Mô tả thực hành chăm sóc người bệnh uốn ván qua ghi chép hồ sơ bệnh án tại khoa hồi sức tích cực BV bệnh nhiệt đới TW

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Uốn ván là một bệnh nhiễm độc- nhiễm trùng do vi khuẩn clostridium
tetani (còn gọi là trực khuẩn Nicolaier) gây nên. Vi khuẩn xâm nhập vào cơ
thể qua các vết thương dưới dạng nha bào, phát triển tại các vết thương trong
điều kiện yếm khí.
Theo những thống kê gần đây của Tổ chức y tế thế giới (WHO), bệnh
uốn ván là một trong những nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở nhiều
nước đang phát triển thuộc Châu Á, Châu Phi và Nam Mỹ, đặc biệt ở những
vùng nông thôn và vùng nhiệt đới. Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới
trong những năm cuối của thể kỷ 20, mỗi năm có khoảng 500.000 trẻ bị chết
vì uốn ván sơ sinh ở các nước đang phát triển. Bệnh nhân bị tử vong chủ yếu
do suy hô hấp, rối loạn thần kinh thực vật và ngừng tim. Uốn ván có tỷ lệ tử
vong rất cao 25 - 90%, đặc biệt là uốn ván rốn ở trẻ sơ sinh, tử vong trên 95%.
Ở Việt Nam, bệnh uốn ván xuất hiện tản phát ở khắp các tỉnh thành
trong cả nước. Tỷ lệ mắc bệnh chung trong cả nước là 1,87/100.000 dân/năm,
tỷ lệ tử vong chung trong cả nước là 0,24/100.000 dân/năm. Tại Viện Y học
Lâm sàng các bệnh Nhiệt đới hàng năm có khoảng 110-130 trường hợp nhập
viện điều trị, tỷ lệ tử vong khoảng 25%. Trong 10 năm từ 1985-1994 có 982
bệnh nhân, tử vong 227 bệnh nhân chiếm tỷ lệ là 23,1% [1].
Bệnh uốn ván là một trong những bệnh nặng, bệnh diễn biến rất phức
tạp, tiên lượng dè dặt, điều trị lâu dài, thông thường phải sau 40 ngày mới có
tiên lượng đúng đắn, cho nên để điều trị một bệnh nhân uốn ván đặc biệt là
bệnh nhân uốn ván thể nặng thì vai trò của điều dưỡng chăm sóc là hết sức
quan trọng [2]. Bởi vì người điều dưỡng sẽ là người trực tiếp chăm sóc và
theo sát tình hình của bệnh trong suốt quá trình bệnh nhân nằm điều trị tại
bệnh viện. Quá trình chăm sóc này đòi hỏi người điều dưỡng phải có tính kiên


2

nhẫn, tỉ mỉ để quan sát và theo dõi chặt chẽ sự diễn biến phức tạp của bệnh, vì
theo dõi đối với bệnh nhân uốn ván thì không phải chỉ là theo dõi theo ngày
mà phải theo dõi theo giờ, thậm chí đối với những bệnh nhân nặng, bệnh diễn
biến phức tạp thì quá trình theo dõi này lại càng phải thường xuyên hơn. Hơn
nữa để chăm sóc tốt được cho một bệnh nhân có nhiều vấn đề cần phải chăm
sóc như bệnh nhân uốn ván thì người điều dưỡng lại càng phải có kiến thức
cẩn thận, chu đáo, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân trong công tác của mình.
Có nhiều cách để có thể đo lường được các hành động chăm sóc của Điều
dưỡng. Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân-là một cách để tìm hiểu về vấn đề này.
Hồ sơ là nơi ghi lại toàn bộ quá trình điều trị, diễn biến cũng như các vấn đề
chăm sóc của bệnh nhân hơn nữa hồ sơ bệnh án cũng là minh chứng cho việc
thể hiện các công việc người điều dưỡng đã thực hiện. Mặc dù vậy, hiện nay
có rất ít đề tài quan tâm nghiên cứu về vấn đề này [6]. Vì vậy, mục đích của
nghiên cứu này nhằm tìm hiểu các vấn đề quan tâm của Điều dưỡng và công
tác chăm sóc của Điều dưỡng trên người bệnh uốn ván thông qua việc tra cứu
hồ sơ bệnh án của người bệnh đã ra viện với tên nghiên cứu “Mô tả thực
hành chăm sóc người bệnh uốn ván qua ghi chép hồ sơ bệnh án tại khoa
Hồi sức tích cực Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung Ương”
Mục tiêu:
1. Mô tả các vấn đề quan tâm đến người bệnh uốn ván và hoạt động chăm
sóc của Điều dưỡng được thể hiện trong hồ sơ bệnh án
2. Tìm hiểu sự khác nhau giữa mức độ bệnh uốn ván và các hoạt động
chăm sóc của Điều dưỡng được thể hiện trong hồ sơ bệnh án


3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Lịch sử bệnh uốn ván

Uốn ván là một bệnh truyền nhiễm nặng do thần kinh trung ương bị
nhiễm độc bởi độc tố của trực khuẩn uốn ván.
Bệnh đã được mô tả từ thời Hippocrates nhưng mãi đến năm 1884,
Antonio Carle và Giorgio Rattone đã chứng tỏ khả năng truyền nhiễm của
uốn ván trên thỏ thực nghiệm [3].
Năm 1885 Nicolaier gây được bệnh uốn ván thực nghiệm trên động vật
bằng cách tiêm cho chúng các mẫu nước lọc lấy từ đất trong nước và ông đã
xác minh được tính chất gây bệnh của uốn ván [4].
Năm 1887, Rosenback mô tả một trực khuẩn có đầu tận chứa bào tử
trên ở trong ổ mủ lấy từ người, uốn ván đã xuất hiện khi tiêm dịch chất mủ
này cho động vật. Năm 1889, Shibasaburo kitasato đã phân lập được trực
khuẩn uốn án clostridium tetani và có báo cáo về trung hòa độc tố uốn ván
bằng kháng thể đặc hiệu [5].
Năm 1890, Tizzoni, Cattani và Knud Faber đã phân tách được độc tố
uốn ván và chứng minh độc tố chính là tác nhân gây nên biểu hiện lâm sàng
[6] ,[3].
Năm 1892, Bruschettini khẳng định rằng độc tố UV di chuyển ngược
dòng trong sợi trục của tế bào thần kinh tới thần kinh trung ương [7].
Năm 1893, Roux và Vaillard đã chế thành công huyết thanh kháng uốn
ván. Năm 1897, Nocard chứng minh hiệu quả bảo vệ của kháng độc tố khi
truyền thụ động, và kháng huyết thanh chống UV chế từ ngựa đã được dùng
rộng rãi trên người trong Chiến tranh thế giới I [8], [9].
Năm 1946, Pillemer và cộng sự lần đầu tiên tinh chế được độc tố uốn
ván gây co giật là tetanospasmin [10], [9].


4

Cho tới nay đã hơn 100 năm biết về độc tố uốn ván, trình tự acid
deoxyribonucleic của vi khuẩn đã được giải mã [11] và cơ chế tác dụng của

độc tố uốn ván đã được xác lập [12], chúng ta đã có kháng độc tố và vaccine
để dự phòng nhưng uốn ván vẫn còn là một vấn đề lớn với nền y tế công cộng
trên toàn thế giới, nhất là ở các nước đang phát triển. Việc điều trị bệnh nhân
uốn ván nặng đã làm giảm tỉ lệ tử vong do uốn ván và còn rất nhiều vấn đề
nan giải. Hiện nay có rất ít nghiên cứu hoặc thử nghiệm thực sự chặt chẽ
mang tính thuyết phục cao về điều trị và dự phòng UV. Trong vòng hơn 30
năm vừa qua, tính đến năm 2003, chỉ có 9 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối
chứng được thực hiện trên thế giới [13]. Con số này thực sự không tương
xứng với ước tính một triệu trường hợp mắc UV mỗi năm và tỉ lệ tử vong của
bệnh dao động từ 6% đến 60% [1].
1.2 Tình hình bệnh uốn ván hiện nay
Mặc dù đã có những thành công của chương trình tiêm chủng mở rộng,
nhưng bệnh uốn ván vẫn là một vấn đề sức khỏe toàn cầu [14]. Cuối những
năm 1970, WHO ước tính mỗi năm có một triệu trường hợp tử vong do uốn
ván, trong đó có tới 99% là ở các nước đang phát triển [15]. Năm 1990, WHO
cho biết uốn ván vẫn còn lưu hành ở một số quốc gia trên thế giới, tập trung ở
các nước đang phát triển, trong đó 80% là ở châu Phi và Đông Nam Á [5].
Các nước đang phát triển hiện nay cũng vẫn gặp uốn ván nhưng chủ yếu tập
trung ở đối tượng cao tuổi và thường ở phụ nữ [11]. Tỉ lệ mắc uốn ván mỗi
năm ước tính khoảng trên 50 ca/100.000 dân, đặc biệt cao ở Ấn Độ( 200 ca/
100.000 dân), châu Phi như bờ biển Ngà( 100 ca/ 100.000 dân) [16].
Một số nước châu Á tiên tiến như Nhật Bản, Hàn Quốc hiện nay gặp rất
ít UV. Một tổng kết trong vòng 21 tháng tại một bệnh viện có tổng cộng 900
giường bệnh thì có 17 trường hợp UV, và chủ yếu là phụ nữ nông dân lớn


5

tuổi. Chỉ có 53% được chuẩn đoán đúng ngay từ tuyến đầu [17]. Tại Nhật
Bản, từ 1982, tỉ lệ tử vong do UV đã là 0,02/100.000 dân/năm [18].

Ở Việt Nam, tại trung tâm Nhiệt đới Thành phố Hồ Chí Minh, qua thời
gian theo dõi 21 tháng( 5/1990 đến 2/ 1999) có 50 trường hợp uốn ván không
phải sơ sinh nhập viện, trong đó 68,6% là nam, bệnh nhân dưới 15 tuổi chiếm
18,8%, trên 65 tuổi chiếm 12,2%, tỉ lệ tử vong là 19% [6]. Theo tổng kết của
Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương trước đây từ năm 1985- 1994 có 982
bệnh nhân uốn ván, tử vong 227 bệnh nhân chiếm 23,1%) [19]. Tuy nhiên, với
sự phát triển của các phương tiện kỹ thuật hồi sức thì tỷ lệ tử vong do UV hiện
nay đã giảm nhiều. Theo con số thống kê tại Khoa Điều trị tích cực Bệnh viện
Bệnh Nhiệt đới Trung ương gia từ tháng 7/2006 đến tháng 8/2007, trong tổng
số 114 bệnh nhân UV nhập viện chỉ có 1 bệnh nhân tử vong (0,9%).
1.3 Phân loại uốn ván
Từ đầu thế kỉ XX tới nay đã có nhiều tác giả nghiên cứu về phân độ và
tiên lượng UV [20], [16]. Trên cơ sở phân tích diễn biến và kết cục bệnh, một
số đặc điểm, triệu chứng và dấu hiệu được coi là có ý nghĩa tiên lượng bệnh
UV như vết thương đường vào, thời gian ủ bệnh, thời gian khởi phát, mức độ
co cứng cơ, mức độ co giật, sốt, nhịp tim... [20]. Các tác giả đã cố gắng hệ
thống hóa những yếu tố này theo các thang điểm hoặc bảng phân độ [6]. Tuy
nhiên, từ những thang điểm tiên lượng ban đầu như của Patel(1959) [21],
Ablett(1967) [21], Ablett(1967) [9] cho đến những thang điểm ra đời gần đây
như của Udwadia(1993) [16] hay của đơn vị Oxford tại thành phố Hồ Chí
Minh [22] đều có ưu nhược điểm riêng.
Tùy theo điều kiện cơ sở, khả năng theo dõi và đánh giá cũng như đặc
điểm các nhóm bệnh nhân mà bác sĩ điều trị hoặc nhà nghiên cứu sẽ chọn
lựa các thang điểm hoặc các nhóm yếu tố tiên lượng khác nhau. Ví dụ như
Patel và Joag (1959) [21], [23] thì dựa trên năm tiêu chuẩn phân độ là: co


6

cứng kiểu phản xạ, thời gian ủ bệnh không quá 7 ngày, thời gian khởi phát

không quá 48 giờ, nhiệt độ nách trên 37,2 ºC (99 ºF) khi nhập viện hoặc
trong vòng 24 giờ đầu khi nhập viện đã phân chia làm 5 độ UV tuỳ theo có
được bao nhiêu tiêu chuẩn phân độ.
Thang phân độ của Ablett (1967) [8], [22] khá đơn giản, và theo
Udwadia thì phân độ này chủ quan và độc đoán nhưng đã đứng vững trước
thử thách của thời gian [4].
Độ
I Nhẹ

Các biểu hiện lâm sàng
Cứng hàm nhẹ đến vừa, nói chung có co cứng, không
khó thở, khó nuốt nhẹ hoặc không
Cứng hàm vừa, co cứng rất rõ, co giật nhẹ đến vừa

II Vừa

nhưng ngắn, khó thở vừa phải với nhịp thở tăng trên 30
nhịp/phút, nuốt khó nhẹ
Cứng hàm nặng, co cứng toàn thân, co giật kiểu phản

III Nặng

xạ kéo dài, nhịp thở tăng trên 40 nhịp/phút, có cơn
ngừng thở, nuốt rất khó, nhịp tim nhanh trên 120
lần/phút
Độ III và các rối loạn thực vật dữ dội liên quan đến hệ

IV Rất nặng

tim mạch. Huyết áp tăng cao và nhịp tim nhanh xen kẽ

hạ huyết áp tương đối và chậm nhịp tim, bất cứ biểu
hiện loại nào cũng có thể kéo dài.

Tác giả chuyên về lĩnh vực bệnh UV là T. Bleck cũng đề xuất cách
phân độ tiên lượng UV của mình [9] như sau:
Cho mỗi biểu hiện sau đây một điểm:
 Thời gian ủ bệnh dưới 7 ngày
 Thời gian khởi phát dưới 48 giờ


7

 Uốn ván mắc phải sau bỏng, vết thương ngoại khoa, gãy xương,
phức hợp hoặc sảy thai nhiễm trùng
 Nghiện ma túy
 Uốn ván toàn thể
 Nhiệt độ trên 40ºC
 Nhịp tim nhanh > 120 nhịp/phút
Tổng số điểm được chia làm 4 mức độ
 Nhẹ: 0 – 1 điểm
 Vừa: 2 – 3 điểm
 Nặng: 4 điểm
 Rất nặng: 5 – 6 điểm
Tại khoa Điều trị tích cực của Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương
hiện đang áp dụng bảng phân độ sau đây [1], trong đó chú trọng đến yếu tố
thực tế dễ sử dụng trên lâm sàng mà vẫn đánh giá được các yếu tố quan trọng
có ảnh hưởng đến kết quả chăm sóc của bệnh nhân.
Yếu tố tiên lượng

Độ I (nhẹ và vừa)

Độ II (nặng)

Độ III (rất nặng)

Thời gian ủ bệnh

> 12 ngày

7-12 ngày

< 7 ngày

Thời gian khởi phát

> 5 ngày

2-5 ngày

< 48 giờ

Ngắn và thưa

Nặng và mau

Cơn co giật toàn thân Không hoặc rất nhẹ

Tác dụng của thuốc Seduxen tác dụng tốt Seduxen liều cao Mở khí quản và
an thần

thông khí nhân tạo

Mạch

<100 lần/phút

100-140 lần/phút >140 lần/phút

Huyết áp

Bình thường

Bình thường

Xuất huyết dạ dày

Không

Không hoặc có ít Nhiều và kèm

(dịch nâu đen)

Không kèm
chướng bụng

Hạ
chướng bụng


8

Sở dĩ có quá nhiều thang và bảng phân loại tiên lượng bệnh nhân UV
như vậy là do hầu hết các bệnh nhân UV đều nặng, điều trị lâu dài và tốn
kém, việc tiên lượng bệnh UV thực sự khó khăn [1].
Vì nghiên cứu này là nghiên cứu hồi cứu được thực hành trên hồ sơ
bệnh án của các bệnh nhân uốn ván nên không thể áp dụng hết các tiêu chuẩn
phân loại uốn ván trên mà chỉ áp dụng được một tiêu chuẩn để có thể phân
loại bệnh nhân theo các mức độ khác nhau như sau:
- Thời gian ủ bệnh
Theo đó bệnh nhân uốn ván sẽ được chia thành ba mức độ
 Uốn ván thể nặng: Thời gian ủ bệnh < 7 ngày
 Uốn ván thể vừa: Thời gian ủ bệnh từ 7-14 ngày
 Uốn ván thể nhẹ : Thời gian ủ bệnh >14 ngày
1.4 Các yếu tố ảnh hưởng và công tác chăm sóc điều dưỡng
1.4.1 Các yếu tố ảnh hưởng
Uốn ván là một bệnh truyền nhiễm nặng, có tỉ lệ tử vong cao.Tiên
lượng uốn ván phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố, đặc biệt là việc theo dõi chăm
sóc điều trị tích cực sẽ giảm tỉ lệ tử vong. Người ta đã đánh giá tình trạng của
bệnh nhân uốn ván phụ thuộc vào những yếu tố sau:
 Tuổi:
Bệnh uốn ván liên quan đến lứa tuổi, uốn ván sơ sinh được đánh giá là
uốn ván rất nặng và người già > 60 tuổi đặc biệt là > 80 tuổi là uốn ván nặng
[24], [12].
 Giới:
Về giới thì tỉ lệ nam mắc uốn ván nhiều hơn nữ, tỉ lệ tử vong ở bệnh
nhân uốn ván thì nam cũng cao hơn nữ [19], [17].
 Về nghề nghiệp và nơi sống:


9

Theo những nghiên cứu gần đây thì những đối tượng là nông dân, thợ
thủ công, công nhân,….Có tỉ lệ mắc uốn ván cao hơn các đối tượng là công
nhân viên chức, học sinh, sinh viên vì nha bào uốn ván có nhiều trong đất
bẩn, nhất là đất ẩm ướt, bụi, phân ở ngoại cảnh. Cho nên những đối tượng hay
tiếp xúc với những môi trường đó sẽ có nguy cơ mắc bệnh cao hơn. Về địa dư
thì ở nông thôn có tỉ lệ mắc cao hơn ở thành thị [9].
 Yếu tố liên quan việc hình thành vết thương:
Về vết thương cũng có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng của bệnh
như các vết thương nội tạng, sản khoa, uốn ván rốn, vết thương bẩn, ngóc
ngách….thì có tiên lượng càng nặng. Vết thương không được sơ cứu ban đầu
hoặc không được tiêm phòng SAT ngay sau khi bị thương hoặc chưa tiêm
phòng vaccine uốn ván trước đó thì tiên lượng nặng hơn. Việc băng kín vết
thương sau khi bị thương cũng được tiên lượng nặng hơn vì sau khi băng kín
vết thương sẽ tạo ra môi trường yếm khí là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn
uốn ván nhân lên và đồng thời cũng tiết ra tetanospasmin là độc tố thần kinh
gây các biểu hiện lâm sàng [19], [24].
Người ta cũng dựa vào các triệu chứng lúc người bệnh nhập viện để
tiên lượng mức độ của bệnh như: ngày vào viện là ngày thứ bao nhiêu của
bệnh, thời gian ủ bệnh, thời điểm bắt đầu xuất hiện cứng hàm, thời gian khởi
phát, thời điểm xuất hiện cơn co giật đầu tiên, tình trạng vết thương lúc vào
viện. Thời gian ủ bệnh được tính từ lúc lúc bắt đầu bị thương cho đến khi xuất
hiện cứng hàm, thời kì này kéo dài trung bình từ 6- 12 ngày. Thời gian khởi
phát càng ngắn thì tiên lượng bệnh càng nặng [2], [22]. Thời kì khởi phát
được tính từ lúc bắt đầu cứng hàm đến khi xuất hiện co cứng cơ toàn thân và
có cơn co giật đầu tiên, kéo dài trung bình 1 đến 7 ngày [2]. Thời gian khởi
phát càng ngắn thì tiên lượng bệnh càng nặng [2], [22]. Tình trạng vết thương
lúc vào viện cũng là một yếu tố quan trọng để tiên lượng bệnh. Các vết

10

thương ở vị trí càng xa thần kinh trung ương, được sơ cứu tốt thì thời gian ủ
bệnh càng kéo dài, vì thế các vết thương ở vùng đầu, mặt, cổ, thân mình và hai
chi trên sẽ có tiên lượng nặng hơn vết thương ở hai chi dưới. Vết thương nhiễm
trùng, nhiễm bẩn, còn dị vật, họai tử,… thì được tiên lượng nặng hơn [9].
1.4.2 Công tác chăm sóc điều dưỡng [2]
Bệnh uốn ván là một trong những bệnh nặng và việc tiên lượng bệnh
cũng tương đối khó khăn vì vậy công tác chăm sóc bệnh uốn ván rất phức
tạp. Hiện nay trên thế giới cũng chưa có một kế hoạch chăm sóc bệnh nhân
uốn ván chuẩn, cũng như các chuẩn đoán điều dưỡng chuẩn cho bệnh nhân
uốn ván mà tại mỗi nước đều áp dụng các kế hoạch chăm sóc riêng cho
mình. Hiện nay Mĩ cũng đưa ra khá nhiều các chuẩn đoán điều dưỡng đối
với người bệnh uốn ván nhưng tiêu biểu nhất và hoàn chỉnh nhất trong số
đó là 12 tiêu chuẩn chuẩn đoán điều dưỡng của NANDA được đưa ra vào
năm 2012, bao gồm:
 Tắc nghẽn đường thở liên quan đến tích tụ các chất tiết gây thiệt hại
cơ nuốt
 Đau cấp tính liên quan đến các tác nhân gây chấn thương
 Nguy cơ sặc liên quan đến mất ý thức và rối loạn cơ nuốt
 Giảm tưới máu mô liên quan việc vận chuyển oxy qua các phế nang
và màng mao mạch kém hiệu quả
 Nguy cơ chấn thương liên quan đến co giật
 Mất cân bằng dinh dưỡng liên quan đến giảm phản xạ nuốt, giảm
khả năng ăn uống
 Nguy cơ nhiễm khuẩn liên quan đến giảm khả năng miễn dịch và
các thủ thuật xâm lấn
 Giảm khả năng nuốt liên quan đến thần kinh cơ bị tổn thương
 Giảm bài tiết nước tiểu

11

 Giảm khả năng tự chăm sóc bản thân
 Thiếu hiểu biết về bệnh và các điều trị liên quan đến thiếu tiếp xúc
với các nguồn thông tin
 Giảm khả năng giao tiếp bằng lời nói liên quan đến giảm lưu thông
máu đến não
Ở Việt Nam, hiện nay cũng chưa có một kế hoạch chăm sóc bệnh nhân
uốn ván chuẩn mà công tác chăm sóc bệnh nhân uốn ván phụ thuộc vào mẫu
chăm sóc tại mỗi bệnh viện và tùy thuộc vào tình trạng của từng bệnh nhân. Tại
khoa điều trị tích cực của Viện Các bệnh Truyền nhiễm và Nhiệt đới Quốc gia
hiện có tổng số 22 giường bệnh với 27 điều dưỡng, công tác chăm sóc được
thực hiện theo chế độ ca kíp. Hiện khoa chia thành ba ca năm kíp, mỗi ca gồm
5 điều dưỡng, như vậy trung bình một điều dưỡng chăm sóc 4-5 bệnh nhân.
Trong khi đó tỉ lệ này so với tiêu chuẩn quốc tế quy định một điều dưỡng chăm
sóc từ 1- 1,5 bệnh nhân [20], [1]. Thực tế này làm cho công tác chăm sóc điều
dưỡng đối với người bệnh gặp không ít khó khăn, trong khi đó hầu hết các
bệnh nhân uốn ván nhập viện tại khoa hồi sức tích cực đều là bệnh nhân nặng.
Các công việc và nguyên tắc cụ thể trong công tác chăm sóc bệnh nhân uốn án
gồm có: để bệnh nhân ở buồng riêng, yên tĩnh, tránh các kích thích như tiếng
động, ánh sáng, hạn chế khám xét, tiêm chích,... Theo dõi tuần hoàn, theo dõi
hô hấp và thông khí, theo dõi cơn giật ,chăm sóc vết thương: chân catheter, mở
khí quản, vết thương đường vào, chăm sóc hệ thống cơ quan, đánh giá dinh
dưỡng, giáo dục sức khỏe, biến chứng của bệnh nhân khi xuất viện.
Tuy nhiên công tác chăm sóc điều dưỡng cũng có sự khác biệt đối với
từng thể uốn ván nặng, vừa và nhẹ. Đối với bệnh nhân uốn ván thể nặng, bệnh
nhân có cứng hàm nặng, co cứng toàn thân, cơn co giật nặng và mau, có các
biểu hiện của rối loạn thân kinh thực vật, nhịp tim nhanh, huyết áp hạ. Những
bệnh nhân uốn ván thể nặng thường có chỉ định mở khí quản khi bệnh nhân

12

không thở được hoặc khi có ứ đọng đờm dãi nhiều (bệnh nhân không tự khạc
được). Công tác chăm sóc điều dưỡng cần phải đặc biệt chú ý đến việc theo
dõi các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, SPO2, nhiệt độ, số lượng
nước tiểu 24 giờ, tình trạng xuất huyết, tình trạng phù. Theo dõi tình trạng
thông khí: tình trạng xuất tiết đờm dãi, hút đờm và đánh giá tình trạng xuất
tiết đờm dãi. Theo dõi cơn co giật: hoàn cảnh xuất hiện cơn giật, biểu hiện
cơn giật, thời gian con giật, sự đáp ứng với thuốc an thần. Việc theo dõi này
phải được thực hiện thường xuyên theo giờ, thông thường có thể là từ 2-3 giờ/
hoặc có thể phải mau hơn. Phải dự phòng chống loét cho bệnh nhân bằng
cách nằm đệm nước, lăn trở, bôi thuốc dự phòng chống loét. Đảm bảo chế độ
dinh dưỡng cho bệnh nhân, đặt sonde và cho bệnh nhân ăn qua sonde, với
những bệnh nhân không ăn được qua sonde cần báo bác sĩ để có chế độ nuôi
dưỡng qua đường tĩnh mạch. Phải vệ sinh, chăm sóc các hệ thống cơ quan
hàng ngày để tránh bội nhiễm như: vệ sinh răng miệng, lau người, thay chăn,
ga , quần áo. Thông thường vết thương đường vào thường nặng: nhiễm trùng,
hoại tử, còn dị vật cần phải cắt lọc để lấy hết dị vật, thay băng, cắt lọc vết
thương hằng ngày [20], [2].
Đối với uốn ván thể vừa và nhẹ, bệnh nhân có co cứng hàm nhẹ, cơn co
giật từ nhẹ đến vừa nhưng ngắn, không khó thở hoặc khó thở nhẹ thì tần suất
theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, tình trạng hô hấp, theo dõi cơn co giật cũng
nhẹ nhàng và ít hơn so với các bệnh nhân uốn ván thể nặng. Bệnh nhân vẫn
nuốt được nên bệnh nhân vẫn có thể ăn bằng đường miệng được chứ không
nhất thiết phải ăn bằng sonde. Bệnh nhân vẫn còn khả năng đi lại từ phòng
bệnh đến nhà vệ sinh cho nên các vấn đề vệ sinh thân thể bệnh nhân vẫn còn
có thể tự làm được và khả năng loét do nằm lâu cũng rất thấp.
Nói chung công tác điều dưỡng phụ thuộc vào tình trạng bệnh của mỗi

bệnh nhân, phụ thuộc vào các thể và giai đoạn của bệnh.


13

1.4.3 Phiếu chăm sóc
Mỗi người bệnh sẽ có một kế hoạch chăm sóc riêng do điều dưỡng
viên lập kế hoạch tương ứng với tình trạng bệnh của mình. Tuy nhiên việc
lập kế hoạch chăm sóc cho bệnh nhân thường là không tương ứng với
phiếu chăm sóc trong hồ sơ bệnh án. Bởi vì các bệnh nhân uốn ván ở các
giai đoạn bệnh hoặc các thể khác nhau thì tương ứng với kế hoạch chăm
sóc khác nhau. Tuy nhiên phiếu chăm sóc là văn bản duy nhất chứng minh
các công việc mà điều dưỡng đã làm theo quy định của bệnh viện và khoa
phòng được lưu giữ trong hồ sơ bệnh án.
Thực tế, hiện nay chưa có một mẫu kế hoạch chăm sóc chung thống
nhất mà nó thường phụ thuộc vào quy định của từng bệnh viện. Đặc biệt là
đối với bệnh uốn ván được coi là một bệnh nặng, bệnh nhân có rất nhiều
vấn đề cần được theo dõi và chăm sóc cho nên mẫu kê hoạch chăm sóc lại
càng đa dạng, phong phú. Chẳng hạn có sự khác biệt về phiếu chăm sóc
của khoa Lây- Bệnh viện Bạch Mai và khoa Hồi sức tính cực – Bệnh viện
Nhiệt đới Trung ương, mặc dù cả hai khoa này đều điều trị bệnh nhân uốn
án [25], [26].


14

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.1.1 Địa điểm nghiên cứu
Khoa hồi sức tích cực- Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương.

2.1.2 Thời gian nghiên cứu
Từ ngày 01/01/2015 đến 30/05/2015.
2.2 Đối tượng nghiên cứu
2.2.1 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân tham gia nghiên cứu là các bệnh nhân đủ
tiêu chuẩn sau:
- Các hồ sơ bệnh án của bệnh nhân bị uốn ván được theo dõi và nằm điều
trị tại khoa hồi sức tích cực- Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung Ương.
- Hồ sơ của người bệnh đã ra viện.
2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
Tất cả những hồ sơ bệnh nhân tử vong hoặc xin về đều không được đưa
vào nghiên cứu.
2.3 Cách chọn mẫu:
Chọn mẫu theo mục đích nghiên cứu bằng cách lấy tất cả các hồ sơ
bệnh án người bệnh uốn ván đã điều trị tại khoa HSTC ra viện trong vòng 1
năm từ tháng 1/2014 đến tháng 12/2014 và hồ sơ bệnh án đang được lưu trữ
tại phòng kế hoạch tổng hợp của BV. Gồm có 60 hồ sơ bệnh án đáp ứng tiêu
chuẩn lựa chọn đã được chọn vào nghiên cứu.
2.4 Phương pháp nghiên cứu
2.4.1 Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang.


15

2.4.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: mẫu nghiên cứu được chọn theo mục đích nghiên cứu
Công cụ nghiên cứu: được thiết kế dựa trên bộ câu hỏi với các đề mục
từ bài giảng lâm sàng chăm sóc người bệnh uốn ván. Bộ câu hỏi được thiết kế
với các câu hỏi liên quan đến tất cả các hoạt động chăm sóc của điều dưỡng
với người bệnh uốn ván. Sau đó được gửi đến các điều dưỡng chuyên nghiệp

đang làm việc tại khoa Lây của Bệnh viện Bạch Mai và khoa Hồi sức tích
cực- Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương trong vòng một tháng. Bộ câu hỏi
đã được chỉnh sửa và bổ sung với những công việc đang thực hiện tại khoa
nhưng vẫn giữ nguyên các thành phần chính của bộ câu hỏi đã được thiết kế
ban đầu từ các ý kiến đóng góp của các điều dưỡng đang làm việc tại hai khoa
và giáo viên hướng dẫn là một trong số các điều dưỡng đang làm việc trực
tiếp tại một trong hai khoa trên.
Sau khi bản cuối cùng được hoàn chỉnh bộ câu hỏi đã được thử
nghiệm với một số bệnh án hiện có tại khoa và được nhận xét là đã phù hợp
với công tác và hoàn cảnh thực tế tại khoa trước khi sử dụng để thu thập
chính thức số liệu.
2.4.3 Quy trình nghiên cứu
Lựa chọn tất cả các hồ sơ bệnh án đủ tiêu chuẩn, chẩn đoán uốn ván
được điều trị tại bệnh viện đang được lưu trữ tại phòng KHTH của bệnh viện
từ tháng 1/2014 đến tháng 12/2014. Thu thập các số liệu về dịch tễ học lâm
sàng, biểu hiện lâm sàng và ghi chép lại theo bộ câu hỏi mẫu.


16

2.4.4 Các chỉ số nghiên cứu
Các vấn đề quan tâm và hoạt động chăm sóc của Điều dưỡng
Biến độc lập
- Tuổi :

Biến phụ thuộc
Công tác chăm sóc điều dưỡng:

- Nghề nghiệp

 Theo dõi tuần hoàn

- Nơi ở

 Theo dõi hô hấp và thông

- Tiền sử:

khí

+ Lý do vào viện

 Theo dõi cơn giật

+Vết thương ban đầu

 Chăm sóc vết thương:

- Giai đoạn của bệnh khi mới nhập viện

chân catheter, mở khí
quản, vt đường vào
 Chăm sóc hệ thống cơ
quan
 Đánh giá dinh dưỡng
 Giáo dục sức khỏe
 Biến chứng khi xuất viện

2.5 Cách thu thập và xử lý số liệu
Phương tiện thu thập số liệu là bộ câu hỏi (xem phụ lục). Mỗi bệnh nhân

có một bộ câu hỏi riêng có đầy đủ các mục đáp ứng mục tiêu nghiên cứu.
Nhập và quản lý số liệu trong file exel:
Kiểm định phân bố chuẩn bằng test kiểm định Kolmogrov-Smỉnov
Tính tỉ lệ phần trăm (%), tính giá trị trung bình
Kiểm định kết quả thu được bằng thuật toán ANOVA one-way và một
số thuật toán phi tham số khác khi kiểm định so sánh các trị số trung bình.
Thống kê và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0, các số liệu được
xử lý theo phương pháp thống kê y học thường quy.


17

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
3.1 Các vấn đề quan tâm đến người bệnh uốn ván và hoạt động chăm sóc
của điều dưỡng
3.1.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu
3.1.1.1 Tuổi
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Số lượng(n)
3

Tỉ lệ %
5,0

Từ 20-55 tuổi

31

51,7

>55 tuổi

26

43,3

Nội dung
<20 tuổi
Tuổi

Mean ± SD/ Tổng

55,7 ± 17,3

Nhận xét: Tuổi trung bình của những người bệnh tham gia nghiên cứu
này là 55,7 tuổi (SD=17,3 tuổi); trong đó người trẻ nhất là 14 tuổi và người cao
tuổi nhất là 89 tuổi. Bên cạnh một số ít người bệnh có tuổi dưới 20 (3 người,
5%), thì phần lớn trong số họ là những người có tuổi từ 20-55 tuổi (31 người,
51,7%) và trên 55 tuổi (26 người, 43,3%).
3.1.1.2 Đặc điểm giới

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới


18

Nhận xét: Trong tổng số 60 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, tỉ lệ nam
mắc uốn ván nhiều hơn nữ gấp 1,5 lần; 60% (40 người) là nam và 40% (20
người) là nữ.
3.1.1.3 Đặc điểm nghề nghiệp

Biểu đồ 3.2: Phân bố người bệnh theo nghề nghiệp
Nhận xét: Từ biểu đồ trên cho thấy trong tổng số 60 bệnh nhân tham
gia nghiên cứu, đa số là làm ruộng chiếm 88%, tiếp đó số người làm nghề
khác như : công nhân viên chức, hưu trí, làm nghề tự do chiếm 9%. Thấp nhất
là học sinh, sinh viên chiếm 3%.
3.1.1.4 Đặc điểm nơi ở
Bảng 3.2: Đặc điểm nơi ở của bệnh nhân
Nơi ở

Số lượng(n)

Kết quả(%)

Nông thôn

47

78,3

Thành phố

5

8,3

Trung du, miền núi

8

13,3

Nhận xét: Từ bảng số liệu trên cho thấy trong tổng số 60 bệnh nhân
tham gia nghiên cứu thì số bệnh nhân ở khu vực nông thôn chiếm tỉ lệ cao
nhất 78,3% (47 người) gấp 9,4 so với số người ở khu vực thành phố là 8,3 (5
người) và gấp 5,9 lần so với số bệnh nhân ở khu vực trung du, miền núi.


19

3.1.1.5 Tiền sử:
Bảng 3.3: Tiền sử của bệnh nhân
Nội dung

Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Vùng đầu, mặt, cổ

8

13,3

Thân mình và hai chi trên

15

25,0

Hai chi dưới

33

55,0

Không rõ

4

6,7

Vật sắc nhọn

37

61,7

Loại vết

Tai nạn giao thông

12

20,0

thương

Sau phẫu thuật, thủ thuật

2

3,3

Khác

9

15,0

Có

18

30,0

Không

35

58,3

Không rõ

7

11,7

Có

3

5,0

Không

51

85,0

Không rõ

6

10

Tiền sử

Chưa phát hiện gì bất thường

51

85,0

bệnh tật

Bị mắc các bệnh mạn tính

9

15,0

trước đó

Khác

0

0

Vị trí vết
thương

Sơ cứu ban
đầu

Tiêm SAT
sau tai nạn

Nhận xét: Từ bảng số liệu trên cho thấy trong tổng số 60 bệnh nhân
tham gia nghiên cứu thì số người bệnh uốn ván có tiêm SAT ngay sau khi bị
thương là 3 người (chiếm 5%), trong khi đó số bệnh nhận không tiêm SAT
ngay sau khi bị thương có đến 51 bệnh nhân (chiếm 85%). Vị trí vết thương
gặp nhiều nhất là hai chi dưới (chiếm 55,0%). Loại vết thương chủ yếu là do
vật sắc nhọn (chiếm 61,7%) thấp nhất là do phẫu thuật, thủ thuật chiếm


20

(3,3%). Tỉ lệ người bệnh không sơ cứu ban đầu khi bị thương gấp gần 2 lần
(35 người chiếm 58,3%) so với người bệnh có sơ cứu ban đầu (18 người
chiếm 30,3%). Về tiền sử mắc bệnh tật trước đó thì tỉ lệ người bệnh chưa phát

hiện gì bất thường chiếm tỉ lệ cao nhất (51 người tương ứng với 85,0%).
3.1.1.6 Biểu hiện khi vào viện
Bảng 3.4: Phân bố người bệnh theo ngày vào viện
Nội dung
Ngày vào viện là ngày thứ bao
nhiêu của bệnh

Số lượng(n)

Mean±SD/

60

11,3 ± 8,1

Nhận xét: Ngày vào viện trung bình của những người bệnh trong
nghiên cứu này là 11,3 ngày, trong đó người bệnh vào viện muộn nhất là 35
ngày, sớm nhất là 3 ngày.
3.1.1.7 Lí do vào viện

Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo lí do vào viện
Nhận xét: Trong tổng số 60 bệnh nhân tham gia nghiên cứu thì nhóm
bệnh nhân vào viện do cứng hàm chiếm tỉ lệ cao nhất (62,0%), tiếp đó là


21

nhóm bệnh nhân vào viện do tăng trương lực cơ (chiếm 25%), nhóm bệnh
nhân vào viện do co giật chiếm 12%, nhóm bệnh nhân vào viện vì lí do khác
chiếm tỉ lệ thấp nhất (1%).

3.1.1.8 Thời gian ủ bệnh

Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ ủ bệnh của các bệnh nhân trong nghiên cứu
Nhận xét: từ biểu đồ trên cho thấy gần một nửa số bệnh nhân có thời
gian ủ bênh < 7 ngày (48%); tiếp đó là đến số bệnh nhân có thời gian ủ bệnh
> 14 ngày (29%), tỉ lệ người bệnh không rõ về thời gian ủ bệnh của mình
chiếm tỉ lệ thấp nhất (2%).
3.1.1.9 Thời kì khởi phát
Bảng 3.5: Tỉ lệ thời kì khởi phát của bệnh nhân trong nghiên cứu
Số lượng

Kết quả

(N=60)

(%)

< 24 giờ

12

20

24- 48 giờ

29

48,3

>48 giờ

19

31,7

Nội dung


22

Nhận xét: Trong tổng số 60 bệnh nhân tham gia nghiên cứu thì tỉ lệ
bệnh nhân có thời kì khởi phát từ 24-48 giờ chiếm tỉ lệ cao nhất là 48,3% (29
người), tỉ lệ người bệnh có thời kì khởi phát <24 giờ chiếm tỉ lệ thấp nhất
20% (12 người).
3.1.1.10 Triệu chứng tại vết thương khi vào viện:

Biểu đồ 3.5: Triệu chứng tại vết thương của bệnh nhân khi vào viện
Nhận xét: Từ biểu đồ trên cho thấy số lượng bệnh nhân vào viện có vết
thương lành, khô, sạch, không nhiễm trùng chiếm tỉ lệ cao nhất (72%), tiếp đó
là số bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm trùng tại vết thương (chiếm 21%), số bệnh
nhân có vết thương hoại tử, dập nát chiếm 5%, thấp nhất là số bệnh nhân với
triệu chứng khác tại vết thương chiếm 2%.


23

3.1.2 Hoạt động chăm sóc của điều dưỡng:
3.1.2.1 Các can thiệp được thực hiện trên bệnh nhân uốn ván
Bảng 3.6: Các thủ thuật bệnh nhân được tiến hành trong quá trình điều trị
Kết quả

(N=60)

Nội dung

Đặt catheter tĩnh mạch
trung tâm
Đặt ống nội khí quản

Mở khí quản
Đặt sonde tiểu
Đặt sonde dạ dày

n

%

Có

48

80%

không

12

20%

Có

8

13,3%

Không

52

86,7%

Có

46

76,7%

Không

14

23,3%

Có

48

80,0%

Không

12

20%

Có

52

86,7%

Không

8

13,3%

60

100%

Không

0

0%

Có

37

61,7%

Không

23

38,3%

Đặt đường truyền ngoại Có
vi
Khác

Nhận xét: Từ bảng số liệu trên có thể thấy trong tổng số 60 bệnh nhân
tham gia nghiên cứu thì số bệnh nhân được chỉ định đặt ống nội khí quản chỉ
chiếm 13,3%( 8 người). Trong khi đó số bệnh nhân phải mở khí quản lên đến
76,7% (46 người), số bệnh nhân phải dặt catheter tĩnh mạch trung tâm chiếm
80% (48 người), đặt sonde tiểu là 80%, sonde dạ dày là 86,7%, đặt đường
truyền ngoại vi chiếm 100%, thực hiện các can thiệp khác chiếm 61,7%.


24

3.1.2.2 Các can thiệp, chăm sóc được tiến hành trên bệnh nhân uốn ván
Bảng 3.7: Trung bình số lần thực hiện các chăm sóc, thủ thuật được tiến
hành trên bệnh nhân trong một ngày nằm viện:
Nội dung
Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn

Trung bình Độ lệch chuẩn
6,7

2,2

6,7

2,2

Theo dõi tuần hoàn

6,7

2,2

Theo dõi và chăm sóc cơn co giật

6,7

2,2

1,4

1,5

Thực hiện y lệnh của bác sĩ

3,5

0,6

Chăm sóc các hệ thống cơ quan

2,2

1,5

Dinh dưỡng cho bệnh nhân

4,4

3,1

Theo dõi tình trạng hô hấp và đảm bảo thông
khí cho bệnh nhân

Thay băng: chân catheter, vết mở khí quản, vệ
sinh canuyn hàng ngày, chăm sóc vết thương
(nếu có)

Nhận xét: từ bảng số liệu trên có thể thấy trung bình số lần theo dõi dấu
hiệu sinh tồn, trung bình số lần theo dõi tình trạng hô hấp, trung bình số lần
theo dõi tuần hoàn, trung bình số lần theo dõi cơn giật của bệnh nhân chiếm
hầu hết trong số các hoạt động chăm sóc là 6,7 lần/ngày, tiếp đến là hoạt động
dinh dưỡng cho người bệnh, thực hiện y lệnh và chăm sóc cơ quan với trị số
trung bình lần lượt là 4,4; 3,5 và 2,2 lần/ngày. Hoạt động chiếm tỉ lệ ít nhất là
hoạt động thay băng với số lần trung bình là 1,4 lần/ ngày.


25

3.1.2.3 Tỉ lệ giáo dục sức khỏe

Biểu đồ 3.6: Tỉ lệ giáo dục sức khỏe trên những bệnh nhân nghiên cứu
Nhận xét: Từ biểu đồ trên cho thấy số bệnh nhân không có ghi chép
trong hồ sơ bệnh án về việc giáo dục sức khỏe chiếm 64% (44 người) gấp gần
2,7 lần so với nhóm bệnh nhân có ghi chép về việc giáo dục sức khỏe.
3.1.2.4 Các chỉ tiêu giáo dục sức khỏe
Bảng 3.8: Các chỉ tiêu giáo dục sức khỏe
Nội dung
Thời điểm giáo dục
sức khỏe
Đối tượng giáo dục
sức khỏe
Hình thức tổ chức
giáo dục sức khỏe

Mức độ
(N=16)

Kết quả(%)

Ngay khi vào viện

11

86,8

Trong quá trình nằm viện

0

0

Sắp ra viện

5

13,2

Bệnh nhân

8

50,0

Người nhà

4

25,0

Cả bệnh nhân và người nhà

4

25,0

Nói chuyện trục tiếp

16

100

Tổ chức buổi truyền thông-

0

0

giáo dục sức khỏe

Nhận xét: từ bảng số liệu trên cho thấy trong tổng số 16 bệnh nhân
có ghi chép trong hồ sơ bệnh án về việc giáo dục sức khỏe thì tỉ lệ người