Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn trong điều trị bỏng sâu và di chứng bỏng chi trên (FULL TEXT)

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
========

NGUYỄN TRỌNG LUYỆN

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG
VẠT DA CUỐNG HẸP NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH
GIAN SƯỜN TRONG ĐIỀU TRỊ BỎNG SÂU
VÀ DI CHỨNG BỎNG CHI TRÊN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Từ năm 1998 đến 2002, Khoa Phẫu thuật Tạo hình Viện Bỏng quốc gia
đã điều trị cho 2762 lượt bệnh nhân bị di chứng bỏng, trong đó 45,85% là di
chứng bỏng chi trên. Điều này cho thấy di chứng bỏng chi trên là dạng di
chứng bỏng thường gặp trên lâm sàng [1]. Để che phủ các tổn khuyết mô
mềm chi trên, phương pháp ghép da vẫn còn rất phổ biến. Tuy nhiên, phương
pháp này có một số hạn chế như cảm giác của da kém, da có thể bị sậm màu
và sự co rút tái phát sau mổ; không phù hợp để che gân, xương, mạch máu,

thần kinh bị lộ ra và nhiều trường hợp không phục hồi được hoàn toàn chức
năng bàn tay sau mổ vì tính đàn hồi của da ghép kém, dẫn đến kết quả điều trị
không cao. Để khắc phục các nhược điểm này, cần một vạt có cuống mạch
nuôi thay thế cho các phương pháp ghép da tạo hình kinh điển [1], [2], [3],
[4], [5], [6]. Các vạt tại chỗ như vạt cẳng tay trụ, vạt cẳng tay quay dùng che
phủ các tổn khuyết bàn tay và cẳng tay rất tiện lợi, nhưng phải hy sinh các
mạch máu lớn và để lại sẹo xấu ở chi trên [7], [8], [9]. Các vạt từ xa như vạt
ngẫu nhiên ở vùng bụng, vạt kiểu Ý, vạt bẹn là những vạt kinh điển dùng để
che phủ tổn khuyết bàn tay, tuy nhiên thời gian cố định tay lâu, vạt dầy lên
thẩm mỹ kém và không che phủ được các vị trí cao của chi trên như khuỷu và
cánh tay [10]. Việc tìm một vạt có cuống mạch thích hợp để che phủ các tổn
khuyết chi trên đặc biệt là vị trí bàn tay đến nay vẫn còn là một thách thức đối
với các phẫu thuật viên Tạo hình, làm sao che phủ được tổn khuyết và giảm
thiểu được sự hy sinh những cấu trúc quan trọng như cơ hay mạch máu chính
của vùng cho vạt.
Năm 1994, Gao J.H. và Hyakusoku H. sử dụng vạt da cuống hẹp nhánh
xuyên động mạch gian sườn bên để che phủ các tổn khuyết bàn tay và thấy
vạt có thể khắc phục được những nhược điểm của các vạt kinh điển dùng che
phủ tổn khuyết bàn tay trước đó, vạt có thể lấy rộng và làm mỏng nên đáp ứng


3
yêu cầu về chức năng và thẩm mỹ bàn tay, lại không phải hy sinh các mô
quan trọng như các vạt vùng cẳng tay [11], [12]. Năm 2006 Yunchan P. và
cộng sự dùng vạt gian sườn điều trị cho 7 bệnh nhân bị bỏng điện mang lại
kết quả tốt [96]. Năm 2009 Oki., Murakami., Tanuma M đã nghiên cứu giải
phẫu các nhánh xuyên gian sườn trên 13 xác và sử dụng vạt này trên 21 bệnh
nhân cho kết quả đáng khích lệ [12]. Hơn nữa theo nguyên tắc của vạt Delay,
khi một vạt bị làm thiếu máu nuôi, thì có hiện tượng tăng cấp máu và tăng
sinh mạch trên vạt [113] chúng tôi có thể áp dụng phương pháp này để rút

ngắn thời gian cắt cuống vạt gian sườn bên rút ngắn thời gian điều trị. Vì thế,
vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn bên là một lựa chọn tốt
để che phủ các tổn khuyết mô mềm bàn tay nói riêng và chi trên nói chung.
Hơn nữa, vạt có thể thực hiện được ở các cơ sở không được trang bị các dụng
cụ phẫu thuật hiện đại, phương pháp phẫu thuật lại không quá phức tạp, độ tin
cậy của vạt cao, vạt có thể lấy được lớn và được làm mỏng nên rất phù hợp
với chức năng và tính thẩm mỹ của bàn tay. Ở Việt Nam chưa có công trình
nào nghiên cứu một cách có hệ thống về giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt
da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn bên được báo cáo.
Xuất phát từ những yêu cầu thực tiễn nói trên, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên
động mạch gian sườn trong điều trị bỏng sâu và di chứng bỏng chi trên”
Nhằm 2 mục tiêu:
1.

Khảo sát đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên bên của động mạch gian
sườn 5, 6, 7, 8, 9, 10 trên xác người Việt Nam trưởng thành.

2.

Đánh giá kết quả sử dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên bên của
động mạch gian sườn 5, 6, 7, 8, 9, 10 dùng che phủ các tổn khuyết
trong điều trị bỏng sâu chi trên và di chứng bỏng chi trên.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG SINH LÝ BÀN TAY
1.1.1. Giải phẫu bàn tay
1.1.1.1. Da, mô dưới da vùng bàn tay
Bàn tay giới hạn từ nếp gấp cổ tay xa nhất đến đầu các ngón tay, được
chia làm 2 phần: gan tay và mu tay.
Lớp nông gan tay: Gồm da và tổ chức dưới da, mạch và thần kinh nông, mạc
nông [13].
Lớp sâu và các ô gan tay: Mạc giữ gân gấp cùng với các xương cổ tay tạo
thành một ống xương-xơ gọi là ống cổ tay [13].
Mu tay: Cấu tạo từ nông vào sâu mu tay có: da mỏng, di động và không có
mỡ, tổ chức tế bào dưới da mỏng và nhão.
1.1.1.2. Hệ xương, cân và dây chằng vùng cổ tay bàn tay
Hệ xương: Cổ bàn tay có tất cả 27 xương, riêng bàn tay có 19 xương và 19
khớp. Vùng cổ tay có 8 xương xếp thành 2 hàng. Xương đốt bàn gồm 5
xương, xương đốt ngón tay có tất cả 14 xương: ngón cái có 2 đốt, còn các
ngón còn lại có tất cả 3 đốt [14].
Cân gan tay (Aponeaurosis palmaris): Gân cơ gan tay dài bắt chéo phía
trước mạc giữ gân gấp, đến gan tay chia làm 4 dải rộng đến nền 4 ngón tay.
Bao xơ ngón tay (vaginae fibrosae digitorum manus): Phía trước mỗi ngón
tay, cân gan tay liên tục với bao xơ ngón tay [14].
Mạc mu tay: Mạc mu tay: mạc mu tay mỏng, chắc. Ở trên liên tiếp với mạc
hãm gân duỗi, ở dưới phủ và hòa vào các gân duỗi, hai bên dính vào đốt bàn
tay 1 và 5 [13].


5
1.1.1.3. Hệ gân, cơ
Các cơ mô cái: Cơ dạng ngắn ngón cái, cơ gấp ngắn ngón cái, cơ đối chiếu
ngón cái, cơ khép ngón cái, 4 cơ mô út, 4 cơ giun, và 8 cơ gian cốt [13].
Các gân bàn tay: Bao gồm 4 gân gấp các ngón nông, 4 gân gấp sâu và các

các gân duỗi.
1.1.1.4. Mạch máu

Hình 1.1. Cung động mạch gan tay sâu
Nguồn: Todd R.O. (1999) [14]

Máu ở bàn tay được cung cấp bởi động mạch trụ và động mạch quay, 2
động mạch này tạo nên 3 vòng nối: 2 vòng nối ở gan tay và một vòng nối ở
mu tay. Cung động mạch gan tay gồm cung động mạch gan tay nông (Arcus
palmaris superficialis) và cung động mạch gan tay sâu (Arcus palmaris
profundus). Cung động mạch mu tay do nhánh mu cổ tay 2 động mạch quay
và trụ nối với nhau [13], [14], [15].


6
1.1.1.5. Thần kinh
Bàn tay được chi phối bởi thần kinh trụ, thần kinh giữa và thần kinh
quay [13].
1.1.2. Chức năng sinh lý bàn tay
Bàn tay có hai chức năng chính: Chức năng cảm giác và chức năng vận
động. Chẩn đoán chức năng cảm giác của bàn tay dựa trên việc khảo sát các
vùng cảm giác được phân chia giải phẫu để dánh giá hoạt động của thần kinh
cảm giác thuộc nhánh của thần kinh trụ, thần kinh giữa hay thần kinh quay.
Đánh giá biên độ vận động ROM (Range of motion) của các khớp
trước và sau mổ là những yếu tố quan trọng để đánh giá kết quả phục hồi
chức năng sau phẫu thuật. Biên độ vận động bình thường của khớp cổ tay là
1500 và khớp bàn ngón là 1200 [16], [17].
Đánh giá vận động bàn tay dựa trên động tác cầm nắm của bàn tay bao
gồm 2 vấn đề:
-Sức cầm nắm (power grip): Được thể hiện bởi động tác nắm đồ vật,

động tác này cần sự phối hợp nhuần nhuyễn giữa khớp của các ngón tay, khớp
bàn ngón và ngón cái.
-Sự chính xác của thao tác cầm nắm (precision grip): Là sự chuẩn xác
của động tác kẹp đồ vật giữa ngón cái và các ngón khác. Nói khác đi là sự
bấm chính xác giữa ngón cái lên các ngón còn lại khi kẹp đồ vật ở giữa các
ngón này. Trong quá trình thực hiện các động tác này, thường khớp cổ tay
cũng phối hợp tham gia [18], [19].
1.2. BỎNG BÀN TAY
1.2.1. Bỏng sâu bàn tay
Ở Việt Nam tỉ lệ bòng bàn tay chiếm 42,2% [27], ở vết thương bỏng
sâu cần phẫu thuật cắt lọc hoại tử và ghép da [28]. Mặc dù 2 bàn tay chỉ
chiếm 5% diện tích cơ thể, nhưng bỏng bàn tay là một trong những loại bỏng
khó điều trị nhất. Bàn tay là một cơ quan lao động có những cử động tinh vi
nhất với những động tác hợp đồng hài hòa có ý thức cũng như do thói quen. Ở


7
mu bàn tay, lớp mô tế bào phân cách giữa da mu và các phần ở sâu bảo đảm
cho sự di động của lớp da mu. Khi bỏng trung bì hay bỏng sâu dưới da mu
tay, nếu không được ghép da kịp thời sẽ gây sẹo xơ co kéo làm các ngón tay ở
tư thế duỗi quá mức về phía sau. Bỏng sâu da mu thường gây lộ gân, bao
khớp dẫn đến các biến chứng như hoại tử gân, viêm khớp và các di chứng như
các dây chằng bị co kéo, bao khớp bị xơ hóa hoặc hoại từ, dính khớp, cứng
khớp, sai khớp. Do các đặc điểm kể trên nên bỏng bàn tay phải được chú ý
đặc biệt và phải được điều trị theo những nguyên tắc nhất định.
Nguyên tắc điều trị:
 Phục hồi tác dụng là chính đi đôi với phục hồi hình thể.
 Việc cứu sống tính mạng người bị bỏng được đặt lên hàng đầu. Việc
điều trị bỏng bàn tay tiến hành từng bước phù hợp công tác điều trị toàn thân.
 Điều trị bỏng bàn tay cần chống phù nề, viêm, nhiễm khuẩn, tích cực

xử trí phẫu thuật sớm ở bỏng sâu: rạch hoại tử, cắt lọc hoại tử, ghép da…
Băng và để các khớp ở tư thế tác dụng thích hợp, tập vận động sớm [24].
 Cố gắng bảo tồn chức năng bàn tay. Điều quan trọng nhất là duy trì
chức năng của các khớp nhỏ, đặc biệt là sự vận động của các khớp bàn ngón.
Bỏng sâu toàn bộ lớp da có liên quan đến gân duỗi, bao khớp và xương
chiếm 5% trong bỏng bàn tay. Nhưng qua mô tả ở các y văn, kết quả điều trị của
những bệnh nhân này rất nghèo nàn bất chấp các phương pháp điều trị [28].
1.2.2. Tập vật lý trị liệu và phục hồi chức năng sau mổ
Nguyên tắc chung: Các động tác vận động cần thực hiện chậm, nhẹ nhàng và
đều đặn. Không nên dùng lực cưỡng bức khớp vì dễ gây tổn thương khớp.
Tập từng khớp trong một thời gian nhất định và theo một thứ tự nhất định,
chương trình tập vận động chi trên được thực hiện bao gồm 3 phương pháp:
 Tập vận động thụ động.
 Tập vận động có trợ giúp.


8
 Tập vận động chủ động [16].
1.3. ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG BỎNG SÂU CHI TRÊN
1.3.1. Bỏng sâu chi trên
Bỏng chi trên nói chung hay bỏng bàn tay nói riêng là tai nạn xảy ra
khá phổ biến chiếm tỉ lệ 50% các trường hợp bị bỏng [20]. Có đến 51,1%
bệnh nhân bị bỏng có vị trí bỏng liên quan đến chi trên, về độ sâu của vết
thương bỏng có khoảng 29% bỏng độ 2, 3 liên quan đến chi trên [21]. Di
chứng bỏng sâu gây biến dạng chi trên do co rút khuỷu, bàn tay là di chứng
rất phổ biến, tỉ lệ có thể lên đến 39% các trường hợp bị bỏng [20]. Bỏng sâu
chi trên có thể gặp do nhiều nguyên nhân, nhưng bỏng chi trên gây lộ gân,
xương, khớp… chủ yếu gặp các trường hợp bỏng do tác nhân bỏng điện năng
và nhiệt khô như lửa xăng, trục lăn nóng ép vào tay…
Từ năm 1753, 1764, 1879 đã có những báo cáo về luồng điện giật gây

tử vong cho các nhà vật lý chế tạo máy điện. Năm 1920, Prevost, Batelli,
Fellincl, Faffe đã nghiên cứu ảnh hưởng của luồng điện khi dẫn truyền qua cơ
thể người (Trích theo Lê Thế trung [24]) . Ở trẻ em thường bị bỏng điện gia
dụng, trong khi đó người lớn chủ yếu là bỏng điện cao thế [22]. Bỏng do điện
năng chia làm 2 loại: bỏng do tia lửa điện và bỏng do luồng điện [22]. Tổn
thương do luồng điện rộng hơn nhiều so với những tổn thương nhìn thấy trên
da. Bỏng vùng cổ tay, bàn tay chiếm tỉ lệ 75,1%. Bệnh nhân bị bỏng điện có
điểm vào của dòng điện ở tay và điểm ra ở chân chiếm 89,55%. Tỉ lệ cắt cụt
chi trên do bỏng điện là 26% [25].
1.3.2. Điều trị bỏng sâu chi trên
Điều trị tại chỗ các vết thương bỏng sâu chi trên nói chung hay tổn
thương do dòng điện nói riêng thường trải qua các quá trình: rạch giải áp nếu
có hiện tượng chèn ép khoang, cắt lọc hoại tử làm sạch vết thương và che phủ
tổn khuyết mô mềm và phục hồi chức năng.


9

Rạch giải áp do chèn ép khoang
Dùng dao rạch đám hoại tử dọc theo chiều dài của chi qua lớp da, tới
lớp mỡ và tới lớp cân. Nếu cơ cũng bị hoại tử thì rạch cho đến lớp cơ lành,
tách miệng vết rạch rộng ra 1 đến 2cm để thoát dịch phù [24].
Cắt lọc hoại tử bỏng
Wilms M. (1901), Cipyorsky M.S. (1903) đã đề xuất loại phẫu thuật
này để điều trị bỏng sâu, đặc biệt là bỏng sâu do điện (Weells D.B, 1929). Sau
đó Lawen (1935) đã đề xuất cắt bỏ hoại tử sớm ở mu bàn tay và ghép da
mỏng [24].
Một nguyên tắc trong che phủ tổn khuyết mô mềm là che phủ càng sớm
càng tốt. Tuy nhiên, không có nghĩa là phải che phủ ngay lúc chấn thương [26].
Che phủ tổn khuyết mô mềm

Đối với các vết bỏng sâu không có lộ gân, xương, mạch máu, thần kinh
thì ghép da là công cụ chủ lực để che phủ trong điều trị tái tạo lại chi trên sau
bỏng. Tuy nhiên, da ghép da có xu hướng co rút sau đó [5]. Đối với các tổn
khuyết có lộ gân, xương, mạch máu, thần kinh thì dùng các vạt da che phủ là
thích hợp nhất.
1.4. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH CỦA SẸO
1.4.1. Lâm sàng và Giải phẫu bệnh của sẹo
− Sẹo xơ: là sẹo có bề mặt bằng với mặt da lành lặn lân cận, sờ chắc cứng
không mềm mại.
− Sẹo phì đại: trong quá trình làm lành vết thương, cơ thể hình thành các
sợi collagen mới tương đương với lượng collagen đã mất đi. Sự sản sinh quá
mức lượng collagen sẽ tạo ra sẹo phì đại hay sẹo lồi. Về lâm sàng, sẹo phì đại
dày gồ to lên so với da bình thường lân cận, lớp biểu mô phủ mỏng, không có


10
xu hướng vượt quá giới hạn của vết thương ban đầu, dù vẫn có thể tiếp tục lồi
lên thêm. Trong một số trường hợp, sẹo sẽ tự cải thiện hình dáng ổn định sau
một thời gian [29], [30], [31], [32], [33], [34].
− Sẹo lồi: Được mô tả đầu tiên trên giấy cói của người Ai Cập năm 1700
trước công nguyên. Sau đó, năm 1806 Alibert sử dụng từ cheloid bắt nguồn từ
tiếng Hy Lạp chele (móng vuốt) để mô tả sự tiến triển của sẹo. Về cơ bản,
giống sẹo phì đại về cơ chế tạo thành và hình dạng, nhưng nó phát triển vượt
qua ranh giới của sẹo ban đầu và có thể tiếp tục phát triển không giới hạn
[29], [30], [32], [33], [34].
Hình ảnh về giải phẫu bệnh lý cho thấy: Ở sẹo phì đại 100% số trường
hợp có lớp biểu bì luôn dày lên, so với sẹo lồi chỉ chiếm khoảng 33,8%. Số
lượng không bào tăng lên ở sẹo lồi với tỉ lệ: 93,33%, và tỉ lệ này giảm đi ở
sẹo phì đại: 20% và sẹo bình thường là 30%. Tế bào đáy sắp xếp đều đặn và
có số lượng giảm ở sẹo lồi với tỉ lệ: 86,66%. Ngược lại, 90% trường hợp ở

sẹo phì đại cấu trúc này có sự sắp xếp lộn xộn [33].
1.4.2. Phân loại sẹo theo chức năng
− Sẹo mềm mại: thường là loại sẹo đẹp hơn các dạng sẹo khác, có sự khác
biệt chút ít về độ trơn láng của bề mặt sẹo, cũng như màu sắc. Sẹo không gây
khó khăn trong chức năng vận động của các khớp.
− Sẹo xơ: Thường chắc và ít đàn hồi, ở các khớp tuy không gây biến dạng
khớp nhưng cũng làm hạn chế khả năng vận động. Ở loại sẹo này, đôi khi chỉ
chăm sóc tại chỗ và tập vật lý trị liệu là đủ.
− Sẹo co kéo: Khi sự lắng đọng collagen và fibroblast quá nhiều, trong quá
trình tiến triển, sẹo co rút lại làm biến dạng các khớp gây mất chức năng một


11
phần hay toàn phần của khớp. Trong trường hợp này, cần sự can thiệp phẫu thuật
mới có thể phục hồi lại chức năng vận động của các khớp liên quan [35].


12
1.5. LÂM SÀNG DI CHỨNG BỎNG BÀN TAY
1.5.1. Phân loại di chứng bỏng
Di chứng tại chỗ bỏng rất đa dạng, theo Lê Thế Trung 2003 [31] có thể
phân loại làm 6 nhóm: 1) Di chứng sẹo da đơn thuần gồm sẹo xơ, sẹo phì đại,
sẹo lồi; 2) Sẹo co kéo; 3) Sẹo dính; 4) Các khuyết phế tật do tổn thương bỏng
sâu gây ra bao gồm mỏm cụt chi, khuyết nhãn cầu, mất xẹp vành tai, cứng
khớp, dính khớp, mất lông mày, hẹp mồm, xẹp vành mũi; 5) Các rối loạn dinh
dưỡng vùng sẹo loét thiểu dưỡng, bỏng buốt, thưa xương, sẹo đổi màu; 6)
Ung thư trên nền sẹo bỏng.
1.5.2. Di chứng bỏng bàn tay
Di chứng bỏng bàn tay được xếp vào 1 trong 3 dạng di chứng xuất hiện
nhiều nhất trong di chứng bỏng [36]. Bỏng bàn tay liên quan đến 80% các

trường hợp điều trị bỏng và tỉ lệ để lại di chứng rất cao, nam bị nhiều hơn nữ,
tay thuận bị di chứng nhiều hơn tay không thuận, tỉ lệ sẹo ở tay không thuận:
tay thuận là 1:3 hay 1:4 [37], [38]. Ở Việt Nam, theo số liệu của Bệnh viện
Việt Tiệp bỏng bàn tay chiếm tỉ lệ 23%, ở Bệnh viện Xanh-Pôn tỉ lệ này là
42,2%. Mặc dù hai bàn tay chỉ chiếm 5% diện tích cơ thể, nhưng bỏng bàn tay
là một trong những loại bỏng phổ biến và điều trị khó nhất. Cho tới nay vẫn
chưa có một phân loại di chứng bỏng bàn tay nào toàn diện và hợp lý kết hợp
cả tổn thương giải phẫu bệnh học với hình thái bệnh lý lâm sàng. Mục tiêu
chính của phẫu thuật bàn tay là phục hồi chức năng vận động nhưng không bỏ
qua mục tiêu thẩm mỹ [21], [27], [39].
Theo Đặng Tất Hùng và cộng sự (1998) sẹo bàn tay, ngón tay có các
biểu hiện lâm sàng sau: Sẹo ngón tay đơn thuần: Sẹo co kéo gan ngón, sẹo mu
ngón gây không gấp được ngón, sẹo dính kẽ ngón đơn thuần hoặc kết hợp co
kéo ngón. Sẹo bàn ngón tay: Sẹo co kéo gan tay đến ngón tay, sẹo co kéo các
ngón về phía mu tay, sẹo dính mu ngón vào mu tay. Tổn thương phối hợp:
Sẹo kéo dính, cứng khớp, mất đầu khớp. Sẹo co kéo ngón tay thời gian dài
gây co ngắn gân, mạch máu, dây chằng bao khớp [40].


13
Sabapathy R.S. 2010 đề cập đến các dạng di chứng đặc trưng bàn tay
như sau: Biến dạng mặt lưng bàn tay, biến dạng lòng bàn tay, biến dạng ngón
cái, biến dạng hình khuyết (Boutonniere deformity), tật dính ngón do bỏng,
teo các ngón tay [36].
Về phân độ di chứng sẹo co rút các ngón, năm 1987 Stern P.J. và cộng
sự đã chia sự co rút các ngón bàn tay làm 3 loại: [41]
− Loại I: Còn gọi là co rút loại I, co rút da đơn thuần làm giới hạn vận
động các ngón, khi phẫu thuật có thể hồi phục hoàn toàn.
− Loại II: Còn gọi là biến dạng loại II, co rút của các bao xơ (capsular
contracture) ảnh hưởng đến vận động các khớp ngón và sự giới hạn vận động

do sự co rút da lòng bàn tay.
− Loại III: Còn gọi là biến dạng loại III, co rút làm cứng các khớp ngón
và bàn ngón, khó có thể phục hồi chức năng sau điều trị.
1.5.3. Nguyên tắc phẫu thuật tạo hình bàn tay
Nhằm đem loại hiệu quả cao nhất cho phẫu thuật tạo hình bàn tay, một
số tác giả đề ra các nguyên tắc sau: [36], [40].


Tập trung vào những chức năng còn lại của bàn tay hơn là cố cải thiện

chỉ một khớp.
Khi bàn tay bị tổn thương nặng, nhiều nơi, tập trung giải quyết chức
năng phần nào mang lại lợi ích nhất cho bệnh nhân.


Chức năng là rất quan trọng nhưng cũng cần tính toán đến vấn đề thẩm
mỹ. Vì điều này sẽ giúp bệnh nhân hội nhập cộng đồng tốt hơn sau này.


Đánh giá tổn thương một cách toàn diện (da, gân, cơ, thần kinh…) để
đưa ra kế hoạch điều trị.


Phẫu thuật tùy thuộc vào việc cắt bỏ mô sẹo và chỉnh lại vị trí chức
năng bàn tay hơn là lựa chọn mô che phủ tổn khuyết.




Chọn thời điểm phẫu thuật đúng sẽ cho ra kết quả khả quan.



Áp dụng vật lý trị liệu và nẹp là điều cần thiết để đạt tới hiệu quả mong muốn.


14
1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT CHE PHỦ TỔN KHUYẾT
TRONG ĐIỀU TRỊ BỎNG SÂU VÀ SẸO CO KÉO CHI TRÊN
1.6.1. Ghép da tự do
Trong phẫu thuật tạo hình che phủ tổn khuyết bàn tay chủ yếu dùng
phương pháp ghép da xẻ đôi hoặc dày toàn bộ (ghép da kiểu Wolffe-Krause),
phương pháp kinh điển này được ứng dụng rộng rãi do che được diện rộng
bàn tay. Tuy nhiên, ghép da Wolffe-Krause ở bàn tay có một số nhược điểm
như da có thể đổi màu và co rút sau mổ, không thích hợp khi dùng che phủ
các phần gân, xương bị lộ ra ngoài (ở những trường hợp này nên dùng một vạt
da che phủ để bảo đảm chức năng bàn tay) [1], [3], [5]. [24], [38], [42], [44].
1.6.2. Vạt ngẫu nhiên tại chỗ (Random flap)
− Vạt ngẫu nhiên (Random flap): Là loại vạt da mỡ được bóc lên theo tỉ
lệ dài: rộng ≤ 2:1 [45], [46], [47], [48], [49].
− Vạt xoay (Rotation flap): Vạt thường được xoay theo một cung 30 0 với
bán kính gấp 2 hoặc 3 lần đường kính của khuyết hổng cần che phủ [49].
− Vạt hoán vị (Tranposition flap): Là loại vạt rất đa dạng, vạt thường
được bóc lên từ một cạnh của tổn thương và xoay hay trượt để che tổn khuyết
[49]. Có 3 loại vạt hoán vị: Rhombic flap: vạt dùng cho những góc quay nhỏ.
Bilobed flap: Có thể dùng cho những góc quay lớn đến 180 0 nhưng ưu thế
nhất ở góc quay 900. Z-plasty flap: Vạt chữ Z được dùng nhiều trong điều trị
sẹo co rút bàn tay. Các vạt ngẫu nhiên tại chỗ rất tiện dụng nhưng nhược điểm
căn bản của các vạt này là đối với tổn khuyết rộng vùng bàn tay thì vạt xoay
tại chỗ không đủ lớn để che phủ [2], [50], [51].

1.6.3. Vạt có cuống lân cận (Regional flap)


Vạt động mạch quay cẳng tay (Radial forearm artety flap):


15
Yang Guofan và Gao Yushi lần đầu tiên sử dụng vạt này vào năm 1978
dùng để tái tạo chi dưới và vùng đầu cổ. Sau đó các phẫu thuật viên Trung
Quốc sử dụng vạt này với một phương pháp bóc tách vạt mới có tuần hoàn
tĩnh mạch ngược dòng, đã đưa ra được tính khả thi của nó trên lâm sàng. Là
một trong những vạt chủ lực có ưu thế che phủ mặt lưng bàn tay đặc biệt là
ngón cái, nhưng phẫu thuật này gây tổn thất không nhỏ đó là phải hy sinh một
động mạch lớn và một đoạn tĩnh mạch Đầu ở cẳng tay. Hơn thế nữa vạt có
lông, dày, cộm lên và để lại một sẹo ghép da lớn vùng cẳng tay ảnh hưởng
đến yếu tố thẩm mỹ [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59].


Vạt da động mạch cẳng tay trụ (Ulnar forearm artery flap):
Năm 1978 sau khi Yang Guofan và Gao Yushi bóc thành công vạt cẳng

tay quay tại Bệnh Viện Quân Đội Shenyang, nhiều tác giả trên thế giới đã bóc
thành công nhiều vạt tương tự vùng cẳng tay trong đó có vạt cẳng tay trụ gồm
động mạch trụ và một đoạn tĩnh mạch nền. Vạt động mạch trụ ngắn hơn vạt
động mạch quay, nhưng vạt này dễ đóng da hơn, vạt không có hoặc ít lông và
ít gây tổn thương thần kinh khi bóc vạt. Vạt có khuyết điểm là phải hy sinh
một động mạch lớn vùng cẳng tay. Để khắc phục, một số tác giả chỉ sử dụng
các nhánh xuyên ở lưng động mạch trụ, tuy nhiên các vạt này có cuống ngắn
nên dịch chuyển vạt khó khăn [7], [9], [60].
 Vạt động mạch quặt ngược cẳng tay quay (Reverse radial artey flap):

Năm 1988 Chang và cộng sự đã báo cáo thành công 10 trường hợp
phẫu thuật che phủ tổn khuyết bàn tay bằng vạt nhánh xuyên quặt ngược cẳng
tay quay, đến năm 1990 Chang và Cheng tiếp tục nghiên cứu trên 14 cẳng tay
xác tươi và phát hiện khoảng 10 nhánh xuyên xuất phát từ động mạch quay
bắt đầu từ mỏm trâm quay đến chỗ phân chia động mạch quay (trích theo
Maamoun M.I. và cộng sự [57]). Đỗ Lương Tuấn và cộng sự (2009) đã
nghiên cứu trên 12 cẳng tay xác tươi thấy có từ 5-9 nhánh xuyên [61]. Trong


16
các vạt tại vùng (Regional flap) như vạt quặt ngược động mạch trụ, vạt gian
cốt sau, vạt quặt ngược động mạch quay thì vạt quặt ngược động mạch quay
tỏ ra ưu thế hơn cả [44].


Vạt nhánh lưng nông động mạch trụ cẳng tay (Superficial dorsal

ulnar artery flap):
Vạt được mô tả đầu tiên bởi Becker và Gilbert năm 1988, vạt dựa trên
sự cấp máu của nhánh lưng động mạch trụ là một trong những nhánh chính
của động mạch trụ. Thiết kế vạt dựa trên sự hướng dẫn của Doppler mạch
máu, vạt được bóc lên như một vạt đảo và xoay 180 0 để che bàn tay. Chỗ cho
vạt nếu nhỏ thì đóng kín da thì đầu, nếu lớn thì ghép xẻ đôi. Vạt này nhỏ hơn,
có cuống ngắn, góc quay hẹp, dịch chuyển vạt khó khăn, nên không ưu thế
bằng vạt động mạch quặt ngược cẳng tay quay [62], [60].


Vạt quặt ngược gian cốt sau (Reverse posterior interoseous flap):
Vạt quặt ngược gian cốt là loại vạt cân da theo phân loại của tác giả

Comak và Lamberty (1990). Vạt được nghiên cứu đầu tiên bởi Masquelet,
Penteado và Chevrel từ năm 1981, các tác giả này thấy rằng có thể lấy đảo da
có cuống ở đầu xa với tuần hoàn ngược dòng tương tự như đảo da Trung
Quốc nhưng có lợi điểm là không hy sinh một động mạch chính của cẳng tay.
Vạt được cấp máu bởi nhánh động mạch gian cốt sau xuất phát từ động mạch
gian cốt chung. So với các vạt được mô tả ở trên, vạt quặt ngược gian cốt sau
có nhiều ưu thế hơn vì không phải hy sinh động mạch lớn, nhưng vạt vẫn
chưa đủ lớn để che phủ hết mặt lưng bàn tay và để sẹo vùng cẳng tay [52],
[64], [65], [66], [67], [68].
1.6.4. Các vạt từ xa (Distal flap)
1.6.4.1. Vạt da mỡ từ xa


17
Về bản chất đây là loại vạt ngẫu nhiên, vạt được thiết kế chủ yếu theo
tư thế thuận tiện, không dựa trên một cuống mạch hằng định nào. Vạt ngẫu
nhiên ở bụng rất tốt để che phủ bàn tay. Tuy nhiên loại vạt này phải thực hiện
hai thì và vạt dầy, cộm lên ảnh hưởng đến yếu tố thẩm mỹ [10].
Các vạt da mỡ thường dùng che phủ khuyết hổng bàn tay:


Vạt da kiểu Italia: Vạt tổ chức đầu tiên được mô tả bởi Gaspere

Tagliacozzi vào thế kỷ XVI là vạt da lấy từ cẳng tay để tái tạo mũi. Năm 1898
tác giả Biggs dùng vạt này che phủ lòng bàn tay trong điều trị di chứng bỏng.
Vạt phải tuân thủ tỉ lệ chiều dài: rộng ≤ 2:1, vạt sẽ được cắt cuống sau 3 tuần.
Tuy nhiên, có 2 bất lợi là phải tuân thủ theo một tỉ lệ nhất định và phải cố
định tay vào bụng lâu gây bất tiện cho bệnh nhân, nguy cơ cứng khớp ở tư thế
sấp rất khó phục hồi chức năng sau khi liền vết thương [49], [69], [70].


Vạt Filatov: Vạt trụ do Filatov đề xuất năm 1916, khi tạo hình mi dưới

bằng vạt da trán một lớp, tình cờ vạt da cuộn thành trụ ở cuống chân nuôi. Tác
giả nhận thấy khi chân nuôi cuộn lại như vậy, việc chăm sóc hậu phẫu đơn
giản hơn nhiều. Ý niệm này hình thành phương pháp tạo trụ Filatov: vạt được
bóc lên và cuộn lại thành trụ, sau đó di chuyển một đầu đến nơi nhận. Tuy
nhiên, phương pháp này phải qua nhiều thì mổ và màu sắc da có xu hướng
sẫm màu hơn nơi nhận vạt [71], [72].


Vạt trung thượng bì Colson: Năm 1965 Colson và Janvier trình bày

một loại vạt và gọi là ghép vạt (flap grafts). Các tác giả này đã nghiên cứu
việc bóc bỏ lớp mỡ dưới da, thấy rằng nếu mạng lưới mạch dưới da không bị
phá hủy thì vạt vẫn được cấp máu tốt sau khi bóc bỏ lớp mỡ dưới vạt. Vùng
cho vạt có thể ở cánh tay đối diện hoặc vùng bụng dưới, vạt được cắt cuống
nuôi sau 3 tuần [10], [71], [73].
1.6.4.2. Vạt có cuống từ xa


18


Vạt bẹn (groin flap): Vạt bẹn là một trong những vạt được mô tả và

ứng dụng sớm nhất trên thế giới. Năm 1969 Mc Gregor và Jackson tìm ra cấu
trúc giải phẫu của vạt này và báo cáo ở Hội Nghị Phẫu thuật Tạo hình tại
Williamsberg. Năm 1972 đã áp dụng thành công loại vạt này, làm nên một
cuộc cách mạng trong việc che phủ các tổn khuyết chi trên. Vạt dựa trên sự

cấp máu của động mạch mũ chậu nông (A. circumplex iliaca superficialis).
Đây là một trong những vạt chủ lực dùng che phủ các khuyết hổng lớn ở bàn
tay. Nhưng vạt có cuống ngắn, giải phẫu có nhiều thay đổi, phải làm 2 thì,
thời gian cố định kéo dài và vạt cộm lên không đẹp và vạt dễ bị nhiễm trùng
[74], [75], [76], [77], [78], [79], [80], [81].


Vạt thượng vị nông (Superficial epigastric artery flap):
Là một vạt có chất liệu là da-cân-mỡ, vạt dựa trên sự cấp máu của động

mạch thượng vị nông, là nhánh tách ra từ động mạch đùi chung, là động mạch
có thể có thân riêng (63,6%) hoặc chung với động mạch mũ chậu nông
(36,4%) [82].


Vạt bụng có cuống động mạch nhánh xuyên cạnh rốn (Paraumbilical

perforator artery):
Là một vạt mạch được phát hiện sau này dựa trên động mạch nhánh
xuyên cạnh rốn dùng che phủ các khuyết hổng ở bàn tay. Gần đây các công
trình nghiên cứu về các vạt vi phẫu đã nói về giải phẫu của loại vạt này, đặc
biệt là công trình của El-Markby và Cs, là một vạt có cuống hẹp kích thước
lên đến 5 x 14cm [83].
Ba vạt trên là những vạt rất hữu dụng để che phủ bàn tay, nhưng kích
thước vạt có giới hạn, phải làm 2 thì, thời hạn cắt cuống kéo dài (3 tuần), vị trí
gần cơ quan sinh dục nên khó chăm sóc và dễ bị nhiễm trùng. Vạt dày, cộm
lên ảnh hưởng đến thẩm mỹ bàn tay [56], [74].


19

1.6.4.3. Các vạt da có nối mạch vi phẫu
Các vạt tự do chủ lực dùng che phủ các tổn khuyết mô mềm ở bàn tay
là: vạt động mạch cẳng tay quay (Radial forearm artety flap), vạt da cơ lưng
rộng (Latissimus dorsimusculocutaneos flap), vạt động mạch nhánh xuyên
ngực lưng (Thoracodosal artery perforator flap) và vạt đùi trước ngoài
(Anterolateral thigh flap) [84].


Vạt động mạch quay cẳng tay (Radial forearm artety flap):
Vạt được mô tả đầu tiên bởi Yang và Yushi năm 1978, dùng để tái tạo chi

và vùng đầu cổ. Đây là một vạt cân-da bao gồm động mạch quay và tĩnh mạch
tùy hành ở dẫn lưu sâu, dẫn lưu nông có tĩnh mạch đầu. Vạt rất tiện để che phủ
những tổn khuyết mô ở bàn tay. Tuy nhiên, vạt này có lông và tổn thất nơi cho
vạt là điều mà các phẫu thuật viên tạo hình phải cân nhắc [55], [59].


Vạt da cơ lưng rộng (Latissimus dorsimusculocutaneos flap):
Tansini L. là người đầu tiên mô tả vạt da cơ lưng rộng vào năm 1896 và

sử dụng vạt này để tái tạo vú. Trong một thời gian dài, vạt cơ lưng rộng không
được nghiên cứu sử dụng đến. Năm 1976, Olivani N. và Mull B. đi sâu nghiên
cứu và sử dụng cơ lưng rộng trong việc tái tạo thành ngực và cũng trong năm
này Baudet J. là người đầu tiên thành công chuyển vạt cơ lưng rộng dưới dạng tự
do để phục hồi khuyết hổng ở chi. Vạt là chất liệu che phủ tốt, nhưng quá dày và
tổn thất nơi cho vạt cũng là điều phải cân nhắc [80], [85], [86].


Vạt động mạch nhánh xuyên ngực lưng (Thoracodosal artery

perforator flap):
Vạt động mạch nhánh xuyên ngực lưng có cuống vạt bao gồm 1 động
mạch ngực lưng, 1 tĩnh mạch tùy hành động mạch và 1 thần kinh ngực lưng
chi phối riêng cho cơ lưng rộng. Khác với các nhánh xuyên trên da khác,
nhánh xuyên ngực lưng khó tìm bằng Handhelp Doppler nên một số tác giả


20
dùng Multidetector-Row Computed Tomographic Angiography để xác định.
Kích thước vạt có thể lấy đến 17x9cm đến 15x25cm, chỗ cho vạt được đóng
da ngay thì đầu. Vạt ngực lưng ưu thế hơn vạt da cơ lưng rộng vì không dày
lắm và không phải hy sinh cơ [86], [87], [88], [89].


Vạt đùi trước ngoài (Anterolateral thigh flap):
Vạt được mô tả đầu tiên bởi Song năm 1983, sau đó người ta vẫn nghĩ

các nhánh xuyên vách là động mạch chính nuôi vạt. Mãi đến năm 1988, Xu
và cộng sự mới xác nhận chính các nhánh xuyên cơ từ nhánh xuống của động
mạch mũ đùi ngoài mới là nguồn nuôi chính của vạt [70], [84], [90].


Vạt cân thái dương nông (Superficial temporal vascular pedicle flap):
Năm 1980 Smith là người đầu tiên mô tả việc dùng cân thái dương

nông che phủ vết thương chi dưới bằng vi phẫu. Sau đó vạt được dùng che
phủ nhiều nơi trên cơ thể, đặc biệt ở các vị trí lộ gân. Vạt được cấp máu bởi
cuống mạch thái dương nông ở vị trí trước tai, có kích thước trung bình
10x12cm. Vạt có đặc điểm mỏng và mềm dẻo, rất tiện để che gân bị lộ vì nó
cho phép sợi gân trượt nhẹ nhàng không dính, có thể kẹp sợi gân vào giữa

kiểu bánh sandwich. Sau khi che phủ tổn khuyết, người ta ghép da xẻ đôi
hoặc dày lên vạt [91], [92].
Vạt tự do có nhiều ưu thế vì vạt có thể mang đi khắp nơi trên cơ thể
tránh phải đoạn chi trong một số trường hợp và chỉ làm một thì. Tuy nhiên,
thực hiện cần có kỹ thuật chuyên sâu, trang thiết bị đắt tiền, chỗ lấy vạt kém
đàn hồi và vạt có tỉ lệ thất bại nhất định [56], [63], [74], [77], [93].
1.7. VẠT CUỐNG HẸP
Từ vạt cuống hẹp (narrow pedicle flap) trong phẫu thuật tạo hình được
tác giả Hyakusoku H. và Gao J.H. dùng từ năm 1984 khi 2 tác giả này nghiên
cứu về vạt siêu mỏng (supper-thin flap), một dạng vạt đã được người Trung
Quốc sử dụng từ năm 1982. Trước đó các phẫu thuật viên chỉ sử dụng vạt


21
ngẫu nhiên với tỉ lệ chiều rộng: chiều dài là 1:1,5. Ở những vạt ngẫu nhiên
này, chiều rộng cũng chính là chiều rộng cuống vạt [94], [95]. Sau đó, năm
1994 Hyakusoku H. và Gao J.H. khi nghiên cứu giải phẫu và lâm sàng của vạt
siêu mỏng, bao gồm: 2 vạt cuống hẹp chẩm cổ lưng, 3 vạt cuống hẹp chẩm cổ
vai, 4 vạt cuống hẹp của vạt gian sườn. Các bệnh nhân này được bơm 500ml
Sodium flourescence (5ml, 10W/w%) qua đường tĩnh mạch ngay lúc bóc vạt
lên và quan sát vạt dưới đèn huỳnh quang trong 30 phút sau khi tiêm. Sau khi
nghiên cứu, theo dõi trên lâm sàng diễn tiến của các vạt này sau mổ, các tác
giả này đã đưa ra tỉ lệ giữa chiều rộng cuống vạt: chiều rộng vạt: chiều dài vạt
của vạt cuống hẹp sau khi làm mỏng vạt là 1:2:4. Với tỉ lệ này, sự sống của
vạt được bảo đảm [94]. Sau đó các tác giả Yunchuan P., Jiaqin X., Sihuan C.,
và Cs (2006) sử dụng các vạt cuống hẹp gian sườn để che phủ 6 trường hợp
các tổn khuyết chi trên do bỏng điện đạt kết quả tốt [94], [96].
Ở Việt Nam, từ năm 2009 tại khoa Phẫu thuật Tạo hình Viện Bỏng
quốc gia Lê Hữu Trác, các tác giả Trần Vân Anh, Vũ Quang Vinh và Nguyễn
Gia Tiến đã sử dụng vạt chẩm cổ lưng với cuống hẹp 4-5cm, chiều dài vạt từ

12-35cm, chiều rộng từ 7-19cm. Do cuống hẹp nên góc của vạt rộng, không
những có thể xoay che phủ được toàn bộ vùng cằm cổ mà còn có thể che phủ
những vùng lân cận như mặt, ngực trên… [97]. Vì thế, vạt có cuống hẹp với
góc quay rộng, tỏ ra cơ động hơn các vạt ngẫu nhiên và một số vạt có cuống
không được làm hẹp khác.
1.8. VẠT DA NHÁNH XUYÊN
Theo sự phát triển của phẫu thuật tạo hình, người ta tìm kiếm những
chất liệu tạo hình mới có thể khắc phục được những nhược điểm của vạt da
cơ, hay những vạt phải hy sinh các mạch máu chính. Ý tưởng cấp máu cơ da
không phụ thuộc (không cần thiết phải bóc cơ đi theo đảo da) lần đầu tiên
được gợi ý bởi Fugino vào thập kỷ 60 (Trích theo Isken T. và Cs [98]). Cuối


22
thập kỷ 1980 vạt nhánh xuyên được sử dụng làm giảm đi tổn thất cơ, mạch
máu lớn khi lấy vạt. Cụ thể, năm 1989 Koshima và Soeda đã báo cáo 2 trường
hợp sử dụng vạt nhánh xuyên thượng vị dưới (Inferior epigastric artery skin
flaps) mà không phải hy sinh cơ thẳng bụng, điều này đã làm thay đổi diện
mạo của phẫu thuật tạo hình. Koshima và Soeda, Kroll và Rosenfield sử dụng
vạt nhánh xuyên cấp máu từ cơ để che phủ tổn khuyết mà không cần phải hy
sinh khối cơ dưới nó. Trên lâm sàng, chính Koshima và Soeda đã dùng từ vạt
nhánh xuyên (perforator flap) để phân biệt với các vạt cân da (fasiocutaneous
flap) [100], [101], [102], [103], [104], [105], [107], [108]. Năm 1987, một sự
kiện quan trọng được công bố đó là ý tưởng vùng cấp máu “angiosome” của
các vạt tạo hình của Taylor và Palmer. Đây là đơn vị cấp máu cơ bản từ những
nhánh xuyên ra da và một loại vạt da mới ra đời được đặt tên: vạt nhánh
xuyên (perforator flap). Taylor đã đã làm mạch đồ của da và xác định có
khoảng 374 cuống mạch trội ra da với đường kính > 5mm và đã dùng Doppler
để dò vị trí các nhánh xuyên trên da. Sau đó các nhà tiên phong khác như:
Nakajima, Allen, Koshima, Blondeel, Hallock và Wei đã tiếp nhận và phát

triển ý tưởng dùng các vạt nhánh xuyên để che phủ các tổn khuyết [99], [106],
[109], [110].
1.8.1. Định nghĩa nhánh xuyên
Nhánh xuyên được định nghĩa: nhánh mạch máu bắt nguồn từ trục
mạch của cơ thể đi qua một số cấu trúc của cơ thể bên cạnh mô liên kết kẽ và
mỡ trước khi đến lớp mỡ dưới da [102].
1.8.2. Định nghĩa vạt nhánh xuyên
Vạt nhánh xuyên là vạt bao gồm da và mỡ dưới da. Những mạch cấp
máu cho vạt là những mạch riêng biệt (isolated perforator), những mạch này
hoặc là đi xuyên qua hoặc đi giữa những cấu trúc sâu [102].


23
1.8.3. Phân loại nhánh xuyên
Tác giả Hallock đã phân biệt nhánh xuyên trực tiếp và nhánh xuyên
gián tiếp theo nguồn cấp máu và cấu trúc mà nhánh xuyên đi qua trước khi
đến được lớp cân sâu: Nhánh xuyên trực tiếp (direct perforators) là nhánh
xuyên đi đến lớp cân sâu mà không đi qua cấu trúc nào khác. Còn tất cả các
nhánh xuyên mà đường đi của nó có đi qua các cấu trúc như cơ, vách hay bao
mô (epimysium) trước khi đến lớp cân sâu thì được gọi là nhánh xuyên gián
tiếp (indirect perforators) [102].
Năm 1986 Nakajima và cộng sự đã phân chia làm 6 loại nhánh xuyên
cân sâu khác nhau xuất phát từ động mạch gốc như hình sau:

Hình 1.2. 6 loại nhánh xuyên cân sâu theo Nakajima
Nguồn: Nakajima H. (1986) [111]

1.8.4. Cách đặt tên cho vạt nhánh xuyên
Theo Blondeel P.N (2003) một vạt nhánh xuyên nên được đặt tên theo
động mạch hay cuống vạt nuôi mạch chứ không đặt theo tên cơ đặt dưới nó.

Nhưng nếu bóc nhiều vạt nhánh xuyên từ một cuống mạch thì mỗi cuống vạt
được đặt tên theo vùng giải phẫu hay cơ bên dưới [102].
Hội nghị về nhánh xuyên ở Gent 2001 đã thống nhất đặt tên nhánh
xuyên tùy thuộc vào tên động mạch nuôi cơ bên dưới.


24
Geddes và cộng sự đã đưa ra cách đặt tên nhánh xuyên như sau:
Vạt nhánh xuyên + Tên động mạch gốc * + Tên cơ**
(*: động mạch cho ra nhánh xuyên, **: cơ mà nhánh xuyên đi qua)
Ví dụ: vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu của cơ thẳng bụng
(deep inferior epigastric artery perforator – rectus abdominis flap).
Có thể gọi thêm vào cuối tên thành phần cấu tạo vạt tiếp hậu tố: –S nếu
vạt được cấp máu trực tiếp từ mạch xuyên vách hoặc xuyên cân. Ví dụ: Vạt
mạch xuyên vách của vạt đùi trước ngoài sẽ là LCFAP-s [112], [113], [114].
1.8.5. Ưu và nhược điểm của vạt nhánh xuyên
Ưu điểm: Không phải hy sinh cơ và các mạch máu lớn [90], ưu thế hơn vạt cơ
vì bảo tồn được cơ [104], [108], ít gây tổn thương nơi cho vạt, ít biến chứng
hơn [98], [99], [108], có nhiều lựa chọn khi thiết kế vạt [103], [104], ít đau
hơn trong giai đoạn hậu phẫu, tránh được tình trạng teo cơ [102].
Nhược điểm: Phẫu thuật khó vì phải rất tỉ mỉ khi bộc lộ cuống vạt, thời gian
phẫu thuật kéo dài hơn [104], khó xác định vị trí nhánh xuyên nên cần hỗ trợ
của Doppler trước và trong khi mổ [11], [12], [96], [104].
1.9. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VÀ ỨNG DỤNG VẠT NHÁNH
XUYÊN

ĐỘNG

MẠCH

GIAN

SƯỜN

BÊN

(Lateral

intercostal perforator flap)
1.9.1. Lịch sử phát triển
Ý tưởng sử dụng vạt nhánh xuyên gian sườn được Esser đưa ra từ năm
1931, và được Dibbel mô tả từ năm 1974. Sau đó, một số tác giả khác chỉ sử
dụng vạt nhánh xuyên gian sườn như một vạt tự do dùng che phủ tổn khuyết
bàn tay và các điểm loét do tì đè [11], [115]. Năm 1979 Kerrigan và Daniel
mô tả nhánh xuyên gian sườn trong các báo cáo của mình. Đến năm 1984,
Badran là người đầu tiên báo cáo mô tả việc bóc được vạt nhánh xuyên gian
sườn mà không có cơ đi kèm [116]. Năm 1986 Kerigan, Palmer và Taylor
nghiên cứu và mô tả giải phẫu của loại vạt này [11]. Sau đó, vạt gian sườn bị


25
quên lãng vào cuối thập kỷ 1990 do sự phát triển bùng nổ của các vạt có
cuống khác. Vạt nhánh xuyên gian sườn bên được nghiên cứu hoàn chỉnh và
sử dụng lại thành công bởi Gao J.H., Hyakusoku H. (1994) [11], Yunchuan P.,
Jiaqin X. (2006) [96], Oki K., Mashiro K., Murakami M.(2009) [12].
Vạt nhánh xuyên gian sườn bên là một loại vạt có thể làm mỏng đi
bằng cách bóc bỏ bớt lớp mỡ dưới vạt. Thực ra, quan niệm làm mỏng vạt đã
xuất hiện từ rất lâu, thủ thuật này được giới thiệu bởi Colson 1966 và được
phát triển bởi Thomas năm 1980. Từ ý tưởng vạt siêu mỏng (Supper-thin flap)
được người Trung Quốc dùng khoảng năm 1982, vạt sống nhờ vào hệ thống

lưới mạch dưới da được Situ báo cáo năm 1986. Tuy thủ thuật này được các
phẫu thuật viên ở Trung Quốc và Nhật Bản áp dụng nhưng vạt vẫn thường
xuyên bị hoại tử. Mãi đến năm 1990, Gao J.H. và Hyakusoku H. đặt nền
móng lý thuyết và kỹ thuật cho kỹ thuật làm mỏng vạt này, công trình được
báo cáo năm 1994 [11], [95], [97], [117].
1.9.2. Giải phẫu nhánh xuyên động mạch gian sườn bên

Hình 1.3. Hệ cơ và các bó mạch thần kinh thành ngực