Thực trạng sử dụng dịch vụ khám, điều trị và quản lý bệnh lao và một số yếu tố ảnh hưởng tại ba huyện của tỉnh hòa bình
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (31.63 MB, 126 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG
VŨ QUỲNH HOA
THỰC TRẠNG SỬ DỤNG DỊCH VỤ KHÁM, ĐIỀU TRỊ VÀ
QUẢN LÝ BỆNH LAO VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI
BA HUYỆN CỦA TỈNH HÒA BÌNH NĂM 2014
LUẬN VĂN THẠC SỸ CHUYÊN NGÀNH Y TẾ CÔNG CỘNG
MÃ SỐ: YTCC: 60.72.03.01
Hà Nội – 2016
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG
VŨ QUỲNH HOA
THỰC TRẠNG SỬ DỤNG DỊCH VỤ KHÁM, ĐIỀU TRỊ VÀ
QUẢN LÝ BỆNH LAO VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI
BA HUYỆN CỦA TỈNH HÒA BÌNH NĂM 2014
LUẬN VĂN THẠC SỸ CHUYÊN NGÀNH Y TẾ CÔNG CỘNG
MÃ SỐ: YTCC: 60.72.03.01
TS. Nguyễn Đức Chính
TS. Lã Ngọc Quang
Hà Nội – 2016
i
MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG......................................................................................................... iii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ....................................................................................................iv
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT................................................................................... v
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU ..............................................................................................vi
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .............................................................................................. 3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................................... 4
1.1. Một số khái niệm chung ............................................................................................. 4
1.2. Một số thông tin về chương trình chống lao quốc gia............................................ 11
1.3. Tình hình bệnh lao tại Việt Nam ............................................................................. 16
1.4. Một số khái niệm liên quan đến nghiên cứu ........................................................... 18
1.5. Một số thông tin về địa bàn triển khai nghiên cứu ................................................ 20
1.6. Một số nghiên cứu liên quan đến hoạt động chống lao trên thế giới và tại Việt
Nam ................................................................................................................................... 22
KHUNG LÝ THUYẾT .................................................................................................... 27
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................ 27
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................................... 27
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ........................................................................... 27
2.3. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................................. 28
2.4. Cỡ mẫu ....................................................................................................................... 28
2.5. Phương pháp chọn mẫu ........................................................................................... 28
2.6. Công cụ và phương pháp thu thập số liệu .............................................................. 29
2.7. Biến số nghiên cứu .................................................................................................... 30
2.8. Nhập và xử lý số liệu trong nghiên cứu ................................................................... 32
2.9. Sai số và cách khắc phục .......................................................................................... 32
2.10. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu .................................................................... 33
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................................... 35
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................................... 63
KẾT LUẬN ....................................................................................................................... 78
KHUYẾN NGHỊ .............................................................................................................. 80
ii
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................................... 81
Phụ lục 1 ........................................................................................................................... 85
Phụ lục 2 ........................................................................................................................... 92
Phụ lục 3 ......................................................................................................................... 100
iii
DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Tình hình thu nhận người bệnh Lao từ năm 2010 đến 2014
của tỉnh Hòa Bình……………………………………………………………...21
Bảng 3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu …………………………35
Bảng 3.2. Thông tin về điều kiện kinh tế của đối tượng nghiên cứu………….37
Bảng 3.3. Thông tin về bệnh lao của đối tượng nghiên cứu………….………..38
Bảng 3.4. Triệu chứng của người bệnh trước khi phát hiện mắc lao………….39
Bảng 3.5. Nơi bệnh nhân đến khám đầu tiên khi có các triệu chứng………....40
Bảng 3.6. Các xét nghiệm bệnh nhân phải thực hiện để chẩn đoán
phát hiện bệnh………………………………………………………….............40
Bảng 3.7. Phân bổ bệnh nhân theo thời gian được chẩn đoán lao……….…….41
Bảng 3.8. Phân bố bệnh nhân theo người chẩn đoán……………………..……41
Bảng 3.9. Phân bố bệnh nhân theo thời gian nhận thuốc điều trị…….………..42
Bảng 3.10. Phân bố bệnh nhân phải trả chi phí khám bệnh…………………...42
Bảng 3.11. Phân bố bệnh nhân theo các chi phí phải trả……………………....42
Bảng 3.12. Công tác quản lý điều trị giai đoạn tấn công………………………43
Bảng 3.13. Công tác quản lý điều trị giai đoạn duy trì……………….………..44
Bảng 3.14. Chi phí phải trả trong quá trình điều trị……………………………46
Bảng 3.15. Tỷ lệ tham gia bảo hiểm y tế………………………………………47
Bảng 3.16. Phân bố bệnh nhân theo khoảng cách đi lại……………………….47
Bảng 3.17. Thời gian đi từ nhà đến cơ sở y tế…………………………………48
Bảng 3.18. Sử dụng phương tiện đi khám……………………………………..49
Bảng 3.19. Nguồn thông tin tiếp cận dịch vụ chống lao của bệnh nhân………49
Bảng 3.20. Tìm kiếm thông tin dịch vụ y tế………………………………….. 50
Bảng 3.21. Phân bố bệnh nhân theo sự hài lòng về thái độ phục vụ của
cán bộ y tế…………………………………………………………………….. 51
Bảng 3.22 Đánh giá về điều kiện cơ sở vật chất của cơ sở y tế…….…………52
Bảng 3.23. Hướng dẫn về quy trình…………………………………………...52
iv
Bảng 3.24. Nơi sẽ giới thiệu bạn bè/người thân đến nếu có các triệu chứng
nghi lao….……………………………………………………………………..52
Bảng 3.25. Thái độ của cộng đồng đối với người nhiễm lao………………….53
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1: Mạng lưới phòng chống lao tại Việt Nam…………………………11
Biểu đồ 2: So sánh tỷ lệ phát hiện lao phổi AFB (+) mới trên 100.000 dân
năm 2012 và 2013 theo miền………………………………………………….18
Biểu đồ 3: Quy trình khám phát hiện, điều trị và quản lý bệnh lao……………19
v
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
ADR
Phản ứng bất lợi
AFB
Trực khuẩn kháng axit
BCG
Vắc xin phòng chống bệnh lao
BHYT
Bảo hiểm y tế
CSSKBĐ
Chăm sóc sức khỏe ban đầu
CTCLQG
Chương trình chống lao quốc gia
DOTS
Hóa trị liệu ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp
ĐTNC
Đối tượng nghiên cứu
HIV
Vi rút gây suy giảm miễn dịch
NTĐT
Nguyên tắc điều trị
PCBXH
Phòng chống bệnh xã hội
TTYT
Trung tâm y tế
TYT
Trạm y tế
UBND
Ủy ban nhân dân
TCYTTG
Tổ chức Y tế thế giới
Xpert MTB/RIF
Xét nghiệm ứng dụng công nghệ sinh học phân tử để
nhận diện vi khuẩn lao kể cả vi khuẩn lao kháng
Rifampicin
vi
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
Trong những năm qua, Chương trình chống lao quốc gia đã có nhiều nỗ lực
và đạt được nhiều thành tựu trong công tác chống lao. Tuy vậy, công tác phát hiện
và thu dung điều trị bệnh nhân lao hiện nay còn gặp nhiều khó khăn, đặc biệt là tại
các tỉnh thuộc khu vực Tây Bắc và Tây Nguyên. Để phần nào tìm hiểu nguyên nhân
của vấn đề này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thực trạng sử dụng dịch vụ
khám, điều trị và quản lý bệnh lao và một số yếu tố ảnh hưởng tại ba huyện của
tỉnh Hòa Bình năm 2014” với 2 mục tiêu: (1) Mô tả thực trạng sử dụng dịch vụ
khám, điều trị và quản lý bệnh lao tại ba huyện của tỉnh Hòa Bình năm 2014; (2)
Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng tới hoạt động chống lao tại ba huyện của tỉnh Hòa
Bình năm 2014.
Đây là một nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp định lượng và định tính được
tiến hành từ tháng 3 đến tháng 8 năm 2014 tại 3 huyện/thị là TP Hòa Bình, huyện
Lương Sơn và huyên Kim Bôi của tỉnh Hòa Bình. Mẫu nghiên cứu bao gồm 128
bệnh nhân lao được phát hiện và thu dung điều trị tại các địa bàn nghiên cứu trong
giai đoạn từ 1/1/2014 đến 31/12/2014. Số liệu định lượng được thu thập thông qua
bảng câu hỏi phỏng vấn bệnh nhân lao. Số liệu định tính được thu thâp thông qua
các cuộc phỏng vấn sâu với cán bộ chống lao các tuyến, cán bộ xét nghiệm huyện
và bệnh nhân lao.
Kết quả nghiên cứu cho thấy gần một nửa bệnh nhân lao tới tuyến xã đầu
tiên để khám bệnh (42,2%) và được tuyến huyện chẩn đoán mắc lao trong vòng 01
tuần (48,4%), hầu hết bệnh nhân lao được điều trị duy trì ở trạm y tế xã (chiếm 82
%). Những yếu tố chính ảnh hưởng tới hoạt động chống lao là biến động về nhân sự
làm công tác chống lao ở tuyến xã, kinh phí cho hoạt động truyền thông, đào tạo tập
huấn và giám sát bị cắt giảm, và nguyên nhân chủ quan từ phía người bệnh (điều
kiện kinh tế, khoảng cách địa lý…).
Để giải quyết những vấn đề còn tồn tại ảnh hưởng đến công tác khám phát
hiện, điều trị và quản lý người bệnh lao, nghiên cứu khuyến nghị Chương trình
vii
chống lao tỉnh cần tăng cường công tác vận động sự ủng hộ của lãnh đạo địa
phương và các ban, ngành để tăng thêm kinh phí cho hoạt động chống lao.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG), mặc dù đã đạt được một số
thành tựu đáng kể về công tác chống lao trong thời gian qua, tuy nhiên bệnh lao vẫn
là một trong các vấn đề sức khoẻ công cộng trên toàn cầu. Theo số liệu thống kê
của TCYTTG năm 2013, trong số 9 triệu người mới mắc lao thì có tới hơn một nửa
số người mắc lao (56%) tập trung tại khu vực Đông Nam Á và Tây Thái Bình
Dương. Ước tính khoảng 1,1 triệu người (13%) trong tổng số 9 triệu người mới
mắc lao trong năm 2013 dương tính với HIV. Khoảng 60% các ca mắc và tử vong
do lao xảy ra ở nam giới nhưng gánh nặng bệnh tật ở phụ nữ cũng rất cao. Trong
năm 2013 đã có khoảng 510.000 phụ nữ tử vong do lao, một phần ba trong số đó
dương tính với HIV [41].
Việt Nam hiện vẫn là nước có gánh nặng bệnh lao cao, đứng thứ 12 trong 22
nước có số người bệnh lao cao nhất trên toàn cầu, đồng thời đứng thứ 14 trong số
27 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao nhất thế giới [41]. Mặc dù đã
rất nỗ lực trong công tác phòng chống lao trong nhiều năm và được cho rằng đã đạt
được mục tiêu của TCYTTG từ năm 1997 về phát hiện và điều trị khỏi cho bệnh
nhân lao phổi dương tính mới tuy nhiên tình hình dịch tễ lao tại Việt Nam chưa có
chiều hướng suy giảm.
Theo số liệu thống kê nhiều năm của Chương trình chống lao quốc gia
(CTCLQG), 2 khu vực có tình hình phát hiện và thu dung điều trị bệnh nhân lao
thấp nhất ở nước ta là Tây Bắc và Tây Nguyên, trong đó có tỉnh Hòa Bình. Theo số
liệu của CTCLQG trong những năm gần đây, tỷ lệ phát hiện bệnh nhân lao phổi
AFB (+) tại tỉnh Hòa Bình luôn nằm trong nhóm thấp nhất trong cả nước. Số liệu từ
năm 2011 đến năm 2013 cho thấy tỷ lệ phát hiện bệnh nhân AFB (+) tại tỉnh trung
bình chỉ đạt khoảng 30/100.000 dân trong khi tỷ lệ trung bình trên toàn quốc là
60/100.000 dân và tỉnh cao nhất lên đến 90/100.000 dân [9],[10],[11].
2
Trong mạng lưới CTCLQG, tuyến huyện được coi là vị trí quan trọng nhất
trong hệ thống. Có thể liệt kê một số nhiệm vụ cụ thể của Tổ lao tuyến huyện để
thấy rằng hoạt động chống lao cơ bản hiện đang được thực hiện tại đây như: Khám
phát hiện, đăng ký điều trị các trường hợp lao phổi AFB(+), phát hiện người nghi
lao đa kháng thuốc, lao trẻ em, lao đồng nhiễm HIV; phối hợp chẩn đoán và điều trị
lao phổi AFB(-), lao trẻ em. Giám sát hỗ trợ tuyến xã, phường và người bệnh hàng
tháng; thực hiện ghi chép sổ sách, báo cáo, cập nhật số liệu vào phần mềm quản lý
số liệu (Vitimes); đảm bảo việc quản lý, sử dụng thuốc chống lao theo chương trình
chống lao trên địa bàn; đề xuất yêu cầu về thuốc và vật tư tiêu hao phục vụ cho hoạt
động chống lao tại huyện [7].
TCYTTG luôn khuyến cáo các quốc gia chú ý xây dựng năng lực cho y tế
tuyến huyện để tăng cường phát hiện và quản lý bệnh nhân. Tại Việt Nam, khu vực
Tây Bắc và Tây Nguyên hiện đang gặp nhiều khó khăn trong triển khai các hoạt
động chăm sóc sức khỏe cho nhân dân, nhất là sự khó khăn về cơ sở hạ tầng và
màng lưới y tế nói chung, trong đó có tỉnh Hòa Bình.
Để tìm hiểu các yếu tố liên quan tới việc phát hiện bệnh lao thấp trong những
năm vừa qua tại Hòa Bình như đã được đề cập ở trên cũng như các yếu tố ảnh
hưởng (hệ thống, hoạt động, người bệnh, dịch vụ chống lao…) đến công tác chống
lao ở tỉnh Hòa Bình và đề xuất các giải pháp nâng cao hiệu quả hoạt động chống lao
cho địa phương, chúng tôi tiến hành triển khai nghiên cứu: “Thực trạng sử dụng
dịch vụ khám, điều trị và quản lý bệnh lao và một số yếu tố ảnh hưởng tại ba
huyện của tỉnh Hòa Bình năm 2014”.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả thực trạng sử dụng dịch vụ khám, điều trị và quản lý bệnh lao tại ba
huyện của tỉnh Hòa Bình, năm 2014.
2. Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng tới hoạt động chống lao tại ba huyện của tỉnh
Hòa Bình, năm 2014.
4
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.
Một số khái niệm chung
Lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis)
gây nên. Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là
thể lao phổ biến nhất (chiếm 80 – 85% tổng số ca bệnh) và là nguồn lây chính cho
người xung quanh [1],[19].
1.1.1. Phân loại bệnh lao
a. Phân loại theo vị trí giải phẫu
-
Lao phổi: Bệnh lao tổn thương ở phổi – phế quản, bao gồm cả lao kê. Trường
hợp tổn thương phối hợp cả ở phổi và cơ quan ngoài phổi được phân loại là lao
phổi.
-
Lao ngoài phổi: Bệnh lao tổn thương ở các cơ quan ngoài phổi như: Màng phổi,
hạch, màng bụng, sinh dục tiết niệu, da, xương, khớp, màng não, màng tim,...
Nếu lao nhiều bộ phận, thì bộ phận có biểu hiện tổn thương nặng nhất (lao màng
não, xương, khớp,...) được ghi là chẩn đoán chính.
b. Phân loại theo tiền sử điều trị lao
-
Mới: Người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc chống lao hoặc mới dùng thuốc
chống lao dưới 1 tháng.
-
Tái phát: Người bệnh đã được điều trị lao và được thầy thuốc xác định là khỏi
bệnh, hay hoàn thành điều trị nay mắc bệnh trở lại với kết quả AFB(+).
-
Thất bại điều trị: Người bệnh có AFB(+) từ tháng điều trị thứ 5 trở đi, phải
chuyển phác đồ điều trị, người bệnh AFB(-) sau 2 tháng điều trị có AFB(+),
người bệnh lao ngoài phổi xuất hiện lao phổi AFB(+) sau 2 tháng điều trị, người
bệnh trong bất kỳ thời điểm điều trị nào với thuốc chống lao hàng 1 có kết quả
xác định chủng vi khuẩn lao kháng đa thuốc.
5
-
Điều trị lại sau bỏ trị: Người bệnh không dùng thuốc liên tục trên 2 tháng trong
quá trình điều trị, sau đó quay trở lại điều trị với kết quả AFB(+).
-
Khác:
Lao phổi AFB(+) khác: Là người bệnh đã điều trị thuốc lao trước đây với
thời gian kéo dài trên 1 tháng nhưng không xác định được phác đồ và kết quả
điều trị hoặc không rõ tiền sử điều trị, nay chẩn đoán là lao phổi AFB(+).
Lao phổi AFB (-) và lao ngoài phổi khác: Là người bệnh đã điều trị thuốc lao
trước đây với thời gian kéo dài trên 1 tháng nhưng không xác định được phác
đồ và kết quả điều trị hoặc được điều trị theo phác đồ với đánh giá là hoàn
thành điều trị, hoặc không rõ tiền sử điều trị, nay được chẩn đoán lao phổi
AFB(-) hoặc lao ngoài phổi.
-
Chuyển đến: Người bệnh được chuyển từ đơn vị điều trị khác đến để tiếp tục
điều trị (lưu ý: những bệnh nhân này không thống kê trong báo cáo “Tình hình
thu nhận bệnh nhân lao” và “Báo cáo kết quả điều trị lao”, nhưng phải phản hồi
kết quả điều trị cuối cùng cho đơn vị chuyển đi) [7].
1.1.2. Phát hiện và chẩn đoán bệnh lao
Người nghi lao phổi có thể được xác định qua các triệu chứng thường gặp như:
-
Ho kéo dài trên 2 tuần (ho khan, ho có đờm, ho ra máu) là triệu chứng nghi lao
quan trọng nhất.
Có thể kèm theo:
-
Gầy sút, kém ăn, mệt mỏi.
-
Sốt nhẹ về chiều.
-
Ra mồ hôi “trộm” ban đêm.
-
Đau ngực, đôi khi khó thở.
Chẩn đoán lao phổi
a. Lâm sàng
6
-
Toàn thân: Sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi đêm, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân.
-
Cơ năng: Ho, khạc đờm, ho ra máu, đau ngực, khó thở.
-
Thực thể: Nghe phổi có thể có tiếng bệnh lý (ran ẩm, ran nổ,....).
b. Cận lâm sàng
-
Nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB: Tất cả những người có triệu chứng nghi lao
phải được xét nghiệm đờm phát hiện lao phổi. Xét nghiệm 2 mẫu đờm tại chỗ
cần được hướng dẫn lấy đúng cách, thời điểm lấy mẫu 1 và mẫu 2 phải cách
nhau ít nhất là 2 giờ.
-
Xét nghiệm Xpert MTB/RIF (nếu có thể), cho kết quả sau khoảng 2 giờ.
-
Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: Nuôi cấy trên môi trường đặc cho kết quả dương tính
sau 3-4 tuần. Nuôi cấy trong môi trường lỏng (MGIT - BACTEC) cho kết quả
dương tính sau 2 tuần.
-
Xquang phổi thường quy: Hình ảnh trên phim Xquang gợi ý lao phổi tiến triển là
thâm nhiễm, nốt, hang, xơ hang, có thể co kéo ở 1/2 trên của phế trường, có thể
1 bên hoặc 2 bên. Ở người có HIV, hình ảnh Xquang phổi ít thấy hình hang, hay
gặp tổn thương tổ chức kẽ và có thể ở vùng thấp của phổi.
c. Chẩn đoán xác định
-
Lao phổi AFB(+): Có ít nhất 1 mẫu đờm hoặc dịch phế quản, dịch dạ dày có kết
quả soi trực tiếp AFB(+) tại các phòng xét nghiệm được kiểm chuẩn bởi Chương
trình chống lao Quốc gia.
-
Lao phổi AFB(-): Khi có ít nhất 2 mẫu đờm AFB(-), người bệnh cần được thực
hiện quy trình chẩn đoán lao phổi AFB(-).
Người bệnh được chẩn đoán lao phổi AFB(-) cần thoả mãn 1 trong 2 điều kiện
sau:
Có bằng chứng vi khuẩn lao trong đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày bằng
phương pháp nuôi cấy hoặc các kỹ thuật mới như Xpert MTB/RIF.
7
Được thầy thuốc chuyên khoa chẩn đoán và chỉ định một phác đồ điều trị lao
đầy đủ dựa trên (1) lâm sàng, (2) bất thường nghi lao trên Xquang phổi và
(3) thêm 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: HIV(+) hoặc không đáp ứng với điều trị
kháng sinh phổ rộng [7].
1.1.3. Điều trị bệnh lao
Nguyên tắc điều trị
a. Phối hợp các thuốc chống lao: Mỗi loại thuốc chống lao có tác dụng khác nhau
trên vi khuẩn lao (diệt khuẩn, kìm khuẩn, môi trường vi khuẩn), do vậy phải
phối hợp các thuốc chống lao:
-
Với bệnh lao thường: phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chống lao trong giai đoạn tấn
công và ít nhất 2 loại trong giai đoạn duy trì.
-
Với bệnh lao đa kháng: phối hợp ít nhất 4 loại thuốc chống lao hàng 2 có hiệu
lực trong giai đoạn tấn công và duy trì
b. Phải dùng thuốc đúng liều: Các thuốc chống lao tác dụng hợp đồng, mỗi thuốc
có một nồng độ tác dụng nhất định. Nếu dùng liều thấp sẽ không hiệu quả và dễ
tạo ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc, nếu dùng liều cao dễ gây tai biến. Đối
với Lao trẻ em cần được điều chỉnh liều thuốc hàng tháng theo cân nặng
c. Phải dùng thuốc đều đặn:
-
Với bệnh lao thường: Các thuốc chống lao phải được uống cùng một lần vào
thời gian nhất định trong ngày và xa bữa ăn để đạt hấp thu thuốc tối đa.
-
Với bệnh lao đa kháng: dùng thuốc 6 ngày/tuần, đa số thuốc dùng 1 lần vào buổi
sáng, một số thuốc như: Cs, Pto, Eto, PAS tùy theo khả năng dung nạp của
người bệnh - có thể chia liều 2 lần trong ngày (sáng – chiều) để giảm tác dụng
phụ hoặc có thể giảm liều trong 2 tuần đầu nếu thuốc khó dung nạp, nếu bệnh
nhân có phản ứng phụ với thuốc tiêm - có thể tiêm 3 lần/tuần sau khi âm hóa
đờm
d. Phải dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn tấn công và duy trì:
8
-
Với bệnh lao thường: Giai đoạn tấn công kéo dài 2, 3 tháng nhằm tiêu diệt
nhanh số lượng lớn vi khuẩn có trong các vùng tổn thương để ngăn chặn các vi
khuẩn lao đột biến kháng thuốc. Giai đoạn duy trì kéo dài 4 đến 6 tháng nhằm
tiêu diệt triệt để các vi khuẩn lao trong vùng tổn thương để tránh tái phát.
-
Với bệnh lao đa kháng: Phác đồ điều trị chuẩn cần có thời gian tấn công 8 tháng,
tổng thời gian điều trị: 20 tháng. Các phác đồ ngắn hơn còn đang trong thử
nghiệm
Các phác đồ điều trị
Phác đồ IA: 2RHZE(S)/4RHE
-
Hướng dẫn:
Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày.
Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng, gồm 3 loại thuốc là R, H và E dùng hàng
ngày.
-
Chỉ định: Cho các trường hợp bệnh lao mới người lớn (chưa điều trị lao bao giờ
hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng). Điều trị lao màng tim có thể sử
dụng corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trong tháng đầu tiên
Phác đồ IB: 2RHZE/4RH
-
Hướng dẫn:
Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày.
Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng, gồm 2 loại thuốc là R và H dùng hàng
ngày.
-
Chỉ định: Cho các trường hợp bệnh lao mới trẻ em (chưa điều trị lao bao giờ
hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng). Điều trị lao màng tim có thể sử
dụng corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trong tháng đầu tiên
Phác đồ II: 2SRHZE/1RHZE/5RHE hoặc 2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3
-
Hướng dẫn:
9
Giai đoạn tấn công kéo dài 3 tháng, 2 tháng đầu tiên với cả 5 loại thuốc
chống lao thiết yếu S, H, R, Z, E dùng hàng ngày, 1 tháng tiếp theo với 4 loại
thuốc (HRZE) dùng hàng ngày.
Giai đoạn duy trì kéo dài 5 tháng với 3 loại thuốc H, R và E dùng hàng ngày.
(hoặc dùng cách quãng 3 lần/tuần)
-
Chỉ định:
Cho các trường hợp bệnh lao tái phát, thất bại, điều trị lại sau bỏ trị, các
trường bệnh lao được phân loại là “khác” mà không có điều kiện làm xét
nghiệm chẩn đoán lao đa kháng nhanh.
Cho các trường hợp bệnh lao tái phát, thất bại, điều trị lại sau bỏ trị, các
trường bệnh lao được phân loại là “khác” có làm xét nghiệm chẩn đoán lao
đa kháng nhanh, nhưng kết quả không kháng đa thuốc.
Phác đồ III A: 2RHZE/10RHE
-
Hướng dẫn:
Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc H, R, Z, E dùng hàng
ngày.
Giai đoạn duy trì kéo dài 10 tháng, gồm 3 loại thuốc là R, H, E dùng hàng
ngày.
-
Chỉ định: Lao màng não và lao xương khớp người lớn. Điều trị lao màng não có
thể sử dụng corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trong tháng đầu
tiên và dùng Streptomycin trong giai đoạn tấn công.
Phác đồ III B: 2RHZE/10RH
-
Hướng dẫn:
Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc H, R, Z, E dùng hàng
ngày.
Giai đoạn duy trì kéo dài 10 tháng, gồm 2 loại thuốc là R, H dùng hàng ngày.
10
-
Chỉ định: Lao màng não và lao xương khớp trẻ em. Điều trị lao màng não có
thể sử dụng corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trong tháng đầu
tiên và dùng Streptomycin trong giai đoạn tấn công.
Đánh giá kết quả điều trị
Bệnh lao thường:
Đối với Lao phổi AFB(+):
Khỏi: Người bệnh điều trị đủ thời gian và có kết quả xét nghiệm đờm âm
tính tháng cuối cùng và ít nhất 1 lần ngay trước đó.
Hoàn thành điều trị: Người bệnh điều trị đủ thuốc, đủ thời gian nhưng không
có xét nghiệm đờm hoặc chỉ có xét nghiệm đờm 1 lần kết quả âm tính.
Thất bại: Người bệnh xét nghiệm đờm còn AFB(+) hoặc AFB(+) trở lại từ
tháng thứ năm trở đi hoặc người bệnh có kết quả xác định chủng vi khuẩn
kháng đa thuốc bất kỳ thời điểm nào.
Bỏ điều trị: Người bệnh bỏ thuốc lao liên tục trên 2 tháng trong quá trình
điều trị.
Chuyển đi: Người bệnh được chuyển đi nơi khác điều trị và có phản hồi tiếp
nhận, (nhưng không có phản hồi kết quả điều trị). Nếu không có phản hồi
tiếp nhận coi như người bệnh bỏ trị. Các trường hợp có phản hồi kết quả điều
trị sẽ được đánh giá kết quả điều trị theo kết quả phản hồi.
Chết: Người bệnh chết vì bất cứ căn nguyên gì trong quá trình điều trị lao.
Không đánh giá: Những người bệnh đã đăng ký điều trị lao nhưng vì lý do
nào đó không tiếp tục điều trị cho đến khi kết thúc phác đồ điều trị (ví dụ:
thay đổi chẩn đoán khác).
Đối với người bệnh lao phổi AFB(-) hoặc lao ngoài phổi:
-
Kết quả điều trị sẽ được đánh giá như trên nhưng không có kết quả khỏi
11
-
Người bệnh AFB(-) sau 2 tháng điều trị có AFB(+), người bệnh lao ngoài phổi
xuất hiện lao phổi AFB(+) sau 2 tháng điều trị được đánh giá là thất bại [7].
1.2.
Một số thông tin về chương trình chống lao quốc gia
1.2.1. Chức năng, nhiệm vụ của các tuyến
CTCLQG bao gồm 4 tuyến: Trung ương, tuyến tỉnh, tuyến huyện, tuyến xã.
Càng xuống tuyến cơ sở (tuyến huyện và xã) mạng lưới chống lao càng lồng ghép
vào hệ thống y tế chung và các Chương trình chăm sóc sức khỏe ban đầu nhằm tạo
những điều kiện thuận lợi nhất để người dân có điều kiện tiếp cận với dịch vụ
phòng chống bệnh lao chất lượng cao. Tại các tuyến sẽ có sự phối hợp lồng ghép
với hệ thống y tế tư, y tế công, các đối tác, tổ chức xã hội cùng tham gia phòng,
chống bệnh lao.
MẠNG LƯỚI PHÒNG CHỐNG LAO VIỆT NAM
BỘ
TẾ
BỘ Y
Y TẾ
BỆNH
ViỆN
ĐA
KHOA
BỆNH
BV VIỆN
LAO &PHỔI
BỆNHTRUNG
PHỔI TWƯƠNG
CHƯƠNG
TRÌNH
CHỐNG
LAO
QG
CHƯƠNG
TRÌNH
CHỐNG
LAO QUỐC
GIA
BV
71 TƯ
BV71TW
BVLBPTWPY
BV 74 TƯ
SỞ
TẾ
SỞ Y
Y TẾ
CTCL CÁC TỈNH
KHU VỰC A VÀ B1
BV PHẠM NGỌC THẠCH
CTCL TP HCM
CTCL CÁC TỈNH
KHU VỰC B2
Y TẾ
Y TUYẾN
TẾ
HUYỆN
TUYẾN
HUYỆN
TỔ CHỐNG LAO
TỔ
CHỐNG
LAO
TUYẾN
HUYỆN
Y TẾ
TƯ
Quản lý hành chính nhà nước
Y TẾ
TUYẾN
XÃ
TRẠM
Y TẾ
CÁN
CHỐNG
LAO
CÁNBỘ
BỘ CHỐNG
LAO
Quản lý chuyên môn kỹ thuật
Biểu đồ 1: Mạng lưới phòng chống lao tại Việt Nam (Nguồn: CTCLQG)
(Khu vực A: các tỉnh miền Bắc; khu vực B1: các tỉnh miền Trung; khu vực B2:
các tỉnh miền Nam)
12
a. Tuyến trung ương
Bệnh viện Phổi Trung ương là cơ quan được Bộ Y tế ủy quyền thực hiện hoạt
động phòng chống lao thành lập một Ban điều hành Dự án phòng, chống bệnh Lao
chịu trách nhiệm trước Bộ trưởng Bộ Y tế về mọi hoạt động của Chương trình.
Một số nhiệm vụ cụ thể về mặt quản lý như sau:
-
Xây dựng nguyên tắc, tiêu chí, định mức phân bổ vốn, kinh phí theo từng hoạt
động Dự án.
-
Lập kế hoạch thực hiện, lập kế hoạch dự toán ngân sách và đề xuất các giải pháp
thực hiện các hoạt động thuộc Dự án.
-
Dự kiến dự toán ngân sách các hoạt động dựa trên các nguyên tắc và tiêu chí,
tiêu chuẩn, định mức phân bổ kinh phí đã được duyệt phù hợp với các mục tiêu,
nhiệm vụ của Dự án.
-
Chịu trách nhiệm về việc sử dụng kinh phí phần trực tiếp thực hiện các nhiệm vụ
Dự án đúng mục đích, có hiệu quả, không để thất thoát; quyết toán kinh phí theo
qui định hiện hành.
-
Thiết lập hệ thống theo dõi giám sát và đánh giá Dự án, xây dựng các chỉ số theo
dõi giám sát và đánh giá kết quả, chất lượng và hiệu quả của Dự án.
-
Kiểm tra định kỳ và đột xuất tình hình các hoạt động Dự án đảm bảo thực hiện
đúng kế hoạch.
-
Thực hiện chế độ báo cáo định kỳ theo qui định.
Do đặc điểm địa lý của đất nước dài, phương tiện giao thông khó khăn, trong
nhiều năm nay, Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch thay mặt cho Ban điều hành chỉ đạo
hoạt động phòng chống lao tại 23 tỉnh, thành phố phía Nam. Bệnh viện Lao và Bệnh
phổi thành phố Đà Nẵng hỗ trợ một số hoạt động (cung ứng, phân phối) cho các
tỉnh thuộc khu vực Miền Trung. Bắt đầu từ giai đoạn này, Bệnh viện 71 Trung ương
tham gia chỉ đạo 6 tỉnh Bắc Trung bộ và Bệnh viện 74 Trung ương tham gia chỉ đạo
4 tỉnh vùng Tây Bắc và 2 tỉnh Phú Thọ và Vĩnh Phúc [7].
13
b. Tuyến tỉnh, thành phố
Tuyến tỉnh sẽ tổ chức thực hiện các nhiệm vụ chính sau đây:
Lập kế hoạch 5 năm và hàng năm trình UBND tỉnh, CTCLQG. Tổ chức huy
động đảm bảo nguồn lực cho hoạt động chống lao tại tỉnh.
Tổ chức triển khai các hoạt động phòng, chống bệnh lao được phê duyệt từ
nguồn kinh phí trung ương và địa phương đúng mục tiêu, đảm bảo hiệu quả trên
địa bàn tỉnh.
Tổ chức huy động xã hội, truyền thông vận động cho công tác phòng chống lao.
Đảm bảo chất lượng các phòng xét nghiệm trên địa bàn bao gồm cả các điểm
kính tại các bệnh viện đa khoa, bệnh viện tư, tổ lao trong trại giam, tăng cường
năng lực phòng xét nghiệm tuyến tỉnh.
Lập kế hoạch đào tạo và phát triển nguồn nhân lực chống lao cho tuyến
quận/huyện và các đối tác công, tư trên địa bàn.
Dự trù, quản lý, phân phối thuốc, vật tư trang thiết bị đầy đủ, hợp lý.
Chẩn đoán và điều trị người bệnh quá khả năng tuyến dưới. Đặc biệt là bệnh
nhân lao đa kháng thuốc, bệnh nhân lao đồng nhiễm HIV, bệnh nhân lao nhi.
Giám sát hỗ trợ tuyến quận/huyện, các đối tác và các điểm kính ở các cơ sở y tế
công, y tế tư, tổ lao trong trại giam, thực hiện các hoạt động phòng chống lao,
bao gồm cả đảm bảo chất lượng ghi chép sổ sách, báo cáo của các cơ sở khám
chữa bệnh.
Sử dụng và khai thác tốt các phần mềm Vitimes và eTB manager trong quản lý
số liệu lao thường và lao đa kháng thuốc.
Triển khai hoặc phối hợp triển khai hoạt động nghiên cứu khoa học (dịch tễ và
điều hành) giải quyết các vấn đề cụ thể trong quá trình triển khai chương trình
chống lao tại địa phương.
Định kỳ đánh giá, làm tốt công tác thi đua khen thưởng, động viên khuyến
khích kịp thời các cá nhân, tập thể có thành tích xuất sắc trong công tác phòng
chống lao [7].
14
c. Tuyến quận, huyện
Tuyến huyện là tuyến cơ sở thực hiện chăm sóc sức khỏe ban đầu, cũng là
tuyến đầu tiên, cơ bản quan trọng nhất để triển khai chương trình phòng, chống
bệnh lao. Đơn vị chống lao tại tuyến huyện được tổ chức là Tổ chống lao. Tổ chống
lao có thể được đặt tại bệnh viện đa khoa huyện hoặc Trung tâm y tế huyện. Tổ
chống lao huyện chịu trách nhiệm về công tác chống lao trên địa bàn bao gồm: phát
hiện bệnh nhân lao phổi, phát hiện người nghi lao đa kháng thuốc, sàng lọc, chẩn
đoán lao trẻ em. Tuyến huyện có thể sử dụng các kỹ thuật như soi đờm trực tiếp tìm
vi khuẩn lao, chụp phim Xquang, làm Xpert MTB/RIF nếu có, chỉ định điều trị
ngoại trú tại xã nơi gần nhà người bệnh nhất, cấp phát thuốc cho tuyến xã, giám sát
việc thực hiện chương trình phòng chống bệnh lao tại tuyến xã.
Cụ thể Tổ chống lao huyện sẽ triển khai một số hoạt động sau đây:
-
Khám chữa bệnh: Đăng ký các trường hợp lao phổi AFB(+) phát hiện và những
người bệnh được chẩn đoán từ các tuyến gửi về. Bao gồm cả lao đa kháng thuốc,
lao trẻ em, lao đồng nhiễm HIV.
-
Phối hợp chẩn đoán và điều trị lao phổi AFB(-), lao trẻ em.
Thực hiện triển khai xét nghiệm đờm cho những người nghi lao trên địa bàn
đảm bảo chất lượng, bao gồm phòng xét nghiệm công và tư (nếu có)
Phát hiện người nghi lao đa kháng, lấy mẫu đờm, đóng gói vận chuyển lên đơn
vị chẩn đoán. Tiếp nhận kết quả xét nghiệm.
Thực hiện quản lý chương trình tại huyện
-
Lập kế hoạch chi tiết và triển khai các hoạt động chống lao.
-
Giám sát hỗ trợ tuyến xã, phường và người bệnh hàng tháng.
-
Thực hiện ghi chép sổ sách, báo cáo, cập nhật số liệu vào Vitimes.
Đảm bảo việc quản lý, sử dụng thuốc chống lao theo chương trình chống lao
trên địa bàn (có thể lồng ghép trong quản lý dược chung, nhưng theo báo cáo
15
riêng CTCL). Yêu cầu thuốc, cốc đờm, lam kính, hóa chất và sổ sách, biểu mẫu
[7].
d. Tuyến xã, phường
Đây là tuyến cơ sở của hệ thống chăm sóc y tế. Ở tuyến xã, phường có một cán
bộ chịu trách nhiệm theo dõi các bệnh xã hội bao gồm bệnh lao.
Phát hiện người nghi lao
Xác định người có triệu chứng nghi lao ho khạc đờm kéo dài trên 2 tuần và
chuyển họ tới Tổ chống lao tuyến huyện.
Khám sàng lọc, theo dõi trẻ em và người lớn có tiếp xúc với nguồn lây đặc biệt
tiếp xúc với người bệnh lao kháng đa thuốc.
Chuyển người nhiễm HIV có triệu chứng nghi lao đi khám sàng lọc bệnh lao.
Quản lý điều trị bệnh nhân lao
Thực hiện điều trị cho bệnh nhân lao, đánh dấu vào phiếu điều trị có kiểm soát
của người bệnh.
Nhận thuốc chống lao từ tuyến huyện về xã điều trị cho bệnh nhân (Ghi chép
thuốc men vào sổ nhập – xuất thuốc).
Thăm người bệnh điều trị tại nhà trong giai đoạn củng cố.
Hỗ trợ tâm lý người bệnh lao.
Tuyên truyền giáo dục sức khỏe, phòng bệnh lao
Giáo dục sức khỏe cho người dân hiểu biết về bệnh lao và các tác nhân ảnh
hưởng tới bệnh lao.
Kiểm tra việc tiêm phòng BCG [7].
1.2.2. Chiến lược quốc gia phòng chống bệnh lao đến năm 2020 và tầm nhìn
2030
Tháng 3 năm 2014, Thủ tướng chính phủ đã ra quyết định số 374/ QĐ – TTg
về việc quyết định Phê duyệt chiến lược quốc gia phòng, chống lao đến năm 2020
và tầm nhìn 2030. Quyết định này nhận định bệnh lao là bệnh truyền nhiễm nguy
hiểm đối với sức khỏe cũng như tính mạng người mắc bệnh với nguy cơ lây lan ra
16
cộng đồng lớn; bệnh có thể chữa khỏi nếu phát hiện sớm, chữa đúng phương pháp
và đủ thời gian. Vì vậy, công tác phòng, chống bệnh lao là một nhiệm vụ quan trọng
lâu dài của cả hệ thống chính trị trong đó ngành Y tế là nòng cốt. Phòng, chống
bệnh lao chủ yếu dựa vào cộng đồng và được mạng lưới phòng chống lao và bệnh
phổi từ trung ương đến địa phương thực hiện, có sự phối hợp giữa các cơ sở y tế
công lập và ngoài công lập.
Mục tiêu đến hết năm 2015
a. Giảm số người mắc bệnh lao trong cộng đồng xuống dưới 187 người trên
100.000 người dân;
b. Giảm số người chết do bệnh lao xuống dưới 18 người trên 100,000 người
dân;
c. Tỷ lệ mắc lao đa kháng thuốc xuống dưới 5% trong tổng số người bệnh lao
mới phát hiện.
Mục tiêu đến hết năm 2020
a. Giảm số người mắc bệnh lao trong cộng đồng xuống dưới 131 người trên
100.000 người dân;
b. Giảm số người chết do bệnh lao xuống dưới 10 người trên 100,000 dân;
c. Khống chế số người mắc bệnh lao kháng thuốc với tỷ lệ dưới 5% trong tổng
số người bệnh lao mới phát hiện.
Tầm nhìn đến năm 2030
Tiếp tục giảm số người chết do bệnh lao và giảm số người mắc bệnh lao trong
cộng đồng xuống dưới 20 người trên 100,000 người dân. Hướng tới mục tiêu để
người dân Việt Nam được sống trong môi trường không còn bệnh lao [3].
1.3. Tình hình bệnh lao tại Việt Nam
Việt Nam là quốc gia có tỷ lệ lưu hành bệnh lao thuộc dạng trung bình cao
trên thế giới. Trong 22 quốc gia có tình hình lao nghiêm trọng nhất thế giới thì Việt
