Đánh giá kết quả điều trị vô sinh bằng phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung tại bệnh viện đại học y thái bình

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH
========

NGUYỄN THỊ TUYẾT

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ VÔ SINH BẰNG
PHƢƠNG PHÁP BƠM TINH TRÙNG VÀO
BUỒNG TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC
Y THÁI BÌNH

LUẬN ÁN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI BÌNH - 2014


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH
=======

NGUYỄN THỊ TUYẾT

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ VÔ SINH BẰNG
PHƢƠNG PHÁP BƠM TINH TRÙNG VÀO
BUỒNG TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC
Y THÁI BÌNH
Chuyên ngành : Sản phụ khoa
Mã số

: CK.62.72.01.31

LUẬN ÁN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II
Hƣớng dẫn khoa học:
TS. Lê Hoàng
PGS.TS. Ninh Văn Minh
THÁI BÌNH - 2014


LỜI CẢM ƠN
Sau 2 năm học tập và nghiên cứu, được sự giảng dạy, chỉ bảo tận tình
của các Thầy giáo, Cô giáo, các Nhà khoa học và sự nỗ lực của bản thân, tôi
đã hoàn thành chương trình học tập. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi
xin chân thành cảm ơn tới:
- Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học, Bộ
môn Phụ sản, Trung tâm hỗ trợ sinh sản Trường Đại học Y Dược Thái Bình
đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để em hoàn thành khoá học và thực hiện đề tài
nghiên cứu của mình.
- Ban Giám đốc và các Khoa, Phòng của Bệnh viện Phụ Sản Tỉnh Thái
Bình, Bệnh viện Đại học Y Thái Bình đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong
thời gian học tập.
- Em xin trân trọng cảm ơn GS.TS Nguyễn Đức Vy - Chủ tịch Hội
đồng cùng các nhà khoa học, các thầy cô trong hội đồng đã cho em những ý
kiến đóng góp quý báu. Em xin tiếp thu và chỉnh sửa nghiêm túc theo ý kiến
của Hội đồng để bản luận án của em được hoàn thiện hơn.
- Em xin trân trọng cảm ơn tới PGS.TS. Ninh Văn Minh và TS.Lê Hoàng,
những người Thầy đáng kính đã dành thời gian, trí tuệ, tận tâm hướng dẫn, chỉ
bảo em trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.
- Tôi xin trân trọng cảm ơn gia đình, bạn bè cùng các đồng nghiệp đã
chia sẻ động viên tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu để tôi hoàn thành
bản luận án này. Xin trân trọng cảm ơn.
Thái Bình, ngày 28 tháng 12 năm 2014

Học viên

Nguyễn Thị Tuyết


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi và được
tiến hành nghiêm túc. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và
chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác.
Thái Bình, ngày 28 tháng 12 năm 2014
Tác giả luận án

Nguyễn Thị Tuyết


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BT

: Buồng trứng

BTC

: Buồng tử cung

BVBMVTSS

: Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh

BVPSTW

: Bệnh viện Phụ Sản Trung ương

CC

: Clomiphene Citrate

CRNN

: Chưa rõ nguyên nhân

CTC

: Cổ tử cung

E2

: Estradiol

FSH

: Follicle Stimulating Hormone

GnRH

: Gonadotropin Releasing Hormone

GnRHa

: GnRH đồng vận

HCBTĐN

: Hội chứng buồng trứng đa nang

hCG

: human Chorionic Gonadotropin

hMG

: human Menopausal Gonadotropin

HTSS

: Hỗ trợ sinh sản

ICSI

: Intracytoplamic Sperm Injection

IU

: International Unit - Đơn vị quốc tế

IUI

: Intra Uterine Insemination
(Bơm tinh trùng vào buồng tử cung)

IVF

: In Vitro Fertilization
(Thụ tinh trong ống nghiệm)

KTBT

: Kích thích buồng trứng

LH

: Luteinizing Hormone

LNMTC

: Lạc nội mạc tử cung

NMTC

: Niêm mạc tử cung

PCOS

: Polycystic ovarian syndrome
(Hội chứng buồng trứng đa nang)


PĐ

: Phác đồ

PTTK

: Phẫu thuật tiểu khung

SÂ

: Siêu âm

SLTTSLR

: Số lượng tinh trùng sau lọc rửa

TC

: Tử cung

TT

: Tinh trùng

TTTON

: Thụ tinh trong ống nghiệm

VS

: Vô sinh

VTC

: Vòi tử cung

WHO

: World Health Organization
(Tổ chức y tế thế giới)


MỤC LỤC
Trang
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Danh mục chữa viết tắt
Mục lục
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ........................................................................ 3
1.1. Định nghĩa, nguyên nhân và tình hình vô sinh ..................................... 3
1.1.1. Định nghĩa về vô sinh ................................................................... 3
1.1.2. Nguyên nhân vô sinh .................................................................... 3
1.1.3. Tình hình vô sinh trên thế giới và tại Việt Nam ............................ 5
1.2. Sinh lý sự thụ thai và làm tổ của trứng ................................................. 6
1.2.1. Định nghĩa sự thụ thai ................................................................... 6
1.2.2. Sự di chuyển của tinh trùng và noãn ............................................. 8
1.2.3. Ảnh hưởng của chất nhầy CTC đối với sự thâm nhập của tinh trùng ...... 9
1.2.4. Sự thụ tinh và làm tổ của trứng ..................................................... 9
1.3. Phương pháp IUI trong điều trị vô sinh .............................................. 10
1.3.1. Chỉ định của IUI ......................................................................... 11

1.3.2. Chống chỉ định ........................................................................... 12
1.3.3. Điều kiện làm IUI ....................................................................... 12
1.3.4. Các biến chứng của IUI .............................................................. 12
1.3.5. Thực hiện kỹ thuật IUI gồm các bước ......................................... 12
1.4. Kích thích buồng trứng trong IUI ...................................................... 12
1.4.1. Các thuốc KTBT thường dùng trong IUI .................................... 13
1.4.2. Các phác đồ thường dùng trong IUI ............................................ 15


1.5. Tinh dịch đồ và lọc rửa tinh trùng ...................................................... 16
1.5.1. Tinh dịch đồ................................................................................ 16
1.5.2. Lọc rửa tinh trùng ....................................................................... 17
1.6. Các nghiên cứu trên thế giới và trong nước về phương pháp IUI ....... 19
1.6.1. Các tác giả nước ngoài ................................................................ 19
1.6.2. Tại Việt nam ............................................................................... 21
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 25
2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu ..................................... 25
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................. 25
2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................... 26
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 26
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu .................................................................. 26
2.3. Phương pháp thu thập số liệu ............................................................. 27
2.4. Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu .............................................. 27
2.4.1. Chẩn đoán nguyên nhân vô sinh ................................................. 27
2.4.2. Tiến hành điều trị theo các bước ................................................. 28
2.5. Chỉ số và biến số nghiên cứu ............................................................. 34
2.6. Phương pháp xử lý số liệu ................................................................. 36
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu.................................................................. 36
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 38

3.1. Kết quả có thai của phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung . 38
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ................................. 38
3.1.2. Kết quả của phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung ..... 42
3.2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả của phương pháp IUI. ............... 44
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................... 56
4.1. Bàn luận về kết quả có thai ................................................................ 56
4.2. Bàn luận về mối liên quan giữa có thai và các yếu tố ......................... 58
4.2.1. Liên quan giữa có thai và tuổi bệnh nhân .................................... 58
4.2.2. Liên quan giữa có thai và loại vô sinh ......................................... 60


4.2.3. Liên quan giữa có thai và thời gian vô sinh ................................. 61
4.2.4. Liên quan giữa có thai và nguyên nhân vô sinh........................... 63
4.2.5. Liên quan giữa có thai và phác đồ kích thích buồng trứng .......... 64
4.2.6. Liên quan giữa có thai và số nang noãn ...................................... 66
4.2.7. Liên quan giữa có thai với độ dày và hình thái niêm mạc tử cung .. 67
4.2.8. Liên quan giữa số vòi tử cung thông và có thai ........................... 69
4.2.9. Liên quan giữa có thai và chất lượng tinh trùng di động trước lọc rửa... 69
4.2.10. Liên quan giữa có thai và chất lượng tinh trùng di động sau lọc rửa.... 70
4.2.11. Liên quan giữa có thai và số lần làm IUI................................... 72
4.2.12. Liên quan giữa có thai và số lần bơm trong 1 chu kỳ kích thích
buồng trứng .............................................................................. 72
4.2.13. Liên quan giữa có thai và một số đặc điểm trong kỹ thuật IUI .. 73
KẾT LUẬN ................................................................................................. 75
KHUYẾN NGHỊ......................................................................................... 76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Trang
Bảng 3.1.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi ........................ 38

Bảng 3.2.
Bảng 3.3.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp..................... 39
Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian vô sinh ............. 40

Bảng 3.4.
Bảng 3.5.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nguyên nhân vô sinh ....... 41
Tỷ lệ có thai sau khi thực hiện IUI .......................................... 42

Bảng 3.6.

Mối liên quan giữa tuổi vợ khi làm IUI và tỷ lệ có thai ........... 44

Bảng 3.7.

Mối liên quan giữa nhóm tuổi của người bố và tỷ lệ có thai .... 44

Bảng 3.8.

Mối liên quan giữa kết quả IUI và số năm vô sinh .................. 45

Bảng 3.9.

Bảng 3.10.
Bảng 3.11.

Kết quả khám lâm sàng của người vợ và tỷ lệ có thai ............. 46
Mối liên quan giữa kết quả có thai và phác đồ kích thích buồng trứng . 47
Tỷ lệ có thai trong các nhóm nguyên nhân vô sinh cụ thể ....... 47

Bảng 3.12.

Mối liên quan giữa kết quả có thai với số lượng nang noãn
trưởng thành ........................................................................... 48
Mối liên quan giữa kết quả có thai với độ dày niêm mạc tử cung
ở thời điểm tiêm hCG ............................................................. 48

Bảng 3.13.
Bảng 3.14.

Mối liên quan giữa kết quả có thai với hình thái NMTC ......... 49

Bảng 3.15.

Mối liên quan giữa kết quả IUI và số lần làm IUI trong tiền sử ..... 49

Bảng 3.16.

Mối liên quan giữa phác đồ kích thích buồng trứng và số lượng
nang noãn ............................................................................... 50

Bảng 3.17.

Mối liên quan giữa chất lượng tinh trùng trước lọc rửa và tỷ lệ
có thai ..................................................................................... 51

Bảng 3.18.
Bảng 3.19.

Mối liên quan giữa chất lượng tinh trùng sau lọc rửa và tỷ lệ có thai.. 52
Tỷ lệ có thai theo số lần bơm/ Chu kỳ..................................... 53

Bảng 3.20.
Bảng 3.21.

Liên quan giữa một số đặc điểm trong kỹ thuật IUI và tỷ lệ có thai . 53
Phân tích hồi quy logistic đơn biến các yếu tố liên quan đến khả

Bảng 3.22.

năng có thai sau IUI ................................................................ 54
Phân tích hồi quy logistic đa biến các yếu tố liên quan đến khả

Bảng 4.1.

năng có thai sau IUI ................................................................ 55
Kết quả có thai trên bệnh nhân so với các nghiên cứu khác .... 56


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 1.1.

Tỷ lệ cặp vợ chồng vô sinh theo báo cáo của các tác giả ....... 5

Biểu đồ 3.1.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo loại vô sinh.................. 40

Biểu đồ 3.2.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử sản khoa ........... 42

Biểu đồ 3.3.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo số lượng thai ............... 43

Biểu đồ 3.4.

Kết quả phát triển của thai sau IUI đến 12 tuần ................... 43

Biểu đồ 3.5.

Mối liên quan giữa kết quả có thai và loại vô sinh .............. 45

Biểu đồ 3.6.

Liên quan giữa có thai và đặc điểm vòi tử cung .................. 46


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Sơ đồ minh hoạ sự phát triển nang noãn ..................................... 7

Hình 1.2.

Kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung .............................. 32

Hình 1.3.

Hiện tượng thụ tinh trong IUI. .................................................. 32


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vô sinh là một vấn đề lớn của xã hội và là một lĩnh vực rất được quan
tâm hiện nay. Với sự tiến bộ của y học hiện đại, ngày nay đã có nhiều phương
pháp hỗ trợ sinh sản ra đời nhằm cải thiện kết quả điều trị, tăng cơ hội làm
cha mẹ cho các cặp vợ chồng vô sinh. Bơm tinh trùng đã lọc rửa vào buồng tử
cung (Intra Uterine Inseminasion - IUI) là một phương pháp được áp dụng
khá phổ biến trong điều trị vô sinh hiện nay, là phương pháp điều trị phù hợp
với thực tiễn nền kinh tế Việt Nam vì đây là một kỹ thuật tương đối đơn giản,
thuận tiện, ít xâm lấn và chi phí thấp. Nếu thực hiện đúng chỉ định và kỹ
thuật, phương pháp này có thể giải quyết được khoảng 50% các trường hợp
điều trị vô sinh hiện nay vì đây là phương pháp hợp lý nhất xét về mặt chi phí
và hiệu quả. Đây cũng là phương pháp điều trị được lựa chọn đầu tiên, nếu có
chỉ định cho các cặp vợ chồng vô sinh trước khi đi đến các kỹ thuật hỗ trợ
sinh sản khác phức tạp và tốn kém hơn như IVF, ICSI.
Kỹ thuật IUI có lợi điểm lớn nhất là tinh trùng được lọc rửa và cô đặc
với mật độ cao, di động tốt và được bơm trực tiếp vào buồng tử cung, do vậy

làm tăng cơ hội có thai cho bệnh nhân. Mặt khác khi tinh trùng được bơm vào
buồng tử cung sẽ hạn chế được tác động bất lợi của môi trường acid ở âm đạo
và chất nhầy CTC. Do đó IUI là một trong những phương pháp hỗ trợ sinh
sản được chỉ định cho những cặp vợ chồng vô sinh mà nguyên nhân do bất
thường cổ tử cung, bất thường tinh dịch đồ ở mức độ vừa và nhẹ, các trường
hợp vô sinh không rõ nguyên nhân, vô sinh do rối loạn phóng noãn hay do
kháng thể kháng tinh trùng. Đặc biệt, IUI còn chỉ định cho các trường hợp xin
mẫu tinh trùng.
Theo các báo cáo trên thế giới và ở Việt Nam tỷ lệ thành công của
phương pháp IUI dao động từ 8 - 30%, tùy theo từng trung tâm. Tỷ lệ thành


2

công của phương pháp này phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như: tuổi người
phụ nữ, thời gian vô sinh, nguyên nhân vô sinh, số lượng nang noãn, độ dày
niêm mạc tử cung, số lượng và chất lượng tinh trùng và kỹ thuật thực hiện IUI.
Để đáp ứng nhu cầu điều trị vô sinh ngày càng tăng trong xã hội, Bệnh
viện đại học Y Thái Bình đã triển khai kỹ thuật IUI từ năm 2008, đây là cơ sở
đầu tiên thực hiện kỹ thuật này tại tỉnh Thái Bình, trung bình mỗi năm thực
hiện khoảng 300 chu kỳ IUI, kết quả của phương pháp đã đem lại niềm hạnh
phúc cho nhiều cặp vợ chồng vô sinh, hiếm muộn. Tuy mới thực hiện trong
thời gian gần đây nhưng IUI đã thực sự góp phần thành công đáng kể trong
điều trị vô sinh tại tỉnh Thái Bình, giúp cho người dân đỡ tốn kém về chi phí
và thời gian để đi khám và điều trị ở tuyến trên. Mặc dù đã triển khai được
nhiều năm, năm 2011 đã có một nghiên cứu về tỷ lệ thành công của phương
pháp IUI nhưng kết quả đánh giá chưa thật đầy đủ về tỷ lệ thành công và các
yếu tố liên quan đến kết quả điều trị vô sinh bằng phương pháp IUI tại đơn vị.
Vì vậy, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu điều trị vô sinh bằng
phương pháp bơm tinh trùng đã lọc rửa vào buồng tử cung tại Bệnh viện

Đại học Y Thái Bình” với 2 mục tiêu sau:
1.

Nhận xét kết quả của phương pháp bơm tinh trùng đã lọc rửa vào
buồng tử cung cho những cặp vợ chồng điều trị vô sinh tại Bệnh viện
Đại học Y Thái Bình từ ngày 01/01/2013 đến ngày 30/04/2014.

2.

Mô tả một số yếu tố liên quan đến kết quả có thai của phương pháp
bơm tinh trùng đã lọc rửa vào buồng tử cung tại Bệnh viện Đại học Y
Thái Bình.


3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa, nguyên nhân và tình hình vô sinh
1.1.1. Định nghĩa về vô sinh
Theo định nghĩa của tổ chức Y tế thế giới (WHO), vô sinh là tình trạng
một cặp vợ chồng không có thai sau một năm chung sống, giao hợp bình
thường mà không áp dụng một biện pháp tránh thai nào [37].
Đối với những trường hợp mà nguyên nhân vô sinh đã tương đối rõ
ràng thì việc tính thời gian không còn được đặt ra. Ví dụ: người phụ nữ bị vô
kinh nguyên phát, người đàn ông bị liệt dương thì đã được coi là vô sinh, hoặc
với các cặp vợ chồng mà vợ trên 35 tuổi, sau 6 tháng mong muốn mà không
có thai cũng đã được coi là vô sinh, cần được khám sớm để có kế hoạch can
thiệp điều trị, tiết kiệm thời gian vì khi người phụ nữ càng lớn tuổi thì khả
năng có thai càng khó khăn.

Vô sinh được chia làm hai loại:
- Vô sinh nguyên phát (VSI) là trường hợp người phụ nữ chưa có thai lần
nào. Vô sinh thứ phát (VSII) là trước đó người phụ nữ đã có thai ít nhất
1 lần.
- Vô sinh nam là vô sinh nguyên nhân hoàn toàn do người chồng, vô sinh
nữ là nguyên nhân hoàn toàn do người vợ. Vô sinh không rõ nguyên
nhân là trường hợp cặp vợ chồng đã khám và làm tất cả các xét nghiệm
thăm dò mà không phát hiện được nguyên nhân vô sinh [37].
1.1.2. Nguyên nhân vô sinh
Có rất nhiều nguyên nhân gây vô sinh, từ cả phía người vợ lẫn người
chồng hoặc cả hai và đôi khi cũng không tìm ra được nguyên nhân. Vô sinh
nữ chiếm khoảng 30- 40%, vô sinh nam chiếm khoảng 40%, do cả nam và nữ
chiếm khoảng 10% và có khoảng 10% là không rõ nguyên nhân.


4

 Nguyên nhân vô sinh do nữ [36], [37]
- Vô sinh do vòi tử cung: Viêm tắc vòi tử cung
- Viêm nhiễm kéo dài ở đường sinh dục dưới làm cản trở tinh trùng gặp noãn.
- Vô sinh do bất thường tử cung như tử cung dị dạng, u xơ tử cung,
polip buồng tử cung, dính buồng tử cung, không có tử cung, tử cung nhi tính.
- Vô sinh do yếu tố CTC và miễn dịch: CTC chít hẹp, bất thường tư thế
CTC, viêm nhiễm CTC, polip CTC, chất nhầy CTC kém hoặc vô sinh do
kháng thể kháng tinh trùng.
- Vô sinh do rối loạn phóng noãn: Suy trục dưới đồi tuyến yên, rối loạn
phóng noãn (hội chứng buồng trứng đa nang), suy buồng trứng, tăng prolactin
do U tuyến yên.
- Vô sinh do lạc nội mạc tử cung.
- Vô sinh do các nguyên nhân khác như các bệnh nội tiết, do dị dạng

đường sinh dục dưới, do sang chấn tinh thần...
 Nguyên nhân vô sinh nam [36], [37]
- Nguyên nhân vô sinh trước tinh hoàn: bệnh của tuyến yên gây suy
sinh dục, rối loạn cương dương, không xuất tinh do yếu tố tâm lý, sau phẫu
thuật niệu dục, do yếu tố thần kinh, do sử dụng một số thuốc.
- Nguyên nhân tại tinh hoàn: Các bất thường di truyền, nhiễm sắc thể,
tinh hoàn lạc chỗ, do độc tố, hóa trị liệu, tia xạ, nghiện rượu, phơi nhiễm với
kim loại nặng, giãn tĩnh mạch thừng tinh, viêm tinh hoàn, viêm mào tinh
hoàn, viêm ống dẫn tinh.
- Nguyên nhân sau tinh hoàn: tắc ống dẫn tinh, xuất tinh ngược dòng
hoặc không xuất tinh do chấn thương tủy hoặc bệnh đái tháo đường.


5

1.1.3. Tình hình vô sinh trên thế giới và tại Việt Nam
1.1.3.1. Tình hình vô sinh trên thế giới
Nghiên cứu dịch tễ học đầu tiên về vô sinh là vào năm 1866, bởi
Matthews Duncan. Tỷ lệ vô sinh trong những thập niên 80, 90 của thế kỷ 20
đã được Irvine tổng hợp từ 9 nghiên cứu khác nhau [63] cho thấy sự dao động
trong khoảng 12% đến 20%, được thể hiện trong biểu đồ dưới đây:

Tác giả chính

Tỷ lệ %

Biểu đồ 1.1. Tỷ lệ cặp vợ chồng vô sinh theo báo cáo của các tác giả [63]
Một nghiên cứu gộp của Boivin, J., et al (2007) tổng hợp kết quả của 25
nghiên cứu khác với cỡ mẫu lên tới 172 ngàn phụ nữ cho thấy tỷ lệ vô sinh
chung ước tính là 9%, dao động trong khoảng 3,5% đến 16,7% ở những nước

phát triển và từ 6,9% đến 9,3% ở những nước kém phát triển [53].
Theo điều tra trên 4200 phụ nữ Phần Lan tuổi từ 30 đến 40, tỷ lệ vô
sinh chung là 15,4%, tỷ lệ vô sinh nguyên phát là 5%, tỷ lệ vô sinh thứ phát
tăng theo tuổi (từ 4,1% ở nhóm 30 tuổi lên 9,9% ở nhóm 40 tuổi) [72].


6

Trên quần thể châu Á, một nghiên cứu tiến cứu tại Iran cho thấy tỷ lệ
vô sinh là 8% (95% CI: 3.2–15.0). Tỷ lệ vô sinh nguyên phát tăng lên theo
các năm (từ 2,6 tới 4,3 và 5,5% cho các giai đoạn tương ứng 1985-1989,
1990-1994 và 1995–2000). Tỷ lệ vô sinh thứ phát tính chung là 3,4% [72].
1.1.3.2. Tình hình vô sinh tại Việt nam
Ở Việt Nam việc xác định tỷ lệ vô sinh một cách chính xác là rất khó vì
có rất nhiều trường hợp các cặp vợ chồng vô sinh không đi khám ở các cơ sở
khám chữa bệnh chuyên khoa mà đi khám các thầy lang, thầy cúng hoặc các
cơ sở y tế tư nhân. Năm 2010 Nguyễn Viết Tiến và cs điều tra trên 14.369 cặp
vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ trên cả nước cho thấy tỷ lệ vô sinh chung
chiếm 7,7% trong đó 3,9% vô sinh nguyên phát và 3,8% vô sinh thứ phát [38]
Theo Nguyễn Quốc Hùng (2010) nghiên cứu tại địa bàn huyện Ba Vì
cho thấy tỷ lệ vô sinh chung chiếm 11,02% trong đó vô sinh nguyên phát
chiếm 31,91%; vô sinh thứ phát chiếm 68,02%, nguyên nhân vô sinh do vợ
chiếm 39,14%, do chồng chiếm 37,45%, do cả hai vợ chồng chiếm 18,29% và
5,12% không rõ nguyên nhân [16].
Kết quả nghiên cứu của Nông Minh Hoàng (2009) nghiên cứu thực
trạng vô sinh tại 4 tỉnh phiá Bắ c năm 2009 cho thấy tỷ lệ vô sinh chung của 4
tỉnh phía Bắc Việt Nam là 7,1% trong đó vô sinh nguyên phát là 50,6% và vô
sinh thứ phát là 49,4% [11].
Theo nghiên cứu của Đỗ Thị Kim Ngọc (2010) cho thấy tỷ lệ vô sinh
chung của thành phố Cần Thơ năm 2009 là 5,6%, trong đó vô sinh nguyên

phát chiếm 44,6%, vô sinh thứ phát chiếm 55,4% [25].
1.2. Sinh lý sự thụ thai và làm tổ của trứng
1.2.1. Định nghĩa sự thụ thai
Sự thụ thai bao gồm hai quá trình sự thụ tinh và làm tổ của trứng.
Thụ tinh là sự kết hợp của một tế bào đực (tinh trùng) và một tế bào cái
(noãn) để tạo thành một tế bào mới là trứng. Trứng sẽ làm tổ để phát triển
thành thai và phần phụ của thai [23], [47].


7

1.2.1.1. Noãn bào
Buồng trứng có các nang noãn nguyên thủy. Trẻ gái từ khi mới sinh có
từ 1.200.000 - 1.500.000 nang noãn nguyên thủy. Tuy vậy từ dậy thì đến mãn
kinh chỉ có khoảng 400 - 500 nang trưởng thành, số còn lại thoái hóa và teo
đi. Nang nguyên thủy phát triển thành nang De Graff. Trong nang De Graff có
noãn và tế bào hạt. Noãn trưởng thành phải có đường kính từ 100 - 150µm.
Nó được phóng ra từ nang De Graff với nhiều lớp tế bào hạt xung quanh. Cấu
trúc noãn có màng trong suốt bọc quanh, trong chứa nguyên sinh chất, có
nhân to, lệch sang 1 phía. Khi noãn đã phóng ra thì loa vòi tử cung hứng lấy
noãn về vòi tử cung.

Hình 1.1. Sơ đồ minh hoạ sự phát triển nang noãn
(Theo CONSER VATIVE INSER TILITY MANAGEMENT-Informa Healthcare-2007)

1.2.1.2. Sự sản xuất tinh trùng
Tinh trùng được sản xuất tại các ống sinh tinh của tinh hoàn, sau đó
được dự trữ tại mào tinh và ống tinh. Sự sản xuất tinh trùng chịu sự kiểm soát
của vùng dưới đồi–tuyến yên nhờ các hormon FSH và LH. Trong tinh hoàn
có các ống sinh tinh, trong các ống sinh tinh có các tinh nguyên bào là những

tế bào nguyên thủy sẽ sinh ra tinh trùng. Tinh nguyên bào có bộ nhiễm sắc thể


8

46 XY, sau khi phân bào nguyên nhiễm lần thứ nhất thành các tinh bào loại I
có bộ nhiễm sắc thể 46 XY. Các tinh bào loại I tiếp tục phân bào giảm nhiễm
thành tinh bào loại II có bộ nhiễm sắc thể 23 X hoặc 23 Y. Tinh bào loại II
tiếp tục phân bào và biệt hóa thành tinh tử. Tinh tử biệt hóa thành tinh trùng
mang bộ nhiễm sắc thể 23X hoặc 23Y. Trong tinh hoàn còn có các tế bào
Sertoli là các tế bào sản sinh ra các chất dinh dưỡng cho tinh trùng. Tế bào
Leydig là các tế bào nội tiết bài tiết ra các hormon testosterone. Túi tinh và
tuyến tiền liệt là các tuyến sinh dục phụ có nhiệm vụ bài tiết ra tinh tương.
1.2.2. Sự di chuyển của tinh trùng và noãn
1.2.2.1. Sự di chuyển của tinh trùng
Khi giao hợp, tinh trùng từ túi tinh, các ống sinh tinh đổ xuống và được
trộn với tinh tương để có tinh dịch khi xuất tinh. Tinh dịch được phóng vào
âm đạo, đọng ở cùng đồ sau của âm đạo. pH tinh dịch =7,2 - 8, trong khi pH
âm đạo thường nhỏ hơn 5,0. Do đó ngay sau khi phóng tinh, tinh dịch đông
vón cục do sự hình thành fibrin, để bảo vệ tinh trùng khỏi môi trường acid của
âm đạo và giữ tinh trùng ở vị trí gần cổ tử cung , tránh chảy ngược ra ngoài.
Môi trường âm đạo sau đó bị kiềm hóa do khả năng đệm của tinh dịch. Sự ly
giải bắt đầu xảy ra, nhờ tác động của fibrinolysin, và giải phóng tinh trùng.
Các cơ chế này làm tăng tối đa số lượng tinh trùng vào được đến CTC. Trong
giai đoạn phóng noãn, do ảnh hưởng của estrogen, chất nhầy CTC nhiều và
loãng hơn, thuận lợi cho sự di chuyển của tinh trùng vào CTC. Niêm mạc
CTC có nhiều kẽ. Rất nhiều tinh trùng sau khi đi vào CTC bị giữ ở các kẽ
này. Sau đó tinh trùng tiếp tục từ các kẽ này đi lên vào buồng tử cung. Sự di
chuyển của tinh trùng trong vòi tử cung chịu ảnh hưởng của: sự co giãn của
cơ trơn, các nhung mao của biểu mô vòi tử cung và môi trường của vòi tử

cung. Trong thời gian di chuyển tại tử cung và vòi tử cung đầu tinh trùng
được hoạt hóa. Quá trình này tạo sự thay đổi của màng ở đầu tinh trùng, làm
tiền đề cho phản ứng cực đầu và sự thụ tinh với noãn sau này.


9

1.2.2.2. Sự di chuyển của noãn
Đoạn đường đi của noãn ngắn hơn so với tinh trùng, nhưng noãn không
tự di chuyển được, nó phải dựa vào các yếu tố xung quanh. Khi vỡ nang De
Graff, noãn thoát ra và nằm ở bề mặt của buồng trứng, xung quanh noãn chỉ
có màng trong suốt và lớp tế bào hạt. Sau đó noãn được hút về phía vòi tử
cung. Khi tới lỗ của loa vòi tử cung noãn sẽ vượt qua và di chuyển vào trong
vòi tử cung khá nhanh, chỉ vài giờ sau tới chỗ tinh trùng. Ngoài ra, estrogen
cao trong giai đoạn phóng noãn đã kích thích sự co bóp các cơ trơn nên đã
đẩy noãn đi nhanh hơn. Noãn và tinh trùng sẽ gặp nhau và thụ tinh ở khoảng
1/3 ngoài của vòi tử cung.
1.2.3. Ảnh hưởng của chất nhầy CTC đối với sự thâm nhập của tinh trùng
- Làm tăng khả năng thâm nhập của tinh trùng vào chất nhầy xung
quanh thời điểm phóng noãn và làm giảm khả năng này vào những thời điểm
khác nhau của vòng kinh.
- Bảo vệ tinh trùng khỏi bị ảnh hưởng của các tác nhân có hại trong
môi trường âm đạo và khỏi bị thực bào.
- Bổ sung năng lượng dự trữ cho tinh trùng.
1.2.4. Sự thụ tinh và làm tổ của trứng
Có khoảng vài trăm tinh trùng đến được 1/3 ngoài vòi tử cung để gặp
noãn. Sự thụ tinh diễn ra ở đoạn bóng của vòi tử cung. Dưới tác động của các
lông chuyển và sự co thắt của cơ trơn vòi tử cung, phôi di chuyển trong dịch
của vòi tử cung về hướng tử cung. Phôi đến buồng tử cung khoảng 4-5 ngày
sau khi thụ tinh. Ở trong buồng tử cung phôi tiếp tục phân chia trong môi

trường dịch tiết của nội mạc tử cung vài ngày trước khi làm tổ. Trong thời
gian đó, nội mạc tử cung được chuẩn bị cho quá trình làm tổ dưới ảnh hưởng
của progesteron do buồng trứng tiết ra trong giai đoạn hoàng thể [23], [47].


10

1.2.4.1. Các điều kiện cần thiết để thụ tinh
- Phải có giao tử cái, đó là noãn chín, đã được phóng ra khỏi vỏ nang.
- Phải có giao tử đực, đó là tinh trùng, với số lượng và chất lượng đầy đủ.
- Phải có sự tiếp xúc giữa noãn và tinh trùng, hoặc bằng giao hợp xuất
tinh tự nhiên, hoặc bằng thụ tinh nhân tạo, hoặc bằng thụ tinh ống nghiệm.
- Phải có sự đâm xuyên của tinh trùng vào noãn và có kết hợp giữa hai
tiền nhân đực và cái để thành trứng, có khả năng phát triển nhanh thành phôi,
thành thai. Sự đâm xuyên này có thể tự nhiên, có thể qua phương pháp bơm
tinh trùng vào noãn.
1.2.4.2. Các điều kiện cần thiết cho sự làm tổ của trứng
Vòi tử cung phải thông tốt có nhu động thích hợp, sinh lý, để trứng di
chuyển vào trong buồng tử cung được. Nội mạc tử cung phải được chuẩn bị
trước bằng estrogen rồi estrogen và progesterone để đạt được khả năng chế
tiết tốt, trở thành màng rụng. Chất chế tiết này là chất nuôi dưỡng trứng ở
giai đoạn lơ lửng trong buồng tử cung, chưa làm tổ ngay. Trứng phải ở giai
đoạn phôi nang để có những nguyên bào nuôi bao quanh ở bên ngoài tiết
enzym tiêu protein, làm huỷ tế bào nội mạc tử cung, vùi sâu vào nội mạc tử
cung và bám chắc được vào nội mạc tử cung. Khi trứng đã bám chắc được
vào nội mạc tử cung, các enzym của các nguyên bào nuôi phải tiếp tục làm
lỏng được tế bào của nội mạc tử cung biến chúng thành chất dinh dưỡng
ban đầu cho trứng, đồng thời giúp cho trứng lún sâu được vào lòng của nội
mạc tử cung và làm tổ.
1.3. Phƣơng pháp IUI trong điều trị vô sinh

Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (Intra uterine insemination - IUI) là
thuật ngữ để chỉ kỹ thuật thụ tinh nhân tạo bằng bơm tinh trùng trực tiếp vào
buồng tử cung. Phương pháp thụ tinh nhân tạo bằng cách bơm tinh dịch tươi
của nam giới bơm vào âm đạo của người phụ nữ đã được John Hunter đề cập


11

đến cách đây trên 200 năm. Kỹ thuật này được sử dụng phổ biến ở thập niên
60. Từ những năm 1970 - 1980 kỹ thuật IUI sử dụng tinh trùng đã lọc, rửa,
hoạt hóa được áp dụng làm thay đổi kỹ thuật thụ tinh nhân tạo, giảm đáng kể
tỷ lệ các biến chứng (đau, co thắt tử cung, nhiễm trùng) đồng thời làm tăng
đáng kể tỷ lệ thụ thai [36], [43].
 Khái niệm IUI
Là thao tác đưa một thể tích nhỏ tinh dịch trong đó có tinh trùng tốt
được chọn lọc trực tiếp qua catheter vào buồng tử cung. Kỹ thuật này nhằm
làm giảm một số yếu tố tác động lên tinh trùng như pH acid của âm đạo, chất
nhầy cổ tử cung kém. Kỹ thuật IUI có lợi điểm lớn nhất là mang số lượng tinh
trùng có độ di động tốt, khả năng thụ tinh cao, cô đặc trong một thể tích nhỏ
đến buồng tử cung giúp tinh trùng đến được gần noãn hơn xung quanh thời
điểm phóng noãn.
Hiện nay trên thế giới có rất nhiều phương pháp khác nhau trong điều
trị vô sinh với những kỹ thuật và trang thiết bị hiện đại trong đó phương pháp
bơm tinh trùng vào buồng tử cung (Intra uterine insemination– IUI) là phương
pháp điều trị đầu tay đang được áp dụng rộng rãi với nhiều ưu điểm như đơn
giản, rẻ tiền, ít xâm lấn, gần với sinh lý và tỷ lệ có thai cộng dồn khá cao.
1.3.1. Chỉ định của IUI
Ban đầu IUI được chỉ định cho các trường hợp chồng không có tinh
trùng đi xin mẫu. Hiện nay do kỹ thuật đơn giản, chi phí thấp và hiệu quả khá
cao do đó IUI được thực hiện với nhiều chỉ định khác nhau như:

- Vô sinh do yếu tố cổ tử cung (chất nhầy ít, chít hẹp).
- Do bất thường tinh dịch đồ ở mức độ nhẹ và trung bình.
- Vô sinh do rối loạn phóng noãn, lạc nội mạc tử cung nhẹ và vừa


12

- Trường hợp không xuất tinh bằng giao hợp, bất thường lỗ đái thấp
hoặc xuất tinh ngược dòng, do có kháng thể kháng tinh trùng hoặc sự phối
hợp nhiều bất thường trên.
- Bơm tinh trùng của người cho: do chồng không có tinh trùng
- Vô sinh không rõ nguyên nhân.
1.3.2. Chống chỉ định
- Tắc vòi tử cung cả hai bên.
- Thiểu nhược tinh trùng mức độ nặng.
1.3.3. Điều kiện làm IUI
- Chỉ làm IUI khi người vợ có ít nhất một vòi tử cung thông về mặt
chức năng và buồng trứng còn hoạt động.
- Chất lượng tinh trùng người chồng phải được kiểm tra, xử lý trước khi
quyết định thực hiện IUI.
1.3.4. Các biến chứng của IUI
Mặc dù phương pháp này đơn giản nhưng cũng có thể gặp một số biến
chứng như đa thai, quá kích buồng trứng (là biến chứng ít gặp nhưng nguy
hiểm), một số biến chứng khác như lây nhiễm các bệnh lây truyề n qua đường
tình dục, choáng và co thắt tử cung.
1.3.5. Thực hiện kỹ thuật IUI gồm các bước
- KTBT hay theo dõi nang noãn ở chu kỳ tự nhiên (không KTBT)
- Chuẩn bị tinh trùng
- Thực hiện bơm tinh trùng vào buồng tử cung
- Theo dõi và chăm sóc sau bơm tinh trùng vào buồng tử cung

1.4. Kích thích buồng trứng trong IUI
Kích thích buồng trứng (KTBT) trong IUI đóng một vai trò hết sức
quan trọng, KTBT thế nào để thu được số nang noãn với chất lượng tốt nhất,
với chi phí ít nhất mà lại hạn chế được tỷ lệ bệnh nhân đa thai cũng như quá


13

kích buồng trứng. Mục đích KTBT để bơm tinh trùng vào buồng tử cung là
làm sao để thu được khoảng 1-3 nang noãn, đồng thời niêm mạc tử cung cũng
phải tốt để thuận lợi cho phôi làm tổ, tránh phóng noãn tự nhiên, tránh hoàng
thể hóa sớm, giảm bớt được những phiền hà cho bệnh nhân, cho bệnh nhân
tiêm thuốc tại nhà [17], [22], [37].
Muốn kích thích buồng trứng tốt cần phải chọn được phác đồ và sử
dụng liều thuốc thích hợp cho từng bê ̣nh nhân . Trên thực tế việc lựa chọn loại
thuốc nào để KTBT phụ thuộc vào giá thành, thuốc có sẵn trên thị trường và
đáp ứng của bệnh nhân. Nhìn chung việc lựa chọn thuốc cần cân nhắc đến chi
phí ít nhất mà vẫn kích thích được nang noãn phát triển.
Chú ý khi KTBT đó là khoảng cách giữa đáp ứng tốt và quá kích rất
ngắn, siêu âm đo kích thước nang noãn là 1 thăm dò rất hữu ích và cần thiết.
Nó rất có ý nghĩa để quyết định liều thuốc cần dùng, cho hay không cho hCG
và cho hCG thì vào thời điểm nào.
1.4.1. Các thuốc KTBT thường dùng trong IUI
Có rât nhiều loại thuốc kích thích buồng trứng nhưng hiện tại hai loại
thuốc được sử dụng nhiều nhất trong kích thích buồng trứng khi làm IUI là thuốc
kháng estrogen uống (clomiphene citrate - CC) và thuốc gonadotrophin tiêm.
1.4.1.1. Clomiphene citrate (CC) [17], [32]
CC đã được sử dụng điều trị vô sinh do rối loạn phóng noãn từ năm
1961. Sau hơn 50 năm thực tế trên thế giới người bệnh, CC vẫn được thường
xuyên sử dụng bởi vì nó là thuốc uống khá hiệu quả và rất kinh tế đối với

bệnh nhân vô sinh. Thuốc thường được dùng là clomiphene citrate dạng viên
chứa 50mg dưới các tên biệt được: Clomid, Serophen, Ovophen, Duinum,
Profertin. Tại vùng dưới đồi, CC gắn vào recepter của estrogen tại vùng dưới
đồi, ngăn cản khả năng hồi tác âm của estrogen tại vùng dưới đồi, gây ra tăng
tiết GnRH, CC đã gián tiếp gây tăng tiết FSH và LH tại tuyến yên, nhờ đó
kích thích nang noãn phát triển trưởng thành và phóng noãn. Tại cổ tử cung,
do tác dụng đối kháng với estrogen, CC làm giảm lượng dịch nhầy cổ tử cung