Nghiên cứu tỷ lệ và tính kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu tại bệnh viện quân y 103 (2014 2016)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

ĐINH THỊ HUYỀN TRANG

NGHIÊN CỨU TỶ LỆ VÀ TÍNH KHÁNG KHÁNG SINH
CỦA CÁC VI KHUẨN GÂY NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU
TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 (2014 - 2016)

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

ĐINH THỊ HUYỀN TRANG

NGHIÊN CỨU TỶ LỆ VÀ TÍNH KHÁNG KHÁNG SINH
CỦA CÁC VI KHUẨN GÂY NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU
TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 (2014 - 2016)
Chuyên ngành : Vi sinh Y học
Mã số : 60 72 01 15

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS. TS. Lê Thu Hồng

HÀ NỘI- 2017


LỜI CAM ĐOAN
Để có được số liệu trong đề tài luận văn này, tôi xin cam đoan một
phần số liệu được sử dụng trong luận văn là kết quả làm việc của tập thể cán
bộ, nhân viên Bộ môn Khoa Vi sinh - Bệnh viện Quân y 103 mà tôi đã được
Bộ môn Khoa cho phép sử dụng và một phần số liệu do tôi đã trực tiếp tham
gia thực hiện. Tất cả các số liệu trong luận văn này chưa được công bố trong
bất kỳ công trình nào khác. Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu
trách nhiệm.
Học viên

Đinh Thị Huyền Trang


LỜI CẢM ƠN
Để có được kết quả học tập như ngày hôm nay, lời đầu tiên tôi xin trân
trọng cảm ơn cô giáo, PGS.TS. Lê Thu Hồng đã tận tình giảng dạy và hướng
dẫn cho tôi trong suốt thời gian học tập và thực hiện luận văn. Cô không
những chỉ bảo cho tôi kiến thức mà còn là tấm gương cho tôi về lối sống cũng
như phong cách làm việc. Tôi đã học được rất nhiều điều quý giá từ cô.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến PGS.TS. Nguyễn Thái Sơn, PGS.TS.
Kiều Chí Thành, các thầy đã truyền dạy cho tôi những kiến thức chuyên
ngành bổ ích. Và xin cảm ơn tất cả các cô, chú, anh, chị, em đang công tác tại

Bộ môn Khoa Vi sinh - Bệnh viện Quân y 103 đã giúp đỡ tôi trong suốt quá
trình học tập và thu thập số liệu cho luận văn.
Tôi xin được gửi lời cảm ơn đến tất cả quý thầy cô đã giảng dạy trong
chương trình đào tạo Cao học Vi sinh y học khóa 24 - Học viện Quân y, các
thầy cô đã truyền đạt cho tôi những kiến thức hữu ích làm cơ sở cho tôi thực
hiện tốt luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn đã
góp ý để tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin cảm ơn Ban giám đốc Học viện Quân y, Ban giám đốc Bệnh
viện Quân y 103, Phòng sau đại học, Hệ sau đại học Học viện Quân y đã tạo
điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Sau cùng tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè, những
người thân đã luôn động viên, tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá
trình học cũng như thực hiện luận văn.
Hà Nội, tháng 9 năm 2017
Học viên

Đinh Thị Huyền Trang


DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT
STT

Viết đầy đủ

Viết tắt

1

ACTT

American Type Culture Collection

2

ADH

Arginine Dehydrolase

3

BC

Bạch cầu

4

BEA

Bile Esculine Azide

5

CDC

Centers for Disease Control and Prevention
(Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh)

6

CLSI

Clinical and Laboratory Standards Institute
(Viện các chuẩn mực lâm sàng và xét nghiệm)

7

CFU

Colony Forming Unit
(Đơn vị hình thành khuẩn lạc)

8

ĐK

Đường kính

9

ECDC

European

Centers

for

Disease

Control

and

Prevention(Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch
bệnh châu Âu)
10

ESBL

Extended spectrum beta - lactamase
(Enzyme beta - lactamase phổ rộng)

11

HSCC

Hồi sức cấp cứu

12

I

Intermediable - Trung gian

13

KQ

Kết quả

14

KS

Kháng sinh

15

KSĐ

Kháng sinh đồ

16

LDC

Lysin Decarboxylase

17

MH

Muller Hinton

18

MDR

Multi drug resistant - Đa kháng

MIC

Minimum Inhibitory Concentration

19


(Nồng độ ức chế tối thiểu)
20

MRSA

Methicillin resistant Staphylococcus aureus
(Tụ cầu vàng kháng methicillin)

21

NKTN

Nhiễm khuẩn tiết niệu

22

ODC

Ornithine Decarboxylase

23

R

Resistant - Kháng

24

S

Sensitivble - Nhạy cảm

25

TWQĐ

Trung ương Quân đội

26

VK

Vi khuẩn

27

XDR

Extensively drug resistant
(Kháng mở rộng)

28

WHO

World Health Organization
(Tổ chức y tế thế giới)


CHỮ VIẾT TẮT TÊN KHÁNG SINH
AMC

Amoxicillin/Clavulanic acid

FOX

Cefoxitin

AM

Ampicillin

IPM

Imipenem

AN

Amikacin

LEV

Levofloxacin

ATM

Aztreonam

LZD

Linezonid

AZM

Azithromicin

MH

Minocyclin

CAZ

Ceftazidime

MEM

Meropenem

CHL

Chloramphenicol

NET

Netilmycin

CN

Gentamycin

NIT

Nitrofurantoin

CIP

Ciprofloxacin

NOR

Norfloxacin

CLI

Clindamycin

OFX

Ofloxacin

CRO

Ceftriaxone

PIP

Piperacillin

CTX

Cefotaxime

SXT

Trimethoprim/Sulfamethoxazol

CXM

Cefuroxime

TIC

Ticarcillin

CS

Colistin

TIM

Ticarcillin/Clavulanic acid

DO

Doxycyclin

TOB

Tobramycin

ETP

Ertapenem

TZP

Piperacillin/Tazobactam

FEP

Cefepime

VA

Vancomycin

FOS

Fosfomycin


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng

Tên bảng

Trang

3.1.

Tỷ lệ cấy khuẩn nước tiểu dương tính

36

3.2.

Tỷ lệ cấy khuẩn nước tiểu dương tính theo tuổi

37

3.3.

Tỷ lệ cấy khuẩn nước tiểu dương tính theo giới tính

37

3.4.

Tỷ lệ cấy khuẩn nước tiểu dương tính theo khoa

38

3.5.

Phân bố nhiễm khuẩn tiết niệu theo mức độ nhiễmkhuẩn

39

3.6.

Phân bố vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu theo nhóm vi khuẩn

39

3.7.

Phân bố các loài vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu

40

3.8.

Phân bố cácloài vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu theo khoa

41

3.9.

Phân bố mức độ nhiễm khuẩn tiết niệu theo nhóm vi khuẩn

42

3.10. Phân bố mức độ nhiễm khuẩn tiết niệu theo loài vi khuẩn

44

3.11. Kiểu kháng kháng sinh của một số chủng vi khuẩn hay gặp gây
nhiễm khuẩn tiết niệu

51

3.12. Kiểu đa kháng kháng sinh của một số chủng vi khuẩn hay gặpgây
nhiễm khuẩn tiết niệu

52


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1

Tính kháng kháng sinh của E. coli

44

3.2

Tính kháng kháng sinh của Klebsiella spp

45

3.3

Tính kháng kháng sinh của P. aeruginosa

46

3.4

Tính kháng kháng sinh của Acinetobacter spp

47

3.5

Tính kháng kháng sinh của Enterococcus spp

48

3.6

Tính kháng kháng sinh của S. aureus

49

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình
2.1

Tên hình
Kháng sinh đồ theo phương pháp Kirby - Bauer

Trang
33


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu là một bệnh lý hay gặpcủa hệ tiết niệu với
những diễn biến phức tạp và đa dạng. Nhiễm khuẩn tiết niệu có thể gặpở cả
hai giới nam và nữ ở mọi lứa tuổi.
Nhiễm khuẩn tiết niệu hiện vẫn đang là vấn đề được quan tâm của
ngành Y tế nước ta cũng như nhiều nước trên thế giới vì tỷlệ mắc, tái phát
cao, nếu không được điều trị kịp thời có thể gây nhiều biến chứng như nhiễm
khuẩn huyết, suy thận [1]. Đặc biệt trên các nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao
như dị tật đường tiết niệu, có thai, đái tháo đường, điều trị thuốc ức chế miễn
dịch, các bệnh lý tắc nghẽn đường niệu và sỏi tiết niệu... thì tỷ lệnhiễm khuẩn
tiết niệu tăng lên nhiều lần [2].
Các nghiên cứu ở trong và ngoài nước trong những năm qua đều cho
thấy căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu chiếm tỷ lệ cao là các
trực khuẩnđường ruột (Enterobacteriaceae), đứngđầu làE.coli [3], [4], [5].
Ngày nay, do việc sử dụng kháng sinh không hợp lý dẫn đến tỷ lệ vi
khuẩn kháng thuốc không ngừng gia tăng trên toàn Thế giới trong đó có Việt
Nam. Ở Việt Nam, tình trạng nhiều loài vi khuẩn kháng thuốc nói chung đang
ở mức báo động. Sự xuất hiện các chủngvi khuẩn như Staphylococcus aureus
kháng methicillin, cácEnterobacteriaceaesinh β- lactamase phổ rộng, các trực

khuẩn Gram âm như Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter đa kháng
thuốc làm cho việcđiều trị nhiễm khuẩn tiết niệu ngày một khó khăn. Các vi
khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệuhiện nay đã kháng với các kháng sinhthường
được dùng trong điều trị như các cephalosporin thếhệ3, 4, các
aminoglycosidvà fluroquinolon [3], [6].
Bệnh viện Quân y 103 hàng ngày tiếp nhận một số lượng bệnh nhân
tương đối lớn đến khám và điều trị, trong đó bệnh nhân được chẩn đoán
nhiễm khuẩn đường tiết niệu cũng chiếm một tỷ lệ đáng kể. Tuy nhiên trong


2
những năm gần đây chưa có nhiều tác giả nghiên cứu về vấn đề này, vì
vậychúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tỷ lệ và tính kháng
kháng sinh của cácvi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu tại Bệnh viện Quân
y 103 (2014 -2016)’’ với hai mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu tại Bệnh viện Quân y
103 giai đoạn 2014-2016.
2. Xác định tính kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn hay gây nhiễm
khuẩn tiết niệu phân lập đượctại Bệnh viện Quân y 103trong giai đoạn trên.
Kết quả nghiên cứu của đề tài sẽ góp thêm tư liệu về thực trạng bệnh lý
nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở bệnh nhân đến khám và điều trị tại Bệnh viện
Quân y 103 và mong muốn giúp cho các thầy thuốc lâm sàng có phương
hướng sử dụng kháng sinh hợp lý, hiệu quả và làm giảm chi phí điều trị bệnh.


3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương nhiễm khuẩn tiết niệu
1.1.1. Định nghĩa nhiễm khuẩn tiết niệu

Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) là hiện tượng vi khuẩn xâm nhập
vàonước tiểu và các mô của bất cứthành phần nào thuộc hệthống tiết niệu
từvỏthận tới lỗniệu đạo,gây ra phản ứng của cơ thể chống lại sự xâm nhập của
vi khuẩn đó. NKTN có thể có hoặc không có triệu chứng [2], [7].
NKTN có thể khu trú ở các vị trí như ở thận (viêm thận bể thận), ở
bàng quang (viêm bàng quang), ở tuyến tiền liệt (viêm tuyến tiền liệt) ở niệu
đạo (viêm niệu đạo). Mặc dù tình trạng viêm nhiễm và các triệu chứng có thể
chỉ khu trúở một vị trí, nhưng toàn bộhệthống tiết niệu luôn có nguy cơbị vi
khuẩn xâm nhập khi một bộphận của nó đã bịnhiễm khuẩn [1].
1.1.2. Phân loại nhiễm khuẩn tiết niệu [1], [2], [7]:
* Phân loại theo vị trí giải phẫu:
- Nhiễm khuẩn tiết niệu trên: viêm đài bể thận
- Nhiễm khuẩn tiết niệu dưới: bao gồm nhiễm khuẩn tại bàng quang,
niệu đạo, tiền liệt tuyến.
* Phân loại theo triệu chứng lâm sàng:
- Nhiễm khuẩn tiết niệu cấp tính
-Nhiễm khuẩn tiết niệu mạn tính
- Nhiễm khuẩn tiết niệu không triệu chứng
* Phân loại theo cơ chế gây bệnh:
- Nhiễm khuẩn tiết niệu niệu ngược dòng
- Nhiễm khuẩn tiết niệu theo đường máu
- Nhiễm khuẩn tiết niệu theo đường bạch huyết


4
1.1.3. Cơ chế gây bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu
1.1.3.1. Cơ chế bảo vệ ở đường tiết niệu [7]:
- Nước tiểu: có thể ức chế sự phát triển của vi khuẩn nhờ áp lực thẩm
thấu cao, nồng độ urê và acid hữu cơ cao, pH acid, có protein có khả năng ức
chế sự bám dính của vi khuẩn, có kháng thể và dòng nước tiểu lưu thông từ

trên cao xuống thấp đẩy vi khuẩn ra ngoài.
- Âm đạo: các vi khuẩn Lactobacillus cư trú ở niêm mạc âm đạo phụ nữ
làm giảm nguy cơ lây nhiễm các vi khuẩn đường ruột.
- Bàng quang: khả năng tống xuất nước tiểu của bàng quang giúp thải
vi khuẩn ra ngoài, trong khi lớp mucopolysaccharid bao phủ niêm mạc có khả
năng cản trở sự bám dính của vi khuẩn.
- Niệu quản: nhu động niệu quản tạo điều kiện cho dòng nước tiểu từ
thận xuống bàng quang. Cấu trúc van niệu quản - bàng quang cho phép nước
tiểu chảy đều đặn từniệu quản xuống bàng quang nhưng ngăn dòng nước tiểu
trào ngược. Khi van này bị tổn thương do viêm bàng quang cấp hay do dị tật
bẩm sinh sẽ làm nước tiểu trào ngược từbàng quang lên niệu quản, kéo theo vi
khuẩn dẫn tới tình trạng NKTN.
- Thận: vùng tủy dễ bị nhiễm khuẩn hơn vùng vỏ, có thể do vùng tủy có
nồng độ ammoniac cao, độ thẩm thấu cao, lưu lượng máu và nồng độoxy thấp
làm cản trở cơ chế tế bào và thể dịch.
- Các kháng thể trong nước tiểu góp phần ngăn khả năng bám dính của
vi khuẩn và ngăn ngừa nhiễm khuẩn tái phát. Hệ thống bổ thể khi được hoạt
hóa sẽ lôi kéo các tế bào bạch cầu đến, hạn chế nhiễm khuẩn.
1.1.3.2. Các con đường xâm nhập của vi khuẩn vào đường tiết niệu
Vi khuẩn xâm nhập vào hệ tiết niệu theo 4 con đường [7], [8]:
- Nhiễm khuẩn ngược dòng: đây là con đường chủ yếu, chiếm 80% các
trường hợp. Thường do các trực khuẩn đường ruột từ hậu môn xâm nhập qua
lỗ niệuđạo sau đó ngược dòng lên bàng quang vàđài bể thận. Ngoài ra vi


5
khuẩn có thể thâm nhập do các thủ thuật thông tiểu, nong niệuđạo, soi bàng
quang đãđưa trực tiếp vi khuẩn từ niệuđạo vào bàng quang.
- Nhiễm khuẩn theo đường máu:ít gặp hơn, thường xảy ra trên các bệnh
nhân có sẵn tổn thương tại thận, có thể gặp trong các trường hợp nhiễm khuẩn

huyết.
- Nhiễm khuẩn theo đường bạch huyết: một số vi khuẩn cư trú ở trực
tràng có thể xâm nhập vào các hạch bạch huyết rồi vào thận.
- Nhiễm khuẩn lan truyền từ các cơ quan phụ cận: nhiễm khuẩn ổ bụng,
nhiễm khuẩn cơ quan sinh dục.
1.1.4. Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn tiết niệu
+ Tuổi, giới có ảnh hưởng đến tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu [2]:
- Trẻ sơ sinh: thời kỳ sơ sinh khoảng 1% trẻ có vi khuẩn trong nước
tiểu bàng quang, trẻ trai có tỷ lệ vi khuẩn cao hơn trẻ gái.
- Trẻ dưới 5 tuổi: tỷ lệ trẻ gái bị NKTN tăng và bệnh thường liên quan
đến những dị tật hệ tiết niệu. NKTN xảy ra chủ yếu là không triệu chứng.
- Trẻ đi học: tỷ lệ NKTN ở nhóm trẻ này cao hơn ở cộng đồng.
- Người lớn đến 65 tuổi: ở nhóm này tỷ lệ NKTN ở nam khá thấp
(khoảng từ 3% - 5%) thường do những bất thường giải phẫu hệ tiết niệu, bệnh
sỏi đường tiết niệu, bệnh tiền liệt tuyến và các can thiệp vào hệ tiết niệu như
đặt catheter. Khoảng 10% nữ giới ở nhóm tuổi này có NKTN do hoạt động
tình dục hoặc do có thai.
- Nhóm tuổi trên 65: tỷ lệ nhiễm khuẩn tăng lên ở cả hai giới.
+ Tắc nghẽn đường tiết niệu: tắc nghẽn đường tiết niệu tại bất kỳ vị trí
nào cũng làm tổn thương đến sự bảo vệ của đường tiết niệu chống lại sự
nhiễm khuẩn. Tắc nghẽn gây ứ đọng nước tiểu, tạo điều kiện cho vi khuẩn
phát triển, gây viêm tại chỗ và ngược dòng. Nguyên nhân của sự tắc nghẽn có
thể do sỏi, u, nang, sẹo xơ hóa tại thận… trong đó sỏi là nguyên nhân hay gặp


6
nhất. Nếu sỏi không gây tắc nghẽn, nó vẫn kích thích niêm mạc làm tăng khả
năng bám dính của vi khuẩn [7].
+ Thủ thuật: thông tiểu, soi bàng quang, chụp niệu quản ngược dòng
đều làm tăng nguy cơ NKTN.

+ Bệnh lý suy giảm miễn dịch: tiểu đường, ghép thận, sử dụng thuốc ức
chế miễn dịch làm giảm sức đề kháng của cơ thể chống lại tác nhân gây bệnh.
+ Các bất thường về giải phẫu, chức năng thận và đường tiết niệu
+ Thai nghén
+ Rối loạn chức năng bàng quang do thần kinh
+ Hiện tượng trào ngược bàng quang niệu quản [1], [7]
1.1.5. Căn nguyên vi sinh vật gây nhiễm khuẩn tiết niệu
1.1.5.1.Căn nguyên chung
NKTN theo căn nguyên được chia thành hai loại: NKTN đặc hiệu và
NKTN không đặc hiệu [9].
- NKTN đặc hiệu: là loại nhiễm khuẩn do các loài vi khuẩn đặc biệt gây
nên. Các vi khuẩn trong nhóm này gồm: M. tuberculosis, N. gonorhoae...Các
loại vi sinh vật này chiếm một tỷlệnhỏtrong căn nguyên NKTN.
- NKTN không đặc hiệu:là loại nhiễm khuẩn thường gặp trong các
bệnh lý đường tiết niệu. Các vi khuẩn được phân lập chủyếubao gồm: nhóm
trực khuẩn Gram âm như họEnterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella,
Proteus...), Pseudomonas,Acinetobacter;nhóm cầu khuẩn Gram dương như S.
aureus, S. saprophyticus, E. feacalis... [7], [9].
1.1.5.2. Các loài vi khuẩn thường gặp gây nhiễm khuẩn tiết niệu [2]:
Vi sinh vật gặp phổ biến nhất:
- E. coli
-Enterococcus
-Streptococcus nhóm B, nhóm A
- Enterobacteriaceae


7

- Acinetobacter spp
-Pseudomonas spp

-Staphylococcus aureus
- Staphylococcus saprophyticus
-Candida albicans
 Họ vi khuẩn đường ruột (Enterobacteriaceae):
Nguyên nhân hàng đầu gây NKTN là họ vi khuẩn đường ruột, chiếm
khoảng 60% - 70% nguyên nhân. Chúng thường xuyên có mặt ở đường ruột
và rất dễxâm nhập vào cơ quan tiết niệu. Khả năng bám vào tế bào cơ thể chủ
nhờ các pili là yếu tố đầu tiên không thể thiếu giúp vi khuẩn có thể gây bệnh.
Khả năng xâm nhập là yếu tố quyết định độc lực của vi khuẩn, khi có sự xâm
nhập của vi khuẩn vào mô thì chắc chắn có quá trình nhiễm trùng xảy ra [10].
* E. coli:
Bình thường E. coli sống cộng sinh ở đại tràng của người. Vi khuẩn
này chỉ gây bệnh khi có điều kiện thuận lợi. Tuy nhiên, E. coli luôn đứng
hàng đầu trong các căn nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu. Các nhóm huyết
thanh hay gặp là O1, O2, O4, O6, O7 và O75. Các chủng có kháng nguyên
K1, K2, K3, K5, K12, K13 là hay gặp nhất [10]. Imran Ali nghiên cứu tình
hình NKTN tại một bệnh viện ở Pakistan, E. coli chiếm 76,6% [11]. Theo
nghiên cứu của E. Stefaniukở cộng đồng, E. coli chiếm tỷ lệ 71,4% căn
nguyên gây NKTN, trong đó 65,8% là các trường hợp nhiễm trùng phức tạp
[12]. Kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác thì tỷ lệE. coli gây nhiễm
khuẩn tiết niệu phân lập được trong bệnh viện dao động từ 30% đến 51,7%
[13], [14]. E. coli cũng là nguyên nhân của hơn 60% trường hợp NKTN ở trẻ
em [5], [14], [16].
Ở Việt Nam tỷ lệ E. coli gây NKTN trong bệnh viện từ 38,3% đến
52,9% [3], [17], [18].


8
E. coli là vi khuẩn hiếu khí hoặc kỵ khí không bắt buộc, dễ nuôi cấy,
phát triển tốt trên môi trường dinh dưỡng thông thường. Vi khuẩn này có

nhiều yếu tố độc lực đặc biệt dễ gây nhiễm trùng tiểu bao gồm: khả năng bám
dính vào tế bào nhờ các pili, yếu tố tan máu (hemolysin), kháng nguyên K ức
chế khả năng thực bào của bạch cầu tại nhu mô thận, kháng nguyên O gây
phản ứng viêm và tác động lên cơ trơn làm giảm nhu động đường tiểu, gây ứ
đọng nước tiểu, tăng áp lực đài bể thận, tăng nguy cơ viêm đài bể thận [7].
Khả năng kháng lại nhiều loại kháng sinh của E. coli cũng đặt ra vấn đề
khó khăn trong điều trị.
* Klebsiella:
Đâylà thành viên của họ vi khuẩn đường ruột. Loài gây bệnh điển hình
vàquan

trọng

nhất

của

chi

này

là

Klebsiella

pneumoniae

(K.

pneumoniae).Klebsiella chủ yếu gây bệnh cơ hội ở cộng đồng hoặc trong

bệnh viện - là một trong những căn nguyên gây nhiễm khuẩn bệnh viện
thường gặp.
Klebsiella là trực khuẩn Gram âm, trên tiêu bản nhuộm Gram vi khuẩn
thường đứng thành từng đôi.Klebsiellabám vào niêm mạcđường tiết niệu nhờ
fimbriae và một yếu tố kết dính có khả năng ức chế mannose. Vi khuẩn có vỏ
dày, kích thước có thể gấp 2 - 3 lần tế bào vi khuẩn. Vỏ có bản chất
polysaccharide, giúp vi khuẩn tránh được sự nhận diện của các tế bào thực
bào và dễ dàng lẩn tránh được tác dụng của thuốc kháng sinh [19]. Klebsiella
sinh enzyme urease phân hủy ure, do vậy nó là một trong những vi khuẩn
tham gia vào quá trình hình thành sỏi tiết niệu nhiễm khuẩn.
Theo một số nghiên cứu trên thế giới, Klebsiella gây NKTN chiếm tỷ lệ
từ 18,0% đến19,4% [13], [20]. Ở Việt Nam, tỷ lệ này là 11,3% ở bệnh viện
Chợ Rẫy [3] và 8,37% ở bệnh viện Thống Nhất [17].
 Pseudomonas:


9

Trong chiPseudomonas loài hay gặp là P. aeruginosa(trực khuẩn mủ
xanh), đây là một trong những tác nhân chủ yếu gây nhiễm trùng bệnh viện.
Trong bệnh lý NKTN, việc sử dụng các phương pháp thăm khám đường tiết
niệu như đặt ống dẫn lưu, chụp bể thận niệu quản ngược dòng… cũng làm
tăng nguy cơ nhiễm khuẩn do P. aeruginosa.
P.aeruginosa là vi khuẩn gây bệnh cơ hội. Độc tố của P. aeruginosa
chỉ có tác động gây chết khi chúng được tạo ra với số lượng lớn. Tuy nhiên,
loài vi khuẩn này có nhiều yếu tố độc lực tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn
xâm nhập, lan truyền và gây bệnh. Yếu tố lông và pili giúp vi khuẩn bám chắc
được vào niêm mạc đường tiết niệu. Các enzyme ngoại tiết có vai trò quan
trọng trong quá trình xâm nhập và gây bệnh tại chỗ. Protease gây tổn thương
tại chỗ như xuất huyết, hoại tử niêm mạc, ức chế hiện tượng opsonin hóa,

giảm khả năng thực bào, phá hủy tổ chức liên kết, suy giảm miễn dịch [21].
Trong cộng đồng, NKTN do P.aeruginosa chiếm tỷ lệ nhỏ 2,45%
[22].P.aeruginosa gây NKTN có tỷ lệ khá cao trong bệnh viện. Tỷ lệ NKTN
do P.aeruginosa trên bệnh nhân đặt thông tiểu ở bệnh viện đa khoa Cần Thơ
là 45,4% [23]. Theo Cao Minh Nga, tỷ lệ P.aeruginosa gây NKTN là 12,17%
[24]. Nghiên cứu của Phan Thị Thu Hương tại bệnh viện Trung ương Quân
đội 108 thì tỷ lệ Pseudomonas spp gây NKTN là 14,4% [4].
 Acinetobacter:
Trongsố các Acinetobacter thì A. baumanni thường gặp nhất trong các
nhiễm trùng bệnh viện. Đây là vi khuẩn đa hình thái (hình cầu khuẩn hoặc cầu
trực khuẩn), bắt màu Gram âm.A. baumannii có nhiều trong đất, nước, môi
trường ẩm ướt của bệnh viện, trên dụng cụ y tế đã qua sử dụng, chúng cũng
có thể cư trú trên da của người khoẻ mạnh. Bệnh nhân nằm điều trị dài ngày,
dùng máy thở, đặt nội khí quản, đặt sonde dẫn lưu, phải sử dụng các biện
pháp can thiệp xâm lấn, có vết thương hở là những đối tượng dễ bị nhiễm


10
khuẩn do loài vi khuẩn này. Đây là một trong những loài vi khuẩn gây nhiễm
khuẩn bệnh viện và có khả năng đa kháng kháng sinh.
A. baumannii có thành phần cấu tạo màng ngoài là lipopolysaccharide
đây là yếu tố độc lực chính của vi khuẩn.Đặc tính polysaccharide của vỏ vi
khuẩn được cấu tạo bởi L-rhamnose, D - Glucuronic, D - mannose giúp cho
màng tế bào vi khuẩn này trở nên ưa nước, từ đó vi khuẩn dễ dàng bám vào tế
bào biểu mô ở các cơ quanngười thông qua vỏ và receptor [25].
Nhiễm khuẩn tiết niệu do Acinetobacter thường là nhiễm khuẩn bệnh
viện. Theo nghiên cứu của Trần Thị Thanh Nga (2013) tại bệnh viện Chợ
Rẫy, tỷ lệ NKTN do A. baumannii là 5,5%. Tỷ lệAcinetobactertrong nghiên
cứu của Đặng Mỹ Hương là 10,35% [17].
 Enterococcus:

Enterococcus thuộc liên cầu nhóm D. Vi khuẩn này có mặt trong phân
người bình thường và gây bệnh khi có cơ hội.
Enterococcus là nguyên nhân phổ biến thứ hai gây nhiễm khuẩn tiết
niệu, đặc biệt trên những người có đặt ống thông [26]. Nghiên cứu của Dennis
G. Maki cho thấy tỷ lệ Enterococcus gây NKTN ở những bệnh nhân có đặt
catheter là 16% [27]. Ở Việt Nam, nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai tỷ lệ
NKTN do Enterococcus trên bệnh nhân có đặt ống thông tiểu là 45% [28].
Theo Đỗ Gia Tuyền nghiên cứu tình hình NKTN tại khoa Thận - tiết
niệu bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ phân lập được Enterococcus là 50% [29]. Trần
Thanh Nga nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy thì tỷ lệ Enterococcusphân lập
được từ 6,9% đến 13,2% [3], [18].
 Staplylococcus aureus (tụ cầu vàng):
S. aureus chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ trong các căn nguyên gây NKTN nói
chung nhưng lại có một ý nghĩa quan trọng do độc lực vàgây biến chứng nguy
hiểm như nhiễm khuẩn huyết. NKTN do S. aureus chủ yếu theo đường máu


11
hoặc đường bạch huyết. Tỷ lệ S. aureusgây NKTN chiếm từ 2,4% đến 7,6%
theo một số nghiên cứu [24], [30], [31].
 S. epidermidis và S. saprophyticus:
Hai loài vi khuẩn này chiếm một tỷ lệ từ 10% đến15% căn nguyên, chủ
yếu là các bệnh nhân trẻ tuổi với các thể lâm sàng là NKTN không triệu
chứng [32], [33].
1.2. Tình hình nhiễm khuẩn tiết niệu trên thế giới và Việt Nam
1.2.1. Tình hình nhiễm khuẩn tiết niệu trên thế giới
NKTN là bệnh khá phổ biến trên thế giới.Theo khảo sát chăm sóc y tế
bệnh viện quốc gia Mỹ, NKTN chiếm gần 7 triệu lượt khám và 1 triệu lượt
cấp cứu, dẫn đến 100.000 trường hợp nhập viện. Phụ nữ có nhiều khả năng bị
nhiễm khuẩn hơn nam giới. Gần một nửa số phụ nữ sẽ bị NKTN ít nhất một

lần trong đời [34]. Trong năm 2011, đã có khoảng 400.000 trường hợp nhập
viện do NKTN với chi phí ước tính khoảng 2,8 tỷ đô la [35].
Nghiên cứu của Getenet Beyene tại một bệnh viện ở Ethiopia cho thấy
tỷlệNKTN ở nam giới là 35,1% và ở nữ giới là 64,9%. Trong đó lứa tuổi từ
19-39 chiếm tỷ lệ cao nhất 53,5%. Tuổi từ 40-59 chiếm 25,9%, trên 60 tuổi
chiếm 11% và dưới 18 tuổi chiếm 9,6% [36].
Nhiều kết quả nghiên cứu trên thế giới cho thấy E.coli là căn nguyên vi
khuẩn hàng đầu gây NKTN. Tại Sherbia, theo kết quả nghiên cứu của Simon
Zec (2015) thì E. coli chiếm tỷ lệ cao nhất là 36,5% [37].E. Stefaniuk và cộng
sự nghiên cứu tình hình NKTN tại cộng đồng các vùng ở Ba Lan thấy tỷ lệ
NKTN không biến chứng là 37,8%;E.coli là vi khuẩn gây bệnh phổ biến nhất
chiếm 71,4% [12]. Nghiên cứu của V. Niranjan ở Ấn Độ, tỷ lệ phân lập
được E. coli ở bệnh nhân nội trú là 38,2%; trong đó 76,51% là các chủng đa
kháng kháng sinh [38].


12
Wechuli Masika khi nghiên cứu NKTN ở trẻ em, tỷlệ nhiễm khuẩn
chung là 11,9%; ở nam là 54,4%; nữ 45,6%; vi khuẩn phổ biến nhất là E. coli
chiếm 64,5% và S. aureus chiếm 12,9% [39].
Theo nghiên cứu đã được công bố của Bertoni G, căn nguyên gây
NKTN là E. coli chiếm tỷ lệ cao 70%, sau đó đến S. saprophyticus17%,
Proteus 7% [40].
Gravey F nghiên cứu NKTN ở những bệnh nhân trên 65 tuổi, căn
nguyên gây bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất là E. coli41,8%; tiếp đến là E. faecalis
9,7%; P. aeruginosa 5,7%;P. mirabilis 4,6% và K. pneumoniae 4,2% [41].
1.2.2. Tình hình nhiễm khuẩn tiết niệu ở Việt Nam
ỞViệt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về tỷ lệ NKTN được
công bố. Theo Cao Minh Nga và cộng sự, tại bệnh viện Thống Nhất năm
2005 - 2007, tỷlệphân lập được vi khuẩn là 25,4% trong tổng số 2598 mẫu xét

nghiệm gửi đến [24]. Cũng tại bệnh viện này, trong nghiên cứu của Đặng Mỹ
Hương năm 2009 - 2010 tỷ lệ dương tính là 36,4%. Trong đó trực khuẩn
đường ruột chiếm tỷ lệ cao 55,51%; các cầu khuẩn Gram dương chiếm
27,97% [17].
Nguyễn Thị Ngọc Lan, Vũ Thị Thu Hà nghiên cứu vềNKTN nói chung
tại viện Pasteur năm 2010 cho biết tỷlệ NKTN là 34,6% và nữ nhiều gấp đôi
nam. Nhóm chiếm tỷ lệ cao nhất là họ vi khuẩn đường ruột 64,5%, tiếp đến là
Streptococcus chiếm 20,4%, Staphylococcus chiếm 13,3% [42].
Phan Thị Thu Hương nghiên cứu tình hình NKTN ởnhững bệnh nhân
được chỉ định cấy nước tiểu ở bệnh việnTWQĐ 108thì tỷ lệ cấy nước tiểu
dương tính là 23,1%. Căn nguyên vi khuẩn gây NKTN rất phong phú và đa
dạng nhưng chủyếu vẫn là vi khuẩn Gram âm. Vi khuẩn chiếm tỷlệcao nhất là
E. coli 34,2%;Pseudomonasspp 14,4%;S. agacalactia 13,8%; Klebsiella
spp9,0% và S. saprophyticuslà 8,8% [4].


13
Tại bệnh viện Chợ Rẫy (2013),tỷ lệ cấy nước tiểu dương tínhlà 20%,
nguyên nhân vi khuẩn gây NKTN thường gặp là: E.coli (52,96%), E. faecalis
(6,93%), P.aeruginosa (6,65%) vàKlebsiella spp (6,36%) [18].
Theo nghiên cứu của Đỗ Gia Tuyền tại khoa Thận tiết niệu - bệnh viện
Bạch Mai, tỷ lệ NKTN là 44,9%. Căn nguyên vi khuẩn hay gặp nhất là E. coli
62,5%; Enterococcus 50%; K. pneumonia 15%; Acinetobacter 15% [29].
Tỷ lệ NKTN tăng cao trên những bệnh nhân có bệnh lý về hệ tiết niệu.
Nghiên cứu của Trà Anh Duy (2014) trên bệnh nhân bị hẹp niệu đạo tại bệnh
viện Bình Dân cho thấy tỷ lệ dương tính là 57,49% và E. coli là nguyên nhân
hay gặp nhất với tỷ lệ 30,3% [31]. Trong nghiên cứu của Kiều Chí Thành trên
những bệnh nhân bị sỏi tiết niệu, tỷ lệ phân lập được vi khuẩn ở nước tiểu
bàng quang là 53,72%; nước tiểu thận là 51,39%. Các vi khuẩn phân lập được
trên bệnh nhân sỏi tiết niệu: E. coli 26%; S. saprophyticus 14,68%; Proteus

14,12%; P. aeruginosa9,89% [30].
Trong số các nhiễm khuẩn bệnh viện thì NKTN là hay gặp nhất. Trên
các bệnh nhân có can thiệp thủ thuật thì tỷ lệ NKTN tăng cao. Một nghiên
cứu được tiến hành trên bệnh nhân được đặt thông tiểu tại bệnh viện Cần Thơ,
tỷ lệ NKTN là 36,7%. Các vi khuẩn phân lập được chủ yếu là P. aeruginosa
45,5%; E. coli 18,2%; Enterococcus 9,1% và Klebsiella 9,1% [23]. Tại bệnh
viện Bạch Mai, 51,3% bệnh nhân đặt ống thông tiểu bị NKTN mắc phải khi
điều trị tại bệnh viện [28].
1.3. Tình hình kháng kháng sinh của các loài vi khuẩn thường gây nhiễm
khuẩn tiết niệu
Khả năng kháng thuốc của vi khuẩn nói chung và vi khuẩn gây NKTN
nói riêng luôn thay đổi theo từng vùng địa lý và thời gian. Việc sử dụng
kháng sinh không hợp lý tại các cơ sở y tế và cộng đồng, các kháng sinh mới
phổ rộng được sử dụng khá rộng rãi càng làm gia tăng khả năng kháng thuốc
của vi khuẩn. Đặc biệt việc xuất hiện nhiều chủng vi khuẩn đa kháng kháng


14
sinh làm cho vấn đề điều trị các bệnh nhiễm khuẩn nói chung và NKTN nói
riêng càng gặp nhiều khó khăn.

1.3.1. Tình hình kháng kháng sinh của E. coli
E. coli là vi khuẩn đứng đầu trong số các căn nguyên gây NKTN, cũng
là vi khuẩn đa kháng với kháng sinh. Vi khuẩn có thể sinh được hai loại
enzym là β-lactamase phổ rộng và carbapenemase, các enzyme này biến đổi
và phá hủy cấu trúc hóa học của kháng sinh dẫn đến khả năng kháng thuốc
của vi khuẩn.
Các nghiên cứu ở trong và ngoài nước gần đây cho thấy mức độ kháng
kháng sinh của E. colingày càng giatăng. Theo nghiên cứu của V. Niranjan ở
Ấn Độ,E. coliđã kháng cao với các kháng sinh như ampicillin 88,4%;

amoxicillin/acid clavulanic 74,4%; norfloxacin 74,2%; cefuroxime 72,2%;
ceftriaxone 71,4% [38]. Nghiên cứu của S. Banerjee trên 216 chủng E. coli
phân lập được, vi khuẩn kháng lại nhóm cephalosporin, fluoroquinolones và
trimethoprim/sulfamethazole với tỷ lệ khá cao, 100% các chủng đều nhạy
cảm với colistin và 98,1% nhạy cảm với fosfomycin [43]. Kulkarni SR nghiên
cứu trên 395 chủng E. coligây NKTN, 43% là các chủng đa kháng. Vi khuẩn
đã

kháng

với

ampicillin

82,53%;

cefuroxime

72,41%;ceftriaxone

66,58%;amoxicillin/acid clavulanic 71,90%; ciprofloxacin 65,82% và cefepime
57,47%. Các chủng này nhạy cảm cao với imipenem 96,71%; nitrofurantion
92,41% và amikacin 90,89% [44].
Ở Việt Nam những năm gần đâyhầu hết E. coli đã kháng lại các kháng
sinh thông thường trong chỉ định điều trị NKTN. Tại bệnh viện TWQĐ 108,
trong kết quả nghiên cứu của Phan Thị Thu Hươngcác chủngE.coli gây
NKTN đã kháng kháng sinh khá cao nhưkháng ampicillin 84,8%; cephazolin
71%; tetracycllin 70,2%; trimethroprim/sulfamethoxazole 76%; ciprofloxacin
50,8% và levofloxacin 65,5% [4].Theo Đoàn Đức Tuấn nghiên cứu tại Bệnh

15
viện Nhân dân Gia Định, tỷ lệ kháng kháng sinh củaE. coli sinh ESBL là:
cefuroxime 85%, ceftriaxone 85%, ciprofloxacin 62%. Có sự khác biệt về tỷ
lệ kháng kháng sinh giữa vi khuẩn có sinh và không sinh sinh ESBL, sự khác
biệt thể hiện rõ với nhóm cephalosporin và quinolones [45].Nghiên cứu của
Trần Thị Thanh Nga tại bệnh viện Chợ Rẫy, các chủng E. coli kháng với
ampicillin 97,3%; ticarcillin 61,4%; ceftriaxone 74,9%; ciprofloxacin 79,8%;
gentamicin 57,1% [18]. Theo một số nghiên cứu khác đã được công bố, hiện
nay E. colicòn nhạycảm cao vớikháng sinh nhóm carbapenem, amikacin,
fosfomycin và nitrofurantoin [46], [47].
1.3.2. Tình hình kháng kháng sinh của Klebsiella
Hiện nay trên thế giới đã xuất hiện những chủngKlebsiella đa kháng
kháng sinh và là nguyên nhân tử vong của nhiều bệnh nhân. Cũng như E. coli,
Klebsiella có khả năng sinh β-lactamase phổ rộng và carbapenemase,do đó
tình trạng kháng với hầu hết các kháng sinh đang là một mối đe dọa lớn đối
với thầy thuốc và người bệnh.Klebsiellakháng với các kháng sinh thông
thường với tỷ lệ khá cao:kháng từ 71% đến 74% với nhóm cephalosporin,
63% kháng với ciprofloxacin, 52% kháng với co-trimoxazol, 32% kháng với
amikacin [43]. Tính kháng thuốc của Klebsiella đã và đang được quan tâm,
đặc biệt là Klebsiella sinh ESBL và kháng carbapenem.Theo nghiên cứu của
L. Gayani Tillekeratne, Klebsiella sinh ESBL gây NKTN đã kháng với hầu
hết kháng sinh, còn nhạy cảm với carbapenem và amikacin (100%) [48].
Trong một nghiên cứu tiến hành ở cộng đồng, Klebsiella gây NKTN đã kháng
60,8% với ciprofloxacin, 50% với trimethoprim/sulfamethoxazole, 47,8% với
cefotaxime 47,8% [49].
Ở Việt Nam, tỷ lệ kháng kháng sinh của các chủng Klebsiella khác
nhau giữa các bệnh viện. Nhìn chung Klebsiella đã kháng với các kháng sinh
như cephalosporin thế hệ 3, co-trimoxazole, ciprofloxacin và gentamicin [3],
[46]. Một số kháng sinh vẫn còn hiệu lực bao gồm carbapenem và β-lactam

16
phối hợp với chất ức chế men β-lactamase. Theo nghiên cứu tại bệnh viện
Chợ Rẫy, vi khuẩn đã kháng nhiều kháng sinh như: khángceftazidime 54,5%;
gentamycin 67,0%, ciprofloxacin 80,0%, co-trimoxazole 74,3%. Vi khuẩn
còn nhạy với imipenem 97,5% và meropenem là 95,2% [3]. Tại bệnh viện
TWQĐ108, các chủng Klebsiella phân lập được trên 90% nhạy cảm với
imipenem, ertapenem và meropenem; kháng cao với các kháng sinh thông
dụng nhưtrimethroprim/sulfamethoxazole 71,1%; ampicillin và tetracycline
82,2%; cefazolin 80,0%; ngay cảvới ciprofloxacin, các chủng Klebsiella cũng
đã kháng với tỷlệ66,6% [4]. Tại bệnh viện Thống Nhất, Klebsiellagây NKTN
đã kháng với gentamicin 44,74%; ciprofloxacin 52,63%; norfloxacin 65,71%;
cefuroxime 42,11%, trimethroprim/sulfamethoxazole 59,38% [17].
1.3.3. Tình hình kháng kháng sinh của Pseudomonas
Trong họPseudomonas thì loài hay gặp là P. aeruginosa, đây là vi
khuẩn gây bệnh cơ hội nhưng khi gây bệnh thường khó điều trị và có tỷlệ tử
vong cao. P. aeruginosa là một trong số những loài vi khuẩn hay gặp có khả
năng kháng kháng sinh caonhất. P.aeruginosa kháng thuốc kháng sinh bằng
các cơ chế sau: tính thấm của vách tế bào thấp liên quan đến đề kháng tự
nhiên, sản xuất enzyme ngoại bào phá hủy kháng sinh qua trung gian plasmid,
thay đổi vị trí của các protein bám kháng sinh, hoạt hóa hệ thống bơm đẩy,
đẩy kháng sinh ra khỏi tế bào [50].
Theo một nghiên cứu đã được công bố, P. aeruginosa gây NKTNcó
khả năng đề kháng cao với fluoroquinolones, kháng ciprofloxacin 85,8% và
kháng ofloxacin 80,0% [51].Trong nghiên cứu của Ekwealor, P. aeruginosa
đã kháng 71,4% với gentamycin và ceftazidime, 57% với cefuroxime, còn
nhạy cảm cao với nitrofurantoin 85,7% [52].
Nghiên cứu của Trần Thị Thanh Nga cho thấy P. aeruginosa đã kháng
với gentamycin 69,6%; amikacin 60%; cefepime 70,2%; ceftazidime 68,1%;

ciprofloxacin 72,3%; fosfomycin 81,0%. Kháng sinh nhóm carbapenem được