Đánh giá kết quả phẫu thuật hạ xương gò má nhô có sử dụng khung định vị hướng dẫn

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN LONG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
PHẪU THUẬT HẠ XƯƠNG GÒ MÁ NHÔ
CÓ SỬ DỤNG KHUNG ĐỊNH VỊ HƯỚNG DẪN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN LONG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
PHẪU THUẬT HẠ XƯƠNG GÒ MÁ NHÔ
CÓ SỬ DỤNG KHUNG ĐỊNH VỊ HƯỚNG DẪN
Chuyên ngành: Phẫu thuật tạo hình
Mã số: 60 72 01 23

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Hướng dẫn khoa học:
1. TS. Trần Ngọc Quảng Phi

2. PGS.TS. Nguyễn Bắc Hùng

HÀ NỘI - 2016


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình của riêng tôi, do chính tôi
thực hiện, tất cả các số liệu trong luận văn này chưa được công bố trong bất
kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Nếu có gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách
nhiệm.
Tác giả luận văn

Nguyễn Văn Long


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn GS.TS Trần Thiết Sơn, TS. Nguyễn Roãn
Tuất và các Thầy trong Hội đồng thông qua đề cương và chấm luận văn đã
đóng góp những ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn
Bắc Hùng, TS. Trần Ngọc Quảng Phi là những người thầy đã dành nhiều thời
gian trực tiếp hướng dẫn, và tận tình dạy bảo, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình
thực hiện và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Khoa Phẫu thuật tạo hình và
hàm mặt Bệnh viện TWQĐ 108, PGS.TS. Nguyễn Tài Sơn, PGS.TS. Vũ
Ngọc Lâm đã cho phép và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi được trực tiếp
thực hành lâm sàng, nghiên cứu, theo dõi trên bệnh nhân, lấy số liệu làm luận
văn tốt nghiệp.

Tôi xin chân thành cảm ơn Bộ môn Phẫu thuật tạo hình Trường Đại học
Y Hà Nội, Khoa Phẫu thuật tạo hình Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn, Khoa
Phẫu thuật tạo hình - Thẩm mỹ Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện
thuận lợi cho tôi được học tập tại Bộ môn và học lâm sàng tại Khoa trong suốt
khoá học.
Tôi xin chân thành cảm ơn Phòng Khám đa khoa Việt Hàn Hà Nội đã
quan tâm và tạo điều kiện cho tôi được đi học.
Tôi vô cùng cảm ơn những người thân trong gia đình, Bố/Mẹ đẻ, Bố/mẹ
vợ, Vợ/con, anh/chị/em, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên giúp đỡ tôi cả vật
chất và tinh thần để tôi yên tâm học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn
này.
Xin trân trọng cảm ơn!
Tác giả luận văn

Nguyễn Văn Long


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BMI

: Body Mass Index
(Chỉ số khối cơ thể)

BN

: Bệnh nhân

BVTWQĐ108 : Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
CLVT

: Cắt lớp vi tính

CS

: Cộng sự

ĐV

: Định vị

H

: Hình

KC

: Khoảng Cách

KĐVHD

: Khung định vị hướng dẫn

MSBA

: Mã số bệnh án

P

: Phải

PT

: Phẫu thuật

PTV

: Phẫu thuật viên

STCA

: Soft Tissue Cephalometric Analysis
(Phân tích đo sọ mô mềm)

T

: Trái

TB

: Trung bình

TLNC

: Tư liệu nghiên cứu

TVL

: True Vertical Line (Trục đứng thực sự)

XGM

: Xương gò má

XQ

: X quang


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………..

1

Chương 1: TỔNG QUAN …………………………………………………...

3

1.1

Đặc điểm giải phẫu………………………………………………..

3

1.1.1

Đặc điểm giải phẫu xương gò má …………………………............

3

1.1.2

Đặc điểm giải phẫu các cấu trúc liên quan ……………………….

5

1.2

Phẫu thuật hạ xương gò má ……………………………………..

8

1.2.1

Lịch sử ………………………………………………………………

8

1.2.2

Chẩn đoán và phân loại gò má nhô ………………………………. 10

1.2.3

Các kỹ thuật hạ xương gò má …………………………………….. 15

1.3

Các nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật hạ xương gò 22

má nhô ……………………………………………………………...

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………... 25
2.1

Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………. 25

2.1.1

Tiêu chuẩn lựa chọn ……………………………………………….. 25

2.1.2

Tiêu chuẩn loại trừ ………………………………………………… 25

2.2

Địa điểm và thời gian nghiên cứu ……………………………… 25

2.3

Phương pháp nghiên cứu ………………………………………..

25

2.3.1

Thiết kế nghiên cứu ………………………………………………..

25

2.3.2

Cỡ mẫu, chọn mẫu nghiên cứu …………………………………… 25

2.3.3

Phương pháp, kỹ thuật thu thập số liệu …………………………..

2.4

Phương tiện nghiên cứu …………………………………………. 31

2.4.1

Dụng cụ khám lâm sàng …………………………………………... 31

2.4.2

Dụng cụ phẫu thuật ………………………………………………... 31

2.5

Mô tả thiết bị định vị gò má …………………………………….

26

31

2.5.1

Cấu trúc thiết bị định vị gò má …………………………………… 31

2.5.2

Kỹ thuật định vị xương gò má và cung tiếp ……………………..

33

2.6

Kỹ thuật chụp và phân tích phim đo sọ ……………………….

35

2.6.1

Kỹ thuật chụp phim ………………………………………………..

35

2.6.2

Các điểm mốc giải phẫu cần xác định …………………………… 36

2.7

Kỹ thuật phẫu thuật hạ xương gò má …………………………. 37

2.8

Các biến số, chỉ số và tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu

2.8.1

Các biến số và chỉ số ……………………………………………… 40

2.8.2

Các tiêu chuẩn đánh giá kết quả ………………………………….. 42

2.9

Phân tích và xử lý số liệu ………………………………………... 44

2.10

Sai số và cách khống chế sai số …………………………………. 44

2.11

Đạo đức nghiên cứu ……………………………………………… 44

40

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………….. 45
3.1

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân có 45

gò má nhô …………………………………………………………..

3.1.1

Đặc điểm chung ……………………………………………………. 45

3.1.2

Hình thái khuôn mặt các bệnh nhân gò má nhô …………………. 46

3.1.3

Đặc điểm hình thái gò má nhô ……………………………………. 47

3.2

Đánh giá kết quả bước đầu điều trị phẫu thuật hạ xương gò 50
má nhô sử dụng khung định vị hướng dẫn PZPD ……………

3.2.1

Hình thái khuôn mặt ……………………………………………….

3.2.2

Hình thái gò má ……………………………………………………. 51

3.2.3

Đặc điểm kỹ thuật hạ xương gò má nhô có ứng dụng KĐVHD... 56

3.2.4

Đánh giá các tai biến và biến chứng sau phẫu thuật …………… 58

3.2.5

Đánh giá kết quả thẩm mỹ ……………………………………... 60

3.2.6

Đánh giá hiệu quả ứng dụng KĐVHD trong PT hạ xương gò 61
má nhô ………………………………………………………………

50


Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................... 66
4.1

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân phẫu 66
thuật hạ gò má nhô ……………………………………………….

4.1.1

Đặc điểm về tuổi …………………………………………………… 66

4.1.2

Tiền sử bệnh lý …………………………………………………….. 66

4.1.3

Hình thái khuôn mặt các BN gò má nhô ...................................... 67

4.1.4

Đặc điểm hình thái gò má nhô ..................................................... 69

4.2

Đánh giá kết quả phẫu thuật .................................................... 73

4.2.1

Đánh giá hình thái khuôn mặt sau phẫu thuật 03 tháng ............... 73

4.2.2

Đánh giá hình thái gò má nhô ...................................................... 73

4.2.3

Lập kế hoạch phẫu thuật về kỹ thuật và mức độ cắt hạ XGM ..... 78

4.2.4

Đánh giá các tai biến và biến chứng sau phẫu thuật …………… 79

4.2.5

Đánh giá về kết quả thẩm mỹ ...................................................... 80

4.2.6

Trường hợp hài lòng ít của 1 bệnh nhân sau phẫu thuật hạ 81
xương gò má có sử dụng KĐVHD ..............................................
KẾT LUẬN ................................................................................. 87
KIẾN NGHỊ ……………………………………………………….
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

88


DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình

Tên hình

1.1

Giải phẫu xương gò má (bên phải) .............................................

4

1.2

Xương gò má cung tiếp và các xương mặt .................................

5

1.3

Hình vẽ minh họa giải phẫu tư thế sọ chếch cho thấy XGM ......

6

khớp nối với xương thái dương, xương trán, xương hàm trên ....
1.4

Khí cụ định vị gò má Gau-06 do Curette sáng chế (2015) …….

10

1.5

Khung định vị hướng dẫn do Trần Ngọc Quảng Phi sáng chế ...

11

1.6

A- Tương quan chiều trước sau các cấu trúc mặt với trục TVL.

12

B- điểm gò má mô mềm (sZ) được dán đánh dấu kim loại chụp
phim đo sọ ………………………………………………………….

1.7

Nhóm gò má nhô thực là kiểu mặt bên trái; Nhóm gò má nhô

13

giả là kiểu mặt bên phải ………………………………………..
1.8

Phân loại nhô gò má và cung tiếp qua ảnh chụp ……………….

14

1.9

Minh họa 3 kiểu mặt trong phẫu thuật hạ xương gò má .............

16

1.10

Cắt đoạn xương gò má từ phía ngoài tới bờ ngoài ổ mắt ............

16

1.11

Thiết kế của đường cắt xương hình L ………………………….

17

1.12

Kĩ thuật bào mòn xương gò má ..................................................

17

1.13

Xoay đẩy phức hợp xương gò má – cung tiếp di chuyển diểm

18

nhô nhất của XGM …………………………………………….
1.14

Kỹ thuật cắt xương hình I ……………………………………...

18

1.15

Kỹ thuật cắt xương hình C .........................................................

19

1.16

Thiết kế đường cắt xương phía trước và phía sau .……………..

20

1.17

Kỹ thuật nâng cung tiếp trong PT hạ xương gò má…………….

20


Hình
1.18

Tên hình
Thiết kế đường cắt xương hướng dịch chuyển của khối xương

21

gò má qua đường mổ liên thái dương ………………………….
1.19

Đánh giá hình thái độ nhô cung tiếp – gò má ………………….

22

1.20

Các hình ảnh không gian 3 chiều gò má với điểm gai mũi trước

23

(ANS) được lấy làm tâm điểm của trục tọa độ không gian ……
1.21

Đánh giá đo lường gò má trên phim CLVT trước PT (A) và

24

sau PT (B) .............................................................................
1.23

Đánh giá đo lường gò má trên phim CLVT trước PT (A) và

25

sau PT (B) ...................................................................................
2.1

Đo kích thước bằng thước đo điện tử Mitutoyo Absolute ..........

27

2.2

Phân tích ảnh phân loại độ nhô gò má ........................................

29

2.3

Định vị điểm gò má xương hai bên với đầu kim định vị ............

29

2.4

Đo mức độ mài/ cắt hạ xương của PTV bằng thước kompa .......

30

2.5

Định vị điểm gò má xương hai bên sau PT với đầu kim định vị

30

2.6

Cưa lắc và đầu cắt xương, mài xương chuyên dụng ...................

31

2.7

Thiết bị định vị xương gò má ở góc nhìn thẳng và góc nhìn bên

32

(từ phía ngoài vào) ......................................................................
2.8

Định vị nhô gò má hai bên ..........................................................

33

2.9

Khung định vị hướng dẫn sau khi cố định ..................................

34

2.10

A- Dán đánh dấu kim loại trên BN, B- Các điểm mốc giải phẫu

36

cần xác định trên phim đo sọ nghiêng và trục TVL ...................
2.11

Các kích thước trên phim đo sọ thẳng .......................................

37

2.12

Bộc lộ rõ vùng xương gò má và thiết kế đường cắt xương hình

38

I ………………………………………………………………...

2.13

A- Cắt xương hình I. B- Kết hợp xương bằng chỉ thép ………..

38

2.14

Thiết kế diện mài xương gò má trước PT ...................................

39


Hình

Tên hình

2.15

Đánh dấu vị trí mài rãnh trên xương gò má ................................

40

3.1

Bệnh nhân phẫu thuật mài mòn hạ xương gò má nhô sau 3

64

tháng (trang 63, 64)......................................................................

3.2

Bệnh nhân phẫu thuật cắt đoạn xương, hạ gò má nhô sau 3

65

tháng (trang 64, 65) .....................................................................
4.1

Độ nhô gò má theo 3 chiều đo trên thang đo của KĐVHD

70

(BN Đào Thị N: MSBA 18667) ………………………………..
4.2

KĐVHD được cố định bằng tựa mũi và 2 tựa ống tai

70

(BN Trần Thùy L: MSBA 2200) ……………………………….
4.3

KĐVHD ban đầu cố định bằng băng thun, tựa trán, tựa vành tai

71

và tựa mũi ...................................................................................
4.4

Đo độ nhô xương gò má trong phẫu thuật ngay sau cắt hạ

72

xương (BN Bùi Thị P: MSBA 4530) ..........................................
4.5

Phim chụp sọ mặt nghiêng BN Trần Thùy L trước và sau PT

76

(MSBA: 2220) ………………………………………………….
4.6

Hình ảnh gò má P biến dạng do di chứng chấn thương ..............

81

(BN Đào Thị N: MSBA 18667)………………………………..
4.7

Hình ảnh bệnh nhân sau phẫu thuật hạ XGM 3 tháng ................
(BN Đào Thị N. MSBA: 18667) .................................................

84


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng

Tên bảng

3.1

Đặc điểm dạng mặt và tình trạng cân xứng ……………………

46

3.2

Đánh giá hài hoà khuôn mặt trên phim đo sọ nghiêng …………

46

3.3

Chiều rộng mặt trước phẫu thuật ………………………………

47

3.4

Đánh giá kiểu nhô gò má và biến dạng gò má khi cười ……….

47

3.5

Độ nhô của XGM đo bằng KĐVHD trên khuôn mặt mô mềm

48

trước phẫu thuật ………………………………………………..
3.6

Bảng phân loại nhô gò má và nhô cung tiếp – gò má ………….

49

3.7

Đánh giá hài hoà nhô gò má trên phim đo sọ nghiêng …………

49

3.8

Các giá trị trung bình đo trên phim đo sọ thẳng ………………..

50

3.9

Các giá trị độ rộng mặt đo trước và sau PT 03 tháng .................

50

3.10

Đánh giá kiểu nhô của gò má sau PT 3 tháng .............................

51

3.11

Độ nhô gò má sau phẫu thuật 3 tháng ………………………….

52

3.12

Độ nhô gò má (P) trước - sau PT 03 tháng …………………….

53

3.13

Độ nhô gò má (T) trước - sau PT 03 tháng……………………..

53

3.14

Bảng phân loại nhô gò má và nhô cung tiếp – gò má ………….

54

3.15

Đánh giá hài hoà nhô gò má trên phim đo sọ nghiêng trước và

55

sau PT 3 tháng ………………………………………………….
3.16

Các giá trị trung bình đo trên phim đo sọ thẳng trước và sau PT

55

03 tháng .......................................................................................
3.17

Độ nhô điểm gò má xương trước phẫu thuật đo bằng KĐVHD..

56

3.18

Mức độ mài/ cắt hạ xương ……………………………………..

57

3.19

Độ nhô điểm gò má xương sau phẫu thuật đo bằng KĐVHD …

58

Bảng

Tên bảng

3.20

Các biến chứng sớm sau phẫu thuật ……………………………

59

3.21

Các biến chứng muộn sau phẫu thuật 3 tháng …………………

59

3.22

Đánh giá kết quả thẩm mỹ của phẫu thuật viên ………………..

60

3.23

Đánh giá kết quả thẩm mỹ của bệnh nhân ……………………..

60

3.24

Mức độ hài lòng của bệnh nhân sau 3 tháng phẫu thuật ……….

61

3.25

Đánh giá định lượng kết quả thẩm mỹ …………………………

61

3.26

Đánh giá hiệu quả ứng dụng KĐVHD trong phẫu thuật hạ

62

xương gò má nhô của phẫu thuật viên chính…………………...
4.1

Xác định độ nhô của xương gò má bằng KĐVHD trên khuôn
mặt mô mềm trước và sau phẫu thuật 3 tháng.............................

84


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ

Tên biểu đồ

3.1

Tiền sử của bệnh nhân ……………………………………… 45

3.2

Tỷ lệ cân xứng của mặt nhìn theo chiều ngang qua đường 51
giữa trước - sau PT 3 tháng………………………………….

3.3

Kỹ thuật cắt hạ xương gò má .................................................

57


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sở hữu một khuôn mặt đẹp luôn là ước mơ, khao khát của mọi người,
nhất là phụ nữ. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến thẩm mỹ khuôn mặt, trong đó
sự hài hoà được xem là yếu tố quan trọng nhất [1], [2], [3]. Các yếu tố góp
phần cấu thành sự hài hoà của khuôn mặt bao gồm tính tỉ lệ, tính cân xứng và
sự hài hài hoà các cấu trúc nhô (vùng trán, vùng gò má, vùng mũi vùng
miệng, vùng góc hàm và vùng cằm). Mỗi khuôn mặt đẹp đều phải đảm bảo cá
ba yếu tố này. Về phương diện tỉ lệ, 3 tầng mặt trên, giữa và dưới đều bằng
nhau mới đạt yêu cầu thẩm mỹ, ngoài ra các tương quan kích thước cũng phải

tuân thủ tỉ lệ vàng [4]. Về phương diện cân xứng, hai nửa mặt cần đối xứng
nhau qua đường giữa.Về phương diện độ nhô các cấu trúc nhô, nhô quá hoặc
thiếu độ nhô đều ảnh hưởng thẩm mỹ khuôn mặt [5], [6], [7], [8].
Các can thiệp phẫu thuật tạo hình và chỉnh hình vùng mặt hướng đến
cải thiện ti lệ, sự cân xứng và hài hoà các cấu trúc nhô vùng mặt nhằm cải
thiện thẩm mỹ khuôn mặt. Với các can thiệp nhằm cải thiện độ nhô có thể là
giải pháp tăng độ nhô hoặc giảm độ nhô các cấu trúc mặt, tuỳ theo đặc điểm
hình thái học của từng dân tộc khác nhau [9].
Gò má là một bộ phận chính cấu thành khối bên khuôn mặt, tạo nên
diện mạo của khuôn mặt. Chính vì thế hình dáng gò má là một trong những
yếu tố quyết định vẻ thẩm mỹ của khuôn mặt. Một gò má lép quá hay nhô quá
đều mất tính thẩm mỹ. Ở người phương Tây, hình thái gò má chủ yếu là gò
má lép và giải pháp thẩm mỹ là độn xương gò má nhằm gia tăng độ nhô.
Ngược lại ở phương Đông, gò má lại nhô quá, và giải pháp là hạ xương gò má
[10], [11], [12].
Phẫu thuật hạ xương gò má được Takuya Onizuka cùng cộng sự giới
thiệu lần đâu tiên năm 1983 bằng kỹ thuật đục xương gò má qua đường mổ
trong miệng [10]. Từ đó đến nay đã có nhiều kỹ thuật được cải tiến để tối ưu


2

hóa đường mổ, đơn giản hóa kỹ thuật và hạn chế biến chứng [13], [14], [15].
Trên thế giới đã có một số nghiên cứu đánh giá về kết quả phẫu thuật hạ
xương gò má nhưng chủ yếu là định tính. Đến nay những nghiên cứu định
lượng mới chỉ dừng lại ở mức độ đánh giá hạ thấp xương sau phẫu thuật (PT)
nhờ hỗ trợ của công nghệ chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và phần mềm phân tích
kết quả, chưa đánh giá được những thay đổi về mô mềm gò má; vẫn chưa có
nghiên cứu nào đánh giá và lập kế hoạch điều trị định lượng hoá trong phẫu thuật
hạ xương gò má một cách toàn diện [16], [17].

Ở Việt Nam, phẫu thuật hạ xương gò má được thực hiện tại một số cơ sở
phẫu thuật tạo hình và thẩm mỹ chỉ trong khoảng 10 năm trở lại và chưa có
nghiên cứu đánh giá về chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật và hiệu quả của phẫu thuật
hạ xương gò má. Một khuôn mặt với gò má như thế nào được gọi là gò má
nhô và thiếu sự hài hoà? Kế hoạch phẫu thuật hạ xương gò má định lượng hoá
và kỹ thuật thực hiện như thế nào? Đó là những vấn đề cần đặt ra đối với bác
sĩ phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ và phẫu thuật hàm mặt. Để giải quyết vấn đề
này chúng tôi thấy cần phải có nghiên cứu kết quả phẫu thuật hạ xương gò má
nhô trên khuôn mặt của người Việt Nam.
Từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết
quả phẫu thuật hạ xương gò má nhô có sử dụng khung định vị hướng dẫn”.
Mục tiêu nghiên cứu:
1) Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nữ có gò
má nhô.
2) Đánh giá kết quả bước đầu điều trị phẫu thuật hạ xương gò má nhô
có sử dụng khung định vị hướng dẫn.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Đặc điểm giải phẫu
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu xương gò má
1.1.1.1. Hình thể
Xương gò má là một xương chính của khối xương mặt, là thành phần
chủ yếu tạo nên thành ngoài tầng giữa mặt, là một xương dày, gồm 3 mặt, 2
mỏm khớp tiếp khớp với các xương hàm trên, xương trán, xương bướm và
xương thái dương qua 4 đường khớp [18], [19], [20]:

- Đường khớp gò má - hàm trên
- Đường khớp bướm - gò má
- Đường khớp trán - gò má
- Đường khớp thái dương - gò má.
Ba mặt của xương gò má là
- Mặt ngoài (mặt má): Lồi, tròn tạo nên ụ gò má, có nhánh gò má - mặt
thuộc thần kinh gò má thoát ra ở lỗ gò má mặt.
- Mặt thái dương (mặt trong): Dẹt, hướng vào trong và ra sau về phía hố
thái dương, có thần kinh gò má - thái dương nhánh của thần kinh gò má thoát
ra ở lỗ gò má thái dương.
- Mặt ổ mắt: Tạo nên một phần thành ngoài ổ mắt, có 1 - 2 lỗ gò má - ổ
mắt, lỗ này thông với các lỗ gò má - mặt và gò má - thái dương. Thần kinh gò
má đi vào lỗ gò má - ổ mắt và chia 2 nhánh ở trong xương là nhánh gò má thái dương và nhánh gò má – mặt (hình 1.1.)
Hai mỏm của xương gò má là mỏm trán và mỏm thái dương:
- Mỏm trán: Chạy lên trên dọc bờ ngoài ổ mắt và tiếp khớp với mỏm gò
má của xương trán ở sát trần ổ mắt.


4

- Mỏm thái dương: Dẹt, chạy ngang ra sau tiếp khớp với mỏm gò má
của xương thái dương ở mặt bên sọ tạo nên cung tiếp (hay cung gò má).

Hình 1.1. Giải phẫu xương gò má (bên phải) [21]
Các diện tiếp khớp [18], [19]:
+ Diện tiếp khớp với xương hàm trên là mặt đáy của thân xương gò má,
tiếp khớp với xương hàm trên bằng một khớp phẳng.
+ Diện tiếp khớp với xương bướm tạo nên bờ sau ổ mắt.
- Mỏm gò má xương thái dương: Mỏm này nằm giữa hai phần trên và
dưới của mặt ngoài phần trai xương thái dương. Mỏm này dẹt theo hướng

trong - ngoài nên có hai mặt trong và ngoài, hai bờ trên và dưới. Đầu trước
tiếp khớp với mỏm thái dương của xương thái dương của xương gò má bằng
một đường khớp răng cưa.
1.1.1.2. Giải phẫu chức năng [18], [19]
- Góp phần hình thành ổ mắt qua đó xương gò má bảo vệ cho nhãn cầu.
- Đóng vai trò chủ yếu trong hình dạng khuôn mặt mỗi cá thể.
- Dẫn truyền lực nhai lên sọ, hấp thụ một phần lực nén trước khi lên sọ.
- Là nơi bám của nhiều cơ như cơ cắn, cơ gò má lớn, cơ gò má bé, cơ
vòng mắt và cơ nâng môi trên, tạo đường đi cho 2 nhánh thần kinh cảm giác
vùng gò má.


5

1.1.2. Đặc điểm giải phẫu các cấu trúc liên quan
1.1.2.1. Các xương liên quan
- Xương hàm trên: Mặt đáy thân xương gò má tiếp khớp với mỏm gò má
của xương hàm trên bằng một diện khớp rộng hình tam giác mà ba cạnh nằm
trên đường biên của mặt ngoài, mặt ổ mắt và mặt thái dương của xương gò
má. Như vậy, xương hàm trên có vai trò giá đỡ chắc chắn cho xương gò má,
cùng với xương gò má tạo nên bờ dưới và sàn ổ mắt. (H1.2) [18], [20].

1. Xương lệ
2. Xương bướm
3. Lỗ dưới ổ mắt
4. Xương hàm trên
5. Xương lá mía
6. Xương hàm dưới
7. Xương thái dương
8. Xương gò má

9. Xương mũi

Hình 1.2. Xương gò má cung tiếp và các xương mặt [22]
- Xương trán: Mỏm trán xương gò má tiếp khớp với mỏm gò má xương
trán tạo nên phần trước thành ngoài ổ mắt.
- Xương bướm: Xương gò má tiếp khớp với cánh lớn xương bướm ở
phía sau, là một phần của thành ngoài ổ mắt.
- Ổ mắt hình tháp với 4 thành, nền ở trước đỉnh ở sau, có 2 thành do
xương gò má tạo nên là (H1.3) [18], [20]: Thành ngoài gồm cánh lớn xương
bướm, mỏm trán xương gò má và xương trán. Thành dưới (sàn ổ mắt) do mặt


6

ổ mắt của xương hàm trên, XGM và diện ổ mắt của xương khẩu cái tạo nên,
có rãnh dưới ổ mắt nối với khe dưới ổ mắt và thông với ống dưới ổ mắt.

Hình 1.3. Hình vẽ minh họa giải phẫu tư thế sọ chếch cho thấy XGM
khớp nối với xương thái dương, xương trán, xương hàm trên [22]
- Xương thái dương: Mỏm thái dương XGM tiếp khớp với mỏm gò má
xương thái dương tạo nên cung tiếp, đóng vai trò một kết cấu vững ổn cho
XGM. Trong phẫu thuật hạ XGM với kỹ thuật cắt, đường cắt cung tiếp nằm
về phía rễ tiếp.
- Xương hàm dưới: XGM không liên quan trực tiếp mà liên quan gián
tiếp đến mỏm vẹt xương hàm dưới. Mỏm vẹt xương hàm dưới nằm bên dưới
cung tiếp, cách cung tiếp bởi cơ thái dương và lớp mô liên kết. Khi há miệng,
mỏm vẹt liên quan đến mặt sau XGM. Hiện chưa có nghiên cứu định lượng
về khoảng cách giữa mỏm vẹt đến cung tiếp và mặt sau XGM. Tuy nhiên, về
phương diện lâm sàng, hạ XGM quá mức có thể cản trở vận động mỏm vẹt
gây há miệng hạn chế.

1.1.2.2. Mô mềm liên quan
a. Các cơ bám vào xương gò má [19], [20]:
- Cơ nâng môi trên bám từ bờ dưới ổ mắt tới bám vào cánh mũi, môi
trên, cơ này được chi phối bởi thần kinh VII.


7

- Cơ cắn: là cơ khỏe hình chữ nhật che phủ mặt ngoài của cành lên, góc
hàm và mỏm vẹt xương hàm dưới. Nó từ bờ dưới và mặt sau của cung tiếp
chạy xuống bám vào mặt ngoài góc hàm và mỏm vẹt xương hàm dưới. Cơ
này do nhánh thần kinh V3 chi phối, có tác dụng nâng xương hàm dưới.
- Cơ gò má lớn: Từ xương gò má, phía trước đường khớp gò má hàm
trên xuống bám vào góc miệng. Khi co, cơ gò má lớn kéo góc miệng lên trên
và ra ngoài biểu lộ sự vui tươi. Thần kinh chi phối là nhánh của dây VII.
- Cơ gò má nhỏ: Từ mặt ngoài xương gò má, ngay sau đường khớp gò
má- hàm trên chạy xuống dưới vào trong bám vào môi trên.
b. Mạch - thần kinh vùng gò má cung tiếp.
* Mạch máu vùng gò má cung tiếp và các vùng phụ cận được cấp máu
bởi động mạch thái dương nông (ở phía sau), động mạch mặt và động mạch
dưới ổ mắt (ở phía trước). Hai nhánh của động mạch thái dương nông đến từ
phía sau, chạy dọc theo cung tiếp. Động mạch ngang mặt tách ra từ động
mạch thái dương nông trước khi bắt chéo cung tiếp. Nó đi ra trước, ở dưới
cung tiếp và trên mặt nông cơ cắn cùng với các nhánh của thần kinh mặt rồi
tận cùng bằng các nhánh nhỏ trên vùng gò má. Động mạch gò má- ổ mắt tách
ra ở trên cung tiếp. Nó chạy ra trước dọc trên cung tiếp giữa hai lá mạc thái
dương nông rồi tận cùng ở góc mắt ngoài. Động mạch dưới ổ mắt (nhánh của
động mạch hàm trên) sau khi thoát ra ở lỗ dưới ổ mắt, cho các nhánh cấp máu
phần mềm vùng gò má [19], [20].
* Thần kinh vùng gò má cung tiếp:

Cảm giác da vùng gò má chủ yếu do nhánh gò má- thái dương và nhánh
gò má - mặt của thần kinh gò má chi phối. Ngoài ra còn các nhánh thần kinh
tai thái dương cảm giác cho da phần sau vùng thái dương, thần kinh dưới ổ
mắt cảm giác cho mi dưới, mũi ngoài và môi trên. Vận động các cơ bám da
của vùng gò má cung tiếp được chi phối bởi các nhánh thái dương, gò má và
má của thần kinh mặt [18], [19]. Chú ý một số điểm: Các nhánh thái dương


8

bắt chéo cung tiếp ngay dưới da vào vùng thái dương vận động cho các cơ tai,
cơ chẩm trán, cơ vòng mắt và cơ cau mày. Các nhánh gò má bắt chéo XGM
tới góc mắt ngoài vận động cho cơ vòng mắt. Các nhánh má liên quan là má
trên vận động cho nhóm cơ ở môi trên, cơ vòng quanh miệng.
1.2. Phẫu thuật hạ xương gò má
1.2.1. Lịch sử
- Phẫu thuật hạ XGM được Takuya Onizuka và cộng sự giới thiệu lần
đâu tiên năm 1983 bằng kỹ thuật bào mòn xương qua đường mổ trong miệng
[10]. Từ đó đến nay, có nhiều tác giả đã phát triển, cải tiến và hoàn thiện dần
các kĩ thuật cắt hạ xương theo các đường mổ khác nhau. Các kỹ thuật được
chia thành 3 nhóm: đường mổ trong miệng, đường liên thái dương, và đường
trong miệng kết hợp với đường trước tai – thái dương [11], [12], [14].
- Watanabe, 1986 công bố báo cáo phẫu thuật hạ cung tiếp qua đường
rạch chân tóc mai trên người Nhật [23].
- Tác giả Baek (1989), Satoh và Watanabe (1993) đã mô tả kĩ thuật cắt
đoạn XGM hình chêm qua đường rạch liên thái dương [24], [25]. Trong khi
đó, Whitaker (1991) đề xuất kĩ thuật mài mòn XGM qua đường rạch liên thái
dương. Nhược điểm của kỹ thuật là khó khăn trong việc điều chỉnh sự cân
đối, hình thái gò má không tự nhiên, và mức độ hạ xương hạn chế [26], [27].
- Năm 1991 Ki Il Uhm và Jai Mann Lew đưa ra phân loại và điều trị gò

má nhô ở người Châu Á. Chia gò má nhô thành 3 dạng nhô thực, nhô giả và
nhô phối hợp cả nhô thực kèm theo nhô giả [11].
- Năm 1992, Yang DB, Park công bố kĩ thuật hạ phức hợp xương gò
má - cung tiếp bằng kết hợp kĩ thuật hạ XGM qua đường rạch trong miệng và
kĩ thuật hạ cung tiếp qua đường rạch trước tai-thái dương [27],[28].
- Năm 1999 Toshiko Ikeda và CS đã định lượng độ nhô gò má trên
người Nhật bằng góc XGM đo trên phim MRI (lát cắt ngang qua mặt phẳng


9

bờ dưới ổ mắt). Hình dạng của gò má nhô được chia thành 3 nhóm theo góc
gò má là góc nhọn, góc trung bình và góc tù [29].
- Năm 2002 Gui cùng các CS đã tìm ra kỹ thuật hạ XGM sử dụng đường
cắt xương hình L đặc thù qua đường mổ trong miệng [12].
- Năm 2009 Tailing Wang, Lai Gui cùng CS đã mô tả chi tiết thiết kế
đường cắt XGM hình L bao gồm 2 đường cắt xương song song theo chiều
thẳng đứng và một đường cắt xương theo chiều xiên [14].
- Năm 2011, Tao Chen và CS chỉ định 4 kỹ thuật hạ xương theo phân
loại 4 nhóm gò má nhô là kỹ thuật bào mòn phức hợp gò má qua đường mổ
trong miệng, cắt xương hình I, cắt xương hình L, cắt xương hình C qua đường
mổ trước tai – thái dương. Hiệu quả hạ xương sau đó được đánh giá qua ảnh
chụp, phim chụp sọ nghiêng, CLVT trước và sau phẫu thuật [30].
- Năm 2013, Zhan-Wei Gao và CS đã thực hiện kĩ thuật hạ XGM cải
tiến sử dụng 2 đường cắt chéo xương qua đường mổ kết hợp trong miệng và
ngoài miệng. Hai đường cắt xương chéo được thực hiện đồng thời ở phần
trước và phần sau phức hợp gò má [31].
- Năm 2015, Li-Xin Lin và Ji-Long Yuan giới thiệu kỹ thuật hạ XGM
bằng đường cắt xương hình L, trong đó phần cao nhất của thân XGM được
đánh dấu trước phẫu thuật và cắt xương có sử dụng định vị qua đường rạch

trong miệng [15], [32]. Cùng thời gian này, Ji-Woong Choung thực hiện phẫu
thuật hạ XGM bằng kĩ thuật xoay đẩy phức hợp XGM - hàm trên vào giữa
theo chiều kim đồng hồ để tạo ra liên kết xương chặt chẽ [33].
- Năm 2016, Sang Woo Lee và CS đã ứng dụng hệ thống CLVT, dựng
hình 3 chiều để định lượng hóa những thay đổi cấu trúc XGM sau PT [16].
Wooyeol Baek và CS đã sử dụng kỹ thuật ”hai đường cắt xương hình chêm”
hạ XGM cho các BN có gò má nhô nhiều qua đường mổ trong miệng kết hợp
đường chân tóc mai và sử dụng hệ thống CLVT 3 chiều để phân tích định
lượng những thay đổi cấu trúc XGM sau PT [17].


10

1.2.2. Chẩn đoán và phân loại gò má nhô
1.2.2.1. Các phương pháp phân tích về cấu trúc sọ mặt
Ngày nay có nhiều phương pháp đánh giá cấu trúc sọ mặt, gồm hai cách
đo chính: đo trực tiếp và đo gián tiếp [34], [35], [36].
* Đo trực tiếp: Phương pháp này xác định kích thước thật của vật thể
một cách trực tiếp, giá thành rẻ nhưng có nhiều nhược điểm như độ chính xác
của kết quả đo được phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm xác định các điểm mốc
của người đo, kỹ thuật đo, sai số do sự biến dạng của mô mềm [37], [38].
Phương pháp đo lường gò má bằng khí cụ định vị:
- Năm 2011, Jeremiah P. Tao sử dụng thước Hertel trong đo lường đánh
giá độ lồi mắt và độ nhô vùng gò má. Thước Hertel đo được độ rộng mặt, độ
nhô gò má theo chiều ngang [39].
- Năm 2015 tác giả Curette (Thổ Nhĩ Kì) đã giới thiệu khí cụ định vị ứng
dụng trong phẫu thuật hạ XGM tại Hàn Quốc. Khí cụ đo lường được độ nhô
gò má theo chiều trước sau, với hệ thống tựa gồm 2 tựa ống tai và 1 tựa gốc
mũi (Hình 1.4) [40].

Hình 1.4: Khí cụ định vị gò má Gau-06 do Curette sáng chế (2015) [40]
- Đến năm 2016, Trần Ngọc Quảng Phi lấy ý tưởng từ khí cụ chỉnh hình
hàm mặt (cung mặt và thiết bị đo lồi cầu) đã sáng chế ra KĐVHD đo được độ
nhô gò má theo 3 chiều để ứng dụng trong phẫu thuật hạ XGM (hình 1.5)


11

Hình 1.5. Khung định vị hướng dẫn do Trần Ngọc Quảng Phi sáng chế
(nguồn TLNC).
* Đo gián tiếp: là phương pháp đo được tiến hành trên các hình ảnh
của đối tượng nghiên cứu được ghi nhận lại (là ảnh hai chiều hay hình dựng
ba chiều). Phương pháp đo gián tiếp trên hình ảnh hai chiều bao gồm các
phân tích trên phim X quang và trên ảnh chụp. X quang là phương pháp tốt
nhất để quan sát mô xương và răng. Nhằm khắc phục những hạn chế của phép
đo hình ảnh hai chiều, các phương pháp phân tích trên hình ảnh ba chiều lần
lượt ra đời, bao gồm hệ thống hỗ trợ CLVT, hệ thống quét laser hay phép đo
ảnh nổi [38], [41], [42].
- Phân tích phim đo sọ nghiêng:
Năm 1931, Broadbent (Mỹ) và Hofrath (Đức) đã giới thiệu kỹ thuật đo
sọ mặt trên phim. Từ đó đến nay đã có nhiều phân tích phim sọ mặt nghiêng
từ xa đã ra đời: Bjork (1947), Magrolis (1948), Downs (1948), Riedel (1952),
Steiner (1953-1958), Tweed (1954), Ricketts (1957),... Ưu điểm vượt trội của
đo trên phim sọ mặt là đánh giá được mô xương bên dưới và mối tương quan
giữa mô cứng và mô mềm, vấn đề đánh giá mô mềm hạn chế hơn [43], [44],
[45], [46]. Vì vậy các phân tích này ít có giá trị trong đánh giá thẩm mỹ mặt
một cách toàn diện, như đánh giá các vùng nhô mũi, nhô gò má, nhô cằm…
- Phân tích đo sọ mô mềm (Soft Tissue Cephalometric Analysis):
Phân tích đo sọ mô mềm do Arnett đề xuất từ năm 1999, và đây là phân
tích tập trung phân tích tương quan với mô mềm nhiều nhất trong các phân