Thực trạng phát hiện chẩn đoán điều trị và quản lý bệnh nhân lao kháng đa thuốc thuộc chương trình chống lao hà nội giai đoạn 2011 đến 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

NGUYỄN VĂN CHÍNH

THỰC TRẠNG PHÁT HIỆN - CHẨN ĐOÁN - ĐIỀU
TRỊ VÀ QUẢN LÝ BỆNH NHÂN LAO KHÁNG ĐA
THUỐC THUỘC CHƯƠNG TRÌNH CHỐNG LAO HÀ
NỘI GIAI ĐOẠN 2011 – 2014

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.03.01

HÀ NỘI, 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

NGUYỄN VĂN CHÍNH

THỰC TRẠNG PHÁT HIỆN - CHẨN ĐOÁN - ĐIỀU TRỊ
VÀ QUẢN LÝ BỆNH NHÂN LAO KHÁNG ĐA THUỐC
THUỘC CHƯƠNG TRÌNH CHỐNG LAO HÀ NỘI
GIAI ĐOẠN 2011 - 2014

LUẬN VĂN THẠC SĨ CHUYÊN NGÀNH Y TẾ CÔNG CỘNG
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.03.01
PGS. TS Vũ Thị Hoàng Lan

HÀ NỘI, 2016

i

LỜI CÁM ƠN
Trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu tại Trường Đại học Y tế Công
cộng, giờ đây khi đã hoàn thành khóa học, cho tôi chân thành cảm ơn Ban giám
hiệu nhà trường cùng toàn thể thầy cô đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn và giúp
đỡ chúng tôi để hoàn thành khóa học và hoàn thành đề tài nghiên cứu này.
Với lòng biết hơn sâu sắc và chân thành, tôi xin gửi lời cám ơn sâu sắc
nhất tới PGS. TS Vũ Thị Hoàng Lan – người đã tận tình hướng dẫn giúp đỡ tôi từ
khi xác định vấn đề nghiên cứu, viết đề cương, phân tích số liệu cho đến khi hoàn
thành luận văn này. Kiến thức và kinh nghiệm của cô cùng với sự tận tình hướng
dẫ, giảng dạy đã truyền đạt cho tôi nhiều điều quy báu để sau này khi trở về làm
việc và nghiên cứu tôi có thể làm tốt hơn nữa công việc của mình.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Phổi trung ương, ban
lãnh đạo phòng chỉ đạo Chương trình – Bệnh viện Phổi trung ương, nơi tôi đang
học tập và làm việc đã tạo điều kiện, giúp đỡ, góp ý và chỉnh sửa giúp tôi hoàn
thành luận văn và hoàn thành nhiệm vụ học tập.
Cho tôi gửi lời cám ơn tới bạn bè đồng nghiệp trong lớp y tế công cộng
khóa 17 và quản lý bệnh viện khóa 6, những người đã sẽ chia, giúp đỡ tôi trong
suốt quá trình học tập.
Và với điều đặc biệt cho tôi gửi lời cám ơn tới các bậc sinh thành, các anh
chị em trong gia đình đã chịu nhiều thiệt thòi, hy sinh nhưng luôn động viên,
giúp đỡ để tôi được học tập và hoàn thành luận văn
Một lần nữa xin chân thành cảm ơn
Nguyễn Văn Chính


ii

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................4
1.1. Dịch tễ học bệnh lao .........................................................................................4
1.2. Điều trị lao kháng đa thuốc tại Việt Nam .......................................................10
1.3. Tác dụng phụ của thuốc trong điều trị bệnh lao kháng thuốc .......................14
1.4. Đánh giá kết quả điều trị ................................................................................18
1.5. Các nghiên cứu trong và ngoài nước về phát hiện- chẩn đoán, điều trị quản lý bệnh nhân lao kháng đa thuốc. .................................................................19
1.6. Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu ..................................................24
Chương 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................................................26
2.1. Đối tượng nghiên cứu: ....................................................................................26
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ..................................................................26
2.3. Thiết kế nghiên cứu .........................................................................................27
2.4. Cỡ mẫu ............................................................................................................27
2.5. Phương pháp thu thập số liệu .........................................................................28
2.6. Phương pháp phân tích số liệu .......................................................................29
2.7. Các biến số trong nghiên cứu .........................................................................29
2.8. Vấn đề đạo đức của nghiên cứu .....................................................................36
2.9. Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số.....................36
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................38
3.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân lao kháng thuốc ..........................................38
3.2. Thực trạng phát hiện chẩn đoán điều trị và quản lý bệnh nhân lao kháng
thuốc thuộc Chương trình chống lao Hà Nội ........................................................42
3.3. Thuận lợi và khó khăn của quá trình điều trị bệnh nhân ...............................51
Chương 4. BÀN LUẬN ...........................................................................................66
4.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân lao kháng thuốc trong chương trình chống
lao Hà Nội quản lý, so sánh và bàn luận với các đặc điểm của các nghiên cứu
khác tại Việt Nam và trên thế giới .........................................................................66

iii

4.2. Thực trạng phát hiện, chẩn đoán, điều trị và quản lý bệnh nhân lao kháng
thuốc trong chương trình chống lao Hà Nội. So sánh bàn luận với tình hình
phát hiện thu nhận, điều trị và quản lý trên cả nước cũng như trên thế giới.
Một số khó khăn và thuận lợi của điều trị bệnh nhân lao kháng thuốc tại Hà
Nội .........................................................................................................................68
4.3. Một số ưu nhược điểm của nghiên cứu về thực trạng phát hiện, chẩn đoán,
điều trị và quản lý bệnh nhân lao kháng thuốc trong chương trình chống lao
Hà Nội, những hạn chế trong quá trình nghiên cứu và cách khắc phục. .................. 72
KẾT LUẬN ..............................................................................................................74
KHUYẾN NGHỊ......................................................................................................77
TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................................79
PHỤ LỤC .................................................................................................................88


iv

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AFB

Acid Fast Bacili (Trực khuẩn kháng cồn kháng toan)

AIDS

Acquired immunodeficiency syndrome
(Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải)

BK

Bacille de Koch (Trực khuẩn lao)

CDC

Centers For Disease Control and Prevention (Trung tâm
kiểm soát dịch bệnh)

Cm

Capreomycin

CTCLQG

Chương trình chống lao Quốc gia

Cs

Cycloserin

DOTS

Directly Observed Treatement Short - crourse
(Điều trị ngắn hạn có giám sát trực tiếp)

EMB

Ethambutol

Eto

Ethionamid

HIV

Vi rút gây suy giảm miễn dịch

Km

Kanamycin

Lfx

Levofloxacin

MDR - TB

Multi - Drug Risistance - Tuberculosis (Bệnh lao kháng đa

thuốc)
MTB

Mycobecterium Turberculosis

PAS

Paminosalicylic acid

Pro

Protionamide

PZA

Pyrazinamide

WHO

World Health Organism (Tổ chức y tế thế giới)

XN

Xét nghiệm

XDR - TB

Extensively Drug Ristance - Tuberculosis (Bệnh lao siêu
kháng thuốc)

(+)

Dương tính

(-)

Âm tính


v

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt Nam 2013

5

Bảng 1.2. Kết quả điều trị bệnh nhân lao các thể tại Hà Nội thu nhận

9

Bảng 1.3. Liều lượng thuốc chống lao theo cân nặng trong điều trị

11

Bảng 1.4. Danh mục thuốc và cách xử lý tác dụng phụ

15

Bảng 3.1. Một số đặc điểm đối tượng nghiên cứu

38

Bảng 3.2. Đặc điểm nguy cơ của đối tượng nghiên cứu

39

Bảng 3.3. Tình hình phát hiện bệnh nhân lao kháng thuốc

40

Bảng 3.4. Thời gian âm hóa đờm của bệnh nhân lao kháng thuốc

41

Bảng 3.5. Kết quả soi, cấy đờm trước điều trị

41

Bảng 3.6. Tình hình phát hiện phân theo phân loại bệnh nhân

42

Bảng 3.7. Dấu hiệu/ triệu chứng thường gặp

43

Bảng 3.8. Tình hình phát hiện bệnh nhân theo phương pháp phát hiện

43

Bảng 3.9. Phát hiện bệnh nhân và bệnh phối hợp kèm theo

44

Bảng 3.10 thời gian từ khi phát hiện đến khi được đưa vào điều trị

45

Bảng 3.11. Thời gian âm hóa đờm của bệnh nhân sau các giai đoạn điều trị

46

Bảng 3.12. Kết quả điều trị cuối cùng của các bệnh nhân đã hoàn thành

47

Bảng 3.13. Kết quả hoàn thành điều trị của những bệnh nhân đã kết thúc điều

48

Bảng 3.14. Các tác dụng phụ của thuốc trong quá trình điều trị

49

Bảng 3.15. Địa chỉ quản lý theo địa bàn của bệnh nhân

50

Bảng 3.16. Quản lý bệnh nhân theo cơ sở điều trị

51


vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Ước tính xu hướng tỷ lệ hiện mắc lao tại Việt Nam, 1990-2010

7

Biểu đồ 1.2. Tình hình thu nhận bệnh lao các thể tại Thành phố Hà Nội từ
năm 2010 năm 2014

8

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân được phát hiện

44

Biểu đồ 3.2. Biểu đồ thể hiện phác đồ điều trị của bệnh nhân lao kháng thuốc

45

Biểu đồ 3.3. Kết quả điều trị sau 18 tháng của bệnh nhân

47


vii

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
Với mục tiêu tìm hiểu thực trạng phát hiện, chẩn đoán, điều trị và quản lý
bệnh nhân lao kháng thuốc cũng như những khó khăn và thuận lợi trong quá trình
đó chúng tôi đã tiến hành hồi cứu 287 hồ sơ bệnh nhân lao kháng thuốc được thu
nhận từ năm 2011 đến năm 2014 trên địa bàn thành phố Hà Nội, kết hợp với
phỏng vấn sâu lãnh đạo bệnh viện; trưởng khoa nội 3; 01 bác sỹ khoa nội 3;
trưởng khoa xét nghiệm; cán bộ phụ trách chương trình chống lao tại quận Hai
Bà Trưng và huyện Thanh Trì, nhân viên y tế tại phường phố Huế và thị trấn Văn
Điển và 20 bệnh nhân lao kháng thuốc được bệnh viện Phổi Hà Nội thu nhân giai
đoạn 2011-2014, kết quả như sau:

- Có 84,48% bệnh nhân là nam giới còn lại là nữ giới, lứa tuổi 35-44 và 4554 chiếm tỷ lệ cao. Cân nặng trung bình của các đối tượng nghiên cứu
trước khi bắt đầu điều trị là 43kg, sau 6 tháng điều trị là 47kg và kết thúc
quá trình điều trị là 52kg. Có 21 bệnh nhân lao kháng thuốc không có tiền
sử bị bệnh lao trước đó, có 115 bệnh nhân trước đây đã từng điều trị lao 1
lần và 107 bệnh nhân đã từng điều trị lao 2 lần, còn lại là bệnh nhân đã
từng điều trị bệnh lao từ 2 lần trở lên.
- Sau 3 tháng chỉ có 4,18% bệnh nhân còn dương tính, sau 6 tháng có
7,31% bệnh nhân dương tính, sau 18 tháng điều trị còn 7,66% bệnh nhân
vẫn dương tính với vi khuẩn lao, có 46,68% bệnh nhân đang tiếp tục điều
trị, có 33,10% bệnh nhân đã khỏi bệnh và 4,18% bệnh nhân đã hoàn thành
điều trị, 4,18% bệnh nhân thất bại điều trị, 5,12% bệnh nhân tử vong và
6,62% bệnh nhân bỏ trị.
- Về thuận lợi: Được áp dụng quy trình chuẩn của WHO, sự quan tâm, hỗ
trợ từ phía Chương trình chống lao Quốc gia và các tổ chức phi chính phủ;
Đó là sự nỗ lực của CTCL Hà Nội trong hoạt động phát hiện điều trị và
quản lý bệnh nhân lao kháng thuốc;Đó là mạng lưới y tế tuyến quận/
huyện vững mạnh; Đó là niềm tin của bệnh nhân lao kháng thuốc vào
trình độ chuyên của bác sĩ và nhân viên y tế và sự giúp đỡ từ những người
thân trong gia đình của các bệnh nhân lao kháng thuốc.
- Về khó khăn: Khó khăn về kinh nghiệm điều trị và quản lý của cán bộ y tế
tại CTCL Hà Nội; Cung ứng thuốc vật tư tiêu hao không kịp thời; nhiều
áp lực trong quản lý theo dõi bệnh nhân hàng tháng và kiểm soát lây
nhiễm ở khu vực điều trị, xét nghiệm tránh lây nhiễm cho nhân viên y tế
và bệnh nhân khác; Bệnh nhân lao kháng thuốc người nghèo, quá trình
điều trị kéo dài bị nhiều tác dụng phụ; Sự kì thị đối với bệnh nhân lao
kháng thuốc từ nhân viên y tế và người khác. Cuối cùng là những khó
khăn của bệnh lao kháng thuốc kết hợp thêm một số bệnh khác.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong đứng
hàng thứ hai trong các bệnh truyền nhiễm trên thế giới [74]. Trong năm 2014, theo
báo cáo của WHO thì trên toàn cầu có khoảng 9,6 triệu người mắc mới, trong đó có
khoảng 5,4 triệu người là nam giới; 3,2 triệu người là phụ nữ và 1 triệu là trẻ em, và
ước tính có khoảng 1,5 triệu người tử vong trong đó có 0,4 triệu người đồng nhiễm
lao/HIV, ước tính có khoảng 480.000 phụ nữ và khoảng 140.000 trẻ em tử vong do
lao. Cũng theo WHO tỷ lệ tử vong do lao cao này là hoàn toàn có thể kiểm soát
được vì hầu hết các trường hợp tử vong do lao là có thể phòng ngừa nếu được chẩn
đoán sớm và điều trị kịp thời chính xác. Phác đồ ngắn ngày của sử dụng thuốc lao
hàng 1 có thể chữa khỏi trên 90% các trường hợp được phát hiện trong nhiều thập
kỷ qua [73], [74], [75]. Tình hình dịch tễ bệnh lao kháng thuốc đang có diễn biến
phức tạp và đã xuất hiện ở hầu hết các quốc gia. Điều trị bệnh lao kháng thuốc thời
gian kéo dài, chi phí cao hơn so với điều trị lao thông thường là một trong những
thách thức lớn đối với mục tiêu thanh toán bệnh lao trên thế giới.
Là 1 trong 27 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao Việt Nam cũng đang phải đối
mặt với rất nhiều thách thức từ bệnh lao mà đặc biệt là bệnh lao kháng thuốc. Theo
WHO, Việt Nam xếp thứ 12 trong tổng số 22 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao
và đứng thứ 14 trên 27 quốc gia có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao trên
toàn cầu. WHO ước tính năm 2014, tỷ lệ mới mắc lao tại Việt Nam là khoảng 140
trên 100.000 dân (khoảng 130.000 bệnh nhân), và tỷ lệ hiện mắc lao là khoảng 198
/ 100.000 dân (tương đương 180.000 bệnh nhân), tỷ lệ tử vong do lao là khoảng
18/100.000 dân (17.000 người tử vong / năm). Tỷ lệ kháng đa thuốc trong nhóm
bệnh nhân mới là 4 %, trong bệnh nhân điều trị lại là 23%, trong khi đó so với thế
giới thì tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh nhân mới là 3,5% và trong bệnh nhân điều
trị lại là 20,5 % [7], [8], [75]. Như vậy tỷ lệ bệnh lao kháng thuốc ở Việt Nam là
cao hơn so với thế giới.
Để ứng phó với những gánh nặng về bệnh lao kháng thuốc đã gây ra, Chương
trình chống lao quốc gia (CTCLQG) đã và đang có nhiều hoạt động nhằm giảm

2

gánh nặng của nó. Từ năm 2009 CTCLQG đã triển khai hoạt động phát hiện, điều
trị và quản lý bệnh nhân lao kháng tại các bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, sau đó tại
bệnh viện lao và bệnh Phổi Cần Thơ, bệnh viện 74 Trung ương và bệnh viện Phổi
Hà Nội. Tuy nhiên, tại Hà Nội giai đoạn ban đầu khó khăn về nhân lực và cơ sở vật
chất đã làm chậm quá trình triển khai này và đến năm 2011 bệnh viện Phổi Hà Nội
mới bắt đầu triển khai hoạt động phát hiện, chẩn đoán, thu dung điều trị và quản lý
bệnh nhân lao kháng thuốc. Thời gian đầu khi triển khai, bệnh nhân được xét
nghiệm chẩn đoán tại khoa vi sinh bệnh viện Phổi trung ương bằng kỹ thuật nuôi
cấy kháng sinh đồ, từ tháng 5 năm 2012 thì được xét nghiệm chẩn đoán tại khoa vi
sinh bệnh viện Phổi Hà Nội bằng kỹ thuật Gene Expert. Bệnh nhân sau khi được
chẩn đoán là lao kháng thuốc được thu dung điều trị nội trú tại bệnh viện Phổi Hà
Nội khoảng 3 đến 4 tuần, bệnh nhân dung nạp thuốc tốt thì được chuyển về tiếp tục
điều trị quản lý tại tuyến quận huyện và xã phường, hàng tháng tiến hành tái khám
tại bệnh viện Phổi Hà Nội, thuốc điều trị cho bệnh nhân lao kháng thuốc được cung
ứng từ bệnh viện Phổi Hà Nội tới tuyến quận huyện hàng tháng.
Thời gian điều trị kéo dài, bệnh nhân dễ bỏ trị, trình độ chuyên môn về điều trị
bệnh lao kháng thuốc còn hạn chế đang là những thách thức trong quá trình phát
hiện, chẩn đoán, điều trị và quản lý bệnh nhân lao kháng thuốc, tuy nhiên tại Hà
Nội chưa có 1 nghiên cứu nào tìm hiểu về vấn đề này. Nhằm cung cấp thông tin
chính xác và khoa học về tình trạng phát hiện, chẩn đoán, điều trị và quản lý bệnh
nhân lao kháng thuốc thuộc Chương trình chống lao Hà Nội, những khó khăn và
thuận lợi trong quá trình này chúng tôi tiến hành đề tài: “Thực trạng phát hiện,
chẩn đoán, điều trị và quản lý bệnh nhân lao kháng đa thuốc thuộc chương
trình chống lao Hà Nội giai đoạn 2011-2014”

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu cụ thể
1. Mô tả đặc điểm bệnh nhân lao kháng đa thuốc thuộc Chương trình chống lao Hà
Nội giai đoạn 2011-2014
2. Mô tả thực trạng tình hình phát hiện, chẩn đoán, điều trị và quản lý bệnh nhân lao
kháng đa thuốc thuộc Chương trình Hà Nội giai đoạn 2011- 2014
3. Phân tích những khó khăn, thuận lợi trong quá trình phát hiện, chẩn đoán, điều trị
và quản lý bệnh nhân lao kháng đa thuốc thuộc Chương trình chống lao Hà Nội giai
đoạn 2011-2014.


4

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học bệnh lao
1.1.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong đứng
hàng thứ hai trong các bệnh truyền nhiễm trên thế giới [74]. Trong năm 2014, theo
báo cáo của WHO thì trên toàn cầu có khoảng 9,6 triệu người mắc mới, trong đó có
khoảng 5,4 triệu người là nam giới; 3,2 triệu người là phụ nữ và 1 triệu là trẻ em, và
ước tính có khoảng 1,5 triệu người tử vong trong đó có 0,4 triệu người đồng nhiễm
lao/HIV, ước tính có khoảng 480.000 phụ nữ và khoảng 140.000 trẻ em tử vong do
lao. Cũng theo WHO tỷ lệ tử vong do lao cao này là hoàn toàn có thể kiểm soát
được vì hầu hết các trường hợp tử vong do lao là có thể phòng ngừa nếu được chẩn
đoán sớm và điều trị kịp thời chính xác. Phác đồ ngắn ngày của sử dụng thuốc lao
hàng 1 có thể chữa khỏi trên 90% các trường hợp được phát hiện trong nhiều thập
kỷ qua [73], [74], [75]. Tình hình dịch tễ bệnh lao kháng thuốc đang có diễn biến
phức tạp và đã xuất hiện ở hầu hết các quốc gia. Điều trị bệnh lao kháng thuốc thời

gian kéo dài, chi phí cao hơn so với điều trị lao thông thường là một trong những
thách thức lớn đối với mục tiêu thanh toán bệnh lao trên thế giới.
Xu hướng dịch tễ bệnh lao trên toàn cầu nói chung có chiều hướng thuyên giảm
với tỷ lệ mới mắc lao giảm trong khoảng thời gian dài và có tốc độ giảm khoảng
2%/năm. Trong kế hoạch chiến lược giai đoạn 2011-2015, WHO đã đưa ra mục
tiêu đến năm 2015 giảm 50% số người bệnh lao hiện mắc và tử vong so với năm
1990. Như vậy, mục tiêu toàn cầu năm 2015 là giảm 50% tỷ lệ mới mắc lao so với
năm 1990 là đã đạt được và tỷ lệ tử vong do lao đã giảm khoảng 41% so với năm
1990 và đến năm 2015, toàn cầu có khả năng đạt được mục tiêu đề ra là giảm 50%
tỷ lệ tử vong do lao so với năm 1990 [7], [8], [74], [75].
1.1.2. Tình hình bệnh lao tại Việt Nam
Là 1 trong 27 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao Việt Nam cũng đang phải đối
mặt với rất nhiều thách thức từ bệnh lao mà đặc biệt là bệnh lao kháng thuốc. Theo
WHO, Việt Nam xếp thứ 12 trong tổng số 22 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao


5

và đứng thứ 14 trên 27 quốc gia có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao trên
toàn cầu. WHO ước tính năm 2014, tỷ lệ mới mắc lao tại Việt Nam là khoảng 140
trên 100.000 dân (khoảng 130.000 bệnh nhân), và tỷ lệ hiện mắc lao là khoảng 198
/ 100.000 dân (tương đương 180.000 bệnh nhân), tỷ lệ tử vong do lao là khoảng
18/100.000 dân (17.000 người tử vong / năm). Tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh
nhân mới là 4 %, trong bệnh nhân điều trị lại là 23%, trong khi đó so với thế giới
thì tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh nhân mới là 3,5% và trong bệnh nhân điều trị lại
là 20,5 % [7], [8], [75]. Như vậy tỷ lệ bệnh lao kháng thuốc ở Việt Nam là cao hơn
so với thế giới. Theo báo cáo của WHO thì tình hình dịch tễ bệnh lao của Việt Nam
hiện nay như sau:
Bảng 1.1: Tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt nam 2014
Ước tính gánh nặng bệnh lao – 2014

Số lượng
(nghìn người)

Tỷ lệ (trên
100.000 dân)

Tử vong do lao (loại trừ HIV)

17 (11-23)

18 (12-25)

Lao hiện mắc các thể (bao gồm cả HIV +)

180 (76-330)

198 (83-362)

Lao mới mắc các thể (bao gồm cả HIV +)

130 (110-150)

140 (116-167)

Lao /HIV dương tính mới mắc

7 (5,7-8,5)

7,6 (6,1-9,2)

Tỷ lệ phát hiện các thể (%)

77 (63-91)

Tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh nhân mới (%)

4 (2,5 – 5,4)

Tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh nhân điều trị
lại (%)

23 (17 –30)

% bệnh nhân lao được xét nghiệm HIV

73 %

% HIV dương tính trong số người xét nghiệm
HIV

5%

(Nguồn: WHO)


6

So với năm 2012 thì tỷ lệ hiện mắc lao các thể và tỷ lệ tử vong do lao đều giảm
(năm 2012 tỷ lệ tử vong do lao là 20/100.000 dân, tỷ lệ hiện mắc lao các thể là

218/100.000 dân) tuy nhiên tỷ lệ kháng thuốc trong bệnh nhân mới và tỷ lệ kháng
thuốc trong bệnh nhân điều trị lại lại có xu hướng tăng cao (năm 2012 tỷ lệ kháng
thuốc trong bệnh nhân mới là 2,7%, tỷ lệ kháng thuốc trong bệnh nhân điều trị lại là
19%), ngoài ra tỷ lệ kháng thuốc ở 2 nhóm đối tượng này tại Việt Nam cũng cao
hơn so với mức chung của WHO (theo báo cáo chung của WHO, tỷ lệ kháng thuốc
trong nhóm bệnh nhân mới là 3,5%, trong nhóm bệnh nhân điều trị lại là 20,5 %).
Điều này làm cho công tác phòng chống lao ngày một khó khăn hơn, do quá trình
điều trị lao kháng thuốc kéo dài hơn, chi phí điều trị tốn kém hơn.
Theo CTCLQG dựa số liệu phát hiện – điều trị của CTCLQG trong giai đoạn
năm 2000-2012 và kết quả điều tra tình hình hiện mắc lao toàn quốc năm 20062007 các chuyên gia ước tính tỷ lệ hiện mắc lao giai đoạn 1990 - 2000 giảm 4,6%
mỗi năm. Theo đó so với năm 1990, tỷ lệ hiện mắc lao tại Việt Nam đã giảm
khoảng 62%. Như vậy, Việt Nam đã đạt và vượt mục tiêu toàn cầu là đến năm 2015
giảm 50% tỷ lệ hiện mắc lao so với năm 1990. So với năm 2000, tỷ lệ hiện mắc lao
tại Việt nam đã giảm khoảng 40% và như vậy là với tốc độ này Việt Nam có khả
năng đạt được mục tiêu của khu vực Châu Á – Thái Bình dương là đến năm 2015
giảm 50% tỷ lệ hiện mắc lao so với năm 2000.


7

Biểu đồ 1.1. Ước tính xu hướng tỷ lệ hiện mắc lao tại Việt Nam, 1990-2010
(Nguồn: Báo cáo tổng kết hoạt động chương trình chống lao năm 2013 và
phương hướng hoạt động năm 2014)
1.1.3. Tình hình bệnh lao tại Hà Nội
Xu hướng dịch tễ lao nói chung trên toàn cầu và tại Việt Nam có xu hướng
giảm với tỷ lệ mắc mới giảm, tuy nhiên tình hình mắc lao mới tại Hà Nội lại có xu
hướng tăng lên tuy tỷ lệ tăng này không cao. Điều này được thể hiện qua số liệu về
báo cáo thu nhận lao các thể của thành phố Hà Nội từ năm 2010 đến năm 2013.
Năm 2010 tại Hà Nội thu nhận 2690 bệnh nhân lao các thể, từ đó số lượng thu nhận
các năm về sau tăng lên. Năm 2012 thu nhận được 2879 bệnh nhân lao các thể, và

đến năm 2013 Hà Nội đã thu nhận 2891 bệnh nhân lao các thể. Tuy nhiên đến năm
2014 thì số lượng bệnh nhân lao các thể thu nhận được lại giảm xuống.


8

Biểu đồ 1.2. Tình hình thu nhận bệnh lao các thể tại Thành phố Hà Nội từ
năm 2010 đến năm 2014.
Về kết quả điều trị của bệnh nhân lao thu nhận từ năm 2009 đến năm 2013
cũng cho những kết quả khả quan, tỷ lệ khỏi và hoàn thành điều trị của bệnh nhân
chiếm tỷ lệ cao (gần 90%), cao hơn so với mục tiêu của CTCLQG (85%), điều này
có thể được giải thích do mạng lưới và hoạt động chống lao của Hà Nội đã ngày
càng được hoàn thiện, điều kiện kinh tế của Hà Nội cao hơn so với chung của cả
nước cũng như tại Hà Nội là trung tâm của nhiều bệnh viện lớn do đó khả năng tiếp
cận với dịch vụ y tế cũng tốt hơn các địa phương khác.


9

Bảng 1.2. Kết quả điều trị bệnh nhân lao các thể tại Hà Nội thu nhận từ
năm 2009 đến năm 2013.
Kết quả điều trị lao phổi AFB (+) mới
Năm

Khỏi

hoàn
thành

chết

thất bại

bỏ trị

chuyển

không
đánh giá

Tổng
cộng

2009

922

18

48

12

8

35

1

1044

2010

991

6

46

17

7

81

2

1150

2011

928

5

25

3

9

62

3

1035

2012

918

5

31

12

25

36

3

1030

2013

885

42

20

11

15

46

1

1020

Chương trình phát hiện, chẩn đoán, điều trị và quản lý bệnh nhân lao kháng thuốc
tại Hà Nội được triển khai từ năm 2011 đến nay. Khi mới bắt đầu triển khai, năm
2011 Hà Nội thu dung được 28 bệnh nhân và tính đến thời điểm hết năm 2014 thì
toàn bộ Hà Nội đã thu dung được 289 bệnh nhân. Bệnh nhân giai đoạn đầu được
chẩn đoán phát hiện tại khoa vi sinh của bệnh viện Phổi trung ương bằng phương
pháp nuôi cấy kháng sinh đồ, từ tháng 5 năm 2012 nhờ sự hỗ trợ của Chương trình
chống lao quốc gia việc chẩn đoán bệnh nhân lao kháng thuốc được thực hiện bằng
kỹ thuật Gene Expert TB tại khoa vi sinh của bệnh viện Phổi Hà Nội. Bệnh nhân
sau khi phát hiện, chẩn đoán, điều trị tại bệnh viện Phổi Hà Nội khoảng từ 3 đến 4
tuần, bệnh nhân dung nạp thuốc tốt được chuyển về tiếp tục điều trị và quản lý tại
tuyến quận huyện và xã phường, hàng tháng bệnh nhân tái khám tại bệnh viện Phổi
Hà Nội, thuốc điều trị cho bệnh nhân được cung ứng hàng tháng từ bệnh viện Phổi
Hà Nội tới các quận huyện có bệnh nhân. Quá trình điều trị của bệnh nhân kéo dài ít
nhất là 19 tháng cao hơn rất nhiều so với điều trị bệnh nhân lao thông thường, quá
trình điều trị dài đã gây không ít khó khăn cho cán bộ nhân viên y tế. Tuy nhiên,
chương trình điều trị bệnh nhân lao kháng thuốc tại Hà Nội cũng đã cho những kết
quả nhất định. Trong số 28 bệnh nhân điều trị năm 2011 thì có 19 bệnh nhân khỏi

(chiếm 68%), thấp so với tỉ lệ trung bình cả nước (73%) [8].


10

1.2. Điều trị lao kháng đa thuốc tại Việt Nam
Theo CTCLQG: hiện nay có 02 phác đồ đang được sử dụng để điều trị bệnh
nhân lao kháng thuốc [7].
1.2.1. Phác đồ IV (a) : Sử dụng đối với những bệnh nhân thất bại phác đồ I và II
Z E Km Lfx Pto Cs (PAS) / Z E Lfx Pto Cs (PAS)
 Giai đoạn tấn công: Tối thiểu 6 tháng vì phải kéo dài ít nhất 4 tháng kể từ khi
cấy đờm âm tính (ước tính trung bình 8 tháng), dùng hàng ngày 6 loại thuốc, bao
gồm : Pyrazinamide, Ethambutol, Kanamycin, Levofloxacin, Prothionamide và
Cycloserine (Những bệnh nhân không dung nạp được Cs thì thay thế bằng PAS)
 Giai đoạn củng cố : Kéo dài ít nhất là 12 tháng kể từ khi cấy đờm âm tính,
uống 5 loại thuốc hàng ngày bao gồm Pyrazinamide, Ethambutol, Levofloxacin,
Prothionamide và Cycloserine (không có thuốc tiêm) trong giai đoạn này
1.2.2. Phác đồ IV (b) : Sử dụng cho bệnh nhân lao mạn tính:
Z E Cm Lfx Pto Cs (PAS) / Z E Lfx Pto Cs (PAS)
 Giai đoạn tấn công : Tối thiểu 6 tháng vì phải kéo dài ít nhất 4 tháng kể từ
khi cấy đờm âm tính (ước tính trung bình 8 tháng), dùng hàng ngày 6 loại thuốc bao
gồm : Pyrazinamide, Ethambutol, Capreomycin, Levofloxacin, Prothionamide và
Cycloserine (Những bệnh nhân không dung nạp được Cs thì thay thế bằng PAS) ;
 Giai đoạn củng cố: Kéo dài ít nhất là 12 tháng kể từ khi cấy đờm âm tính,
uống 5 loại thuốc hàng ngày bao gồm Pyrazinamide, Ethambutol, Levofloxacin,
Prothionamide và Cycloserine (không có thuốc tiêm) trong giai đoạn này
Giai đoạn tấn công, bệnh nhân có thể điều trị nội trú trong khoảng 1-2 tháng để
theo dõi tác dụng phụ của thuốc và thực hiện những cam kết cho thời gian tiếp theo.
1.2.3. Liều lượng thuốc chống lao theo cân nặng người lớn trong chữa trị lao
kháng thuốc.

Liều lượng thuốc chống lao theo cân nặng người lớn trong chữa trị lao kháng thuốc như sau:
[7]


11

Bảng 1. 3. Liều lượng thuốc chống lao theo cân nặng trong điều trị lao kháng thuốc
Thuốc

(viết Hạng cân

tắt, trình bày <33 KG

33–50 KG

51–70 KG

>70 Kg

thông thường)
NHÓM 1. THUỐC UỐNG CHỐNG LAO HÀNG 1
Isoniazid (H)

4-6mg /kg/

200–300mg

300mg/ ngày

300mg/ ngày

(100, 300 mg)

ngày hoặc 8–

/ngày hoặc

hoặc 600 mg

hoặc 600 mg

3 lần/tuần

3lần/ tuần

600 mg

600 mg

10 mg

3 lần/ 450–600mg

tuần

3 lần/ tuần

Rifampicin

10–20 mg /kg/ 450–600mg

(R)

ngày

(150,300 mg)
Ethambutol

25 mg /kg/

800–1200

1200–

1600–2000

(E)

ngày

mg

1600mg

mg

Pyrazinamide

30–40 mg /

1000–1750

1750–

2000–2500

(Z)

kg/ngày

mg

2000 mg

mg

500–750mg

1000 mg

1000 mg

500–750mg

1000 mg

1000 mg

500–750mg

1000 mg

1000 mg

500–750mg

1000 mg

1000 mg

(100,400 mg)

(500 mg)
NHÓM 2: THUỐC TIÊM CHỐNG LAO
Streptomycin

15–20 mg /

(S)

kg/ngày

(lọ 1 g)
Kanamycin

15–20 mg/

(Km)

kg/ngày

(lọ 1 g)
Amikacin

15–20 mg/

(Am)

kg/ngày

(1 g lọ)
Capreomycin

15–20 mg/


12

(Cm)

kg/ngày

(lọ 1 g)
NHÓM 3: FLUOROQUINOLONES
Ciprofloxacin
(Cfx)

20–30 mg/ kg/ 1500 mg

1500 mg

1500 mg

(250, hàng ngày

500, 750 mg)
Ofloxacin

800 mg

800 mg

800 mg

800–1000 mg

750 mg

750 mg

750 mg

750–1000 mg

400 mg

400 mg

400 mg

400 mg

400 mg

400 mg

400 mg

400 mg

(Ofx)
( 200,300,
400 mg )
Levofloxacin
(Lfx)
(250,500 mg)
Moxifloxacin
(Mfx)

(400

mg)
Gatifloxacin
(Gfx)
(400mg)
NHÓM 4: THUỐC UỐNG CHỐNG LAO HÀNG 2 KIỀM KHUẨN
Ethionamide
(Eto)

15–20 mg / kg /

500 mg

750 mg

750–1000 mg

500 mg

750 mg

750–1000 mg

500 mg

750 mg

750–1000 mg

(250 ngày

mg)
Protionamide
(Pto)

15–20 mg / kg /

(250 ngày

mg)

Cycloserine

15–20 mg / kg /

(Cs)

ngày

(250 mg)


13

Terizidone (Trd) 15–20 mg / kg /
(300 mg)

ngày

Paminosalicylic

150 mg / kg /

acid (PAS) (gói

hàng ngày

600 mg

600 mg

900 mg

8g

8g

8g

4 g)
Sodium PAS

Liều thuốc cụ thể khác do nhà sản xuất và trình bày: kiểm
tra liều khuyến cáo bởi nhà sản xuất

Thioacetazone

Liều thông thường cho người lớn là 150mg

(Th)
NHÓM 5: CÁC THUỐC ĐỘ ĐẶC HIỆU CHƯA RÕ (WHO không
khuyến cáo dùng thuốc này thường xuyên cho bệnh nhân kháng đa thuốc)

Clofazimine (Cfz), Amoxicillin/Clavulanate (Amx/Clv), Clarithromycin (Clr),
Linezolid (Lzd).
Độ đặc hiệu và liều trong chữa trị lao kháng thuốc chưa được chứng minh hoàn
toàn.
1.2.4. Quản lý người bệnh lao kháng thuốc có bệnh lý phối hợp
Một số bệnh nhân lao kháng thuốc những có những bệnh lý khác kèm theo sẽ
được quản lý và điều trị như sau [7]
- Những bệnh nhân nghiện rượu hoặc ma tuý sẽ được điều trị phối hợp với tư vấn

tâm lý từ đơn vị điều trị và cung cấp các thuốc cần thiết. Điều trị có thể chậm lại
cho đến khi điều kiện xã hội của bệnh nhân ổn định. Cán bộ tư vấn của đơn vị điều
trị sẽ đóng vai trò quan trọng trong việc thúc đẩy quá trình giải quyết các vấn đề
liên quan tới người bệnh.
- Đối với bệnh nhân vô gia cư: Đơn vị điều trị cần liên hệ với chính quyền địa
phương quan tâm nơi ở và điều kiện sống của bệnh nhân ổn định. Việc chỉ định điều
trị có thể bị chậm lại để đảm bảo điều kiện phối hợp điều trị của bệnh nhân được


14

thực hiện đầy đủ.
- Bệnh nhân đái tháo đường, HIV dương tính hoặc những bệnh phối hợp khác điều
trị lao kháng đa thuốc, cần tiến hành hội chẩn cùng với các chuyên khoa để quyết
định điều trị các bệnh kèm theo và các chuyên gia có kinh nghiệm tại Đơn vị điều
trị sẽ theo dõi chặt chẽ. Biện pháp cách ly đặc biệt được tiến hành khi cần thiết. Đối
với bệnh nhân HIV cần chú ý đặc biệt tác dụng phụ do thuốc gây ra do tác động
tương tác của điều trị kháng đa thuốc với thuốc kháng vi rút (ARV).
1.3. Tác dụng phụ của thuốc trong điều trị bệnh lao kháng thuốc
1.3.1. Lịch theo dõi phản ứng phụ của thuốc
Bao gồm đánh giá lâm sàng và xét nghiệm thực hiện lúc ban đầu và từng giai đoạn
Theo dõi, lượng giá
Đánh giá lâm sàng

Lịch trình
Lúc ban đầu, và ít nhất hàng tháng tới khi âm hoá
đờm. Sau đó 3 tháng/1 lần

Cán bộ y tế giám sát DOT Mỗi lần phát thuốc
sàng lọc triệu chứng

Cân nặng

Lúc ban đầu và sau mỗi tháng

Chụp x quang phổi

Lúc ban đầu và sau mỗi 6 tháng

Creatinin máu

Lúc bắt đầu, hàng tháng trong giai đoạn tấn công và
sau mỗi 3 tháng trong giai đoạn củng cố

Kali máu

Hàng tháng trong giai đoạn tiêm

Hóc môn tuyến giáp

Mỗi 6 tháng và theo dõi hàng tháng các dấu hiệu/
triệu chứng thiểu năng giáp

Men gan máu

Mỗi 3 tháng

Sàng lọc HIV

Lúc ban đầu và lập lại nếu có chỉ định

Xét nghiệm thai nghén

Lúc ban đầu đối với phụ nữ trong tuổi sinh đẻ và làm
lại nếu có chỉ định

Khám mắt

Lúc ban đầu và khi có chỉ định


15

1.3.2. Các thuốc và điều trị hỗ trợ để quản lý tác dụng phụ của thuốc hàng II
Bảng 1.4. Danh mục thuốc và cách xử lý tác dụng phụ
Tác dụng

Cách xử lý

Tác nhân

phụ
Động kinh

Cs

1. Tạm ngừng các thuốc nghi ngờ cho tới khi giải

H,

quyết xong co giật

Fluoroquinol 2. Dùng thuốc chống co giật
ones

(Phenytoin,

Valproic acid)
3. Tăng liều Pyridoxine đến liều tối đa ( 200mg/
ngày )
4. Bắt đầu dùng lại thuốc nghi ngờ từ liều thấp và
tăng dần

Viêm
thần

dây Cs, H
kinh Km, Am,

ngoại vi

1. Tăng Pyridoxine tới liều tối đa (200mg / ngày)
2. Thay đổi thuốc tiêm sang Capreomycin nếu

Cm, Eto/Pt, bệnh nhân có kết quả nhạy cảm với Capreomycin
Fluoro-

3. Điều trị thuốc chống suy nhược như

quinolone

Amitryplytine, thuốc kháng viêm không phải
steroid hoặc Acetaminophen có thể giúp làm
giảm bớt triệu chứng
4. Giảm liều các thuốc nghi ngờ, nếu không ảnh
hưởng tới phác đồ
5. Ngừng thuốc nghi ngờ, nếu không ảnh hưởng
tới phác đồ

Nghe kém, S, Km

1. Xét nghiệm thính đồ và so sánh với thính giác

điếc

Am. Cm

lúc ban đầu

Clr

2. Thay đổi điều trị Capreomycin nếu bệnh nhân
có bằng chứng nhạy cảm với Capreomycin
3. Tăng tần xuất hoặc giảm liều thuốc nghi ngờ
mà không ảnh hưởng tới phác đồ (có thể ba


16

lần/tuần)
4. Tạm ngừng thuốc nghi ngờ nếu không ảnh

hưởng tới phác đồ điều trị
Triệu

Cs, H

1. Ngừng thuốc nghi ngờ trong một thời gian

chứng tâm Fluoroquinol ngắn (1-4 tuần) trong lúc có triệu chứng tâm thần
thần

one

chưa được giám sát

Eto/Pto

2. Điều trị thuốc tâm thần
3. Giảm liều các thuốc nghi ngờ, nếu không ảnh
hưởng tới phác đồ
4. Ngừng thuốc nghi ngờ, nếu không ảnh hưởng
tới phác đồ

Suy nhược

Tình trạng

1. Cải thiện điều kiện kinh tế xã hội

cơ thể

kinh tế-xã

2. Tư vấn nhóm hoặc tư vấn cá nhân

hội, bệnh

3. Dùng thuốc chống suy nhược

mạn tính,

4. Giảm liều các thuốc nghi ngờ, nếu không ảnh

Cs,
Fluoro-

hưởng tới phác đồ
5. Ngừng thuốc nghi ngờ, nếu không ảnh hưởng

quinolone H, tới phác đồ
Eto/Pto
Thiểu năng PAS
tuyến giáp
Buồn

Eto/Pto

nôn Eto/Pto

hoặc nôn

1. Điều trị bằng Thyroxine
1. Đánh giá tình trạng mất nước, điều trị bù nước

PAS

điện giải nếu có chỉ định

H, E, Z

2. Điều trị thuốc chống nôn Antiemetic
3. Giảm liều các thuốc nghi ngờ, nếu không ảnh
hưởng tới phác đồ
4. Ngừng thuốc nghi ngờ, nếu không ảnh hưởng
tới phác đồ

Viêm

dạ PAS

1. H2 Blocker, hoặc thuốc kháng acid