chan thuong ham mat

Mục Lục
Mục Lục.............................................................................................................................1
Mục tiêu bài giảng:........................................................................................................2
1. Đại cương chấn thương hàm mặt...............................................................................2
1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý và bệnh học chấn thương phần mềm vùng hàm
mặt.............................................................................................................................3
1.2. Đặc điểm xương hàm trên..................................................................................3
1.3. Đặc điểm giải phẫu xương hàm dưới:................................................................3
2. Nguyên nhân chấn thương hàm mặt:.........................................................................3
3. Phân loại chấn thương hàm mặt:...............................................................................4
3.1. Phân loại vết thương phần mềm.........................................................................4
3.2. Phân loại gãy xương vùng hàm mặt...................................................................6
4. Triệu chứng và chẩn đoán:.........................................................................................8
4.1. Chẩn đoán bệnh nhân chấn thương phần mềm...................................................8
4.2. Gãy xương tầng giữa mặt:..................................................................................8
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng:.....................................................................................8
4.2.2. Hình ảnh X quang:...........................................................................................9
5. Điều trị chấn thương hàm mặt.................................................................................12
5.2. Chấn thương phần mềm:...................................................................................14
5.2.2. Đóng vết thương thì đầu: Nguyên tắc xử lý vết thương phần mềm vùng hàm
mặt...........................................................................................................................14
5.3.Điều trị gãy xương hàm:....................................................................................15
5.3.1. Nguyên tắc điều trị:.......................................................................................15
5.3.4. Điều trị gãy xương hàm dưới.........................................................................16
LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ:...............................................................17


CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT
PGS TS BS Phạm Như Hải
Phó CN khoa Y Dược ĐHQG Hà Nội

CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT
Mục tiêu bài giảng:
1. Nêu được một số đặc điểm của chấn thương phần mềm hàm mặt.
2. Nêu được một số đặc điểm của xương hàm trên và xương hàm dưới.
3. Mô tả được các kiểu gãy xương tầng giữa mặt và gẫy xương hàm dưới.
4. Nêu được kỹ năng cấp cứu chấn thương phần mềm
5. Kể được những biến chứng có thể có.
6. Nêu được các phương pháp điều trị trong gẫy xương hàm mặt.
7. Liệt kê được các cấp độ ưu tiên trong cấp cứu chấn thương hàm mặt.
1. Đại cương chấn thương hàm mặt
Định nghĩa: Chấn thương hàm mặt là chấn thương làm tổn thương các cơ quan vùng
hàm mặt.
Trên thế giới, tỷ lệ chấn thương ngày càng cao; trong đó, chấn thương vùng hàm mặt
chiếm tỷ lệ khá lớn (theo Gallas, riêng gãy xương hàm dưới chiếm 15 % gãy xương
chung) và thường liên quan đến chấn thương sọ não, gây tử vong cao.
Ở nước ta, các loại tai nạn lao động trong sản xuất công nghiệp, tai nạn sinh hoạt, thể
thao tăng nhanh về số lượng và tính chất nguy hiểm cho tính mạng đặc biệt là tai nạn
giao thông (trong đó, tai nạn xe máy chiếm 70 %). Chấn thương hàm mặt cũng gia
tăng. Trước đây, trong chiến tranh, vết thương hàm mặt chiếm 7-10 % tổng số vết
thương và gãy xương hàm dưới nhiều gấp 2-3 lần gãy xương hàm trên (theo bệnh
viện Việt Đức Hà Nội) nhưng gần đây, gãy khối xương tầng giữa mặt có chiều hướng
gia tăng và tỷ lệ với tai nạn giao thông.
Chấn thương, gãy xương vùng hàm mặt chiếm tỷ lệ khoảng 5% trong tổng số gãy
xương của cơ thể nguyên nhân do va đập. Tỷ lệ này có xu hướng tăng lên trong giai
đoạn hiện nay, nhất là ở Việt nam.
Khối xương hàm mặt có cấu trúc đặc biệt, là khung đỡ cho tổ chức phần mềm che
phủ bên ngoài, tạo nên hình thể đặc thù của từng khuôn mặt khác nhau. Vùng hàm
mặt chỉ có xương hàm dưới là xương vận động duy nhất, còn lại các xương liên kết
với nhau bởi các khớp răng cưa bất động. Khối xương hàm mặt sắp xếp thành các
lớp trên dưới, trước sau chồng chéo lên nhau, cho nên chẩn đoán gãy xương trên lâm

sàng và X quang đều khó chính xác, dễ bỏ sót tổn thương .
Trong khối xương hàm mặt chứa đựng những cơ quan giữ những chức năng quan
trọng và liên quan chặt chẽ đến sọ não đặc biệt là nền sọ. Khi chấn thương gãy
xương thường kết hợp với những thương tổn các cơ quan và chấn thương sọ não ở
các mức độ khác nhau. Cấp cứu, điều trị gãy xương vùng hàm mặt không được bỏ
sút và coi nhẹ những tổn thương kết hợp trên.
Điều trị gãy xương vùng hàm mặt phải đạt được hai yếu cầu là phục hồi hình thể giải
phẫu thẩm mỹ của khuôn mặt và chức năng của các cơ quan.


1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý và bệnh học chấn thương phần mềm vùng hàm mặt

- Vùng hàm mặt có nhiều mạch máu và bạch huyết nên có điều kiện nuôi dưỡng và
bảo vệ tốt; vì vậy, vết thương thường chảy máu nhiều nhưng lại chóng hồi phục.
- Vùng hàm mặt có mạch máu nuôi dưỡng phong phú, có hốc miệng, mũi, mắt và tai,
do đó ít có biến chứng hoại sinh hơi và vì thế vết thương vùng hàm mặt có thể khâu
đóng kín thì đầu (trước 6 giờ) ngay cả vết thương đến muộn (sau 6 giờ) nếu làm sạch
vết thương thật tốt cũng có thể khâu đóng kín được.
- Cơ bám da mặt một đầu bám vào xương, một đầu bám vào da nên vết thương có xu
hướng bị toác rộng và mép vết thương bị quắp lại, co kéo làm thay đổi các mốc giải
phẫu.
- Dây thần kinh mặt chi phối vận động các cơ bám da mặt dễ bị tổn thương trong chấn
thương hoặc trong phẫu thuật điều trị.
- Vết thương ở mặt khi liền sẹo có thể bị co kéo làm thay đổi các mốc giải phẫu, ảnh
hưởng rất nhiều đến chức năng ăn, nuốt, thở, nói và thẩm mỹ.
- Tuyến nước bọt và ống dẫn nếu bị đứt sẽ tạo dò nước bọt kéo dài, gây khó chịu cho
bệnh nhân.
1.2. Đặc điểm xương hàm trên
Khối xương tầng giữa của mặt được cấu tạo nên bởi 13 xương đối xứng
từng đôi một (6 đôi xương chẵn và một xương lẻ là xương lá mía hay vách ngăn

mũi). Trong đó xương hàm trên và xương gò má là xương to và cơ bản.
- Xương hàm trên là một xương cố định, mỏng do có xoang hàm, được che chở bởi :
Phía trên là sàn hộp sọ.- Phía dưới là xương hàm dưới.- Hai bên là xương gò má,
cung tiếp.
- Khi có chấn thương, thường làm tổn thương các xương che chở, chỉ có lực mạnh và
va chạm trực tiếp mới làm gãy xương hàm trên.
- Xương hàm trên được cấu tạo để chịu đựng các lực va chạm từ dưới lên, chỉ có các
lực ngang mới dễ làm gãy hàm.
- Xương hàm trên là một xương xốp có nhiều mạch máu nuôi dưỡng, vì thế khi
gãy xương hàm trên chảy máu nhiều nhưng cũng rất chóng lành thương.
- Xương hàm trên dính liền với nền sọ nên trong những trường hợp gãy tách rời
sọ mặt cao hoặc gãy xương vách ngăn mũi ở cao gây tổn thương lá sàng, rách
màng não cứng làm cho nước dịch não tủy có thể chảy qua các lỗ sàng xuống
mũi và từ đó có nguy cơ có thể nhiễm khuẩn não hoặc màng não ngược dòng.
1.3. Đặc điểm giải phẫu xương hàm dưới:
- Xương hàm dưới là một xương di động, dẹt, đặc, trong xốp, giữa có ống răng dưới
giống như một cái máng, phía ngoài có lỗ cằm.
- Xương hàm dưới khi cử động chỉ dựa vào lồi cầu và cổ lồi cầu nhỏ bé.
- Do vậy xương hàm dưới có một số vị trí yếu đó là: Vùng răng cửa, lỗ cằm, góc hàm
và cổ lồi cầu.
- Xương hàm dưới có nhiều cơ bám (các cơ nâng và hạ hàm) nên khi gẫy dễ bị di lệch
do các cơ co kéo.
- Khi dây thần kinh răng dưới bị đứt gây tê môi cằm.
2. Nguyên nhân chấn thương hàm mặt:
Có một số nguyên nhân chính sau:


- Tai nạn giao thông: Chiếm 60 – 70%.
- Tai nạn lao động.
- Tai nạn luyện tập và thi đấu thể thao.

- Tai nạn sinh hoạt.
3. Phân loại chấn thương hàm mặt:
- Tất cả chấn thương hàm mặt có thể chia thành hai nhóm chính: chấn thương phần
mềm và chấn thương gãy xương hàm mặt.
3.1. Phân loại vết thương phần mềm
- Dựa trên hình thái tổn thương có 6 loại vết thương phần mềm:
+ Vết thương đụng dập: vết thương gây nên bởi va chạm vật tù; không làm rách da;
gây phù nề, tụ máu dưới da

+ Vết thương xây xát: là vết thương nông do sự ma sát của một vật cứng ráp trên mặt
da làm chợt lớp da bên ngoài, để lộ một diện tổ chức thô ráp, rướm máu.

+ Vết thương xuyên: vết thương gây ra do vật nhỏ sắc nhọn


+

Vết

thương

rách: vết

thương

gây

ra

do

các

vật

bén

nhọn

+ Vết thương lóc da: vết thương ảnh hưởng đến tổ chức dưới da hoặc ở mức độ trên
màng xương, nhưng không mật tổ chức

+ Vết thương thiếu hỏng: vết thương gây mất đi một phần hay phá rộng tổ chức phần


mềm

3.2. Phân loại gãy xương vùng hàm mặt
3.2.1. Phân loại theo vị trí gãy xương:
+ 1/3 trên khối mặt (tầng trên): xương trán, các xoang trán, bờ trên xương thái dương,
bờ trên ổ mắt.
+ 1/3 giữa khối mặt (tầng giữa): xương hàm trên, xương mũi, xương gò má, xương khẩu
cái, sàn ổ mắt.

+ 1/3 dưới khối mặt (tầng dưới): xương hàm dưới


3.2.2. Phân loại theo tính chất gãy xương:
- Gãy xương hở: Gồm các loại gãy xương sau
+ Gãy xương có kết hợp vết thương ở phía ngoài da.

+ Gãy xương qua các kẽ răng hai hàm.
+ Gãy xương thông vào các xoang hốc tự nhiên như miệng, mũi, xoang hàm.
- Gãy xương kín
3.2.3. phân loại gãy xương hàm trên
Gãy một phần: gãy xương ổ răng, gãy mỏm lên, gãy bờ dưới xương ổ mắt, góc trong
mắt, lún hố nanh, gãy mỏm và vòm khẩu cái.
Gãy toàn bộ: có hai loại, gãy dọc và gãy ngang.
3.2.3.1. Gãy dọc
- Lannelogue: đường gãy ở giữa, tách rời hai xương hàm trên, tạo kẽ hở giữa hai răng
cửa giữa, niêm mạc khẩu cái bị rách.
- Richet: gãy dọc một bên qua răng cửa bên hoặc răng nanh.
- Bassereau: phối hợp Lannelogue và Richet chia xương hàm trên thành ba đoạn.
- Huet: đường gãy hình tam giác, đỉnh là mấu lên XHT, hai góc là hai răng nanh.
- Walther: gồm ba đường gãy dọc, một ở giữa, hai đường khác qua răng hàm nhỏ thứ
nhất hoặc răng hàm nhỏ thứ hai, phối hợp với một đường gãy ngang (Le Fort I).


3.2.3.2. Gãy ngang (còn gọi là gãy LeFort)
- LeFort I (còn gọi là Guérin)
Đường gãy nằm ngang từ phần dưới hốc mũi, đi sang hai bên trên các chóp răng ra sau
đến lồi củ XHT, 1/3 dưới chân bướm, ở giữa vỡ vách ngăn mũi và 1/3 xương lá mía.
- LeFort II (tách rời sọ mặt giữa, dưới xương gò má)
Đường gãy bắt đầu giữa xương chính mũi, qua mấu lên XHT đến thành trong hốc mắt,
tổn thương xương lệ, vào sàn ổ mắt rồi bờ dưới ổ mắt, sau đó chạy gần hay ngang qua
lỗ dưới ổ mắt. Tiếp tục đi dưới xương gò má ra lồi củ XHT, đoạn này song song với
LeFort I, phía sau gãy 1/3 giữa xương chân bướm, ở giữa gãy 1/3 giữa xương lá mía.
- LeFort III (tách rời sọ mặt cao, trên xương gò má) với các đường gãy
Đường gãy bắt đầu trên xương chính mũi, ngang hay trên chỗ nối khớp xương trán, tách
khớp mũi trán, đến mấu lên XHT, vào thành trong ổ mắt gãy xương lệ, xương giấy, rồi
đến khe bướm, gãy 1/3 trên xương chân bướm

Tách rời khớp trán - gò má
Tách rời cung tiếp - gò má
Gãy 1/3 trên xương lá mía.
3.2.2.4 Phân loại gãy xương hàm dưới
2.1. Gãy từng phần
Gãy xương ổ răng, vỡ lồi cầu, mỏm vẹt, bờ dưới XHD, xuyên thủng xương.
2.2. Gãy toàn bộ
- Một đường: gãy vùng giữa, vùng bên, vùng góc hàm, cành lên, lồi cầu.
- Hai đường: gãy đối xứng, không đối xứng.
- Ba đường, phức tạp.
4. Triệu chứng và chẩn đoán:
4.1. Chẩn đoán bệnh nhân chấn thương phần mềm
4.1.1. Khám lâm sàng
- Chủ yếu dựa vào lâm sàng. Dựa trên hai yếu tố: loại tổn thương và vị trí tổn thương.
4.1.2. Cận lâm sàng
- X-quang thường quy (hàm chếch, mặt thẳng...), CT Scanner 3D, DSA.
- Xét nghiệm tiền phẫu.
4.1.3. Các yếu tố tiên lượng
Tiên lượng vết thương phần mềm thường dựa trên mức độ nặng nhẹ của các yếu tố:
- Chảy máu
- Phá huỷ tổ chức và rối loạn chức năng.
- Sự thiếu hổng tổ chức
- Ngoài ra, bệnh nhân được điều trị sớm hay muộn, sức đề kháng của cơ thể là
những yếu tố rất quan trọng.
4.2. Gãy xương tầng giữa mặt:
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng:
- Triệu chứng chức năng:
+ Đau hàm trên, gò má, quanh ổ mắt, sống mũi, đau tăng khi cắn hai hàm hoặc đẩy cung
răng hàm trên lên phía trên.
+ Hạn chế vận động hàm dưới ở mức độ khác nhau do cung tiếp gãy sập hoặc di lệch

hay di lệch hàm trên sang bên gây cản trở vận động của mỏm vẹt xương hàm dưới.


+ Nhìn đôi, giảm hoặc mất thị lực bên mắt bị tổn thương, hạn chế hay mất vận động
nhãn cầu do di lệch xương thành ổ mắt kéo theo nhãn cầu bị lệch trục, kẹt cơ vận nhãn
hoặc do phù nề tụ máu trong ổ mắt.
+ Thông khí qua một lỗ mũi khó do lệch vách ngăn hoặc cục máu đông trong mũi.
- Triệu chứng thực thể:
+ Nhìn: Mặt phù nề nhanh, không mở được mắt, hai gò má mất cân đối, xung quanh ổ
mắt có quầng tụ máu dưới da (dấu hiệu đeo kính râm).
+ Sờ, nắn: Phát hiện điểm đau chói, có các gờ lồi lõm bất thường ở xung quanh bờ ổ
mắt, gò má - cung tiếp, thành trước xoang, ngách tiền đình lợi hàm trên và trụ sau hàm
trên.
+ Khám mũi: Thường thấy máu lẫn dịch rỉ từ trong xoang ra ngách mũi giữa, máu đọng
bít tắc lỗ mũi, vách ngăn mũi bị lệch sang một bên gây chít hẹp lỗ mũi. Khám thành
họng sau có thể thấy chảy máu từ lỗ mũi sau xuống do gãy vỡ thành sau trên xoang hay
do gãy nền sọ.
+ Khám mắt: Xuất huyết dưới kết mạc, vận động nhãn cầu hạn chế về một phía nào đó,
nhìn đôi ở một khoảng nhất định do kẹt các cơ vận nhãn. Giảm hoặc mất hoàn toàn thị
lực do phù nề hoặc mảnh gãy thành ổ mắt gãy chèn ép dây thị thần kinh ở phía sau.
+ Khám trong miệng: Rách niêm mạc lợi, vết thương dọc hoặc ngang vòm khẩu cái.
Khớp cắn trung tâm sai: Cung răng hàm trên di lệch xoắn vặn hoặc doãng rộng do gãy
dọc vòm khẩu cái; khớp cắn hở một bên hoặc hai do cung hàm sa trễ xuống thấp.
4.2.2. Hình ảnh X quang:

- Các film Xquang trong chẩn đoán gãy xương tầng giữa mặt:
+ Thẳng mặt, nghiêng mặt.
+ Blondeau.
+ Thế Hirtz.
Ba thế chụp trên thường được chỉ định chụp thành một bộ. Ngoài ra còn chụp thêm các

thế khác nhau như: Chụp lướt sống mũi, chụp lướt cung gò má để xác định rõ hơn các
tổn thương.
- Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner) vùng hàm mặt: Giới hạn chụp từ gai mũi đến trần ổ
mắt, cắt 18 – 20 lớp, mỗi lớp cách nhau 5mm. Chụp cắt lớp vi tính giúp xác định rõ và
chính xác các vị trí, số lượng đường gãy và mức độ di lệch của các mảnh gãy. Trên cơ
sở đó xác định kế hoạch điều trị đạt kết quả tốt hơn.
4.3. Gãy xương hàm dưới (tầng dưới mặt):
4.3.1. Triệu chứng lâm sàng:
- Đau, sưng nề sau chấn thương, đau tăng khi vận động hàm dưới và ăn nhai.
- Hạn chế vận động hàm dưới do đau.
- Nhìn: Thấy biến dạng hoặc sưng nề lệch một bên hàm, có vết tím bầm tụ máu dưới da
vùng liên quan đến ổ gãy xương.
- Sờ: Có điểm đau chói, mất liên tục xương. Nếu gãy lồi cầu, sờ nắn vùng khớp thái
dương hàm thấy đau (vùng trước tai).
- Khám trong miệng: Thấy các vết rách niêm mạc lợi, kẽ các răng sàn miệng, chảy máu,
tụ máu dưới niêm mạc.
Khám răng có thể thấy các triệu chứng sau:
+ Có di động bất thường hai răng tương ứng với vị trí gãy.


+ Sai khớp cắn trung tâm: lệch hoặc cắn hở.
4.3.2. Hình ảnh X quang:
- Các Film X quang được chụp để chẩn đoán:
+ Chụp thẳng mặt.
+ Chụp chếch hàm bên tổn thương (phải hoặc trái).
+ Schuller: tìm tổn thương lồi cầu
+ Chụp toàn cảnh (Panorama).
- Trên các thế chụp giúp ta chẩn đoán tương đối chính xác số lượng, vị trí và mức độ di
lệch của các đoạn gãy.
Lâm sàng gãy toàn bộ xương hàm dưới một đường

Gãy vùng giữa (cằm) Chiếm 12%
- Vị trí: Đường gãy nằm giữa mặt xa hai răng nanh, hiếm khi đúng đường giữa mà
thường nằm cạnh khớp cằm. Đường gãy có thể thẳng hay hình lambda, tách rời lồi
cằm.
- Triệu chứng lâm sàng
+ Sưng vùng cằm, bầm tím tụ máu, có thể rách da môi, cằm ấn đau, lợi, ngách lợi môi,
sàn miệng bầm tím hay rách.
+ Kẽ hai răng đường gãy đi qua giãn rộng, Răng có thể lung lay, gãy hoặc mất.
+ Khớp cắn có thể sai ít hoặc bình thường do lực cơ cân bằng.
+ Phát hiện đường gãy bằng cách đứng trước bệnh nhân, dùng hai tay, ngón cái đặt lên
cung răng và ngón trỏ, ngón giữa đặt vào bờ dưới cành ngang, làm động tác di chuyển
lên xuống ngược chiều sẽ thấy hai đoạn gãy di chuyển theo. Có thể dùng động tác bẻ
nhẹ cung răng sang hai bên để lộ đường nứt.
- X quang: Phát hiện đường gãy nhờ phim Simpson, phim gốc răng.
Gãy vùng bên (cành ngang): Chiếm 30%, lưu ý thường gãy kèm lồi cầu bên kia.
- Vị trí: Từ mặt gần răng hàm nhỏ thứ nhất đến mặt xa răng hàm lớn thứ hai, đường
gãy thường kéo xuống dưới và ra sau, thường đi cạnh hoặc ngang qua lỗ cằm.
- Triệu chứng lâm sàng:
+ Bệnh nhân đau, không nhai được do vướng; nuốt vào phát âm khó.
+ Mặt biến dạng, cằm hơi lệch về phía gãy, da vùng má có thể xây xát hay rách, sưng và
tụ máu dưới da có thể lan rộng lên má, xuống cổ.
+ Sờ bờ dưới và mặt ngoài XHD có bậc thang ấn đau chói.
+ Trong miệng có biến dạng cung răng: đoạn ngắn về phía lưỡi cao hơn đoạn dài, đoạn
dài lệch ra ngoài thấp hơn đoạn ngắn. Khi bệnh nhân ngậm miệng răng đọan ngắn chạm
răng hàm trên trước rồi đến răng đoạn dài (triệu chứng răng chạm khớp hai lần do tác
động các cơ có lực đối kháng) răng có thể bị gãy, lung lay hay mất. Lợi, ngách lợi, sàn
miệng có thể bị rách, chảy máu.
- X quang: Phát hiện đường gãy nhờ phim hàm chếch (Maxillaire Défilé), phim gốc
răng, phim toàn cảnh (Panorama), phim sọ thẳng.
Gãy vùng góc hàm (Gonion)

Chiếm 18% vì vùng góc hàm là điểm yếu của xương hàm dưới.
- Vị trí: từ mặt gần răng khôn đến góc hàm, đường gãy thường chéo xuống dưới và ra
sau, vết thương thường kín trừ khi qua răng khôn tạo gãy hở.
- Triệu chứng lâm sàng
+ Bệnh nhân đau ít, nhai khó.


+ Vùng góc hàm có sưng bầm tím ấn đau, mặt thường không biến dạng nếu có biến
dạng thì hàm sẽ lệch về phía gãy.
+ Khám trong miệng: khớp cắn thường không di lệch, ấn vào ngách lợi má vùng góc
hàm, răng khôn, tam giác sau xương hàm dưới bệnh nhân đau.
+ Phát hiện đường gãy bằng cách đứng sau lưng bệnh nhân, một tay cố định cành lên,
tay kia đặt ngón cái lên cung răng, các ngón khác ở bờ dưới XHD, làm động tác bẻ cành
ngang ra trước.
Trường hợp có di lệch, cành lên bị kéo lên trên, ra trước và vào trong, cành ngang bị
kéo xuống dưới và ra sau.
- X quang: Phát hiện đường gãy nhờ phim hàm chếch (Maxillaire Défilé), phim gốc
răng, phim sọ thẳng.
Gãy cành lên Rất hiếm gặp (7%)
- Đường gãy: Có thể nằm ngang, dọc hay hình hoa thị.
- Triệu chứng lâm sàng
+ Bệnh nhân đau dọc đường gãy, khó há miệng, khó ăn nhai.
+ Cằm hơi lệch về phía gãy, sưng nề bầm tím vùng cơ cắn.
+ Răng thường chạm khớp hai lần vì bên gãy thường bị kéo lên trên.
X quang: Phát hiện đường gãy nhờ phim hàm chếch (Maxillaire Défilé), phim sọ
thẳng.
Gãy lồi cầu Chiếm 32%, thường ở ba vị trí:

Hình: Gãy lồi cầu
1: chính lồi cầu 2: dưới lồi cầu cao 3: dưới lồi cầu thấp

Dưới lồi cầu thấp (Sous condylienne basse)
- Đường gãy nghiêng xuống dưới và ra sau nền cổ lồi cầu và ở ngoài khớp. Đọan
lồi cầu bị kéo lên trên ra trước, vào trong do tác động của cơ chân bướm ngoài
nhưng di lệch ít, đoạn cành lên bị kéo lên trên, ra sau do tác động của cơ cắn.
- Khám:
+ Dùng ngón tay trỏ ấn giữa nắp tai và lồi cầu, bệnh nhân sẽ đau chói trước nắp tai.
+ Dùng hai ngón tay út đặt trước ống tai ngoài hai bên, bảo bệnh nhân há ngậm miệng
để so sánh cử động của hai lồi cầu.


+ Trong miệng: cung hàm lệch về phía gãy, răng chạm khớp hai lần.
Dưới lồi cầu cao (Sous condylienne haute)
Đường gãy nằm ngang cổ giải phẫu của lồi cầu ở trong khớp. Đầu lồi cầu bị trật vào
trong xuống dưới và ra trước bởi tác động của các cơ chân bướm ngoài.
Khám thấy mất cử động lồi cầu bên gãy, đau và tụ máu trước nắp tai, hở khớp cửa, hàm
lệch về phía gãy, răng chạm khớp 2 lần, bên gãy chạm sớm.
Chính lồi cầu (condylienne vraie)
Triệu chứng lâm sàng giống gãy dưới lồi cầu cao, thường phối hợp gãy xương nhĩ, hõm
chảo và cung tiếp xương thái dương.
X-quang phát hiện gãy lồi cầu nhờ phim Schuller, Zimmer, sọ thẳng.
Chẩn đoán gãy xương hàm dưới toàn bộ một đường dựa vào vị trí đường gãy, triệu
chứng lâm sàng và X-quang.
5. Điều trị chấn thương hàm mặt
5.1. Sơ cứu chấn thương hàm mặt : như là tiếp cận chung đối với các trường hợp chấn
thương khác:
Cần tiến hành ngay ở nơi xảy ra tai nạn, nhằm loại bỏ những nguy cơ đến tính mạng. Sơ
cứu có ảnh hưởng rất lớn đến tính mạng bệnh nhân, sự tiến triển của vết thương và kết
quả điều trị.
Nội dung sơ cứu bao gồm:
Các biện pháp xử trí cơ bản ban đầu với các nguyên tắc: A B C D E

Xử trí cấp cứu ban đầu phải được thực hiện ngay sau khi phát hiện thương tổn và nhắc
lại đánh giá và xử trí cấp cứu bổ sung bất cứ lúc nào khi bệnh nhân không ổn định. Các
bước xử trí ban đầu gồm:
Airway (A) : Đường thở
Trong xử trí đường thở, trước hết cần nhận biết nếu bệnh nhân tỉnh, còn tiếp xúc được
hay không?
Nếu có tắc nghẽn cần thực hiện ngay lập tức các động tác sau :
+ Nghiêng người ghé sát miệng nạn nhân để xem còn thở hay không.
+ Mở miệng nạn nhân kiểm tra xem có đờm dãi, dị vật hay không?
Móc lấy sạch dị vật đờm dãi. Nếu nạn nhân còn khó thở, cần phải kiểm tra xem có phải
do tụt lưỡi để tiến hành kéo lưỡi.
+ Nâng cằm, đẩy hàm giữ cho đường thở được thẳng trục.
+ Tiến hành thổi ngạt đường miệng hoặc đường mũi nếu bệnh nhân ngừng thở.
Breathing (B): Hô hấp
Đánh giá rối loạn hô hấp dựa vào tần số thở, gắng sức hô hấp, xem trên ngực có vết
thương không, đặc biệt các trường hợp có thể xử trí được ngay tại chỗ trong khi chờ đợi
nhân viên y tế đến, nhất là khi :
+ Nạn nhân có ngừng thở, tím tái. Trường hợp có ngừng thở hay đe dọa ngừng thở phải
tiến hành ngay hô hấp nhân tạo miệng-miệng hoặc miệng-mũi.
+ Tổn thương ngực hở, đặt ngay miếng gạc hoặc lấy quần áo sạch đặt lên vết thương và
băng kín, mục đích cầm máu và hạn chế khí tràn vào khoang ngực làm nạn nhân khó
thở. Tuyệt đối không lấy bỏ dị vật đang cắm trên ngực, nguy cơ sẽ gây chảy máu ồ ạt


làm nạn nhân có thể tử vong nhanh chóng.
Circulation (C): Tuần hoàn
Trong khi đánh giá và xử trí tuần hoàn, luôn kiểm tra tiếp tục đường thở và hô hấp. Đối
với tuần hoàn, cần kiểm soát chảy máu.
Đánh giá tuần hoàn dựa vào :
+ Mạch ngoại vi ở cổ tay, vùng cổ hay bẹn : mạch nhanh, nhỏ, khó bắt hoặc không bắt

được là biểu hiện của suy tuần hoàn, tụt huyết áp.
+ Bệnh nhân có dấu hiệu lơ mơ, da xanh tái, nhợt nhạt, vã mồ hôi, đó là dấu hiệu mất
máu. Chỉ có thể kiểm soát chảy máu bên ngoài, còn chảy máu bên trong nhất thiết phải
có can thiệp phẫu thuật mới kiểm soát được.
+ Các biện pháp cầm máu đơn giản như băng ép hoặc ép chặt vào chỗ đang chảy máu
bằng quần áo hoặc băng gạc sạch vô khuẩn càng tốt, giữ nguyên cho đến khi nhân viên
y tế đến, tuyệt đối không bỏ tay đang giữ ép ra hoặc bỏ gạc đang giữ để thay gạc mới sẽ
làm cho máu chảy mạnh hơn và khó cầm.
+ Nâng cao chi chảy máu so với mức tim và giữ nguyên, ngoài ra khi nâng cao chi có
tác dụng làm cho máu dồn về tim, não tốt hơn.
+ Chỉ đặt garo nếu chi đã cắt cụt và còn đang tiếp tục chảy máu.
+ Trường hợp nạn nhân có ngừng tim cần tiến hành biện pháp hồi sinh tim phổi bằng ép
tim ngoài lồng ngực. Nếu có 2 người tiến hành là tốt nhất, vừa hô hấp vừa ép tim ngoài
lồng ngực.
Disability (D): Thần kinh
Cần đánh giá nhanh tổn thương hệ thần kinh qua cách đánh giá nhanh theo 4 mức độ
như sau :
1- Nạn nhân tỉnh và giao tiếp được bình thường không.
2- Nạn nhân có đáp ứng với lời nói thế nào khi hỏi.
3- Nạn nhân đáp ứng với kích thích đau như thế nào, chỉ áp dụng khi hỏi không thấy trả
lời.
4- Nếu không đáp ứng với hỏi hoặc kích thích đau, khi đó nạn nhân đã hôn mê, tiên
lượng rất xấu, nên vận chuyển sớm đến cơ sở y tế để được chăm sóc và điều trị.
Các trường hợp tai nạn thương tích gây tử vong, thì có tới 50% nạn nhân chết tại chỗ do
tổn thương quá nặng, khoảng 30% chết trong vài giờ sau đó do các biến chứng không
được xử trí đúng cách và kịp thời, còn lại 20% chết sau vài ngày vì nhiễm khuẩn, biến
chứng…Các trường hợp tổn thương quá nặng là các tổn thương ngay cả nhân viên y tế
có các phương tiện cấp cứu cũng không thể cứu sống được.
Trường hợp chấn thương sọ não kín, nếu nạn nhân không tỉnh hoặc theo các mức
độ đánh giá trên, mức độ 4 là có biểu hiện tổn thương. Ngoài ra khi bệnh nhân đang tỉnh

sau đó rơi vào hôn mê, hoặc có thay đổi mức độ như trên thường có tiếp tục chảy máu
hoặc thương tổn trong não nặng lên.
Trường hợp nạn nhân có tổn thương ở đầu hay rách da, vỡ xương, thậm chí chảy
dịch não tủy hoặc hở tổ chức não…chỉ nên dùng gạc sạch hoặc quần áo sạch băng lên
trên, tuyệt đối không bôi bất cứ thuốc men gì, không rút các dị vật còn cắm tại đó ra.
Exposure (E): Bộc lộ toàn thân


Một nguyên tắc trong khám và đánh giá sơ bộ tổn thương trong cấp cứu ban đầu
là phải cởi bỏ quần áo nạn nhân để đánh giá các tổn thương để xử trí, tránh bỏ xót tổn
thương. Nếu nạn nhân nghi ngờ có tổn thương cột sống cổ hoặc thắt lưng nên lưu ý bất
động cột sống trong quá trình kiểm tra.
Khi bộc lộ cần chú ý vì có thể làm hạ thân nhiệt của nạn nhân nhất là mùa đông
nên phải làm nhanh sau đó che phủ ngay cho nạn nhân.
Cần lưu ý kiểm tra xem có chảy máu từ lỗ tiểu ngoài không. Phụ nữ cần lưu ý
xem có thai hay không. Ngoài ra xem nạn nhân có nôn ra máu, đi ngoài ra máu…Phải
bất động nạn nhân trên ván cứng hoặc nền cứng, tránh di lệch xoay trở nạn nhân gây
biến chứng nếu có tổn thương cột sống.
- Chống nhiễm trùng : Cần dùng huyết thanh phòng uốn ván hoặc giải mẫn cảm,
kháng sinh phòng và điều trị nhiễm trùng.
- Chống viêm, giảm đau
Tại chỗ
- Nắn chỉnh bằng tay hoặc buộc chỉ thép qua một nhóm răng để kéo chỉnh theo khớp
cắn trung tâm. Cố định tạm thời bằng băng cằm đỉnh phối hợp bằng băng trán chẩm.
- Chuyển bệnh nhân lên tuyến trên để điều trị tiếp
5.2. Chấn thương phần mềm:

5.2.1. Nguyên tắc điều trị:
- Điều trị sớm, sơ cứu tốt.
- Thăm dò kỹ, phát hiện và lấy hết dị vật.

- Chải rửa thật sạch.
- Cắt lọc thật tiết kiệm tổ chức.
- Khâu kín thì đầu đảm bảo chức năng và thẩm mỹ.
5.2.2. Đóng vết thương thì đầu: Nguyên tắc xử lý vết thương phần mềm vùng hàm
mặt
- Cố gắng cắt lọc ít nhất có thể, chỉ loại bỏ những tổ chức đã hoại tử, những phần
da còn chân vẫn có thể giữ lại được.
- Tách bóc giảm căng bằng dao hoặc kéo tại tổ chức dưới da cạnh mép vết thương
để giúp quá trình lành thương được dễ dàng.
- Nên khâu các mũi chìa khoá khi có vết thương phần mềm vùng mặt để tránh biến
dạng, đặc biệt là vùng khoé môi, đuôi mắt, cánh mũi.
- Những vết thương sâu thấu vào khoang miệng, tuyến nước bọt cần phải đóng kín
tránh để lại khoảng hở.
- Những vết thương khuyết hổng tổ chức rộng, nếu không khâu kín ngay được
bằng tạo hình tại chỗ thì cần phải khâu định hướng trước để tránh sự co kéo.
- Các mũi khâu ngoài da nên cách nhau 0,5 cm, cách mép vết thương 0,3 cm,
không thắt chỉ quá chặt để sẹo phẳng khi vết thương liền.
- Các vết thương ít phức tạp vùng hàm mặt chỉ nên băng ép trong ngày đầu sau đó
sử dụng băng vết thương dạng xịt Nacurgo. Sau khi xử lý vết thương phần mềm
vùng hàm mặt nếu không bị nhiễm trùng sẽ được cắt chỉ sau 7 ngày
Sau khi lấy hết dị vật, chải sạch, cắt lọc và cầm máu, có thể tiến hành khâu đóng thì đầu
tỉ mỉ, đạt các yêu cầu:
- Khâu đóng từng lớp tổ chức một, khâu mũi rời.


- Không để lại khoảng chết có thể đọng dịch, máu…
- Không làm sang chấn thêm tổ chức.
- Nếu vết thương thông vào miệng, cần đóng kín niêm mạc trước.
- Khâu da:
+ Khâu da phải thẳng, đều; nếu vết thương căng có thể khâu Donati (xa-xa, gần-gần)

xen kẽ mũi rời.
+ Nếu vết thương thẳng, không căng nên khâu trong da để bảo đảm thẩm mỹ.
+ Để tránh biến dạng mặt, cần khâu các múi khoá hay các mũi mốc như góc mắt, mí
mắt, cánh mũi, khoé miệng, đường viền môi…
+ Khi có thiếu hổng lớn, các mép không che kín vết thương hoặc quá căng, thông các
hốc tự nhiên, lộ xương cần khâu định hướng để kéo các mép vết thương vào vị trí gần
bình thường.
5.3.Điều trị gãy xương hàm:
5.3.1. Nguyên tắc điều trị:
- Ưu tiên cấp cứu tính mạng, chỉ điều trị chuyên khoa khi bệnh nhân đã thóat khỏi hẳn
tình trạng nguy hiểm.
- Là một cấp cứu, cần điều trị sớm, không bỏ sót tổn thương, phục hồi tốt chức năng,
thẩm mỹ, ngăn chặn biến chứng, tránh di chứng.
- Lưu ý chức năng các giác quan
- Các bước điều trị
5.3.2. Điều trị chuyên khoa:
- Điều trị bảo tồn:
+ Nắn chỉnh, cố định răng và xương ổ răng.
+ Nắn chỉnh xương gò má cung tiếp qua nghách tiền đình lợi hoặc chân tóc mai.
+ Nâng chỉnh sống mũi, vách ngăn, chèn bấc hai lỗ mũi cố định và cầm máu.
+ Nắn chỉnh cố định cung hàm trên lên đầu qua hệ thống càng liên kết
mũ thạch cao hoặc mũ da trên đầu.
Nắn chỉnh bằng tay, bằng dây thép kéo, máng chỉnh hình, buộc chỉ thép vào răng hai
hàm, tạo các móc Ivy cải tiến, liên hoàn Stout kéo chỉnh liên tục bằng cao su, kéo qua
xông Nélaton luồn qua mũi họng, sử dụng bộ dụng cụ ngoài (Rudko). Phẫu thuật khi
xương đã liền.
Cố định bằng cung Tiguerstedt hay Ginested, bằng máng với bộ dụng cụ ngoài. Phẫu
thuật treo xương hàm vào gò má, cung tiếp trong gãy Le Fort I, Le Fort II (Phẫu thuật
Adams), hoặc treo xương hàm vào mấu mắt ngoài của xương trán trong Le Fort III
(phẫu thuật Thomas). Thời gian cố định: 30-60 ngày.

5.3.3. Điều trị phẫu thuật gãy xương hàm trên:
􀀀 Nếu gẫy xương thông thường : nên điều trị vào ngày thứ BA, thứ TƯ sau
chấn thương lúc mặt đã đỡ phù nề, dễ tạo hình phục hồi lại hình dáng khối
mặt và chức năng của nó. Không nên để trễ quá 7 ngày.
Về nguyên tắc điều trị, phải giải quyết tốt các tổn thương ở sâu và xương
trước khi khâu phần mềm. Đặc biệt là xương hàm trên có xoang hàm, nếu bị tổn
thương, cần phải mổ dẫn lưu qua mũi hoặc ngách lợi hành lang hàm trên để tránh
viêm xoang về sau.
Mở trực tiếp vào vùng gãy, nâng chỉnh các mảnh gãy về đúng vị trí giải phẫu, kết hợp
xương bằng chỉ thép phẫu thuật hoặc nẹp vít nhỏ.


Trong trường hợp khớp cắn sai do di lệch của các xương: Có thể ngay trong lúc mổ đã
chỉnh đóng khớp cắn, nếu không được, cần phải kết hợp với nắn chỉnh cố định bằng
cung móc.

A
B
Hình: Các phương pháp cố định gãy xương hàm [11]
A: cố định răng hai hàm bằng chỉ thép theo Leblanc và Black Ivy
B: kết hợp xương bằng chỉ thép và nẹp vít

•

•

5.3.4. Điều trị gãy xương hàm dưới
Nguyên tắc điều trị
Là một cấp cứu trì hoãn, có thể điều trị trong điều kiện có sửa soạn, khi đã loại trừ các
nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân.

Phục hồi tốt chức năng ăn nhai, nói, nuốt.
Lưu ý thẩm mỹ, tránh các biến chứng, di chứng.
Các bước điều trị
Sơ cứu
+ Toàn thân: chống chóang, thông khí, cầm máu, chống nhiễm khuẩn.


+ Tại chỗ: nắn chỉnh cố định tạm thời bằng cách buộc chỉ thép liên kết các răng hai đầu
gãy bằng nút số 8, nút hình bậc thang, nút Ivy…, cố định tạm thời hai hàm bằng băng
cằm đỉnh và tăng cường băng trán chẩm.
Điều trị chuyên khoa
+ Nắn chỉnh: bằng tay, lực kéo, bộ dụng cụ ngoài hay phẫu thuật.
+ Cố định hai hàm bằng phương pháp Leblanc, Black và Ivy, phương pháp buộc liên
hoàn Stout hay sử dụng cung Tiguerstedt, Ginested.
+ Với bệnh nhân mất răng: cố định bằng máng chỉnh hình.
+ Phẫu thuật trong các trường hợp khó điều trị chỉnh hình như gãy vụn, nhiều đoạn hoặc
di lệch nhiều: kết hợp xương bằng nẹp vít, đóng đinh, phẫu thuật buộc vòng quanh
XHD cho trẻ em có bộ răng hỗn hợp.
+ Phối hợp kết hợp xương với cố định hai hàm từ 4-6 tuần, hoặc nẹp vít và cố định băng
thun trong vòng 10 ngày đầu.
+ Nói chung, thời gian cố định từ 30-45 ngày.
Tiêu chuẩn xuất viện:
- Hậu phẫu ổn định, không có sự nhiễm trùng vết mổ.
- Vết thương lành tốt, xương hàm mặt được bất động.
- Khớp cắn đúng.
- Xuất viện sau 5-10 ngày.
Tái khám:
- Tùy theo các trường hợp cụ thể theo dõi và tái khám sau 1 tuần, 2 tuần, 3 tuần, 1
tháng, 2 tháng, 3 tháng để đánh giá sự lành xương.
- Nếu có cố định hai hàm thì sau khi tháo cung, hướng dẫn BN tập há miệng đúng, tích

cực.
LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ:


Tài liệu tham khảo
1. Lâm Ngọc Ấn (1994). Chấn thương vùng hàm mặt do nguyên nhân thông
thường (1976-1993). Kỷ yếu công trình khoa học Viện răng hàm mặt TP Hồ Chí
Minh.
2. Bài giảng Răng Hàm Mặt (1977). Tập I. Nhà xuất bản y học.
3. Bài giảng Răng Hàm Mặt (2000). Bộ môn Răng Hàm Mặt Trường Đại học Y
Hà nội. NXB Y học.
4. Hoàng Gia Bảo (2005). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và điều trị
tổn thương xương ổ mắt trong gãy xương tầng giữa mặt. Luận văn Thạc sỹ y học.
5. Mc. Carthy (1990). Tumors of the head and neck and skin. Plastic surgery –
Volume 5 W.B. Saunders Company.
6. Lê Văn Hán (2004). Nhận xét về chấn thương hàm mặt do tai nạn giao
thông. Luận văn Thạc sỹ y học. 2004