quy định pháp luật về bảo hiểm y tế

Lý thuyết Tài chính công Nhóm 8
MỤC LỤC
LỜI MỞ ĐẦU 2
Chương I: LÝ LUẬN CHUNG VỀ BHYT 3
1.1 Khái niệm BHYT 3
1.2 Ý nghĩa va vai trò của BHYT 3
Chương II: NHỮNG QUY ĐỊNH MỚI VỀ BHYT 6
2.1 Sơ lược về sự ra đời và phát triển của BHYT Việt Nam 6
2.2 Quy định mới về BHYT 7
2.2.1 Mức phí mới khi đóng BHYT 7
2.2.2 Mức hưởng BHYT theo quy định mới 9
Chương III : THỰC TRẠNG VỀ VIỆC THỰC HIỆN BHYT (2008-2012)
3.1 Việc ban hành văn bản pháp luật hướng dẫn thi hành Luật bảo hiểm y tế .
10
3.2 Về việc mở rộng đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế 11
3.3 Về cơ chế tài chính để mở rộng diện bao phủ và thực hiện chinh sách Bảo
hiểm y tế 12
3.4 Về việc quản lý, sử dụng quỹ và cấp, đổi thẻ Bảo hiểm y tế 14
3.5 Về cung ứng dịch vụ y tế cho người tham gia Bảo hiểm y tế 18
3.6 Về công tác quản lý nhà nước về Bảo hiểm y tế 21
KẾT LUẬN
LỜI MỞ ĐẦU
Trang 1
Lý thuyết Tài chính công Nhóm 8
Trong cuộc sống cũng như trong hoạt động sản xuất kinh doanh hằng
ngày dù luôn chú ý ngăn ngừa và để ý phòng ngừa nhưng con người vẫn có
nguy cơ gặp phải những rủi ro bất ngờ xảy ra. Có người có thể vượt qua nhưng
có những người không thể vượt qua khỏi, chính vì vậy bảo hiểm ra đời. Do nhu
cầu của con người, hoạt động bảo hiểm ngày càng phát triển và không thể thiếu
đối với mỗi cá nhân, doanh nghiệp và mỗi quốc gia. Ngày nay, sự giao lưu kinh
tế, văn hóa giữa các quốc gia ngày càng phát triển thì bảo hiểm cũng ngày càng

mỡ rộng. BHYT là một chính sách xã hội quan trọng trong hệ thống các chính
sách an sinh xã hội của nước ta, vì vậy luôn được Đảng và Nhà nước quan tâm,
được triển khai sâu rộng trên phạm vi cả nước. Với mức đóng góp không cao
nhưng khi không may mắc bệnh, kể cả bệnh hiểm nghèo, phải tốn chi phí lớn,
người tham gia BHYT sẽ được KCB chu đáo, không phân biệt giàu nghèo.
Trong những năm qua thì nhà nước ta đã ban hành và sửa đổi nhiều chính sách
quan trọng về hệ thống BHYT. Tuy nhiên, bên cạnh những thành tựu đạt được
thì việc thực hiện lô trình BHYT toàn dân vào năm 2014 đang gặp phải không
ít trở ngại.
Từ thực tế trên chúng ta thấy được sự quan trọng của BHYT đối với sự
phát triển của xã hội, do đó nhóm chúng em xin chọn đề tài: “ Nghiên cứu qui
định pháp luật hiện nay đối với bảo hiểm y tế tại Việt Nam và kết quả đạt
được”
• Chương 1: Lý luận chung về BHYT
• Chương 2: Những quy định mới về luật Bảo Hiểm
• Chương 3: Thực trạng về việc thực hiện BHYT(2008-2012)
Chương I: LÝ LUẬN CHUNG VỀ BHYT
1.1Khái niệm về BHYT
Trang 2
Lý thuyết Tài chính công Nhóm 8
Theo luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 thì BHYT là hình
thức bảo hiểm được áp trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích
lợi nhuận, do nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham
gia theo quy định của luật BHYT
1.2 Ý nghĩa, vai trò của BHYT
BHYT có ý nghĩa rất quan trọng trong quá trình phát triển kinh tế, đòi
sống của con người. Vai trò của BHYT thể hiện ở những điểm sau:
Một là, BHYT thực hiện chính sách an sinh, góp phần nâng cao chất
lượng hiệu quả và công bằng xã hội chăm sóc sức khỏe.
BHYT có vai trò nhất định cho phục vụ chăm sóc sức khỏe của người

dân. Với những đặc thù của mình, BHYT đã bảo đảm cho mọi người, nhất là
những đối tượng “yếu thế” trong xã hội, ai cũng được tiếp cận các dịch vụ
chăm sóc sức khỏe cơ bản, có chất lượng tốt; bảo vệ nhân dân khỏi gánh nặng
quá sức về tài chính do chi phí của các dịch vụ y tế mà họ cần sử dụng gây nên.
Khi tham gia BHYT, những người có điều kiện kinh tế khó khăn, hay họ mắc
bệnh hiểm nghèo thì họ sẽ được BHYT gánh khó khăn về chi phí KCB. Đồng
thời, BHYT cũng đảm bảo cho những người bệnh có cùng nhu cầu được tiếp
cận như nhau đến các dịch vụ y tế hiện có; người bệnh có nhu cầu nhiều hơn
được chăm sóc được chăm sóc nhiều hơn. Trong cuộc sống, con người có điều
kiện chăm sóc sức cho chính mình và cho người than của mình. Có thể nói khi
có BHYT thì mỗi con người có điều kiện chăm sóc sức khỏe trung bình trong
xã hội bất kể là họ giàu nghèo hay ở bất kì địa vị nào. BHYT cùng với sự phát
triển của con người cũng sẽ được điều chỉnh phù hợp.
Từ khi ra đời, BHYT huy động được và sử dụng nhiều nguồn lực để chia
sẽ rủi ro; góp phần đắc lực giảm tỷ lệ mắc bệnh tật và tử vong; nâng cao sức
khỏe, tăng tuổi thọ, cải thiện chất lượng giống nòi và góp phần nâng cao chất
lượng cuộc sống.
Trang 3
Lý thuyết Tài chính công Nhóm 8
Hai là, BHYT có vai trò quan trọng đối với sự phát triển và thúc đẩy tiến
bộ xã hội.
Ngoài tính xã hội của mình BHYT còn thể hiện tính kinh tế của mình.
BHYT góp phần quan trọng trong việc phát triển kinh tế, thúc đẩy tiến bộ xã
hội. Một xã hội dù phát triển đến đâu thì cũng chỉ được coi là một xã hội tiến
bộ khi có mạng lưới y tế tốt và mọi người dân khỏe mạnh. Sức khỏe là tài sản
quý nhất của mỗi người. Khi bị ốm đau hay mắc bệnh, con người không chỉ bị
suy giảm về sức khỏe, giảm khả năng lao động mà còn ảnh hưởng đến tinh thần
của họ và những người thân. Tham gia BHYT, người lao động và thành viên
gia đình họ, ai cũng đượi chăm sóc sức khỏe, giảm ốm đau, khỏi bệnh tật. Khi
có BHYT, người tham gia được chăm sóc sức khỏe. Với thể chất và tinh thần

khỏe mạnh, người lao động mới có thể đạt được kết quả cao nhất trong công
việc, năng suất lao động tăng, thu lợi về cho bản thân, gia đình, cho tổ chức và
ch cả nền kinh tế quốc dân. Mặt khác, đối với các nước đang phát triển như
Việt Nam, nhờ có BHYT mà nhà nước giảm tải được gánh nặng đối với sự
nghiệp chăm sóc sức khỏe toàn dân, ngân sách quốc gia được tập trung hơn cho
phát triển kinh tế. Ngoài ra, với tư cách là một quỹ tiền tệ, quỹ BHYT được
nhiều nước cho phép sử dụng nguồn tài chính nhàn rỗi để đầu tư sinh lời, tăng
thêm nguồn thu của quỹ, từ đó quay lại phục vụ cho các hoạt động của BHYT.
Qua quá trình tồn tại và phát triển, BHYT ngày nay có nhiều đóng góp quan
trọng vào sự ổn định và tiến bộ xã hội.
Ba là, BHYT mang tính nhân văn, xã hội sâu sắc.
Rủi ro về sức khỏe thường đến bất ngờ và không loai trừ ai. Đối với đa số
các thành viên trong xã hội, chi phí thực sự là một gánh nặng mà nhiều khi
không thể trả nổi. Vì vậy đã có không ít các trường hợp do hoàn cảnh kinh tế
mà phải “sống chung với bệnh tât” trong khi y học hoàn toàn có khả năng chữa
trị được. BHYT ra đời không nhằm mục đích kinh doanh thu lợi nhuân mà xuất
Trang 4
Lý thuyết Tài chính công Nhóm 8
phát từ nhu cầu khách quan của cuộc sống con người. Nhờ tham gia BHYT,
người nghèo không phải đơn phương chống đỡ với những khó khăn gây ra bởi
rủi ro sức khỏe. Bởi lẽ, khi đó họ nhận được sự chia sẽ, giúp đỡ của cả cộng
đồng – của người có thu nhập cao đối với người có thu nhập thấp, của người
không ốm hoặc chưa ốm với người đang ốm, của người bệnh nhẹ với người
bệnh nặng. Như vậy, khi tham gia BHYT mọi người thể hiện trách nhiệm của
mình trước hết là đối với bản thân, sau đó là trách nhiêm đối với xã hội, BHYT
đã gốp phần phát huy tinh thần đoàn kết, “tương thân tương ái”, “lá lành đùm
lá rách” giữa các thành viên trong xã hội. Đó là những truyền thống tốt đẹp của
dân tộc Việt Nam từ ngàn xưa.
Ngoài ý nghĩa trên, BHYT còn góp phần trong việc điều tiết thu nhập của
các tầng lớp dân cư trong xã hội, là một trong những nguồn cung cấp tài chính

ổn định cho các sở y tế.
Chương II:
NHỮNG QUY ĐỊNH MỚI VỀ LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ
2.1 Sơ lược về sự ra đời và phát triển của BHYT Việt Nam
Tại phiên họp ngày 15/4/1992, kỳ họp thứ 11 Quốc hội khóa VIII đã
thông qua Hiến pháp nước Cộng hòa Xã hội Chủ Nghĩa Việt Nam, BHYT
được quy định tại điều 39 của Hiến pháp: “Thực hiện BHYT tạo điều kiện để
mọi người dân được chăm sóc sức khỏe”. Đây là cơ sở pháp lý quan trọng cho
việc triển khai thực hiện chính sách BHYT sau này.
Trang 5
Lý thuyết Tài chính công Nhóm 8
Ngày 18/8/1992 Hội đồng Bộ trưởng đã ban hành Nghị định số
299/HĐBT ban hành Điều lệ BHYT, khai sinh ra chính sách BHYT ở nước ta.
Với mục đích huy động nguồn lực của các cá nhân trong các đơn vị trên địa
bàn cả nước thực hiện định hướng chiến lược công tác bảo vệ sức khỏe nhân
dân với mục tiêu từng bước xã hội hóa sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khỏe
cho nhân dân, đảm bảo sự công bằng trong công tác chăm sóc sức khỏe của
mọi người dân, phù hợp với khả năng kinh tế xã hội.
Trong 5 năm đầu 1992 – 1997, BHYT Việt Nam đã quán triệt thực hiện
nghiêm túc chính sách, chế độ BHYT, điều lệ BHYT khắc phục khó khăn cố
gắng dành được những kết quả ban đầu với hơn 20% dân số cả nước tham gia
BHYT.
Ngày 13/8/1998, Chính phủ ban hành Nghị định 58/CP thay cho Nghị
định 299/HĐBT nhằm sửa đổi bổ sung một số điều trong điều lệ cũ cho phù
hợp với tình hình phát triển kinh tế xã hội. Nhờ đó mà BHYT Việt Nam đã
khắc phục được những khó khăn, ổn định công tác thu BHYT, quyền lợi của
người tham gia BHYT được đảm bảo.
Đặc biệt, Luật BHYT có hiệu lực từ ngày 1/7/2009 đã hướng đến mục
tiêu BHYT toàn dân vào năm 2014, làm tăng nhanh đối tượng tham gia BHYT,
nâng cao quyền lợi cho người tham gia BHYT.

2.2 Quy định mới về Luật BHYT
Quy định mới về Luật Bảo hiểm y tế kể từ ngày 1/1/2010, mức đóng
BHYT của các đối tượng tham gia bảo hiểm là 4,5% tiền lương, tiền công, tiền
lương hưu, trợ cấp mất sức lao động và bằng 3% mức lương tối thiểu đối với
học sinh, sinh viên.
Chính Phủ vừa ban hành Nghị định quy định chi tiết và hướng dẫn thi
hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT). Nghị định này có hiệu lực
thi hành từ ngày 1/10/2009 thay thế cho Nghị định số 63/2005/NĐ-CP và điều
18 Nghị định số 36/2005/NĐ-CP ngày 17/3/2005 của Chính phủ.
Trang 6
Lý thuyết Tài chính công Nhóm 8
Các đối tượng thực hiện BHYT từ ngày 1/7/2009 là công nhân cao su
đang hưởng trợ cấp hằng tháng; thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến
chống Pháp.
Thực hiện BHYT từ ngày 1/1/2010 đối với người lao động được hưởng
chế độ ốm đau theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội do mắc bệnh
thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành; người hoạt
động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật về
cán bộ, công chức.
2.2.1 Mức phí mới khi đóng BHYT
Kể từ ngày 1/7/2009 đến ngày 31/12/2009, mức đóng BHYT hằng tháng
của các đối tượng tham gia BHYT là 3% mức tiền lương, tiền công hàng tháng.
Kể từ ngày 1/1/2010, mức đóng BHYT của các đối tượng trên là 4,5%
của mức tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động và
bằng 3% mức lương tối thiểu đối với học sinh, sinh viên.
Nghị định cũng quy định rõ, từ ngày 1/1/2012, người thuộc hộ gia đình
làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức đóng góp
bằng 4,5% mức lương tối thiểu.
Từ ngày 1/1/2014, mức đóng BHYT của thân nhân người lao động có
hưởng lương là 3% mức lương tối thiểu; 4,5% mức lương tối thiểu được áp

dụng cho xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể.
Ngân sách nhà nước hỗ trợ 50% mức đóng cho người thuộc hộ gia đình
cận nghèo từ ngày 1/7/2009. Hỗ trợ tối thiểu bằng 50% mức đóng đối với học
sinh, sinh viên mà thuộc hộ cận nghèo và hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng đối với
học sinh, sinh viên mà không thuộc hộ cận nghèo, chính sách này được thực
hiện từ ngày 1/1/2010.
Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và
diêm nghiệp có mức sống trung bình được nhà nước hỗ trợ tối thiểu bằng 30%
mức đóng BHYT từ ngày 1/1/2012.
Trang 7
Lý thuyết Tài chính công Nhóm 8
Người thuộc hộ gia đình cận nghèo và người thuộc hộ gia đình làm nông
nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có từ 2 thân nhân trở lên tham
gia BHYT thì người thứ nhất đóng bằng mức quy định; người thứ 2,3,4 đóng
lần lượt bằng 90%, 80%, 70% mức đóng của người thứ nhất, từ người thứ 5 trở
đi đóng bằng 60% mức đóng của người thứ nhất.
Nghị định quy định rõ, từ ngày 1/7/2009, học sinh, sinh viên đóng
60.000đồng/người (khu vực thành thị) và 50.000 đồng/người (khu vực nông
thôn, miền núi).
Mức đóng 6 tháng đối với 5 đối tượng: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất
sức lao động hằng tháng; người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng
do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; người thuộc hộ gia đình làm nông
nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp; thân nhân của người lao động
hưởng lương mà người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng
hộ gia đình; xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể là 160.000 đồng/tháng
(khu vực thành thị) và 120.000 đồng/tháng (khu vực nông thôn, miền núi).
Từ ngày 1/1/2010, mức đóng góp hằng tháng đối với đối tượng tự nguyện tham
gia BHYT bằng 4,5% mức lương tối thiểu và do đối tượng đóng.
2.2.2 Mức hưởng BHYT theo quy định mới
Đối với người tham gia BHYT khi đi khám, chữa bệnh theo quy định thì

được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh thì được hưởng:
100% chi phí khám. Chữa bệnh đối với các đối tượng là sĩ quan, hạ sĩ quan
đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân, người có công với cách mạng
và trẻ em dưới 6 tuổi; 100% chi phí khám chữa bệnh tại tuyến xã; 100% chi phí
khám chữa bệnh trong trường hợp tổng chi phí 1 lần khám, chữa bệnh thấp hơn
15% mức lương tối thiểu.
95% chi phí khám, chữa bệnh đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức
lao động hàng tháng, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng
theo quy định của pháp luật và người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc
Trang 8
Lý thuyết Tài chính công Nhóm 8
thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt
khó khăn. Nếu là khám chữa bệnh có dùng đến dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn
thì chi phí cho 1 lần sử dụng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu.
Người tham gia BHYT có sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn
thì được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí đối với trẻ em dưới 6 tuổi, người
hoạt động cách mạng trước ngày 1/1/1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng ; 100%
chi phí đối với sĩ quan, hạ sĩ quan đang công tác trong lực lượng Công an nhân
dân và người có công với cách mạng nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối
thiểu cho 1 lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó.
Trang 9
Lý thuyết Tài chính công Nhóm 8
Chương III
THỰC TRẠNG VỀ VIỆC THỰC HIỆN BHYT (2008 -2012)
Chính sách bảo hiểm y tế là một trong những trụ cột của an sinh xã hội, là
cơ chế tài chính y tế quan trọng và là cơ chế chi trả trước được đa số các quốc
gia trên thế giới áp dụng giúp người dân khi bị ốm đau không rơi vào cảnh
nghèo đói; là định hướng phát triển trong chăm sóc sức khỏe người dân. Với ý
nghĩa đó, thực hiện Chương trình hoạt động giám sát của Quốc hội năm 2013,
Ủy ban Thường vụ Quốc hội đã thành lập Đoàn giám sát “Việc thực hiện chính

sách, pháp luật về bảo hiểm y tế giai đoạn 2009-2012”. Đoàn giám sát của Ủy
ban Thường vụ Quốc hội đã nghe báo cáo của Chính phủ và một số bộ, ngành
liên quan; tổ chức giám sát tại 09 tỉnh/thành phố. Kết quả cụ thể là:
3.1 Về việc ban hành văn bản quy phạm pháp luật hướng dẫn thi hành Luật bảo
hiểm y tế
Đến nay, Chính phủ, Bộ Y tế và bộ ngành liên quan đã hướng dẫn thi
hành 15 điều tại 2 nghị định của Chính phủ, 2 quyết định của Thủ tướng Chính
phủ, 14 thông tư. Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đã ban hành 06 quyết
định và khoảng 150 văn bản hướng dẫn chuyên môn nghiệp vụ; Ủy ban nhân
dân tỉnh, thành phố (sau đây gọi chung là cấp tỉnh) đã ban hành các văn bản
hướng dẫn để tổ chức triển khai thực hiện tại địa phương. Về cơ bản, nội dung
các văn bản này phù hợp với pháp luật, được triển khai tương đối kịp thời, đáp
ứng yêu cầu của cuộc sống.
Tuy nhiên, đến nay vẫn chưa ban hành Hướng dẫn về khám bệnh để sàng
lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh được quỹ Bảo hiểm y tế chi trả; chưa hướng
dẫn danh mục một số bệnh cần chữa trị dài ngày và sửa đổi quy định về xác
định dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn được Bảo hiểm y tế chi trả; chưa xác định
tiêu chí hộ gia đình làm nông, lâm, ngư, diêm nghiệp có mức sống trung bình
làm cơ sở để Nhà nước hỗ trợ mua Bảo hiểm y tế; còn vướng mắc trong các vấn
đề thanh toán đối với người bị tai nạn giao thông, hợp đồng khám chữa bệnh
Trang 10
Lý thuyết Tài chính công Nhóm 8
Bảo hiểm y tế, phân hạng bệnh viện tư nhân, phân công trách nhiệm trong tuyên
truyền, phổ biến chính sách pháp luật về Bảo hiểm y tế.
3.2 Về việc mở rộng đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế
Sau 4 năm thực hiện (2009-2012), tỷ lệ dân số tham gia Bảo hiểm y tế
tăng từ 58,2% (2009) lên 66,8% (2012) (tăng thêm 8,6% dân số tham gia Bảo
hiểm y tế, tương đương 9,24 triệu người, bình quân tăng 2,8%/năm). Có 21 tỉnh
có tỷ lệ dân số tham gia Bảo hiểm y tế tăng trên 15%. Nhiều tỉnh cơ bản đã đạt
Bảo hiểm y tế toàn dân do mở rộng số đối tượng được ngân sách cấp mua Bảo

hiểm y tế. Nhóm cán bộ công chức trong khu vực công, đồng bào dân tộc thiểu
số, người nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi, nhóm hưu trí, mất sức lao động, đối tượng
bảo trợ xã hội do ngân sách nhà nước hoặc quỹ Bảo hiểm y tế đóng tiền mua
Bảo hiểm y tế đều đạt ở mức rất cao (gần 100%). Tỷ lệ nhóm tự nguyện, hộ cận
nghèo tham gia Bảo hiểm y tế đã tăng dần từ việc điều chỉnh chính sách nhưng
còn ở mức thấp. Có khoảng 20 tỉnh hỗ trợ thêm kinh phí từ ngân sách địa
phương cho các đối tượng thuộc diện cận nghèo tham gia Bảo hiểm y tế.
Tuy nhiên, đến cuối năm 2012, vẫn còn 18 tỉnh có tỷ lệ tham gia Bảo
hiểm y tế dưới 60%, trong đó có 4 tỉnh dưới 50% dân số tham gia Bảo hiểm y
tế. Giai đoạn 2009-2012, có 14 tỉnh tỷ lệ tham gia Bảo hiểm y tế tăng chậm
(dưới 5%) và có 6 tỉnh tỷ lệ tham gia Bảo hiểm y tế giảm từ 1-7%. Một số đối
tượng bắt buộc phải tham gia Bảo hiểm y tế nhưng tỷ lệ đạt thấp đó là người lao
động, học sinh, sinh viên, người thuộc hộ cận nghèo, nhóm người thuộc hộ gia
đình làm nông, lâm, ngư và diêm nghiệp có mức sống trung bình. Nhóm tự
nguyện tham gia Bảo hiểm y tế không tăng nhiều, đạt 28% (năm 2012). Còn tồn
tại sự phân biệt trong khám chữa bệnh giữa bệnh nhân Bảo hiểm y tế và bệnh
nhân theo yêu cầu, tình trạng này cùng với y đức chưa được cải thiện đã góp
phần làm cho Bảo hiểm y tế gặp khó khăn trong việc mở rộng độ bảo phủ.
Nguyên nhân là do hiệu quả công tác chỉ đạo, phối hợp trong tuyên
truyền, vận động người dân tham gia Bảo hiểm y tế của ngành y tế và Bảo hiểm
Trang 11
Lý thuyết Tài chính công Nhóm 8
xã hội còn hạn chế; giá dịch vụ y tế ở mức thấp trong nhiều năm, đầu tư của
Nhà nước cho bệnh viện còn hạn chế cùng với quá trình thực hiện chủ trương xã
hội hóa đã phát sinh một số yếu tố tiêu cực làm ảnh hưởng đến Bảo hiểm y tế.
Đa số tỉnh có tỷ lệ tham gia Bảo hiểm y tế giảm hoặc ở mức thấp là các tỉnh
thuần nông, có điều kiện kinh tế - xã hội ở mức trung bình, ít đối tượng được
ngân sách hỗ trợ tham gia Bảo hiểm y tế. Một số quy định của Luật bảo hiểm y
tế còn thiếu, chưa cụ thể hoặc chưa đồng bộ như: Chưa quy định cụ thể trách
nhiệm của ngành Lao động - Thương binh và Xã hội, chính quyền địa phương,

ngành giáo dục và nhà trường đối với vấn đề cấp thẻ Bảo hiểm y tế; chưa gắn
việc triển khai chính sách Bảo hiểm y tế với hộ gia đình nên còn phổ biến tình
trạng chỉ khi ốm nặng hay phát hiện mắc bệnh nan y, mãn tính mới mua Bảo
hiểm y tế tự nguyện để đi khám chữa bệnh; quy định trẻ em dưới 6 tuổi có thể
dùng giấy khai sinh đi khám chữa bệnh làm chậm quá trình cấp thẻ Bảo hiểm y
tế, gây khó khăn trong việc thanh toán, quản lý đối tượng này.
3. 3 Về cơ chế tài chính để mở rộng diện bao phủ và thực hiện chính sách Bảo
hiểm y tế
Từ năm 2009-2012, ngân sách nhà nước hỗ trợ cho khoảng 70% số đối
tượng tham gia Bảo hiểm y tế, chủ yếu hỗ trợ cho người có công, người nghèo,
cận nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số, trẻ em dưới 6 tuổi, học sinh, sinh viên,
đối tượng bảo trợ xã hội. Số tiền ngân sách nhà nước hỗ trợ tăng nhanh từ 4.537
tỷ đồng (2009) lên 10.372 tỷ đồng (2010) và 16.937 tỷ đồng (2012), với tỷ lệ
tương ứng so với tổng số thu Bảo hiểm y tế các năm là 35%, 42% và 43%.
Về cơ bản, các tỉnh đã bố trí kịp thời ngân sách để mua Bảo hiểm y tế
cho các đối tượng được Nhà nước hỗ trợ. Phần ngân sách hỗ trợ cho các đối
tượng tham gia Bảo hiểm y tế so với tổng số chi thường xuyên cho ý tế hàng
năm đã tăng từ 27% (2009) lên 33% (2012). Năm 2012, ngân sách nhà nước chi
thường xuyên cho các bệnh viện trong cả nước là 17.821 tỷ đồng chiếm 27,8%
tổng chi cho y tế. Việc thực hiện lộ trình tính đúng, tính đủ giá dịch vụ y tế
được tiến hành đồng thời với việc chuyển dần cấp ngân sách chi thường xuyên
Trang 12
Lý thuyết Tài chính công Nhóm 8
cho bệnh viện sang hỗ trợ trực tiếp cho người dân mua Bảo hiểm y tế và là lộ
trình Bảo hiểm y tế toàn dân, huy động sự đóng góp của xã hội và người dân
tham gia Bảo hiểm y tế.
Chủ sử dụng lao động và người lao động, nhóm cán bộ, công chức làm việc
trong khu vực công và đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện đóng trên
52.540 tỷ đồng chiếm 49% tổng số thu Bảo hiểm y tế, số tiền này đã tăng từ
7.170 tỷ (2009) lên 18.072 tỷ đồng (2012), nhưng tỷ lệ này có xu hướng giảm

dần (năm 2009: 55%, năm 2010: 49%, 2011 và 2012 là 46%).
Tuy nhiên, vẫn còn tình trạng một số tỉnh nợ ngân sách hỗ trợ mua Bảo
hiểm y tế cho trẻ em, học sinh; gần 2/3 số tỉnh chưa có nguồn hỗ trợ từ ngân
sách địa phương cho hộ cận nghèo tham gia Bảo hiểm y tế, chưa quy định
nguồn đóng Bảo hiểm y tế cho phụ nữ trong thời gian nghỉ thai sản được hưởng
Bảo hiểm y tế.
Nguyên nhân của tình trạng trên xuất phát từ chỗ chính quyền các địa
phương chưa quan tâm nhiều đến trách nhiệm của mình đối với việc mở rộng
đối tượng, tăng nguồn thu cho quỹ Bảo hiểm y tế, đồng thời, chưa thông tin,
tuyên truyền đầy đủ, có tính thuyết phục đối với việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế
và một số quy định trong các văn bản pháp luật chưa đồng bộ nên một số đối
tượng chưa được hưởng Bảo hiểm y tế.
3.4 Về việc quản lý, sử dụng quỹ và cấp, đổi thẻ Bảo hiểm y tế
Việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế hiện nay được áp
dụng theo cả 3 phương thức: theo định suất, theo giá dịch vụ và theo trường hợp
bệnh. Theo định suất, đến năm 2012 đã có 42% số bệnh viện áp dụng. Đây là
phương thức thanh toán tạo sự chủ động cho bệnh viện quản lý quỹ khám chữa
bệnh, chống lạm dụng thuốc, xét nghiệm. Tuy nhiên, các bệnh viện sẽ kiểm soát
chặt, cắt giảm quyền lợi của bệnh nhân, hạn chế chuyển bệnh nhân lên tuyến
trên để tiết kiệm chi. Theo giá dịch vụ y tế, hiện có trên 50% số bệnh viện áp
dụng, phương thức này tạo sự chủ động trong việc chỉ định xét nghiệm, thuốc,
Trang 13
Lý thuyết Tài chính công Nhóm 8
vật tư y tế nhưng dễ dẫn đến nguy cơ lạm dụng dịch vụ y tế, thuốc và gây bội
chi quỹ Bảo hiểm y tế. Theo thanh toán trọn gói theo trường hợp bệnh, chỉ mới
tổ chức thí điểm tại 2 bệnh viện của Hà Nội với 4 nhóm bệnh (viêm ruột thừa
cấp, đẻ thường, viên phế quản - phổi trẻ em và viên phế quản - phổi người lớn),
bước đầu đạt kết quả khả quan. Đây là phương thức tiến bộ được nhiều nước áp
dụng, góp phần giảm việc lạm dụng dịch vụ y tế, xét nghiệm, thuốc nhưng cần
phải có văn bản hướng dẫn chi tiết, cụ thể cho hàng ngàn loại bệnh khác nhau.

Bộ Y tế đã cập nhật danh mục thuốc, kỹ thuật y tế mới làm cơ sở cho Bảo
hiểm xã hội thanh toán cho các bệnh viện. Nhiều bệnh viện được thanh toán
đúng thời hạn, có nơi rút ngắn thời gian thanh toán hơn so với quy định. Bên
cạnh đó, còn một số vướng mắc về cách tính vượt quỹ khám chữa bệnh ở bệnh
viện, định mức thanh toán giữa bệnh viện và cơ quan Bảo hiểm xã hội, sự khác
nhau về mức trần tuyến 2 giữa các bệnh viện cùng hạng.
Về công tác giám định Bảo hiểm y tế, toàn ngành Bảo hiểm xã hội hiện
có khoảng 2.300 cán bộ làm công tác giám định, trong đó khoảng 32% có trình
độ đại học y, dược, 22% trung cấp y, dược. Việc giám định Bảo hiểm y tế được
triển khai trực tiếp tại các bệnh viện Trung ương, hầu hết Bảo hiểm xã hội các
tình phân cấp giám định cho Bảo hiểm xã hội huyện. Hiện nay, Bảo hiểm xã hội
mới thực hiện giám định Bảo hiểm y tế cho khoảng 20% tổng số bệnh án khám
bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế, 80% bệnh án chưa giám định vẫn được thanh
toán theo quyết toán của bệnh viện.
Kết quả giám định Bảo hiểm y tế cho thấy có tình trạng lạm dụng Bảo
hiểm y tế cả về phía cán bộ y tế cũng như người có thẻ Bảo hiểm y tế. Những vi
phạm phổ biến đó là lạm dụng xét nghiệm, thuốc, hóa chất, vật tư y tế, kê đơn
thuốc ngoài danh mục cho phép, kê khống tiền thuốc, bệnh nhân nằm ghép
nhưng vẫn thanh toán mỗi người/01 giường bệnh, lập hồ sơ bệnh án khống, sử
dụng chung xét nghiệm ở một số bệnh viện để thanh toán với quỹ Bảo hiểm y
tế; có nơi, cán bộ y tế ở bệnh viện sử dụng thẻ Bảo hiểm y tế của người thân để
làm thủ tục lấy thuốc ở bệnh viện; người có thẻ Bảo hiểm y tế lạm dụng thông
Trang 14
Lý thuyết Tài chính công Nhóm 8
qua việc cho mượn thẻ, đi khám nhiều nơi trong ngày (nhất là các bệnh mãn
tính), cho thuê thẻ Bảo hiểm y tế và thuê người bị bệnh mãn tính đi khám chữa
bệnh để lấy thuốc.
Về sử dụng quỹ Bảo hiểm y tế: Số tiền thu Bảo hiểm y tế tăng nhanh qua
các năm, từ 13.037 tỷ đồng (2009), 25.581 tỷ đồng (2010) đã lên đến 40.237 tỷ
đồng (2012). Số chi Bảo hiểm y tế cũng tăng qua các năm, từ 15.481 tỷ đồng

(2009), 19.686 tỷ đồng (2010), 25.564 tỷ đồng (2011) đến 35.584 tỷ đồng
(2012). Quỹ Bảo hiểm y tế từ chỗ lũy kế bội chi đến năm 2009 là 3.083 tỷ đồng
đã cân đối và có kết dư, lũy kế đến năm 2010 kết dư khoảng 2.810 tỷ đồng và
lũy kế đến năm 2012 kết dư 12.892 tỷ đồng.
Bên cạnh đó, vẫn còn một số tỉnh bộ chi quỹ Bảo hiểm y tế. Năm 2010 có
14 tỉnh, năm 2011 có 24 tỉnh và năm 2012 còn 10 tỉnh bội chi, có tỉnh bội chi
liên tục quỹ Bảo hiểm y tế từ khi thực hiện đến nay. Nhóm tự nguyện có mức
bội chi lớn nhất, số tiền được sử dụng để khám chữa bệnh gấp 3 lần số tiền đóng
Bảo hiểm y tế; nhóm cán bộ hưu trí và bảo trợ xã hội số tiền sử dụng để khám
chữa bệnh gấp 2,5 lần số tiền đóng Bảo hiểm y tế.
Đến nay, số kết dư quỹ Bảo hiểm y tế gần 13.000 tỷ đồng chưa được
phân bổ cho các tỉnh có quỹ kết dư, gây thắc mắc với các địa phương có kết dư
quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế. Với tính chất của quỹ ngắn hạn, số kết dư
này cần được đầu tư trở lại cho tỉnh để tổ chức cung ứng dịch vụ, nâng cấp kỹ
thuật y tế, đầu tư phương tiện vận chuyển bệnh nhân phù hợp với điều kiện sống
ở miền núi, vùng sâu, vùng xa để người dân được hưởng lợi một cách công
bằng từ chính sách của Nhà nước.
Đầu năm 2013, Kiểm toán Nhà nước đã tổng hợp tài chính quỹ, kiểm
toán việc quản lý và sử dụng quỹ Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam
giai đoạn 2010-2012. Năm 2011, đã kiến nghị thu hồi cho ngân sách 6,4 tỷ
đồng. Năm 2013, kiểm toán Bảo hiểm y tế cho người nghèo tại 8 tỉnh đã phát
hiện trên 332.000 thẻ cấp trùng, kiến nghị thu hồi nộp ngân sách nhà nước 114
Trang 15
Lý thuyết Tài chính công Nhóm 8
tỷ đồng. Ngoài ra, qua kiểm toán còn phát hiện việc thanh toán thuốc ngoài
danh mục, một số thuốc giá cao hơn quy định, thanh toán thuốc điều trị nội trú
đã có trong cơ cấu dịch vụ phẫu thuật, chi phí dịch vụ kỹ thuật cao chưa được
Bộ Y tế phê duyệt.
Cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã xây dựng và triển khai kế hoạch
ứng dụng công nghệ thông tin trong hoạt động của ngành Bảo hiểm xã hội giai

đoạn 2012-2015. Tuy nhiên, số phần mềm đã có chỉ đáp ứng cho việc xử lý
nghiệp vụ độc lập tại các đơn vị Bảo hiểm xã hội cấp huyện, một phần ở cấp
tỉnh và giám định viên ở các cơ sở khám chữa bệnh. Hiện tại, dữ liệu nghiệp vụ
còn phân tán, chia cắt, ít có sự liên thông với nhau và chưa được tập trung tại
cấp tỉnh. Tổ chức Bảo hiểm xã hội Việt Nam chưa hình thành được hệ thống
quản lý, lưu trữ cơ sở dữ liệu quốc gia.
Việc quản lý, cấp, đổi thẻ Bảo hiểm y tế thời gian đầu, phát sinh một số
vướng mắc, sai sót về thông tin trên thẻ, mức hưởng, đến nay đã được khắc
phục và dần đi vào ổn định. Các tổ chức chịu trách nhiệm quản lý các nhóm đối
tượng đã có cố gắng trong việc lập danh sách để cấp thẻ kịp thời cho các đối
tượng tham gia. Tuy nhiên, các tỉnh thuộc khu vực miền núi phía Bắc, Tây
Nguyên, vùng đồng bào dân tộc thiểu số các sai sót trên vẫn còn xảy ra khá phổ
biến.
Để người dân tiếp cận và tham gia Bảo hiểm y tế thuận lợi, ngành Bảo
hiểm xã hội đã xây dựng mạng lưới đại lý Bảo hiểm y tế tại các xã và các
trường học. Đến nay, toàn quốc có gần 11.400 đại lý thu Bảo hiểm y tế tại 76%
tổng số các xã trong cả nước để bán Bảo hiểm y tế cho nhóm tự nguyện, hộ cận
nghèo và gần 22.700 đại lý Bảo hiểm y tế tại các trường học.
Bên cạnh những kết quả nêu trên, còn một số vấn đề còn tồn tại: Số kết
dư lớn quỹ Bảo hiểm y tế là vấn đề đáng quan tâm, bởi đây là loại quỹ ngắn
hạn, chỉ giới hạn đóng và sử dụng trong năm. Chưa có phương thức thanh toán
hợp lý, khoa học giữa các bệnh viện với cơ quan Bảo hiểm xã hội về chi phí
Trang 16
Lý thuyết Tài chính công Nhóm 8
khám chữa bệnh; số hồ sơ bệnh án giám định còn thấp nên chưa bảo đảm việc
thanh toán chính xác, chưa thể phát hiện đầy đủ việc lạm dụng Bảo hiểm y tế ở
các bệnh viện; một số bệnh viện gặp khó khăn trong việc chi trả một số dịch vụ
y tế mới cho bệnh nhân Bảo hiểm y tế. Đại lý Bảo hiểm y tế ở xã hoạt động
mang tính hành chính, chưa thực hiện nhiệm vụ tuyên truyền, vận động nhân
dân tham gia Bảo hiểm y tế, một số đại lý chỉ bán Bảo hiểm y tế tự nguyện cho

người có hộ khẩu tại địa phương. Tình trạng trùng thẻ Bảo hiểm y tế ở các đối
tượng do ngân sách nhà nước hỗ trợ xảy ra tại nhiều tỉnh. Giai đoạn 2009-2012,
qua rà soát tại 42 tỉnh, thành phố đã phát hiện gần 800.000 thẻ Bảo hiểm y tế
cấp trùng, với số tiền ngân sách phân bổ khoảng 342 tỷ đồng.
Nguyên nhân của tình trạng trên là do đội ngũ cán bộ giám định Bảo
hiểm y tế còn hạn chế cả về số lượng và chất lượng, thiếu công cụ giám định
hiệu quả, tổ chức mạng lưới đại lý chưa đổi mới tạo điều kiện thuận lợi cho
nhân dân tham gia Bảo hiểm y tế. Các bệnh viện được thực hiện cơ chế tụ chủ
tài chính và xã hội hóa để tăng nguồn thu từ dịch vụ y tế, phát sinh nhiều hình
thức lạm dụng Bảo hiểm y tế tinh vi khó phát hiện và kiểm soát, đồng thời vai
trò quản lý nhà nước ở các địa phương còn hạn chế. Luật bảo hiểm y tế chưa
quy định cụ thể việc phân cấp trách nhiệm trong hệ thống Bảo hiểm y tế, chưa
gắn được trách nhiệm và quyền lợi của địa phương trong quản lý, sử dụng quỹ
Bảo hiểm y tế nên chưa huy động được sự tham gia của UBND các cấp. Chưa
có cơ chế phối hợp để rà soát danh sách cấp thẻ, kiểm soát trùng thẻ; hệ thống
phần mềm quản lý Bảo hiểm y tế của cả Bảo hiểm xã hội Việt Nam và các bệnh
viện chưa kết nối, liên thông được với nhau.
3.5 Về cung ứng dịch vụ y tế cho người tham gia Bảo hiểm y tế
Từ năm 2008-2012, đã có hơn 600 bệnh viện huyện và 150 bệnh viện
tuyến tỉnh được xây dựng, sửa chữa và nâng cấp trang thiết bị y tế với số vốn
đầu tư khoảng 23.200 tỷ đồng từ nguồn trái phiếu Chính phủ; các bệnh viện
tuyến huyện đã có thêm khoảng 10.000 giường bệnh; việc sử dụng các dịch vụ
kỹ thuật, thủ thuật, nội soi, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh… đã tăng nhiều
Trang 17
Lý thuyết Tài chính công Nhóm 8
hơn. Năm 2012, nguồn thu từ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế chiếm hơn 70%
tổng thu từ khám chữa bệnh.
Cả nước hiện có trên 2.400 cơ sở khám chữa bệnh ký hợp đồng khám
chữa bệnh Bảo hiểm y tế, trong đó trên 2.100 cơ sở khám chữa bệnh nhà nước,
gần 300 cơ sở khám chữa bệnh tư nhân, khoảng 10.000 trạm y tế xã tham gia

khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế. Hầu hết những bệnh nặng, mạn tính… cần điều
trị dài ngày, chi phí lớn đều đưa về các bệnh viện Nhà nước.
Từ năm 2009-2012, số lượt khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tăng mạnh, cụ
thể: năm 2009, tổng số lượt khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế là trên 92 triệu; năm
2010, tổng số lượt khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế là gần 102 triệu; năm 2011,
tổng số lượt khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế là trên 114 triệu; năm 2012, tổng số
lượt khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế là trên 121 triệu.
Người tham gia Bảo hiểm y tế ngày càng có nhiều cơ hội hơn trong việc
tiếp cận dịch vụ y tế. Năm 2009, bình quân khám chữa bệnh là 1,84
lượt/thẻ/năm đến năm 2012 đã tăng lên 2,04 lượt/thẻ/năm, trong đó khám chữa
bệnh ngoại trú tăng từ 1,7 lên 1,87 lượt/thẻ/năm. Việc tăng mức chi trả từ quỹ
Bảo hiểm y tế và danh mục quyền lợi tiếp tục mở rộng cho thấy vai trò ngày
càng quan trọng của Bảo hiểm y tế trong việc chăm sóc sức khỏe của người dân.
Việc đấu thầu thuốc được thực hiện theo 3 hình thức đó là đấu thầu tập
trung, đấu thầu theo đơn vị và đấu thầu đại diện. Năm 2012, đã có 46/63 tỉnh áp
dụng đấu thầu tập trung theo tỉnh, 7 tỉnh áp dụng hình thức đấu thầu đại diện, 10
tỉnh đấu thầu theo từng đơn vị, các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế, bộ, ngành
khác tự tổ chức đấu thầu. Về cơ bản, đã bảo đảm có đủ thuốc thuộc danh mục
thuốc do Bộ Y tế ban hành, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh, tỷ trọng chi cho
thuốc chiếm khoảng 60% tổng chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế.
Từ năm 2012, giá dịch vụ y tế được sửa đổi đối với 447 dịch vụ và điều
chỉnh 3/7 yếu tố. Đến nay, đã có 62/63 tỉnh triển khai thực hiện với mức giá
dịch vụ y tế chiếm khoảng 60-85% so với mức giá tối đa, nhiều tỉnh miền núi áp
Trang 18
Lý thuyết Tài chính công Nhóm 8
giá gần với mức tối đa. Việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế là bước đi quan trọng
trong lộ trình tính đúng, tính đủ giá dịch vụ y tế, xác định rõ phần Nhà nước hỗ
trợ, phần người dân đóng góp trong Bảo hiểm y tế.
Tuy nhiên, chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế khác nhau do giá dịch
vụ y tế còn khác nhau giữa các địa phương; việc chăm sóc sức khỏe cho người

dân ở miền núi, vùng sâu, vùng xa, biên giới còn hạn chế, khó khăn trong khi
người dân ở đồng bằng lại được hưởng nhiều kỹ thuật y tế hiện đại và thuốc đắt
tiền do Bảo hiểm y tế chi trả. Tính công khai, minh bạch trong cung ứng dịch vụ
y tế và quyền lợi của người tham gia Bảo hiểm y tế còn hạn chế. Phần lớn người
tham gia Bảo hiểm y tế chưa được thực hiện quyền đăng ký khám chữa bệnh
Bảo hiểm y tế ban đầu tại tuyến xã, tuyến huyện và khi cần thiết được thay đổi
như quy định của Luật bảo hiểm y tế. Việc thực hiện điều chỉnh tiền lương hàng
năm tại các bệnh viện phải lấy một phần từ nguồn dịch vụ y tế đã ảnh hưởng
đến nguồn tài chính phục vụ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế và chưa thực sự tạo
động lực cho các bệnh viện đối với chủ trương tăng lương cơ sở. Những hạn chế
về chuyên môn, tình trạng chậm cải thiện về y đức, thái độ phục vụ, tinh thần
trách nhiệm và cách ứng xử của một số cán bộ, nhân viên y tế tại một số bệnh
viện công, đặc biệt một số vụ việc nghiêm trọng xảy ra gần đây đã làm giảm sút
lòng tin của người bệnh, gia tăng bức xúc trong dư luận xã hội. Số ca vượt
tuyến, trái tuyến tăng nhanh, từ 3 triệu lượt (2010) lên 9,5 triệu (2011) và 11,6
( 2012) đã làm tăng tình trạng quá tải ở tuyến trên (khoảng 80% trường hợp quá
tải là ở tuyến bệnh viện Trung ương và các bệnh viện tỉnh/thành phố có nhiệm
vụ như tuyến Trung ương). Một số bệnh viện tuyến huyện phải sử dụng 50%,
thậm chí trên 70% quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế để chi trả cho khám chữa
bệnh trái tuyến, vượt tuyến trong khi không thể kiểm soát được phần chi phí
này. Đấu thầu thuốc chưa đáp ứng yêu cầu, giá cùng một số loại thuốc có sự
chênh lệch giữa các tỉnh, giữa các bệnh viện trong tỉnh và giữa các bệnh viện
với thị trường bên ngoài. Việc áp dụng cơ chế đấu thầu mới, chưa có chế tài đủ
mạnh về tiêu chuẩn kỹ thuật, chất lượng thuốc.
Trang 19
Lý thuyết Tài chính công Nhóm 8
Nguyên nhân tình trạng vượt tuyến, trái tuyến một phần là do người dân
lo ngại, thiếu tin tưởng vào trình độ của cán bộ y tế tuyến huyện, một phần do
lực hút từ bệnh viện tuyến trên để tăng nguồn thu. Ngoài ra, giá viện phí chênh
lệch giữa các tuyến không nhiều, giao thông thuận lợi hơn cũng tạo ra điều kiện

để người dân đến tuyến bệnh viện cao hơn. Việc cung ứng dịch vụ y tế có chất
lượng là yếu tố quyết định sự thành công của chính sách Bảo hiểm y tế, tuy
nhiên chưa quy định về gói dịch vụ Bảo hiểm y tế cơ bản nên quá trình thực
thiện đã phát sinh những vướng mắc, áp dụng quyền lợi cho người bệnh còn
khác nhau. Do tổ chức đấu thầu thuốc theo từng bệnh viện hoặc theo tỉnh, chưa
tổ chức đấu thầu thuốc quốc gia đối với một số thuốc, vật tư y tế thường dùng,
có chi phí cao nên giá thuốc khác nhau giữa các bệnh viện và giữa các tỉnh.
3.6 Về công tác quản lý nhà nước về Bảo hiểm y tế
Trong những năm qua, Bộ Y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam và UBND
cấp tỉnh đã phối hợp với ngành tuyên giáo, các bộ, ngành và các tổ chức triển
khai tuyên truyền vận động chính sách pháp luật Bảo hiểm y tế bằng nhiều hình
thức góp phần nâng cao nhận thức của xã hội và người dân về Bảo hiểm y tế; tổ
chức tập huấn cho cán bộ y tế và cán bộ Bảo hiểm xã hội.
Qua gần 4.500 lượt kiểm tra tại các cơ sở khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế
đã phát hiện nhiều sai phạm, đặc biệt là việc lạm dụng thuốc, lạm dụng xét
nghiệm và đã yêu cầu xuất toán 149 tỷ đồng, một số trường hợp vi phạm pháp
luật đã bị xem xét xử lý hình sự. Tại một số địa phương, công tác thanh tra,
kiểm tra Bảo hiểm y tế trên địa bàn cũng được quan tâm và đã xử lý những
trường hợp vi phạm nghiêm trọng. Tuy nhiên, những trường hợp vi phạm hành
chính trong lĩnh vực Bảo hiểm y tế chưa được xử lý theo quy định của pháp
luật, chưa có sự phối hợp chặt chẽ giữa các ngành trong thanh tra, kiểm tra; cơ
chế tự quản, tự giám sát của các bệnh viện cũng như công tác thanh tra của
chính quyền địa phương còn hạn chế.
Trang 20
Lý thuyết Tài chính công Nhóm 8
Tuy nhiên, hoạt động tuyên truyền về Bảo hiểm y tế còn hình thức, chưa
thực hiện thường xuyên, liên tục; chưa có mạng lưới cộng tác viên sâu rộng đến
các cộng đồng dân cư; chưa xác định nhóm đối tượng cần tập trung trong tuyên
truyền, vận động. Công tác thanh tra, kiểm tra của các cơ quan quản lý nhà nước
và Bảo hiểm xã hội còn hạn chế, kết quả mờ nhạt, chưa chủ động phát hiện các

vấn đề vi phạm trong quá trình tổ chức thực hiện. Các cơ quan chức năng chưa
xử lý các sai phạm theo quy định của pháp luật xử lý vi phạm hành chính trong
lĩnh vực y tế. Tổ chức y tế địa phương sắp xếp chưa phù hợp, nhất là tuyến
huyện và xã, bộ máy y tế tuyến huyện bị chia tách thành 4 đầu mối, làm phân
tán nguồn lực, khó phối hợp trong công tác, vướng mắc trong chỉ đạo; đa số các
tỉnh chưa có bộ máy chuyên trách giúp thực hiện chức năng quản lý nhà nước ở
Sở Y tế, việc quản lý theo ngành dọc của y tế địa phương cũng làm hạn chế sự
tham gia của cấp ủy, chính quyền địa phương với công tác y tế nói chung và
Bảo hiểm y tế nói riêng trong việc quản lý, mở rộng và thúc đẩy thực hiện Bảo
hiểm y tế toàn dân.
Có thể nói, Bảo hiểm y tế Việt Nam đang từng bước thay thế cơ chế bao
cấp trong khám chữa bệnh bằng việc Nhà nước tăng đầu tư ngân sách để hỗ trợ
cho người dân, đồng thời huy động nguồn lực từ xã hội, người dân và cộng
đồng để tham gia Bảo hiểm y tế. Tỷ lệ dân số tham gia Bảo hiểm y tế đã tăng
nhanh, người tham gia Bảo hiểm y tế được hưởng dịch vụ khám chữa bệnh, kỹ
thuật y tế hiện đại, chất lượng hơn, được cung ứng thuốc khám chữa bệnh, kể cả
thuốc mới, hiệu quả giúp hàng triệu lượt người vượt qua ốm đau và các căn
bệnh mãn tính, nan y, hiểm nghèo. Tuy vậy, để tiến tới Bảo hiểm y tế toàn dân
và đạt mục tiêu xây dựng nền y tế công bằng, hiệu quả và phát triển, Bảo hiểm y
tế hiện đang phải đối mặt với một số thách thức không nhỏ:
Một là, trong khi tỷ lệ bao phủ Bảo hiểm y tế bình quân cả nước đạt gần
70% thì vẫn còn một số địa phương có tỷ lệ tham gia Bảo hiểm y tế thấp; bênh
cạnh nhiều tỉnh có quỹ Bảo hiểm y tế kết dư hàng trăm tỷ đồng chưa được phân
bổ lại để sử dụng thì một số địa phương liên tục bội chi quỹ Bảo hiểm y tế và
Trang 21
Lý thuyết Tài chính công Nhóm 8
nhận sự hỗ trợ của quỹ Trung ương nhiều năm mà chưa có cơ chế giải quyết
hữu hiệu; chưa có giải pháp để thúc đẩy nhóm đối tượng có tỷ lệ tham gia Bảo
hiểm y tế thấp; chưa có cơ chế cụ thể để tạo điều kiện cho các nhóm cuối cùng
tham gia lộ trình Bảo hiểm y tế toàn dân vào năm 2014 như quy định tại Điều

51 của Luật bảo hiểm y tế.
Hai là, chất lượng khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế ở tuyến dưới chưa đáp
ứng yêu cầu do hạn chế về nhân lực chuyên môn và kỹ thuật y tế đã gây nên
tình trạng quá tải, chờ đợi lâu ở các bệnh viện tuyến trên; tinh thần thái độ và y
đức của cán bộ y tế chậm được cải thiện đã tạo tâm lý lo ngại đối với người
tham gia Bảo hiểm y tế và xã hội.
Ba là, các hình thức lạm dũng quỹ Bảo hiểm y tế, nhất là tại các bệnh
viện ngày càng tinh vi, khó kiểm soát và phát hiện, song chưa có công cụ và
biện pháp hiệu quả để kiểm soát; vẫn còn tồn tại tình trạng chênh lệch giá thuốc
cùng loại giữa các bệnh viện trong tỉnh, giữa các tỉnh, giữa bệnh viện với thị
trường; tình trạng không công bằng về chi trả quỹ Bảo hiểm y tế cho mỗi ca
bệnh ở các bệnh viện cùng hạng; tình trạng chênh lệch về tần suất khám chữa
bệnh giữa các địa phương.
Bốn là, công tác thanh tra, kiểm tra, công tác quản lý còn hạn chế; chậm
áp dụng công nghệ thông tin để cải tiến thủ tục khám chữa bệnh, thanh toán Bảo
hiểm y tế; tình trạng sai thông tin trên thẻ, cấp chậm, trùng thẻ Bảo hiểm y tế ở
nhiều tỉnh với số lượng khá lớn gây khó khăn cho người có thẻ cũng như lãng
phí ngân sách.
Để vượt qua những thách thức nêu trên, Ủy ban Thường vụ Quốc hội đã
đưa ra một số đề xuất, kiến nghị: Tiếp tục tăng ngân sách để thực hiện các chính
sách an sinh xã hội trong đó có chăm sóc sức khỏe, xây dựng nền y tế công
bằng, hiệu quả và phát triển; phân bổ nguồn ngân sách theo hướng chuyển từ
chi ngân sách cho bệnh viện sang cấp ngân sách hỗ trợ nhân dân tham gia Bảo
hiểm y tế cùng với lộ trình tính đúng, đủ giá dịch vụ y tế nhằm tăng tỷ lệ tham
Trang 22
Lý thuyết Tài chính công Nhóm 8
gia Bảo hiểm y tế và quyền lợi Bảo hiểm y tế cho người dân; quy định về đấu
thầu thuốc Bảo hiểm y tế trong dự án Luật đấu thầu (sửa đổi); xây dựng cơ chế
để khuyến khích tham gia Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình; quy định cụ thể trách
nhiệm của các bộ, ngành, chính quyền địa phương đối với việc thực hiện chính

sách pháp luật về Bảo hiểm y tế; phân cấp mạnh trong quản lý quỹ Bảo hiểm y
tế để nâng cao sự chủ động của địa phương trong việc tăng tỷ lệ người dân tham
gia Bảo hiểm y tế, quản lý, sử dụng quỹ Bảo hiểm y tế có hiệu quả, phục vụ
quyền lợi người dân tốt hơn; bổ sung cơ chế kiểm soát lạm dụng dịch vụ y tế,
đặt công tác giám định Bảo hiểm y tế đúng tầm, quy định cụ thể gói quyền lợi
Bảo hiểm y tế cơ bản mà người tham gia Bảo hiểm y tế được hưởng…
Trang 23
Lý thuyết Tài chính công Nhóm 8
KẾT LUẬN
Việc thực hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế giai đoạn 2009-
2012 khẳng định chặng đường 20 năm thực hiện chính sách pháp luật về bảo
hiểm y tế, nhất là sau gần bốn năm thực hiện Luật Bảo hiểm y tế, Việt Nam đã
đạt được kết quả bước đầu quan trọng về bảo hiểm y tế, khẳng định chủ trương,
quan điểm đúng đắn, nhất quán của Đảng, Nhà nước về chính sách bảo hiểm y
tế.
Bảo hiểm y tế Việt Nam đang từng bước thay thế cơ chế bao cấp trong
khám chữa bệnh bằng việc Nhà nước tăng đầu tư ngân sách để hỗ trợ cho người
dân, đồng thời huy động nguồn lực từ xã hội, người dân và cộng đồng để tham
gia bảo hiểm y tế.Với định hướng đúng và sự nỗ lực của Nhà nước, các cấp, các
ngành, tỷ lệ dân số tham gia bảo hiểm y tế đã tăng nhanh. Người tham gia bảo
hiểm được hưởng dịch vụ khám chữa bệnh, kỹ thuật y tế hiện đại, chất lượng
hơn, được cung ứng thuốc khám chữa bệnh, kể cả thuốc mới, hiệu quả giúp
hàng triệu lượt người vượt qua ốm đau và các căn bệnh mãn tính, nan y, hiểm
nghèo.
Đối với Chính phủ,cần tiếp tục chỉ đạo việc hướng dẫn đầy đủ các quy
định của Luật Bảo hiểm y tế; thúc đẩy thực hiện lộ trình chuyển từ cấp ngân
sách Nhà nước trực tiếp cho cơ sở khám chữa bệnh sang hỗ trợ trực tiếp kinh
phí cho người dân mua bảo hiểm y tế cùng với lộ trình tính đúng, đủ giá dịch vụ
y tế và bảo hiểm y tế toàn dân; tổ chức đánh giá, tổng kết và xem xét, điều chỉnh
mô hình tổ chức bảo hiểm y tế cũng như mô hình y tế cấp cơ sở (tuyến huyện và

xã) phù hợp với thực tế.Chính phủ tập trung chỉ đạo các tỉnh, thành phố triển
khai các giải pháp hữu hiệu để mở rộng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, đặc
biệt quan tâm các địa phương có tỷ lệ tham gia bảo hiểm y tế còn thấp và các
nhóm đối tượng có tỷ lệ tham gia bảo hiểm y tế thấp; chỉ đạo xử lý phần quỹ kết
dư theo quy định của pháp luật để đảm bảo hợp lý quyền lợi của các địa phương
Trang 24
Lý thuyết Tài chính công Nhóm 8
có kết dư quỹ bảo hiểm y tế kết quả đạt được trong thực hiện chính sách pháp
luật về bảo hiểm y tế trong thời gian qua là đáng ghi nhận.Tuy nhiên, vẫn còn
những tồn tại vướng mắc liên quan đến các thủ tục về bảo hiểm y tế; chính sách
khuyến khích đối với đại lý bảo hiểm địa phương chưa được quan tâm; bệnh
nhân đến khám tuy có nhiều thuận lợi hơn nhưng danh mục thuốc còn hạn chế.
Người dân lo ngại về trình độ năng lực của đội ngũ cán bộ y tế tuyến dưới nên
tập trung khám chữa bệnh lên tuyến trên khiến nhiều bệnh viện rơi vào tình
trạng quá tải Cần hoàn thiện hệ thống thông tin, lập quản lý danh sách về việc
cấp thẻ bảo hiểm y tế; thực hiện công tác kiểm tra đối chiếu tránh cấp trùng thẻ;
có giải pháp tạo điều kiện cho các cơ sở y tế tư nhân ký hợp đồng khám chữa
bệnh bảo hiểm y tế.
Trang 25