Pháp luật về bảo hiểm y tế việt nam từ thực tiễn thực hiện tại tỉnh sơn la

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
VIỆN ĐẠI HỌC MỞ HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SỸ
CHUYÊN NGÀNH: LUẬT KINH TẾ

PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VIỆT NAM
TỪ THỰC TIỄN THỰC HIỆN TẠI TỈNH SƠN LA

LƯƠNG THỊ NHƯ HOA

HÀ NỘI – 2016
i


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
VIỆN ĐẠI HỌC MỞ HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SỸ
PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VIỆT NAM
TỪ THỰC TIỄN THỰC HIỆN TẠI TỈNH SƠN LA
LƯƠNG THỊ NHƯ HOA

CHUYÊN NGÀNH: LUẬT KINH TẾ
MÃ SỐ: 60380107

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS. NGUYỄN HỮU CHÍ

HÀ NỘI – 2016
ii

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan tất cả các nội dung của luận văn này được cá
nhân tôi tìm tòi, nghiên cứu, học hỏi và trực tiếp trình bày dưới sự giúp
đỡ, hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Nguyễn Hữu Chí, Trường Đại học
Luật Hà Nội.
Các số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn là hoàn toàn
trung thực.
Tôi cũng xin cam kết mọi sự giúp đỡ cho việc thực hiện luận văn
đã được cảm ơn, các thông tin trích dẫn trong luận văn đều được chỉ rõ
nguồn gốc, bản luận văn này là nỗ lực, kết quả làm việc của cá nhân tôi
(ngoài phần đã trích dẫn).

TÁC GIẢ LUẬN VĂN

Lương Thị Như Hoa

iii


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình nghiên cứu và viết luận văn, tôi đã nhận được sự
quan tâm, giúp đỡ của nhiều tập thể và cá nhân trong và ngoài Viện Đại
học mở Hà Nội.
Với tình cảm chân thành và lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng
cảm ơn PGS.TS. Nguyễn Hữu Chí – Trưởng khoa kinh tế, Trường Đại
học Luật Hà Nội, người đã chỉ dẫn tận tình cho tôi trong suốt thời gian
thực hiện việc nghiên cứu và hoàn thiện luận văn.

Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới toàn thể Thầy giáo, Cô giáo
trong và ngoài khoa đào tạo sau đại học, Viện Đại học Mở Hà Nội, Bảo
hiểm xã hội tỉnh và các ban ngành tỉnh Sơn La cùng những tập thể và cá
nhân đã giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn !

Hà Nội, năm 2016
TÁC GIẢ LUẬN VĂN

Lương Thị Như Hoa

iv


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
BHYT

: Bảo hiểm y tế

NSNN

: Ngân sách nhà nước

KCB

: Khám, chữa bệnh

HSSV

: Học sinh,sinh viên

BHXH

: Bảo hiểm xã hội

NLD

: Người lao động

NSDLĐ

: Người sử dụng lao động

LĐTB&XH

: Lao động thương binh và xã hội

CNTT

: Công nghệ thông tin

ĐBQH

: Đại biểu Quốc Hội

HĐND

: Hội đồng nhân dân

HĐQL BHYT

: Hoạt động quản lý bảo hiểm y tế

UBND

: Ủy ban nhân dân

BYT

: Bộ y tế

BTC

: Bộ tài chính

TTLT

: Thông tư liên tịch

HĐBT

: Hội đồng bộ trưởng

NĐ-CP

: Nghị định – Chính phủ

KH - UBND

: Kế hoạch- Ủy ban nhân dân

v


MỤC LỤC
MỞ ĐẦU ..................................................................................................................... 1
1. Tính cấp thiết của đề tài ........................................................................................... 1
2. Tình hình nghiên cứu đề tài ...................................................................................... 2
3.1. Mục đích nghiên cứu ............................................................................................. 3
3.2. Nhiệm vụ nghiên cứu ............................................................................................ 3
4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu ............................................................................ 3
4.1. Đối tượng nghiên cứu:........................................................................................... 3
4.2. Phạm vi nghiên cứu:.............................................................................................. 3
5. Phương pháp luận và phương pháp nghiên cứu ........................................................ 3
5.1. Phương pháp luận.................................................................................................. 3
5.2. Các phương pháp cụ thể được sử dụng .................................................................. 4
6. Ý nghĩa lý luận và thực tiễn của luận văn ................................................................. 4
7. Cơ cấu của luận văn ................................................................................................. 4
CHƯƠNG 1.KHÁI QUÁT CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ ....................................... 5
1- Một số vấn đề chung về bảo hiểm y tế ..................................................................... 5
1.1. Khái niệm Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế ........................................................... 5
1.2. Sự cần thiết khách quan và vai trò của BHYT ....................................................... 7
1.3. Chính sách bảo hiểm y tế toàn dân ở nước ta hiện nay ........................................ 12
1.3.1. Khái quát chung về bảo hiểm y tế toàn dân ...................................................... 12
1.3.2. Mục tiêu chính sách bảo hiểm y tế toàn dân ở nước ta hiện nay ....................... 13
1.4. Kinh nghiệm một số nước trong việc thực hiện bảo hiểm y tế ............................. 14
1.5. Một số kinh nghiệm về cơ chế vận hành BHYT .................................................. 19
1.5.1. Về hình thức tham gia ...................................................................................... 19
1.5.3. Cơ chế tập trung quỹ chia sẻ rủi ro ................................................................... 20
1. 5. 4. Về quyền lợi cho người tham gia BHYT ...................................................... 21

1.5.5. Về phương thức chi trả ..................................................................................... 22
1.6- Kinh nghiệm một số nước về phòng ngừa lạm dụng quỹ BHYT ........................ 22
1.7. Kinh nghiệm một số nước về vai trò của Chính phủ đối với hoạt động BHYT ... 24
TIỂU KẾT CHƯƠNG 1 ........................................................................................ 26
CHƯƠNG 2 . 27 THỰC TRẠNG THI HÀNH PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN
ĐỊA BÀN TỈNH SƠN LA ......................................................................................... 27
2.1- Đặc điểm chung về vị trí địa lý, tự nhiên của tỉnh Sơn La ................................... 27
2.2- Đặc điểm kinh tế- xã hội và dân số ở tỉnh Sơn La ............................................... 28
vi


2.3- Vài nét về Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La.............................................................. 29
2.3.1. Sự ra đời và phát triển của Bảo hiểm xã hội Sơn La........................................ 29
2.3.2- Quá trình hình thành và phát triển của BHXH tỉnh Sơn La .............................. 30
2.3.3- Cơ cấu tổ chức bộ máy của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La ................................ 31
2.4. Pháp luật Việt Nam về Bảo hiểm y tế.................................................................. 32
2.4.1. Đối tượng tham gia BHYT ................................................................................ 32
2.4.2. Thẻ bảo hiểm y tế ............................................................................................. 35
2.4.3. Cấp thẻ bảo hiểm y tế ....................................................................................... 36
2.4.4. Cấp lại thẻ bảo hiểm y tế .................................................................................. 37
2.4.5. Đổi thẻ bảo hiểm y tế........................................................................................ 37
2.4.6. Quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế ............................................................... 38
2.4.7. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ................................. 42
2.4.8. Quyền và trách nhiệm của các bên liên quan đến bảo hiểm y tế ....................... 43
2.4.9. Quyền và trách nhiệm của tổ chức, cá nhân đóng bảo hiểm y tế ...................... 44
2.4.10. Quyền và trách nhiệm của tổ chức bảo hiểm y tế............................................ 45
2.4.11. Quyền và trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. ......... 46
2.4.12. Xử lý vi phạm bảo hiểm y tế............................................................................ 47
2.5- Thực trạng thi hành pháp luật bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Sơn La. ................ 48
2.5.1. Thực trạng bao phủ bảo hiểm y tế .................................................................... 48

2.5.2 Về thu BHXH, BHYT ......................................................................................... 50
2.5.3. Công tác quản lý và phát triển đối tượng tham gia........................................... 50
2.5.4. Giải quyết và chi trả chế độ BHXH, BHYT....................................................... 51
2.5.5. Hiểu biết chính sách pháp luật bảo hiểm y tế của người dân trên địa bàn tỉnh
Sơn La ........................................................................................................................ 52
2.5.6. Hoạt động khám chữa bệnh.............................................................................. 54
2.5.8. Phương thức thanh toán.................................................................................... 56
2.6. Nguyên nhân ....................................................................................................... 57
2.6.1 Hệ thống văn bản hướng dẫn thực hiện Luật BHYT và các văn bản liên quan đến
thực hiện chính sách BHYT chưa đồng bộ, hoàn thiện............................................... 57
2.6.2. Về quản lý nhà nước về BHYT ........................................................................ 59
2.6.3. Về hệ thống tổ chức thực hiện .......................................................................... 59
2.6.4.Công tác tuyên truyền phổ biến giáo dục pháp luật về BHYT. .......................... 59
TIỂU KẾT CHƯƠNG 2 ............................................................................................ 60
vii


CHƯƠNG 3 MỘT SỐ KIẾN NGHỊ HOÀN THIỆN PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y
TẾ TỪ THỰC TIỄN ĐỊA BÀN TỈNH SƠN LA ....................................................... 61
3.1- Hoàn thiện hệ thống văn bản hưóng dẫn thực hiện luật BHYT sửa đổi bổ sung
năm 2014 và các văn bản liên quan........................................................................ 61
3.2 Về mức đóng và mức hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế .............................................. 61
3.3 về phạm vi quyền lợi, mức hưởng bảo hiểm y tế .............................................. 62
3.4. Về quản lý nhà nước và tổ chức thực hiện ...................................................... 62
3.5 Giải pháp với một số đối tượng tham gia BHYT bắt buộc.................................... 64
3.5.1. Người lao động hưởng lương ........................................................................... 64
3.5.2. Thân nhân người lao động ............................................................................... 64
3.5.3. Đối với đối tượng được NSNN hỗ trợ mức đóng............................................... 64
3.6. Kiến nghị nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật bảo hiểm y tế tại tỉnh Sơn La .. 65
TIỂU KẾT CHƯƠNG 3 ............................................................................................ 74

KẾT LUẬN CHUNG ................................................................................................ 75
TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................................... 76

viii


DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1: Tình hình tham gia BHYT theo hình thức bắt buộc năm 2013 ................... 48
Bảng 2.2: Một số nhóm đối tượng có số người chưa tham gia BHYT cao (năm 2014)
................................................................................................................................... 49
Bảng 2.3: Kết quả phỏng vấn đại diện hộ gia đình ..................................................... 53
Bảng 2.4. Kết quả phỏng vấn sinh viên ...................................................................... 53
Bảng 2.5. Kết quả phỏng vấn người bệnh .................................................................. 54

ix


MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài
Con người muốn tồn tại và phát triển trước hết phải ăn, mặc, ở, v.v… Để
thỏa mãn nhu cầu tối thiểu này, con người phải lao động làm ra những sản phẩm
cần thiết. Của cải xã hội càng nhiều, mức độ thỏa mãn nhu cầu càng cao. Nhưng để
có nhiều của cải, con người phải lao động, phải làm việc nhiều hơn; có nghĩa là việc
thỏa mãn nhu cầu phụ thuộc vào khả năng lao động của con người. Trong thực tế
cuộc sống, không phải người lao động nào cũng có đủ điều kiện về sức khỏe để
hoàn thiện nhiệm vụ lao động, công tác hoặc tạo nên cho mình và gia đình một cuộc
sống ấm no hạnh phúc. Hơn nữa, cuộc sống của loài người trên trái đất phụ thuộc
rất nhiều vào điều kiện tự nhiên và môi trường sống, mà ngày nay, vấn đề ô nhiễm
môi trường đã và đang là vấn đề gây bức xúc, ảnh hưởng trầm trọng đến sức khỏe

của mọi người. Từ lí do đó phát sinh các khoản chi phí khám chữa bệnh, việc đảm
bảo khả năng tài chính cho việc chi trả các khoản chi phí khám chữa bệnh là rất
quan trọng đối với tất cả mọi người trong xã hội. Để khắc phục những rủi ro, bất
hạnh giảm bớt khó khăn cho bản thân và gia đình, từ xa xưa, con người đã tự khắc
phục, thông qua hình thức dự trữ, như câu phương ngôn “tích cốc phòng cơ, tích y
phòng hàn”; đồng thời người lao động còn được sự san sẻ, đùm bọc, cưu mang của
cộng đồng, được sự bảo trợ của xã hội. Sự tương trợ dần dần được mở rộng và phát
triển dưới nhiều hình thức khác nhau. Những yếu tố đoàn kết, hướng thiện đó đã tác
động tích cực đến ý thức và công việc xã hội của các Nhà nước dưới các chế dộ xã
hội khác nhau. Đây là những mầm mống sơ khai của an sinh xã hội, và là gốc rễ cho
sự phát triển Bảo hiểm y tế (BHYT) sau này.
BHXH, BHYT là hai chính sách trụ cột trong hệ thống chính sách an sinh xã
hội của Đảng và Nhà nước ta. Thực chất, đây là chính sách nhằm đáp ứng một trong
những quyền và nhu cầu tất yếu của người lao động: nhu cầu an toàn về việc làm,
an toàn lao động, an toàn xã hội. Hệ thống cơ quan Bảo hiểm xã hội ra đời nhằm
đáp ứng yêu cầu triển khai thực hiện chế độ chính sách BHXH, BHYT trong cả
nước theo yêu cầu của pháp luật. Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La hiện đang tổ chức
1


thực hiện nhiệm vụ (năm 2015): thu BHXH, BHYT là 1.082,159 tỷ đồng đối với
2.218 đơn vị tham gia BHXH, BHYT cho 1.024.495 đối tượng tham gia; đảm bảo
việc chi trả đầy đủ kịp thời an toàn cho hơn 24.500 đối tượng hưởng các chế độ
BHXH thường xuyên với số tiền là 700 tỷ đồng; cùng với ngành Y tế chăm lo sức
khoẻ cho hơn 90% dân số toàn tỉnh, trong đó có trên 75% là đối tượng là người
nghèo, người dân tộc thiểu số với 740.590 lượt bệnh nhân, với số tiền chi trả là 215
tỷ đồng trên 204 địa bàn xã, phường, thị trấn; tiếp nhận và giải quyết trên 205.000
hồ sơ các loại liên quan đến chế độ BHXH, BHYT; tư vấn giải quyết các chế độ
BHXH, BHYT cho hàng ngàn lượt người…
Phát triển chính sách BHYT luôn được sự quan tâm của Đảng và Nhà nước

Việt Nam. BHYT ở nước ta được xác định là một chính sách an sinh xã hội hướng
tới mục tiêu thực hiện công bằng, hiệu quả và phát triển của ngành y tế. Trên thực
tiễn sau nhiều năm thực hiện chính sách BHYT, Việt Nam đã thu được những kết
quả quan trọng. Nghị quyết Đại hội X của Đảng Cộng sản Việt Nam năm 2011 có
ghi rõ: “Xây dựng hệ thống an sinh xã hội đa dạng; phát triển mạnh hệ thống Bảo
hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế (BHXH, BHYT), tiến tới BHYT toàn dân”.[35,tr.102].
Tỉnh Sơn La là trung tâm văn hóa – xã hội, kinh tế và chính trị của vùng Tây
Bắc, là nơi có nhiều điều kiện thuận lợi cho hoạt động BHYT nói chung và BHYT
bắt buộc nói riêng. Trong bối cảnh Việt Nam đang tích cực tiến hành các hoạt động
tiến tới BHYT toàn dân, em xin chọn đề tài “Pháp luật về bảo hiểm y tế Việt Nam
từ thực tiễn thực hiện tại tỉnh Sơn La” làm đề tài nghiên cứu luận văn của mình.
2. Tình hình nghiên cứu đề tài
Hiện nay nước ta tiến hành hình thức đóng BHYT là BHYT bắt buộc tuy
nhiên để thực hiện BHYT toàn dân thì cần ngày càng mở rộng hơn nữa hình thức
BHYT, hay nói cách khác, BHYT chính là một công cụ vĩ mô để tiến tới BHYT
toàn dân mà Đảng và Nhà nước ta đã đề ra. Để thực hiện có kết quả lộ trình BHYT
toàn dân cần có sự đóng góp hiệu quả của nhiều yếu tố, trong đó có vai trò tạo lập
khuôn khổ cho hoạt động này không thể không kể đến pháp luật về BHYT.
3. Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu
2


3.1. Mục đích nghiên cứu
Đề tài nghiên cứu và làm rõ nội dung việc thực thi pháp luật Việt Nam về
BHYT trên địa bàn tỉnh Sơn La, từ đó đưa ra những kiến nghị cho việc hoàn thiện
hơn nữa pháp luật về BHYT nói chung trên địa bàn tỉnh Sơn La hướng tới việc thúc
đẩy quá trình BHYT toàn dân ở nước ta.
3.2. Nhiệm vụ nghiên cứu
Để đạt mục đích đề ra, đề tài nghiên cứu cần đạt được những yêu cầu sau:
- Làm rõ được một số vấn đề lý luận về pháp luật BHYT, giới thiệu mô hình

BHYT của một số nước trên thế giới để tham khảo.
- Nêu được thực trạng thực thi pháp luật BHYT trên địa bàn tỉnh Sơn La và
chỉ ra được nguyên nhân của thực trạng đã nêu.
- Đề ra một vài giải pháp nâng cao hơn nữa pháp luật về BHYT.
4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
4.1. Đối tượng nghiên cứu:
Đề tài tập trung nghiên cứu những quy định của pháp luật Việt Nam về
BHYT có liên quan đến hình thức BHYT. Cụ thể hơn đối tượng nghiên cứu của đề
tài là những vấn đề về đối tượng tham gia, mức đóng, phạm vi quyền lợi, thủ tục
khám bệnh, phương thức thanh toán, quỹ BHYT, quản lý nhà nước về BHYT.
4.2. Phạm vi nghiên cứu:
Đề tài nghiên cứu các quy định của pháp luật Việt Nam về BHYT đang được
áp dụng, thực hiện trên địa bàn tỉnh Sơn La.
5. Phương pháp luận và phương pháp nghiên cứu
5.1. Phương pháp luận
Vận dụng các nguyên tắc và phương pháp luận trong nghiên cứu Khoa học xã
hội nói chung, các phương pháp nghiên cứu chuyên ngành cụ thể. Các quan điểm,
đường lối của Đảng, pháp luật của Nhà nước cũng được sử dụng làm cơ sở để
nghiên cứu.

3


5.2. Các phương pháp cụ thể được sử dụng
Phương pháp phân tích tổng hợp;Phương pháp thống kê; Phương pháp phân
tích số liệu;
6. Ý nghĩa lý luận và thực tiễn của luận văn
Đề tài đã làm rõ một số vấn đề lý luận cơ bản về BHYT cũng như tổng hợp
thành hệ thống các quy định của pháp luật Việt Nam về BHYT, đồng thời đưa ra
một vài mô hình BHYT của các nước có điều kiện gần gũi và địa lý cũng như mô

hình gần gũi và có điều kiện như Nhật Bản, Hàn quốc, Thái Lan, v.v… để tham
khảo.
Bên cạnh đó, từ việc phân tích, đánh giá và chỉ ra nguyên nhân của việc thực
thi pháp luật Việt Nam về BHYT trên địa bàn tỉnh Sơn La, đề tài đã đề xuất một số
kiến nghị nhằm hoàn thiện hệ thống pháp luật về BHYT tại Việt Nam, qua đó nâng
cao hiệu quả thực thi pháp luật BHYT trên địa bàn tỉnh Sơn La nói riêng và trên cả
nước nói chung.
7. Cơ cấu của luận văn
Ngoài phần mục lục, mở đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo và phụ
lục, đề tài có kết cấu gồm 3 chương:
Chương1: Khái quát chung về bảo hiểm y tế
Chương 2: Thực trạng thi hành pháp luật bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Sơn La.
Chương 3: Một số kiến nghị hoàn thiện pháp luật về bảo hiểm y tế từ thực
tiễn địa bàn tỉnh Sơn La.

4


CHƯƠNG 1
KHÁI QUÁT CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ

1- Một số vấn đề chung về bảo hiểm y tế
1.1. Khái niệm Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế
Hiện nay có nhiều cách khác nhau về hoạt động bảo hiểm. Trong đó theo
định nghĩa trong Từ điển Tiếng Việt của Viện Ngôn Ngữ học (2005) do Nhà xuất
bản Đà Nẵng và Trung tâm Từ điển học ấn hành trang 39 có định nghĩa về bảo
hiểm như sau: 1. Giữ gìn để phòng ngừa tai nạn. Đeo dây bảo hiểm, mặc quần áo
bảo hiểm,v.v… 2. Bảo đảm bằng hợp đồng trả khoản tiền thỏa thuận khi có tai nạn,
rủi ro nhất định xảy ra đến cho người được bảo hiểm (người được bảo hiểm phải
đóng món tiền nhất định). Bảo hiểm tính mạng (trả khoản tiền thỏa thuận cho gia

đình khi người được bảo hiểm chết vì tai nạn). Ngôi nhà được bảo hiểm phòng hỏa
hoạn. Hay như định nghĩa của nhóm chuyên gia Trường đại học Kinh tế Quốc dân,
bảo hiểm còn được hiểu như sau: Bảo hiểm là hoạt động thể hiện người bảo hiểm
cam kết bồi thường cho người tham gia bảo hiểm với điều kiện người tham gia nộp
một khoản phí cho anh ta hoặc người thứ ba; điều này có nghĩa là người tham gia
bảo hiểm chuyển giao một phần hoặc toàn bộ rủi ro cho người bảo hiểm bằng cách
nộp khoản phí để hình thành quỹ dự trữ (quỹ Bảo hiểm). Khi người tham gia gặp
rủi ro dẫn đến tổn thất, người bảo hiểm lấy quỹ dự trữ (bảo hiểm) trợ cấp hoặc bồi
thường thiệt hại thuộc phạm vi bảo hiểm cho người tham gia bảo hiểm. Phạm vi
bảo hiểm là những rủi ro mà người tham gia đăng ký với người bảo hiểm [26].
Liên quan đến quan hệ lao động, bảo hiểm xã hội là loại hình bảo hiểm xuất hiện
sớm hơn so với bảo hiểm y tế. Theo Luật bảo hiểm xã hội thì: 1. Bảo hiểm xã hội
là sự bảo đảm thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập của người lao động khi họ
bị giảm hoặc mất thu nhập do ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề
nghiệp, hết tuổi lao động hoặc chết, trên cơ sở đóng vào quỹ bảo hiểm xã hội. 2.
Bảo hiểm xã hội bắt buộc là loại hình bảo hiểm xã hội do Nhà nước tổ chức mà

5


người lao động và người sử dụng lao động phải tham gia. 3. Bảo hiểm xã hội tự
nguyện là loại hình bảo hiểm xã hội do Nhà nước tổ chức mà người tham gia được
lựa chọn mức đóng, phương thức đóng phù hợp với thu nhập của mình và Nhà
nước có chính sách hỗ trợ tiền đóng bảo hiểm xã hội để người tham gia hưởng chế
độ hưu trí và tử tuất [15,tr8].
Khái niệm Bảo hiểm y tế được hiểu là: hình thức bảo hiểm trong đó toàn bộ
nhân viên trong một tổ chức, cộng đồng nào đó dù muốn hay không cũng phải mua
BHYT với mức quy định[7]. Các thành viên đóng góp vào một quỹ chung và quỹ
này dùng để thanh toán toàn bộ hoặc một phần theo gói dịch vụ đã được xác định
trước. Mức phí theo khả năng đóng góp. Mức phí này không được định trên yếu tố

rủi ro về sức khỏe của người tham gia. Như vậy, về bản chất, BHYT là một hình
thức chia sẻ rủi ro giữa người giàu và người nghèo, giữa người ốm đau bệnh tật và
người khỏe mạnh [30].
BHYT bao gồm: BHYT tư nhân và BHYT xã hội được hiểu như sau:
BHYT tư nhân là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc
sức khỏe một cách tự nguyện, nằm ngoài hệ thống quản lý an ninh xã hội với phí
bảo hiểm được quy định bởi cộng đồng hoặc mức độ rủi ro bệnh tật, được điều
hành bởi tổ chức, cá nhân, quỹ, công ty, hoạt động chủ yếu vì lợi nhuận [24]. Ở các
nước phát triển BHYT xã hội thường là một tổ chức nhà nước giúp đỡ người dân
chi trả các y tế nguồn kinh phí được trích từ thuế hoặc mức đóng góp từ người lao
động [29].
BHYT xã hội là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc
sức khỏe, do chủ lao động và người lao động đóng góp, được Nhà nước bao cấp
một phần, mức đóng góp không liên quan đến mức ốm đau, nhằm trợ giúp các
thành viên tham gia khi họ không may gặp rủi ro, đau ốm cần phải khám và điều
trị. BHYT xã hội đề cao tính cộng đồng xã hội, không mang tính kinh doanh, vì lợi
nhuận [29]. BHYT xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện phân biệt với BHYT tư
nhân vì mục đích lợi nhuận do các doanh nghiệp BHYT thương mại tiến hành.
Trên cơ sở các khái niệm về BHYT tư nhân và BHYT xã hội tác giả đưa ra bảng
phân tích so sánh như sau:
6


Sự khác nhau giữa BHYT xã hội và BHYT tư nhân [28]
Tiêu chí

BHYT xã hội

BHYT tư nhân

Mức phí

Theo khả năng đóng góp của Theo nguy cơ rủi ro ốm đau của
cá nhân ( theo thu nhập)

Mức hưởng

đối tượng tham gia bảo hiểm

Theo nhu cầu chi phí KCB Theo số tiền mà cá nhân đóng
thực tế. Không phụ thuộc mức góp khi tham gia bảo hiểm
đóng

Vai trò của Có sự bảo trợ của Nhà nước

Thường không có sự hỗ trợ tài

Nhà nước

chính của Nhà nước

Hình

Tự nguyện

thức Bắt buộc

tham gia
Mục

tiêu Vì chính sách xã hội, không Hầu hết là kinh doanh, hoạt động

hoạt động

kinh doanh vì lợi nhuận

vì mục tiêu lợi nhuận

Ở nước ta, Luật BHYT sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định: Bảo hiểm y tế
là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định
của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ
chức thực hiện [17]. Do vậy BHYT ở Việt Nam là BHYT xã hội.
Trên cơ sở Luật Bảo hiểm Y tế cũng như các định nghĩa của các nhà khoa
học, các tổ chức trong và ngoài nước theo tác giả luận văn BHYT được hiểu là: Các
thành viên đóng góp vào một quỹ chung và quỹ này dùng để thanh toán toàn bộ
hoặc một phần theo gói dịch vụ đã được xác định trước. Mức phí theo khả năng
đóng góp tự nguyện hoặc theo quy định bắt buộc trong Luật Bảo hiểm Y tế hay các
văn bản luật khác. Mức phí này không được định trên yếu tố rủi ro về sức khỏe của
người tham gia tạo thành một quỹ đặt dưới sự quản lý của chủ thể là Nhà nước.
Được chi trả theo nguyên tắc chia sẻ rủi ro của tất cả những người tham gia.

1.2. Sự cần thiết khách quan và vai trò của BHYT

7


Trong cuộc sống cũng như trong quá trình lao động, con người luôn phải
chịu ảnh hưởng và chịu sự tác động của môi trường xung quanh. Trong thời đại
công nghiệp hóa, hiện địa hóa ngày nay, loài người lại chịu ảnh hưởng của những
thứ do chính mình gây ra, đó là sự ô nhiễm môi trường sinh thái do chất thải từ khu

công nghiệp tạo ra khiến sức khỏe của con người trở nên yếu hơn, ốm đau bệnh tật
là khó ai tránh khỏi. Thực tế đã chứng minh cho thấy trong quá trình tái sản xuất
con người với tư cách là chủ thể của ý thức luôn luôn phải đối đầu với những rủi ro,
những rủi ro chính con người tạo ra và những rủi ro tự nhiên. Những rủi ro đó con
người không lường trước đó nhưng có những rủi ro mà con người đã dự đoán trước
được nhưng nó vẫn xảy ra mà chúng ta không ngăn lại được. Cho dù là rủi ro dự
đoán trước được hay không thì khi rủi ro phát sinh đều ảnh hưởng đến con người
với tư cách là cá thể trong xã hội và cả xã hội loài người nhưng mức độ thiệt hại là
khác nhau. Như vậy thì cần phải có được sự đảm bảo đó cho những rủi ro, đó là cơ
sở và tiền đề khách quan cho sự ra đời của hoạt động bảo hiểm. Hoạt động bảo hiểm
ra đời nhằm mục đích bảo đảm cho sự an toàn của con người, tài sản vật chất, của
cải xã hội, v.v… Chính sự tích lũy của bảo hiểm đã đảm bảo cho quá trình sinh hoạt
con người được liên tục, quá trình tái sản xuất không bị gián đoạn. Sự tồn tại của
quỹ bảo hiểm càng có cơ sở kinh tế vững chắc khi kinh tế hàng hóa hình thành và
phát triển với khối lượng sản phẩm xã hội ngày càng nhiều và một phần trong đó là
sản phẩm thặng dư.
Thực tế ở nước ta cho thấy, Việt Nam chịu hậu quả chiến tranh rất nặng nề,
ảnh hưởng lớn đến sức khỏe của nhân dân. Cơ cấu dân số hiện cũng đang chuyển
dịch theo chiều hướng số người già nhiều lên (chúng ta đang trong thời kỳ vàng của
dân số, theo như tham luận của Bộ trưởng Bộ Kế hoạch và Đầu tư Bùi Quang Vinh
trong tham luận đọc tại Đại hội Đại biểu toàn quốc lần thứ XII của Đảng Cộng sản
Việt Nam: “Việt Nam đang ở trong giai đoạn ngắn ngủi còn lại của cơ hội dân số
vàng. Bắt đầu từ 1970, thường kéo dài 50 năm mà khoảng 2020-2025 là hết cơ hội.
Như vậy chỉ còn tối đa 10 năm thời kỳ mà dân số ở độ tuổi lao động cao nhất, sau
đó giảm dần”), do vậy khi hết thời kỳ này mà người già ngày càng nhiều làm cho
nhu cầu khám chữa bệnh không ngừng tăng lên. Chính vì vậy mà nhu cầu được
8


chăm sóc sức khỏe, bảo vệ sức khỏe là một nhu cầu tất yếu của mọi người dân trong

cộng đồng xã hội. Khi xã hội ngày càng phát triển thì nhu cầu này ngày càng tăng
lên. Bất kỳ ai cũng có quyền sống một cuộc sống khỏe mạnh, ai cũng có quyền
hưởng những thành tựu mà y học đạt được trong lĩnh vực chăm sóc và bảo vệ sức
khỏe con người nhưng không phải ai cũng đủ khả năng về kinh tế để chi trả cho các
dịch vụ kỹ thuật y học đó. Khi một người ốm, gắnh nặng đặt lên vai họ bao gồm
đau đớn, chi phí trả cho các dịch vụ khám chữa bệnh, chi phí cho đi lại, ăn uống khi
nằm viện, v.v... Bên cạnh đó, chi phí khám chữa bệnh tăng lên rất nhiều. Đặc biệt,
ngày nay y học đã phát triển mạnh mẽ, nhiều loại thuốc đặc trị ra đời, nên việc
chăm sóc sức khỏe và chữa bện ngày càng đắt đỏ. Tình trạng này làm cho một bộ
phận lớn dân cư không có khả năng chi trả khi ốm đau, bệnh tật, buộc phải có sự hỗ
trợ của BHYT.
Mặt khác khi chuyển sang nền kinh tế thị trường, dịch vụ khám chữa bệnh
thường đắt đỏ, có thể nói là cao nhất trong tất cả các dịch vụ xã hội. Khi không may
bị ốm đau bệnh tật bất ngờ, đại đa số người dân không đủ khả năng tài chính để bảo
vệ sức khỏe của mình cũng như gia đình. Điều này dẫn đến sự cần thiết phải có một
giải pháp để giải quyết vấn đề trên và BHYT ra đời trên cơ sở đó.
Ở nước ta đã có một thời gian dài, Nhà nước dùng tiền từ ngân sách để lo
việc chữa bệnh cho nhân dân. Đến nay khả năng đó rất hạn chế vì nhu cầu chữa
bệnh ngày càng tăng, chi phí y tế ngày cằng đắt, trong khi đó cơ sở vật chất ngành y
tế ngày càng giảm sút, cần phải sửa chữa cũng như cần có thêm các phương tiện để
điều trị hữu hiệu.
Từ những vấn đề trên, BHYT ra đời là tối cần thiết vì nó đáp ứng được
nguyện vọng của đại đa số người dân trong xã hội nói chung và của người dân Sơn
La nói riêng.
Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực
hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các
tổ chức và cá nhân có nhu cầu được bảo hiểm, từ đó hình thành nên một quỹ và quỹ
này sẽ được dùng để chi trả phí khám chữa bệnh, khi một con người (cá nhân) nào
đó không may mắc phải bệnh tật mà họ có tham gia BHYT. BHYT là một hình thức
9

tham gia bảo hiểm có vai trò quan trọng trong việc thực hiện tiến trình BHYT toàn
dân. Có thể thấy tác dụng của loại hình bảo hiểm này có tác động đến một vài vai
trò của BHYT được thể hiện trên một số bình diện như sau:
Thứ nhất, BHYT là biện pháp để xóa đi sự bất công giữa người giàu và
người nghèo, để mọi người có bệnh đều được điều trị với điều kiện họ có tham gia
BHYT. Với BHYT, mọi người sẽ được bình đẳng hơn, được điều trị theo bệnh, đây
là một đặc trưng ưu việt của BHYT. BHYT mang tính nhân đạo cao cả và được xã
hội hóa theo nguyên tắc “số đông bù số ít”. Số đông người tham gia để hình thành
quỹ và quỹ này được dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh cho một số ít người
không may gặp phải rủi ro bệnh tật. Tham gia BHYT vừa có lợi ích cho mình, vừa
có lợi cho xã hội. Sự đóng góp của mọi người chỉ là đóng góp phần nhỏ so với chi
phí khám bệnh khi họ gặp phải rủi ro ốm đau, thậm chí sự đóng góp của cả một đời
người cũng không đủ cho một lần chi phí khi mắc bệnh hiểm nghèo. Do vậy sự
đóng góp của cộng đồng xã hội để hình thành nên quỹ BHYT là tối cần thiết và
được thực hiện theo phương trâm: “Mình vì mọi người, mọi người vì mình”,khi
khỏe thì để hỗ trợ người ốm đau, khi không may ốm đau thì ta lại nhận được sự
đóng góp của cộng đồng, điều này đã thực sự mang lại sự công bằng trong khám
chữa bệnh. BHYT chính là hình thức đảm bảo tất cả những đối tượng có đủ điều
kiện tham gia BHYT hoàn thành nghĩa vụ xã hội của mỗi công dân nhưng cũng
đồng thời bảo đảm quyền lợi khám chữa bệnh cho bản thân mình và người thân.
Thứ hai, nhờ có BHYT, người dân sẽ an tâm được phần nào về sức khỏe
cũng như kinh tế, bởi vì họ đã có một phần như là quỹ dự phòng của mình giành
riêng cho vấn đề chăm sóc sức khỏe , đặc biệt với những người nghèo không may
mắc bệnh. Hay nói cách khác, BHYT là một biện pháp bảo đảm những đối tượng
thuộc nhóm “dễ bị tổn thương”, “yếu thế” trong xã hội có thể khám chữa bệnh khi
họ bị ốm đau như trẻ em dứơi 6 tuổi, người đã về hưu, người thất nghiệp, người
nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số,….
Thứ ba, BHYT giúp những người tham gia có chỗ dựa về y tế trong trường

hợp họ gặp vấn đề về sức khỏe, khiến họ yên tâm lao động sản xuất tạo ra của cải

10


vật chất cho chính bản thân họ và sau đó là cho xã hội, góp phần đẩy mạnh sự phát
triển của xã hội.
Thứ tư, BHYT còn góp phần giáo dục cho mọi người dân trong xã hội về
tính nhân đạo theo phương châm:”lá lành đùm lá rách”, đặc biệt là giúp giáo dục
cho trẻ em ngay từ khi còn nhỏ tuổi về tính cộng đồng thông qua loại hình BHYT
dành cho học sinh- sinh viên. Bên cạnh đó, với đối tượng người có công với cách
mạng, cưu chiến binh, người tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước, BHYT
cũng là biểu hiện sự ghi nhận công ơn của xã hội đối với các vị này, BHYT của
những đối tượng này là nhằm bảo vệ quyền được KCB của họ và trách nhiệm đó
thuộc về NSNN
Thứ năm, BHYT còn có tác dụng góp phần giảm nhẹ gánh nặng cho ngân
sách Nhà nước. Hiện nay tại Việt Nam kinh phí cho y tế được cấu thành chủ yếu từ
4 nguồn:
-

Từ ngân sách Nhà nước.

-

Từ quỹ BHYT.

-

Thu một phần viện phí và dịch vụ y tế.

-

Tiền đóng góp của các tổ chức quần chúng, của các tổ chức từ thiện và
viện trợ quốc tế.

Trong bốn nguồn trên từ khi chưa có BHYT thì nguồn do ngân sách Nhà
nước cấp là chủ yếu. Do vậy BHYT đã thực sự góp phần giảm bớt gánh nặng cho
ngân sách Nhà nước.
Thứ sáu, chỉ tiêu phúc lợi xã hội trong mỗi nước cũng biểu hiện trình độ phát
triển của nước đó. Do vậy, BHYT là một công cụ vĩ mô của Nhà nước để thực hiện
tốt phúc lợi xã hội, tiến tới BHYT toàn dân như một số nước phát triển trên thế giới.
Thứ bảy, BHYT còn góp phần đề phòng và hạn chế những bệnh hiểm nghèo
theo phương châm “phòng bệnh hơn chữa bệnh” . Với sự kết hợp với các cơ sở
khám chữa bệnh BHYT kiểm tra sức khỏe, chăm sóc sức khỏe cho đại đa số những
người tham gia BHYT, từ đó phát hiện kịp thời, tránh được những hậu quả xấu, mà
nếu không tham gia BHYT tâm lý người dân thường sợ tốn kém khi đi bệnh viện,
do đó mà coi thường hoặc bỏ qua những căn bệnh có thể dẫn đến tử vong.
11


Thứ tám, BHYT còn góp phần đổi mới cơ chế quản lý y tế, được thể hiện
trên một số bình diện cụ thể như:
- Để có một lực lượng lao động trong xã hội có thể lực và trí lực, không thể
không chăm sóc bà mẹ và trẻ em, không thể để người lao động làm việc trong điều
kiện vệ sinh không đảm bảo, môi trường ô nhiễm… Vì thế việc chăm lo bảo vệ sức
khỏe là nhiệm vụ của mỗi người, mỗi tổ chức, mỗi doanh nghiệp và cũng là nhiệm
vụ chung của toàn xã hội. Đồng thời để tạm đảm bảo cho mọi người lao động khi
ốm đau được khám chữa bệnh một cách thuận tiện, an toàn, chất lượng thì cần có
mạng lưới y tế đa dạng và rộng khắp, có đội ngũ thầy thuốc giỏi và tận tâm với
người bệnh, có cơ sở vật chất y tế đầy đủ, hiện đại… Thông qua BHYT, mạng lưới

khám chữa bệnh sẽ được sắp xếp lại, sẽ không còn phân tuyến theo địa giới hành
chính một cách máy móc, mà phân theo tuyến kỹ thuật, đảm bảo thuận lợi cho
người bệnh, tạo điều kiện cho họ lựa chọn cơ sở điều trị có chất lượng phù hợp.
- BHYT ra đời đòi hỏi người được sử dụng dịch vụ y tế và người cung cấp
dịch vụ này phải biết rõ chi phí của một lần khám chữa bệnh đã hợp lý chưa, chi phí
cho quá trình vận hành bộ máy của khu vực khám chữa đã đảm bảo chưa, những chi
phí đó phải được hạch toán và quỹ bảo hiểm phải được trang trải, thông qua tình
hình đó đòi hỏi cơ chế quản lý của ngành y tế phải đổi mới, để tạo ra chất lượng
mới trong dịch vụ y tế.
Như vậy, BHYT không những giúp cho người tham gia BHYT khắc phục
khó khăn về kinh tế khi rủi ro ốm đau xảy ra, mà còn giảm bớt gánh nặng cho ngân
sách Nhà nước, góp phần đổi mới cơ chế quản lý, nâng cao chất lượng và công bằng
trong khám chữa bệnh.
1.3. Chính sách bảo hiểm y tế toàn dân ở nước ta hiện nay
1.3.1. Khái quát chung về bảo hiểm y tế toàn dân
Cho đến nay, Luật Bảo hiểm y tế và các văn bản pháp luật khác về BHYT
chưa đề cập đến khái niệm BHYT toàn dân cho nên chưa có cách hiểu thống nhất
về BHYT toàn dân, trong đó có một số cách hiểu như sau:
BHYT toàn dân là chế độ bảo hiểm y tế mà toàn dân phải tham gia đóng BHYT như
một nghĩa vụ công dân.
12


BHYT toàn dân là chế độ BHYT mà Nhà nước có cơ chế khuyến khích toàn
dân tham gia tự nguyện đóng BHYT hoặc hỗ trợ toàn dân tham gia BHYT.
Luận văn này sử dụng cách tiếp cận của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) về BHYT
toàn dân theo đó, khái niệm “bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân” hay “bao phủ
bảo hiểm y tế toàn dân” được tiếp cận đầy đủ trên ba phương diện về bao phủ chăm
sóc sức khỏe toàn dân bao gồm: Bao phủ về dân số, tức là tỷ lệ dân số tham gia
BHYT; Bao phủ gói quyền lợi về BHYT, tức là phạm vi dịch vụ y tế được bảo đảm;

Bao phủ về chi phí hay mức độ được bảo hiểm để giảm mức chi trả từ tiền túi của
người tham gia.
Với cách tiếp cận như trên, khái niệm BHYT toàn dân có một số nội hàm
chính sau đây:
Thứ nhất, BHYT toàn dân là chế độ BHYT có một tỷ lệ dân số tham gia
BHYT nhất định mà được ngầm hiểu là đại đa số. Ở Việt Nam, Nghị quyết số
68/2013/QH13 ngày 29/11/2013 của Quốc hội về đẩy mạnh thực hiện chính
sách, pháp luật về BHYT tiến tới BHYT toàn dân xác định tỷ lệ dân số tham gia
bảo hiểm y tế đến năm 2020 là 80%.
Thứ hai, BHYT toàn dân là chế độ BHYT có phạm vi bảo hiểm có khả năng
khuyến khích sự tham gia của đa số người dân bao gồm nhiều đối tượng khác nhau,
đối với các loại dịch vụ khám chữa bệnh khác nhau.
Thứ ba, BHYT toàn dân là chế độ BHYT có mức hưởng cao, hạn chế đến
mức thấp nhất sự chi trả bằng tiền túi của người dân khi thực hiện khám chữa bệnh
BHYT ngoại trừ mức đóng BHYT ban đầu.
1.3.2. Mục tiêu chính sách bảo hiểm y tế toàn dân ở nước ta hiện nay
Quyết định số 538/QĐ-TTg ngày 29/3/2013 của Thủ tướng Chính phủ phê
duyệt Đề án thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2012 – 2015
và 2020 đặt mục tiêu về chính sách bảo hiểm y tế toàn dân như sau:
- Mục tiêu chung:
Mở rộng phạm vi bao phủ của BHYT về tỷ lệ dân số tham gia BHYT, về
phạm vi dịch vụ y tế được thụ hưởng và giảm tỷ lệ chi trả từ tiền túi của người sử
dụng dịch vụ y tế; bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT; tiến tới bảo hiểm
y tế toàn dân, góp phần tạo nguồn tài chính ổn định cho công tác chăm sóc sức khỏe
nhân dân theo hướng công bằng, hiệu quả, chất lượng và phát triển bền vững.
13


- Mục tiêu cụ thể:
+ Tăng tỷ lệ dân số tham gia BHYT: Tiếp tục duy trì các nhóm đối tượng

đã tham gia BHYT đạt tỷ lệ 100%; mở rộng các nhóm đối tượng để đến 2015 đạt tỷ
lệ ít nhất 75% dân số tham gia BHYT, đến năm 2020 có trên 80% dân số tham gia
BHYT.
+ Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh BHYT, bảo đảm quyền lợi của
người tham gia BHYT theo quy định của pháp luật, đáp ứng nhu cầu khám chữa
bệnh của người tham gia BHYT.
+ Từng bước đổi mới cơ chế tài chính theo hướng đầu tư trực tiếp cho người
thụ hưởng dịch vụ y tế thông qua hình thức hỗ trợ tham gia BHYT, bảo đảm cân đối
thu chi quỹ BHYT, phấn đấu giảm tỷ lệ chi tiêu y tế trực tiếp từ tiền túi của hộ gia
đình xuống dưới 40% vào năm 2020.
1.4. Kinh nghiệm một số nước trong việc thực hiện bảo hiểm y tế
Hệ thống bảo hiểm y tế ở các nước có nhiều điểm khác nhau, nhưng nói
chung, nó đều nhằm mục đích là đảm bảo cho người dân trong mọi hoàn cảnh đều
có thể có những phương tiện cần thiết trong lĩnh vực chăm sóc y tế để tồn tại trong
những điều kiện chấp nhận được. Nhà nước đặt ra một mức sống tối thiểu nhất định,
nếu khả năng của công dân không đạt được mức đó, Nhà nước sẽ hỗ trợ để công
dân có quyền được sống với đúng phẩm giá con người và không phải lo sợ về một
tương lai bấp bênh, mờ mịt. Xét về mục đích của BHYT, đa số các nước cho rằng:
-Huy động nguồn lực một cách ổn định và công bằng, đủ để cung ứng các
dịch vụ cơ bản cho người dân và bảo vệ người dân khỏi các rủi ro về tài chính khi
ốm đau. Mục đích này đòi hỏi chính phủ phải xác định mọi hình thức thích hợp đối
với lượng quỹ dôi dư và quỹ dự phòng. Đây là điều cần thiết bởi nếu để tự thân, các
quỹ luôn chỉ muốn tăng ngân quỹ kết dư. Thái Lan là một ví dụ, khi ngân quỹ kết
dư tăng cao và những người quản lý mang ngân quỹ đi đầu tư chỗ khác để kiếm lợi
khiến mang tiếng xấu, mất uy tín.
- Quản lý nguồn lực để chia sẻ rủi ro một cách công bằng với hiệu suất cao.
Để thực hiện điều này cần có cơ chế tái phân bố điều hòa chi phí phát sinh để tránh
tình trạng vùng nghèo bao cấp ngược lại cho vùng giàu do cơ chế, ngân quỹ đổ về

14

vùng nào sử dụng nhiều hơn mà vùng giàu luôn sử dụng ngân quỹ nhiều hơn, chi
ngân quỹ cao hơn cùng nghèo.
- Tổ chức mua và thanh toán dịch vụ y tế nhằm mang lại kết quả tốt nhất về
dịch vụ chăm sóc y tế với chi phí thấp nhất, tạo động lực cho việc các cơ sở y tế của
cạnh tranh nâng cao chất lượng dịch vụ đồng thời giảm giá thành.
Với những mục đích nêu trên, các chức năng của bảo hiểm y tế toàn dân có
thể tóm tắt lại là: Huy động nguồn lực; tập trung quỹ chia sẻ rủi ro; mua và thanh
toán dịch vụ. Từ những chức năng nói trên, các nguyên tắc cơ bản của bảo hiểm y tế
là: Không vì lợi nhuận; trả trước (với nguyên tắc trước, bao phủ cả việc chăm sóc
sức khỏe ban đầu, phòng bệnh hoặc chữa bệnh để tránh chi trả quá nhiều do bệnh
nặng rồi mới chữa); chia sẻ rủi ro (chia sẻ giữa các thành viên và trong các giai
đoạn của cuộc đời); mua và thanh toán dịch vụ (thương lượng với các cơ sở y tế về
việc mua dịch vụ nhằm đảm bảo dịch vụ có chất lượng cho một số đông dân cư với
một chi phí ngày càng giảm).
Để thực hiện bảo hiểm y tế với những mục đích, chức năng, nguyên tắc ttên,
các nước đều phải thiết lập một cơ sở pháp lý mạnh mẽ đó là thông qua Luật BHYT
với diện bao phủ toàn dân, bao phủ theo nhóm đối tượng (khối lao động chính quy,
lao động phi chính quy, người nghèo, người thiệt thòi, trẻ em). Việc tuân thủ luật
mang tính bắt buộc trong toàn dân, chú ý đặc biệt đến khối lao động thuộc diện vừa
và nhỏ. Đồng thời, chính phủ hỗ trợ những người không có khả năng chi trả. Khi
triển khai mở rộng diện bao phủ BHYT chú ý đảm bảo kế hoạch chiến lược cho mỗi
khu vực và căn cứ tùy theo tiềm năng của mỗi khu vực dân cư.
Ban đầu, hình thức sơ đẳng nhất của bảo hiểm y tế là quỹ tương hỗ. Bệnh
nhân đóng tiền vào quỹ tương hỗ theo mức thu nhập, khám chữa bệnh tại bệnh viện
và được quỹ tương hỗ thanh toán cho bệnh viện, bệnh nhân không phải trả trực tiếp
chi phí cho bệnh viện. Chính phủ hỗ trợ một phần chi phí từ ngân sách. Quỹ đầu
tiên được thành lập tại Phổ, vào thập kỷ 40 của thế kỷ XIX. Luật BHYT xã hội
được ban hành đầu tiên tại Đức năm 1883. Sau đó luật về BHYT lần lượt xuất hiện

tại các nước Pháp, Áo, Bỉ, Hà Lan, Thụy Sỹ, Nhật Bản và các nước Đông Âu. Đa số

15


các nước phát triển đều chọn BHYT là một giải pháp quan trọng về tài chính y tế để
thực hiện chăm sóc sức khỏe công bằng và hiệu quả.
1.3.2. BHYT ở một số nước trên thế giới
- Nhật Bản:
Ở nhiều nước đã thực hiện chế độ bảo hiểm y tế. Nhật Bản là quốc gia có hệ
thống pháp luật về bảo hiểm y tế từ rất sớm và có bề dày phát triển. Luật bảo hiểm
y tế của Nhật Bản ban hành năm 1922, là quốc gia châu Á đầu tiên ban hành luật
bảo hiểm y tế. Tiếp theo đó năm 1938 ban hành Luật bảo hiểm y tế quốc gia, năm
1939 ban hành luật BHYT cho người lao động, luật BHYT cho ngư dân và đến năm
1961, Nhật Bản thực hiện BHYT cho toàn dân.
Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật Nhật Bản rất
rộng, bao gồm những người làm công ăn lương, lao động tự do, nông dân và người
không có nghề nghiệp. Tuy nhiên, pháp luật bảo hiểm y tế có những quy định phù
hợp dành riêng cho từng đối tượng. BHYT cho người lao động được thực hiện theo
nơi làm việc. BHYT quốc gia được hiện hiện theo vị trí địa lý.
- Hàn Quốc
Ở Hàn Quốc, Luật BHYT toàn dân được ban hành năm 1977. Mức đóng BHYT
tính theo thu nhập hoặc tài sản cố định. Thông thường người lao động đóng từ 2-8% thu
nhập; công chức đóng 4,2% thu nhập, Chính phủ cùng nộp 4,2%. Còn đối với lao động tự
do, mức đóng được tính theo mức xếp loại thu nhập hoặc tài sản cố định. Ngân sách Nhà
nước hỗ trợ 30% mức phí nhằm mục đích đảm bảo chi phí quản lý.
Vào những năm 1950, ngay sau khi hết chiến tranh, mặc dù ở thời điểm cực
kỳ khó khăn song Chính phủ Hàn Quốc xác định càng khó khăn càng sớm phải thực
hiện BHYT toàn dân để mọi người có hể chia sẻ cho nhau lúc khó khăn nhất là lúc
ốm đau, bệnh tật. Hàn Quốc có 48 triệu dân, chi phí cho y tế là 6%/GDP. Hàn Quốc

đã kiên trì thực hiện một lộ trình chiến lược 12 năm để đưa tất cả các nhóm dân cư
vào diện bao phủ và hiện đã đạt được BHYT toàn dân.
Chính sách tiến tới BHYT toàn dân của Hàn QUốc đã phát huy tác dụng tích
cực gió phần bảo đảm an ninh xã hội ở đất nước này trong thời gian khó khăn sau
chiến tranh và hiện nay, cũng đang có ý nghĩa rất lớn trong một xã hội đang phải
16