Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân đặt ống thông dạ dày tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện bạch mai

Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân
đặt ống thông dạ dày tạỉ khoa Hồi sức tích cực bệnh
viện Bạch Maỉ
Nguyễn Lê Trang", Nguyên Thị Liên Hương*,
Đỗ Thị Hổng Gấm", Nguyễn Thị Hóng Thủy", Nguyễn Gia Bình***
■Trường Đại học Dược Hà NỘI
" Khoa Dược, Bệnh viện Bạch Mai
'"Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai

SUM M ARY
O b jective: to describ e th e use o f drug s; includ ing th e prescrip tio ns and ad m in istration skills; in p atien ts using nasogastric
(NG) tu be in Intensive Care Unit (ICU) at Bach Mai H ospital.
M ethods: to d escrib e th e p rescrip tio n, m ed ical ch arts o f p atien ts th at had used NG tu b e from N ovem ber in 2010 to
Ja n u a ry in 2011 w ere an alyzed . Variables o f interest w e re ; th e route o f drug ad m in istratio n , the dosage form , drug in teraction . To
d e s c r ib e t h e a d m in is tr a t io n s k ill s o f n u r s e s , a q u e s t io n n a ir e w a s u s e d w ith t h e in t e r e s t in t h e w a y to t a c k le t h e s p e c ia l dosage fo rm

before ad m in istratin g , th e tim e to ad m in istrate, th e m ethods o f flushing tube.
R esults: 28,3 % o f all drugs the p atien ts used w as ad m in istrated via NG tu b e w ith m ean num b er o f d rugs per patient per
d ay w ere 3. M ostly drugs (76% ) used through NG tu b e w ere in solid pharm aceu tical preparations and 11,9 % o f th ese had th e sp e­
cial dosage form . 104 drug in teraction s betw een drugs and food w ere recovered by M icrom edex o nline d atabase, 69,9 % drugs
interacting w ith food w ere prescribed at the sam e tim e o f enteral feeding.
A bout the skills o f nurses, 49,2 % o f them crushed th e special dosage form . 82,1 % ad m inistrated d rugs th at interacting
w ith food in th e sam e tim e o f enteral feeding. A lm ost o f th em (8 8 ,6 %) did not ad equ ately flush tu be in 3 tim es (before, after and
b etw een each d rugs).
C o nclusion s; Th is su rvey suggest a lack o f know ledg e o f th e heath team w ith regard to the ap prop riateness o f p h arm a­
ceu tical preparation for th is ad m in istratio n . Interaction s w ith enteral feeds w ere m ostly overlooked by both d octors and nurses.
A training course, a lecture to p h arm acy staff and a g uid elin e should be perform ed to im prove th e overall m ed icine process with
sw allo w ing problem s and feeding tubes.
Từ khóa: Đ ánh giá sử d ụng th uốc, ống th òng dạ dày, dạng bào ch ế, hói sức tích cực

[1],[4]. Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Hổi sức

tích cực, bệnh viện Bạch Mai nơi có số lượng bệnh
Đặt vấn đề
nhân sử dụng ống thông khá lớn với mục tiêu:
Việc sử dụng ống thông nuôi dưỡng như một
Phân tích thực trạng kê đơn thuốc trên bệnh
đường đưa thuốc ngày càng trở nên phổ biến ở nhân đặt ống thông dạ dày tại khoa Hổi sức tích
những bệnh nhân được nuôi dưỡng nhân tạo.Tuy cực, bệnh viện Bạch Mai.
nhiên, việc đưa thuốc qua ống thông có thể dẫn
Khảo sát kỹ năng đưa thuốc qua ống thông
đến một số nguy cơ như thay đổi sinh khả dụng của điểu dưỡng tại khoa Hổi sức tích cực, bệnh
của thuốc do nghiền hay mở vỏ nang thuốc, nguy viện Bạch Mai.
cơ xuất hiện tương tác giữa thuốc và thức ăn nuôi
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
dưỡng hay nguy cơ tác ống thông. Trên thế giới
Đối tượng nghiên cứu:
đã có nhiều hướng dẫn sử dụng củng như những
1) Băng - các (band - card) của bệnh nhân
khuyến cáo vể vấn đề sử dụng thuốc trên bệnh điều trị tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch
nhân đặt ống thông nuôi dưỡng, mặc dù vậy ở Mai, được đặt ống thông dạ dày, trong thời gian
Việt Nam vấn để này chưa thực sự được quan tâm nghiên cứu từ tháng 11/2010 - 01/2011.

62

í Nghiên CỨU duợc Thông t ỉn t h u õ c ^Số 2/2012


m .
Mỗi băng - các của bệnh nhân bao gồm băng thu thập được, có tổng số 2892 lượt sử dụng thuốc
- các của bác sỹ và băng - các của điều dưỡng. với các đường đưa thuốc khác nhau, kết quả tổng
Trong đó, một băng - các của điều dưỡng là một kết trong bảng 1.

bản theo dõi bệnh nhân trong 4 ngày liên tiếp bao
Bâng 1. Đường đưa thuỗcsừdụng trẻn bệnh nhân
gồm thông tin cá nhân của bệnh nhân, chẩn đoán,
ngày điều trị; thông tin về vấn đề nuôi dưỡng,
thuốc sử dụng được ghi theo từng ngày riêng biệt,
Đường đưa thuốc
Lượt sửdụng
Tỷ lệ (%)
ngoài ra còn có những theo dõi và chăm sóc đặc
biệt khác. Băng - các của bác sỹ có thêm thông tin
2008
69,4
i
Tiêm truyển
vé xét nghiệm hóa sinh máu, nước tiểu và một số
53
1,8
1
Xông hít
thông tin khác được ghi trong suốt giai đoạn bệnh
14
0,5
Thẩm thấu qua da
nhân điều trị tại khoa.
2)
Điều dưỡng là nhân viên chính thức hiện Ống thông
817
28,3
đang làm việc tại khoa Hổi sức tích cực Bệnh Viện
Tổng

100,0
2892
Bạch Mai, có mặt trong thời gian tiến hành khảo
Ghi chú: một lượt sử dụng tương ứng với một thuốc được kê đơn sử dụng
sát từ 13/04- 15/04/2011.
cho bệnh nhân tại một thời điểm trong ngày
Phương pháp nghiên cứu
Nhận xét: trên bệnh nhân đâ phải đặt thông
Kháo sát một sổ đặc điểm kê đơn thuốc trên bệnh dạ dày, chủ yếu bác sỹ lựa chọn thuốc đường tiêm
nhân đật ống thông dạ dày
truyền (69,4%). Tuy nhiên vẫn có đến 28,3% các
Nghiên cứu mô tả hổi cứu, sử dụng phiêu thu thuốc được đưa qua ống thông. Các đường đưa
thập thông tin theo mẫu thống nhất. Các chỉ tiêu thuốc khác được sử dụng rất ít.
nghiên cứu chính bao gổm phân tích đường dùng
Dạng bào chế
thuốc, lựa chọn dạng bào chê đưa qua thông dạ
Không phải dạng bào chê' nào cũng phù hợp
dày và phân tích tương tác thuốc.
để có thể đưa qua ống thông dạ dày. Khảo sát các
Khảo sát kỹ năng đưa thuốc qua ống thông của dạng bào chế đâ được kê đơn, kết quả cho thấy có
điểu dưỡng
621 lượt (76%) kê đơn thuốc ở dạng rắn cho bệnh
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.Tiến hành phỏng
nhân dùng qua ống thông dạ dày. Tiếp tục khảo
vấn không báo trước các điểu dưỡng làm việc sát dạng bào chế cụ thể, kết quả trình bày trong
chính thức tại khoa Hói sức tích cực dựa trên bộ bảng 2
câu hỏi được thiết kế sẵn hướng đến 3 chỉ tiêu Bảng 2. Các dạng bào chế thuốc viên sừdụng trẽn bệnh nhân
chính là cách thức xử lý những thuốc có dạng bào
Dạng bào chế
S 6 lượt sử dụng

Tỷlệ(%) Ị
chế đặc biệt được sử dụng qua ống thông, thời
Viên nén/nang thông
547
88,1
điểm đưa những thuốc có tương tác với thức ăn,
thường
cách thức bơm tráng ống thông.
Viên bao tan trong ruột
26
4,2
!
Kết quả
Viên giải phóng có biến
Phân tích thực trạng kê đơn thuốc trên bệnh
48
7,7
đổi
nhân đặt ống thông dạ dày
Tổng
621
100,0
1
Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
101 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, có
69 nam, 32 nữ với độ tuổi trung bình là 60,75 ±
Nhận xét: phần lớn các trường hợp được sử
18,41.
dụng dạng bào chê' dạng rắn kinh điển (viên nén/
Bệnh lý chính của bệnh nhân: bệnh lý đường

nang thông thường). Tuy nhiên vẫn có 11,9% sử
hô hấp (40,4%), bệnh lý hệ thẩn kinh (26,3%), bệnh dụng dạng bào chế đặc biệt (4,2% viên bao tan
lý hệ tim mạch (17,2%) và một số bệnh lý khác.
trong ruột và 7,7% viên giải phóng có biến đổi)
Từ băng-các của 101 bệnh nhân này, thu thập
Tương tác thuốc
được 273 đơn thuốc
Tra cứu trên Micromedex ■1.0, nghiên cứu ghi
Đường đưa thuốc
nhận 85 cặp tương tác thuốc - thuốc, tuy nhiên
Lựa chọn đường đưa thuốc là một trong những
không có 2 thuốc nào sử dụng qua óng thông
bước đẩu tiên trong nhiễu hướng dẫn điểu trị cho tương tác với nhau trong giai đoạn hấp thu.
bệnh nhân đặt ống thông. Trong 273 đơn thuốc
Có 13 thuốc tương tác với thức ăn, với 146 lượt

SỐ 2/20 12

' Nghiên cúudưộcThóng tin thuốc

163


sử dụng, trong đó tương tác ở mức độ 3 chiếm tỷ
lệ rất lớn 99,0%, còn lại 1,0% ở mức độ 4. Một só
thuốc thường được nhấn mạnh là có tương tác
với thức ăn nuôi dưỡng xuất hiện trong nghiên
cứu nhưtheophyllin, phenytoin, levothyroxin, các
thuốc thuộc nhóm kháng sinh quinolon [2], [6].
Thời điểm đưa những thuốc tương tác với thức ởn

Về nguyên tắc, nếu thuốc có tương tác với thức
ăn, khuyên cáo đưa thuốc cách xa thời điểm đưa
thức ăn từ 1-2h. Phân tích thời điểm dùng thuốc
có tương tác với thức ăn so với thời điểm bệnh
nhân được ăn qua thông dạ dày, kết quả trình bày
trong bảng 3
B in g 3. P hin bóthuSc gây tương tác với th íc ăn theo thời aềm đùng tlìuổc

Lượt sử dụng

T5Tf%

Cùng th ức ăn

102

6 9 ,9

Cách xa đưa th ức ăn

44

30,1

146

1 0 0 ,0

1

W » )đ íễ m "

- h

1 2

Tổng

Nhận xét: có tới 69,9% lượt thuốc có tương
tác với thức ăn được kê đơn cùng thời điểm nuôi
dưỡng.
Khảo sát kỹ năng đưa thuốc qua ống thông
của điều dưỡng
Cách thức xử lý thuốc có dạng bào chế đặc biệt
trước khi đưa qua ổng thông
Dạng bào chế đặc biệt thường đòi hỏi phải
được nuốt nguyên viên để khòng ảnh hưởng đến
động học của thuốc. Tuy nhiên, bệnh nhân đặt
ống thông dạ dày không thể nuót nguyên viên
được. Nghiên cứu đâ thiết kế lóng ghép các tình
huống kê đơn dạng bào chế đặc biệt cụ thể để tìm
hiểu cách xử trí của điều dưỡng, kết quả trình bày
trong bảng 4

Nhận xét: khi đưa ra các tình huống kê đơn
cụ thể, có tới 49,2% số lượt lựa chọn của điều
dưỡng là nghiền các dạng bào chế đặc biệt,
cách xử lý thích hợp chiếm tỷ lệ nhỏ 15,0%, và
tới 31,2% là không biết cách xử lý hoặc không
biết vé thuốc đó.

Thời điểm đưa thuốc có tương tác với thức ân
qua ống thông
Khi những thuốc có tương tác với thức ăn
được kê đơn cùng thời điểm với thức ăn thì có đến
82,1% lượt lựa chọn là đưa thuốc cùng hoặc ngay
trước/sau khi đưa thức ăn nuòi dưỡng.
Cách thức bơm tráng ống thông
Chl có 4 điều dưỡng chiếm tỷ lệ nhỏ 11,4% lựa
chọn bơm tráng ống thông đẩy đủ 3 thời điểm
trước, sau khi đưa thuốc và giữa các lượt đưa
thuốc. Phẩn lớn điều dưỡng bơm tráng ống trước
và sau khi đưa thuốc với thể tích phù hợp là 20
-30mi nước (64,3%).
Bàn luận
Tiêm truyền là đường đưa thuốc đảm bảo về
sinh khả dụng nhất, tuy nhiên độ an toàn thấp hơn
so với các đường đưa thuốc khác, hơn nữa các chế
phẩm sử ngoài đường tiêu hóa khác (đặt, xông hít,
thẩm thấu qua da) không phải lúc nào cũng sẵn
có, do đó tuy tiềm ẩn nhiều nguy cơ nhưng vẫn
có 28,3% thuốc được sử dụng qua ống thông. So
với dạng lỏng, dạng thuốc rắn không được ưu tiên
trong nhiều hướng dẫn sử dụng thuốc trên bệnh
nhân đặt ống thông khi so sánh vé đặc điểm hòa

tan và hấp thu nhưng lại được sử dụng qua ống
thông với tỷ lệ rất lớn (76%). Trong đó, đang lưu
ý có 10 biệt dược được thiết kê dạng bào chế đặc
biệt được nhấn mạnh không thích hợp sử dụng
qua õng thông trong nhiếu tài liệu. 3 biệt dược

được bao tan trong ruột để tránh kích ứng dạ dày
(Deparkine 200mg) hay tránh sự phá hủy của acid
dạ dày (Pantoloc 40mg, Nexium 40mg). Dạng bao

Bàng 4. Cách x ử lý những ĩtìuỗc có đọng bào chế đặc biệt

Tân suất

Cách x ử lý
Dạng bao tan trong ruột

38

Dạng giải phóng có biến đổi

47

49,2

Nghién thuốc
Không phù hợp

Tỷ lệ (%)

Phân tán th uóc không th ích hợp

8

4,6

Phù hợp

Nghiển, phân tán th uốc thích hợp

26

15,0

Không chắc ch ắn, không biết

Chì biết là không được n gh iền , hỏi ý kiễn bác sỹ

27

15,6

Không biết, chưa gặp trong th ực tế

27

15,6

173

100,0

về th uốc
Tổng

64 Nghiên Cứu dược Thòng tlnthuõc

Sô 2/2012


tan trong ruột có 2 dạng cấu trúc cụ thể là bao cả
viên và bao pellet tan trong ruột. Dạng bao tan cả
viên khi nghiền thuốc để đưa qua ống thông chắc
chắn sẽ phá vỡ hoàn toàn cấu trúc màng bao tan,
ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc (dược chất
bị acid phá hủy) hoặc xuất hiện tác dụng không
mong muốn (kích ứng), tuy nhiên dạng bào chế
này lại đượcsửdụng với tỷ lệ lớn trong nghiên cứu
(84,6%). Dạng bao pellet cho phép phân tán trong
nước tạo thành hỗn dịch với ưu điểm như dạng
lỏng khi đưa qua ống thông được sử dụng khá ít
(15,4%) [5], Với dạng thuốc giải phóng có biến đổi
(xuất hiện với 7 biệt dược) khi nghiền thuốc chắc
chắn sê giải phóng dược chất ổ ạt ngay tức thì, làm
mất đi tác dụng kéo dài, khả năng kiểm soát giải
phóng...theo mục đích ban đẩu của nhà sản xuất,
đóng thời có thể tạo liều lớn gây độc cho bệnh
nhân (hiện tượng "bùng" liểu [3]. Bén cạnh đó, tỷ
lệ điéu dưỡng lựa chọn nghiền những dạng thuốc
này lại khá cao (49,2%), chỉ có 15,0% là có cách xử
lý thích hợp. Do đó, cẩn cân nhắc kỹ lưỡng khi sử
dụng các dạng thuốc này qua ống thông.
Do không có tương tác giữa thuỗc và thuốc
được sử dụng qua ống thông trong giai đoạn hấp
thu nên trọng tâm của nghiên cứu là những tương
tác giữa thuốc và thức ăn. Đây là những tương tác

đa sõ có thể hạn chế được bằng cách thức đơn
giản là đưa thuốc cách xa thời điểm đưa thức ăn
từ 1-2h. Nhưng từ kết quả nghiên cứu có thể nhận

thấy rằng vấn đế kê đơn những thuốc có tương tác
với thức ăn chưa thực sự được lưu ý. Cụ thể đó là
có 69,9% thuỗc có tương tác với thức ăn vẫn được
kê đơn cùng thời điểm với thức ăn. Trong những
trường hợp này, điểu dưỡng nếu có nhửng kiến
thức nhất định vẫn có thể góp phần hạn chế nguy
cơ xảy ra tương tác bằng cách điểu chỉnh thời
điểm nuôi dưỡng hoặc có ý kiến phản hói với bác
sỹ. Tuy nhiên, đa số lựa chọn vẫn đưa thuốc gán
hoặc cùng thời điểm đưa thức ăn (82,1%).
Việc bơm tráng ống thông có tác dụng đưa
hết lượng thuốc đến dạ dày bệnh nhân đổng thời
hạn chế nguy cơ xảy ra tương tác, tương kỵ thuốc.
Mặc dù vậy, chỉ có 4% điều dưỡng bơm tráng ống
thòng đẩy đủ 3 thời điểm.
Kết luận
Những sổ liệu trong nghiên cứu chỉ ra một số
điểm cán lưu ý xung quanh những thuốc có dạng
bào chế đặc biệt và thuốc có tương tác với thức ăn
trong thực hành kê đơn thuốc trên bệnh nhân đặt
ổng thông dạ dày cũng như kỹ năng đưa thuốc
qua ống thông của điếu dưỡng. Do đó, nên xây
dựng một hướng dẫn sử dụng thuốc trên bệnh
nhân đặt ống thòng dạ dày kèm theo danh sách
những thuốc có dạng bào chế đặc biệt và thuốc
có tương tác với thức ăn hay sử dụng tại khoa.

Ngoài ra, tiến tới tổ chức những khóa đào tạo và
tập huấn thực hành về vấn để sử dụng thuốc trên
bệnh nhân đặt ống thông.

Tài liệu tham khảo
1. Boullata J . I., Armenti V. T. (2010), “Drug - Nutrient Interactions in Patients Receiving Enteral Nutrition", Hand book o f Drug - Nutnent
Interactions. Human P re ss, pp. 367-410.
2. Enteral Parenteral Nutrition Support Committee (2009), Guidelines for the administration o f drugs via enteral feeding tubes, pp.
3. Pharmaceuticals and Therapeutics Committee (2006), “Medication administration in patients with a feeding tube”, Drug information
Bulletin. 3 9 0 ), pp.
4. White R ., Bradnam V. (2007), Handbook o f D w g Administration via Enteral Feeding tube, R P S Publishing, pp.
5. Williams N. T. (2008), “Medication administration through enteral feeding tubes", American Journal o f Health system s Pharmacist,

65, pp. 2347- 2357.

6. Wohit P. D., Zeng L., Gunderson s., Balzar s. A., Johnson B. D., Fish J. T. (2009), “Recommendations for the Use of Medications
with Continuous Enteral Nutrition”, American Journal o f Heatth-System Pharmacy, 66(16), pp. 1458-67.

SỐ 2/20 12

Nghiên CỨU dược Thòng tin thuõc 65