Pháp luật về bảo hiểm y tế ở việt nam từ thực tiễn thực hiện tại tỉnh quảng ninh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
VIỆN ĐẠI HỌC MỞ HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SỸ
CHUYÊN NGÀNH: LUẬT KINH TẾ

PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
Ở VIỆT NAM TỪ THỰC TIỄN THỰC HIỆN
TẠI TỈNH QUẢNG NINH

ĐỖ VĂN HƯỞNG

HÀ NỘI - 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
VIỆN ĐẠI HỌC MỞ HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SỸ
PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
Ở VIỆT NAM TỪ THỰC TIỄN THỰC HIỆN
TẠI TỈNH QUẢNG NINH
ĐỖ VĂN HƯỞNG

CHUYÊN NGÀNH: LUẬT KINH TẾ
MÃ SỐ: 60380107

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. ĐỖ THỊ DUNG

HÀ NỘI - 2016

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan Luận văn thạc sĩ luật học này là công trình nghiên cứu của
tôi dưới sự hướng dẫn của TS. Đỗ Thị Dung - Giảng viên chính, Khoa Pháp luật
kinh tế, Trường Đại học Luật Hà Nội. Các số liệu, tài liệu tham khảo, trích dẫn
trong luận văn là hoàn toàn trung thực, có nguồn gốc rõ ràng.
Người thực hiện

Đỗ Văn Hưởng


LỜI CẢM ƠN
Trước tiên, tôi xin được gửi lời cảm ơn đến tất cả quý thầy cô đã giảng
dạy trong chương trình Cao học Luật Kinh tế - Viện Đại học Mở Hà Nội,
những người đã truyền đạt cho tôi những kiến thức hữu ích làm cơ sở cho tôi
thực hiện tốt luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn TS. Đỗ Thị Dung đã tận tình hướng dẫn cho
tôi trong thời gian thực hiện luận văn. Cô đã hướng dẫn, chỉ bảo cho tôi rất
nhiều kinh nghiệm trong thời gian thực hiện đề tài.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến các Thầy, cô Khoa đào tạo Sau đại học Viện Đại học Mở Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập.
Sau cùng, tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè những
người đã luôn bên tôi, động viên và khuyến khích tôi trong suốt quá trình thực
hiện luận văn.
Do thời gian có hạn và kinh nghiệm nghiên cứu khoa học chưa nhiều
nên luận văn còn nhiều thiếu sót, rất mong nhận được ý kiến góp ý của
Thầy/Cô và các bạn học viên./.
Hà Nội, ngày 28 tháng 9 năm 2016
Học viên

Đỗ Văn Hưởng


MỤC LỤC
LỜI MỞ ĐẦU .................................................................................................................. 1
Chương 1: MỘT SỐ VẤN ĐỀ CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ PHÁP LUẬT VỀ
BẢO HIỂM Y TẾ ............................................................................................................ 8
1.1. Bảo hiểm y tế............................................................................................................. 8
1.1.1. Khái niệm bảo hiểm y tế.......................................................................................... 8
1.1.2. Đặc điểm của bảo hiểm y tế .................................................................................. 11
1.1.3. Vai trò của bảo hiểm y tế ...................................................................................... 13
1.2. Pháp luật về bảo hiểm y tế...................................................................................... 14
1.2.1. Khái niệm pháp luật bảo hiểm y tế ....................................................................... 14
1.2.2. Nguyên tắc của pháp luật bảo hiểm y tế ............................................................... 15
1.2.3. Nội dung pháp luật bảo hiểm y tế ......................................................................... 18
Chương 2: QUY ĐỊNH CỦA PHÁP LUẬT VIỆT NAM HIỆN HÀNH VỀ BẢO
HIỂM Y TẾ ................................................................................................................... 24
2.1. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế .......................................................................... 25
2.2. Chế độ bảo hiểm y tế .............................................................................................. 30
2.3. Quỹ bảo hiểm y tế ................................................................................................... 38
2.4. Tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế ............................................................................ 42
2.5. Xử lý vi phạm pháp luật và giải quyết tranh chấp về bảo hiểm y tế..................... 47
Chương 3: THỰC TRẠNG THỰC HIỆN PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TỈNH
QUẢNG NINH VÀ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN ......................................................... 51
3.1. Thực trạng thực hiện pháp luật bảo hiểm y tế tại tỉnh Quảng Ninh .................... 51
3.2. Một số giải pháp, kiến nghị hoàn thiện pháp luật và nâng cao hiệu quả thực hiện
bảo hiểm y tế ở tỉnh Quảng Ninh hiện nay ................................................................... 69
KẾT LUẬN .................................................................................................................... 77
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................... 79

2


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BHXH

:

Bảo hiểm xã hội

BHYT

:

Bảo hiểm y tế

KCB

:

Khám, chữa bệnh

LĐTBXH

:

Lao động, thương binh và xã hội

NLĐ

:

Người lao động

NSDLĐ :
Nxb

Người sử dụng lao động
:

Nhà xuất bản


LỜI MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài
Bảo hiểm y tế là một trong những chính sách xã hội quan trọng của mỗi quốc
gia trên thế giới, nhằm mục đích bảo vệ và chăm sóc sức khỏe cho các thành viên
trong xã hội, góp phần ổn định và phát triển kinh tế - xã hội của đất nước.
Trên thế giới, BHYT xuất hiện từ rất sớm và ngày càng phát triển. Theo đó,
các quốc gia đều xây dựng hệ thống pháp luật về BHYT, tạo cơ sở pháp lý để đảm
bảo chế độ, quyền lợi BHYT cho người tham gia, đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức
khoẻ và nhu cầu chia sẻ rủi ro khi ốm đau, bệnh tật của mọi thành viên trong xã hội.
Ở Việt Nam, qua quá trình phát triển không ngừng và đặc biệt là sự ra đời của
Luật BHYT năm 2008 đã mở ra một bước phát triển vượt bậc của BHYT với mục
tiêu BHYT toàn dân. Phạm vi đối tượng tham gia BHYT từng bước mở rộng, các
chế độ BHYT đã đáp ứng cơ bản chi phí KCB cho người dân, mức phí và phương
thức đóng phí hợp lý với những chính sách hỗ trợ của nhà nước… như những cam
kết cho việc đảm bảo quyền lợi về chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân qua cơ chế chia
sẻ rủi ro, tương trợ cộng đồng. Sau 6 năm thực hiện, do chưa lường hết được một số

khó khăn về đối tượng tham gia BHYT, quản lý nhà nước cũng như sự nghiệp
BHYT, dự tính mức phí đóng, cơ sở KCB… nên lộ trình thực hiện BHYT toàn dân
vào năm 2014 không đạt được như mục đích đặt ra. Vì vậy, để phù hợp hơn với
thực tế đời sống, nhu cầu khám chữa bệnh của người dân, cũng như các vấn đề về
cơ sở vật chất, chuyên môn KCB bảo hiểm y tế… Luật BHYT được sửa đổi, bổ
sung năm 2014, và có hiệu lực từ ngày 1/1/2015. Trong đó, có nhiều nội dung được
sửa đổi, bổ sung mang tính đột phá mạnh mẽ để khắc phục những hạn chế, bất cập của
Luật BHYT năm 2008, tạo cơ chế pháp lý để thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân.
Bên cạnh những thành tựu đạt được của pháp luật BHYT hiện hành ở Việt
Nam, như: bổ sung thêm một số đối tượng tham gia BHYT, phạm vi hưởng được
mở rộng hơn, thực hiện KCB liên thông giữa các tuyến, quyền lợi của người tham
gia được quy định cụ thể và nâng cao, hoạt động tổ chức BHYT được cụ thể… thì
vẫn còn một số bất cập. Đó là, tỷ lệ người tham gia BHYT chưa đầy đủ, tính tuân
thủ pháp luật chưa cao. Chất lượng KCB BHYT nhìn chung chưa đáp ứng nhu cầu

1


KCB của nhân dân nhất là ở tuyến y tế cơ sở và các tỉnh miền núi, vùng sâu, vùng
xa. Hầu hết các các bệnh viện đều quá tải, nhất là ở các cơ sở tuyến tỉnh, tuyến
trung ương và người dân chưa hài lòng vì thủ tục KCB. Nguy cơ mất an toàn về tài
chính BHYT xuất hiện. Quản lý và phân bổ tài chính, tự chủ tài chính cũng như tình
trạng lạm dụng, trục lợi thiết bị, chi phí y tế vẫn là vấn đề nan giải… Tính đến hết
năm 2015, tỷ lệ tham gia BHYT mới đạt 76,5% dân số. Như vậy, hiện vẫn còn
khoảng 25% dân số chưa tham gia BHYT.1 Theo đó, tỷ lệ bao phủ BHYT ở một số
địa phương còn thấp. Đến cuối năm 2015 vẫn còn 31 địa phương tỉ lệ bao phủ
BHYT dưới 75% và 22 địa phương chưa đạt tỉ lệ bao phủ BHYT so với kế hoạch
Thủ tướng Chính phủ giao.2
Ở tỉnh Quảng Ninh, một tỉnh lớn thuộc vùng Đông Bắc nước ta, có dân số
khoảng 1,2 triệu người. Việc thực hiện và bao phủ BHYT là vấn đề được các ngành,

các cấp, cơ quan có thẩm quyền trên địa bàn tỉnh quan tâm. Mục đích là phấn đấu
đạt được mục tiêu theo quy định tại Nghị quyết số 21/2014/NQ-TW của Bộ chính
trị và mục tiêu thực hiện BHYT toàn dân mà Tỉnh uỷ, Uỷ ban nhân dân tỉnh đã đề
ra. Đó là đến năm 2015, tỷ lệ bao phủ BHYT của tỉnh là 80% dân số và đến năm
2020, phấn đấu có trên 90% dân số tham gia BHYT như Thủ tướng Chính phủ
Nguyễn Xuân Phúc đã chỉ đạo.3
Để thực hiện được chỉ tiêu này, cần thiết phải có những giải pháp phù hợp.
Trong đó, những giải pháp hoàn thiện các bất cập trong quy định của pháp luật về
BHYT và hoàn thiện công tác tổ chức thực hiện pháp luật về BHYT trên phạm vi cả
nước nói chung và ở tỉnh Quảng Ninh nói riêng là giải pháp quan trọng và cấp thiết.
Từ những lý do trên, em đã chọn vấn đề: “Pháp luật về bảo hiểm y tế ở Việt
Nam từ thực tiễn thực hiện tại tỉnh Quảng Ninh” làm đề tài nghiên cứu luận văn
thạc sĩ của mình.
1

. Xem: Cập nhật ngày
12/5/2016.
2
. Xem: Cập nhật ngày 5/8/2016.
3
. Xem: Cập nhật ngày
12/5/2016.

2


2. Tình hình nghiên cứu đề tài
Theo khảo cứu của tác giả, cho đến thời điểm này đã có nhiều công trình
nghiên cứu về BHYT và pháp luật về BHYT ở Việt Nam. Cụ thể như sau:
Giáo trình, sách tham khảo: Đó là các giáo trình luật an sinh xã hội của các cơ

sở đào tạo luật học, như: Giáo trình luật an sinh xã hội Việt Nam của Trường Đại
học Luật Hà Nội năm 2013; Giáo trình bảo hiểm xã hội của Trường Đại học Lao
động - xã hội năm 2011; Giáo trình bảo đảm xã hội của Khoa Từ xa, Đại học Huế…
Sách tham khảo “Pháp luật an sinh xã hội - những vấn đề lý luận và thực tiễn” Nxb
Tư pháp năm 2010 của tác giả Nguyễn Hiền Phương; Sách tham khảo: “Pháp luật
bảo hiểm y tế một số quốc gia và bài học kinh nghiệm cho Việt Nam” do TS
Nguyễn Hiền Phương chủ biên, Nxb Tư pháp, Hà Nội, năm 2015.
Bài viết đăng trên tạp chí: Có nhiều bài viết đăng trên các tạp chí chuyên
ngành đề cập đến BHYT và pháp luật về BHYT ở Việt Nam. Đó là: Bài viết: “Kinh
nghiệm thực hiện BHYT - Nhìn từ Nhật Bản” của TS. Nguyễn Văn Tiên đăng trên
Tạp chí Bảo hiểm xã hội Việt Nam, số 3A/2011; Bài viết: “Đổi mới phương thức chi
trả và phát triển bảo hiểm y tế toàn dân - Bài học từ Thái Lan” của ThS. Sarah Bales
đăng trên Tạp chí Bảo hiểm xã hội Việt Nam, số 2B/2011; Bài viết: “Thực hiện
BHYT tại Cộng hoà Pháp” của ThS. Vũ Xuân Bằng đăng trên Tạp chí Bảo hiểm xã
hội Việt Nam, số 6A/2011; Bài viết: “Một số vấn đề về bảo hiểm y tế toàn dân ở Thái
lan” của Trương Hồng Dung đăng trên Tạp chí Bảo hiểm xã hội Việt Nam, số
2A/2010; Bài viết: “Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế và lộ trình thực hiện bảo hiểm
y tế toàn dân theo Luật bảo hiểm y tế Việt Nam” của ThS. Đỗ Thị Dung đăng trên
Tạp chí luật học, số 4/2013.
Đề tài nghiên cứu khoa học, luận án, luận văn: Đề tại nghiên cứu khoa học
cấp nhà nước: “Những bài học kinh nghiệm từ các nước về thanh toán chi phí KCB
cho người có thẻ BHYT - Chuyên đề thuộc đề tài “ Nghiên cứu xây dựng định mức
thanh toán chi phí KCB BHYT”, đề tài cấp nhà nước mã số KX02-05/06-10, Bảo
hiểm xã hội Việt Nam, 12/2008; Đề án: “Đề án thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y
tế toàn dân giai đoạn 2012 – 2015 – 2020”, Đề án cấp Nhà nước, Bộ y tế chủ trì năm
2013. Luận án: “Cơ sở lý luận và thực tiễn cho việc xây dựng và hoàn thiện khung

3

pháp luật an sinh xã hội ở Việt Nam” của tác giả Nguyễn Hiền Phương, Trường Đại
học Luật Hà Nội năm 2009. Các luận văn tại các cơ sở đào tạo như Trường Đại học
Luật Hà Nội, Viện Đại học Mở Hà Nội, Khoa Luật Đại học quốc gia Hà Nội, Viện
khoa học Xã hội Việt Nam, Đại học Luật Thành phố Hồ Chí Minh… Đó là luận văn:
“Đánh giá Luật bảo hiểm y tế sau 3 năm thực hiện” của Nguyễn Khánh Linh,
Trường Đại học Luật Hà Nội năm 2013; Luận văn: “Pháp luật bảo hiểm y tế ở Việt
Nam” của Phạm Thị Vy Linh, Trường Đại học Luật Hà Nội, năm 2014; Luận văn:
“Pháp luật bảo hiểm y tế và thực tiễn thực hiện tại Thành phố Hà Nội” của Phạm Văn
Đạt, Viện Đại học Mở Hà Nội, năm 2015.
Các báo cáo: như báo cáo tổng kết, báo cáo chuyên đề, báo cáo trong các hội
thảo của World bank, của Bộ LĐTBXH, của Bộ Y tế về các nội dung liên quan đến
BHYT và pháp luật về BHYT. Đó là: Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2010), Báo cáo tình
hình thực hiện chính sách BHYT và cân đối quỹ BHYT gửi Ban Bí thư Trung ương
Đảng; Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2011), Báo cáo tổng kết ngành BHXH năm 2011;
Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2011), Báo cáo 3 năm thực hiện Luật BHYT; Bảo hiểm
xã hội Việt Nam (2012), Hội nghị tổng kết đánh giá 3 năm thực hiện Luật BHYT và
định hướng sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, TP Hồ Chí Minh, tháng
12/2012; Bộ Lao động, thương binh và xã hội (2012), Chia sẻ kinh nghiệm thức
hiện BHYT toàn dân, molisa.gov.vn/news, 8/10/2012; Bộ Y tế (2010), Báo cáo
khảo sát tình hình thực hiện Nghị định số 43/2006/NĐ-CP trong hệ thống bệnh viện
công lập; Bộ y tế và nhóm đối tác y tế (2011), Báo cáo chung tổng quan ngành y tế
năm 2011; Bộ Y tế Việt Nam và Nhóm đối tác y tế (2011), Báo cáo chung tổng
quan ngành y tế năm 2011 - Nâng cao năng lực quản lý, đổi mới tài chính y tế để
thực hiện kế hoạch 5 năm ngành y tế, 2011 - 2015, Hà Nội 12/2011; Bộ Y tế và Bảo
hiểm xã hội Việt Nam (2011), Báo cáo tổng kết hai năm thực hiện Luật BHYT,
17/10/2011; Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2012), Báo cáo tổng kết, đánh
giá 3 năm thực hiện Luật BHYT và định hướng sửa đổi, bổ sung một số điều của
Luật BHYT, TP Hồ Chí Minh, ngày 10/12/2012; Bộ Y tế (2013), Báo cáo đánh giá
3 năm thực hiện Luật BHYT và đề xuất sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật
BHYT.

4


Nhìn chung các công trình khoa học nói trên đã nghiên cứu một số vấn đề lý
luận về BHYT, thực trạng pháp luật BHYT và từ đó đưa ra một số kiến nghị hoàn
thiện những bất cập trong quy định của pháp luật BHYT. Tuy nhiên, đối tượng
nghiên cứu chủ yếu là các quy định của Luật BHYT năm 2008 và các văn bản
hướng dẫn. Bên cạnh đó cũng có một số luận văn có nghiên cứu về quy định của
Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2014. Song, cho đến nay, chưa
có công trình nào nghiên cứu về thực tiễn thực hiện BHYT tại tỉnh Quảng Ninh.
Như vậy, có thể thấy rằng, tuy là đề tài không mới, nhưng việc nghiên cứu
đối tượng mới gồm quy định của pháp luật BHYT theo Luật Bảo hiểm y tế năm
2014 mới có hiệu lực năm 2015 và thực tiễn thực hiện pháp luật BHYT trên địa bàn
tỉnh Quảng Ninh, từ đó đưa ra ý kiến nhận xét, đánh giá và đề xuất các giải pháp
hoàn thiện quy định của pháp luật và hoàn thiện khâu tổ chức thực hiện pháp luật
BHYT tại tỉnh Quảng Ninh được coi là đề tài không trùng lặp với các công trình
nghiên cứu trước đây.
3. Mục tiêu và nhiệm vụ nghiên cứu
Mục tiêu của luận văn là nhằm nghiên cứu một số vấn đề chung về BHYT.
Trên cơ sở quan điểm về lý luận được nghiên cứu, luận văn tập trung phân tích thực
trạng pháp luật về BHYT theo quy định của pháp luật hiện hành và thực tiễn thực
hiện tại tỉnh Quảng Ninh. Thông qua việc đánh giá những điểm bất cập của pháp
luật và thực tiễn thực hiện pháp luật về BHYT tại tỉnh Quảng Ninh, luận văn đề
xuất một số giải pháp sửa đổi, bổ sung một số quy định về BHYT và một số giải
pháp nhằm nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật BHYT tại Việt Nam nói chung,
tại tỉnh Quảng Ninh nói riêng theo hướng phù hợp với sự phát triển về kinh tế - xã
hội trong bối cảnh hiện nay.
Từ mục tiêu trên, luận văn tập trung vào các nhiệm vụ chính sau đây:
Một là, nghiên cứu để làm rõ hơn một số vấn đề chung về BHYT như khái

niệm, vai trò, nguyên tắc của BHYT.
Hai là, phân tích, đánh giá thực trạng các quy định của pháp luật hiện hành
về BHYT ở Việt Nam.

5


Ba là, nghiên cứu thực tiễn thực hiện các quy định của pháp luật về BHYT
tại tỉnh Quảng Ninh. Từ đó, rút ra những nhận xét về ưu điểm cũng như những vấn
đề còn tồn tại trong quá trình thực hiện BHTN ở tỉnh Quảng Ninh.
Bốn là, đề xuất các giải pháp hoàn thiện các quy định của pháp luật về
BHYT và nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật BHYT tại tỉnh Quảng Ninh nói
riêng, và ở Việt Nam nói chung trong bối cảnh hiện nay.
4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
Luận văn nghiên cứu các quy định của pháp luật hiện hành của Việt Nam về
BHYT. Trong đó, chủ yếu là Luật BHYT năm 2008, đã được sửa đổi, bổ sung năm
2014 và các văn bản hướng dẫn thi hành các quy định của Luật BHYT. Ngoài ra,
một số đạo luật có liên quan đến BHYT như Bộ luật lao động năm 2012, Bộ luật tố
tụng dân sự năm 2015, Bộ luật hình sự năm 2015… cũng là đối tượng nghiên cứu
của luận văn. Cùng với việc nghiên cứu các quy định của pháp luật về BHYT, đối
tượng nghiên cứu của luận văn còn là thực tiễn thực hiện BHYT trên cơ sở các số
liệu thực tiễn của cơ quan bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế tại tỉnh Quảng Ninh trực
tiếp thực hiện pháp luật BHYT đối với người tham gia BHYT.
Ngoài ra, các quy định của ILO và pháp luật của một số quốc gia trên thế
giới có liên quan đến BHYT cũng là đối tượng, phạm vi nghiên cứu của luận văn.
5. Phương pháp nghiên cứu
Luận văn được nghiên cứu dựa trên phương pháp luận của học thuyết Mác Lênin bao gồm phép biện chứng duy vật và phương pháp luận duy vật lịch sử. Theo
đó, vấn đề pháp luật BHYT được nghiên cứu luôn ở trạng thái vận động và phát
triển trong mối quan hệ không tách rời với các yếu tố kinh tế, xã hội ở Việt Nam.
Trong quá trình nghiên cứu, luận văn còn dựa trên cơ sở các quan điểm, định hướng

của Đảng và nhà nước về chính sách BHYT ở Việt Nam giai đoạn hiện nay.
Các phương pháp nghiên cứu cụ thể được sử dụng để thực hiện luận văn bao
gồm các phương pháp lịch sử, phân tích, chứng minh, so sánh, so sánh luật học,
tổng hợp, dự báo khoa học.
Trong quá trình nghiên cứu, tuỳ từng vấn đề, nội dung trình bày mà luận văn
có sự kết hợp đan xen các phương pháp nghiên cứu với nhau nhằm đạt được mục
tiêu, nhiệm vụ nghiên cứu đã đề ra.

6


6. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của luận văn
Ý nghĩa khoa học: Luận văn đã làm rõ hơn khái niệm về BHYT, phân tích rõ
vai trò, nguyên tắc của BHYT. Luận văn khái quát các nội dung pháp luật hiện hành
về BHYT, đồng thời phân tích một cách có hệ thống các nội dung này. Cùng với
việc đánh giá thực tiễn thực hiện BHYT tại tỉnh Quảng Ninh, luận văn đã đưa ra các
kiến nghị, hoàn thiện một số quy định của pháp luật và nâng cao hiệu quả thực hiện
pháp luật về BHYT cho người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh BHYT ở Việt
Nam nói chung và ở tỉnh Quảng Ninh nói riêng.
Ý nghĩa thực tiễn: Luận văn cung cấp kiến thức cho những người đang làm
công tác thực tiễn về BHYT, cho người tham gia BHYT. Qua đó, giúp họ thực thi
pháp luật BHYT một cách chính xác, đảm bảo quyền lợi tối đa cho người tham gia
BHYT trong khám, chữa bệnh BHYT. Bên cạnh đó, luận văn cũng là nguồn tài liệu
tham khảo cho sinh viên, học viên, các nhà nghiên cứu quan tâm đến pháp luật
BHYT nói riêng, pháp luật an sinh xã hội nói chung.
7. Kết cấu của luận văn
Ngoài phần mở đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo và phụ lục, nội
dung luận văn được kết cấu gồm 3 chương:
Chương 1: Một số vấn đề chung về BHYT và pháp luật về BHYT.
Chương 2: Quy định của pháp luật Việt Nam hiện hành về BHYT.

Chương 3: Thực tiễn thực hiện BHYT tại tỉnh Quảng Ninh và giải pháp hoàn thiện.

7


Chương 1
MỘT SỐ VẤN ĐỀ CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
VÀ PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
1.1. Bảo hiểm y tế
1.1.1. Khái niệm bảo hiểm y tế
Với bất kỳ con người nào, trong quá trình sống của mình đều có nhu cầu về
chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ khi bị ốm đau, bệnh tật. Song khi đó, do không thể
tham gia quan hệ lao động mà còn phải chi trả một khoản tiền nhất định cho việc
khám chữa và điều trị bệnh, nên người ốm đau đã khó khăn về tài chính lại càng
khó khăn thêm khi phải chi trả các chi phí y tế. Vì vậy, để vượt qua những khó khăn
cũng như để tồn tại và phát triển, con người đã tìm ra nhiều cách giải quyết khác
nhau và một trong những cách được coi là tốt nhất, đó là tham gia BHYT bởi đây là
một loại hình hoạt động có tính nhân văn sâu sắc nhằm chăm sóc và bảo vệ sức
khoẻ cho người dân.
BHYT xuất hiện đầu tiên dưới hình thức bảo hiểm ốm đau và thương tật cho
công nhân của các chủ doanh nghiệp ở Tây Âu, vào thời kỳ Trung cổ. Trải qua thời
gian lâu dài cho đến nay, do tính ưu việt trong chăm sowcs sức khoẻ mọi người dân
nên BHYT được hầu hết các quốc gia trên thế giới chú trọng, quan tâm. Theo đó,
trong hệ thống pháp luật của mình, các quốc gia đều đưa ra khái niệm BHYT, tạo
cơ sở lý luận cho việc xác định bản chất pháp lý của BHYT, đồng thời xác định nội
dung, phạm vi điều chỉnh của các quy phạm pháp luật BHYT về lĩnh vực này.
Theo ILO, tại Công ước số 102 năm 1952, thì chăm sóc y tế là nội dung được
đề cập đầu tiên trong 9 chế độ trợ cấp thuộc hệ thống an sinh xã hội: “BHYT là một
nội dung thuộc an sinh xã hội và là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, nhằm đảm bảo
chi phí y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật”. Như vậy, theo

khái niệm này thì BHYT đều có mục đích chủ yếu là chăm lo sức khoẻ, đảm bảo chi
phí y tế cho người dân khi họ gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật mà không phải vì mục
đích lợi nhuận. Tuy nhiên, khái niệm chăm sóc y tế có phạm vi nội dung rộng hơn

8


BHYT. Nội dung chăm sóc y tế không chỉ dừng lại ở chế độ bảo hiểm cho các
thành viên trong xã hội mà còn bao gồm các hoạt động y tế công cộng khác nhằm
mục đích chăm lo và bảo vệ sức khỏe toàn dân. BHYT mang nhiều nét tương đồng
song không bao quát hết mọi nội dung của chăm sóc y tế.
Ở hầu hết các quốc gia, BHYT thông thường chỉ thực hiện chủ yếu với các
hoạt động KCB (nội, ngoại trú) và một số chế độ bổ sung mà không bao gồm các
dịch vụ như tiêm chủng phòng bệnh, chỉnh hình, tạo hình thẩm mĩ, chữa trị các dị
tật bẩm sinh… Thực tế, do điều kiện kinh tế, xã hội và nhận thức ở các quốc gia
khác nhau mà khái niệm chăm sóc y tế có thể được đồng nhất với BHYT. Ở một số
nước khác thì lại được hiểu là dịch vụ chăm sóc sức khoẻ công, được thực hiện
miễn phí, do ngân sách nhà nước đài thọ. Có nước lại coi chăm sóc y tế bao hàm cả
BHYT và các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ công. Thậm chí có một số quốc gia lại
quy định BHYT bao gồm cả chế độ KCB, chế độ ốm đau, chế độ thai sản cho người
lao động (vì có cùng phương thức hoạt động và nguyên tắc thực hiện)… Vì vậy,
việc xác định vị trí độc lập hay không của BHYT trong hệ thống các chế độ BHXH
hay hệ thống an sinh xã hội của các quốc gia khác nhau phụ thuộc rất nhiều vào đặc
thù riêng của từng quốc gia.
Tổ chức y tế thế giới WHO cũng xác định BHYT có vai trò quan trọng trong
đời sống kinh tế xã hội. Trong tuyên bố Alma-Ata năm 1978 “ Tuyên bố về sức
khoẻ cho mọi người”, WHO có quan niệm “BHYT là loại hình bảo hiểm không
kinh doanh, không vì mục đích lợi nhuận và được tiếp cận chủ yếu dưới góc độ
quyền con người”. Các tiếp cận về BHYT của WHO hiện nay được hầu hết các
quốc gia thống nhất. Trên cơ sở đó, tuỳ thuộc vào điều kiện của từng quốc gia mà

các quốc gia có cách thức tổ chức thực .
Trong pháp luật BHYT Việt Nam hiện hành, khái niệm BHYT đã được nhà
làm luật và các nhà nghiên cứu luật học quan tâm hơn. Từ năm 2005, trong Nghị
định số 63/2005/NĐ-CP của Chính phủ đã đưa ra định nghĩa BHYT tại Điều 1:
“Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện nhằm huy
động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động các tổ chức và cá
nhân để thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo quy định của Điều lệ này cho

9


người có thẻ bảo hiểm y tế khi ốm đau”. Hay Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của
Luật BHYT năm 2014 định nghĩa: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc
được áp dụng với các đối tượng theo quy định của luật này để chăm sóc sức khoẻ
không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện”. Như vậy, các văn bản
này đều khẳng định, BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện
nhằm chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân mà không vì mục đích lợi nhuận.
Ngoài ra, khái niệm BHYT còn được tiếp cận dưới những góc độ khác nhau,
với những nét riêng biệt như:
Dưới góc độ xã hội, BHYT là một hình thức tương tự cộng đồng nhằm mục
đích bảo vệ sức khoẻ cộng đồng. Các thành viên trong xã hội cùng nhau đóng góp
một phần thu nhập để tạo ra quỹ chug với mục đích chăm sóc y tế cho chính mình
và các thành viên khác không vì mục đích lợi nhuận. Người tham gia BHYT khi ốm
đau hay bệnh tật sẽ nhận được sự chia sẻ, giúp đỡ từ cộng đồng cho chi phí y tế của
họ sẽ được quy chung chi trả toàn bộ hoặc một phần lớn. Tính xã hội của BHYT
được thể hiện rõ trong việc không phân biệt hay giới hạn đối tượng tham gia. Mọi
thành viên trong xã hội không phân biệt tuổi tác, giới tính, tôn giáo, trình độ, thu
nhập,… đều có quyền tham gia BHYT. Bên cạnh đó, tính xã hội của BHYT còn thể
hiện ở sự giúp đỡ của Nhà nước về chăm sóc y tế, Nhà nước luôn dành một phần
trong ngân sách của mình để hỗ trợ cho các hoạt động y tế và giúp đỡ các thành

viên yếu thế trong xã hội được tham gia BHYT, Nhà nước với tư cách là người
quản lý xã hội, điều tiết kinh tế, ổn định đời sống nhân dân thì việc hỗ trợ kinh phí
cho các hoạt động y tế sẽ góp phần thực hiện vai trò trên. Dù ở chế độ chính trị và
điều kiện kinh tế, xã hội nào nhưng hầu hết các quốc gia trên thế giới đều coi
BHYT là chính sách xã hội lớn mà ở đó Nhà nước là người giữ vai trò tổ chức, quản
lý và bảo trợ.
Dưới góc độ kinh tế, BHYT được hiểu là sự hợp nhất tài chính của số lượng
lớn những người tham gia nhằm đối phó với một loại rủi ro là bệnh tật.

Nguồn

tài chính do những người đóng góp nên sẽ đảm bảo chi trả chi phí y tế cho những
người không may gặp rủi ro bởi nó tạo ra một quỹ thống nhất. Những người tham
gia BHYT sử dụng dịch vụ KCB trong đó KCB không chỉ bao gồm vấn đề kỹ thuật

10


y tế mà còn bao gồm cả yếu tố kinh tế liên quan đến chi phí KCB như chi phí cho
nghiệp vụ chuyên môn kỹ thuật của bác sĩ, chi phí cho thiết bị vật tư y tế phục vụ
KCB, chi phí thuốc men,… Quá trình thực hiện BHYT cũng là quá trình tổ chức và
sử dụng một quỹ tài chính tập trung. Vì vậy, để sử dụng hiệu quả nguồn quỹ đóng
góp của người tham gia đóng góp BHYT nhưng đồng thời cũng phải nâng cao
được chất lượng KCB cho nhân dân là việc làm của Nhà nước mà cụ thể là các cơ
quan, tổ chức thực hiện về BHYT.
Dưới góc độ pháp lý, BHYT cũng được coi là quyền quan trọng của mỗi cá
nhân trong xã hội trong việc bảo vệ sức khoẻ của bản thân và cả cộng đồng. Bởi lẽ,
một trong những quyền thiêng liêng của con người được các tuyên ngôn nhân quyền
khẳng định và được pháp luật các quốc gia thừa nhận đó là quyền được chăm sóc y
tế. Đa số các nước đều ghi nhận trong Hiến pháp và cụ thể hóa quyền này bằng việc

tế chức thực hiện hệ thống BHYT với mục đích chăm sóc sức khoẻ cho toàn xã hội.
Ở Việt Nam, việc ghi nhận chăm sóc sức khoẻ cho toàn dân đã được quy định trong
các bản Hiến pháp. Cụ thể, Hiến pháp năm 2013, tại Điều 58 quy định: “Nhà nước,
xã hội đầu tư phát triển sự nghiệp bảo vệ, chăm sóc sức khảo của nhân dân thực
hiện bảo hiểm y tế toàn dân…” và cụ thể trong Luật sửa đổi, bổ sung một số điều
của Luật BHYT năm 2014 và các văn bản dưới luật hướng dẫn thi hành. Như vậy,
việc tham gia BHYT vừa là quyền lợi nhưng cũng vừa là trách nhiệm của mỗi cá
nhân trong xã hội. Bởi lẽ, nó xuất phát từ lợi ích chăm sóc sức khoẻ cho người dân
là để bảo vệ lợi ích của cá nhân tham gia cũng như chia sẻ trách nhiệm với cộng
đồng là để bảo vệ lợi ích cho cả cộng đồng. Do đó, BHYT là hình thức bảo hiểm bắt
buộc được Luật bảo hiểm nước ta quy định vừa mang tính pháp lý, vừa mang tính
nhân văn sâu sắc.
Từ những phân tích nêu trên, có thể đưa ra khái niệm BHYT như sau: “Bảo
hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc do nhà nước tổ chức thực hiện nhằm chăm
sóc sức khoẻ cho nhân dân, không vì mục đích lợi nhuận”.
1.1.2. Đặc điểm của bảo hiểm y tế
Từ khái niệm BHYT đưa ra, có thể thấy BHYT có một số đặc điểm để phân
biệt BHYT với các hình thức bảo hiểm khác. Cụ thể như sau:

11


Thứ nhất, bảo hiểm y tế áp dụng đối với mọi người dân trong xã hội
Nếu như BHXH áp dụng đối với NLĐ, hầu hết trong độ tuổi lao động và chủ
yếu có xác lập quan hệ lao động, thì BHYT có đối tượng áp dụng rộng rãi với mọi
người dân trong xã hội, không phân biệt bởi bất kỳ tiêu chí gì về dân tộc, tôn giáo,
tín ngưỡng, tuổi tác…. Tất cả thành viên trong xã hội dù là người lao động hay
không phải là người lao động, dù là trẻ em hay người già,…cũng đều có thể tham
gia BHYT. Thực hiện BHYT toàn dân luôn là mục tiêu phấn đấu của các quốc gia.
Đây cũng chính là một trong những điểm khác biệt giữa BHYT và BHXH.

Thứ hai, bảo hiểm y tế nhằm mục đích chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho mọi
người dân khi bị ốm đau, bệnh tật
Mục tiêu của BHYT là hướng tới việc chăm sóc bảo vệ sức khoẻ cho mọi
người dân. Khi bị ốm đau, bệnh tật tất yếu dẫn đến một như cầu khám và điều trị
bệnh. Khi đó BHYT có trách nhiệm chi trả các chi phí KCB cho họ. Bởi vậy, mục
tiêu đối tượng của BHYT không phải là thu nhập và đảm bảo thu nhập cho người bị
ốm đau mà chính là sức khoẻ của người tham gia BHYT, Do đó, BHYT không phải
là khoản trợ cấp bằng tiền như các loại hình bảo hiểm khác mà là dịch vụ chăm sóc
sức khoẻ, chữa bệnh. Vì thế, người tham gia BHYT tuy cũng đóng phí BHYT bằng
tiền như các loại bảo hiểm khác, nhưng chế độ hưởng bao giờ cũng là chế độ KCB,
chi phí thuộc men, giường nằm, thuốc điều trị.
Thứ ba, mức hưởng bảo hiểm y tế tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh tật của người
tham gia bảo hiểm y tế
Đối với các loại hình bảo hiểm nhìn chung mức hưởng bảo hiểm được xác định
trên cơ sở mức đóng và thời gian đóng phí của người tham gia bảo hiểm. Song, đối
với BHYT, mức hưởng không phụ thuộc vào mức đóng, thời gian đóng mà phụ
thuộc vào rủi ro bệnh tật và cơ sở cung ứng dịch vụ y tế. Điều này cũng là hợp lý
bởi ốm đau, bệnh tật là rủi ro mà con người không thể lường trước được và cũng
đều là điều không ai mong muốn. Vì vậy, người tham gia BHYT không nhất thiết
phải được hưởng toàn bộ khoản tiền mà họ đã đóng góp và họ nên chia sẻ rủi ro cho
những người bị ốm đau bệnh tật.

12


Đây là đặc trưng quan trọng, thể hiện tính nhân văn sâu sắc của BHYT. Khi bị
ốm đau thì người bệnh sẽ được chữa trị cho đến khi khoẻ mạnh trở lại bằng mọi
phương pháp, kỹ thuật y tế hiện thời mà không căn cứ vào trước đó họ đã đóng góp
BHYT được bao nhiêu. Trong hệ thống BHYT, mỗi người bệnh có thể nhận được
đầy đủ các dịch vụ y tế và thuốc men cần thiết mà không xem xét đến mức lương

làm căn cứ đóng bảo hiểm, thời gian đóng BHYT.
Thứ tư, tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế gồm ba bên: bên tham gia bảo hiểm y
tế, bên thực hiện bảo hiểm y tế và cơ sở khám, chữa bệnh
Đây cũng là đặc trưng quan trọng để nhận diện BHYT. Đó là BHYT bao giờ
cũng có sự tham gia của ba bên: Bên thực hiện BHYT, bên tham gia BHYT và cơ
sở KCB. Vì vậy, khác với các hình thức bảo hiểm khác (chỉ bao gồm bên tham gia
và bên thực hiện), việc thực hiện BHYT bao giờ cũng có sự tham gia của bên thứ ba
đó là cơ sở KCB. Cơ sở KCB là cơ quan, tổ chức thực hiện KCB và cung cấp dịch
vụ y tế. Bởi vậy, việc đáp ứng các nhu cầu KCB của người bệnh phụ thuộc nhiều
vào khả năng của cơ sở y tế. Khi tham gia BHYT sử dụng các dịch vụ KCB, họ sẽ
đến các cơ sở KCB và các chi phí y tế sẽ được tổ chức bảo hiểm y tế chi trả (một
phần hoặc toàn bộ). Chất lượng BHYT phụ thuộc rất nhiều vào việc cung cấp dịch
vụ của cơ sở KCB. Do đó, đòi hỏi phải có sự phối hợp, hợp tác hài hoà giữa các chủ
thể, đặc biệt là cơ sở cung cấp dịch vụ y tế.
1.1.3. Vai trò của bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế có vai trò rất quan trọng trong việc chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ
cho mọi người dân tham gia BHYT. Khi sức khoẻ của người dân được đảm bảo sẽ
là cơ sở quan trọng để bảo đảm an sinh xã hội của đất nước và từ đó góp phần phát
triển ổn định, bền vững kinh tế của đất nước.
- Đối với người tham gia bảo hiểm y tế
Con người khi ốm đau bệnh tật sẽ phát sinh nhu cầu KCB và khi đó tất yếu sẽ
phát sinh các chi phí y tế. Tuy nhiên, không phải ai cũng có nguồn tài chính dư dả
để có thể sẵn sàng thanh toán các khoản chi phí đó. Vì vậy, nếu họ tham gia BHYT,
BHYT sẽ giúp họ thanh toán một phần hoặc toàn bộ chi phí y tế và như vậy những
khó khăn về tài chính khi ốm đau sẽ được giảm tải. Điều đó cho thấy, BHYT thực
sự có ý nghĩa về phương diện y tế.

13

Ngoài ra, khi người tham gia BHYT được chi trả chi phí khi khám, điều trị
bệnh tạo sự yên tâm về tâm lý cho người dân. Sức khoẻ người dân được bảo vệ và
chăm sóc cũng sẽ tạo được một môi trường xã hội ổn định và vững chắc. Quá tình
phát triển của lịch sử BHXH trên thế giới đã chứng minh sự cần thiết của BHYT là
một hoạt động bảo hiểm trước hết của cộng đồng xã hội chống lại rủi ro về bệnh tật
gây nên. Đồng thời loại bỏ rủi ro bệnh tật này luôn có khả năng tác động đến mọi
thành viên trong xã hội, ở mọi lứa tuổi từ trẻ sơ sinh cho đến người già cả, ở mọi
môi trường và mọi điều kiện sống khác nhau…
- Đối với sự phát triển kinh tế xã hội của đất nước
Khi mọi người dân được chăm sóc sức khoẻ thì họ sẽ có nhiều đóng góp cho
sự phát triển kinh tế của xã hội. Và khi ốm đau, bệnh tật người dân được chia sẻ từ
sự tham gia của người cùng tham gia BHYT thì họ được giảm bớt gánh nặng chi
phí, bảo đảm đời sống. Từ đó giúp ổn dịnh xã hội. Ngoài ra, BHYT là sự cụ thể hoá
rõ nét nhất quyền con người trong xã hội, là công cụ góp phần nâng cao chất lượng,
hiệu quả, công bằng xã hội trong chăm sóc sức khoẻ. Đây là cơ sở pháp lý qua trọng
để các công dân được đảm bảo quyền lợi của mình đồng thời cũng thể hiện trách
nhiệm của Nhà nước đối với công dân trong việc chăm sóc sức khoẻ. Đặc biệt,
trong nền kinh tế thị trường, sự phân hoá giàu nghèo, phân tầng xã hội ngày càng rõ
rệt thì người dân (đặc biệt người nghèo) ngày càng phải đối mặt với nhiều rủi ro,
trong đó có rủi ro về sức khoẻ. Trong điều kiện đó, BHYT làm nhiệm vụ điều tiết
của cải, phân phối lại thu nhập xã hội, khoảng cách giàu nghèo, đảm bảo công bằng
xã hội.
Mặt khác, nếu nhìn trên tổng thể nền kinh tế quốc dân và xét về phương diện
điều tiết kinh tế vĩ mô thì BHYT là công cụ thứ hai trong quá trình phân phối lại
(công cụ thứ nhất là thuế) góp phần bảo đảm sự bình đẳng và công bằng xã hội. Xã
hội công bằng, ổn định góp phần quan trọng để phát triển kinh tế và là sự thể thể
hiện tính ưu việt của một quốc gia.
1.2. Pháp luật về bảo hiểm y tế
1.2.1. Khái niệm pháp luật bảo hiểm y tế
Pháp luật BHYT là một bộ phận của pháp luật ASXH, bao gồm các quy phạm

pháp luật do các cơ quan nhà nước ban hành và đảm bảo thực hiện bằng các biện

14


pháp khác nhau. Pháp luật BHYT điều chỉnh những quan hệ xã hội phát sinh từ hoạt
động BHYT nên phải bao quát được hết các khâu từ quy định về đối tượng tham gia
BHYT, mức đóng mức hưởng bảo hiểm cho đến quy định về phạm vi KCB bảo
hiểm y tế, mức chi trả cho người tham gia BHYT, quỹ BHYT, quản lý nhà nước về
BHYT… và các vấn đề khác có liên quan.
Do có vai trò hết sức quan trọng đối với người tham gia BHYT, đối với sự
phát triển kinh tế xã hội và an sinh xã hội của đất nước, nên BHYT được hầu hết
các quốc gia quy định. Hình thức quy định đa dạng, có thể là văn bản luật hoặc văn
bản dưới luật. Song, dù dưới hình thức nào thì vẫn thể hiện hình thức pháp lý của
chính sách BHYT và chính sách BHYT là tư tưởng chính trị chỉ đạo nội dung của
pháp luật BHYT. Thể chế hoá nội dung chính sách BHYT, nhà nước phải quy định
cụ thể các đối tượng tham gia BHYT, điều kiện hưởng BHYT, chế độ BHYT... để
tổ chức hợp lý, công bằng.
Vì vậy, pháp luật BHYT được hiểu tổng hợp các quy phạm pháp luật quy định
về đối tượng tham gia BHYT, điều kiện và quyền lợi hưởng BHYT của người tham
gia BHYT.
BHYT là một trong những nội dung thuộc chính sách an sinh xã hội, vì vậy nó
phụ thuộc rất nhiều vào điều kiện kinh tế xã hội của các quốc gia. Tuỳ thuộc vào
điều kiện kinh tế xã hội của mình mà các quốc gia có chính sách khác nhau về
BHYT. Hơn nữa, do BHYT là hoạt động mang tính chất nhân đạo, các quan hệ xã
hội phát sinh trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ nhân dân không vì mục đích lợi
nhuận. Vì vậy, BHYT phải do nhà nước tổ chức thực hiện trên cơ sở pháp luật và
các đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT theo quy định của pháp luật.
Qua những cơ sở trên có thể rút ra khái niệm pháp luật BHYT. Pháp luật bảo
hiểm y tế là hệ thống các quy phạm pháp luật có mối quan hệ thống nhất nội tại với

nhau, do cơ quan nhà nước có thẩm quyền ban hành và đảm bảo thực hiện để điều
chỉnh các quan hệ xã hội phát sinh trong lĩnh vực bảo hiểm y tế nhằm chăm sóc sức
khoẻ nhân dân và không vì mục đích lợi nhuận.
1.2.2. Nguyên tắc của pháp luật bảo hiểm y tế
BHYT với tư cách là một nội dung của luật an sinh xã hội, có mối quan hệ
mật thiết với pháp luật BHXH, bảo hiểm thất nghiệp, ưu đãi xã hội, trợ giúp xã

15


hội,… nên bên cạnh việc tuân thủ các nguyên tắc chung của luật an sinh xã hội
như: Mọi thành viên trong xã hội đều có quyền được hưởng ASXH; nhà nước thống
nhất quản lý vấn đề ASXH; kết hợp hài hoà chính sách kinh tế và chính sách xã hội;
đa dạng hoá và xã hội hoá các hoạt động an sinh xã hội…thì với những đặc trưng
của mình, pháp luật BHYT còn cần bảo đảm những nguyên tắc riêng như sau:
Thứ nhất, nguyên tắc bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo
hiểm y tế
Đây là một trong những nguyên tắc cơ bản của pháp luật BHYT. Nội dung
của nguyên tắc này là đảm bảo cho người tham gia BHYT khi bị bệnh được quyền
KCB không phụ thuộc vào mức đóng góp vào quỹ và thời gian đóng phí vào quỹ
BHYT. Mức hưởng BHYT tuỳ thuộc tình trạng bệnh tật. Nếu không may người
tham gia BHYT mắc bệnh hiểm nghèo thì họ được hưởng mức chi trả và thời gian
điều trị tuỳ thuộc vào thời gian điều trị thực tế. Có những trường hợp đóng phí
nhưng người đó không được hưởng BHYT vì không bị ốm đau, bệnh tật, thì khi đó
mức phí của họ sẽ được chia sẻ cho những người thường xuyên ốm đau hoặc những
đối tượng có nguy cơ ốm đau nhiều hơn như người già, trẻ nhỏ.
Bởi lẽ, trong cuộc sống không ai muốn ốm đau, bệnh tật. Song khi rủi ro đã
xảy ra, do không đi làm được nên không có thu nhập để bảo đảm đời sống hàng
ngày, trong khi đó chi phí y tế tăng lên đột biến cho khám và điều trị bệnh tật. Vì
vậy, hầu hết mọi người dân đều rơi vào hoàn cảnh khó khăn. Để đảm bảo đời sống

hàng ngày, đảm bảo nhu cầu chăm sóc, chữa bệnh cho người tham gia, nhất là
những người không may mắc bệnh hiểm nghèo, pháp luật BHYT đảm bảo thực hiện
nguyên tắc này.
Thứ hai, nguyên tắc mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần
trăm của tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định của
Luật bảo hiểm xã hội (sau đây gọi chung là tiền lương tháng), tiền lương hưu, tiền
trợ cấp hoặc mức lương cơ sở
Mức đóng theo thu nhập nghĩa là những người có thu nhập cao sẽ đóng mức
phí BHYT cao hơn mức phí BHYT của người có thu nhập thấp. Ngoài ra, những
người có thu nhập từ các khoản trợ cấp thì mức phí dựa trên mức trợ cấp. Những

16


người không có thu nhập hoặc thu nhập thấp thì được Nhà nước hỗ trợ mức phí
đóng. Mục đích đặt ra nguyên tắc này trong thực hiện BHYT là nhằm bảo đảm
quyền được tham gia và hưởng BHYT của mọi người dân. Đóng thời đảm bảo công
bằng giữa những người đi làm với những người không đi làm, giữa người có thu
nhập với người không có thu nhập. Ngoài ra, nguyên tắc này còn bảo đảm cho sự
thuận tiện trong việc trích nộp và đóng phí vào quỹ BHYT.
Thứ ba, nguyên tắc hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối
tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia bảo hiểm y tế
Mức hưởng BHYT được xác định trên hai cơ sở là mức độ bệnh tật của người
tham gia và nhóm đối tượng tham gia BHYT. Mức hưởng theo mức độ bệnh tật
nghĩa là người bị bệnh nặng hoặc bệnh hiểm nghèo, điều trị lâu dài thì được hưởng
chi phí y tế cao hơn so với người bị bệnh tật nhẹ, khám chữa chỉ một lần hoặc điều
trị trong thời gian ngắn hơn. Mức hưởng BHYT theo nhóm đối tượng được hiểu là
BHYT chi trả chế độ có tính đến mức độ khó khăn của người tham gia theo độ tuổi,
ví dụ trẻ em dưới 6 tuổi hay hộ gia đình nghèo hoặc nhóm người có công với cách
mạng. Tuy nhiên, mức hưởng BHYT được chi trả trong phạm vi giới hạn mà pháp

luật quy định nhằm để bảo đảm an toàn cho quỹ BHYT. Ví dụ, những người mắc
bệnh hiểm nghèo, sử dụng kỹ thuật điều trị cao thì mức tối đa bằng 40 tháng lương
cơ sở.
Thứ tư, nguyên tắc chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ bảo
hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả
Nguyên tắc này xuất phát từ trách nhiệm của người tham gia BHYT, nghĩa là
người tham gia BHYT cũng phải có trách nhiệm trong việc KCB cho mình. Đồng
thời, nguyên tắc này còn nhằm bảo đảm an toàn cho quỹ BHYT được duy trì lâu
dài. Bởi nguồn quỹ BHYT chỉ có hạn, được hạch toán và cân đối thu chi, nếu chi
nhiều quá mà không có thu thì quỹ bị vỡ, không có nguồn chi trả. Theo đó, người
tham gia BHYT cùng chi trả với BHYT để cùng gánh vác nghĩa vụ chung. Người
cùng chi trả BHYT chính là người có thẻ BHYT. Trong một số trường hợp, người
cùng chi trả với BHYT là NSDLĐ có trách nhiệm chi trả BHYT khi NLĐ điều trị
tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp lần đầu.

17


Thứ năm, nguyên tắc quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất,
công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ
Đây là nguyên tắc về quỹ BHYT và được coi là nguyên tắc này quan trọng.
Bởi lẽ nguyên tắc này xuất phát từ sự an toàn về tài chính cho quỹ BHYT nhằm bảo
đảm mục đích lâu dài của BHYT. Cũng như các quỹ BHXH khác, quỹ BHYT được
quản lý tập trung, thống nhất do Bảo hiểm xã hội Việt Nam thực hiện. Hệ thống các
cơ quan BHXH được tổ chức theo ngành dọc, từ trung ương đến địa phương thực
hiện chức năng thống nhất thu phí, quản lý quỹ và phối hợp với các cơ sở KCB để
chi trả chế độ BHYT.
Các khoản thu chi tài chính của quỹ BHYT được thực hiện trên cơ sở quy định
của pháp luật. Các số liệu, nguồn thu phí, sử dụng quỹ, chi quản lý quỹ, đầu tư từ
quỹ phải được công khai, minh bạch. Quỹ BHYT được nhà nước bảo hộ về tài

chính và pháp luật. Đặc biệt, khác với các quỹ BHXH khác, quỹ BHYT được nhà
nước hỗ trợ mức phí đóng cho một số đối tượng nhằm thực hiện chính sách ưu đãi
đối với người có công với cách mạng hoặc những người có hoàn cảnh khó khăn
không có thu nhập hoặc thu nhập thấp. Bởi thế, nguyên tắc này xuất phát từ mục
đích bảo đảm nguồn chi trả cho người tham gia BHYT và xuất phát từ sự an toàn về
tài chính của quỹ, giúp quỹ BHYT ổn định lâu dài, tránh nguy cơ dẫn đến vỡ quỹ.
1.2.3. Nội dung pháp luật bảo hiểm y tế
Xuất phát từ vai trò hết sức quan trọng của BHYT trong đời sống xã hội
cũng như đặc trưng của BHYT, nên hầu hết các quốc gia đều thực hiện chính sách
BHYT. Tuỳ thuộc vào điều kiện kinh tế- xã hội mà các quốc gia khác nhau có
những quy định pháp luật khác nhau về BHYT. Song nhìn chung, pháp luật BHYT
của hầu hết các quốc gia đều bao gồm các nội dung như: đối tượng tham gia BHYT,
mức phí và phương thức đóng phí, chế độ BHYT, quỹ và quản lý quỹ BHYT, tổ
chức thực hiện BHYT, xử phạt vi phạm pháp luật về BHYT và giải quyết tranh
chấp về BHYT.
- Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
Đối tượng tham gia BHYT là nội dung quan trọng của pháp luật BHYT và là
mục tiêu hướng đến trong việc thực hiện BHYT cho mọi người dân. Bởi BHYT chỉ

18