Đánh giá kết quả phẫu thuật cấp cứu điều trị viêm phúc mạc mật do sỏi đường mật tại bệnh viện việt đức

1

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH
-----***-----

ĐỖ VĂN CHIỀU

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẤP CỨU ĐIỀU
TRỊ VIÊM PHÚC MẠC MẬT DO SỎI ĐƢỜNG MẬT
TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Thái Bình - 2015


2

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH
-----***-----

ĐỖ VĂN CHIỀU

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẤP CỨU ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHÚC MẠC MẬT DO SỎI ĐƢỜNG MẬT
TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 60.72.01.23

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. TS Trần Đình Thơ
2. TS Đỗ Trọng Quyết

Thái Bình - 2015


3

Sau 2 năm học tập và nghiên cứu, được sự giảng dạy, chỉ bảo tận tình
của các thầy giáo, cô giáo, các nhà khoa học và sự nỗ lực của bản thân. Đến
nay, tôi đã hoàn thành chương trình học tập và bảo vệ thành công luận án tốt
nghiệp của mình. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc.
Tôi xin chân thành cảm ơn: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau
đại học, Bộ môn ngoại Trường Đại học Y Dược Thái Bình; Khoa phẫu thuật
gan mật, Khoa phẫu thuật cấp cứu bụng, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện
Việt Đức đã tạo điều khiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và
hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, biết ơn sâu sắc tới: TS Trần Đình Thơ,
TS Đỗ Trọng Quyết, người thầy đáng kính đã dành thời gian, trí tuệ, hướng
dẫn luận văn, là người đã tận tình chỉ bảo, dìu dắt, giúp đỡ tôi trong suốt quá
trình học tập và hoàn thành luận văn này.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, biết ơn: Thầy chủ tịch Hội đồng, các
nhà khoa học, các thầy trong hội đồng chấm luận văn đã dành thời gian và
công sức đóng góp những ý kiến quý báu giúp cho luận văn của tôi được
hoàn thiện.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn bố mẹ, anh chị cùng cả gia đình đã có công
sinh thành, giáo dưỡng, quan tâm, chăm sóc. Cảm ơn vợ và hai con đã luôn ở
bên động viên và tạo những điều kiện tốt nhất để tôi học tập và hoàn thành
luận văn này.
Xin trân trọng cảm ơn!
Thái Bình, tháng 12 năm 2015
Đỗ Văn Chiều


4

LỜI CẢM ƠN
Sau 2 năm học tập và nghiên cứu, đƣợc sự giảng dạy, chỉ bảo tận tình
của các thầy giáo, cô giáo, các nhà khoa học và sự nỗ lực của bản thân. Đến
nay, tôi đã hoàn thành chƣơng trình học tập và bảo vệ thành công luận án tốt
nghiệp của mình. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc.
Tôi xin chân thành cảm ơn: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau
đại học, Bộ môn ngoại Trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Bình; Khoa phẫu thuật
gan mật, Khoa phẫu thuật cấp cứu bụng, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện
Việt Đức đã tạo điều khiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và
hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, biết ơn sâu sắc tới: TS Trần Đình Thơ,
TS Đỗ Trọng Quyết, ngƣời thầy đáng kính đã dành thời gian, trí tuệ, hƣớng
dẫn luận văn, là ngƣời đã tận tình chỉ bảo, dìu dắt, giúp đỡ tôi trong suốt quá
trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, biết ơn: Thầy chủ tịch Hội đồng, các

nhà khoa học, các thầy trong hội đồng chấm luận văn đã dành thời gian và
công sức đóng góp những ý kiến quý báu giúp cho luận văn của tôi đƣợc hoàn
thiện.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn bố mẹ, anh chị cùng cả gia đình đã có công
sinh thành, giáo dƣỡng, quan tâm, chăm sóc. Cảm ơn vợ và hai con đã luôn ở
bên động viên và tạo những điều kiện tốt nhất để tôi học tập và hoàn thành
luận văn này.
Xin trân trọng cảm ơn!
Thái Bình, tháng 12 năm 2015

Đỗ Văn Chiều


5

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình của riêng tôi, do chính tôi
thực hiện, tất cả các số liệu trong luận văn này chƣa đƣợc công bố trong bất
kỳ công trình nào khác. Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách
nhiệm.
Tác giả

Đỗ Văn Chiều


6

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...........................................................3

1.1. SƠ LƢỢC GIẢI PHẪU GAN VÀ ĐƢỜNG MẬT……………….……...3
1.1.1. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng…………………………………….3
1.1.2. Hệ thống đƣờng mật trong và ngoài gan.................................................4
1.2. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ BỆNH HỌC VÀ PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU
TRỊ SỎI MẬT…………………….…………………….....…...……....7
1.2.1. Trên thế giới……………………………………………………………7
1.2.2. Tại Việt Nam………………..………………………………………….9
1.3. BIẾN CHỨNG CỦA SỎI ĐƢỜNG MẬT………………...……………11
1.3.1. Biến chứng cấp tính………………………………...……………...…11
1.3.2. Biến chứng mạn tính……………………………………………….....13
1.4. TỔN THƢƠNG GIẢI PHẪU BỆNH GAN VÀ ĐƢỜNG MẬT………14
1.4.1. Tổn thƣơng nhu mô gan………………………………………………14
1.4.2. Tổn thƣơng đƣờng mật………………………………………………..14
1.4.3. Dịch mật………………………………………………………………15
1.5. VI KHUẨN VÀ KÝ SINH TRÙNG ĐƢỜNG MẬT …………………...….16
1.5.1. Vi khuẩn………………….…………………………………………...16
1.5.2. Ký sinh trùng……….…………………………………………………17
1.6. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƢỜNG MẬT…………...…..18
1.6.1. Lấy sỏi bằng phƣơng pháp mổ kinh điển……………………………..18
1.6.2. Lấy sỏi bằng phƣơng pháp mổ nội soi………………………………..21
1.6.3. Lấy sỏi bằng phƣơng pháp can thiệp qua da………………………….22
1.6.4. Lấy sỏi bằng phƣơng pháp nội soi ống tiêu hóa…………………...…24
1.7. VIÊM PHÚC MẠC DO SỎI ĐƢỜNG MẬT……………..……….…...24
1.7.1. Định nghĩa…………………………………………………………….24


7

1.7.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán…………………………………………………24
1.7.3. Phƣơng pháp điều trị………………………………………………….28

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………..30
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU…………………………………………..30
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………………………………………30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………….…..30
2.2.1. Nội dung nghiên cứu…………………………………………...……..31
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………...40
3.1. SỐ LIỆU TỔNG QUÁT………………………………………………...40
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ………………………………………….…...42
3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG…………………………………….….46
3.4. TỔN THƢƠNG TRONG MỔ……………………………………...…..49
3.5. CÁC KỸ THUẬT THỰC HIỆN TRONG MỔ………..……………….52
3.6. KẾT QUẢ VI SINH…………………………………...………………..53
3.7. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ…………………………………………………56
3.7.1. Tỷ lệ sạch sỏi, sót sỏi………………………………………………….56
3.7.2. Các tai biến trong mổ…………………………………………………57
3.7.3. Các biến chứng sau mổ………………………………………………..58
3.7.4. Thời gian dùng kháng sinh……………………………………………58
3.7.5. Thời gian nằm viện……………………………………………………59
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN…………………………………………………..61
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU………………………61
4.1.1. Tuổi…………………………………………………………………...61
4.1.2. Giới……………………………………………………………………62
4.1.3. Nghề nghiệp…………………………………………………………..62
4.1.4. Địa dƣ…………………………………………………………………62
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG……………………………………………….63
4.2.1. Tiền sử giun chui ống mật…………………………………………….63


8

4.2.2. Tiền sử mổ sỏi mật……………………………………………...…….63
4.2.3. Triệu chứng lâm sàng…………………………………………………64
4.2.4. Triệu chứng cận lâm sàng……………………………………………..66
4.2.5. Chẩn đoán hình ảnh………………………………………………...…68
4.3. TỔN THƢƠNG TRONG MỔ…………………………….…………....70
4.4. VỊ TRÍ SỎI ĐƢỜNG MẬT…………………………………………….70
4.4.1. Số vị trí sỏi…………………………………………………………....70
4.4.2. Vị trí sỏi………………………………………………………….……71
4.5. CÁC KỸ THUẬT TRONG MỔ…………………………………...…...72
4.6. DỊCH MẬT VÀ KHÁNG SINH ĐỒ………………………………..….73
4.6.1. Nhiễm khuẩn dịch mật………………………………………………..73
4.6.2. Kháng sinh đồ…………………………………………………………74
4.7. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………….….….75
4.7.1. Tỷ lệ sạch sỏi………………………………………………………….75
4.7.2. Tỷ lệ tai biến, biến chứng…………………………………………..…78
4.7. THỜI GIAN NẰM VIỆN……………………………………………….84
4.8. THỜI GIAN DÙNG KHÁNG SINH………………………...…………85
KẾT LUẬN………………………………………………………………….87
KHUYẾN NGHỊ…………………………….………………………...…….89
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


9

NHỮNG TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
BN ............................... Bệnh nhân
CBCNVC ....................Cán bộ công nhân viên chức
CS ................................Cộng sự
GCOM ......................... Giun chui ống mật

HSP .............................. Hạ sƣờn phải
HPT .............................Hạ phân thùy
NKĐM .........................Nhiễm khuẩn đƣờng mật
NSTS ...........................Nội soi tán sỏi
TH ................................Trƣờng hợp
TM……………………Túi mật
TSĐTL ........................Tán sỏi điện thủy lực
OGT .............................Ống gan trái
OGP .............................Ống gan phải
OMC ............................Ống mật chủ
XGQD .........................Xuyên gan qua da
CT-Scanner .................. (Computed Tomography Scanner) Chụp cắt lớp vi tính
ES ...............................(Endoscopic Sphincterotomy) Nội soi lấy sỏi mật
ngƣợc dòng
ERCP ........................... (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography)
Chụp đƣờng mật tụy ngƣợc dòng


10

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 3.1. Tiền sử bệnh lý đƣờng mật…………………...…………………..42
Bảng 3.2. Tiền sử mổ sỏi mật ……………………………………………….43
Bảng 3.3. Tiền sử bệnh lý khác……………………………………………...44

Bảng 3.4. Triệu chứng cơ năng…………………………………………..….45
Bảng 3.5. Triệu chứng thực thể………………………...……………………45
Bảng 3.6. Xét nghiệm huyết học………………………………...……...…...46
Bảng 3.7. Xét nghiệm sinh hóa máu………………………………………...47
Bảng 3.8. Kết quả siêu âm ổ bụng……….…………………………....……..48
Bảng 3.9. Kết quả chụp CLVT ổ bụng……………………………………....49
Bảng 3.10. Tổn thƣơng trong mổ……………………………………………49
Bảng 3.11. Tính chất dịch mật…………………………………...……….....50
Bảng 3.12. Số vị trí sỏi………………………………………………..……..50
Bảng 3.13. Vị trí sỏi trên cây đƣờng mật……………………...…………….51
Bảng 3.14. Các kỹ thuật trong mổ……………………...……………………52
Bảng 3.15. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn……………………………................53
Bảng 3.16. Số chủng vi khuẩn………………………………………………53
Bảng 3.17. Loài vi khuẩn trong dịch mật………………………………...….54
Bảng 3.18. Kết quả kháng sinh đồ………………………………………...…54
Bảng 3.19. Kết quả kháng sinh đồ với E.coli………………………...……...55
Bảng
Tên bảng
Trang
Bảng 3.20. Vị trí sót sỏi trên cây đƣờng mật……………………………...…56
Bảng 3.21. Tỷ lệ sót sỏi……………………………………………………...57
Bảng 3.22. Tỷ lệ tai biến…..………………………………………………...57
Bảng 3.23. Tỷ lệ biến chứng……………………………………….………..58
Bảng 3.24. Kháng sinh đƣợc dùng……………………………………….….58
Bảng 3.25. Thời gian nằm viện……………………………………………...59
Bảng 4.1. Tuổi trung bình của các tác giả khác………………..…………….61
Bảng 4.2. Tỷ lệ gặp vi khuẩn của các tác giả………………………………..74
Bảng 4.3. Tỷ lệ tử vong mổ cấp cứu……………………………………..….82

11

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh theo tuổi…………………..……………………..40
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới………………………………………………41
Biểu đồ 3.3. Nghề nghiệp……………………………………………………41
Biểu đồ 3.4. Nơi cƣ trú………………………………...…………………….42
Biểu đồ 3.5. Tiền sử bệnh lý đƣờng mật……………..…...…………………43
Biểu đồ 3.6. Số lần mổ………………………………..……………………..44
Biểu đồ 3.7. Dịch mật trong mổ………….…………...……………………..50
Bểu đồ 3.8. Kỹ thuật trong mổ…………………………..…………….…….52


12

DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

Hình1.1. Phân chia gan thành các hạ phân thùy………………...…….………3
Hình 1.2. Hệ thống đƣờng mật trong và ngoài gan………………...…………5

Hình 1.3. Nối ống gan chung-hỗng tràng đầu ruột dƣới da …………....……23
Hình 2.1. Bộ nong Bénique và Minizzi……………………………………...34
Hình 4.1. Chụp Kehr sau mổ………….……………………………………..78
Hình 4.2. Hình ảnh viêm phổi sau mổ…………………………………...…..83


13

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi mật là một bệnh lý ngoại khoa rất thƣờng gặp, gây nên bởi sự hình
thành và tồn tại của sỏi trong hệ thống đƣờng mật [13]
Sỏi mật gây nên những biến đổi nghiêm trọng về giải phẫu và chức
năng sinh lý của đƣờng mật (giãn to, thành dầy, xơ, chít …) và gan (xơ gan, ứ
mật). Đặc biệt tình trạng tắc mật và nhiễm trùng do sỏi dẫn đến làm tăng áp
lực trong đƣờng mật, làm tổn thƣơng hệ thống đƣờng mật, qua đó dịch mật
nhiễm trùng có thể thấm thoát vào ổ phúc mạc gây nên tình trạng nhiễm trùng
ổ bụng ( giai đoạn đầu là thấm mật phúc mạc, giai đoạn tiếp theo là viêm phúc
mạc mật). Đây là một biến chứng nặng nề đòi hỏi phải can thiệp cấp cứu mới
có hy vọng cứu sống bệnh nhân [13], [25], [38].
Ngoài biến chứng viêm phúc mạc mật, sỏi mật nếu không đƣợc điều trị
kịp thời có thể gây ra những biến chứng cấp tính nguy hiểm đến tính mạng
ngƣời bệnh: shock nhiễm trùng đƣờng mật, thấm mật phúc mạc, viêm phúc
mạc mật, chảy máu đƣờng mật, áp xe gan đƣờng mật…[25].
Cho đến nay trên thế giới cũng nhƣ trong nƣớc, ngƣời ta đã nghiên cứu
và áp dụng rất nhiều các kỹ thuật khác nhau để điều trị sỏi mật. Thông thƣờng
nhất là mở ống mật chủ lấy sỏi bằng Mirizzi với các độ cong khác nhau, sau
đó kết hợp bơm rửa đƣờng mật nhiều lần để tống sỏi ra [15], [19],
[36]…ngoài ra ngƣời ta có thể kết hợp một số kỹ thuật nhƣ nối mật ruột, cắt
gan lấy sỏi, mở nhu mô gan kèm dẫn lƣu trong gan [2], [28], [37]…tuy vậy tỷ
lệ sót sỏi vẫn còn rất cao [7], [15], [30], [31], [35]…

Trong những năm gần đây, cùng với sự tiến bộ của khoa học công
nghệ, ngƣời ta đã ứng dụng nhiều kỹ thuật hỗ trợ việc lấy sỏi nhƣ: nội soi, tán
sỏi điện thủy lực, tán sỏi laser…[5], [17], [23], [29], [36]. Nhờ đó đã giúp hạ


14

thấp tỷ lệ sót sỏi và tỷ lệ biến chứng một cách đáng kể. Song để có thể áp
dụng đƣợc các kỹ thuật này, bệnh nhân phải đƣợc mổ có chuẩn bị.
Ở Việt Nam, theo nhiều nghiên cứu đã đƣợc thực hiện, tỷ lệ mổ cấp
cứu vì sỏi đƣờng mật còn cao, chiếm từ 36,8% - 73,6% [7], [15], [16], [31],
[32], [35]…viêm phúc mạc mổ cấp cứu là một khó khăn và thách thức với
điều trị sỏi vì trong cấp cứu, tình trạng bệnh nhân thƣờng nặng, thiếu phƣơng
tiện thăm dò trong mổ nhƣ; siêu âm, chụp đƣờng mật, nội soi và các dụng cụ
tán sỏi. Kết quả thƣờng để lại sót sỏi, dễ có biến chứng. Ngày nay, mặc dù với
sự phát triển của các kỹ thuật gây mê hồi sức, sự phát triển của kháng sinh
nhƣng tỷ lệ tử vong vẫn còn khoảng 10% và cao gấp 5-6 lần so với mổ theo
chƣơng trình [7], [10], [19], [24], [32]…
Để có đƣợc một sự đánh giá chính xác hơn về sự khác biệt giữa việc
điều trị kịp thời sỏi mật (khi chƣa có biến chứng cấp tính) với việc điều trị
trong hoàn cảnh phải mổ cấp cứu về một trong biến chứng cấp tính của sỏi
đƣờng mật.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật
cấp cứu điều trị viêm phúc mạc mật do sỏi đường mật tại bệnh viện Việt
Đức”
Nhằm hai mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các trường hợp viêm phúc mạc
do sỏi đường mật được phẫu thuật cấp cứu tại bệnh viện Việt Đức.
2. Đánh giá kết quả sớm điều trị phẫu thuật cấp cứu viêm phúc mạc do sỏi
đường mật.

15

Chƣơng 1: TỔNG QUAN
1.1. SƠ LƢỢC GIẢI PHẪU GAN VÀ ĐƢỜNG MẬT
1.1.1. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng
Các tác giả Anh Mỹ phân chia gan dựa vào sự phân chia đƣờng mật,
Couinaud (Pháp) phân chia gan dựa vào sự phân chia tĩnh mạch cửa. Năm
1962 GS Tôn Thất Tùng [39] đã phối hợp các quan điểm Anh - Mỹ và Pháp
kết hợp với kinh nghiệm của Việt Nam, phù hợp với phƣơng pháp cắt gan
mang tên ông thành một quan điểm phân chia phân thùy gan thống nhất dựa
theo sự phân bố của đƣờng mật. Theo đó 5 phân thùy đƣợc thống nhất theo
Anh Mỹ, hai nửa gan và 8 hạ phân thùy thống nhất với Couinaud.

Hình 1.1. Phân chia gan thành các hạ phân thùy

*Nguồn: Theo Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Mậu Anh và cộng sự (2012) [13]


16

- Hai gan: Gan phải và gan trái, phân cách nhau bởi khe giữa.
- Hai thùy: Phải và trái, ứng với hai thùy gan cổ điển, phân cách nhau
bởi khe rốn.
- Năm phân thùy: Sau, trƣớc, giữa, bên, lƣng.
- Tám hạ phân thùy: I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII.

Sơ đồ 1.1. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng
1.1.2. Hệ thống đƣờng mật trong và ngoài gan

1.1.2.1. Đƣờng mật trong gan:
- Bên phải : ống hạ phân thùy VI đi theo 1 đƣờng thẳ ng tƣ̀ góc gan phải
đến khe phải của rãnh cuống gan ,ống hạ phân thùy VII đi từ mặt sau đế n khe
phải của rãnh cuống gan, ở đây ống VI và ống VII hợp lại tạo thành ống phân
thùy sau.
Ống hạ phân thùy V nằm ở bờ phải của rãnh túi mật , ống hạ phân thùy
VIII đi tƣ̀ phiá sau đế n trên khe phải của rañ h cuố ng gan , ống ha ̣ phân thùy V
và ống hạ phân thùy VIII hợp lại tạo thành ống phân thùy trƣớc
phân thùy sau và ố ng phân thùy trƣớc hơ ̣p la ̣i với nha

.Sau đó ố ng

u ta ̣o thành ố ng gan

phải. Ống gan phải ngắ n khoảng 1cm, đổ thẳ ng vào ngã ba đƣ ờng mật , ống
này nằm ngang so với trục của đƣờng mật ngoài gan.


17

Hình 1.2 Hê ̣ thố ng đường mật trong và ngoài gan [13]
`- Bên trái: ống hạ phân thùy II và III hợp với nhau tạo thành ống phân
thùy bên , sau đó ố ng phân thùy bên cùng với ố ng phân thùy giƣ̃a

(hạ phân

thùy IV) tạo nên ống gan trái . Ống gan trái dài khoảng 2cm, đổ vào ngã ba
đƣờng mâ ̣t, ống này nằm ngang so với tru ̣c của đƣờng mâ ̣t ngoài gan.
1.1.2.2 Đƣờng mật ngoài gan:
* Đường mật chính:

Ống gan chung dài 3cm - đƣờng kính 5mm, khi đến bờ trên tá tràng sẽ
nhận ống túi mật để tạo thành ống mật chủ.
* Ống gan chung: Đƣợc tạo bởi ống gan phải và ống gan trái. Ống gan
phải nhận mật ở nửa gan phải và phần nhỏ của thuỳ đuôi ống gan trái nhận
mật nửa gan trái (thuỳ trái, thuỳ vuông và phần lớn thuỳ đuôi). Hai ống đi từ
trong gan ra và nằm trong rãnh ngang. Hai ống đều ở phía trƣớc các cuống


18

mạch. Ống gan phải ngắn và to hơn ống gan trái. Hai ống tiếp nối với nhau ở
trƣớc chỗ chia đôi của tĩnh mạch cửa và hơi chếch sang phải.
Ống gan sau khi đƣợc tạo thành thì chạy dọc theo bờ phải của mạc nối
nhỏ xuống dƣới và hơi chếch sang trái dài độ 2 - 4cm, đƣờng kính đo đƣợc
khoảng 5mm.
Khi tới bờ trên của tá tràng thì có ống túi mật chạy vào ống gan, hai ống
(ống gan và ống túi mật) đầu tiên chạy sát và cách nhau khoảng vài milimet, nên
thăm dò khó khăn mới nhận định rõ ràng chỗ nguyên uỷ của ống gan chung.
* Ống mật chủ:
Đƣờng đi: ống mật chủ tiếp theo ống gan bắt đầu từ bờ trên tá tràng đến
cục ruột to. Thoạt tiên ở phía sau khúc I tá tràng rồi lách ở sau đuôi tuỵ trong
một rãnh nông hoặc sâu để đổ vào khúc II tá tràng vào bóng Vater của cục
ruột to vì thế có thể chia ống mật chủ làm 4 đoạn.
+ Đoạn trên tá tràng: đoạn này có khi không có, trong trƣờng hợp này
phải bóc tách lật khúc I tá tràng thì mới thấy đƣợc đoạn đó.
+ Đoạn sau tá tràng
+ Đoạn sau tuỵ
+ Đoạn trong thành tá tràng.
Kích thƣớc của OMC trung bình dài 5 - 6cm đƣờng kính đo đƣợc
khoảng 5 - 6 mm, chỗ hẹp nhất là bóng Vater (2 - 3mm).

Hai đoạn đầu (đoạn trên và đoạn sau tá tràng) của OMC theo hƣớng
của ống gan chếch sang trái và ra sau. Ở những đoạn dƣới OMC chạy chếch
sang phải và ra trƣớc.
Liên quan: OMC và ống gan chung là đƣờng dẫn mật chính, đƣờng này
có 5 đoạn (trong rốn gan, sau tá tràng, sau tuỵ và trong thành tá tràng). Hai
đoạn đầu của đƣờng dẫn mật chính cùng với tĩnh mạch cửa, động mạch gan,
các bạch mạch và các mạng thần kinh tạo thành cuống gan.


19

+ Trong rốn gan các thành phần xếp làm 3 bình diện: sau cùng là 2
ngành cùng của tĩnh mạch cửa, 2 ngành này tạo góc 100 0. Ở giữa là 2 ngành
cùng của động mạch gan riêng. Ở trƣớc ống gan chung đƣợc tạo bởi ống gan
phải và ống gan trái.
+ Trong mạc nối nhỏ: Cuống gan nằm trong phần phải của mạc nối nhỏ
sau cuống gan là khe Winslow. Các thành phần ở đây xếp thành 2 bình diện.
Phía sau là tĩnh mạch cửa. Phía trƣớc bên phải là OMC, bên trái là động mạch
gan riêng.
+ Sau tá tràng và sau tụy: Các thành phần trong cuống gan bắt đầu phân
tán. Tĩnh mạch cửa lấn sang trái, khi đến tụy thì đi ra sau tụy. OMC chạy
chếch sang phải. Hai thành phần này cùng khúc II tá tràng tạo nên một tam
giác cửa chủ. Động mạch vị tá tràng đi qua tam giác này, ở đây động mạch
gan riêng không còn nữa.
+ Trong tá tràng: ở bờ khúc II tá tràng, OMC đi cùng với ống Wirsung
cùng đổ vào tá tràng qua bóng Vater, xung quanh có cơ tròn Oddi để giữ điều
hoà bài tiết mật và dịch tụy xuống tá tràng.
Theo B.Niederle thì OMC và ống Wirsung đổ vào tá tràng đƣợc phân
bố nhƣ sau:
- Đổ vào khúc II tá tràng chiếm tỷ lệ 90%.

- Đổ vào khúc III tá tràng chiếm tỷ lệ 6%
- Đổ vào khúc I tá tràng chiếm tỷ lệ 4%.
1.2. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ BỆNH HỌC VÀ PHƢƠNG PHÁP
ĐIỀU TRỊ SỎI MẬT
1.2.1. Trên thế giới
• Điều trị sỏi mật đã có lịch sử trên 100 năm đƣợc bắt đầu từ phẫu thuật
cắt bỏ túi mật qua đƣờng mở bụng vào năm 1882 [45]. Trong thời kỳ này nếu
phát hiện viên sỏi ở phần thấp OMC thì đƣợc lấy qua bóng Vater hoặc sỏi ở cao


20

thì đẩy lên trên lấy qua ống cổ túi mật hoặc bóp nát để tạo điều kiện thuận lợi
cho mảnh sỏi đƣợc đào thải qua đƣờng tự nhiên [48].
• Năm 1889, Thorton và Able là những ngƣời đầu tiên mô tả kỹ thuật
mở trực tiếp OMC lấy sỏi đã làm thay đổi các tiêu chuẩn điều trị phẫu thuật
sỏi mật [50].
• Năm 1890, Couvoisier đã thông báo trƣờng hợp phẫu thuật mở OMC
lấy sỏi thành công đầu tiên. Từ đó việc phẫu thuật lấy sỏi đƣờng mật đã dần
phát triển và kết quả chủ yếu phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
• Năm 1897, Hans Kehr là ngƣời đầu tiên sáng chế ra ống dẫn lƣu hình
chữ T để dẫn lƣu giảm áp đƣờng mật sau mổ sỏi mật đã giúp hạ thấp đƣợc tỷ
lệ biến chứng viêm phúc mạc sau mổ do bục chỗ khâu OMC. Kể từ đó
phƣơng pháp mở OMC lấy sỏi, dẫn lƣu Kehr đƣợc xem nhƣ một kỹ thuâ ̣t chủ
yế u đã đƣơc̣ nhiều tác giả áp dụng [42].
• Năm 1937, Mirizzi đƣa chụp đƣờng mâ ̣t trong mổ vào để xác định sự
có mặt của sỏi mật trong mổ mở đã làm giảm tỷ lệ phải mở thăm dò đƣờng
mật không cần thiết từ 50% xuống còn 6% và tỷ lệ sỏi sót sau mổ cũng giảm
từ 25% xuống còn 11% [43].
• Năm 1941, Melver là ngƣời đầu tiên áp dụng kỹ thuật soi đƣờng mật

bằng ống soi cứng đã hạ thấp tỷ lệ sót sỏi một cách đáng kể. Tuy nhiên còn
nhiều hạn chế với đƣờng mật trong gan [42], [45].
• Năm 1951, Goetze là ngƣời đầu tiên thực hiện kỹ thuật mở nhu mô
gan lấy sỏi (dẫn từ) [28].
• Năm 1953, Wildegans đã cho ra đời ống soi đƣờng mật cứng với dạng
góc 60 đô ̣. Một trong những vấn đề gặp phải của loại ống soi này là hiǹ h dạng
bất lợi của nó khi đƣa vào đƣờng mật trong gan do vƣớng bờ sƣờn. Hình ảnh
mờ và không đạt tiêu chuẩn quang học [42], [55], [58].


21

• Cùng thời gian này giáo sƣ Harod Hopkins đã phát Minh ống soi có
thấu kính hình que và dẫn truyền ánh sáng bằng cáp sợi thủy tinh, nhờ vậy
ánh sáng đƣợc truyền qua nhiều gấp 80 lần so với hệ thống telescope cũ và
cho những ảnh rõ nét đẹp hơn và làm giảm nhiều nguy cơ gây bỏng tổ chức.
• Năm 1965, M .Shore ở Mỹ là ngƣời áp dụng kỹ thuật nội soi đƣờng
mật bằng ống soi mềm [42],[58].
• Năm 1964, Mazzariello là ngƣời đầu tiên thực hiện phƣơng pháp lấy
sỏi sót qua đƣờng hầm Kehr, sau đó kỹ thuật này đƣợc nhiều tác giả áp dụng
rộng rãi ở nhiều nƣớc trên thế giới nhƣ Burhenne.H.J [44], Josephs .L.G
[52]…
• Năm 1968, Macune.W.C là ngƣời đầu tiên thực hiện chụp đƣờng mật
tụy ngƣợc dòng nội soi bằng cách đặt một ống thông qua Oddi lên đƣờng mật,
từ đó phƣơng pháp này đã trở thành một trong những phƣơng pháp chẩn
đoán chính xác hình ảnh đƣợc lựa chọn đối với các bệnh lý của đƣờng mật và
tụy.
• Năm 1977 FagKan Choutsung đã thực hiện kỹ thuật nối mật_ruột
kiểu Roux-en-Y: Với việc đƣa đầu ruột ra dƣới da với mục đích tạo đƣờng
hầm và đƣờng mật cho những lần can thiệp lấy sỏi mật sót và tái phát lần

sau (dẫn từ) [37].
• Năm 1979, Perer đã thực hiện lấy sỏi bằng đƣờng xuyên gan qua da
thành công mở một phƣơng pháp mới để giải quyết sỏi trong gan [49].
1.2.2. Tại Việt Nam
• Năm 1937, Huard P. và Tôn Thất Tùng công bố công trình về thành
phần sỏi và vai trò của giun đũa trong bệnh lý sỏi mật.
• Từ năm 1956 đến năm 1977, Tôn Thất Tùng, Nguyễn Đình Hối, Đỗ
Đức Vân, Nguyễn Nhƣ Bằng đã đƣa ra công trình nghiên cứu về sỏi trong


22

gan, đề cập đến tổn thƣơng giải phẫu bệnh, lâm sàng, các phƣơng pháp điều
trị phẫu thuật.
• Những năm của thập kỷ 80, các tác giả cũng đã lần lƣợt nghiên cứu
và ứng dụng các kỹ thuật thăm dò hình ảnh nhƣ: chụp đƣờng mật qua da và
bƣớc đầu sử dụng siêu âm trong chẩn đoán sỏi mật. Điều trị phẫu thuật sỏi
trong gan đƣợc thực hiện qua mổ mở với các phƣơng pháp kinh điển.
• Từ những năm của thập kỷ 90 đến nay, một số kỹ thuật lấy sỏi ít xâm
lấn cũng đƣợc thực hiện
Năm 1998,Mai Thị Hội,Chu Nhật Minh thông báo kết quả bƣớc đầ u
chụp tụy mật ngƣợc dòng chẩn đoán và điều trị qua nội soi tại bệnh viện hữu
nghị Việt Đức từ 4/1996-10/1997 [14].
• Tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức vào năm 1999-2000, Đỗ Kim Sơn là
ngƣời đầu tiên thực hiện nội soi tán sỏi trong mổ với các ƣu điểm vƣợt trội,
nội soi đƣờng mật phối hợp tán sỏi điện thủy lực và đƣợc nhiều tác giả ứng
dụng và công bố kết quả [5], [17], [22], [23], [36]...
• Phẫu thuật nội soi lấy sỏi ống mật chủ cũng đƣợc áp dụng khá sớm và
hiện nay có một số tác giả chủ trƣơng lấy cả sỏi trong gan tối đa qua nội soi.
Năm 1987 Philip Mouret (Pháp) là ngƣời thực hiện thành công trƣờng

hợp cắt túi mật nội soi đầu tiên trên thế giới tại Lyon. Kể từ đó, phẫu thuật nội soi
nhờ những ƣu điểm vƣợt trội nên đã lan nhanh, rộng trên phạm vi toàn thế giới.
• Một số nghiên cứu về mổ cấp cứu
+ Năm 1995, Nguyễn Cao Cƣơng, Văn Tần đã thông báo về tình hình
mổ cấp cứu sỏi đƣờng mật tại bệnh viện Bình Dân [7].
+ Năm 1995, Trần Gia Khánh, Đỗ Kim Sơn và cs nghiên cứu thái độ
xử trí cấp cứu sỏi đƣờng mật: kinh nghiệm trên 628 trƣờng hợp mổ cấp cứu
trong 4 năm (1990-1993) tại bệnh viện Việt Đức [19].


23

+ Năm 1998, Nguyễn Quang Hùng, Lê Sỹ Liêm: thông báo kết quả
phẫu thuật trên 210 trƣờng hợp tắc mật do sỏi tại khoa ngoại 2 Quân y viện
103 năm 1980-1985 [15].
+ Năm 1999, Huỳnh Quyết Thắng, La Văn Phƣơng: thông báo kết quả
điều trị phẫu thuật cấp cứu sỏi đƣờng mật tại bệnh viện tỉnh Cần Thơ [35].
1.3. BIẾN CHỨNG CỦA SỎI ĐƢỜNG MẬT
Sỏi mật nếu không đƣợc điều trị kịp thời có thể dẫn tới các biến chứng
cấp tính hoặc mạn tính [25].
1.3.1. Biến chứng cấp tính
1.3.1.1. Thấm mật phúc mạc và viêm phúc mạc mật
Tình trạng tắc mật và nhiễm trùng do sỏi dẫn đến làm tăng áp lực trong
đƣờng mật, làm tổn thƣơng hệ thống đƣờng mật, qua đó dịch mật nhiễm trùng
có thể thấm thoát vào ổ phúc mạc gây nên tình trạng nhiễm trùng ổ bụng (
giai đoạn đầu là thấm mật phúc mạc, giai đoạn tiếp theo là viêm phúc mạc
mật).
Biểu hiện trên lâm sàng là hội chứng tắc mật, nhiễm trùng và hội chứng
viêm phúc mạc.
- Khám bụng: bụng chƣớng nhẹ hoặc vừa, có phản ứng thành bụng hoặc

cảm ứng phúc mạc.
Siêu âm hoặc chụp CT ổ bụng, ngoài dấu hiệu sỏi đƣờng mật còn thấy
có dịch trong ổ bụng (quanh túi mật, hoặc dƣới gan, hoặc khắp bụng…) để
hiểu rõ hơn về biến chứng này chúng tôi sẽ trình bày kỹ ở phần sau.
1.3.1.2. Viêm tụy cấp do sỏi
Là biến chứng ít gặp, thƣờng là viêm tụy cấp thể phù, do sỏi ở đoạn
thấp OMC, đặc biệt khi sỏi kẹt Oddi. Lâm sàng là bệnh cảnh sỏi mật và
viêm tụy cấp, bệnh nhân đau dữ dội, nôn nhiều và co cứng vùng thƣợng vị.


24

Cận lâm sàng: Amylase máu và nƣớc tiểu cao, siêu âm tụy to có ứ
dịch quanh tụy, một yếu tố quan trọng là siêu âm ghi nhận tình trạng đƣờng
mật. Nếu có chỉ định và điều kiện có thể chụp C.T Scanner.
1.3.1.3. Chảy máu đƣờng mật
Bệnh lý chảy máu đƣờng mật đƣợc Owen mô tả năm 1848 và đƣợc
Sandblom đặt tên năm 1948. Chảy máu đƣờng mật là tình trạng thông
thƣơng bất thƣờng giữa một mạch máu trong gan (hay ngoài gan) với
đƣờng mật (thƣờng trong gan) hậu quả là máu xuất phát từ đƣờng mật qua
Oddi xuống tá tràng và đƣợc tống ra ngoài dƣới hình thức nôn máu hay ỉa
phân đen.
1.3.1.4. Viêm mủ đƣờng mật và áp xe gan mật
Ở các nƣớc phƣơng Đông viêm đƣờng mật phổ biến trong các bệnh
gan mật. Trong viêm đƣờng mật thì do sỏi chiếm hàng đầu. Theo tổng kết
từ 77,78 - 97,52% bệnh nhân bị viêm đƣờng mật trong số bệnh nhân bị sỏi
mật.
Khi viêm đƣờng mật cấp không đƣợc điều trị sẽ tiến triển sang thể
nặng hơn (thể ure máu cao, hội chứng gan thận, viêm mủ và áp xe đƣờng
mật). Nhƣ vậy viêm mủ và áp xe gan đƣờng mật là một trong những hậu

quả của viêm đƣờng mật không đƣợc điều trị đúng. Bắt nguồn từ viêm loét
đƣờng mật, viêm mủ và áp xe đƣờng mật là tình trạng xuất hiện mủ trong
đƣờng mật và đặc biệt gồm nhiều ổ áp xe nhỏ (ổ mủ nhỏ) tập trung quanh
các đƣờng mật trong gan (đến tận các đƣờng mật nhỏ). Chúng tạo thành
hình ảnh chùm nho trong các đƣờng mật, ít khi thành các ổ lớn.
1.3.1.5. Shock nhiễm khuẩn đƣờng mật
Là biến chứng nặng, chiếm từ 16 - 24%
Nguyên nhân: các ý kiến chƣa thống nhất có thể shock do cả vi
khuẩn và tác dụng độc của Bilirubin và axit mật trên thận đã thiếu máu, có


25

thể chỉ do nội độc tố vi khuẩn Gram âm tiết ra Polysarcarid dẫn đến hoạt
hoá chuỗi phản ứng nội tạng. Shock đặc biệt nặng khi kèm giun chết ở
đƣờng mật.
Lâm sàng: Bệnh cảnh sỏi mật kèm theo:
Mạch trên 100 lần / phút
Huyết áp tối đa dƣới 90 mmHg
Sốt cao 39 - 400C dao động, rét run. Đôi khi có thể gây hạ nhiệt độ.
Cấy máu có thể có nhiễm khuẩn huyết (45%) chủ yếu là E.Coli
Ure máu tăng, đái ít, thở nhanh, vật vã.
Tiên lƣợng nặng, tỷ lệ tử vong cao.
Ngoài ra có 2 biến chứng ít gặp (biến chứng của áp xe gan mật): tràn
dịch màng phổi và tràn dịch màng tim, cần lƣu ý chụp Xquang lồng ngực để
chẩn đoán.
1.3.2. Biến chứng mạn tính
1.3.2.1. Xơ gan mật
Xơ gan mật là một bệnh, trong đó đƣờng mật trong gan dần bị phá hủy,
sự phá hủy của đƣờng mật có thể gây ra các chất độc hại tích tụ trong gan và

đôi khi dẫn đến sẹo của mô gan (xơ gan). Nhiều chuyên gia cho rằng xơ gan
đƣờng mật là một bệnh tự miễn, trong đó cơ chế chống lại các tế bào của
riêng mình. Xơ gan đƣờng mật phát triển chậm, nếu điều trị sớm thuốc có thể
làm chậm lại sự tiến triển của bệnh. Xơ gan mật gây biến chứng xơ gan, tăng
áp lực tĩnh mạch cửa, ung thƣ gan…
1.3.2.2. Ung thƣ đƣờng mật do sỏi
Tổn thƣơng ung thƣ đƣờng mật do sỏi cũng đã đƣợc rất nhiều công
trình nghiên cứu đề cập đến với các tỷ lệ khác nhau.
Việc chẩn đoán ƣng thƣ đƣờng mật do sỏi trƣớc mổ là rất khó khăn.
Theo Chen.M.F [48] đó là do ung thƣ đƣờng mật thâm nhiễm ít khi hình