Tiếp cận bệnh lý ung thư

ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH

TIẾP CẬN BỆNH LÝ UNG THƯ
Tài liệu thực tập lâm sàng dành cho sinh viên Y3 và CT4

BỘ MÔN UNG BƯỚU
03-2011



Lời nói đầu
Hiện nay, bệnh ung thư khá phổ biến và có tỉ lệ tử vong cao. Tiên lượng của bệnh
nhân ung thư sẽ chưa được cải thiện trong nhiều năm tới. Người bác só y khoa dù
không thuộc chuyên khoa ung thư vẫn sẽ thường xuyên tiếp cận với bệnh lý này. Tại
Việt Nam, đa số các trường hợp bệnh nhân ung thư nhập viện khi bệnh đã ở giai
đoạn muộn. Trên thực tế, có nhiều cách lý giải cho tình trạng này, tuy nhiên, triệu
chứng lâm sàng nghèo nàn của bệnh ung thư là một trong những lý do chính yếu.
Do đó, để có thể cải thiện tính phổ biến và mức độ trầm trọng của bệnh, những bác
só y khoa tương lai cần trang bò cho mình những kiến thức cơ bản về bệnh lý ung thư.
Đó là mục đích khi chúng tôi biên soạn tài liệu này.
Bộ Môn Ung Bướu


Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Bộ Môn Ung Bướu

Cơ sở thực tập:
Bệnh Viện Ung Bướu TP.HCM
Số 3, Nơ Trang Long, P. 7, Q. Bình Thạnh

Danh sách Bộ Môn:

GS. BS. Nguyễn Chấn Hùng

Chủ Nhiệm Bộ Môn
BSCK II. Phó Đức Mẫn

Phó Chủ Nhiệm Bộ Môn
TS. BSCK II. Vũ Văn Vũ

Phó Chủ Nhiệm Bộ Môn
ThS. BSCK I. Phan Thò Hồng Đức

Giảng Viên
ThS. BSCK I. Nguyễn Anh Khôi

Giảng Viên


M

ỤC LỤC

Mục tiêu học tập
Nội quy thực tập
Lòch thực tập

3
4
5

Tiếp cận bệnh lý ung thư

7

Tiếp cận bệnh lý đầu và cổ

24

Tiếp cận bệnh lý tuyến vú

46

Tiếp cận bệnh nhân có triệu chứng lồng ngực

54

Tiếp cận bệnh nhân có triệu chứng ổ bụng

60

Tiếp cận bệnh lý phụ khoa

71

Tiếp cận bệnh nhân có sang thương ở dương vật

88

Tiếp cận bệnh nhân có khối ở phần mềm

90

Phụ lục
Bảng chỉ số hoạt động cơ thể theo Karnofsky (KPS)
Mẫu bệnh án

94

1


2


MỤC TIÊU HỌC TẬP
 Hiểu được khái niệm về bản chất bệnh ung thư
 Nắm vững phương pháp tiếp cận các triệu chứng thường gặp của bệnh ung thư
 Chẩn đoán được các bệnh lý ung thư thường gặp
 Biết được nguyên tắc điều trò bệnh ung thư

3


NỘI QUY THỰC TẬP
Khi đến thực tập lâm sàng chuyên khoa Ung Bướu tại Bệnh Viện Ung Bướu TP.
HCM, các sinh viên Y3 và sinh viên CT4 phải tuân thủ những quy đònh sau đây:
1. Thời gian thực tập từ 7 giờ 30 sáng đến 11 giờ 30.
2. Sinh viên thực tập tại các khoa: Ngoại 1, Ngoại 2, Ngoại 3, Ngoại 4, Ngoại 5,
Nội 1, Nội 2, Nội 3, Xạ 2, Xạ 4.
3. Nhóm trưởng lập danh sách nhóm trước khi thực tập. Điểm danh mỗi ngày
hai lần vào lúc 7g30 và 11g30. Sinh viên đi trễ hai lần sẽ trừ vào điểm chuyên

cần, đi trễ lần thứ ba xem như vắng mặt một buổi thực tập. Trong lúc thực
tập, không được tụ tập ở căn tin, sân bệnh viện, hành lang, hội trường. Nếu
điểm danh không có mặt một lần trong ngày hoặc tụ tập những nơi vừa nêu
trên xem như sinh viên vắng mặt không phép buổi thực tập đó.
4. Khi vắng mặt, được xem là có phép khi sinh viên có gởi đơn xin phép đến bộ
môn trước ngày nghỉ và có lý do chính đáng. Sinh viên vắng mặt không phép
một buổi thực tập sẽ bò cấm thi và sẽ phải đi thực tập lại.
5. Giao ban khối ngoại buổi sáng lúc 7g30. Đúng 8g30 – 10g30 sinh viên phải có
mặt tại khoa để thực tập.
6. Sinh viên chỉ được có mặt tại hội trường để trình bệnh án từ 10g30. Khi trình
bệnh án tại hội trường, toàn bộ sinh viên của nhóm thực tập bắt buộc phải
đọc bài trước, sẽ có lượng giá sinh viên trong lúc trình bệnh án. Thời gian làm
bệnh án là vào buổi chiều – tối, không được làm bệnh án khi đang có lòch
thực tập ở khoa khác.
7. Phải tuân thủ mọi quy đònh, nội quy của bệnh viện và của khoa phòng.

4


LỊCH THỰC TẬP
Sinh viên được chia thành hai nhóm, thực tập luân phiên theo lòch. Bắt buộc phải
đọc trước tài liệu thực tập trước đợt thực tập.
Ngày
Thứ hai

Giờ

Tuần 1

Tuần 2

7g30-8g30

Giới thiệu chương trình

Trình bệnh án ung thư buồng trứng

8g30-10g30

Ung thư phụ khoa (Ngoại 1)

Ung thư đầu cổ, phổi, phụ khoa (Nội 1)

BS Đoàn Hữu Nam - BS Phạm Văn Bùng

BS Vũ Văn Vũ

Giới thiệu bệnh lý ung thư

Trình bệnh án ung thư cổ tử cung

Chuẩn bò bài Chẩn đoán bệnh ung thư
Đọc trước bài Ung thư hệ tạo huyết

Chuẩn bò bệnh án ung thư phổi
Đọc trước bài Tiếp cận bệnh nhân có triệu chứng

10g30-12g

lồng ngực

Thứ ba

7g30-8g30

Giao ban khối ngoại

Giao ban khối ngoại

8g30-10g30

Ung thư hệ tạo huyết (Nội 2)

Ung thư tiêu hóa, phổi (Ngoại 2)

BS Phạm Xuân Dũng – BS Lưu Hùng Vũ

BS Bùi Chí Viết - BS Phạm Hùng Cường

Trình chuyên đề Chẩn đoán bệnh ung thư

Trình chuyên đề Chẩn đoán bệnh ung thư

Chuẩn bò bệnh án ung thư vú
Đọc trước bài Tiếp cận bệnh lý tuyến vú

Chuẩn bò bệnh án lymphôm
Đọc lại toàn bộ các bài đã học và bài Ung thư trẻ

10g30-12g

em
Thứ tư

7g30-8g30
8g30-10g30
10g30-12g

Giao ban khối ngoại
Bệnh lý tuyến vú (Ngoại 4)

Giao ban khối ngoại
Ung thư trẻ em (Nội 3)

BS Trương Văn Trường

BS Ngô Thò Thanh Thủy

Trình bệnh án ung thư vú
Chuẩn bò bệnh án ung thư đại trực tràng
Đọc trước bài Tiếp cận bệnh nhân có triệu chứng

Trình bệnh án lymphôm
Đọc bài đại cương phẫu thuật, xạ trò, hóa trò

ổ bụng
Thứ năm

7g30-8g30

Giao ban khối ngoại

Giao ban khối ngoại

8g30-10g30

Ung thư phổi, vú, tiêu hóa (Xạ 4)

Ung thư phụ khoa (Xạ 2)

BS Cung Thò Tuyết Anh

BS Lưu Văn Minh - BS Trần Đặng Ngọc Linh

Trình bệnh án ung thư đại trực tràng*

Đại cương phương pháp điều trò ung thư - BS

10g30-12g

Cung Thò Tuyết Anh**
Chuẩn bò bệnh án tuyến giáp
Đọc trước bài Tiếp cận bệnh lý đầu và cổ
Thứ sáu

7g30-8g30
8g30-10g30

Giao ban khối ngoại
Ung thư đầu cổ
Ngoại 3 (BS Trần Văn Thiệp)

Ngoại 5 (BS Võ Đăng Hùng)

Ôn tập

Kiểm tra cuối đợt

BS Nguyễn Anh Khôi
10g30-12g

Trình bệnh án ung thư tuyến giáp
Chuẩn bò bệnh án ung thư cổ tử cung, ung thư
buồng trứng
Đọc trước bài Tiếp cận bệnh lý phụ khoa

(*) và (**) thay đổi lòch với nhau nếu đợt thực tập của nhóm bắt đầu sau khi nhóm
thực tập của ĐHYD đã thực tập được một tuần.
5


Khoa thực tập
Ngoại 2

Ngoại 3 – Ngoại 5
Ngoại 4
Nội 1

Nội 2
Nội 3
Ngoại 1 – Xạ 2
Xạ 3

Xạ 4

Tài liệu tham khảo trước

Tiếp cận bệnh nhân có triệu chứng lồng ngực, triệu chứng ổ bụng,
sang thương ở dương vật, khối ở phần mềm.
Ung thư đại trực tràng, ung thư dạ dày, ung thư phổi, ung thư
dương vật, sarcôm phần mềm.
Tiếp cận bệnh lý đầu và cổ
Ung thư tuyến giáp, ung thư thanh quản, ung thư hốc miệng.
Tiếp cận bệnh lý tuyến vú
Ung thư vú, bệnh lý tuyến vú lành tính
Tiếp cận bệnh nhân có triệu chứng lồng ngực (phổi), bệnh lý phụ
khoa
Ung thư phổi, ung thư buồng trứng
Tiếp cập bệnh lý đầu và cổ
Lymphôm, bệnh bạch cầu
Ung thư trẻ em
Tiếp cận bệnh lý phụ khoa
Ung thư cổ tử cung
Tiếp cận bệnh lý đầu và cổ
Ung thư hốc miệng, ung thư vòm hầu, ung thư khẩu hầu
Tiếp cận bệnh nhân có triệu chứng lồng ngực (thực quản), ổ bụng
Ung thư thực quản, ung thư vú, ung thư đại trực tràng

Sinh viên ưu tiên đọc những bài in nghiêng trước.

Sinh viên nên lựa chọn bệnh nhân mới nhập viện, chưa được điều trò trước đây.
 Ung thư cổ tử cung – Bệnh nhân khoa Ngoại 1, Xạ 2.
 Ung thư buồng trứng – Bệnh nhân khoa Ngoại 1.

 Ung thư đại trực tràng – Bệnh nhân khoa Ngoại 2.
 Ung thư phổi – Bệnh nhân khoa Ngoại 2, Nội 1.
 Ung thư tuyến giáp – Bệnh nhân khoa Ngoại 3, Ngoại 5.
 Ung thư hốc miệng - Bệnh nhân khoa Xạ 3, Ngoại 3, Ngoại 5.
 Ung thư vú – Bệnh nhân khoa Ngoại 4.
 Lymphôm – Bệnh nhân khoa Nội 2.

6


Tiếp cận bệnh lý ung thư

TIẾP CẬN BỆNH LÝ UNG THƯ
MỤC TIÊU
 Hiểu được khái niệm cơ bản về bệnh ung thư, gen sinh ung, gen đè nén bướu,
sự sinh mạch.
 Hiểu được diễn tiến bệnh ung thư, các nguyên nhân tử vong do ung thư.
 Nắm được các bước chẩn đoán bệnh ung thư.
 Biết được nguyên tắc điều trò bệnh ung thư.
Ung thư là một thuật ngữ chung dùng cho một nhóm bệnh lý lớn, có thể ảnh
hưởng đến bất kỳ bộ phận nào của cơ thể. Một số thuật ngữ khác cũng được sử dụng
là bướu ác và bướu tân sinh. Một đặc trưng của bệnh ung thư là sự hình thành nhanh
chóng các tế bào bất thường, sự phát triển của các tế bào này vượt xa mức độ bình
thường, sau đó, các tế bào này có thể xâm lấn các cấu trúc lân lận và lan đến các cơ
quan khác. Quá trình này được gọi là di căn xa. Di căn xa là nguyên nhân gây tử vong
chính của bệnh ung thư.
CƠ SỞ SINH HỌC
Gen là đơn vò cơ bản của di truyền, là yếu tố quyết đònh quan trọng của tất cả các
kiểu hình.
Yếu tố tăng

trưởng

Thụ thể
bề mặt

Đường dẫn truyền tín hiệu tế
bào bắt đầu từ yếu tố tăng
trưởng (1) trong máu hoặc trên
bề mặt tế bào khác gắn vào thụ
thể đặc hiệu trên bề mặt. Hiện
tượng này làm thay đổi hình
dạng thụ thể, gây tác động
phần thụ thể trong bào tương,
Thu tín hiệu
làm tín hiệu xuyên qua màng tế
protein bào tương
bào. Tín hiệu truyền qua tế bào
hoạt hóa
chất bằng phân tử trung gian
(2), như protein G, đến nhân,
Gắn kết yếu
gắn vào DNA ở điểm sao chép
tố sao chép
đặc biệt (3). Tín hiệu DNA làm
DNA
tế bào thay đổi tình trạng tăng
Protein tổng hợp sinh: phân chia, ngủ yên hay tự
kích thích phân
hủy diệt qua cơ chế chết theo
bào qua phản ứng

lập trình (4).
với DNA

7


Tiếp cận bệnh lý ung thư

Hình thành bướu nguyên phát

Gen sinh ung (oncogene) là một gen kiểm soát sự phát triển tế bào, khi nó bò đột
biến sẽ làm một tế bào bình thường chuyển dạng thành tế bào bướu.
Tiền gen sinh ung là gen bình thường có chức năng sinh lý trong tế bào, khi đột
biến làm mất kiểm soát sự tăng sinh tế bào. Chức năng sinh lý của tiền gen sinh ung
là điều hòa sự phân bào và chết theo lập trình của tế bào.
Mỗi protein của một phần đường truyền tín hiệu là sản phẩm tiền gen sinh ung.
Nếu đột biến, tiền gen sinh ung sẽ trở thành gen sinh ung, dẫn đến việc gia tăng
chức năng các protein trên. Đột biến tiền gen sinh ung thường xảy ra ở tế bào thân
thể nên không di truyền.

Gen đè nén bướu (tumor suppressor genes) có vai trò làm chậm lại sự phân chia
tế bào. Khác với gen sinh ung, gen đè nén bướu tác động đối kháng trên việc phân
bào.
Gen đè nén bướu hoạt động thông qua hệ thống sửa chữa DNA, nhằm duy trì sự
ổn đònh di truyền. Nếu gen đè nén bò đột biến ở tế bào sinh dục và di truyền qua tế
bào mầm, gây nên các hội chứng di truyền dễ bò ung thư.
Thông thường, đột biến thường xảy ra trên tế bào thân thể (somatic mutation)
trong các ung thư không có tính gia đình. Gen đè nén bướu ở thể lặn, hai allele đột
biến mới gây kiểu hình. Sự mất dò hợp tử (LOH: loss of heterozygosity) là cơ chế di
truyền quan trọng để biểu hiện tính lặn của một gen.

Ung thư xảy ra do đột biến trong DNA, xuất hiện trong khoảng 1/3 dân số và tăng
dần theo tuổi. Đột biến xảy ra do ba tác nhân (1) vật lý, (2) hóa học, và (3) sinh học.
Ung thư là tiến trình đa giai đoạn do sự tập trung các đột biến DNA không sửa
chữa được. Khởi dầu là sự hoạt hóa của gen sinh ung và mất dò hợp tử của gen đè
nén bướu. Clôn tế bào ác tính thành lập ban đầu không có mạch máu nuôi cho chính
nó mà sự cung cấp oxy và các chất nuôi dưỡng phải thông qua sự khuếch tán, sau đó,
để tiếp tục phát triển phải hình thành mạch máu thông qua sự sinh mạch
(angiogenesis), chiến thắng hệ miễn dòch và phát triển khả năng lan tràn gây ra di
căn. Ung thư có thể lan tràn theo các xoang, hốc của cơ thể, lan tràn theo đường
mạch bạch huyết và theo đường máu
Di căn hạch
Khi các tế bào bướu rời bướu nguyên phát vào mạch bạch huyết, đến các xoang
dưới vỏ bao của hạch vùng. Do có sự thông thương giữa đường bạch huyết và máu,
các tế bào ung thư có thể từ mạch bạch huyết vào máu hay ngược lại. Tùy vào vò trí
xuất phát của bướu nguyên phát mà có kiểu di căn hạch tương ứng. Khảo sát giữa
bướu và hạch vùng đã cho thấy có sự vướng lại các khối tế bào bướu trong mạch bạch
huyết để tạo nên di căn hạch. Tế bào bướu có thể bò giữ lại trong hạch đầu tiên trên

8


Tiếp cận bệnh lý ung thư

đường dẫn lưu mạch bạch huyết. Đôi khi bướu xuyên qua hạch này hay nhảy cóc
(skip metastasis) để di căn các hạch ở xa hơn.
Di căn xa
Đường bạch huyết và đường máu thông nối nhau. Các mạch máu cung cấp chất
nuôi dưỡng để bướu tăng trưởng và cũng là đường để lan tràn, tạo thuận lợi cho di
căn.
Tế bào ung thư luân lưu trong dòng máu đầu tiên dừng lại trong các mạch máu

nhỏ của một cơ quan (mạng mao mạch) nhưng chỉ sẽ tăng trưởng nếu cơ quan này
có yếu tố môi trường phù hợp cho các tế bào đặc biệt này.
Bước đầu, tế bào bướu rời khỏi bướu nguyên phát, xâm lấn màng đáy (ung thư tại
chỗ trỡ thành ung thư xâm lấn). Sau khi rời bướu nguyên phát, tế bào bướu luân lưu
trong mạch bạch huyết hoặc trong máu. Gặp điều kiện thuận lợi, tế bào bướu dừng
lại và kết dính vào thành mạch, sau đó thoát mạch đến mô ngoài mạch máu, hình
thành nên ổ di căn.
Carcinôm
nguyên phát

Xâm nhập

Màng đáy
Dừng lại

Sự sinh mạch

Sự sinh mạch

Màng đáy
Sarcôm
nguyên phát

Di trú
Tăng sinh
Di căn xa

Sự lan tràn của bướu theo đường máu
Di căn lâm sàng đến các cơ quan đặc hiệu
BƯỚU NGUYÊN PHÁT

Carcinôm tế bào sáng của thận
Carcinôm tiêu hóa
Carcinôm tiền liệt tuyến
Carcinôm tế bào nhỏ của phổi
Mêlanôm ở da
Mêlanôm ở mắt
Bướu nguyên bào thần kinh
Carcinôm vú
Carcinôm dạng nang của tuyến giáp

CÁC VỊ TRÍ DI CĂN XA THƯỜNG GẶP
Phổi, xương, thượng thận
Gan
Xương
Não, gan, tủy xương
Gan, não, ruột già
Gan
Gan, thượng thận
Xương, não, gan, thượng thận, phổi
Xương, phổi

9


Tiếp cận bệnh lý ung thư

Bình thường
  Chất sinh ung

Thương tổn DNA



Đột biến

Gen sinh ung  Tiền gen sinh ung
Bất hoạt  Gen ức chế bướu
Clôn tế bào bướu (Ung thư tại chỗ)
 

 

Sự sinh mạch

Ung thư xâm lấn
  Mất đề kháng của vật chủ

Di căn
Ung thư là tiến trình đa giai đoạn

Nguyên nhân tử vong do ung thư
Theo thống kê chung trên toàn thế giới, ung thư là nguyên nhân gây chết đứng
hàng thứ hai sau tim mạch. Nguyên nhân tử vong có thể chia thành ba nhóm chính
(1) toàn thân, (2) tại chỗ, (3) điều trò.

Toàn thân
Nguyên nhân hàng đầu là nhiễm trùng (50% các trường hợp), trong đó thường
gặp là viêm phổi, nhiễm trùng huyết, và viêm phúc mạc. Rối loạn huyết động gây ra
do huyết khối, huyết tắc ở nhiều mạch máu. Suy kiệt cơ thể do rối loạn chuyển hóa
chất.

Tại chỗ
Ung thư gây xâm lấn tại chỗ dẫn đến tử vong như chèn ép đường hô hấp (ung thư
thanh quản, ung thư phế quản ...), xâm lấn mạch máu (vỡ mạch máu lớn, xuất huyết
dạ dày, xuất huyết bàng quang ...), tắc nghẽn đường tiêu hóa (ung thư dạ dày, ung
thư đại tràng ...), tắc nghẽn đường tiết niệu (ung thư cổ tử cung, ung thư tiền liệt
tuyến ...).
Ngoài ra, ung thư di căn đến các cơ quan trọng yếu gây thiểu năng tạng, dẫn đến
tử vong (di căn phổi, gan, thận, tủy xương ...)

Điều trò
Có thể xảy ra do tai biến, biến chứng của phẫu thuật (xuất huyết, nhiễm trùng
...), hay do tác dụng phụ của hóa trò và xạ trò (suy tủy).
10


Tiếp cận bệnh lý ung thư

Số tế bào ung thư

1cm

1kg

10 12

1g

109

Tử vong

(nếu không
điều trò)

1cm
Thờ i gian

Thờ i kỳ tiề n ung thư

Ung thư tiền lâm sàng

Ung thư lâm sàng

Triệ u chứ ng ban đầ u
chẩ n đoá n lâ m sà ng
Thời kỳ không triệu chứng

Phòng ngừa
Giáo dục truyền thông
các yếu tố nguy cơ

Phòng ngừa thứ cấp

Phát hiện và điều trò
tổn thương tiền ung thư
Thuốc lá, rượu, thức ăn, tia nắng

Các triệu chứng báo động
Phát hiện sớm
Phát hiện và điều trò ung Điều trò riêng lẻ phối hợp
phẫu trò, xạ trò, hoá trò

thư “nín lặng”

Liệu pháp đa mô thức phẫu±xạ±hoá

Diễn tiến tự nhiên bệnh ung thư và phòng ngừa ung thư

CHẨN ĐOÁN BỆNH UNG THƯ
Lâm sàng

Triệu chứng cơ năng
7 triệu chứng báo động ung thư
1. Có sự thay đổi của thói quen của ruột hoặc bọng đái.
2. Một chỗ lở loét không chòu lành.
3. Chảy máu hoặc tiết dòch bất thường.
4. Một chỗ dầy lên hoặc một cục u ở vú hoặc ở bất kỳ vò trí nào của cơ thể.
5. Ăn không tiêu hoặc khó nuốt.
6. Có sự thay đổi rõ ràng tính chất của nốt ruồi.
7. Ho dai dẳng hoặc khàn tiếng.
Hỏi bệnh nhân về các triệu chứng báo động, bệnh sử, thời điểm khởi đầu, các
kiểu diễn tiến bệnh.
Phân loại nhóm bệnh nhân nguy cơ dựa vào kiến thức về dòch tễ học ung thư.
Tiền căn gia đình có bệnh ung thư cho biết nguy cơ đối với một số loại ung thư có
tính gia đình và di truyền như ung thư vú, ung thư buồng trứng ...
11


Tiếp cận bệnh lý ung thư

Tiền căn xã hội: nghề nghiệp, hút thuốc, nhai trầu, hoạt động tình dục ...
Tiền căn bệnh lý: viêm loét đại tràng, ung thư khác trước đó ...

Triệu chứng thực thể
Đánh giá tổng trạng
Tổng trạng, tình trạng sụt cân.

Khám toàn thân
Đánh giá khả năng lan tràn của bệnh.
Phát hiện những bệnh lý khác kèm theo, nhất là những bệnh lý có khả năng ảnh
hưởng đến diễn tiến hoặc điều trò của bệnh.

Khám cơ quan tổn thương
Khám đánh giá theo TNM.
Khám bướu
Thực hiện đầy đủ các bước nhìn, sờ, gõ, nghe. Trong đó quan trọng nhất là đánh
giá kích thước, giới hạn và độ xâm lấn của bướu.
Các bướu lành thường có mật độ từ mềm đến chắc, giới hạn rõ, di động, có thể
đau hoặc không đau, và thường diễn tiến chậm. Các tổn thương viêm nhiễm thường
đau, sưng nóng, đỏ, và có thể kèm triệu chứng nhiễm trùng toàn thân.
Đa số các tổn thương ung thư giai đoạn đầu thường không đau, thường gia tăng
kích thước nhanh, mật độ từ chắc đến cứng, giới hạn không rõ, di động kém, có dấu
hiệu xâm lấn đến mô lân cận.
Các dạng đại thể của bướu thường là sùi, loét, thâm nhiễm, hoặc phối hợp các
dạng sang thương này. Sang thương thường tăng sinh mạch máu, sần sùi, bờ không
đều và dễ chảy máu.
Khám hạch
Mỗi loại ung thư khác nhau, có ưu thế di căn đến các nhóm hạch khác nhau.
Khám xác đònh rõ vò trí, mật độ, kích thước, hình dạng, độ di động, đau hay không
đau, số lượng hạch.
Hạch viêm thường mềm đến chắc, thường nhỏ hơn 2 cm, xuất hiện đơn lẻ, hình
bầu dục, dẹt, di động, đau trong giai đoạn viêm cấp. Hạch ác tính mật độ từ chắc đến

cứng, có thể lớn hơn 2 cm, thường có nhiều hạch, hình tròn, kém di động, và thường
không đau. Trong giai đoạn trễ, hạch bội nhiễm, dính cứng vào nhau và mô lân cận,
có thể đau.
Khám di căn xa
Tùy cơ quan mang bướu nguyên phát mà thường cho di căn đến các vò trí khác
nhau.
Xếp hạng lâm sàng sau khi khám lâm sàng, thường theo hệ thống TNM, hoặc
theo một số hệ thống khác như FIGO (ung thư phụ khoa), Dukes (ung thư đại tràng).

12


Tiếp cận bệnh lý ung thư

Cận lâm sàng

Xét nghiệm sinh hóa
Các xét nghiệm đánh giá tổng trạng chung của bệnh nhân, đánh giá ảnh hưởng
của bệnh lên cơ thể như thiếu máu, suy gan, suy thận. Thường là bao gồm công thức
máu, chức năng gan thận, tổng phân tích nước tiểu, HBSAg ...
Một số xét nghiệm khác đặc hiệu hơn như melanin nước tiểu, alkalin
phosphatase, -globulin (đa u tủy), calcitonin máu ...

Hình ảnh học
Xét nghiệm thường quy
X Quang phổi nhằm khảo sát bệnh lý đi kèm, tổn thương di căn hay bướu nguyên
phát.
X Quang dạ dày, đại tràng có cản quang, nhũ ảnh được thực hiện khi có chỉ đònh.
Siêu âm bụng rà soát tổn thương di căn, xác đònh bướu nguyên phát hay những
bệnh lý đi kèm. Siêu âm có ưu thế khi khảo sát các sang thương vùng đầu cổ, bụng

chậu và mô mềm. Hiện nay, nhiều kỹ thuật mới nhằm đưa đầu dò siêu âm vào trong
cơ thể để tăng khả năng chẩn đoán như siêu âm đầu dò âm đạo, đầu dò trực tràng,
đầu dò ổ bụng ...
Nội soi tai mũi họng, khí phế quản, thực quản – dạ dày hay đại trực tràng tùy
theo vò trí của bướu có thể kết hợp với sinh thiết để góp phần chẩn đoán.

Xét nghiệm tùy theo chỉ đònh
CT scan có nhiều ưu thế trong việc thăm dò nhiều vùng của cơ thể. CT scan nhạy
trong một số trường hợp như di căn phổi, bệnh lý tuyến tụy, di căn hạch, sang
thương ở gan, bướu phần mềm, tổn thương cơ xương ... Các thế hệ máy CT đa lát cắt
mới với các chương trình hỗ trợ cho các kỹ thuật nội soi ảo hay tạo hình ba chiều
giúp xác đònh rõ hơn kích thước bướu và sự xâm lấn đến các cơ quan lân cận.
MRI đắt tiền hơn, có ưu thế ở một số vùng như bướu não, bướu tủy sống, hạch
trung thất, ung thư bàng quang, ung thư cổ tử cung ... MRI có ưu thế hơn trong việc
đánh giá mô mềm, hỗ trợ trong việc phân đònh tính chất lành ác của bướu.
Sử dụng đồng vò phóng xạ như xạ hình tuyến giáp I131, xạ hình xương, xạ hình
gan, xạ hình não ...
PET scan sử dụng các chất chỉ dẫn chuyển hóa như FDG (18-fluoro-2deoxyglucose) để đánh giá chuyển hóa tại vùng mà không xâm lấn. FDG, một chất
đồng đẳng của glucose, được vận chuyển và phosphoryl hóa như glucose trong hầu
hết các mô nhưng là một chất nền kém cho việc chuyển hóa mạnh hơn và do đó
được giữ lại trong các tế bào. Tỉ lệ tích tụ FDG là phân số với tỉ lệ chuyển hóa glucose
tại chỗ. Khối bướu ác tính tăng tích tụ FDG. PET có độ chính xác cao trong việc đánh
giá độ biệt hóa và giai đoạn bệnh. PET toàn thân được chỉ đònh để xếp giai đoạn cho

13


Tiếp cận bệnh lý ung thư

các trường hợp ung thư phổi và lymphôm, các loại ung thư có xu hướng lan tràn toàn

thân.

Dấu ấn sinh học bướu
Bướu thường sản xuất kích tố, các thành phần hoặc tiền chất của kích tố, ngoài ra
có một số các kháng nguyên của bướu. Tất cả các chất trên gọi là dấu ấn sinh học
bướu. Đa số các dấu ấn sinh học bướu ít có vai trò trong chẩn đoán bệnh, thường
chúng được sử dụng để tiên lượng và theo dõi kết quả điều trò bệnh.
Trong quá trình theo dõi một bệnh lý ác tính, dấu ấn sinh học bướu (DASHB) ít
khi được dùng đơn độc mà phải kết hợp với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh
cũng đánh giá của thầy thuốc trên từng bệnh nhân cụ thể. Giá trò trở về bình thường
của DASHB sau một phương pháp điều trò triệt để có thể cho biết bệnh đã được chữa
khỏi hoàn toàn mặc dù chẩn đoán hình ảnh cho thấy vẫn còn tổn thương, trong
trường hợp này các tế bào ung thư đã bò tiêu diệt hoàn toàn, chỉ còn phản ứng viêm,
xơ hóa tồn tại. Ngược lại, DASHB có thể tăng cao sau một trò liệu hiệu quả do quá
trình phân hủy bướu. Tuy nhiên, khi nồng độ DASHB liên tục tăng dần kèm với tình
trạng lâm sàng không cải thiện có thể là một chỉ điểm của thất bại điều trò.
CA 125 xuất phát từ màng ối và biểu mô trung mô, bản chất là glycoprotein. CA
125 tăng trong một số trạng thái sinh lý như thai kỳ, lạc nội mạc tử cung, khi hành
kinh và bệnh lý lành tính như tràn dòch màng bụng và/hoặc màng phổi do lao, suy
tim, hội chứng thận hư. cũng như các bệnh lý ác tính như ung thư buồng trứng, vú,
tụy, phổi, đại tràng. Trong đó, người ta quan tâm nhiều nhất đến giá trò của CA 125
trong ung thư buồng trứng nhất là ung thư của biểu mô do nó tương đối đặc hiệu và
giúp ích trong chẩn đoán cũng như tiên lượng điều trò.
HE4 (Human epididymis protein 4) thuộc nhóm glycoprotein được biểu hiện quá
mức trong các trường hợp ung thư biểu mô buồng trứng, nhất là dạng dòch thanh và
dạng nội mạc. HE4 được xem là dương tính khi nồng độ >70 pml nếu là phụ nữ còn
kinh, >140 pml nếu phụ nữ mãn kinh.
CEA thuộc nhóm glycoprotein, do biểu mô đường ruột tiết ra trong thời kỳ phôi
thai, ở người trưởng thành. CEA cũng được sản xuất một lượng nhỏ bởi các tế bào
niêm mạc bình thường. Nó thường tăng cao trong các loại carcinôm tuyến

(adenocarcinoma), nhất là ung thư đại trực tràng. Tuy nhiên, CEA có độ nhạy không
cao, đặc biệt là các trường hợp giai đoạn sớm, khi ung thư đại trực tràng còn khu trú
tại chỗ, nồng độ CEA tăng không quá 25% các trường hợp, khi bệnh có di căn hạch
vùng khoảng 50% trường hợp có lượng CEA tăng cao, và tăng đến 75% trường hợp
nếu bệnh có di căn xa. Ngoài ra, nhiều bệnh lý ác tính (ung thư vú, ung thư phổi ....)
và lành tính khác cũng gây tăng CEA. Các bệnh lành tính có thể tăng CEA thường
gặp là xơ gan do rượu, viêm tụy, viêm ruột, lao, người có thai, hút thuốc nhiều. Do
đó, theo Hội Ung thư Lâm sàng Mỹ (ASCO), CEA không được dùng làm xét nghiệm
14


Tiếp cận bệnh lý ung thư

tầm soát hoặc chẩn đoán. Nó chỉ hỗ trợ chẩn đoán sau khi đã có các bằng chứng
khác chắc chắn hơn. Sau phẫu thuật triệt để, nồng độ CEA thường trở về bình
thường sau 4-6 tuần. Đối với bệnh nhân ung thư đại trực tràng, nồng độ CEA tăng
cao trước mổ có thể liên quan đến tiên lượng kém, tuy nhiên phải kết hợp thêm các
yếu tố tiên lượng khác để quyết đònh điều trò hỗ trợ sau phẫu thuật triệt để. Vai trò
chính của CEA là dùng để theo dõi bệnh nhân ung thư đại trực tràng sau phẫu thuật
triệt để.
CA 19.9 là kháng nguyên thuộc nhóm carbohydrat, do các tế bào ống tuyến
đường mật và tụy sản xuất, ngoài ra nó còn được tế bào biểu mô của tuyến nước bọt,
dạ dày, đại tràng, nội mạc tử cung sản xuất. Nó thường được sử dụng trong ung thư
tụy và ung thư đường mật.
AFP là protein chính trong thời kỳ phôi thai, tuy nhiên sau sanh nồng độ trong
máu giảm đi đáng kể. Bản chất là glycoprotein giống mucin (mucin-like), thời gian
bán hủy từ 5-6 ngày. Những bệnh lý ác tính thường gặp gây tăng AFP là carcinôm tế
bào gan và bướu tế bào mầm không seminôm. Những bệnh lý ác tính khác của hệ
tiêu hóa cũng gây tăng AFP, nhưng ít khi vượt quá 1000ng/ml. Ngoài ra, lượng AFP
trong máu có thể cao hơn bình thường trên bệnh nhân xơ gan hoặc viêm gan nhưng

thường <500ng/ml. Nồng độ AFP >500ng/ml có thể được sử dụng chẩn đoán ung
thư gan thay thế cho sinh thiết trong những trường hợp khối bướu gan kèm theo các
yếu tố nguy cơ mắc bệnh khác.
Bình thường, ß ß-hCG do nhau thai sản xuất, nồng độ tăng cao thường gặp nhất
là khi có thai hoặc các trường hợp bướu tế bào mầm và bệnh lý nguyên bào nuôi.
CA 15.3 và CA 27.29 là hai chất đánh dấu này đều là sản phẩm của gen MUC1,
bản chất là glycoprotein. CA 15.3 được nhận diện bằng hai kháng thể đơn dòng
mAb115-D8 và mAb DF3, giá trò bình thường <30U/ml. CA 27.29 được phát hiện
nhờ kháng thể đơn dòng B27.29, đặc hiệu cho protein lõi của sản phẩm MUC1, giá trò
bình thường <38 U/ml.
PSA là protein thuộc nhóm kallikrein, trọng lượng phân tử 28 kD, nồng độ rất cao
trong tinh dòch lên đến 3.0 mg/ml, gấp hàng triệu lần so với trong máu. PSA là chất
đặc hiệu cho cơ quan nhưng không đặc hiệu cho ung thư, mô tuyến bình thường và
những trường hợp tăng sinh lành tính sản xuất nhiều PSA so với ung thư, ung thư
loại biệt hóa tốt tiết ra nhiều PSA hơn so với loại biệt hóa kém. Trong máu, PSA toàn
phần (total PSA-tPSA) tồn tại dưới hai hình thức (1) tự do và (2) phức hợp, do đó một
phương pháp được đề nghò là dùng tỷ số lượng PSA tự do/toàn phần, do nghiên cứu
cho thấy đối với ung thư TLT lượng PSA tự do sẽ giảm so với PSA phức hợp hợp nên
tỷ số số này sẽ giảm theo. Giá trò chính xác chưa được thống nhất tuy nhiên nhiều
tác giả chọn ngưỡng từ 14%-28%.

15


Tiếp cận bệnh lý ung thư

Thyroglobulin là chất prohormon của T4 và T3, nó được tổng hợp từ các tế bào
nang tuyến giáp, sản xuất vào trong huyết thanh như các hormon khác; Tg ít có giá
trò chẩn đoán xác đònh ung thư tuyến giáp (UTG) lúc mới bắt đầu để điều trò, mà chỉ
sử dụng phát hiện tái phát sau điều trò, nếu ≥5ng/ml sau điều trò có thể xác đònh có

hoặc còn UTG.
Chất
đánh
dấu
CA 125

Giá trò bình
thường

Giá trò nghi
ngờ ác tính

Bướu nguyên
phát

Bệnh lý ác tính
khác

<35 U/ml

>200 U/ml

Ung thư buồng
trứng

Nội mạc tử cung,
vòi trứng, vú,
phổi, thực quản,
dạ dày, gan, tụy

CEA

<2.5 ng/ml
ở người
không hút
thuốc
<5 ng/ml ở
người hút
thuốc
<38 U/ml

>10 ng/ml

Ung thư đại-trực
tràng

Vú, phổi, dạ dày,
tụy, bàng quang,
tuyến giáp, cơ
quan vùng đầu cổ

Tình trạng hoặc bệnh
lý lành
tính
Khi hành kinh, thai kỳ,
nang
buồng trứng, viêm
vùng chậu, xơ gan,
báng bụng, tràn dòch
màng phổi, màng tim,

lạc nội mạc tử cung
Hút thuốc, loét dạ dày,
bệnh viêm loét đại
tràng, viêm tụy, suy
giáp, xơ gan, tắc mật

>100 U/ml

Ung thư vú

Đại tràng, dạ dày,
gan, phổi, tụy,
buồng trứng và
tiền liệt tuyết

Vú, gan, rối loạn chức
năng
thận, nang buồng
trứng

CA 19.9

<37 U/ml

>1000 U/ml

Ung thư tụy,
đường mật

Đại tràng, thực

quản, gan

Viêm tụy, bệnh lý
đường mật, xơ
gan

AFP

<5.4 ng/ml

>500 ng/ml

Carcinôm tế bào
gan, bướu tế bào
mầm không
seminôm

Dạ dày, đường
mật, tụy

Xơ gan, viêm gan siêu
vi, thai kỳ

-hCG

<5 mUI/ml

>30 mUI/ml

bướu tế bào mầm

không seminôm,
bệnh lý nguyên
bào nuôi

Ung thư hệ tiêu
hóa (hiếm gặp)

Thai kỳ, tình trạng suy
sinh dục, sử dụng
marijuana

PSA

<4 ng/mg
Không đo
được sau
cắt TLT tận
gốc

>10 ng/ml

Ung thư TLT

Không

Viêm TLT, phì đại TLT
lành tính,
chấn thương TLT và
sau xuất
tinh

CA
27.29

Độ nhạy

Tăng trong 85%
trường hợp ung thư
buồng trứng, trong
đó giai đoạn sớm chỉ
tăng trong 50%
trường hợp
<25% trường hợp
ung thư
đại-trực tràng giai
đoạn sớm
và khoảng 75%
trường hợp gđ trễ có
tăng CEA
Tăng trong khoảng
33% giai
đoạn sớm và 67% gđ
trễ
Tăng trong khoảng
80-90%
ung thư tụy và 6070% ung
thư đường mật
Khoảng 80%
carcinôm tế bào
gan có tăng AFP,

bướu tế bào mầm
không seminôm
85% trường hợp
bướu tế bào
mầm không
seminôm, trong
đó chỉ có 20% giai
đoạn sớm có tăng
AFP hoặc - hCG
Khoảng 75% trường
hợp ung
thư TLT còn khu trú
tại chỗ có tăng PSA

SCC là một trong nhóm ovalbumin của chuỗi ức chế protease. Lâm sàng đã ứng
dụng thử SCC cho các ung thư cổ tử cung, phổi, đầu - cổ.
LDH là một oxidoreductase phân giái chuyển lactate thành pyruvate, được biểu lộ
khi tế bào lymphô phân chia hoặc rất thường gặp khi tế bào bò tổn thương, hư hại,
16


Tiếp cận bệnh lý ung thư

đặc biệt là hồng cầu. LDH giúp chẩn đoán bệnh tim (nhồi máu cơ tim), bệnh phổi,
thiếu máu, bệnh gan và lymphôm.
ß2-Microglobulin (B2M) có trọng lượng phân tử thấp, duy nhất có một chuỗi
polypeptid 100 acid amin. B2M được tìm thấy ở màng bào tượng của các tế bào có
nhân. Nồng độ B2M tăng trong huyết thanh thường gặp trong các bệnh lành tính và
ác tính. B2M tăng (> 3 ng/ml) thường phối hợp với tiên lượng xấu ở các bệnh nhân
có bệnh ác tính dạng lymphô như bệnh đa bướu tủy, lymphôm không Hodgkin loại

diễn tiến chậm (low grade), Hodgkin. Ứng dụng trên lâm sàng thường để tiên lượng
hơn là chẩn đoán bệnh.

Tế bào học – Giải phẫu bệnh
Tế bào học
Xét nghiệm Pap trong bệnh lý cổ tử cung; FNA trong bệnh lý tuyến vú, tuyến
giáp, tuyến mang tai; tìm tế bào ác tính trong dòch màng bụng, dòch màng phổi, dòch
não tủy...

Giải phẫu bệnh
Sinh thiết là lấy một phần hoặc trọn sang thương để bác só giải phẫu bệnh xác
đònh được tính chất lành hay ác của tổn thương, là phương pháp có giá trò nhất để
chẩn đoán chính xác tổn thương ung thư và giúp đánh giá tiên lượng cũng như
hướng điều trò thích hợp.
Một số phương pháp sinh thiết như sinh thiết trọn, sinh thiết một phần, sinh
thiết bằng kềm bấm, sinh thiết bằng kim (khoan kim, kim Silverman ...)
Sinh thiết đa phần được tiến hành trước điều trò để xác đònh chẩn đoán, ngoại trừ
một số trường hợp ngoại lệ như (1) các tổn thương ở da, nếu lâm sàng điển hình, có
thể cắt rộng nhằm chẩn đoán và điều trò đồng thời, (2) các sang thương nội tạng khó
có kết quả trước điều trò như phổi, tụy, buồng trứng có thể đánh giá đại thể, sinh
thiết khi mổ, hoặc qua nội soi lồng ngực, ổ bụng, (3) sinh thiết tức thì (cắt lạnh)
được áp dụng khi mổ để có hướng xử trí ngay sau đó.
Bướu lành

Ung thư

Biệt hóa
Hiếm có phân bào
Phát triển chậm
Không xâm nhập

Không phá hủy
Có vỏ bọc
Không tái phát
Không di căn
Không ảnh hưởng lên cơ thể

Ít biệt hóa
Thường có phân bào
Phát triển nhanh
Xâm nhập
Phá hủy
Không có vỏ bọc
Tái phát
Di căn
Ảnh hưởng lên cơ thể

17


Tiếp cận bệnh lý ung thư

Đại thể
Ở biểu mô phủ bao gồm dạng sùi, dạng loét, dạng ăn cứng, dạng loét sùi hay loét
ăn cứng.
Trong các tạng và cơ quan đặc có các dạng cục, dạng khối to, dạng bọc, dạng
nang, dạng não, dạng ăn cứng.

Vi thể
Bướu đặc có 5 nhóm lớn (1) carcinôm xuất nguồn từ biểu mô, chiếm tỉ lệ khoảng
90% tất cả các ung thư, (2) sarcôm xuất nguồn từ trung mô, (3) các bướu của mô

ngoại phôi thần kinh, (4) các bướu của cấu trúc phôi, một hay nhiều mô, (5) các

bướu có cấu trúc hỗn hợp, một hay nhiều mô.
Ung thư của cơ quan tạo huyết bao gồm lymphôm và các bệnh bạch cầu.
Mức độ biệt hóa của bướu nguyên phát được xếp hạng dưới ký hiệu G (Histologic
Grade)
G1:
Độ biệt hóa rõ
G2:
Độ biệt hóa vừa
G3:
Độ biệt hóa kém, hoặc không biệt hóa.
GX:
Không thể đánh giá độ biệt hóa.
Các loại ung thư khác nhau có tiên lượng và cách điều trò khác nhau, do đó việc
xác đònh nguồn gốc tế bào ung thư giúp phân loại chính xác các ung thư giúp ích rất
nhiều cho việc điều trò bệnh này.
Nhiều loại bướu có nguồn gốc khác nhau nhưng có biểu hiện hình thái giống
nhau như bướu tế bào sáng có thể có nguồn gốc trung mô (sarcôm tế bào sáng), biểu
mô (carcinôm tế bào sáng) hoặc mô lymphô (lymphôm tế bào sáng)... Do đó các nhà
bệnh học cần phải nhờ đến một công cụ khác ngoài hình thái học để xác đònh nguồn
gốc tế bào bướu. Đó là dùng các kỹ thuật hóa mô - miễn dòch để xác đònh kháng
nguyên đặc hiệu, các thụ thể hiện diện trên tế bào bướu.

Phương pháp chẩn đoán phân tửû
Chẩn đoán phân tử rà tìm các sai sót gây ra bệnh ở mức độ phân tử DNA. Tùy
mức độ thương tổn DNA mà chúng ta chọn phương pháp, kỹ thuật thích hợp để điều
trò.

18

Tiếp cận bệnh lý ung thư

Mức độ thương tổn DNA trong các chẩn đoán phân tử
CÁC CẶP BASE BỊ
KỸ THUẬT
VÍ DỤ LÂM SÀNG
ẢNH HƯỞNG
1 – 106
Các thăm dò gen
Southern blot
Lymphôm, clôn dân số tế bào
PCR
H-ras đột biến điểm
Chip DNA
Các khiếm khuyết lớn của p53
Phân đoạn
Đột biến BRCA1
Cắt đoạn protein
Các đột biến khác của BRCA1
106 – 108
Phân tích nhiễm sắc
t(9;22) BCR/ABL
thể, FISH
t(15;17) RARa/PML
109
Đo đạc nhiễm sắc thể tế Lệch bội trong carcinôm đại tràng và vú
bào (Cytometry)

Chẩn đoán
Chẩn đoán ung thư gồm ba bước căn bản (1) chẩn đoán cơ quan mang bệnh, (2)
chẩn đoán bản chất bướu (giải phẫu bệnh lý) và (3) chẩn đoán độ lan rộng của bướu
(giai đoạn bệnh). Tùy vào từng trường hợp bệnh lý mà thứ tự các bước có thể thay
đổi.

Xếp theo hệ thống TNM
T (tumor): sự lan rộng của bướu nguyên phát
N (lymph nodes): tình trạng hạch lymphô trên vùng hoặc hạch cạnh vùng (cho
một số trường hợp).
M (metastasis): có hoặc không có di căn xa
Xếp hạng ung thư theo giai đoạn.
Giai đoạn 0
Ung thư tại chỗ (ung thư không phá vỡ màng đáy, do đó không xâm nhập tại chỗ, không lan rộng tại vùng
hoặc di căn xa)
Giai đoạn I
Bướu nguyên phát có thể tích nhỏ không kèm hạch cũng như không có di căn xa
Giai đoạn II
Bướu ăn lan tại chỗ nhiều hơn kèm theo sự xâm nhập hạch ở mức tối thiểu
Giai đoạn III
Bướu tràn ngập cơ quan bò bệnh và / hoặc kèm theo hạch quan trọng
Giai đoạn IV
Bướu không thể mổ được nữa vì ăn lan quá rộng, có kèm theo hay không hạch vùng quan trọng hoặc có di
căn xa có thể phát hiện được

19


Tiếp cận bệnh lý ung thư

ĐIỀU TRỊ BỆNH UNG THƯ
Điều trò ung thư được dựa trên ba mô thức cơ bản (1) phẫu trò, (2) xạ trò, (3) hóa
trò.
Phẫu thuật
Thực hiện với mục đích (1) chẩn đoán, đánh giá giai đoạn bệnh, (2) điều trò triệt
để, (3) điều trò tạm bợ. Nguyên tắc của phẫu thuật triệt để là diện cắt phải an toàn về
mặt ung thư học.
Phẫu thuật điều trò bao gồm (1) phẫu thuật phòng ngừa, (2) phẫu thuật tận gốc,
(3) phẫu thuật tạm bợ, (4) phẫu thuật giảm tổng khối bướu, (5), phẫu thuật đối với di
căn, (6) phẫu thuật cấp cứu, (7) phẫu thuật tái tạo và phục hồi.

Ưu điểm
Các loại bướu ác không có sự đề kháng sinh học đối với kỹ thuật ngoại khoa.
Phẫu thuật không có những tác dụng có tiềm năng sinh ung.
Phẫu thuật có khả năng điều trò một số lớn ung thư ở giai đoạn tại chỗ và tại
vùng.
Phẫu thuật cho phép đánh giá rõ ràng mức độ lan rộng của ung thư cũng như tạo
điều kiện xác đònh những đặc tính mô học của bướu làm cơ sở cho sự xếp hạng bệnh
lý chính xác.

Khuyết điểm
Mổ cắt bỏ không mang tính đặc thù đối với bướu ác tính, nghóa là mô lành và mô
bướu đều được hủy diệt như nhau.
Bướu có thể tái phát tại chỗ do các tế bào ung thư bò rơi vãi ở phẫu trường trong
lúc phẫu thuật viên bóc tách bướu. Trong nhiều trường hợp phẫu thuật không thể cắt
rộng để lấy đúng mức độ ăn lan vi thể của bướu
Phẫu thuật có thể đe dọa cấp thời đến sự sống và / hoặc sự bất túc nặng nề về sức
khoẻ cũng như có thể gây ra thương tật hoặc mất một vài chức năng sinh lý.
Sau cùng, những tổn thương ác tính đã tiến triển vượt qua giai đoạn tại chỗ tại
vùng thì không thể trò khỏi chỉ bằng phẫu thuật đơn thuần.

Xạ trò
Xạ trò là phương pháp dùng các bức xạ ion-hóa vào điều trò các bướu ung thư. Các
bức xạ ion-hóa là những chùm tia mang năng lượng rất cao, khi chiếu vào vật chất sẽ
bứt rời các hạt điện tử (electron) ra khỏi nguyên tử của vật chất đó.
Khi tế bào bò chiếu xạ, tổn thương quan trọng nhất là sự đứt gãy của phân tử
DNA, khiến tế bào sẽ chết hoặc không thể sinh sản.
Bao gồm (1) xạ trò triệt để (dùng đơn thuần hoặc kết hợp với các phương pháp
khác), (2) xạ trò tạm bợ (giảm đau do di căn xương, chống chèn ép tủy sống, trung
thất).

20


Tiếp cận bệnh lý ung thư

Ưu điểm
Có thể điều trò những vò trí bướu mà phẫu thuật khó với tới được.
Có thể kiểm soát bướu tại chỗ ở mức vi thể.

Khuyết điểm
Vùng lõi của bướu có thể rất kháng tia vì sự thiếu oxy tế bào và thường bò hoại tử,
do đó sự tái phát thường từ các tế bào vùng lõi bướu
Sự nhạy xạ của các mô lành và cơ quan quý nằm sát cạnh bướu là yếu tố cản trở
việc nâng liều xạ đến mức tối đa để kiểm soát bướu
Xạ trò vẫn là phương pháp thô bạo, tàn phá tế bào ung thư nhưng cũng hủy hoại
mô lành và có tiềm năng sinh ung nếu bệnh nhân có thời gian sống thêm lâu dài
Đây là phương pháp không đặc hiệu và không có tác dụng toàn thân.
Hóa trò
Hóa trò là dùng các loại hóa chất từ thiên nhiên hoặc tổng hợp có tính gây độc tế
bào nhằm ngăn cản sự sống hoặc sự sinh sản của các tế bào ung thư.

Ưu điểm
Vũ khí điều trò chính cho các ung thư hệ tạo huyết.
Sử dụng toàn thân, dùng khi ung thư đã di căn.

Khuyết điểm
Các thuốc diệt tế bào ung thư tỏ ra hữu hiệu khi tổng khối tế bào còn nhỏ (dưới 1
tỷ)
Do độ tưới máu của khối bướu không đồng đều, nên thuốc khó đến được vùng lõi
bướu
Bản thân các tế bào bướu có cơ chế thải độc đưa đến tình trạng kháng thuốc sau
một số chu kỳ hóa trò
Sau một thời gian đáp ứng, thường xuất hiện tình trạng kháng thuốc, còn là do
kiểu gen và độ biệt hóa của các tế bào trong một khối bướu thường không đồng nhất,
các tế bào nhạy với hóa trò đã bò tiêu diệt, còn lại dòng tế bào kháng thuốc tiếp tục
phát triển.
Tính độc hại của hóa chất trên các cơ quan quý và tác dụng phụ nặng nề là các
yếu tố cản trở việc nâng liều hóa trò.
Nhìn chung hóa trò vẫn là một cách can thiệp thô bạo, không có tính đặc hiệu và
có nguy cơ sinh ung thư thứ phát sau này.
Liệu pháp miễn dòch
Vào những năm 70-80, liệu pháp miễn dòch chỉ khuếch đại khả năng miễn dòch
của cơ thể một cách chung chung nhằm chống lại các tế bào ung thư, được coi là các
tế bào lạ. Trong thập kỷ 90 của thế kỷ trước, việc ứng dụng các chất do lymphô bào
tiết ra như Interferon, Interleukin cũng chưa tỏ ra hữu hiệu lắm, bên cạnh đó các
phản ứng phụ của liệu pháp này cũng đáng kể. Mấy năm đầu của thế kỷ này rộ lên
21