Đánh giá kết quả điều trị viêm phúc mạc ruột thừa bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện đa khoa tỉnh thái bình từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 8 năm 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH
*****

NGUYỄN ĐÌNH TUẤN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA BẰNG PHẪU THUẬT
NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THÁI BÌNH
(TỪ THÁNG 1/2014 ĐẾN THÁNG 8/2015)

Chuyên ngành: Ngoại Khoa
Mã số: 60.72.01.23

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

THÁI BÌNH - 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH
*****

NGUYỄN ĐÌNH TUẤN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA BẰNG PHẪU THUẬT
NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THÁI BÌNH
(TỪ THÁNG 1/2014 ĐẾN THÁNG 8/2015)

Chuyên ngành: Ngoại Khoa
Mã số: 60.72.01.23

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học:
Hướng dẫn 1: TS. ĐỖ TRỌNG QUYẾT
Hướng dẫn 2: TS. PHAN THANH LƯƠNG

THÁI BÌNH - 2015


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, tôi xin chân thành cảm ơn: Đảng ủy, Ban Giám
hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Ngoại trường Đại học Y
Dược Thái Bình; Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp Bệnh
viện đa khoa Tỉnh Thái Bình. Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi được học
tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn.
Đặc biệt với tình cảm chân thành và sự kính trọng tôi xin được bày tỏ
lòng biết ơn sâu sắc: TS. Đỗ Trọng Quyết, TS. Phan Thanh Lương những
người thầy đã giành nhiều tâm huyết và trách nhiệm của mình để giúp đỡ tôi
trong quá trình học tập và nghiên cứu để tôi hoàn thành bản luận văn này
một cách tốt nhất.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng Ủy Ban Giám đốc, cán bộ viên chức
Bệnh viện đa khoa huyện Hà Trung Thanh Hóa đã kiêm nhiệm công việc và

tạo điều kiện thuận lợi tốt nhất cho tôi học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn tới gia đình và bạn bè thân thiết
của tôi – những người đã luôn động viên, khích lệ tôi trong suốt cả quá trình
học tập và nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn!
Thái Bình, tháng 11 năm 2015
TÁC GIẢ LUẬN VĂN

NGUYỄN ĐÌNH TUẤN


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các
số liệu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất
cứ một công trình nghiên cứu nào khác.

TÁC GIẢ

NGUYỄN ĐÌNH TUẤN


MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 3
1.1. Giải phẫu – sinh lý ruột thừa ................................................................ 3
1.2. Sinh lý bệnh và vi khuẩn trong viêm ruột thừa ..................................... 7
1.3. Giải phẫu bệnh viêm ruột thừa ............................................................. 9
1.4. Giải phẫu và sinh lý phúc mạc ............................................................ 10

1.5. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm phúc mạc ruột thừa ........... 13
1.6. Điều trị viêm phúc mạc ruột thừa ....................................................... 21
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 26
2.1. Địa điểm, đối tượng và thời gian nghiên cứu ...................................... 26
2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 26
2.3. Kỹ thuật tiến hành và các biến số cần thu thập ................................... 27
2.4. Phương pháp xử lý số liệu .................................................................. 37
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ....................................................... 37
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 38
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ......................................... 38
3.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................. 40
3.3. Cận lâm sàng ...................................................................................... 44
3.4. Chẩn đoán trước mổ ........................................................................... 47
3.5. Nội soi chẩn đoán ............................................................................... 47
3.6. Kết quả phẫu thuật nội soi .................................................................. 49
3.7. Theo dõi và điều trị sau mổ ................................................................ 52
Chương 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 57
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ......................................... 57
4.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................. 58
4.3. Cận lâm sàng ...................................................................................... 62
4.4. Chẩn đoán trước mổ ........................................................................... 66


4.5. Nội soi chẩn đoán ............................................................................... 67
4.6. Kết quả phẫu thuật nội soi .................................................................. 70
4.7. Theo dõi và điều trị sau mổ ................................................................ 76
KẾT LUẬN ................................................................................................. 83
KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 85
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BC

Bạch cầu

BN

Bệnh nhân

CT

Computer Tomography Scanner
(Chụp cắt lớp vi tính)

HCP

Hố chậu phải

PTNS

Phẫu thuật nội soi

RT

Ruột thừa

TBMMN

Tai biến mạch máu não

THA

Tăng huyết áp

VPM

Viêm phúc mạc

VPMRT

Viêm phúc mạc ruột thừa

VRT

Viêm ruột thừa


DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ........................................ 40

Bảng 3.2.

Thời gian từ khi đau bụng tới khi được mổ ............................... 40

Bảng 3.3.

Thời gian từ khi vào viện tới khi được mổ ................................ 41

Bảng 3.4.

Các yếu tố tiền sử. .................................................................... 42

Bảng 3.5.

Triệu chứng cơ năng ................................................................. 42

Bảng 3.6.

Triệu chứng toàn thân ............................................................... 43

Bảng 3.7.

Triệu chứng thực thể ................................................................. 44

Bảng 3.8.

Xét nghiệm công thức máu ....................................................... 44

Bảng 3.9.

Xét nghiệm sinh hóa máu ......................................................... 45

Bảng 3.10. Hình ảnh siêu âm ổ bụng .......................................................... 45
Bảng 3.11. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ổ bụng ........................................ 46

Bảng 3.12. Kết quả nuôi cấy vi trùng .......................................................... 46
Bảng 3.13. Chẩn đoán trước mổ ................................................................. 47
Bảng 3.14. Tình trạng ổ bụng qua nội soi ................................................... 47
Bảng 3.15. Vị trí ruột thừa qua nội soi ........................................................ 48
Bảng 3.16. Tổn thương giải phẫu bệnh ruột thừa ........................................ 48
Bảng 3.17. Tỷ lệ chuyển mổ mở ................................................................. 49
Bảng 3.18. Nguyên nhân chuyển mổ mở .................................................... 50
Bảng 3.29. Thời gian phẫu thuật ................................................................ 50
Bảng 3.20. Số lượng dẫn lưu ổ bụng .......................................................... 51
Bảng 3.21. Thời gian tập vận động sau mổ ................................................. 52
Bảng 3.22. Thời gian bắt đầu có trung tiện sau mổ. .................................... 52


Bảng 3.23. Thời gian đau sau mổ. .............................................................. 53
Bảng 3.24. Thời gian rút ống dẫn lưu sau mổ ............................................. 54
Bảng 3.25. Thời gian nằm viện sau mổ ....................................................... 55
Bảng 3.26. Biến chứng sớm sau mổ ........................................................... 56
Bảng 3.27. Kết quả sớm của phẫu thuật nội soi .......................................... 56


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi .......................................... 38
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới .................................................... 39
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo địa dư ................................................. 39


DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
Trang
Hình 1.1. Các vị trí của ruột thừa. ................................................................ 4

Hình 1.2. Giải phẫu manh tràng và ruột thừa. ............................................... 5
Hình 1.3. Cấu trúc mô học ruột thừa. ........................................................... 6
Hình 2.1. Dàn máy mổ nội soi của hãng Karl–Storz. .................................. 28
Hình 2.2. Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi..................................................... 29
Hình 2.3. Tư thế bệnh nhân và vị trí phẫu thuật viên .................................. 30
Hình 2.4. Vị trí đặt trocar ........................................................................... 31
Hình 4.1. Hình ảnh viêm ruột thừa trên siêu âm. ........................................ 64
Hình 4.2. Hình ảnh dịch mủ ổ bụng qua nội soi.......................................... 67
Hình 4.3. Hình ảnh ruột thừa viêm vỡ mủ qua nội soi. ............................... 69
Hình 4.4. Vị trí đặt các trocar ..................................................................... 72
Hình 4.5. Hình ảnh đặt dẫn lưu Douglas qua hố chậu phải ......................... 75


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phúc mạc ruột thừa là tình trạng viêm phúc mạc do viêm ruột
thừa cấp vỡ mủ gây ra và đây là biến chứng hay gặp của viêm ruột thừa cấp.
Nguyên nhân do viêm ruột thừa muộn, vỡ mủ vào ổ bụng gây một bệnh cảnh
nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân nặng, nếu không được cấp cứu kịp thời có
thể dẫn đến tử vong.
Hiện nay dù các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp cắt
lớp vi tính phát triển giúp hỗ trợ chẩn đoán viêm ruột thừa, nhưng vẫn còn tỷ
lệ khá cao các trường hợp bệnh nhân đến muộn gây biến chứng viêm phúc
mạc [16], [24], [50].
Điều trị viêm phúc mạc ruột thừa: phẫu thuật là chỉ định điều trị tuyệt
đối. Mục đích phẫu thuật là giải quyết nguyên nhân (cắt ruột thừa), lau rửa và
dẫn lưu ổ bụng. Theo kinh điển, mổ mở với đường mổ rộng giúp kiểm soát
tổn thương và lau rửa ổ bụng. Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng sau mổ mở viêm
phúc mạc ruột thừa còn khá cao từ 14,2% đến 40% 31, 32. Các biến chứng

hay gặp là nhiễm trùng vết mổ, áp xe tồn dư sau mổ, viêm phúc mạc, rò manh
tràng, tắc ruột sau mổ...
Phẫu thuật nội soi là phẫu thuật xâm nhập tối thiểu với ưu điểm ít đau
đớn, nhanh phục hồi, giảm đáng kể nhiễm khuẩn vết mổ. Mặc dù hiện nay
việc ứng dụng phẫu thuật nội soi vào điều trị viêm phúc mạc ruột thừa đã có
xu hướng được chấp nhận rộng rãi. Nhưng có một số phẫu thuật viên vẫn cho
rằng lau rửa ổ bụng qua nội soi không triệt để và việc bơm CO2 ổ bụng trong
tình trạng viêm phúc mạc có thể gây những hậu quả toàn thân nặng nề.
Đã có một số báo cáo ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc
mạc ruột thừa cho kết quả tốt, tỷ lệ thành công cao như của Naver là 79%, Đỗ
Minh Đại, Nguyễn Hoàng Bắc (2003) là 98,3%, của Dương Mạnh Hùng
(2009) là 98,2%, Hồ Văn Linh (2011) là 90,5% [60], [3], [12], [16].


2
Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình, phẫu thuật nội soi điều trị viêm
phúc mạc ruột thừa đã được ứng dụng và bước đầu mang lại kết quả tốt,
nhưng vẫn chưa có báo cáo nào mang tính hệ thống về ứng dụng phẫu thuật
nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa. Để góp phần có một kết luận khoa
học khẳng định tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị
viêm phúc mạc ruột thừa, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều
trị viêm phúc mạc ruột thừa bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện đa khoa
tỉnh Thái Bình từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 8 năm 2015” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phúc mạc ruột
thừa được điều trị phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái
Bình giai đoạn từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 8 năm 2015.
2. Đánh giá kết quả sớm trong điều trị viêm phúc mạc ruột thừa
bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng.

3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU – SINH LÝ RUỘT THỪA
1.1.1. Giải phẫu ruột thừa
Ruột thừa (RT) là đoạn cuối của manh tràng, lúc đầu có hình chóp nón
lộn ngược ở đầu và phía trong của manh tràng, nhưng do quá trình phát triển
không đồng đều của manh tràng chủ yếu ở phía bên phải phía trước làm RT
xoắn dần vào phía trong sau và lên trên. Ở người trưởng thành ba dải dọc cơ
bản của manh tràng gặp nhau tại chỗ nối manh tràng và ruột thừa cách góc hồi
manh tràng khoảng 2 – 2,5cm.
Ở người Việt Nam, theo Đỗ Xuân Hợp, RT dài từ 5 - 20cm, đường
kính từ 5 - 7mm 11. Theo Nguyễn Quang Quyền RT dài từ 3 - 13cm, trung
bình dài 8cm, lòng RT có đường kính từ 5 -7mm 22. Gốc RT cố định nhưng
đầu RT lại nằm ở nhiều vị trí khác nhau so với vị trí của manh tràng 4, 15.
Chiều dài của RT và sự bao phủ của phúc mạc RT sẽ tạo các vị trí khác nhau
của nó.
Theo tác giả Wakeley qua thống kê 1000 trường hợp mổ tử thi thấy: RT
ở sau manh tràng hay gặp nhất (65,28%), RT ở hố chậu phải (HCP) (31,01%),
RT cạnh manh tràng (2,26%), trước hồi tràng (1%), cạnh đại tràng và sau hồi
tràng 0,45%, dưới gan 0,1%.
Ở Việt Nam theo Nguyễn Quang Quyền (2008): RT ở HCP chiếm
53,3%, RT sau manh tràng 30%, các vị trí khác chiếm tỷ lệ ít hơn 22. Theo
Dương Mạnh Hùng (2009) thấy 78,8% RT ở HCP, 15,8% RT sau manh tràng,
RT trong tiểu khung chiếm 3,0%, dưới gan 2,4% 12.
Trong y văn, một số dạng đặc biệt của RT được mô tả như:
- RT sau phúc mạc.

4
- RT ở hố chậu trái trong những trường hợp đảo lộn phủ tạng.
- RT quá dài, đầu RT kéo sang trái ổ bụng, khi viêm gây đau hố chậu trái.
- Trong những trường hợp ruột xoay không hết, manh tràng ở vị trí bất
thường có thể thấy RT ở thượng vị, cạnh dạ dày hoặc dưới gan phải.
- Không có RT.
- Có hai RT.

Điểm Mac-Burney

Hình 1.1. Các vị trí của ruột thừa.
* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (2001) 21
Mạc treo RT là phần tiếp tục của lá dưới mạc treo tiểu tràng, đi qua
phía sau đoạn cuối hồi tràng. Nếu mạc treo RT dài thì RT thẳng, dễ tách; nếu
mạc treo RT ngắn hoặc dính vào thành bụng sau thì tách rất khó. Động mạch
RT chạy từ bờ tự do của mạc treo RT, là nhánh của động mạch hồi - kết tràng.
RT không có hệ tuần hoàn bên nên trong viêm ruột thừa (VRT) cấp, khi
động mạch này bị tắc sẽ dẫn đến hoại tử và cuối cùng là thủng RT 47, 53.
Ở nhiều bệnh nhân (BN) còn có thêm động mạch RT phụ xuất phát từ động
mạch manh tràng sau, cung cấp máu cho gốc RT tại chỗ nối của nó với manh
tràng 22. Tĩnh mạch của RT đổ vào tĩnh mạch hồi manh tràng, sau đó đổ


5
vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Các đường bạch mạch từ mạc treo RT đổ
vào các mạch hồi manh tràng.

Hình 1.2. Giải phẫu manh tràng và ruột thừa.
* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (2001) 21
1.1.2. Cấu trúc mô học

Cấu trúc RT tương tự với cấu trúc manh tràng, RT có thành dày, lòng
RT nhỏ không đều có hình khế có dung tích 0,5-1ml thông với manh tràng
qua van Gerlach. RT gồm 4 lớp từ ngoài vào trong là thanh mạc, cơ, dưới
niêm mạc và niêm mạc. Thứ tự các lớp gồm [42]:
- Lớp thanh mạc rất mỏng, chính là phúc mạc tạng bao bọc quanh RT
và liên tục với 2 lá của mạc treo ruột thừa. Lớp thanh mạc dính với lớp cơ,
nhưng khi RT viêm có thể bóc tách dễ dàng.
- Lớp cơ: là loại cơ trơn gồm trong là lớp cơ vòng và ngoài là lớp cơ
dọc; hai lớp cơ này kém phát triển.
- Lớp dưới niêm mạc là tổ chức liên kết bao gồm các dây thần kinh và
mạch máu.
- Lớp niêm mạc: Gồm ba lớp: lớp biểu mô, lớp đệm, lớp cơ niêm.


6
+ Biểu mô: giống biểu mô đại tràng do ba loại tế bào đó là những tế
bào hấp thu, tế bào hình đài tiết nhầy và tế bào ưa bạc.
+ Lớp đệm: là mô liên kết có nhiều tuyến Lieberkuhn, những nang bạch
huyết lớn và nhỏ phát triển xuống cả lớp dưới niêm mạc.
+ Lớp cơ niêm: là dải cơ trơn không liên tục, mỏng và bị ngắt quãng
bởi nang bạch huyết.
Lớp niêm mạc và dưới niêm mạc rất dày nên lòng RT rất hẹp và có khi
bị bít lại. Ở người già số lượng và kích thước của nang bạch huyết này giảm,
song song với quá trình này là sự phì đại của niêm mạc và gia tăng tổ chức xơ
ở lớp dưới niêm mạc 6, 11.

Hình 1.3. Cấu trúc mô học ruột thừa.
* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (2001) 21
1.1.3. Sinh lý
Các nghiên cứu cho thấy RT có 3 chức năng chính:

- Chức năng miễn dịch: Gorgollon cho rằng RT là tổ chức lympho phát
triển với chức năng miễn dịch. Fichtelius xem RT như là cơ quan bạch huyết
trung tâm, liên quan đến quá trình trưởng thành của tế bào lympho B.


7
- Chức năng bảo vệ: E.I. Sinhennhicop và Gross cho rằng RT có nhiều
đám bạch huyết đóng vai trò quan trọng trong chức năng bảo vệ cơ thể chống
lại vi trùng. Chức năng phòng chống nhiễm trùng của RT (hệ thống bạch
huyết ở RT) cũng không kém phần quan trọng như chức năng của hệ thống
bạch huyết của Amygdale ở vòm họng.
- Chức năng tiêu hóa: RT tiết ra chất dịch kiềm, gồm các men như
Amylaza, Pepsin và chất nhầy. Trong 24 giờ RT người trưởng thành tiết ra
khoảng 2ml dịch nhầy, Amylaza và các men tiêu Protide.
1.2. SINH LÝ BỆNH VÀ VI KHUẨN TRONG VIÊM RUỘT THỪA
1.2.1. Sinh lý bệnh
RT bị viêm do 2 nguyên nhân kết hợp: lòng RT bị tắc và do nhiễm
khuẩn. Khoảng 90% VRT là do sự tắc nghẽn lòng RT, nguyên nhân từ đường
máu rất hiếm gặp. Những ổ nhiễm khuẩn và tổn thương viêm nhiễm của các
cơ quan lân cận có thể lan đến thanh mạc RT, nhưng không phải là nguyên
nhân gây nên bệnh VRT.
Các thống kê cho thấy sự tắc nghẽn lòng RT chủ yếu liên quan đến sự
phì đại của các nang lympho ở dưới niêm mạc, chiếm 60%, chỉ 38% do sự ứ
trệ phân hay sỏi phân, còn lại là do các dị vật khác và do co thắt hay do u ở
thành manh tràng hay RT.
Sự phì đại nang lympho của RT dẫn đến bít tắc lòng RT hay gặp ở trẻ
em, các nang lympho của RT đáp ứng một loạt các tình trạng nhiễm khuẩn.
Tắc nghẽn do sỏi phân hay gặp ở người lớn, sự tạo thành có thể bị thúc đẩy
bởi chế độ ăn ít xơ giàu cacbonhydrat của người dân thành thị.
Diễn biến sau tắc lòng RT phụ thuộc vào 4 yếu tố:

+ Chất gây tắc.
+ Mức độ tắc nghẽn.
+ Sự tiết dịch của niêm mạc.
+ Đặc tính kém đàn hồi của thanh mạc ruột thừa.


8
Khi chất nhầy tích tụ và áp lực trong lòng RT tăng lên, vi khuẩn chuyển
chất nhầy tích tụ thành mủ. Sự tiết liên tục kết hợp với tính tương đối kém
đàn hồi của thanh mạc RT làm tăng áp lực trong lòng RT gây cản trở tuần
hoàn bạch mạch, lúc đầu làm cho thành RT phù nề, sung huyết và xâm nhập
của bạch cầu đa nhân (giai đoạn VRT xuất tiết), sau đó xuất hiện sự xâm nhập
của vi khuẩn vào thành RT, quá trình nhiễm khuẩn gây loét niêm mạc RT
(giai đoạn VRT mưng mủ). Sự chèn ép tiến triển gây huyết khối tĩnh mạch và
chèn ép động mạch, RT vùng nghèo mạch máu nuôi dưỡng nhất (bờ tự do
RT) bị hoại tử với các điểm nhồi máu (giai đoạn viêm hoại tử). Sau đó, các
điểm hoại tử nhất là bờ tự do của RT bị thủng, mủ trong lòng RT và vi khuẩn
chảy vào ổ phúc mạc gây viêm phúc mạc (VPM).
Nếu quá trình viêm nhiễm diễn ra từ từ, thì các quai ruột, mạc nối lớn,
phúc mạc thành bụng sẽ bị viêm, dính vào nhau và bao bọc lấy RT, khi RT bị
thủng, mủ sẽ không lan khắp ổ bụng mà tạo thành VPM khu trú (áp xe RT).
Nếu sức đề kháng của bệnh nhân tốt, quá trình viêm không nặng lắm, RT
chưa hóa mủ sẽ hình thành đám quánh RT.

1.2.2. Vi khuẩn trong viêm ruột thừa
Một loạt các vi khuẩn yếm khí và ái khí đã được phát hiện khi phân lập
từ dịch phúc mạc, các thành phần trong ổ áp xe hoặc mô RT ở những BN bị
RT hoại tử hay thủng. Trong lòng RT thường đã chứa nhiều vi khuẩn gram (-)
ái khí như: Escherichia Coli, Klepsiella Enterobacter, Str. Faecalis Proteus
Mirabilus, Proteus Vulgaris…; và vi khuẩn gram (-) yếm khí như Bacteroid

Fragilis, Clostridia, Strep tococci [4].


9
1.3. GIẢI PHẪU BỆNH VIÊM RUỘT THỪA
1.3.1. Phân loại giải phẫu bệnh
Có nhiều cách phân loại:
- Nguyễn Văn Khoa 13 phân loại theo giai đoạn sớm, muộn của tổn
thương, chia làm ba mức:
+ Mức I: Viêm sung huyết (thể xuất tiết).
+ Mức II: Viêm thể mưng mủ (viêm tấy).
+ Mức III: Viêm thể hoại tử.
+ Mức IV: Thể hoại thư.
- Đặng Hanh Đệ [4] chia 4 thể giải phẫu bệnh tương đương với 4 giai
đoạn tiến triển của bệnh:
+ Viêm ruột thừa xuất tiết
+ Viêm ruột thừa mủ
+Viêm ruột thừa hoại tử
+ Viêm ruột thừa thủng
- Lê Cao Đài chia làm 6 mức [2]:
+ Viêm ruột thừa xuất tiết
+ Ruột thừa viêm loét cấp
+ Ruột thừa viêm có những nốt áp xe
+ Viêm ruột thừa hoại tử
+ Thủng ruột thừa
+ Đám quánh ruột thừa
1.3.2. Giải phẫu bệnh viêm ruột thừa
- Viêm ruột thừa thể sung huyết:
+ Hình ảnh đại thể: ổ bụng có dịch trong, RT mất vẻ trắng ngà, mạch
máu tăng sinh, thanh mạc mất độ bóng, lòng RT có dịch đục.

10
+ Vi thể: thành RT ngấm dịch phù nề, nhiều bạch cầu đa nhân xâm
nhập, niêm mạc nhiều ổ hoại tử, các mạch máu dãn, tăng sinh.
- Viêm ruột thừa thể mưng mủ:
+ Có dịch đục HCP, RT sưng to, có giả mạc bám trên thanh mạc, mạc
nối lớn đến quy tụ ở HCP, mạch máu dãn to, mạc treo phù nề.
+ Thành RT dày phù nề, niêm mạc hoại tử, có ổ phá hủy hết lớp cơ,
thủng nhỏ thanh mạc được fibrin bít lại. Nhiều bạch cầu đa nhân trung tính
xâm nhập.
- Viêm ruột thừa thể hoại tử:
+ Ổ bụng có dịch mủ tập trung ở HCP, Douglas. Mạc nối lớn đến HCP
cũng bị viêm. RT sưng to, nhiều giả mạc bám.
+ Tổn thương viêm đã gây hoại tử làm RT bị thủng, vùng hoại tử
thường thấy ở phần thân hoặc đuôi RT.
- Viêm ruột thừa thể hoại thư: Hiếm gặp, do vi khuẩn kỵ khí gây nên,
có hoại tử khô hoặc hoại tử ướt.
+ Thể ướt: ổ bụng nhiều dịch thối, RT thối rữa ngả màu vàng úa.
+ Thể khô: RT màu tím đen toàn bộ, ít dịch [13.
1.4. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ PHÚC MẠC
1.4.1. Giải phẫu phúc mạc
Phúc mạc là một màng bán thấm che phủ các tạng trong ổ bụng, và mặt
trong thành bụng. Phúc mạc có diện tích tương đương diện tích da, khoảng
1500cm2, gồm lá thành và lá tạng liên tiếp với nhau và khép kín tạo thành
khoang phúc mạc hay khoang màng bụng [31].
Phúc mạc là một mạng lưới tổ chức liên kết chun được phủ một lớp tế
bào vảy hình đa diện dày 3m, có khả năng sản xuất ra các phần tử Cytokin,
chất trung gian tiền viêm, để chống lại sự tấn công của các tác nhân gây bệnh:
hóa chất, cũng như vi khuẩn.

11
Mạc nối lớn (mạc nối vị - kết tràng) che phủ phía trước các quai hỗng
hồi tràng và khung kết tràng đi tới tận tiểu khung. Mạc nối lớn là tổ chức rất
giàu mạch máu và các mạch bạch huyết rất phong phú. Các dây thần kinh
chi phối mạc nối lớn cũng rất phong phú và hợp thành các đám rối. Mạc nối
lớn giữ vai trò rất quan trọng trong quá trình miễn dịch và bảo vệ tại chỗ của
phúc mạc.
Đại tràng ngang và mạc treo của nó chia khoang phúc mạc thành 2
tầng: tầng trên và tầng dưới mạc treo đại tràng ngang.
Túi cùng Douglas nằm ở phần thấp nhất của khoang phúc mạc. Khi BN
nằm ngửa thì phần thấp nhất của khoang phúc mạc là rãnh cạnh đại tràng phải
và trái và ngách gan-thận hay còn gọi là khoang Morrison.
Sự phân chia khoang phúc mạc thành nhiều khoang có ý nghĩa trong
bệnh lý học. Trong trường hợp khoang phúc mạc bị viêm, dịch, mủ có thể lan
ra khắp ổ bụng, giữa các quai ruột cũng như các khoang của phúc mạc dẫn tới
viêm phúc mạc toàn thể, hay được khu trú tại một khoang nào đó tạo nên
viêm phúc mạc khu trú.
1.4.2. Sinh lý phúc mạc
Phúc mạc có nhiều chức năng:
Trong khoang luôn có khoảng 75 – 100ml dịch vàng, trong, trơn làm
cho các tạng trượt lên nhau dễ dàng. Mạc nối lớn thường xuyên di động. Khi
khoang phúc mạc bị nhiễm khuẩn thì mạc nối lớn và quai ruột di chuyển đến
bao bọc lấy ổ nhiễm khuẩn và tiết ra một chất dịch trong chứa nhiều albumin
và fibrin tạo nên sự kết dính làm thành hàng rào cơ học và một hàng rào sinh
học là hiện tượng thực bào các vi khuẩn gây bệnh của các đại thực bào của
phúc mạc.
Dịch trong khoang chứa phúc mạc tích tụ lại ở nơi thấp nhất là túi cùng
Douglas. Do sức hút của cơ hoành trong mỗi nhịp thở, dịch cũng có thể tụ lại

12
ở dưới cơ hoành. Các nơi này dịch được hấp thu hoặc nếu không sẽ tạo nên
các ổ áp xe.
Khả năng hấp thu của phúc mạc khác nhau tùy từng vùng. Ở vùng bụng
trên khả năng hấp thu tốt hơn nhiều so với vùng bụng dưới. Hấp thu qua
đường bạch mạch các protein, các chất keo hay qua đường máu: nước, điện
giải và các độc tố của vi khuẩn.
Phúc mạc thành có nhiều sợi thần kinh hướng tâm nên rất nhạy cảm với
các kích thích trong khoang phúc mạc. Nhạy cảm nhất là phúc mạc ở thành
bụng trước.
1.4.3. Sinh lý bệnh viêm phúc mạc
Trong sinh lý bệnh của VPM: phản ứng của các phúc mạc mang tính
bảo vệ, nhưng cũng gây nên những tác hại với cơ thể.
* Tại chỗ: phúc mạc tiết những chất dịch có tác dụng diệt khuẩn gồm
đại thực bào và các bạch cầu đa nhân trung tính; tiết fibrin có tác dụng kết
dính các tạng lại, tạo các vách khu trú ổ nhiễm khuẩn lại. Mạc nối lớn tới bọc
và cách ly vùng nhiễm khuẩn.
* Tác động toàn thân: VPM cấp gây nhiều hậu quả nghiêm trọng tới
toàn thân:
- Phản ứng viêm làm tăng tính thấm thành mạch giúp độc tố vi khuẩn
hấp thu vào máu gây nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân. Đồng thời làm thoát
huyết tương vào khoang phúc mạc, khoang sau phúc mạc.
- Phúc mạc giàu thần kinh, khi bị kích thích bởi quá trình viêm gây liệt
ruột cơ năng, dịch ứ đọng trong lòng ruột, làm chướng bụng, giảm hấp thu
dịch tiết khoang phúc mạc, dẫn đến giảm khối lượng tuần hoàn, rối loạn nước
điện giải (mất dịch, protid).
- Do giảm khối lượng tuần hoàn có thể gây trụy tim mạch.
- Do chướng bụng, co cứng cơ thành bụng có thể gây suy thở.

13
- Độc tố vi khuẩn có thể làm tổn thương mao mạch phế nang gây phù
phổi cấp.
- Suy thận cấp do giảm khối lượng tuần hoàn, do độc tố vi khuẩn gây
viêm thận ống - kẽ.
- Toan chuyển hóa do giảm tưới máu tổ chức.
- Tổn thương tế bào gan do độc tố vi khuẩn.
1.4.4. Phân loại viêm phúc mạc
* Theo nguyên nhân bệnh sinh
+ Viêm phúc mạc nguyên phát.
+ Viêm phúc mạc thứ phát.
* Theo tác nhân gây bệnh
+ Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn.
+ Viêm phúc mạc hóa học.
* Theo diễn tiến
+ Viêm phúc mạc cấp tính.
+ Viêm phúc mạc mạn tính.
* Theo mức độ lan tràn tổn thương phúc mạc
+ Viêm phúc mạc toàn thể.
+ Viêm phúc mạc khu trú.
1.5. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG VIÊM PHÚC MẠC
RUỘT THỪA
1.5.1. Lâm sàng
1.5.1.1. Các thể lâm sàng
Lâm sàng viêm phúc mạc ruột thừa (VPMRT) rất đa dạng, phong
phú. Giai đoạn đầu là bệnh cảnh VRT cấp, giai đoạn sau là bệnh cảnh VPM.
Có nhiều cách phân chia các thể lâm sàng VPMRT.

14
* Viêm phúc mạc ruột thừa thể điển hình và không điển hình:
- Viêm phúc mạc ruột thừa thể điển hình:
+ Triệu chứng cơ năng: đau bụng lúc đầu thường đau thượng vị hay
đau quanh rốn, sau khu trú HCP, hoặc đau HCP ngay từ đầu. Đau âm ỉ, liên
tục, tăng dần và có khi giảm đau một lúc sau đó đau dữ dội lên và lan khắp
ổ bụng.
Buồn nôn và nôn.
Bí trung đại tiện, có thể ỉa lỏng hay táo bón.
+ Triệu chứng toàn thân: biểu hiện hội chứng nhiễm trùng: môi khô,
lưỡi bẩn, thở hôi, sốt cao 39 oC – 40oC. Khi đến muộn có tình trạng nhiễm độc
(vẻ mặt VPM, vật vã hay li bì, thiểu niệu, vô niệu, nặng thì trụy mạch).
+ Tại chỗ: lúc đầu chưa có biến đổi, đến muộn bụng sẽ chướng dần lên,
ít di động theo nhịp thở. Sờ nắn đau khắp ổ bụng, đau nhất ở hố chậu phải,
đôi khi co cứng cơ thành bụng, cảm ứng phúc mạc.
Dấu hiệu Blumberg (+).
Thăm trực tràng: túi cùng Douglas phồng, rất đau.
Chọc dò ổ bụng có thế thấy dịch mủ đục, mùi thối.
- Viêm phúc mạc RT thể không điển hình: thường rất khó chẩn đoán,
đau bụng ít không rõ ràng, điểm đau không ở HCP. Có thể không sốt (nhất là
người già, người gầy yếu hay đã dùng kháng sinh). Các triệu chứng thực thể
không rõ ràng, dễ nhầm với một số bệnh lý khác.
* Thể viêm phúc mạc ruột thừa theo diễn biến:
- Viêm phúc mạc toàn thể: do bệnh nhân đến muộn, toàn thân biểu hiện
nhiễm khuẩn rõ, bệnh nhân đau khắp bụng, khám có cảm ứng phúc mạc, co
cứng cơ thành bụng. Thăm trực tràng thấy Douglas phồng, đau.
Theo Nguyễn Đình Hối (1994) VPMRT được chia thành các hình thái 10: