Đánh giá việc thực hiện quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ tại các bệnh viện đa khoa tuyến huyện của tỉnh đăk lăk

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG
***

HUỲNH CÔNG LÊN

ĐÁNH GIÁ VIỆC THỰC HIỆN QUI TRÌNH
CHĂM SĨC THIẾT YẾU BÀ MẸ, TRẺ SƠ SINH
TRONG VÀ NGAY SAU ĐẺ TẠI CÁC
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TUYẾN HUYỆN
CỦA TỈNH ĐĂK LẮK NĂM 2017

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA
II TỔ
CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ
HÀ NỘI,
2017
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 62.72.76.05

HÀ NỘI - 2017


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG
***

HUỲNH CÔNG LÊN

ĐÁNH GIÁ VIỆC THỰC HIỆN QUI TRÌNH CHĂM
SĨC THIẾT YẾU BÀ MẸ, TRẺ SƠ SINH TRONG VÀ
NGAY SAU ĐẺ TẠI CÁC BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TUYẾN HUYỆN CỦA TỈNH ĐĂK LẮK
NĂM 2017

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 62.72.76.05

PGS. TS. ĐINH THỊ PHƯƠNG HÒA
TS. DƯƠNG MINH ĐỨC

HÀ NỘI - 2017


LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành bản luận văn này, tơi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ và
hỗ trợ chân thành, hiệu quả của nhiều đơn vị, cá nhân, các thầy, cô giáo, các
đồng nghiệp, bạn bè, người thân trong gia đình.
Tơi xin bảy tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến Ban Giám hiệu Trường Đại học Y tế
Công cộng, Lãnh đạo Viện Vệ sinh Dịch tễ Tây Nguyên, Lãnh đạo Sở Y tế Đắk
Lắk, Trung tâm Chăm sóc Sức khỏe sinh sản luôn tạo điều kiện cho tôi trong suốt
q trình học tập và hồn thành luận văn.
Tơi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các Thầy, Cô giáo Trường
Đại học Y tế Công cộng đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn giúp đỡ tơi trong suốt
q trình học tập.
Tơi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS Đinh Thị Phương
Hòa và TS Dương Minh Đức đã giúp đỡ tận tình tơi lựa chọn, định hướng, hướng
dẫn tơi trong thực hiện đề tài cũng như hồn thành luận văn.
Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến lãnh đạo Bệnh viện đa khoa các
huyện Buôn Đôn, Krông Pắc, Krông Ana, Krông Năng, Cư Kuin, Tp Buôn Ma
Thuột, bạn bè, đồng nghiệp đã tích cực ủng hộ và hợp tác với các cán bộ điều tra
trong quá trình thu thập số liệu thực địa.

Đặc biệt, tôi xin cảm ơn mẹ, vợ, hai con, anh chị em, những người thân
trong gia đình và bạn bè đã hết lịng ủng hộ, động viên tơi trong suốt q trình học
tập và là động lực giúp tơi vượt qua những khó khăn để đạt được kết quả khóa học
và hồn thành luận văn.
Tác giả luận văn
Huỳnh Công Lên


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân

BM

Bà mẹ

BHSS

Băng huyết sau sinh

BV

Bệnh viện

BYT

Bộ Y tế

CBYT

Cán bộ Y tế

CS

Chăm sóc

CSTYBMTSS

Chăm sóc thiết yếu bà mẹ trẻ sơ sinh

CSSKSS

Chăm sóc sức khỏe sinh sản

DS-KHHGĐ

Dân số-Kế hoạch hóa gia đình

IMC

International confederation of Midwives
Hiệp hội Nữ hộ sinh Quốc tế

NV

Nhân viên

PV

Phỏng vấn

PVS

Phỏng vấn sâu

FIGO

International Federation of Gyneology and Obstetric
Liên đoàn Quốc tế về Sản Phụ khoa

EENC

Early Essental Newborn care
Chăm sóc thiết yếu sơ sinh sớm

TLN

Thảo luận nhóm

TTBD

Tây Thái Bình Dương

TVM

Tử vong mẹ

TVSS

Tử vong sơ sinh

TSS

Trẻ sơ sinh

TY

Thiết yếu

TYT

Trạm Y tế

YT

Y tế

SS

Sơ sinh

SYT

Sở Y tế


YTTG

Y tế Thế giới

UBND

Ủy ban nhân dân

UNFPA

United Nations Population Fund
Quỹ Dân số Liên hợp quốc

WHO

World Health Organiration
Tổ chức Y tế Thế giới

VGB

Viên gan B


i

MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG - BIỂU ......................................................................................... iii
Tóm tắt luận văn ................................................................................................................ v
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ......................................................................................... 3
Chương 1. TỔNG QUAN ............................................................................................. 4
1.1. Các khái niệm ............................................................................................................ 4
1.2.Tình hình tử vong mẹ và tử vong sơ sinh: .............................................................. 7

1.3. Cơ sở lý thuyết và các bằng chứng về các can thiệp trong và ngay sau đẻ: ... 10
1.4. Các nghiên cứu về Chăm sóc thiết yếu BM-TSS trong và ngay sau đẻ. ......... 13
1.4.1. Các nghiên cứu về Chăm sóc thiết yếu BM-TSS trong và ngay sau đẻ khu
vực Tây Thái Bình Dương: ........................................................................................... 13
1.4.2. Triển khai thực hiện EENC tại Việt Nam: ....................................................... 14
1.5. Triển khai, thực hiện chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh: ............................ 16
1.6. Một số thông tin về địa bàn nghiên cứu. .............................................................. 17
1.7. Khung lý thuyết hệ thống y tế: .............................................................................. 19
1.8. Khung lý thuyết đánh giá thực hiện Qui trình ..................................................... 20
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. ..................... 22
2.1. Đối tượng nghiên cứu:............................................................................................ 22
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu: ....................................................................... 22
2.3. Thiết kế nghiên cứu: ............................................................................................... 22
2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: ..................................................................... 22
2.4.1. Cỡ mẫu nghiên cứu định lượng: ........................................................................ 22
2.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu định tính: ............................................................................ 24
2.5. Phương pháp thu thập số liệu: ............................................................................... 25
2.5.1. Số liệu: .................................................................................................................. 25
2.5.2. Phương pháp thu thập số liệu: ............................................................................ 25
2.6. Các biến số nghiên cứu .......................................................................................... 29
2.7. Các khái niệm, tiêu chí đánh giá: .......................................................................... 29


ii

2.8. Phương pháp phân tích số liệu: ............................................................................. 30
2.9. Vấn đề đạo đức của nghiên cứu: ........................................................................... 31
2.10. Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục: ................................ 31
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................................... 33
3.1. Thông tin chung: .................................................................................................... 33

3.2. Thực trạng việc thực hiện Qui trình: .................................................................... 36
3.2.1. Quan sát thực hành cuộc đẻ đối với trẻ thở được: ........................................... 36
3.2.2. Quan sát mơ hình thực hành đối với trẻ không thở được: .............................. 43
3.2.3. Thực hành chăm sóc thiết yếu trong và ngay sau đẻ qua phỏng vấn bà mẹ: 46
3.3. Một số yếu tố thuận lợi và khó khăn: .................................................................. 51
3.3.1. Thuận lợi:.............................................................................................................. 51
3.3.2. Khó khăn:.............................................................................................................. 55
Chương 4. BÀN LUẬN................................................................................................ 58
4.1. Thực hiện Qui trình Chăm sóc thiết yếu BM,TSS trong và ngay sau đẻ ......... 58
4.1.1. Kỹ năng thực hiện Qui trình đối với trẻ thở được của CBYT. ...................... 58
4.1.2. Thực hành Qui trình đối với trẻ khơng thở được của CBYT, ........................ 61
4.1.3. Bà mẹ và trẻ sơ sinh được chăm sóc thiết yếu trong và ngay sau đẻ: ........... 61
4.2. Các yếu tố thuận lợi, khó khăn đến thực hiện Qui trình tại BV huyện. ........... 64
4.3. Hạn chế, sai sót của nghiên cứu đánh giá: ........................................................... 66
KẾT LUẬN .................................................................................................................... 67
1. Thực hiện Qui trình:................................................................................................... 68
2. Một số yếu tố thuận lợi, khó khăn: .......................................................................... 69
TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................................... 72
PHỤ LỤC ........................................................................................................................ 74
Phụ lục 1. BỘ CÔNG CỤ NGHIÊN CỨU ................................................................. 75
Phụ lục 2. BẢNG CÁC BIẾN SỐ ................................................................................ 95
Phụ lục 3. QUI TRÌNH CHUN MƠN CHĂM SĨC THIẾT YẾU .................. 106
Phụ lục 4.BẢN ĐỒ ĐỊA BÀN NGHIÊN CỨU ....................................................... 116
Phụ lục 5. DANH SÁCH BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN TỈNH ĐẮK LẮK117
Phụ lục 6. XÁC NHẬN THU THẬP SỐ LIỆU ....................................................... 118


iii

DANH MỤC BẢNG - BIỂU

Danh mục Hình:

Hình 1. 1. Số lượng và tỷ lệ tử vong sơ sinh khu vực Tây Thái Bình Dương
theo quốc gia, 2012. .................................................................................. 9
Hình 1. 2. Khung năng lực hệ thống y tế theo TCYTTG ...........................20
Hình 1. 3. Khung lý thuyết đánh giá ........................................................21
Danh mục Bảng

Bảng 3. 1. Tình hình nhân lực và đào tạo ..................................................33
Bảng 3. 2. Tình hình nhân lực và đào tạo HSSS: .......................................33
Bảng 3. 3. Thực trạng cơ sở vật chất .........................................................34
Bảng 3. 4. Thực trạng về trang thiết bị ......................................................35
Bảng 3. 5. Thực trạng về thuốc thiết yếu ...................................................35
Bảng 3. 6. Các văn bản hướng dẫn thực hiện .............................................36
Bảng 3. 7. Thực hành chuẩn bị trước sinh. ................................................36
Bảng 3. 8. Thực hành đỡ vai.....................................................................39
Bảng 3. 9. Thực hành đỡ mông và chi thai nhi...........................................40
Bảng 3. 10. Thực hành các việc làm ngay sau sinh chăm sóc mẹ và con: ....41
Bảng 3. 11. Thực hành các việc làm ngay sau sinh đối với trẻ không thở
được........................................................................................................43
Bảng 3. 12. Thực hành hồi sức đối với trẻ sơ sinh không thở được.............44
Bảng 3. 13. Tỷ lệ Bà mẹ được chăm sóc thiết yếu trong quá trình sinh. .....46
Bảng 3. 14. Tỷ lệ trẻ sơ sinh được tắm sau sinh. ........................................48
Bảng 3. 15. Tỷ lệ trẻ sơ sinh được thực hiện da kề da với mẹ sau sinh. .......48
Bảng 3. 16. Tỷ lệ trơ sinh được bú sữa mẹ và chăm sóc sớm sau sinh: .......50
Danh mục Biểu đồ:

Biểu đồ 3. 1. Tỷ lệ ca đẻ có CBYT thực hiện đúng các bước chuẩn bị .......37

iv

Biểu đồ 3. 2. Thực hành đỡ đầu thai thai nhi . ..........................................38
Biểu đồ 3. 3. Tỷ lệ ca đẻ CBYT thực hiện đúng 5 bước thực hành đỡ đầu ..38
Biểu đồ 3. 4. Tỷ lệ CBYT thực hành đúng 5 bước đỡ vai ..........................39
Biểu đồ 3. 5. Tỷ lệ ca đẻ được CBYT thực hành đúng đỡ mông, chi .........40
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ ca đẻ CBYT thực hành đúng các bước cần làm ngay ....42
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ ca đẻ được CBYT thực hành đúng 40 bước qui trình ....43
Biểu đồ 3. 8. Thực hành ấn tim ngồi lồng ngực HSSS trên mơ hình........46
Biểu đồ 3. 9. Tỷ lệ bà mẹ được tư vấn về chăm sóc thiết yếu. ....................47
Biểu đồ 3. 10. Trẻ sơ sinh được bú sữa mẹ sau sinh. ..................................49
Biểu đồ 3. 11. Cử bú đầu tiên của trẻ sơ sinh được bú sữa mẹ ....................50
Biểu đồ 3. 12. Thực hành chăm sóc rốn và cho trẻ SS được nằm với mẹ . .51


v

Tóm tắt luận văn
Qui trình “Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ”
được Bộ Y tế ban hành theo Quyết định số 4673/QĐ-BYT, ngày 10/11/2014, được
thực hiện tại các cơ sở y tế nhằm cải thiện chất lượng dịch vụ chăm sóc bà mẹ, trẻ
sơ sinh hướng tới mục tiêu nâng cao sức khỏe, giảm tử vong mẹ và tử vong sơ
sinh.
Để đánh giá việc triển khai thực hiện Qui trình tại tỉnh Đắk Lắk chúng tơi
tiến hành“Đánh giá việc thực hiện chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và
ngay sau đẻ tại bệnh viện đa khoa tuyến huyện của tỉnh Đắk Lắk năm 2017 ” nhằm
2 mục tiêu (1) Mô tả thực trạng việc thực hiện Qui trình Chăm sóc thiết yếu bà
mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ (2) Phân tích một số yếu tố thuận lợi, khó
khăn việc thực hiện. Nghiên cứu được tiến hành tại 6 Bệnh viện đa khoa tuyến
huyện. Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp nghiên cứu

định lượng và định tính. Số liệu thu được qua quan sát lâm sàng 60 ca đẻ thường,
18 ca mô phỏng, phỏng vấn 179 BM sau sinh, 18 cuộc phỏng vấn sâu và 6 cuộc
thảo luận nhóm CBYT liên quan.
Quan sát 60 ca sinh thường cho kết quả là 58% số ca đẻ có CBYT thực
hành đúng các bước chuẩn bị cho cuộc đẻ, 18% thực hiện đúng bước đỡ đầu, 22%
ca đẻ thực hiện đúng các bước đỡ vai, 50% ca đẻ CBYT thực hiện đúng đỡ môngchi, 47% ca đẻ CBYT thực hiện đúng các bước cần làm ngay cho mẹ và trẻ sơ sinh
ngay sau sinh. Có 96,7% trẻ sơ sinh được da kề da với mẹ ngay sau sinh; 97,7%
thực hiện tiêm Oxytoxin cho mẹ trong vòng 1 phút đầu tiên sau sinh; 97,7% thực
hiện kẹp cắt dây rốn muộn, 91% kẹp cắt dây rồn 1 thì đúng cách; 38,1% chưa
thực hiện việc chờ tử cung co chặt khi kéo dây rốn có kiểm sốt và 31,1% khơng
thực hiện xoa đáy tử cung. Chỉ có 8% ca sinh được thực hiện đúng 35-40 bước qui
trình.


vi

Quan sát 18 trường hợp mô phỏng trẻ không thở được cho thực hành HSSS
trên mơ hình cho thấy, kỹ năng HSSS của CBYT cịn hạn chế. Chỉ có 61,1% đặt
mặt nạ đúng vị trí; 22,2% thực hiện được kỹ năng theo dõi di động lồng ngực;
38.9% thực hành đúng đặt đầu trẻ đúng khi bóp bóng. Rất ít (5%) CBYT thực
hành đúng vị trí ấn ngực. Khơng có CBYT nào thực hành đúng tất cả các kỹ năng
HSSS ngay sau đẻ.
Phỏng vấn bà mẹ sau sinh có con đủ tháng cho thấy có 76,5 % trẻ sơ sinh
bú mẹ cử đầu tiên trong vòng 15-60 phút sau sinh, 61,1% trẻ sơ sinh được bú sữa
mẹ hoàn toàn trong 90 phút đầu đời, 92% trẻ sơ sinh được đặt da kề da với mẹ
ngay sau sinh, 74% được duy trì đên 90 phút, tuy nhiên chỉ có 57,5% trẻ được tiếp
xúc da kề da với mẹ không bị các ly trong 90 phút và hoàn thành cử bú đầu tiên.
Tại thời điểm đánh giá, nhân lực ở các bệnh viện huyện số lượng tương đối
đủ, hầu hết được đào tạo qui trình của BYT. Cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc
thiết yếu cơ bản có đủ theo qui định, chỉ cịn thiếu khu vực HSSS ở phịng sinh.

Qui trình được triển khai thuận lợi ở địa bàn nghiên cứu chủ yếu là được
Lãnh đạo các cấp quan tâm, hỗ trợ; Qui trình dễ thực hiện; CBYT hiểu được lợi
ích và quyết tâm thực hiện; Bà mẹ hợp tác và tuân thủ. Tuy nhiên, cũng có một vài
khó khăn nhỏ trong những ngày đầu thực hiện cụ thể là một số CBYT, BM, gia
đình chưa thật sự tin tưởng vào các thực hành mới.như cho trẻ nằm da kề da với
mẹ ngay sau sinh, để rốn hở hoặc thực hành cắt rốn muộn.
Tiếp tục nâng cấp cơ sở vật chất, bổ sung trang thiết bị; bồi dưỡng kiến
thức và kỹ năng thực hành chăm sóc thiết yếu BM,TSS, ưu tiên HSSS; các qui
định và chính sách khuyến khích thực hiện cần tiếp tục hoàn thiện là những việc
cần thiết để thực hiện tốt qui trình tại bệnh viện đa khoa tuyến huyện./


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm qua, cơng tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em đã đạt
nhiều thành tựu quan trọng. Các chỉ số về sức khỏe bà mẹ, trẻ em Việt Nam cao hơn
hầu hết các quốc gia có thu nhập bình qn đầu người tương đương. Tổng kết các
mục tiêu Thiên niên kỷ, Việt Nam có thể tự hào là một trong ít các nước đạt cả 2
mục tiêu giảm tỷ lệ tử vong trẻ em và cải thiện sức khỏe bà mẹ.
Tuy nhiên bên cạnh thành tựu đạt được, chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em vẫn
phải đối diện với nhiều thách thức trong tiến trình hướng tới đạt các chỉ số sức khỏe
giai đoạn sau Mục tiêu Thiên niên kỷ. Các thách thức chính về sức khỏe bà mẹ là
tốc độ giảm tử vong chậm lại, tai biến sản khoa khơng có dấu hiệu cải thiện, đặc
biệt là đối với các nguyên nhân trực tiếp gây tử vong mẹ liên quan đến cuộc đẻ. Đối
với sức khỏe trẻ em thì bệnh tật, tử vong trẻ sơ sinh vẫn còn là gánh nặng. Tử vong
sơ sinh giảm chậm và hiện tại vẫn chiếm khoảng 3/4 tử vong trẻ em dưới 1 tuổi.
Các nguyên nhân tử vong chính ở trẻ sơ sinh là ngạt, đẻ non/nhẹ cân, hạ thân nhiệt,
hạ đường huyết, dị tật và nhiễm khuẩn. Điều đáng tiếc là hầu hết tử vong ở trẻ sơ
sinh đều có thể phịng tránh được bằng các can thiệp đơn giản có thể áp dụng được

ở tất cả các tuyến y tế.
Với thực trạng trên, can thiệp cải thiện sức khỏe bà mẹ trước, trong và sau đẻ
cần thiết phải được ưu tiên hàng đầu trong chiến lược chăm sóc sức khoẻ nhân dân
của Việt Nam. Cải thiện kiến thức và thực hành của cán bộ y tế là nội dung cốt lõi
trong can thiệp nâng cao chất lượng chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh. Vì vậy, các
hướng dẫn thực hành dựa vào bằng chứng trong Chăm sóc sức khoẻ sinh sản đã
được cập nhật trong “Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ Chăm sóc Sức khoẻ Sinh
sản” năm 2009 và được ban hành cho tất cả các cơ sở y tế trong cả nước thực hiện.
Tiếp đó, dựa vào khuyến nghị của WHO, các chuyên gia đầu ngành về Sản - Nhi đã
biên soạn tài liệu hướng dẫn chun mơn “Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh
trong và ngay sau đẻ" (sau đây gọi tắt là Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh) và
đã được Bộ Y tế ban hành theo Quyết định số 4673/QĐ-BYT nhằm tăng cường chất


2

lượng chăm sóc, cơ hội sống cịn của bà mẹ và trẻ sơ sinh tại cuộc đẻ và ngay sau
khi đẻ. Hướng dẫn chuyên môn này vừa được ban hành đã được các cơ sở y tế triển
khai đồng loạt trong toàn quốc. Một số đánh giá nhanh ban đầu cho thấy Hướng dẫn
này là phù hợp, có giá trị thực tiễn đối với công việc hàng ngày của cán bộ chuyên
trách chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh cũng như được sự chấp nhận của bà
mẹ.
Tỉnh Đắk Lắk là một tỉnh thuộc khu vực Tây Nguyên, có 47 dân tộc, đời
sống kinh tế, xã hội và cơng tác chăm sóc sức khỏe sức khỏe bà mẹ, trẻ em cịn
nhiều khó khăn, tình hình tử vong mẹ và tử vong trẻ sơ sinh còn ở mức cao so với
cả nước và chưa được kiểm soát [13] [14]. Để tiếp tục tăng cường cơng tác chăm
sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ sơ sinh, giảm tử vong bà mẹ và trẻ sơ sinh, từ đầu năm 2015
đã tổ chức triển khai, thực hiện Qui trình chun mơn Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ
sơ sinh trong và ngay sau đẻ ở tất cả các tuyến y tế.
Bệnh viện đa khoa huyện là tuyến y tế gần dân, nơi nhiều bà mẹ lựa chon để

sinh con đã thực hiện Quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay
sau đẻ. Sau hơn 2 năm thực hiện chỉ số về chăm sóc bà mẹ, trẻ sơ sinh có cải thiện,
tuy nhiên vẫn cao hơn nhiều so với mức trung bình chung của cả nước. Để tìm hiểu
sâu hơn về hiện trạng chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ em, đặc biệt là việc thực hiện
của hướng dẫn chuyên môn tại bệnh viện huyện, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
"Đánh giá việc thực hiện Qui trình Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và
ngay sau đẻ tại bệnh viện đa khoa tuyến huyện của tỉnh Đắk Lắk năm 2017" với
hy vọng là sẽ cung cấp các số liệu khoa học làm cơ sở cho các can thiệp nâng cao
sức khỏe giảm tỷ lệ bệnh tật, tử vong mẹ và trẻ sơ sinh.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả việc thực hiện Qui trình Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong
và ngay sau đẻ tại Bệnh viện đa khoa tuyến huyện của tỉnh Đắk Lắk năm 2017.
2. Phân tích một số yếu tố thuận lợi và khó khăn đến việc thực hiện Qui trình
Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ tại các Bệnh viện đa
khoa huyện của tỉnh Đắk Lắk.


4

Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Các khái niệm về Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh sử dụng trong luận
văn.
Cấp cứu sản khoa thiết yếu: để chỉ những nội dung chăm sóc sản khoa cần
thiết để xử trí các trường hợp bình thường và có tai biến trong giai đoạn thai nghén,
trong đẻ và sau đẻ. Cấp cứu sản khoa thiết yếu cơ bản có thể được cung cấp tại
tuyến xã/tương đương gồm 6 dịch vụ (1) Tiêm/ truyền kháng sinh, (2) Tiêm /truyền

thuốc gây co tử cung sau đẻ, (3) Tiêm/truyền thuốc chống co giật trong tiền sản
giật, sản giật, (4) Bóc nhau nhân tọa và kiểm sốt tử cung, (5) Nạo buồng tử cung
trong trường hợp sót rau, (6) Đỡ đẻ đường dưới có hỗ trợ. Cấp cứu sản khoa thiết
yếu cơ bản toàn diện được thực hiện từ tuyến huyện và tương đương trở lên gồm
cấp cứu sản khoa cơ bản thêm mổ lấy thai và truyền máu [3] .
Chăm sóc sản khoa thiết yếu: Theo hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ
CSSKSS và Quyết định 385/QĐ-BYT ngày 13/2/2001 của Bộ Y tế, Quy định
nhiệm vụ kỹ thuật trong lĩnh vực CSSKSS tại các cơ sở y tế khơng chỉ bao gồm cấp
cứu. Vì vậy Việt Nam, khái niệm "Cấp cứu sản khoa thiết yếu" đã mở rộng thành
khái niệm "Chăm sóc sản khoa thiết yếu".
Chăm sóc sản khoa thiết yếu là những chăm sóc cần thiết để quản lý và xử trí
các trường hợp bình thường và có tai biến trong giai đoạn thai nghén, trong đẻ và
sau đẻ.
Chăm sóc sản khoa thiết yếu" phân thành 2 loại: (1) Chăm sóc sản khoa cơ
bản có thể được cung cấp tại tuyến xã/tương đương, gồm các DV: Sử dụng kháng
sinh theo phân tuyến kỹ thuật; Sử dụng thuốc gây co cơ tử cung sau đẻ; Sử dụng
thuốc chống co giật trong tiền sản giật, sản giật; Bóc nhau nhân tạo và kiểm sốt tử
cung khi có băng huyết; Đỡ đẻ ngơi chỏm. (2) Chăm sóc sản khoa tồn diện có thể
được cung cấp từ tuyến huyện trở lên, bao gồm các dịch vụ Chăm sóc sản khoa cơ
bản thêm mổ lấy thai và truyền máu [3].
Chăm sóc thiết yếu bà mẹ trong và ngay sau đẻ: là những chăm sóc cần
thiết cho bà mẹ trong khi đẻ ở giai đoạn 2 và giai đoạn 3 của cuộc chuyển dạ; bao


5

gồm đỡ đẻ đường dưới; tiêm thuốc gây co cơ tử cung sau đẻ, kéo dây rốn có kiểm
sốt, xoa tử cung 15 phút/1 lần ngay sau sổ rau để gây co tử cung sau sinh 2h (Xử
trí tích cực giai đoạn 3 cuộc chuyển dạ);
Chăm sóc sơ sinh thiết yếu: Chăm sóc sơ sinh thiết yếu, áp dụng ở Việt

Nam, là một q trình can thiệp tồn diện, liên tục từ khi mang thai, trong khi sinh
và sau sinh nhằm cải thiện sức khỏe sơ sinh. Bao gồm: (1) Chăm sóc thường qui
ngay tại cuộc đẻ và sau đẻ; (2) Khám trẻ; (3) Hồi sức sơ sinh; (4) Giữ ấm; (5) Nuôi
con bằng sữa mẹ; (6) Các phương pháp ni dưỡng; (7) Chăm sóc trẻ sơ sinh non
tháng, nhẹ cân; (8) Xử trí các nhiễm khuẩn.
Hồi sức sơ sinh cơ bản là những xử trí ngay khi trẻ khơng thở được, ở những
nơi khơng có Oxy, gồm (1) Giữ ấm cho trẻ; (2) Đặt trẻ ở tư thế nằm thẳng, đầu
ngữa nhẹ về phía sau đảm bảo đường thở thơng thống; (3) Hút đờm dãi xuất tiết ở
mũi miệng; (4) Thơng khí phổi bằng các bóp bóng qua mặt nạ.
Chăm sóc sơ sinh thiết yếu trong và ngay sau đẻ là những chăm sóc cho
trẻ sơ sinh ngay sau đẻ nhằm cải thiện sức khỏe sơ sinh, bao gồm: (1) giữ ấm cho
trẻ ( lau khô nhanh, ủ ấm), (2) cắt rốn muộn ( khi mạch rốn ngừng đập) và cắt rốn 1
thì; (3) đặt trẻ da kề da với mẹ và kéo dài 90 phút; Cho trẻ bú sữa mẹ sớm và hoàn
toàn ngay sau đẻ
Theo WHO, chăm sóc sơ sinh thiết yếu sớm (EENC) gồm hàng loạt biện
pháp đơn giản có chi phí hiệu quả được xây dựng nhằm bảo vệ trẻ khỏi tử vong, bắt
đầu bằng "Cái ơm đầu tiên" hay duy trì tiếp xúc da kề da giữa mẹ và con ngay sau
sinh. Phương pháp đơn giản này giúp ủ ấm trẻ, chuyển máu từ bánh nhau và những
vi khuẩn có lợi từ mẹ sang con, khuyến khích ni con bằng sữa mẹ hồn tồn. Sau
tiếp xúc da kề da, cần kẹp dây rốn và cắt rốn bằng dụng cụ tiệt trùng. Mẹ có thể cho
con bú khi thấy trẻ có những dấu hiệu địi ăn như chảy dãi, lia lưỡi, ngọ nguậy tìm
vú mẹ và gặm nắm tay hay ngón tay. Bú sớm “những giọt sữa đầu tiên” cung cấp
cho trẻ đầy đủ dinh dưỡng thiết yếu, kháng thể và tế bào miễn dịch.
Các chăm sóc thường quy khác như cung cấp vitamin K, nhỏ thuốc mắt, tiêm
phịng, cân bé và thăm khám tồn thân cần được tiến hành ngay sau bữa bú đầu tiên
của trẻ. Cần thực hiện những bước chăm sóc này theo thứ tự chuẩn để đạt được kết


6

quả tối ưu. Chăm sóc sơ sinh thiết yếu sớm có thể được thực hiện ở tất cả phịng đẻ
mà khơng cần chuẩn bị phức tạp hoặc địi hỏi các công nghệ đắt tiền.
" Cái ôm đầu tiên” là một chuỗi các thực hành chăm sóc ngay sau sinh tập
trung vào việc đảm bảo tối đa sự tiếp xúc giữa sơ sinh và bà mẹ - điều đã được
chứng minh là mang lại kết quả ngoạn mục trong việc cải thiện sức khỏe trẻ sơ sinh
và có thể cứu sống 50.000 sơ sinh mỗi năm [20] “Có quá nhiều trẻ sơ sinh tử vong
vì những yếu tố có thể phịng ngừa được, ví dụ như bệnh tật. Cái ơm đầu tiên giải
quyết thách thức này bằng cách thúc giục phụ nữ và nhân viên y tế tại Việt Nam
thực hiện các bước đơn giản nhằm bảo vệ trẻ sơ sinh trong thời gian quan trọng
ngay sau sinh. Tách mẹ và con ngay sau sinh là thực hành rất lỗi thời, lại xảy ra tại
thời điểm rất quan trọng khi trẻ sơ sinh có dấu hiệu tìm kiếm vú mẹ để bú” [12].
Giai đoạn sơ sinh là một trong những giai đoạn quan trọng nhất trong sự tồn
tại và phát triển của một đứa trẻ. Tại kỳ họp gần đây kết luận của Ủy ban WHO khu
vực Tây Thái Bình Dương, các nước thành viên rộng rãi thừa nhận tầm quan trọng
của Chăm sóc thiết yếu sơ sinh (EENC) trong việc giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh
trong khu vực, và nhấn mạnh sự tiến bộ đáng kể trong nước theo hướng mở rộng
quy mô lên EENC. WHO đã kêu gọi các nước hỗ trợ hơn nữa trong việc nâng cao
chất lượng chăm sóc sơ sinh [17].
Lần đầu tiên một người mẹ ôm đứa bé là một khoảnh khắc của hạnh phúc to
lớn. Tuy nhiên, không phải tất cả trẻ sơ sinh có được một khởi đầu lành mạnh trong
cuộc sống. Trong thực tế, một trẻ sơ sinh chết mỗi hai phút tại khu vực Tây Thái
Bình Dương do thực hành lâm sàng không phù hợp tại thời điểm khai sinh và trong
những ngày đầu tiên của cuộc sống.
Để giải quyết vấn đề này, các nước thành viên đã thông qua Kế hoạch hành
động của UNICEF WHO Healthy Trẻ sơ sinh trong khu vực (2014-2020) Tây Thái
Bình Dương . Kế hoạch này nhằm mục đích nâng cao chất lượng chăm sóc bà mẹ
và trẻ sơ sinh tại các cơ sở y tế, nơi mà đại đa số trẻ em được sinh ra trong khu vực
[17] .

7

EENC giới thiệu các can thiệp đơn giản mà là những thực hành dựa trên
bằng chứng mà tìm cách loại bỏ tập quán có hại có thể có của các nhà cung cấp
chăm sóc sức khỏe [17].
Kế hoạch thúc đẩy EENC- Một tập hợp đơn giản, WHO xác nhận, biện pháp
can thiệp hiệu quả chi phí cho bà mẹ và trẻ sơ sinh trong khi sinh và trong những
ngày đầu tiên của cuộc sống. Những biện pháp này cho kết quả lợi ích mà kéo dài
suốt đời. Chúng bao gồm(1) Chăm sóc đàng hồng và tơn trọng trong khi sinh; (2)
Làm khô ngay lập tức và triệt để của trẻ sơ sinh; (3) Ngay lập tức da-kề-da của bà
mẹ và trẻ sơ sinh; (4) Kẹp và cắt rốn muộn; (5) Bú sữa mẹ; (6) Chăm sóc mẹ
Kangaroo (KMC); Nhận biết và điều trị nhiễm trùng.
WHO nhấn mạnh tầm quan trọng của thực hành tốt nhất ở trẻ sơ sinh cho
một sự khởi đầu khỏe mạnh để sống [21]. Thật không may, nhiều em bé vẫn không
được hưởng lợi từ EENC. Một số trẻ sơ sinh vẫn được tách ra từ các bà mẹ của họ
trước khi chúng có thể được nuôi bằng sữa mẹ. Một số em bé không tiếp xúc da với
da ở tất cả. Rất ít trẻ sơ sinh sinh non nhận Kangaroo chăm sóc mẹ, một thực tế
được biết đến để cứu mạng sống [4].
1.2.Tình hình tử vong mẹ và tử vong sơ sinh:
Phụ nữ thường dễ gặp nguy biểm trong khi chuyển dạ, khi sinh và ngay
sau sinh. Mỗi năm, khoảng 35.000 phụ nữ chết trong thời kỳ mang thai hoặc khi
sinh con, ước tính hơn 8 triệu phụ nữ nữa bị mắc bệnh nguy hiểm và tàn tật suốt
đời do những biến chứng khi sinh con [16]. Kể từ 1990 đến nay, số ca tử vong ở
bà mẹ mỗi năm trên toàn thế giới ước tính trên 500.000 với tổng số gần 10 triệu
ca trong vòng 19 năm qua [17]. Nguyên nhân gây tử vong mẹ hàng đầu được kể
đến là băng huyết sau sinh, sản giật, nhiễm trung hậu sản và các nguyên nhân
khác. Hơn nữa, hàng triệu phụ nữ nếu sống sót sau khi sinh nở thì cũng bị thương
tổn, nhiễm trùng, bệnh tật và khuyết tật xuất phát từ việc mang thai, và thường để
lại hậu quả suốt đời [22].
Mỗi năm ước tính có gần 43% tổng số tử vong trẻ dưới 5 tuổi trên thế giới

là của trẻ sơ sinh, trẻ trong vòng 28 ngày đầu đời hoặc thời kỳ sơ sinh, 3/4 của tất


8

cả tử vong sơ sinh xảy ra trong tuần đầu của cuộc đời [22] và cứ mỗi ngày có tới
1.500 phụ nữ bị tử vong do các biến chứng trong lúc mang thai và khi sinh. Có
đến 2/3 số tử vong sơ sinh có thể phịng ngừa được nếu biết trước và được cung
cấp các biện pháp y tế hiệu quả khi sinh và tuần đầu của cuộc sống. Tại các nước
đang phát triển, gần một nửa tất cả các bà mẹ và trẻ sơ sinh không nhận được sự
chăm sóc lành nghề trong và ngay sau khi sinh. Nguyên nhân của hầu hết tử vong
sơ sinh là do đẻ non, các biến chứng liên quan đến đẻ (ngạt khi sinh hoặc không
thở khi sinh), và nhiễm trùng [17].
Tại khu vực Châu á Thái Bình Dương cứ hai phút trơi qua lại có một trẻ sơ
sinh tử vong, số trẻ sơ sinh tử vong chiếm tới hơn 50% số trẻ tử vong dưới 5 tuổi,
đa số các ca tử vong có thể phịng tránh được [20], hầu hết ở các nước đang phát
triển và thường là khơng có chăm sóc đúng kỹ năng. Nhiều tử vong như vậy xảy ra
đối với trẻ sinh quá sớm và quá nhỏ, trẻ bị nhiễm trùng, hoặc trẻ bị ngạt hay chấn
thương khi sinh [22]. Đối với một đứa trẻ thì những ngày đầu mới chào đời là dễ bị
tổn thương nhất. Gần 40% trường hợp tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi - với con số 3,7
triệu năm 2004, là năm gần đây nhất có con số ước tính chắc chắn - xảy ra trong
khoảng thời gian 28 ngày đầu sau khi sinh, trong đó 3/4 bị tử vong vào khoảng thời
gian 7 ngày đầu. Nguy cơ tử vong cao nhất là vào ngày đầu tiên sau khi sinh, vì
theo ước tính có khoảng từ 25% đến 45% số trường hợp tử vong ở trẻ sơ sinh xảy ra
trong ngày đầu mới lọt lòng mẹ. Chênh lệch về tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh cũng rất
rõ rệt: nguy cơ tử vong trong vòng 28 ngày tuổi của một đứa trẻ sinh ra ở một nước
kém phát triển nhất cao gấp khoảng 14 lần so với một đứa trẻ sinh ra ở một nước
cơng nghiệp hóa [17].
Theo đánh giá của Tổ chức Y tế thế giới, 5 nguyên nhân chính gây tử vong
trẻ em ở nước ta là tử vong sơ sinh, viêm phổi, tiêu chảy, tai nạn thương tích và sởi.

Cũng theo đánh giá của Tổ chức Y tế thế giới, đẻ non, ngạt, nhiễm khuẩn nặng và dị
tật bẩm sinh là 4 nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ sơ sinh. Nhận định này hoàn
toàn phù hợp với các nghiên cứu trong nước về nguyên nhân chính gây tử vong sơ
sinh [8].


9

Hình 1. 1. Số lượng và tỷ lệ tử vong sơ sinh khu vực Tây Thái Bình Dương
theo quốc gia, 2012 .
Quốc gia
China
Philippine
Việt Nam
Cambodia
Papua New Guinea
Lào
31 quốc gia khác và các khu vực
trong vùng
37 quốc gia và khu vực Tây Thái
Bình Dương

Số ca TVSS
(1000 ca)
157.4
32.3
17.5
6.7
5.1
5.3

6.7

Tỷ lệ TVSS/
1000 Trẻ đẻ sống
8.5
14.0
12.4
18.4
24.3
27.2
-

231.0

9.0

Nguồn: Levels and Trends in Child Mortality – Report 2013. New York UNICEF, 2013[10].

Chảy máu sau sinh là một biến chứng trầm trọng, một trong 5 tai biến chính
của sản khoa thường xuất hiện trong những giờ đầu sau sinh. Đây thường là kết quả
do chảy máu thời kỳ sổ rau, tổn thương đường sinh dục. Ngày nay, nhờ các tiến bộ
của hồi sức cấp cứu đã làm giảm sự trầm trọng của biến chứng này. Chảy máu sau
đẻ vẫn là nguyên nhân gây tử vong chính trong sản khoa. Băng huyết sau sinh
(BHSS) hiện nay vẫn còn là một trong những tai biến sản khoa đứng hàng đầu gây
tử vong cho mẹ trên thế giới và Việt Nam. Mặc dù các điều kiện cơ sở y tế ngày
càng được nâng cao, chất lượng về máy móc và trình độ của đội ngũ cán bộ y tế đã
tiến bộ vượt bậc so với nhiều thập niên trước, nhưng BHSS vẫn còn là một tai biến
đáng sợ đối với các bác sĩ sản khoa.
Mỗi năm, trên tồn cầu có khoảng 515.000 phụ nữ tử vong trong quá trình
mang thai và sinh nở, trong đó 130.000 phụ nữ chảy máu cho đến chết trong khi

sinh. Theo WHO thống kê năm 1998, có 100.000 ca tử vong mỗi năm do BHSS,
chiếm 25% tử vong mẹ. Còn tại Việt Nam, theo nhiều tác giả, tỷ lệ băng huyết sau
sinh chiếm từ 3% - 8% tổng số sinh. Trong danh mục 5 tai biến sản khoa của toàn
quốc, BHSS là tai biến thường gặp nhất (chiếm 50%) và cũng là nguyên nhân gây
tử vong cao nhất (chiếm 78,8%) [1].