Đánh giá kết quả điều trị nang đơn thận bằng phương pháp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang tại bệnh viện việt đức

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH
*****

TRỊNH HOÀNG HOAN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NANG ĐƠN THẬN
BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC
CẮT CHỎM NANG TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
(GIAI ĐOẠN: 6/2014 - 6/2016)

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ
Chuyên ngành: Ngoại Khoa
Mã số: 60 72 07 05

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS. ĐỖ TRƯỜNG THÀNH
2. BSCKII. LẠI NGỌC THẮNG

THÁI BÌNH-2016


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

TRỊNH HOÀNG HOAN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NANG ĐƠN THẬN
BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC
CẮT CHỎM NANG TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

THÁI BÌNH-2016


LỜI CẢM ƠN

Sau 3 năm học tập và nghiên cứu, được sự giảng dạy, chỉ bảo tận tình của
các thầy giáo, cô giáo, các nhà khoa học và sự nỗ lực của bản thân. Đến nay,
tôi đã hoàn thành chương trình học tập và luận văn tốt nghiệp của mình.
Tôi xin trân trọng cảm ơn: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau
đại học, Bộ môn ngoại Trường Đại Học Y Dược Thái Bình, Bệnh Viện Đa Khoa
Thái Bình. Khoa phẫu thuật tiết niệu, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ
sơ Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá
trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn tới: các thầy trong hội đồng chấm luận văn
đã góp ý tích cực cho tôi để tôi hoàn thành luận văn một cách tốt nhất.
Với lòng biết ơn chân thành nhất, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:
PGS.TS. Đỗ Trường Thành và BSCKII. Lại Ngọc Thắng, hai người thầy đáng
kính đã dành thời gian, trí tuệ, tận tình chỉ bảo, dìu dắt, dạy tôi những kiến thức
chuyên môn quý báu trong suốt quá trình học tập và hướng dẫn tôi hoàn thành
luận văn này.
Cuối cùng với tình cảm thân thương nhất, tôi xin cảm ơn toàn thể gia
đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên giúp đỡ và ủng hộ tôi trong suốt
thời gian tôi học tập và nghiên cứu.
Thái Bình, tháng 12 năm 2016

Trịnh Hoàng Hoan

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là: Trịnh Hoàng Hoan
Học viên khóa đào tạo trình độ Bác sĩ nội trú, Chuyên ngành Ngoại khoa của
Trường Đại học Y Dược Thái Bình xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
khoa học của:

PGS.TS. Đỗ Trường Thành
BSCKII. Lại Ngọc Thắng

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của nơi nghiên cứu.
Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những điều cam đoan trên.
Thái Bình, ngày 10 tháng 12 năm 2016
NGƯỜI CAM ĐOAN

Trịnh Hoàng Hoan


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN ................................................................................... 3
1.1. Giải phẫu thận và ứng dụng lâm sàng ...................................................... 3
1.2. Các nghiên cứu về chẩn đoán nang đơn thận ........................................... 8
1.3. Các nghiên cứu về điều trị nang đơn thận .............................................. 18
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 24
2.1. Địa điểm và đối tượng nghiên cứu ......................................................... 24

2.2. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................ 25
2.3. Kỹ thuật tiến hành................................................................................... 31
2.4. Phương pháp xử lý số liệu ...................................................................... 35
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ........................................................... 36
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 37
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu . 37
3.2. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang thận ............................ 46
3.3. Đánh giá kết quả điều trị......................................................................... 51
Chương 4: BÀN LUẬN ..................................................................................... 57
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ....................................................... 57
4.2. Bàn luận về phương pháp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc .................. 63
4.3. Đánh giá kết quả điều trị......................................................................... 71
KẾT LUẬN ........................................................................................................ 77
KHUYẾN NGHỊ ................................................................................................ 79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

STT

Phần viết đầy đủ

Phần viết tắt

1

BN

Bệnh nhân

2

BV

Bệnh Viện

3

CLVT

Cắt lớp vi tính

4

ĐKTƯ

Đa khoa Trung ương

5

NĐT

Nang đơn thận

6

PM

Phúc Mạc

7

PP

Phương pháp

8

PTNS

Phẫu thuật nội soi

9

PTV

Phẫu thuật viên

10

SA

Siêu âm

11

SPM

Sau Phúc Mạc

12

THA

Tăng Huyết Áp

13

UIV

Urographie Intra Veineuse
(Chụp Xquang niệu đồ - tĩnh mạch)


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân vào viện ................................... 38
Bảng 3.2. Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện ................... 39
Bảng 3.3. Tiền sử can thiệp ngoại khoa .............................................................. 39
Bảng 3.4. Các bệnh lý kết hợp với bệnh nang thận ............................................ 40
Bảng 3.5. Một số đặc điểm của nang thận trên siêu âm...................................... 40
Bảng 3.6. Đặc điểm nang thận trên phim chụp CLVT ....................................... 42
Bảng 3.7. Xét nghiệm sinh hóa máu ................................................................... 44
Bảng 3.8. Xét nghiệm huyết học ......................................................................... 44
Bảng 3.9. Xét nghiệm nước tiểu.......................................................................... 45
Bảng 3.10. Tổng quát nang thận ......................................................................... 45
Bảng 3.11. Thời gian phẫu thuật và bên thận can thiệp ...................................... 46
Bảng 3.12. Thời gian phẫu thuật và vị trí nang................................................... 47
Bảng 3.13. Kích thước nang trước mổ và thời gian phẫu thuật .......................... 48

Bảng 3.14. Màu sắc dịch trong nang ................................................................... 48
Bảng 3.15. Số lượng dịch chảy qua dẫn lưu hố thận .......................................... 49
Bảng 3.16. Thời gian nằm viện sau mổ và bên thận can thiệp ........................... 50
Bảng 3.17. Thời gian nằm viện sau mổ và vị trí nang. ....................................... 50
Bảng 3.18. Hình thức khám lại sau mổ ............................................................... 51
Bảng 3.19. Triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân khám lại so với trước mổ ...... 52
Bảng 3.20. Kết quả siêu âm khi khám lại ........................................................... 52
Bảng 3.21. Đặc điểm kích thước phần nang còn lại sau mổ so với kích thước
nang trước mổ...................................................................................................... 53
Bảng 3.22. Triệu chứng lâm sàng của 2 nhóm còn nang và hết nang sau mổ. ... 53
Bảng 3.23. Đánh giá kết quả điều trị................................................................... 54


Bảng 3.24. Phân loại kết quả theo vị trí nang ..................................................... 54
Bảng 3.25. Phân loại kết quả theo kích thước nang trước mổ ............................ 55
Bảng 3.26. Phân loại Bosniak và kết quả điều trị ............................................... 56
Bảng 4.1. So sánh các kết quả điều trị bệnh nang đơn thận ............................... 75


DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ

Hình 1.1. Liên quan trước của thận ...................................................................... 3
Hình 1.2. Liên quan sau của thận ......................................................................... 4
Hình 1.3. Hình thể trong của thận ......................................................................... 6
Hình 1.4. Thiết đồ cắt ngang qua thận ................................................................. 7
Hình 1.5. Nang đơn thận loại I ............................................................................ 13
Hình 1.6. Nang đơn thận loại II ......................................................................... 14
Hình 1.7. Nang đơn thận loại III ........................................................................ 14
Hình 1.8. Nang thận loại IV ............................................................................... 15
Hình 2.1. Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi cắt chỏm nang thận. ........................... 32

Hình 2.2. Tư thế bệnh nhân và các vị trí đặt trocar............................................. 34
Biểu đồ 1: Sự phận bố nang đơn thận theo nhóm tuổi. ....................................... 37
Biểu đồ 2: Sự phân bố nang thận theo giới ......................................................... 38
Biểu đồ 3: Phân loại nang đơn thận theo Bosniak .............................................. 43


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nang đơn thận là bệnh lành tính, thuộc nhóm bệnh nang thận không di
truyền, đây là bệnh lý thường gặp, đứng thứ 2 trong số các bệnh lý về nang ở
thận. Bệnh hay gặp ở người lớn, hiếm gặp ở trẻ em và gia tăng theo lứa tuổi.
Nang đơn thận được định nghĩa là nang chỉ ở một thùy thận, không thông
thương với đài bể thận, thành nang là một lớp xơ được phủ bởi các tế bào biểu
mô [14]. Cơ chế bệnh sinh của nang đơn thận được tập chung vào hai giả thuyết
chính là thuyết bẩm sinh được Kampmeire mô tả năm 1923 và thuyết mắc phải
được Feiner đưa ra năm 1981 [14, 27].
Bệnh nang đơn thận ít biểu hiện triệu chứng lâm sàng, thường đau rất mơ
hồ vùng thắt lưng hay có thể kèm theo các biến chứng như chèn ép, nhiễm
trùng…[27, 52], tỷ lệ biến chứng chiếm khoảng 3%. Chẩn đoán xác định dựa
vào siêu âm và chụp cắt lớp vi tính.
Trước những năm 1970, mổ mở cắt chỏm nang hoặc cắt thận bán phần
được áp dụng. Phương pháp này có ưu điểm là điều trị triệt để nhưng đường mổ
lớn, thời gian nằm viện kéo dài [19, 27]. Từ 1970 đến 1990, phương pháp chọc
hút nang không hoặc có bơm thuốc gây xơ hóa nang dưới hướng dẫn của siêu
âm được ứng dụng trong điều trị nang đơn thận.
Trên thế giới đã có các nghiên cứu về phương pháp điều trị nang đơn
thận. Năm 1992 Hulbert thực hiện ca phẫu thuật nội soi qua phúc mạc cắt chỏm
nang thận đầu tiên và dần được áp dụng rộng trong một thời gian dài [26, 32].

Cùng thời gian này, Gaur lần đầu tiên tạo khoang sau phúc mạc bằng bóng khí
mở ra kỷ nguyên mới cho PTNS sau phúc mạc điều trị bệnh lý hệ tiết niệu [30].
Tại Việt Nam năm 2000 Trần Bình Giang và cộng sự đã báo cáo kết quả
bước đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt chỏm nang thận ở 30 bệnh


2

nhân tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Vào năm 2005 cũng tại Bệnh viện Hữu
nghị Việt Đức đã tiến đã hành thành công những ca mổ nội soi đường sau phúc
mạc cắt chỏm nang điều trị bệnh nang đơn thận đầu tiên.
Đến nay đã có một vài nghiên cứu về điều trị bệnh nang đơn thận bằng
phương pháp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang cho kết quả tốt như
Lee J Y (2011) là 93,5%, Phạm Thái Hạ (2009) là 52,8%, Trần Đức (2011) là
98,3% [5, 6, 43]. Hiện tại điều trị nang đơn thận bằng phương pháp PTNS sau
phúc mạc cắt chỏm nang đã được tiến hành ở nhiều cơ sở y tế chuyên khoa.
Xuất phát tình hình bệnh lý và các nghiên cứu, với mong muốn góp phần
tìm hiểu thêm về tính hiệu quả và mức độ an toàn của phương pháp phẫu thuật
nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang thận điều trị bệnh nang đơn thận trong thời
gian gần đây, chúng tôi nghiên cứu đề tài: “ Đánh giá kết quả điều trị nang đơn
thận bằng phương pháp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang tại
Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 6/2014 đến 6/2016 ” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nang đơn thận được
phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang tại Bệnh viện Việt Đức.
2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh nang đơn thận bằng phẫu thuật nội soi
sau phúc mạc cắt chỏm nang tại Bệnh viện Việt Đức.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1.

GIẢI PHẪU THẬN VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG

1.1.1. Giải phẫu thận [9]
1.1.1.1. Hình thể ngoài
Thận hình hạt đậu, rỗng 1/3 giữa gọi là xoang thận. Mỗi người bình
thường có 2 thận. Thận gồm 2 mặt: mặt trước lồi, mặt sau phẳng; 2 bờ: bờ ngoài
lồi, bờ trong lõm ở giữa tạo nên rốn thận, rốn thận có 2 mép (mép trước và mép
sau); 2 đầu: đầu trên và đầu dưới.
Thận dài khoảng 11 cm, rộng 6 cm, dầy 3 cm, nặng khoảng 150 gr ở nam
và 136 gr ở nữ.
1.1.1.2. Vị trí và liên quan
 Vị trí:
Thận là tạng nằm ở phần sau phúc mạc, hai bên cột sống, được bao quanh
bởi một khối mô liên kết mỡ. Đầu trên ngang mức bờ trên đốt sống ngực XII,
đầu dưới tương đương đốt sống thắt lưng III. Thận phải thường thấp hơn thận
trái khoảng 1,25 cm.
 Liên quan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Tuyến thượng thận
Gan
Góc kết tràng phải
Hỗng tràng
Dạ dày
Lách
Tụy tạng
Kết tràng trái
Hỗng tràng

Hình 1.1. Liên quan trước của thận [3]


4

- Liên quan phía trước của thận phải là gan phải, đoạn D2 tá tràng và đại
tràng lên. Liên quan phía trước thận trái là dạ dày, tụy cùng các mạch máu của
tụy, lách và đại tràng xuống. Tuyến thượng thận úp lên cực trên mỗi thận như
một cái mũ.
- Liên quan phía sau thận bao gồm cơ hoành, cơ vuông thắt lưng, cơ thắt
lưng, cơ ngang bụng, xương sườn thứ XII và 3 dây thần kinh liên sườn, chậu hạ
vị và chậu bẹn.
- Bờ trong của thận có 1 khe sâu nằm thẳng đứng gọi là rốn thận. Chạy qua
rốn thận kể từ trước ra sau có tĩnh mạch thận, động mạch thận, bể thận và
thường có một nhánh phụ của động mạch thận. Các sợi thần kinh đi vào thận là
các sợi giao cảm mà chủ yếu là sợi vận mạch.

Hình 1.2. Liên quan sau của thận [3]
1.1.1.3. Ổ thận và mạc thận

 Ổ thận (thể mỡ quanh thận và cạnh thận).
- Thận nằm trên một khối mỡ sát thành bụng sau gọi là thể mỡ cạnh thận.
- Thận và các mạch thận được bao bọc bởi một khối mô liên kết mỡ quanh
thận gọi là bao mỡ.
 Mạc thận.


5

-

Mô xơ của bao mỡ quanh thận cô đặc lại để tạo thành một bao gọi là mạc

thận, gồm 2 lá trước và sau tỏa ra ôm lấy thận.
- Ở phía trên, mạc thận hòa lẫn với lá phúc mạc phủ dưới cơ hoành và tách
ra như một chẽ để tạo nên một ngăn riêng cho tuyến thượng thận (vì vậy dễ tách
thận khỏi tuyến thượng thận và bảo tồn tuyến thượng thận trong khi tiến hành
thủ thuật cắt bỏ thận).
- Về phía trong mạc thận hòa lẫn với bao của động mạch chủ và tĩnh mạch
chủ dưới. Phía ngoài liên tiếp với mạc ngang. Ở phía dưới hai lá trước và sau
của mạc thận tương đối mở, chạy xuống quanh niệu quản vào chậu hông.
- Như vậy thực ra bao quanh thận là bao mạc (mạc thận), bao mỡ (lớp mỡ
quanh thận), bao thận thực sự (tức bao xơ) dễ bóc tách nếu tình trạng bình
thường và sẽ dính khó bóc tách nếu đã viêm nhiều lần.
1.1.1.4. Hình thể trong
 Đại thể.
Thận được bọc trong một bao xơ mỏng nhưng chắc và dễ bóc. Trên một
thiết đồ bổ dọc thận có thể thấy:
- Xoang thận: là một khoang rỗng lõm vào từ rốn thận, hẹp, dẹt theo chiều
trước sau, lách sâu vào trong lòng thận và mở ra ở rốn thận. Thành xoang có chỗ

nổi lên những núm lồi gọi là nhú thận là các đỉnh của các tháp thận.
- Hệ thống các đài bể thận: Là hệ thống phễu hứng nước tiểu từ nhú thận,
mỗi thận có từ 7 - 13 đài nhỏ, các đài thận nhỏ tập trung thành các đài thận lớn,
thường chỉ có 2 đài lớn trên và dưới thu nhận các đài nhỏ trên đường đi lên và đi
xuống của chúng. Bể thận được hợp thành chủ yếu do sự tập trung của 2 đài lớn
trên và dưới thường có hình phễu, đôi khi có hình chữ Y. Thường thì phần đầu
bể thận nằm sâu trong xoang thận, mặt sau bể lộ ra ngoài rốn thận nhiều hơn mặt
trước.
- Nhu mô thận: gồm 2 phần tủy và vỏ thận.


6

Hình 1.3: Hình thể trong của thận [3]
 Vi thể.
Nhu mô thận được cấu tạo từ các đơn vị chức năng gọi là Nephron. Mỗi
Nephron gồm: một tiểu thể thận và một hệ thống ống sinh niệu.
1.1.1.5. Mạch máu và bạch mạch thận
- Động mạch thận: xuất phát từ động mạch chủ bụng, ngay dưới động mạch
mạc treo màng trên, thường ở ngang mức bờ trên đốt sống thắt lưng II hay thân
đốt sống thắt lưng I. Động mạch thận phải đi sau tĩnh mạch chủ dưới.
- Tĩnh mạch thận: Tĩnh mạch thận đổ về tĩnh mạch chủ dưới. Tĩnh mạch
thận trái đi trước động mạch chủ, dưới nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng
trên.
- Bạch mạch thận: các mạch bạch huyết của thận tạo nên 3 đám rối: một ở
trong nhu mô thận, một ở dưới bao xơ và một ở trong khối mỡ quanh thận. Các
mạch bạch huyết từ thận đổ thẳng vào các hạch cạnh tĩnh mạch chủ.
1.1.2. Giải phẫu khoang sau phúc mạc
Khoang sau phúc mạc được giới hạn phía trước bởi phúc mạc thành sau
và phía sau bởi cân ngang. Nó thường được chia nhỏ làm 3 khoang nhỏ:

7

- Khoang cạnh thận trước kéo dài từ phúc mạc thành sau tới cân quanh thận
trước (Cân Gerota).
- Khoang quanh thận được giới hạn phía trước bởi cân quanh thận trước
phía sau là cân quanh thận sau (Zukerkandl) chứa thận và tuyến thượng thận.
- Khoang cạnh thận sau kéo dài từ cân quanh thận sau tới cân ngang, bình
thường chứa nhiều mỡ.

Hình 1.4. Thiết đồ cắt ngang qua thận [3]
1.1.3. Ứng dụng trong lâm sàng
- Do thận hai bên có vị trí tương đối và liên quan khác nhau nên khi chọn vị
trí đặt trocar thì PTV cần dựa vào vị trí của thận, vị trí, kích thước của nang thận
trên cận lâm sàng để chọn vị trí chính xác tạo điều kiện thuận lợi cho việc phẫu
tích. Trong quá trình phẫu thuật lấy cơ thắt lưng chậu làm mốc giải phẫu, tránh
phẫu tích nhầm hướng và có phẫu trường tốt nhất.
- Trong PTNS sau phúc mạc cắt chỏm nang thận nếu có dịch tràn ra thì sẽ
xuống dưới, trong khoang mạc thận và chậu hông, dịch chỉ khu trú vùng sau
phúc mạc 1 bên mà không sang bên kia hay vào ổ bụng do mạc thận dính ở
đường giữa giúp giảm các nguy cơ biến chứng.
- Trong phẫu nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang thận cũng như các phẫu
thuật can thiệp vào thận khác chúng ta đều phải phẫu thích phần bao xơ, hầu hết


8

đều dễ dàng bóc tách. Trong một số trường hợp do viêm dính lâu nên bao xơ rất
chắc và dễ chảy máu nên rất khó bóc tách, phẫu thuật viên cần lưu ý để tránh các

tai biến xảy ra.
- Do khoang sau phúc mạc có thể tích bé, nên việc tạo khoang trong PTNS
sau phúc mạc khi mổ nội soi là rất quan trọng trong giúp cho phẫu trường rộng
hơn. Dùng túi khí, dùng tay mục đích bóc tách các cân, cơ và tạo khoang.
- Bộc lộ thận qua vùng thắt lưng: Trong nhiều trường hợp chúng ta cần phải
mổ mở xử lý các tai biến, biến chứng. Đường sườn lưng thường được dùng để
vào khoang sau phúc mạc, sau khi rạch qua cơ lưng rộng và cơ răng sau dưới thì
đến bờ sau của cơ chéo bụng ngoài, tách cơ này dọc theo hướng sợi cơ, sau đó
rạch cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng, khi đó phúc mạc lộ ra ở phía trước
và được đẩy ra trước, bao mạc thận lộ rõ và được mở ra. Thường gặp thần kinh
và các mạch dưới sườn ở phần trên của đường rạch, nên bảo tồn chúng. Nếu cần
phải mở rộng đường rạch, có thể rạch qua bờ ngoài cơ vuông thắt lưng và cắt bỏ
xương sườn thứ XII. Màng phổi bắt chéo nửa trong của xương sườn này, cần
cẩn thận đẩy màng phổi lên, không được rạch vào màng phổi.
1.2.

CÁC NGHIÊN CỨU VỀ CHẨN ĐOÁN NANG ĐƠN THẬN
Đã có nhiều nghiên cứu trong nước và trên thế giới tìm hiểu về bệnh nang

đơn thận như Bosniak (1986), Jack W M (2008), Nguyễn Bửu Triều (2007)… từ
đó đưa ra những khái niệm cơ bản về nang thận, cho đến nay đã dần hoàn thiện
về chẩn đoán bệnh nang đơn thận [14, 21, 41].
1.2.1. Định nghĩa bệnh nang đơn thận
Nang đơn thận được định nghĩa là nang chỉ ở 1 thùy thận, không thông
thương với đài bể thận. Thành nang là một lớp xơ các tế bào biểu mô, đây là
bệnh lành tính [14].
1.2.2. Giải phẫu bệnh
- Nang đơn thận: xuất phát từ nhu mô thận, phần lớn từ vỏ thận. Nang
thường có hình cầu hoặc hình bầu dục, kích thước khác nhau từ 1 cm đến hàng

9

chục cm. Có thể có 1 nang trên 1 thận nhưng cũng có thể nhiều nang trên 1 thận
hoặc nang trên cả 2 thận [14, 68].
- Những nang có thành sát với xoang thận gọi là nang cạnh xoang thận.
Những nang xuất phát từ các thành phần của rốn thận mà chủ yếu là từ hệ thống
lympho được gọi là nang xoang thận [14, 68].
- Thành của nang đơn thận mỏng, căng và được cấu tạo bởi ba lớp:
 Ngoài cùng là lớp vỏ thận gồm có ống thận xơ teo dày 1 - 2 mm.
 Lớp giữa là lớp liên kết gồm một lớp sợi và một lớp cơ trơn có thể
bị vôi hóa.
 Lớp trong là các tế bào biểu mô lát hoặc các tế bào trụ đơn [19].
- Nang đơn thận không thông với hệ thống ống thận và cầu thận.
- Tính chất của dịch trong nang: dịch của nang đơn thận bình thường có
màu vàng rơm, kiềm tính, hàm lượng Cholesterol, Lipid, Albumin thấp hơn
trong máu. Khi bị nhiễm khuẩn, dịch nang đục và khi bị chảy máu, dịch nang có
màu hồng hoặc nâu. Theo Trần Chí Thanh (2002) [13] áp lực trong nang thay
đổi từ 4 đến 40 mmHg (đo qua mổ mở, chọc qua da). Không có sự liên quan
giữa kích thước nang và áp lực trong nang. Dịch trong nang có thể tiết ra tới 200
ml trong 24 giờ.
1.2.3. Nguyên nhân sinh bệnh
Có rất nhiều giả thuyết khác nhau về nguyên nhân sinh bệnh nang đơn
thận [14, 25, 41]. Hiện nay có 2 giả thuyết chính:
1.2.3.1. Giả thuyết bẩm sinh
 Hildbrand (1890) đã chứng minh trong quá trình phát triển phôi thai học
của thận, có sự khiếm khuyết của mầm hậu thận và ống góp sinh ra nang thận.
Giả thuyết này được Baxter và Bialostock kiểm chứng bằng nghiên cứu cắt lớp
bào thai thận.

10

 Kampmeire (1923) đã chứng minh trong quá trình phát triển bào thai thận,
ở giai đoạn thứ 3 hoặc thứ 4 của nụ niệu quản, một ống lượn có thể tách ra thành
một ống góp để trở thành nang đơn thận.
 Osathnondh và Elizabeth Potter (1964): bệnh lý nang đơn thận là do sự
phát triển ở dạng bóng làm dừng sớm sự phân chia của ống thận.
1.2.3.2. Giả thuyết mắc phải
 Nguyên nhân viêm gây tắc ống thận: Wirchow (1966) đưa ra giả thuyết
nang thận là bệnh mắc phải do nguyên nhân gây viêm và quá trình này làm tắc
nghẽn ống thận gây nang thận. Hinman và Hepler đã làm thực nghiệm trên thỏ
bằng cách thắt các ống thận và nguồn cấp máu cho vùng đó, kết quả hình thành
được nang thận. Năm 1977, Bearth và Steg A sử dụng kỹ thuật cắt vi thể túi thừa
của ống lượn gần và ống lượn xa của những người cao tuổi. Kết quả cho thấy
nếu ống lượn gần bị tắc hoặc yếu thì màng đáy của ống thận có thể tạo thành
nang [61].
 Nguyên nhân nhiễm độc: khi theo dõi các bệnh nhân bị nhiễm acid, Steg
A thấy tỷ lệ nang thận tăng. Fimer (1973) và Resnick (1976) qua nghiên cứu
thấy một số thuốc có thể gây nang đơn thận thực nghiệm như: Lithium cloride,
Alloxan. Igarashi T và cộng sự (1991) khi theo dõi bệnh nhân bị nhiễm acid ống
thận bằng siêu âm và chụp cắt lớp vi tính, cho rằng nang đơn thận có thể là biến
chứng của nhiễm acid ống lượn xa tiên phát [36, 61].
 Nguyên nhân khác: gần đây một số tác giả như Moskwitz (1994), Okuda
(1995) thấy trong dịch nang chứa yếu tố phát triển biểu mô và yếu tố phát triển
giống Insulin có thể gây thái hóa ống thận, hình thành nang thận.
1.2.4. Phân loại nang đơn thận [14, 28].
 Phân loại nang đơn thận theo vị trí
- Theo vị trí tương đối từ bờ ngoài thận vào rốn thận gồm 3 loại:
 Nang ngoại vi thận: là nang mà một phần thành của nó đẩy lồi lên

trên bề mặt thận.


11

 Nang trong nhu mô thận: là nang mà các thành của nó được bao
bọc bởi nhu mô thận.
 Nang cạnh bể: là nang mà một phần thành nang áp sát rốn thận.
- Theo vị trí tương đối với hệ thống đài bể thận:
 Nang cực trên: nang nằm ở 1/3 trên của thận.
 Nang cực dưới: nang nằm ở 1/3 dưới của thận.
 Nang giữa thận: nang nằm ở 1/3 giữa của thận.
- Theo mặt thận: chỉ áp dụng đối với nang ngoại vi:
 Nang mặt trước.
 Nang mặt sau.
- Theo vị trí nang trên hai thận:
 Một bên: bệnh nhân có nang trên một thận.
 Hai bên: bệnh nhân có nang trên hai thận.
 Phân loại theo số lượng:
- Nang đơn độc (solitary): 85% nang đơn ở một bên thận.
- Nhiều nang (multiple): 10% nang ở một bên, 5% nang ở hai bên.
1.2.5. Chẩn đoán nang đơn thận
Nang đơn thận thường không có biểu hiện về lâm sàng hoặc triệu chứng
không rầm rộ nên bệnh nhân không chú ý. Triệu chứng lâm sàng bệnh nang đơn
thận chỉ có giá trị gợi ý.
Trước những năm 1970, khi siêu âm chưa được ứng dụng rộng rãi trong y
học, nang thận chỉ được chuẩn đoán trong mổ. Hiện tại chủ yếu chẩn đoán xác
định bệnh nang đơn thận dựa trên chẩn đoán hình ảnh.
1.2.5.1. Lâm sàng
- Đau nhức, cảm giác tức nặng, khó chịu vùng thắt lưng một cách mơ hồ và

liên tục khi thể tích nang lớn chèn ép vào thận và tổ chức xung quanh có thể sờ
thấy to ấn tức và xuất hiện các biến chứng của nang đơn thận.


12

- Khi nang to hoặc chảy máu chảy có thể làm bệnh nhân đau đột ngột và dữ
dội vì thành nang bị căng phồng nhanh chóng.
- Có thể gặp các biểu hiện rối loạn đường tiêu hóa, tăng huyết áp [41].
- Khi nang bị nhiễm trùng, bệnh nhân xuất hiện đau thắt lưng nhiều, sốt.
- Đái máu khi nang bị vỡ thông vào đài bể thận, bệnh nhân đau dữ dội, đột
ngột sau chấn thương hoặc một kích thích bất thường, đái ra máu toàn bãi.
1.2.5.2. Cận lâm sàng
 Siêu âm
- Siêu âm thận là một phương tiện chẩn đoán không xâm hại, cho tỷ lệ phát
hiện nang đơn thận cao, nhất là trong chẩn đoán phân biệt khối choán chỗ ở thận
là nang hay khối đặc.
- Siêu âm còn có thể đánh giá được tình trạng nhu mô thận, đài bể thận và
các bệnh kèm theo ở thận như sỏi thận, ung thư thận.
- Siêu âm nang đơn thận ta thấy:
 Một vùng trống âm ở giữa, hình nang tròn hoặc bầu dục.
 Bờ của nang mỏng, viền rõ, nhẵn, thành trước và sau hiện rõ.
 Vùng nhu mô sau nang có hình ảnh tăng đậm độ âm vang.
 Một số trường hợp nang thận to, có hình ảnh bất thường trong nang,
cần phối hợp các phương pháp cận lâm sàng để chẩn đoán [14, 28].
 Chụp Xquang niệu đồ tĩnh mạch (UIV): tùy thuộc vào vị trí nang, kích
thước nang mà có những hình ảnh khác nhau:
- Ngấm thuốc cản quang của thận và sự thông thương giữa nang và đài bể
thận, đánh giá chức năng thận, biến đổi hình dạng đài bể thận nếu có chèn ép.
 Chụp CLVT

- Chỉ định:
 Nang cạnh bể thận.
 Khi siêu âm không đủ những tiêu chuẩn chẩn đoán, hoặc xuất hiện


13

vách ngăn, thành nang có những chỗ dày bất thường, canxi hóa thành
nang hoặc có những vùng bất thường kèm theo.
- Hình ảnh:
 Giới hạn thành nang rõ nét, mỏng, đều.
 Hình nang tròn hoặc bầu dục, đồng tỷ trọng.
 Không bắt thuốc trên phim tiêm cản quang.
-

Khi siêu âm và chụp cắt lớp vi tính thấy thành nang dày, vôi hóa, có vách

ngăn, không đồng tỷ trọng hoặc dịch trong nang tăng tỷ trọng thì có thể nang đã
có biến chứng hoặc nghĩ đến tính chất ác tính.
- Những tổn thương dạng nang tại thận trên chẩn đoán hình ảnh là một phổ
các tổn thương. Có nhiều cách phân loại nang đơn thận trong chẩn đoán hình
ảnh [22, 43], Bosniak M.A tập hợp những tổn thương dựa trên kết quả siêu âm
và cắt lớp vi tính chia thành 4 loại [21, 37] như sau:
 Loại I:
• Nang hình tròn hoặc hình bầu dục, thành nang mỏng, đồng nhất.
• Hình ảnh trống âm (siêu âm) hoặc đồng tỷ trọng trên CLVT.
• Không ngấm thuốc ở thì tiêm thuốc cản quang (chụp CLVT).
• Tổn thương: nang đơn thận lành tính.

Hình 1.5: Nang đơn thận loại I [6]

14

 Loại II:
• Thành nang hơi dày, can xi hóa mỏng.
• Vách trong nang mềm, tỷ trọng dịch cao hơn nước.
• Nang không ngấm thuốc cản quang.
• Tổn thương: nang có tính chất lành tính.

Hình 1.6: Nang đơn thận loại II [6]
 Loại III:
• Thành nang dày, canxi hóa bất thường.
• Có nhiều vách nang dày và không đều.
• Tổn thương: Có thể là ác tính nhưng khó phát hiện.

Hình 1.7: Nang đơn thận loại III [6]


15

 Loại IV: Tổn thương có tính chất ác tính
• Thành nang dày, không đều, canxi hóa bất thường.
• Vách nang dày, có tổn thương nốt, có thể có khối u trong nang.
• Bắt thuốc cản quang ở thì tiêm thuốc.

Hình 1.8: Nang thận loại IV [6]
Theo Bosniak tổn thương dạng nang nhóm 2 và nhóm 3 được gọi là tổn
thương dạng nang không xác định. Nang nhóm 2 hầu hết là lành tính, nang
nhóm 3 có nguy cơ tổn thương ác tính cao do đó cần phải được thăm dò đề chẩn

đoán xác định [39, 57, 65].
Bảng phân loại của Bosniak đơn giản, dễ sử dụng và được chấp nhận rộng
rãi nhưng có vài hạn chế khi phân loại nên có nhiều tác giả phân chia loại II
thành 2 loại: thành nang mỏng, có thể có vách ngăn, thành nang có thể tăng
đậm, có điểm vôi hóa nhưng không tăng độ cản quang và có vài điểm thành
nang dày, không có sự gia tăng của thành phần mô mềm trong nang [39, 40, 49,
66].
 Chọc hút dịch nang
- Chỉ định: Nghi ngờ nang nhiễm khuẩn, giảm đậm độ âm vang trong nang
trên siêu âm nhưng chưa đủ tiêu chuẩn chụp cắt lớp vi tính.


16

- Phương pháp được áp dụng nhiều vào khoảng những năm 1960 - 1970.
Ngày nay phương pháp này ít được dùng trong chẩn đoán [14, 41].
 Chụp động mạch thận: Chụp động mạch cho thấy một vùng vô mạch,
tròn, đồng nhất khi tiêm thuốc cản quang do các nhánh động mạch bao quanh
nang thận và không vào được bên trong nang.
 Chụp đồng vị phóng xạ.
Chụp đồng vị phóng xạ cho thấy hình ảnh của khối chiếm chỗ ở thận
nhưng không xác định được là nang hay u. Hình ảnh thu được là một hình không
bắt xạ trên thận [41].
 Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Chụp cộng hưởng từ được sử dụng cho những bệnh nhân không chụp
được CLVT. Trên phim chụp cộng hưởng từ cho hình ảnh thành nang rất tốt.
1.2.6. Chẩn đoán phân biệt
1.2.6.1. Thận đa nang
Thận đa nang là bệnh lý mang tính chất di truyền gen. Thận có nhiều nang
lớn, nhỏ, nang thường khu trú vùng vỏ và vùng nhu mô thận. Đa số các trường

hợp thận đa nang xảy ra ở 2 bên thận, có hiện tượng vôi hóa ở thành nang, đè
đẩy đài bể thận, chèn ép và gây suy thận. Nang đơn thận thường ở một bên và ít
làm tổn thương chức năng thận [41, 42]. Chẩn đoán xác định thận đa nang
thường dựa vào tiền sử gia đình, lâm sàng cận lâm sàng:
- Tiền sử gia đình: Gia đình thường có người mắc bệnh thận đa nang.
- Triệu chứng cơ năng: bệnh nhân thường đến viện với các triệu chứng như
đau tức khó chịu, đái máu, đái dắt, đái buốt, thiểu niệu, vô niệu, hay phù
do biểu hiện của suy thận
- Triệu chứng thực thể: thận to cả hai bên, nhiễm trùng tiết niệu, có thể có
gan to, lách to, các triệu chứng của suy thận.
- Cận lâm sàng: dựa vào siêu âm, chụp xquang, CLVT.