền sử gia đình.
4) Lâm sàng :


Khai thác tiền sử bệnh :

 Các thông tin về bệnh tật của bệnh nhân như: ĐTĐ, Lupus ban đỏ hệ
thống, … nhằm loại trừ các bệnh cầu thận thứ phát và các bệnh kèm theo
như: u lympho, HIV nhằm loại trừ các bệnh nhân không thuộc đối tượng
nghiên cứu.