Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị ngoại trú tại bệnh viện tâm thần hà nội năm 2016

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

CHU THỊ HẰNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG
SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN HÀ NỘI
NĂM 2016

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI, NĂM 2017


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

CHU THỊ HẰNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG
SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN HÀ NỘI
NĂM 2016
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

CHUYÊN NGÀNH : TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
MÃ SỐ : CK 62 72 04 12
Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. Nguyễn Thanh Bình

HÀ NỘI, NĂM 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ
công trình nào khác.
Người thực hiện

Chu Thị Hằng


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành được luận văn này, trong suốt thời gian nghiên cứu và thực
hiện đề tài, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô giáo, gia đình
và bạn bè.
Trước tiên tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất tới GS.TS.
Nguyễn Thanh Bình người thầy đã nhiệt tình hướng dẫn và hết lòng giúp đỡ tôi
trong thời gian qua.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô giáo trong ban giám hiệu
nhà trường, phòng đào tạo sau đại học, bộ môn Quản lý và kinh tế dược –
trường đại học Dược Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho
tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi cũng xin cảm ơn ban giám đốc, các anh chị em đồng nghiệp khoa dược
bệnh viện tâm thần Hà Nội đã động viên, hỗ trợ, hợp tác và tạo mọi điều kiện
giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin được gửi lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã
luôn sát cánh, giúp đỡ động viên để tôi yên tâm học tập, nghiên cứu và hoàn
thành luận văn này.
Hà Nội, ngày 26 tháng 12 năm 2017

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ........................................................................
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ ..............................................................
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN ................................................................................... 3
1.1. Khái quát về hoạt động kê đơn thuốc .................................................................... 3
1.1.1. Sử dụng thuốc trong bệnh viện. ................................................................... 3
1.1.2. Kê đơn thuốc trong chu trình sử dụng thuốc ...................................................... 4
1.1.3. Sai sót trong kê đơn ..................................................................................... 7
1.1.4.Giải pháp quản lý hoạt động kê đơn ............................................................ 9
1.1.5. Các chỉ số trong phân tích hoạt động kê đơn ........................................... 10
1.2. Thực trạng kê đơn thuốc trong các bệnh viện trong những năm gần đây......11
1.2.1. Thực trạng kê đơn thuốc trên thế giới: ..................................................... 11
1.2.2. Thực trạng kê đơn thuốc tại Việt Nam ...................................................... 13
1.3. Tuân thủ điều trị và các nghiên cứu đánh giá tuân thủ điều trị trên bệnh
nhân ngoại trú..................................................................................................................15
1.3.1. Định nghĩa ................................................................................................. 15
1.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị ......................................... 16
1.3.3. Phương pháp đánh giá mức độ tuân thủ điều trị ...................................... 17
1.3.4. Một số nghiên cứu về đánh giá tuân thủ điều trị trên bệnh nhân ngoại trú.. 19
1.4. Vài nét về bệnh tâm thần.........................................................................................20
1.4.1. Khái niệm: ................................................................................................. 20
1.4.2. Phân loại: .................................................................................................. 21
1.4.3. Thuốc sử dụng điều trị bệnh tâm thần: ..................................................... 22
1.4.4. Dịch tễ học bệnh tâm thần ........................................................................ 22
1.5. Một vài nét về bệnh viện Tâm thần Hà Nội..........................................................23
1.5.1. Chức năng, nhiệm vụ của bệnh viện ......................................................... 23
1.5.2. Cơ cấu tổ chức bệnh viện Tâm thần Hà Nội ............................................. 23

1.5.3. Vị trí, chức năng, nhiệm vụ của khoa Dược bệnh viện Tâm thần Hà Nội 24
1.5.4. Hoạt động khám chữa bệnh tại bệnh viện................................................. 25


Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 27
2.1. Đối tượng nghiên cứu .............................................................................................27
2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................................27
2.2.1. Biến số nghiên cứu .................................................................................... 27
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu: Loại nghiên cứu được sử dụng: mô tả cắt ngang. .. 39
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu: .................................................................. 39
2.2.4. Mẫu nghiên cứu: ....................................................................................... 44
2.2.5. Phương pháp xử lý, phân tích số liệu........................................................ 45
2.2.6. Các vấn đề liên quan đến đạo đức nghiên cứu và biện pháp làm tăng độ
tin cậy số liệu thu thập ........................................................................................ 49
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 50
3.1. Phân tích kê đơn thuốc ngoại trú tại bệnh viện tâm thần Hà Nội ....................50
3.1.1. Phân tích việc ghi chẩn đoán trong kê đơn .............................................. 50
3.1.2. Ghi tên thuốc trong đơn ............................................................................ 50
3.1.3. Ghi hướng dẫn sử dụng thuốc trong đơn .................................................. 51
3.1.4. Số thuốc kê trong đơn................................................................................ 51
3.1.5. Chi phí thuốc cho một đơn thuốc .............................................................. 52
3.1.6. Phân tích về số lượng, giá trị sử dụng của thuốc biệt dược gốc, thuốc
generic. ................................................................................................................ 53
3.1.7. Phân tích về số lượng, giá trị sử dụng của thuốc theo nguồn gốc xuất xứ ..... 54
3.1.8. Phân tích về số lượng, giá trị sử dụng của thuốc đơn thành phần, đa
thành phần ........................................................................................................... 55
3.1.9. Phân tích về cơ cấu danh mục thuốc theo từng nhóm điều trị ................. 55
3.1.10. Phân tích về tương tác thuốc................................................................... 57
3.2. Phân tích việc tuân thủ điều trị của người bệnh điều trị ngoại trú ..................60
3.2.1. Người bệnh uống thuốc đúng liều, đúng thời điểm ................................... 60

3.2.2. Người bệnh quên không uống thuốc trong thời gian 4 tuần ..................... 61
3.2.3. Người bệnh tự ý ngưng thuốc, không tái khám, uống thêm thuốc khác ... 63
3.2.4. Người bệnh tuân thủ điều trị: .................................................................... 65
3.2.5. Tuân thủ điều trị theo chẩn đoán .............................................................. 66


3.2.6. Biểu hiện bệnh ........................................................................................... 67
3.2.7. Mối quan hệ giữa tuân thủ điều trị và biểu hiện bệnh: ............................ 67
Chương 4. BÀN LUẬN ..................................................................................... 68
4.1. Kê đơn thuốc ngoại trú tại bệnh viện tâm thần Hà Nội .....................................68
4.1.1. Về ghi chẩn đoán trong kê đơn ................................................................. 68
4.1.2. Về ghi tên thuốc trong đơn ........................................................................ 69
4.1.3. Về ghi hướng dẫn sử dụng thuốc .............................................................. 70
4.1.4. Về số thuốc kê trong đơn ........................................................................... 71
4.1.5. Về chi phí thuốc cho một đơn .................................................................... 72
4.1.6. Về sử dụng thuốc biệt dược gốc ................................................................ 73
4.1.7. Về sử dụng thuốc theo nguồn gốc xuất xứ ................................................ 74
4.1.8. Về kê đơn thuốc đơn thành phần ............................................................... 75
4.1.9. Về cơ cấu danh mục theo nhóm điều trị .................................................... 76
4.1.10. Về tương tác thuốc .................................................................................. 77
4.2. Tình hình tuân thủ điều trị của người bệnh điều trị ngoại trú tại bệnh viện
tâm thần Hà Nội ..............................................................................................................79
4.2.1. Về uống thuốc đúng liều, đúng thời điểm ................................................. 79
4.2.2. Về người bệnh quên không uống thuốc ..................................................... 80
4.2.3. Về người bệnh tự ý ngưng thuốc, không tái khám, uống thêm các loại
thuốc khác............................................................................................................ 81
4.2.4. Về tuân thủ điều trị .................................................................................... 83
4.2.5. Về tuân thủ điều trị theo chẩn đoán .......................................................... 84
4.2.6. Mối quan hệ giữa tuân thủ điều trị và biểu hiện bệnh .............................. 85
KẾT LUẬN ........................................................................................................ 88

KIẾN NGHỊ ....................................................................................................... 90
TÀI LIỆU THAM KHẢO ....................................................................................


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
BD

Biệt dược

BS

Bác sĩ

BHYT

Bảo hiểm y tế

CMTĐSH

Chứng minh tương đương sinh học

KĐK

Kháng động kinh

CLT

Chống loạn thần

CLT1

Chống loạn thần thế hệ 1

CLT2

Chống loạn thần thế hệ 2

CTC

Chống trầm cảm

ĐT

Đơn thuốc

ICD 10

International Classification Diseases – 10 (Bảng phân loại bệnh
quốc tế lần thứ 10)

INN

International Nonproprietary Name (Tên chung quốc tế)

DMTTY

Danh mục thuốc thiết yếu

HDĐT

Hướng dẫn điều trị

HĐT&ĐT

Hội đồng thuốc và điều trị

NB

Người bệnh

RLTT

Rối loạn tâm thần

SD

Độ lệch chuẩn

SL

Số lượng

STT

Số thứ tự

TB

Trung bình

TL

Tỷ lệ

TS

Tổng số

TT

Thu thập

TTT

Tương tác thuốc

WHO

World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)


DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
Bảng 1.1. Tóm tắt một số sai sót trong kê đơn
Bảng 2.1. Các chỉ số, biến số nghiên cứu
Bảng 2.2. Cách thức thu thập các biến số
Bảng 3.1. Ghi chẩn đoán trong kê đơn
Bảng 3.2. Ghi tên thuốc trong kê đơn
Bảng 3.3. Số thuốc kê trong đơn
Bảng 3.4. Chi phí thuốc cho một đơn
Bảng 3.5. Phân tích về giá trị sử dụng thuốc BD gốc, generic

Bảng 3.6. Phân tích về giá trị sử dụng thuốc theo nguồn gốc xuất xứ
Bảng 3.7. Phân tích về số lượng, giá trị sử dụng thuốc đơn thành phần, đa
thành phần
Bảng 3.8. Phân tích về tỷ lệ đơn có kê một số nhóm thuốc
Bảng 3.9. Phân tích về số lượng sử dụng thuốc chống loạn thần thế hệ 1, 2
Bảng 3.10. Phân tích về số lượng sử dụng thuốc chống trầm cảm cũ, mới
Bảng 3.11. Phân tích về số lượng sử dụng thuốc kháng động kinh cũ, mới
Bảng 3.12. Số lượng, tỉ lệ đơn thuốc có tương tác thuốc
Bảng 3.13. Số lượt tương tác và cặp tương tác phân loại theo mức độ tương tác
Bảng 3.14. Trung bình số lượng tương tác thuốc - thuốc trong đơn
Bảng 3.15. Các cặp tương tác thuốc – thuốc phổ biến nhất
Bảng 3.16. Các cặp tương tác thuốc–thuốc gây hậu quả nghiêm trọng thường gặp
Bảng 3.17. Tỷ lệ người bệnh uống thuốc đúng liều
Bảng 3.18. Tỷ lệ người bệnh quên không uống thuốc
Bảng 3.19. Tỷ lệ người bệnh quên không uống thuốc xử lý đúng
Bảng 3.20. Số lần đến tái khám muộn dưới 15 ngày
Bảng 3.21. Số lần đến tái khám muộn ≥ 15 ngày


Bảng 3.22. Tỷ lệ người bệnh uống thêm thuốc khác
Bảng 3.23. Thuốc khác được người bệnh uống thêm
Bảng 3.24. Tỷ lệ tuân thủ điều trị theo chẩn đoán
Bảng 3.25. Biểu hiện bệnh
Bảng 3.26. Mối quan hệ giữa tuân thủ điều trị và biểu hiện bệnh


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1. Chu trình hoạt động sử dụng thuốc
Hình 3.1. Phân tích về số lượng sử dụng thuốc BD gốc, thuốc generic

Hình 3.2. Phân tích về số lượng sử dụng thuốc theo nguồn gốc xuất xứ
Hình 3.3. Phân tích về giá trị sử dụng của một số nhóm thuốc
Hình 3.4. Số lượng đơn thuốc theo số lượng tương tác thuốc
Hình 3.5. Tỷ lệ người bệnh uống thuốc đúng thời điểm
Hình 3.6. Số lần người bệnh quên không uống thuốc
Hình 3.7. Tỷ lệ người bệnh tự ý ngưng thuốc
Hình 3.8. Tỷ lệ người bệnh tái khám sai hẹn
Hình 3.9. Tỷ lệ người bệnh tuân thủ điều trị


ĐẶT VẤN ĐỀ
Sức khỏe là vốn quý nhất của mỗi con người và là nguồn lực quan trọng
cho sự phát triển kinh tế - xã hội của mỗi quốc gia. Tổ chức y tế thế giới đã định
nghĩa: “sức khỏe là tình trạng hoàn toàn thoải mái cả về thể chất, tinh thần và
các quan hệ xã hội chứ không phải đơn giản là tình trạng không có bệnh hay ốm
yếu”. Việt Nam cũng như hầu hết các nước trên thế giới coi việc chăm sóc sức
khỏe toàn dân là chiến lược y tế hàng đầu. Việc đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý là
một trong các yếu tố góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe con
người. Sử dụng thuốc không hợp lý không chỉ làm tăng đáng kể chi phí cho
người bệnh, tạo gánh nặng cho nền kinh tế xã hội, mà còn làm giảm chất lượng
điều trị và tăng nguy cơ xảy ra phản ứng có hại cho người bệnh.
Tuy nhiên, trước tác động của cơ chế thị trường, việc kê đơn thuốc không
hiệu quả và bất hợp lý trong bệnh viện đã và đang là điều đáng lo ngại: lạm
dụng biệt dược trong điều trị, lạm dụng thuốc, kê quá nhiều thuốc gây tương tác,
kê đơn thuốc bất hợp lý, việc kê đơn không phải là thuốc thiết yếu mà là thuốc
có tính thương mại cao… Đó là một trong những nguyên nhân chính làm tăng
chi phí cho người bệnh, giảm chất lượng chăm sóc sức khỏe và uy tín của các
bệnh viện. Người bệnh không tuân thủ điều trị cũng là một trong những nguyên
nhân làm giảm hiệu quả điều trị.
Bệnh viện Tâm Thần Hà Nội là bệnh viện chuyên khoa hạng I, đầu ngành

tâm thần của thành phố Hà Nội. Với nhiệm vụ khám, chữa bệnh, phòng bệnh và
phục hồi chức năng cho người bệnh tâm thần trên địa bàn Hà Nội. Việc kê đơn
thuốc điều trị ngoại trú của bệnh viện ngoài những nét chung còn có những nét
đặc thù của một bệnh viện chuyên khoa tâm thần. Với sự phát triển của bệnh
viện, sự nâng cao về trình độ chuyên môn và nhận thức của cán bộ y tế cũng
như nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao của nhân dân, bệnh viện không
những phải cung ứng đủ thuốc mà còn phải đảm bảo sử dụng thuốc hiệu quả, an
toàn, hợp lý.
1


Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài nghiên cứu: “Phân tích thực
trạng sử dụng thuốc điều trị ngoại trú tại bệnh viện Tâm thần Hà Nội năm
2016” với mục tiêu sau:
1. Phân tích thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú tại bệnh viện Tâm thần Hà Nội năm

2016.
2. Khảo sát việc tuân thủ điều trị của người bệnh điều trị ngoại trú tại bệnh viện

Tâm thần Hà Nội năm 2016.

2


Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Khái quát về hoạt động kê đơn thuốc
1.1.1. Sử dụng thuốc trong bệnh viện.
Sử dụng thuốc hợp lý là việc dùng thuốc đáp ứng được yêu cầu lâm sàng của
người bệnh ở liều thích hợp trên từng cá thể người bệnh (đúng liều, đúng khoảng
cách đưa thuốc và thời gian sử dụng thuốc), đáp ứng được những yêu cầu về chất

lượng, khả năng cung ứng và có giá cả phù hợp nhằm giảm tới mức thấp nhất chi
phí cho người bệnh và cộng đồng [11].
Sử dụng thuốc không hợp lý đã và đang là vấn đề toàn cầu đáng quan tâm.
Sử dụng thuốc không hợp lý sẽ gây nên những hậu quả về kinh tế xã hội rất
nghiêm trọng: Làm tăng đáng kể chi phí cho hoạt động chăm sóc sức khoẻ và giảm
chất lượng điều trị, tăng nguy cơ xảy ra phản ứng có hại và làm cho bệnh nhân lệ
thuộc quá mức vào thuốc.
Chẩn đoán là tất yếu khách quan của việc kê đơn thuốc đúng bệnh. Ngày
nay, khoa học và công nghệ y học tạo điều kiện tốt cho chẩn đoán. Tuy nhiên, cũng
cần chú ý tránh việc lạm dụng công nghệ cao trong chẩn đoán lâm sàng và cận lâm
sàng gây lãng phí cho người bệnh và cho xã hội.
Kê đơn và chỉ định dùng thuốc do bác sỹ thực hiện, các nguyên nhân sai sót
ở khâu kê đơn, chỉ định dùng thuốc rất phức tạp, đa dạng có thể do trình độ chẩn
đoán bệnh, hiểu biết về thuốc, do thói quen, do ý thức trách nhiệm, y đức.
Bộ Y Tế đã có nhiều văn bản liên quan đến quản lý sử dụng thuốc trong
bệnh viện. Sử dụng thuốc trong bệnh viện phải hợp lý, an toàn, có hiệu quả. Hội
đồng thuốc và điều trị có nhiệm vụ giúp Giám đốc bệnh viện trong việc giám sát kê
đơn hợp lý, tổ chức theo dõi các phản ứng có hại và các vấn đề liên quan đến thuốc
trong bệnh viện, tổ chức thông tin về thuốc. Giám đốc bệnh viện có trách nhiệm chỉ
đạo hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị trong việc lựa chọn thuốc và sử dụng
thuốc hợp lý, an toàn.

3


1.1.2. Kê đơn thuốc trong chu trình sử dụng thuốc
Kê đơn thuốc là một việc làm thường xuyên, có tính chất chuyên nghiệp của
bác sỹ. Mỗi khi khám xong cho một bệnh nhân nào đó, người thầy thuốc thường có
định hướng chẩn đoán xem họ mắc bệnh gì và kê đơn thuốc.
Đơn thuốc là tài liệu chỉ định dùng thuốc của bác sỹ cho người bệnh, là cơ

sở pháp lý cho việc chỉ định dùng thuốc, bán thuốc và cấp thuốc theo đơn [5]. Đơn
thuốc là mối liên quan giữa bác sỹ - dược sỹ - người bệnh cho nên việc kê đơn rất
quan trọng để điều trị thành công. Tại cơ sở khám chữa bệnh ở Việt Nam, bác sỹ là
người quyết định kê đơn, chỉ định sử dụng thuốc cho bệnh nhân. Thực tế cho thấy
có rất nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng tới việc kê đơn thuốc.
Kiến thức, thông tin, thái độ và đạo đức nghề nghiệp của người kê đơn có
ảnh hưởng quan trọng đến việc kê đơn, chỉ định sử dụng thuốc. Các yếu tố này
được quyết định bởi quá trình đào tạo và sự tiếp cận với các thông tin cập nhật về
các phác đồ điều trị, thuốc, quy trình lâm sàng, dược học, dược lâm sàng.
Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đôi khi cũng có những ảnh hưởng nhất
định đến việc kê đơn của bác sỹ. Bệnh nhân có bảo hiểm y tế hay không cũng là
một trong những yếu tố ảnh hưởng đến thực hành kê đơn thuốc của bác sỹ vì có sự
ràng buộc với các quy định trong thanh toán chi phí điều trị.
Các chính sách quản lý của Nhà nước có liên quan chặt chẽ tới việc thực
hành điều trị và kê đơn thuốc của bác sỹ. Vai trò quản lý Nhà nước được thể hiện
thông qua việc ban hành phác đồ điều trị chuẩn điều trị cho các bệnh cũng như
danh mục thuốc được sử dụng tại từng cơ sở khám chữa bệnh và các quy định khác
liên quan được thể hiện bằng việc cơ quan quản lý ban hành các văn bản, chính
sách pháp luật.
Ngoài ra yếu tố bên ngoài có ảnh hưởng đến thực hành kê đơn của bác sỹ
phải kể đến là vai trò của quảng cáo, tác động của các hãng dược phẩm, của các
chính sách marketing đen. Đôi khi các công ty dược phẩm vì lợi nhuận mà đưa đến
các thông tin sai lệch, thông tin thiếu về sản phẩm ảnh hưởng đến việc kê đơn
thuốc của bác sỹ.
4


Một số nguyên tắc khi kê đơn: Việc kê đơn thuốc phải thực hiện đúng quy chế
kê đơn và dựa trên những nguyên tắc sau đây:
- Khi thật cần thiết phải dùng đến thuốc.

- Đúng mẫu đơn quy định
- Thuốc phải ghi theo tên gốc với thuốc đơn chất
- Kê những thuốc tối thiểu cần thiết và phải có đầy đủ thông tin về thuốc
- Chọn thuốc hợp lý cho người bệnh cụ thể, hợp lý về giá và hiệu quả.
- Chú ý thận trọng với từng cơ địa, trạng thái bệnh lý của người bệnh
- Liều hợp lý
- Chỉ định dùng thuốc đúng: Thời gian, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc.
- Hạn chế, thận trọng trong các phối hợp nhiều thuốc hoặc dùng thuốc hỗn
hợp nhiều thành phần.
- Thận trọng với các phản ứng có hại của thuốc, [8].
Có rất nhiều vấn đề liên quan đến kê đơn và sử dụng thuốc. Kê đơn thuốc
không phù hợp với tình trạng bệnh lý của người bệnh; người kê đơn không tuân
thủ danh mục thuốc, không tuân thủ phác đồ, hướng dẫn điều trị, không chú ý
đến sự tương tác của thuốc trong đơn. Sử dụng thuốc: không đúng cách, không
đủ liều, không đúng thời điểm dùng thuốc, khoảng cách dùng thuốc, pha chế
thuốc, tương tác thuốc; các phản ứng có hại; tương tác giữa thuốc với thuốc,
thuốc với thức ăn; thuốc không có tác dụng. Vì vậy để đạt được mục tiêu sử
dụng thuốc hợp lý đòi hỏi phải có sự nỗ lực từ nhiều phía, bao gồm từ bác sỹ,
dược sỹ, điều dưỡng, người chăm sóc bệnh nhân, bệnh nhân cho đến các cơ
quan quản lý, nhà cung cấp, sản xuất.
Bệnh viện là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và là nhân tố đầu tiên trong hệ
thống y tế góp phần hoàn thành mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn dân. Để thực
hiện mục tiêu bảo đảm sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và có hiệu quả, công tác sử
dụng thuốc tại bệnh viện đóng vai trò vô cùng quan trọng.

5


Hoạt động kê đơn thuốc trong chu trình sử dụng thuốc được sơ đồ hóa như hình 1.1
[48]

Hình 1. Chu trình hoạt động sử dụng thuốc.
Chẩn đoán, kê đơn là hoạt động của bác sỹ xác định xem người bệnh cần
dùng những thuốc gì, liều dùng cùng với liệu trình điều trị phù hợp. Kê đơn hợp lý
thông qua việc kê những thuốc hiệu quả, an toàn cho bệnh nhân không những giúp
cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân tại các cơ sở y tế mà còn
góp phần giảm chi phí điều trị.
Một đơn thuốc tốt phải đạt được các yêu cầu: hiệu quả chữa bệnh cao, an toàn
trong dùng thuốc và tiết kiệm. Nhưng trên thực tế vẫn còn nhiều sai sót trong kê
đơn như kê sai tên thuốc, nhầm lẫn liều lượng, kê quá nhiều thuốc gây tương tác và
tăng gánh nặng chi phí y tế… Trên thế giới, WHO đã ban hành và khuyến cáo áp
dụng “Hướng dẫn thực hành kê đơn thuốc tốt”. Theo đó, quá trình thực hiện kê
đơn, điều trị hợp lý gồm các bước [55].
Bước 1: Xác định vấn đề bệnh lý của bệnh nhân
Bước 2: Xác định mục tiêu điều trị: Bạn muốn đạt được gì sau điều trị?
Bước 3: Xác định tính phù hợp của phương pháp điều trị riêng của bạn: Kiểm
tra tính hiệu quả và an toàn.
Bước 4: Bắt đầu điều trị (Kê đơn)
Một đơn thuốc đầy đủ bao gồm nội dung sau:
6


- Tên, địa chỉ, số điện thoại của người kê đơn.
- Ngày tháng kê đơn
- Tên gốc của thuốc, hàm lượng.
- Dạng thuốc, tổng số thuốc
- Nhãn thuốc: Hướng dẫn, cảnh báo
- Tên, địa chỉ, tuổi bệnh nhân
- Chữ ký của người kê đơn
Bước 5: Cung cấp thông tin, hướng dẫn và cảnh báo

Bước 6: Theo dõi và dừng điều trị
Ở Việt Nam, việc chẩn đoán và kê đơn được Bô Y tế quy định rất chặt chẽ
thông qua các văn bản pháp quy. Thông tư 05/2016/TT-BYT ngày 29/02/2016 quy
định về kê đơn thuốc điều trị ngoại trú. Luật khám bệnh có hiệu lực từ ngày
01/01/2011 quy định: khi kê đơn thuốc, người hành nghề phải ghi đầy đủ, rõ ràng
vào đơn thuốc hoặc bệnh án thông tin về tên thuốc, hàm lượng, liều dùng, cách
dùng và thời gian dùng thuốc. Việc kê đơn phải phù hợp với chẩn đoán bệnh, tình
trạng bệnh của người bệnh [21].
1.1.3. Sai sót trong kê đơn
Sai sót chính của quá trình sử dụng thuốc bao gồm các sai sót trong kê
đơn “Prescribing errors”, sai sót trong cấp phát “Dispensing error” và sai sót
trong thực hành “Administration error”, như vây trong chu trình sử dụng thuốc
sai sót có thể xảy ra ở bất kỳ giai đoạn nào. Trong kê đơn, sai sót được định
nghĩa là sự kê đơn sai thuốc (sai so với chỉ định, chống chỉ định, thuốc gây dị
ứng đã biết trước và thuốc trùng với thuốc đang dùng), sai liều, sai hàm lượng,
sai dạng bào chế, sai số lượng, sai đường dùng, sai nồng độ, sai số lần dùng
thuốc, phối hợp tương kỵ, hướng dẫn sai cách dùng, chữ viết không đọc được
dẫn đến dùng sai. Nhưng cũng có cách định nghĩa về sai sót trong kê đơn khác:
sai sót trong kê đơn được coi là kết quả của một quyết định dùng thuốc hoặc quá
trình viết đơn mà nó làm giảm đáng kể hiệu quả điều trị hoặc làm tăng nguy cơ
có hại khi so sánh với hướng dẫn thực hành. Từ tổng quan một số nghiên cứu,
có thể tóm tắt một số sai sót trong kê đơn như sau:
7


Bảng 1.1. Tóm tắt một số sai sót trong kê đơn
Tên sai sót
Sai

tên

Nội dung sai sót
gọi Tên thuốc nghe giống nhau.

Ví dụ
Atrvent

(ipratropium

bromide) hít được yêu

(Nomenclature)

cầu thay vì Alupent (
Metaproterenol sulfat)
Sai thuốc

Các thuốc có cùng tác dụng điều Lansoprazol

và

trị chỉ cần 1 thuốc, chống chỉ omeprazol
định, tương tác thuốc.
Sai liều

Do viết nhầm dấu thập phân, do Levothyroxine sodium
tính toán sai hoặc kê dơn liều 0,05mg
dưới liều khuyến cáo, sai đơn đo.

nhầm thành

0,5mg

Sai dạng bào Dạng bào chế không thích hợp Dung dịch penicillin
chế

cho tình trạng bệnh nhân.

1,2 triệu đơn vị được
tiêm bắp cho trường
hợp viêm họng

Sai
dung

đường Sai đường đưa thuốc, chữ viết tắt Hỗn

dịch

hoặc thuốc không tác dụng, không Betamethasone sodium
được khuyến cáo sử dụng đường phosphate
dùng như trong đơn.

/

acetate

tiêm bắp lại được chỉ
định tiêm tĩnh mạch

Thiếu sót trong Viết thiếu dạng bào chế cụ thể, Theophyline

800mg

việc truyền đạt thiếu đường dùng cho một thuốc mỗi ngày mà không
thông tin cần có nhiều hơn một đường dùng. ghi cụ thể dạng bào chế
thiết

Viết không rõ ràng, viết tắt tên
thuốc hoặc vết tên thuốc không
8


chuẩn [40]. Ghi chỉ định không rõ
ràng.
Thiếu thông tin Thiếu thông tin về tên, tuổi, giới
liên quan đến tính, cân nặng. Ghi địa chỉ bệnh
bệnh nhân

nhân không cụ thể

Thiếu thông tin Thiếu thông tin về tên, chữ ký,
liên quan đến ngày ký
bác sĩ

Phân tích thực trạng kê đơn ngoài các chỉ số sử dụng thuốc theo khuyến
cáo của WHO [26], một số nghiên cứu khác lại hướng tới vấn đề sai sót trong kê
đơn. Đơn thuốc là đối tượng dễ tiếp cận, mặt khác sai sót trong kê đơn có thể là
nguyên nhân gây ra sai sót trong các giai đoạn sau của chu trình sử dụng thuốc.
1.1.4.Giải pháp quản lý hoạt động kê đơn

Các giải pháp can thiệp trong kê đơn nhằm mục đích giảm thiểu các sai sót
trong quá trình kê đơn, tăng cường công tác giám sát sử dụng thuốc.
Ngày nay các ứng dụng của khoa học công nghệ cũng giúp cho việc chẩn
đoán bệnh được nhanh hơn, chính xác hơn, việc kê dơn được thuận tiện. Kê đơn
điện tử là một trong những giả pháp ứng dụng công nghệ thông tin trong bệnh
viện với mục đích rút ngắn thời gian chờ, tránh gây phiền hà và tăng sự hài lòng
của người bệnh, đặc biệt là người khám bệnh bảo hiểm y tế [12]. Kê đơn điện tử
hỗ trợ nhân viên y tế trong tất cả các giai đoạn của quá trình sử dụng thuốc: quản
lý thông tin bệnh nhân, theo dõi đơn thuốc, quản lý việc kê đơn giới hạn, hỗ trợ
các quyết định việc lựa chọn thuốc…đặc biệt là khả năng liên kết thông tin giữa
khoa, phòng trong bệnh viện [28].

9


Kê đơn thuốc thường tác động lên bác sĩ, do đó nhóm giải pháp liên quan
đến đào tạo nâng cao nhận thức về sử dụng thuốc kháng sinh và quản lý sử dụng
thuốc kháng sinh cho bác sĩ cũng góp phần giúp hoạt động kê đơn, sử dụng
thuốc kháng sinh nói riêng trở nên hợp lý, an toàn hơn.
1.1.5. Các chỉ số trong phân tích hoạt động kê đơn
Quy định về ghi đơn thuốc trong điều trị ngoại trú quy định tại thông tư
05/2016/TT-BYT [12]:
1. Ghi đủ, rõ ràng và chính xác các mục in trong Đơn thuốc hoặc trong Sổ
khám bệnh hoặc Sổ điều trị bệnh cần chữa trị dài ngày của người bệnh.
2. Ghi chính xác địa chỉ nơi người bệnh đang thường trú hoặc tạm trú: số
nhà, đường phố, tổ dân phố hoặc thôn, ấp, bản, xã, phường, thị trấn.
3. Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi thì phải ghi số tháng tuổi và ghi tên bố
hoặc mẹ của trẻ.
4. Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic) trừ trường hợp
thuốc có nhiều hoạt chất. Trường hợp ghi thêm tên thuốc theo tên thương mại

phải ghi tên thương mại trong ngoặc đơn sau tên chung quốc tế.
Ví dụ: đối với thuốc Paracetamol
- Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế: Paracetamol 500mg.
- Trường hợp ghi tên thuốc theo tên thương mại: Paracetamol 500mg
(Hapacol hoặc Biragan hoặc Efferalgan hoặc Panadol,...)
5. Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng, liều dùng, đường dùng,
thời điểm dùng của mỗi loại thuốc.
6. Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa.
7. Số lượng thuốc: viết thêm số 0 phía trước nếu số lượng chỉ có một chữ
số (nhỏ hơn 10).
8. Trường hợp sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay bên cạnh
nội dung sửa.

10


9. Gạch chéo phần giấy còn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đến phía
trên chữ ký của người kê đơn; ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn.
Các chỉ số sử dụng thuốc được ban hành kèm theo thông tư số 21/TT- BYT
ngày 08 tháng 8 năm 2013 của Bộ y tế bao gồm các chỉ số liên quan đến kê đơn
thuốc điều trị ngoại trú và chỉ định thuốc điều trị nội trú [11].
Các chỉ số kê đơn
- Số thuốc kê trung bình trong một đơn
- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê theo tên chung quốc tế (INN)
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin
- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong DMTTY do Bộ y tế ban hành

Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện

- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc
- Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đơn
- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh
- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe
- Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận được với các thông tin thuốc khách quan

Các chỉ số trên được các chuyên gia của WHO đưa ra nhằm đánh giá việc sử
dụng thuốc tại các cơ sở y tế trong đó có hoạt động kê đơn thuốc. Chúng không
đánh giá tất cả các khía cạnh quan trọng của việc sử dụng thuốc, nhưng các chỉ số
này trang bị công cụ cơ bản cho phép đánh giá nhanh chóng và đáng tin cậy một số
vấn đề cốt lõi của việc sử dụng thuốc chăm sóc sức khỏe ban đầu.
1.2. Thực trạng kê đơn thuốc trong các bệnh viện trong những năm gần đây:
1.2.1. Thực trạng kê đơn thuốc trên thế giới:
Hoạt động kê đơn thuốc nằm trong chu trình sử dụng thuốc, chính vì thế
11


giám sát hoạt động kê đơn đảm bảo dùng đúng thuốc, đúng người góp phần nâng
cao tính an toàn, hợp lý trong sử dụng thuốc. Hoạt động giám sát sử dụng, kê đơn
thuốc là một trong những nhiệm vụ của HĐT&ĐT mà WHO đã xây dựng thành
các chỉ số đánh giá hoạt động của HĐT&ĐT. Cùng với các chỉ số kê đơn do WHO
khuyến cáo, các chỉ số này đã được nhiều nghiên cứu sử dụng trong phân tích thực
trạng sử dụng thuốc, kê đơn thuốc ở nhiều nước trên thế giới.
Nội dung cần thiết về hướng dẫn sử dụng thuốc không được ghi đầy đủ,
thiếu thông tin về bệnh nhân, bác sĩ kê đơn, đơn khó đọc… ảnh hưởng tới chất
lượng kê đơn. Một nghiên cứu về thực trạng kê đơn thuốc được thực hiện tại sáu
bệnh viện lớn và các nhà thuốc của Peshawar, Pakistan. Trong 1097 đơn thuốc,
hơn 78% đơn không có chẩn đoán hoặc chỉ đề cập triệu chứng, chữ ký của bác

sỹ không được viết đầy đủ chiếm 10,9% trong khi 89% đơn không có tên của
bác sĩ, tỷ lệ đơn thuốc khó đọc là 58,5%. Về hướng dẫn sử dụng thuốc, tỷ lệ đơn
không được viết đầy đủ liều dùng, thời gian dùng thuốc chiếm lần lượt là 63,8%
và 55,4% [51]. Một nghiên cứu thu thập thông tin ngoại trú kê đơn viết tay tại 5
thành phố của Bangladesh năm 2013 cho thấy các sai sót trên cũng khá phổ
biến: tỷ lệ đơn thiếu thông tin giới tính bệnh nhân chiếm 59,33%, thiếu ghi tuổi
chiếm 10,44%, bác sỹ không ký tên chiếm 7,78%, lỗi đơn khó đọc chiếm
50,67%. Ngoài ra, hướng dẫn sử dụng cũng có nhiều sai sót như: 43,78% đơn
thiếu ghi nồng độ hàm lượng thuốc, 37,56% đơn hướng dẫn sử dụng thuốc
không đầy đủ [36].
Bên cạnh việc khảo sát thực hiện thủ tục hành chính còn có các nghiên
cứu về tương tác thuốc trong đơn. Hiện nay, chưa có nhiều nghiên cứu trên thế
giới khảo sát tổng thể về tương tác các thuốc điều trị RLTT nói chung, nhưng
nhiều nghiên cứu đã được tiến hành nhằm đánh giá tương tác của các nhóm
thuốc điều trị RLTT riêng lẻ.
Thuốc chống trầm cảm là một nhóm thuốc điều trị RLTT có khá nhiều
nghiên cứu tiến hành nhằm khảo sát về tương tác thuốc bất lợi của nhóm thuốc
12


chống trầm cảm với các thuốc khác [38], [49], [50]. Một tổng quan hệ thống về
tương tác thuốc điều trị trầm cảm với các thuốc khác xét trên 9509 bệnh nhân cho
kết quả 904 lượt tương tác thuốc - thuốc/ 598 cặp tương tác thuốc - thuốc, trong đó
439 cặp tương tác đã được chứng minh, 148 cặp không có ảnh hưởng đến việc
dùng thuốc và 11 cặp có bằng chứng đưa ra trái chiều [38]. Một nghiên cứu khác
xét tương tác của thuốc chống trầm cảm với các thuốc điều trị tăng huyết áp, thuốc
điều trị đái tháo đường cho thấy trong số 29/663 (chiếm 4,37%) bệnh nhân có sử
dụng thuốc điều trị đái tháo đường hoặc điều trị tăng huyết áp được sử dụng thuốc
điều trị trầm cảm có 19 bệnh nhân gặp tương tác thuốc [50].
Một nghiên cứu của Thụy Sĩ năm 2011 trên bệnh án của các nước Đức,

Thụy sĩ, Úc, Bỉ, Hungari đã chỉ ra rằng trong số các cảnh báo tương tác nguy hiểm
thì tương tác thuốc tâm thần rất cao chiếm 75% (thuốc chống loạn thần chiếm
36,5%, thuốc chống trầm cảm chiếm 33,6% trong khi đó các thuốc tim mạch chỉ
chiếm 19%. Nghiên cứu này cũng chỉ ra 20 thuốc hay gặp tương tác nguy hiểm
nhất trong quần thể nghiên cứu, đó là Clozapin, Lithium, Paroxetin, Amitriptylin,
Carbamazepin, Fluoxetin, Clomipramin, Thioridazin, Olanzapin... [44]
1.2.2. Thực trạng kê đơn thuốc tại Việt Nam
Nghiên cứu khảo sát của Nguyễn Thị Song Hà về việc thực hiện quy chế kê
đơn thuốc tại bệnh viện Phổi Trung ương, kết quả cho thấy: 35% số đơn được ghi
rõ ràng đầy đủ địa chỉ bệnh nhân, chẩn đoán có ghi nhưng còn viết tắt nhiều. Về
cách ghi chỉ định thuốc, 83% đơn ghi đầy đủ hàm lượng, nồng độ, 99% ghi đầy đủ
hướng dẫn sử dụng trong đơn, 100% ghi đầy đủ liều dùng và 95% có ghi thời điểm
dùng thuốc [16].
Cũng với hướng phân tích việc thực hiện thủ tục hành chính, quy chế
chuyên môn, kết quả nghiên cứu của Lê Thuỳ Trang tại bệnh viện E như sau:
88,67% số đơn không ghi đầy đủ tên, tuổi, chẩn đoán và ngày kê đơn, 85,33% số
đơn không ghi đầy đủ họ tên, chữ ký của bác sĩ, 22% đơn ghi không rõ liều dùng,
cách dùng, 40% đơn không ghi thời gian dùng [27].
13


Cũng với hướng phân tích việc thực hiện thủ tục hành chính, quy chế
chuyên môn, kết quả nghiên cứu của Nguyễn Anh Phương tại bệnh viện phụ sản
Hà Nội như sau: 100% đơn BHYT; 11,5% đơn tự nguyện ghi đủ chẩn đoán; 88,6%
đơn BHYT, 94,9% đơn tự nguyện chỉ ghi tên biệt dược với thuốc 1 thành phần;
92,5% đơn BHYT, 96,2% đơn tự nguyện ghi đủ liều dùng 1 lần, liều dùng 24 giờ;
gần 100% đơn ghi đủ đường dùng; 52,2% đơn BHYT, 46,7% đơn tự nguyện ghi
đủ thời điểm dùng thuốc [20].
Cùng với môt số nghiên cứu khác với kết quả tương tự [14],[18] đã chỉ ra
việc chấp hành quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú của một số bệnh viện

chưa thực sự tốt. Hiện nay, nhiều bệnh viện đã ứng dụng phần mềm trong kê đơn,
điều này giúp cho việc thực hiện quy chế kê đơn tốt hơn. Huỳnh Hiền Trung trong
nghiên cứu can thiệp của mình tại bệnh viện Nhân dân 115 đã cho thấy: số đơn ghi
thiếu thông tin bệnh nhân giảm từ 98% xuống còn 33,6% [28].
Ngoài việc khảo sát thực hiện thủ tục hành chính trong kê đơn, nhiều nghiên
cứu tập trung khảo sát việc sử dụng thuốc trong kê đơn. Nghiên cứu của Nguyễn
Triệu Quý tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2014 cho thấy: Trung vị số khoản
thuốc trong đơn BHYT là 1, đơn tự nguyện là 3. Trung vị tiền thuốc trong đơn
BHYT là 114 nghìn đồng, đơn tự nguyện là 396,9 nghìn đồng. Số thuốc biệt dược
gốc, thuốc có CMTĐSH trong đơn BHYT lần lượt là 14,7%; 8,2%, trong đơn tự
nguyện là 2,5%; 0,1%. Giá trị thuốc ngoại trong đơn BHYT là 85,5%; đơn tự
nguyện là 88,5%. Số thuốc đa thành phần trong đơn BHYT là 58,5%; đơn tự
nguyện là 29,8% [22]. Nghiên cứu của Nguyễn Anh Phương tại bệnh viện phụ sản
Hà Nội năm 2015 cho kết quả: Số thuốc trung bình trong 1 đơn BHYT là 1,43; đơn
tự nguyện là 2,68; tiền thuốc trung bình 1 đơn BHYT là 114 nghìn đồng, đơn tự
nguyện là 396,9 nghìn đồng; Tỷ lệ đơn có kê vitamin là 10,3% với đơn BHYT,
25,5% đơn tự nguyện; tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước là 35,4% với đơn BHYT và
19,9% với đơn tự nguyện [20].

14