Tìm hiểu đặc điểm tuổi, giới ở các bệnh nhân mắc một số rối loạn nhịp tim được thăm dò điện sinh lý và điều trị RF tại viện tim mạch VN từ tháng 1 2014 10 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ XUÂN VỰNG

“Tìm hiểu đặc điểm tuổi, giới ở các bệnh nhân mắc một số rối loạn nhịp
tim được thăm dò điện sinh lý tim và điều trị RF tại Viện tim mạch Việt
Nam từ tháng 1/2014 đến tháng 10/2014

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA
KHÓA 2009 - 2015

Hà Nội – 2015
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ


CẢM ƠN

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng
Đào tạo đại học trường đại học Y Hà Nội, lãnh đạo bệnh viện Bạch Mai, lãnh
đạo Viện Tim Mạch Việt Nam, cán bộ nhân viên phòng can thiệp tim mạch đã
giúp đỡ cho tôi có cơ hội thực hiện đề tài này.
Tôi xin đặc biệt gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Tiến sỹ Phan Đình Phong,
người thầy đã tận tình chỉ bảo, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá
trình nghiên cứu và thực hiện khóa luận này.

Tôi xin tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô trong hội đồng khoa học bảo vệ
luận văn đã dành thời gian đọc và chỉ dạy cho tôi những ý kiến vô cùng quý
báu để nâng cao chất lượng của luận văn.
Lời cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn từ tận đáy lòng mình tới bố mẹ tôi,
gia đình tôi, bạn bè tôi đã luôn bên cạnh, động viên, khích lệ, hỗ trợ, giúp đỡ
tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu khoa học.
Trân trọng biết ơn!
Hà Nội, ngày 25 tháng 5 năm 2015
Sinh viên

Lê Xuân Vựng



CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
..........***..........

LỜI CAM ĐOAN
Kính gửi:
- Phòng đào tạo đại học trường đại học Y Hà Nội.
- Bộ môn Tim mạch trường đại học Y Hà Nội.
- Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp.
Tên em là: Lê Xuân Vựng – sinh viên năm thứ 6 chuyên ngành bác sĩ đa
khoa, trường đại học Y Hà Nội.
Em xin cam đoan đã thực hiện quá trình làm khóa luận tốt nghiệp một
cách khoa học, chính xác và trung thực.
Các kết quả, số liệu trong khóa luận này đều có thật, thu được trong quá
trình nghiên cứu và chưa từng được đăng tải trên bất kỳ tài liệu khoa học nào.
Hà Nội, ngày 25 tháng 5 năm 2015

Sinh viên

Lê Xuân Vựng


DANH MỤC VIẾT TẮT
NTTT/TNT TP : ngoại tâm thu thất/tim nhanh thất khởi phát đường ra
thất phải
NTTT/TNT TT : ngoại tâm thu thất/tim nhanh thất khởi phát đường ra thất
trái
RLNT

: rối loạn nhịp tim

TB

: tế bào

TNVLNNT

: tim nhanh vào lại nút nhĩ thất

TNVLNT

: tim nhanh vào lại nhĩ thất

TNN

: tim nhanh nhĩ

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN......................................................................... 14
1.1. Cấu tạo cơ tim và hệ thống dẫn truyền của tim. .................................. 14
1.1.1. Cấu tạo cơ tim ...........................................................................................14
1.1.2. Hệ thống dẫn truyền của tim....................................................................14
1.1.3. Đặc tính sinh lí của cơ tim. ......................................................................16
1.1.4. Điện thế nghỉ và điện thế hoạt động của tế bào cơ tim .......................17
1.2. Cơ chế điện sinh lý của rối loạn nhịp nhanh ............................................. 19
1.2.1. Cơ chế điện sinh lý ...................................................................................19
1.2.2. Rối loạn hình thành xung động ...............................................................19
1.2.3. Rối loạn dẫn truyền xung động. ..............................................................21
1.2.4. Phân loại rối loạn nhịp nhanh ..................................................................21
1.3. Các phương pháp chẩn đoán rối loạn nhịp .......................................... 22
1.3.1. Thăm khám lâm sàng ...............................................................................22
1.3.2. Điện tâm đồ ...............................................................................................22
1.4. Các phương pháp điều trị rối loạn nhịp tim ............................................ 24
1.4.1. Điều trị bằng thuốc ...................................................................................24
1.4.2 Điều trị bằng máy tạo nhịp .......................................................................25
1.4.3 Điều trị bằng sóng năng lượng có tần số radio qua đường ống thông ..25
1.4.4. Điều trị ngoại khoa ...................................................................................27
1.5. Tình hình nghiên cứu đặc điểm tuổi giới của một số rối loạn nhịp
thường gặp ................................................................................................... 27
1.5.1. Trên thế giới ..............................................................................................27
1.6.2. Tại Việt Nam.............................................................................................28


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 29
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 29

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân...............................................................29
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 29
2.2.1. Phương pháp .............................................................................................29
2.2.2. Chọn mẫu ..................................................................................................29
2.2.3. Thu thập số liệu.........................................................................................29
2.2.4. Xử lý số liệu ..............................................................................................30
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 31
3.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân nghiên cứu .................................. 31
3.1.1. Giới ............................................................................................................31
3.1.2. Tuổi ............................................................................................................31
3.1.3. Các loại rối loạn nhịp tim.........................................................................33
3.2. Đặc điểm rối loạn nhịp nhanh trên thất ................................................ 34
3.2.1. Tỉ lệ các loại rối loạn nhịp........................................................................34
3.2.2. Giới ............................................................................................................34
3.2.3. Tuổi ............................................................................................................36
3.2.4. Mối tương quan giữa tuổi và giới............................................................38
3.3. Ngoại tâm thu thất/tim nhanh thất ....................................................... 40
3.3.1. Tỉ lệ các loại rối loạn nhịp........................................................................40
3.3.2. Giới ............................................................................................................41
3.3.3. Tuổi ............................................................................................................43
3.3.4. Mối tương quan giữ tuổi và giới .............................................................44
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 46
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ................................................ 46
4.1.1. Giới ............................................................................................................46


4.1.2. Tuổi ............................................................................................................47
4.1.3. Các loại rối loạn nhịp chuyên biệt...........................................................48
4.2. Nhịp nhanh kịch phát trên thất ............................................................. 49
4.2.1. Đặc điểm chung ........................................................................................49

4.2.2. Tim nhanh vào lại nút nhĩ thất .................................................................50
4.2.3. Tim nhanh vào lại nhĩ thất .......................................................................51
4.3. Ngoại tâm thu thất/tim nhanh thất ....................................................... 52
4.3.1. Đặc điểm chung ........................................................................................52
4.3.2. Giới ............................................................................................................52
4.3.3. Tuổi ............................................................................................................53
KẾT LUẬN .................................................................................................... 54
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Bảng phân bố giới tính ................................................................... 31
Bảng 3.2: Đặc điểm chung tuổi theo giới ....................................................... 31
Bảng 3.3: Đặc điểm giới ở các rối loạn nhịp nhanh trên thất ......................... 34
Bảng 3.4: Đặc điểm tuổi ở rối loạn nhịp nhanh trên thất ................................ 36
Bảng 3.5: Đặc điểm tuổi theo giới ở các rối loạn nhịp nhanh trên thất .......... 38
Bảng 3.6: Đặc điểm giới ở các rối loạn nhịp NTTT/TNT .............................. 41
Bảng 3.7: Đặc điểm tuổi trong rối loạn nhịp NTTT/TNT .............................. 43
Bảng 3.8: Mối tương quan tuổi, giới ở các bệnh nhân NTTT/TNT ............... 44


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi .............................................................. 32
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo nhóm rối loạn nhịp tim ......................................... 33
Biểu đồ 3.3: Phân bố rối loạn nhịp tim nhanh trên thất .................................. 34
Biểu đồ 3.4: Phân bố các rối loạn nhịp nhanh trên thất theo giới ................... 35
Biểu đồ 3.5: Phân bố các rối loạn nhịp nhanh trên thất theo tuổi ................... 36
Biểu đồ 3.6: Phân bố tỉ lệ các rối loạn nhịp nhanh trên thất theo tuổi ............ 37
Biểu đồ 3.7: Phân bố giới theo tuổi ở bệnh nhân rối loạn nhịp nhanh trên thất .... 39

Biểu đồ 3.8: Tỉ lệ các rối loạn nhịp thất .......................................................... 40
Biểu đồ 3.9: Phân bố giới theo rối loạn nhịp thất ........................................... 41
Biểu đồ 3.10: Phân bố loại rối loạn nhịp theo tuổi ......................................... 43
Biểu đồ 3.11: Phân bố giới theo nhóm tuổi .................................................... 45


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Hệ dẫn truyền cơ tim (nguồn: vnha.org.vn) ..................................... 16
Hình 2.2. Hoạt động điện thế của tế bào cơ và tế bào biệt hóa (nguồn:
sinhlyhocykhoa.com) ...................................................................... 19
Hình 1.3. Lược đồ mô tả đường kính và độ sâu tổn thương mô tim gây ra do
năng lượng tần số radio (Nguồn: vnha.org.vn) ............................... 26


12

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn nhịp tim (RLNT) là một bệnh lý thường gặp, phức tạp trong
thực hành lâm sàng tim mạch.
Triệt đốt bằng năng lượng có tần số radio (đốt điện) đã trở thành phương
pháp điều trị được ưu tiên chỉ định cho nhiều loại rối loạn nhịp nhanh trên thất
và thất. Phương pháp này có ưu điểm là điều trị mang tính triệt để, với tỉ lệ
thành công cao và ít biến chứng liên quan đến thủ thuật [1].
Mỗi loại RLNT có cơ chế bệnh sinh khác nhau. Tim nhanh vào lại nút
nhĩ thất (TNVLNNT) do vòng vào lại tại vùng nút nhĩ thất (AV node), bao
gồm đường dẫn truyền nhanh, đường dẫn truyền chậm và mô nhĩ lân cận. Tim
nhanh vào lại nhĩ thất (TNVLNT) do vòng vào lại sử dụng đường dẫn truyền
phụ nhĩ thất. Nhịp nhanh thất vô căn thường gây ra bởi các ổ phát nhịp ngoại
vị trong tâm thất, đặc biệt ở vùng đường ra tâm thất… [2], [3], [4].
Một số nghiên cứu của các tác giả trên thế giới đã cho thấy có sự khác

nhau về tuổi và giới ở các bệnh nhân mắc các rối loạn nhịp chuyên biệt liên
quan đến cơ chế bệnh sinh đặc thù của từng loại. Theo tác giả Luz-Maria
Rodriguez TNVLNNT gặp ở nữ cao gấp 2 lần ở nam, TNVLNT ở nam cao
hơn ở nữ [5]. Theo Yasuaki Tanaka ngoại tâm thu thất/tim nhanh thất khởi
phát đường ra thất phải (NTTT/TNT TP) gặp ở nữ gấp 1,5 lần ở nam, ngoại
tâm thu thất/tim nhanh thất khởi phát đường ra thất trái (NTTT/TNT TT) lại
gặp ở nam nhiều hơn [6]. Một nghiên cứu khác của Goyal cho biết tuổi trung
bình ở TNVLNNT là 47±17 tuổi còn ở TNVLNT là 37±15 tuổi [7].
Trong nước cũng đã có một số báo cáo về đặc điểm tuổi, giới ở những
bệnh nhân mắc các RLNT khác nhau. Theo Trần Văn Đồng trong nghiên cứu
các bệnh nhân mắc hội chứng Wolff-Parkinson-White, độ tuổi trung bình là
41±15 tuổi và không có sự khác biệt về giới giữa nam và nữ [8]. Nghiên cứu


13

của Phan Đình Phong cho biết tuổi trung bình của các bệnh nhân bị
TNVLNNT là 44,2±12,1 tuổi, nhóm TNVLNT có tuổi trung bình 36,8±16,1
tuổi và tỉ lệ nam trong nhóm TNVLNNT thấp hơn trong nhóm TNVLNT [9].
Tuy nhiên chưa có nghiên cứu tổng hợp về đặc điểm tuổi, giới ở những bệnh
nhân mắc các rối loạn nhịp chuyên biệt được điều trị bằng đốt điện.
Viện tim mạch Việt Nam là trung tâm tim mạch đứng đầu cả nước về
điều trị các bệnh tim mạch nói chung và can thiệp RLNT qua đường ống
thông bằng năng lượng sóng có tần số radio nói riêng với số lượng hàng ngàn
ca mỗi năm.
Việc nghiên cứu đặc trưng tuổi, giới ở những rối loạn nhịp chuyên biệt
sẽ định hướng cho các nhà lâm sàng chẩn đoán loại RLNT đặc biệt trong
những hoàn cảnh lâm sàng khi các rối loạn nhịp chưa ghi lại được bằng điện
tâm đồ bề mặt.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Tìm hiểu đặc điểm tuổi, giới ở

các bệnh nhân mắc một số rối loạn nhịp tim được thăm dò điện sinh lý tim
và điều trị RF tại Viện tim mạch Việt Nam từ tháng 1/2014 đến tháng
10/2014” với mục tiêu sau:
Tìm hiểu đặc điểm và sự khác biệt về tuổi, giới ở các bệnh nhân mắc
một số rối loạn nhịp tim thường gặp được thăm dò điện sinh lý tim và điều
trị RF tại Viện tim mạch Việt Nam.


14

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Cấu tạo cơ tim và hệ thống dẫn truyền của tim.
1.1.1. Cấu tạo cơ tim [10], [11].
Cơ tim được cấu thành từ rất nhiều tế bào cơ, vừa có đặc điểm của cơ
vân, vừa có đặc tính của cơ trơn có nhiệm vụ co bóp khi được kích thích. Mỗi
tế bào cơ có màng riêng nhưng lại có liên kết với màng tế bào bên cạnh, cơ
tim hoạt động như một hợp bào, khi một tế bào hưng phấn thì sẽ lan tỏa khắp
các tế bào của cơ tim. Ngoài các sợi cơ co bóp (chiếm 99%), một số sợi cơ
tim biệt hóa thành những TB tự phát nhịp và tổ chức thành hệ thống dẫn
truyền của tim.
Cả quả tim có hai khối hợp bào là hợp bào nhĩ và hợp bào thất được
ngăn cách với nhau bởi vòng mô xơ bao quanh lỗ van nhĩ thất và phải có hệ
thống dẫn truyền liên kết sự co bóp của hai phần cơ này. Có những sợi riêng
cho từng tâm nhĩ hoặc từng tâm thất và những sợi chung cho hai tâm nhĩ hoặc
hai tâm thất.
1.1.2. Hệ thống dẫn truyền của tim [10], [11], [12], [13].
Nút xoang nhĩ (SA): Được Keith và Flack tìm ra năm 1907, có hình dấu
phảy, chiều dài 10-35mm, rộng 2-5mm ở vùng trên nhĩ phải giữa chỗ đổ vào
của tĩnh mạch chủ trên và tiểu nhĩ phải, ở dưới lớp thượng tâm mạc. Nút

xoang nhận sự chi phối của các sợi thần kinh thuộc hệ giao cảm và phó giao
cảm (dây số X). Các TB chính của nút xoang được gọi là TB P có tính tự
động cao nhất nên là chủ nhịp chính của tim.


15

Đường liên nút: gồm các TB biệt hóa chủ yếu có khả năng dẫn truyền
xung động và cũng có một số TB có khả năng tự động phát xung động, đường
này nối từ nút xoang đến nút nhĩ thất.
Nút nhĩ - thất (nút Tawara hay nút AV): hình bầu dục, dài 5-7mm, rộng
2-5mm, dày 1,5-2mm nằm bên phải phần dưới vách liên nhĩ giữa lá vách van
ba lá và xoang vành. Nút này gồm nhiều TB biệt hóa đan chằng chịt với nhau
làm xung động qua đây bị chậm lại và dễ bị blốc. Nút này cũng nhận sự chi
phối thần kinh của hệ giao cảm và phó giao cảm (dây X).
Bó His: rộng 1-3mm, nối tiếp với nút nhĩ thất, có đường đi trong vách
liên thất ngay bên mặt phải của vách dài 20 mm, sau đó bó His chia làm hai
nhánh. Bó His gồm các sợi dẫn truyền nhanh đi song song và có TB có tính tự
động cao. Bó His chỉ nhận các sợi thần kinh của hệ giao cảm.
Các nhánh và mạng lưới Purkinje: bó His chia làm hai nhánh là nhánh
phải và trái chạy bên dưới nội tâm mạc của hai tâm thất. Nhánh phải nhỏ và
mảnh hơn còn nhánh trái lớn chia ra hai nhánh nhỏ là nhánh trước trên trái và
nhánh sau dưới trái. Các nhánh bó His và mạng lưới purkinje rất giàu TB có
tính tự động cao và có thể tạo nên các chủ nhịp tâm thất.
Các sợi Kent: nối tiếp giữa tâm nhĩ và tâm thất, bình thường có ở một số
trẻ nhỏ hơn 6 tháng tuổi.
Các sợi Mahaim: đi từ nút nhĩ thất tới cơ thất, từ bó His tới cơ thất, từ
nhánh trái tới cơ thất.
Hệ thống dẫn truyền và cơ tim được nuôi dưỡng bởi hệ thống động mạch
vành. Tim chịu chi phối bởi nhiều nhánh dây thần kinh giao cảm và phó giao

cảm có nhiệm vụ điều hòa nhịp tim.
Xung động bắt đầu từ nút xoang, lan truyền ra cơ nhĩ và tới nút nhĩ
thất. Sau đó xung động truyền xuống cơ thất qua bó His, nhánh bó phải và


16

nhánh bó trái và thớ sợi Purkinje. Dẫn truyền giữa nhĩ và thất cũng có thể
qua đường phụ.

Hình 1.1 Hệ dẫn truyền cơ tim (nguồn: vnha.org.vn)
1.1.3. Đặc tính sinh lí của cơ tim [11], [12], [13].
1.1.3.1. Tính tự động
Là thuộc tính quan trọng nhất của tổ chức biệt hóa cơ tim, có khả năng tự
phát ra các xung động nhịp nhàng cho tim hoạt động với những tần số nhất
định, được thực hiện bởi hệ thống nút.
Nút xoang phát xung động tần số khoảng 70 ck/ph, nút nhĩ thất: 60
ck/ph, thân bó His: 50 ck/ph, các nhánh bó His: 40 ck/ph, mạng Purkinje
khoảng 30 ck/ph. Tần số phát xung giảm dần do tốc độ ngấm Na+ giảm dần.
1.1.3.2. Tính chịu kích thích
Là khả năng đáp ứng với kích thích của cơ tim, đáp ứng theo quy luật
“tất cả hoặc không” của Ranvier. Nghĩa là với những cường độ kích thích


17

dưới ngưỡng, cơ tim không đáp ứng (không co). Với những cường độ kích
thích bằng hoặc trên ngưỡng, cơ tim đều đáp ứng bằng co cơ tối đa.
1.1.3.3. Tính dẫn truyền
Là khả năng dẫn truyền xung động của sợi cơ tim và hệ thống nút. Tốc

độ dẫn truyền khác nhau tùy từng vị trí: tốc độ dẫn truyền ở bó liên nút
khoảng 1000 mm/s, nút nhĩ thất: 100-200 mm/s, bó His: 800-2000 mm/s,
mạng lưới Purkinje: 2000-4000 mm/s, cơ tim khoảng 300 mm/s.
1.1.3.4. Tính trơ
Tính trơ là tính ngược với tính chịu kích thích. Khi TB tim đang trơ nó
sẽ không chịu kích thích và do đó cũng không dẫn truyền được. Một kích
thích muốn làm cho TB tim bước vào hoạt động phải có hai điều kiện:
+ Phải có cường độ đủ mức để đưa được điện thế lúc nghỉ vượt quá một
ngưỡng điện thế là -70 mV
+ Phải kích thích vào một thời điểm nào đó của chu chuyển tim mà tim
không trơ.
1.1.4. Điện thế nghỉ và điện thế hoạt động của tế bào cơ tim [11], [12], [13],
[14], [15].
- Khi nghỉ ngơi, các TB cơ tim và hệ thống dẫn truyền ở trạng thái phân
cực với điện thế (+) ở phía ngoài và điện thế (-) ở phía trong màng TB. Trung
bình điện thế âm ở trong màng so với ngoài màng TB là -90 mV, điện thế này
bắt nguồn từ sự chênh lệch nồng độ của các ion Na +, K+, Ca++ và các ion khác
ở dịch trong và ngoài màng TB.
- Khi TB hoạt động, do sự vận chuyển các ion qua màng TB, điện thế (+)
ngoài màng TB sẽ được thay thế bằng điện thế (-), đây là hiện tượng khử cực
(depolarization).
- Các hiện tượng trên xẩy ra khi TB được kích thích bằng bất kỳ tác nhân
nào. Muốn có điện thế hoạt động, kích thích đến TB phải làm hạ điện thế
trong màng tới một ngưỡng nhất định, khi đó sẽ xẩy ra sự thay đổi về tính


18

thẩm thấu của màng TB, các ion Na+ ồ ạt chui vào trong TB, hạ điện thế trong
màng xuống 0 mV và còn nảy quá đà trở nên (+) khoảng 20 mV.

- Điện thế hoạt động gồm các pha sau:
+ Pha 0: khử cực nhanh. Dòng Na+ nhanh từ ngoài vào trong TB.
Tiếp đó đến tái cực gồm 4 pha:
+ Pha 1: tái cực nhanh sớm. Dòng Na+ từ ngoài vào trong TB đột ngột
đóng lại. Dòng Ca++ bắt đầu vào trong TB.
+ Pha 2: cao nguyên tái cực, điện thế trong màng vẫn (+), Na+ tiếp tục
vào trong màng TB nhưng chậm hơn, Ca++ cũng vào trong màng và K+ thoát
ra ngoài màng.
+ Pha 3: tái cực nhanh muộn, K+ thụ động thoát ra ngoài màng TB, điện
thế trong màng trở nên âm tính hơn.
+ Pha 4: phân cực, ở đầu giai đoạn này các ion Na+ chủ động di chuyển
ra ngoài màng TB, còn K+ lại chuyển vào trong. Khi điện thế màng đạt đạt
đến mức cao nhất, TB trở lại trạng thái phân cực như khi nghỉ (trước giai
đoạn 0 của điện thế hoạt động).
Ở sợi cơ co bóp ở nhĩ và thất, trạng thái phân cực (pha 4) sẽ được duy trì
cho đến khi có một kích thích từ bên ngoài đến làm hạ hiệu điện thế qua màng
tới ngưỡng (-60 mV) để khởi động điện thế hoạt động với các giai đoạn như
đã mô tả.
Ở TB biệt hóa của hệ thống dẫn truyền tim thì hoàn toàn khác: trong
trạng thái nghỉ, TB tự khử cực. Na+ xâm nhập dần dần vào trong TB làm tăng
dần điện thế trong màng (tức hạ dần hiệu điện thế qua màng), đó là sự khử
cực chậm tâm trương, một đặc trưng của TB tự động. Khi hiệu điện thế qua
màng hạ tới ngưỡng (- 60 mV) sẽ tự khởi động một điện thế hoạt động thay vì
nhờ một kích thích bên ngoài như ở sợi co bóp. Tần số tạo ra những điện thế
hoạt động phụ thuộc vào tốc độ khử cực chậm tâm trương ở pha 4. Bình


19

thường, TB tự động của nút xoang có tốc độ khử cực chậm tâm trương lớn nhất

nên khi điện thế trong màng của các nơi khác chưa tăng đến ngưỡng để tạo ra
một điện thế hoạt động thì xung động từ nút xoang đã tới xóa những xung động
đang hình thành từ các nơi đó và do vậy nó chỉ huy nhịp đập của tim.

Hình 2.2. Hoạt động điện thế của tế bào cơ và tế bào biệt hóa (nguồn:
sinhlyhocykhoa.com)
1.2. Cơ chế điện sinh lý của rối loạn nhịp nhanh [1], [2], [4], [9], [15], [16], [17].
1.2.1. Cơ chế điện sinh lý
Khi tim không đập theo nhịp bình thường thì gọi là loạn nhịp. Rối loạn
nhịp nhanh gây nên do sự rối loạn hình thành xung động và/hoặc bất thường
của dẫn truyền xung động.
1.2.2. Rối loạn hình thành xung động
Khi nút xoang tăng tính tự động, sẽ làm tăng tần số phát nhịp tạo nên
nhịp nhanh xoang sinh lý. Tuy nhiên, khi có sự bất thường tính tự động do
tăng tốc đọ khử cực chậm tâm trương ở pha 4 hoặc giảm ngưỡng điện thế hoạt
động của mô cơ tim thấp hơn ngưỡng điện thế nút xoang thì trung tâm chủ


20

nhịp nút xoang sẽ phát nhịp quá nhanh, hoặc trung tâm ngoại vị phát nhịp
nhanh hơn nút xoang bình thường và trở thành chủ nhịp, thường được gọi là
các chủ nhịp phụ. Chúng có thể xuất phát từ tâm nhĩ, xoang vành, bộ nối nhĩ
thất, bó His và mạng Purkinje. Tần số phát xung của trung tâm chủ nhịp phụ
có thể đạt đến một tần số thích hợp và giữ vai trò chủ nhịp ức chế nhịp xoang
bình thường. Ví dụ, ngoại tâm thu thất hoặc cơn nhịp nhanh thất có thể ức chế
nhịp xoang bình thường. Như vậy rối loạn hình thành xung động có thể do
phát nhịp nhanh của trung tâm chủ nhịp bình thường hoặc do trung tâm chủ
nhịp bất thường.
1.2.2.1. Tăng tính tự động bất thường

 Ổ ngoại vị ngoài nút xoang phát xung động do tăng tính tự động sẵn
có, phát sinh từ các TB có giảm ngưỡng điện thế hoạt động (do tích lũy ion +
trong TB thì tâm trương), hoặc tăng độ dốc của giai đoạn khử cực chậm tâm
trương ở pha 4 làm tăng tần số lặp lại của ổ ngoại vị.
 Các TB không tự động bình thường không thể tự khử cực ở pha 4 nên
phải chờ một kích thích từ ngoài đến mới khởi động được điện thế hoạt động.
Tuy nhiên một số hoàn cảnh bệnh lí có thể tạo ra được những xung động bất
thường dẫn đến loạn nhịp.
1.2.2.2. Hoạt động nảy cò
Hoạt động nảy cò có mối liên quan mật thiết với thời kì hậu khử cực tế
bào do sự tích lũy của Canxi làm cho hậu khử cực có biên độ vượt ngưỡng
điện thế hoạt động làm tăng tần số lặp lại, có thể xảy ra ở giai đoạn cuối của
điện thế hoạt động (pha 3) gọi là hậu khử cực sớm, nhưng cũng có thể xảy ra
sau điện thế hoạt động (pha 4) gọi là hậu khử cực muộn.
Ngoại tâm thu thất khởi kích rối loạn nhịp thất đa dạng xoắn đỉnh là một
ví dụ cho hậu khử cực sớm. Hậu khử cực muộn khởi phát các rối loạn nhịp
nhanh nhĩ, nhanh bộ nối do ngộ độc digitalis hoặc bệnh lý cường giao cảm.


21

1.2.3. Rối loạn dẫn truyền xung động.
- Cơ chế vòng vào lại. Bình thường mỗi xung động xuất phát từ nút
xoang đều được dẫn đi khử cực từng TB cơ tim cho đến tận các TB tâm thất
cuối cùng rồi mới tự tắt. Các TB cơ tim sau đó phải đợi một xung động tiếp
theo mới khử cực được. Nhưng trong một số hoàn cảnh bất thường xung động
đã khử cực xong ra khỏi một vùng rồi quay trở lại kích thích vùng đó một lần
nữa gọi là cơ chế vòng vào lại.
Về giải phẫu vòng vào lại là cơ chế thường gặp nhất của loạn nhịp
nhanh kịch phát bền bỉ. Những điều kiện để phát động vòng vào lại gồm:

 Sự không đồng nhất về điện sinh lý học, khác nhau tính dẫn truyền và/
hoặc tính trơ.
 Blốc một chiều trong đường dẫn truyền.
 Dẫn truyền chậm ở đường dẫn còn lại, đủ thời gian cho đường dẫn ban
đầu bị blốc hồi phục lại tính chịu kích thích.
 Tái kích thích của đường dẫn bị blốc ban đầu để hoàn thành một vòng
hoạt hóa.
- Tăng tính tự động của cơ tim.
- Một kích thích khởi phát tạo thành bởi một hay nhiều ngoại tâm thu
(hoạt động nảy cò).
1.2.4. Phân loại rối loạn nhịp nhanh
Theo cơ chế rối loạn:
1.2.4.1 Rối loạn hình thành xung động
- Nhịp nhanh xoang
- Nhịp nhanh nhĩ
- Ngoại tâm thu: ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu thất, ngoại tâm thu bộ nối
- Nhịp bộ nối gia tốc
- Nhịp tự thất gia tốc.
1.2.4.2 Rối loạn dẫn truyền xung động


22

- Cuồng nhĩ
- Rung nhĩ
- Tim nhanh vào lại nút nhĩ thất và tim nhanh vào lại nhĩ thất
- Tim nhanh thất
- Rung thất
1.3. Các phương pháp chẩn đoán rối loạn nhịp [1], [3], [8], [14], [18], [19],
[20], [21].

1.3.1. Thăm khám lâm sàng
Rối loạn nhịp tim có thể có hoặc không có triệu chứng lâm sàng. Nếu có,
triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân thường là: chóng mặt, đánh trống ngực,
thấy tim đập nhanh, mệt, khó thở hoặc ngất.
Bắt mạch và nghe tim có thể thấy nhịp tim nhanh hoặc chậm, đều hoặc
không đều.
Thăm khám lâm sàng rất khó để chẩn đoán chính xác loại RLNT.
1.3.2. Điện tâm đồ
Ghi điện tâm đồ là bắt buộc để có thể chẩn đoán RLNT, cho thấy đặc
điểm điện học của từng loại rối loạn nhịp. Tuy nhiên, không phải lúc nào
RLNT cũng hiện diện tại thời điểm ghi điện tâm đồ nên có nhiều phương
pháp ghi điện tâm đồ khác nhau nhằm mục đích ghi lại được hình ảnh RLNT.
1.3.2.1 Điện tâm đồ 12 chuyển đạo
Được Einthoven phát minh năm 1903, là phương pháp chẩn đoán những
RLNT cơ bản, xuất hiện thường xuyên, liên tục. Không thể chẩn đoán những
RLNT thoáng qua.
1.3.2.2 Holter điện tâm đồ
Được Norman J Holter thử nghiệm lần đầu tiên nằm 1948, là phương
pháp ghi điện tâm đồ liên tục trong 24h-48h và được ghi lại, phân tích trên
máy tính. Phương pháp này rất hữu ích trong nghiên cứu các RLNT nhất thời,


23

không xâm lấn, dễ thực hiện. Tuy nhiên, có những RLNT phức tạp hoặc
không xuất hiện trong 24h-48h thì Holter điện tâm đồ không thể khảo sát.
1.3.2.3 Thăm dò điện sinh lý [1], [14], [18], [19], [20].
Thăm dò điện sinh lý là một phương pháp thông tim đặc biệt nhằm phân
tích một cách có hệ thống các hiện tượng điện sinh lý tim ở bệnh nhân trong
tình trạng cơ sở và đáp ứng của tim với các kích thích có chương trình. Các

điện đồ trong buồng tim sẽ được đo đạc và dựa vào mối tương quan giữa
chúng để lập nên bản đồ điện học trong buồng tim. Bản đồ điện học sẽ giúp
chẩn đoán chính xác cơ chế và vị trí gây rối loạn nhịp mà các biện pháp ghi
điện tâm đồ thông thường không khảo sát được.
Ở nước ta, thăm dò điện sinh lý đã được tiến hành từ hơn 20 năm nay.
Cố giáo sư, tiến sĩ khoa học Nguyễn Mạnh Phan là người đầu tiên ở Việt Nam
thực hiện kĩ thuật này vào những năm 90 của thế kỉ trước. Thăm dò điện sinh
lý đã phát triển nhanh chóng, trở thành phương pháp thăm dò không thể thiếu
trong tim mạch, đặc biệt trong lĩnh vực rối loạn nhịp tim.
Thăm dò điện sinh lý đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán cơ
chế gây RLNT.
Tùy vào mục đích nghiên cứu mà tiến hành theo các quy trình khác nhau.
Các bước cơ bản trong thăm dò điện sinh lý:
- Đo các khoảng cơ bản
- Xác định chức năng nút xoang
- Xác định tính dẫn truyền và tính trơ của cơ nhĩ, nút nhĩ thất, bó His, cơ thất.
- Nhận biết sự có mặt của đường dẫn truyền kép nút nhĩ thất
- Nhận biết sự có mặt, vị trí, đặc tính điện học của đường truyền phụ nhĩ-thất.
- Kích thích gây cơn tim nhanh trên thất
- Kích thích gây cơn tim nhanh thất
- Lập bản đồ nội mạc xác định ví trí khởi phát rối loạn nhịp tim


24

- Xác định hiệu quả của các thuốc chống rối loạn nhịp đường tĩnh mạch
trên cơn tim nhanh được gây ra.
- Xác định hiệu quả tạo nhịp chống loạn nhịp trên cơn tim nhanh được
gây ra.
1.3.2.4 Các phương pháp thăm dò điện tâm đồ khác.

- Điện tâm đồ qua chuyển đạo thực quản
- Điện tâm đồ gắng sức
- Máy theo dõi biến cố
1.4. Các phương pháp điều trị rối loạn nhịp tim [1], [2], [15], [16], [18], [21]
1.4.1. Điều trị bằng thuốc
Theo phân loại của Vaughan-William thì thuốc điều trị loạn nhịp được
chia làm 5 nhóm gồm:
- Nhóm I: có tác dụng ổn định màng tế bào nghĩa là ức chế dòng Natri
nhanh qua màng tế bào vào lúc khử cực. Nhóm này được chia thành 3 phân
nhóm.
+ Phân nhóm IA: Đứng đầu là Quinidin, tác dụng gây tê màng, kéo dài
thời kì trơ hiệu quả và điện thế động, thuốc ức chế co bóp cơ tim.
+ Phân nhóm IB: có tác dụng gây tê màng ít hơn, ngược lại rút ngắn thời
kỳ trơ hiệu quả và điện thế động, ít ức chế co bóp cơ tim, đại diện là
Xyclocain.
+ Phân nhóm IC: có hai tác dụng trên nhưng không thay đổi thời kỳ trơ
và điện thế động.
- Nhóm II: là thuốc ức chế các thụ thể beta giao cảm, giảm tiết
catecholamine. Có tác dụng ức chế co bóp tim, đứng đầu là propranolol.
Nhóm này có hai tiểu nhóm là chọn lọc trên tim và không chọn lọc trên tim
trong đó có thuốc có tác dụng giao cảm nội tại và thuốc không có tác dụng
giao cảm nội tại.


25

- Nhóm III: có tác dụng kéo dài thời kỳ trơ và điện thế động thông qua
cơ chế ức chế kênh kali đi ra khỏi tế bào, ít làm giảm sự co bóp tim, đại diện
là amiodarone.
- Nhóm IV: ức chế cả sự dẫn truyền lẫn tự động, làm giảm sự co bóp tim

do ức chế kênh Canxi chậm vào trong tế bào, đại diện là Verapamil.
- Nhóm V: nằm ngoài bốn phân loại trên, như digital và ATP
1.4.2 Điều trị bằng máy tạo nhịp
Điều trị rối loạn nhịp chậm và rối loạn nhịp nhanh bằng máy tạo nhịp
bên ngoài, cấy máy tạo nhịp, máy phá rung.
1.4.3 Điều trị bằng sóng năng lượng có tần số radio qua đường ống thông
Là thành tựu nổi bật nhất trong 3 thập kỷ qua của chuyên ngành rối loạn
nhịp. Đây là phương pháp điều trị rối loạn nhịp được áp dụng rộng rãi và là
chỉ định hàng đầu trong các rối loạn nhịp nhanh.
Kỹ thuật đốt điện dựa trên cơ sở sử dụng những ống thông chuyên biệt
(catheter) luồn vào các buồng tim để triệt đốt định khu các cấu trúc tim mạch
cần thiết cho khởi phát và duy trì rối loạn nhịp tim.
Đầu tiên, triệt đốt bằng đường ống thông sử dụng năng lượng của dòng
điện một chiều hiệu quả không cao và nhiều hạn chế kĩ thuật, nên được thay
thế bằng nguồn năng lượng sóng có tần số radio (radiofrequency), loại năng
năng có nguồn phát bên ngoài và triệt đốt bằng tạo nhiệt.
Cơ sở vật lý của đốt điện là năng lượng sóng radio các với dao động tần
số rất cao (khoảng 500 KHz tức 500 000 dao động/giây) đi vào vùng mô tim
tiếp xúc với đầu ống thông, các ion trong mô tim sẽ dao động theo và sinh
nhiệt do ma sát gây tăng nhiệt độ. Khi nhiệt độ tăng lên tới 60-70 độ C sẽ gây
tổn thương protein không hồi phục và do vậy gây mất đặc tính sinh học của
mô tim, đây là cơ sở của việc triệt bỏ các ổ ngoại vị hoặc các đường dẫn
truyền bất thường đóng vai trò là cơ chất gây rối loạn nhịp tim. Đặc tính gây