Đánh giá giá trị sinh thiết dưới hướng dẫn siêu âm qua trực tràng trong chẩn đoán ung thư tiền liệt tuyến

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ VIT

ĐáNH GIá GIá TRị SINH THIếT
DƯớI HƯớNG DẫN SIÊU ÂM QUA TRựC
TRàNG
TRONG CHẩN ĐOáN UNG THƯ TIềN
LIệT TUYếN

LUN VN THC S Y HC


H NI 2016
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ VIT

ĐáNH GIá GIá TRị SINH THIếT
DƯớI HƯớNG DẫN SIÊU ÂM QUA TRựC
TRàNG
TRONG CHẩN ĐOáN UNG THƯ TIềN
LIệT TUYếN

Chuyờn ngnh: ung th
Mó s: 60720149
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS.TS. Nguyn Vn Hiu
2. TS. Phm Vn Bỡnh


HÀ NỘI – 2016

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học
và Bộ môn ung thư – Trường đại học Y Hà Nội; Ban giám đốc, khoa phẫu
thuật ngoại tổng hợp, khoa chẩn đoán hình ảnh, khoa giải phẫu bệnh và
phòng lưu trữ hồ sơ – Bệnh viện K Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi học tập
và hoàn thành bản luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS-TS. Nguyễn Văn Hiếu, là người thầy
nghiêm khắc nhưng tận tâm hướng dẫn tôi thực hiện nghiên cứu và hoàn
thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn TS. Phạm Văn Bình là người thầy đồng thời
là Bs trưởng khoa đã đưa ra những ý kiến đóng góp quý báu cho bản luận
văn và hết sực tạo điều kiện trong khoa cho tôi hoàn thành bản luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn, ThS. Đỗ Anh Tuấn, ThS. Bùi Xuân Nội đã
đưa ra nhiều ý kiến hữu ích cho bản luận văn này.
ThS. Nguyễn Văn Thi, ThS. Ngô Quốc Bộ đã hết sức giúp đỡ, tạo điều
kiện cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu.
Tôi xin cảm ơn ThS. Đỗ Đình Lộc, ThS. Hoàng Mạnh Thắng, BS.
Nguyễn Đình Tân đã trợ giúp tôi hoàn thành đề tài luận văn.
Tôi gửi lời cảm ơn đến tất cả các bệnh nhân có trong đề tài nghiên cứu
của tôi, những bệnh nhân luôn mong mỏi, động viên tôi trở thành một thầy

thuốc hàng đầu.


Tôi gửi lời cảm ơn tới các nhà nghiên cứu mà tôi đã tham khảo tài liệu.
Vì tôi không thể trực tiếp gặp gỡ để xin phép quyền sự dụng tài liệu, công
trình nghiên cứu của các ngài.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới tập thể lớp cao học ung thư khóa 23, là những
người bạn luôn sẵn sàng giúp đỡ và chia sẻ với tôi trong quá trình học tập.
Tôi xin cảm ơn tập thể nhân viên khoa ngoại tổng hợp 1 và sau này là
khoa phẫu thuật tiết niệu đã giúp tôi thực hiện đề tài.
Con xin cảm ơn cha mẹ, đã hy sinh mọi điều tốt đẹp vì sự trưởng thành
của con.
Anh xin cảm ơn các em, các em là nguồn động viên to lớn của anh
trong cuộc sống.
Tác giả luận văn
Lê Việt

LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả đưa ra trong bản luận văn là trung thực và chưa từng được ai
công bố trong công trình nào khác.
Tôi xin cam đoan đề tài của tôi phù hợp với các yêu cầu của đạo
đức y học.
Hà Nội, ngày tháng năm 2016
Tác giả luận văn

Lê Việt

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT


BN
CTM
DLBQ
FDA
M

Bệnh nhân
Giải phẫu bệnh
Dẫn lưu bàng quang
Cục quản lý thuốc và thực phẩm Hoa kỳ
Metastasis

N
PAP
PIN

Node
Men phosphatase acid của tuyến tiền liệt
Prostate intraepithelial neoplaisia ( tân sản nội mô

PDLTTTL
PSA

tuyến tiền liêt).
Phì đại lành tính tuyến tiền liệt
Prostate specific antigen ( Kháng nguyên đặc hiệu

PSAD
PSAf
PSAt
SA
SAOB
SATT
ST
STTTL
T
TT

tuyến tiền liệt)
PSA density (PSA tỷ trọng)
PSA free (PSA tự do)
PSA total (PSA toàn thể)
Siêu âm
Siêu âm ổ bụng
Siêu âm qua trực tràng
Sinh thiết
Sinh thiết tuyến tiền liệt
Tumor (Khối u)
Trực tràng

TTL
TSM
UPD
UTBM
UTTTL
ZC
ZP

ZT
[PSA]
(+)
(-)

Tuyến tiền liệt
Tầng sinh môn
U phì đại
Ung thư biểu mô
Ung thư tuyến tiền liệt
Zone Centrale (Vùng trung tâm)
Zone péripherique (Vùng ngoại vi)
Zone de Transition (Vùng chuyển tiếp)
Nồng độ PSA
Dương tính
Âm tính


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Mô phôi học tuyến tiền liệt....................................................................3
1.2. Giải phẫu................................................................................................4
1.2.1. Hình thể ngoài.................................................................................4
1.2.2. Cấu trúc giải phẫu...........................................................................5
1.2.3. Liên quan tuyến tiền liệt..................................................................6
1.2.4. Phân bố mạch máu và bạch huyết tuyến tiền liệt............................9
1.3 Tình hình nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư tuyến tiền liệt
tại Việt nam và thế giới...............................................................................10
1.3.1. Dịch tễ học....................................................................................10

1.3.2. Những yếu tố nguy cơ...................................................................11
1.3.3. Sinh lý bệnh học của UTTTL........................................................12


1.3.4 Giải phẫu bệnh học UTTTL...........................................................14
1.3.5. Chẩn đoán lâm sàng UTTTL.........................................................20
1.3.6. Các thăm dò cận lâm sàng trong chẩn đoán UTTTL....................22
1.3.7. Các phương pháp sinh thiết...........................................................29
1.3.8 Chẩn đoán giai đoạn ung thư..........................................................33
1.3.9. Điều trị UTTTL.............................................................................34
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........36
2.1 Đối tượng nghiên cứu............................................................................36
2.1.1. Đối tượng......................................................................................36
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................36
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ: không đáp ứng đủ các tiêu chuẩn trên..........36
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................37
2.2.1. Cỡ mẫu..........................................................................................37
2.2.2 Nghiên cứu hồi cứu........................................................................37
2.2.3 Nghiên cứu tiến cứu.......................................................................37
2.2.4 Đạo đức y học.................................................................................37
2.2.5 Sử dụng trang thiết bị.....................................................................37
2.2.6 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng......................................................38
2.2.7. Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng...............................................40
2.2.8. Phương pháp STTTL dưới hướng dẫn SATT................................41
2.2.9 Diễn biến liên quan tới thủ thuật STTTL.......................................47
2.2.10. Kết quả giải phẫu bệnh................................................................47
2.2.11 Phương pháp điều trị sau ST........................................................48
2.2.12. Đánh giá mối quan hệ giữa lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả
STTTL dưới hướng dẫn của SATT.........................................................48
2.3 Phân tích số liệu....................................................................................48

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................49
3.1 Kết quả lâm sàng...................................................................................49
3.1.1 Tuổi của BN...................................................................................49
3.1.2. Thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên tới lúc khám bệnh..........50
3.1.3. Triệu chứng đến khám bệnh:........................................................50


3.1.4 . Các bệnh lý phối hợp – Tiền sử ngoại khoa.................................51
3.1.5 Thăm trực tràng:.............................................................................51
3.2. Kết quả cận lâm sàng...........................................................................52
3.2.1. Cấy nước tiểu, tổng phân tích nước tiểu......................................52
3.2.2. Xét nghiệm đánh giá chức năng thận............................................53
3.2.3. Nồng độ PSA huyết thanh............................................................54
3.2.4. Chẩn đoán SA................................................................................55
3.2.5. Thăm dò qua SATT......................................................................56
3.3 Kết quả STTTL.....................................................................................57
3.3.1 Số lượng mẫu sinh thiết và đọc kết quả của BN STTTL...............57
3.3.2 Kết quả STTTL với số mẫu ST lấy được.......................................57
3.3.3 Phân nhóm thang điểm Gleason.....................................................58
3.4. Diễn biến sau thủ thuật STTTL............................................................60
3.4.1. Các tai biến, biến chứng xảy ra trong và sau thủ thuật.................60
3.4.2. Cảm giác đau của BN sau ST........................................................60
3.4.3. Đái khó..........................................................................................61
3.5. Kết quả GPB.........................................................................................62
3.5.1. So sánh kết quả STTTL với kết quả GPB sau mổ.........................62
3.5.2 So sánh kết quả phương pháp ST 10 mẫu với kết quả GPB:.........62
3.6 Đối chiếu kết quả STTTL với lâm sàng và cận lâm sàng.....................63
3.6.1. So sánh kết quả thăm trực tràng với STTTL................................63
3.6.2. So sánh kết quả SAOB với kết quả STTTL.................................64
3.6.3 Kết quả STTTL với SATT..............................................................64

3.6.4 Khối lượng TTL của nhóm ST(+) và ST (-):..................................65
3.6. 5 Nồng độ PSA huyết thanh và kết quả STTTL..............................66
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................67
4.1. Đặc điểm Lâm sàng:.............................................................................67
4.1.1 Tuổi của bệnh nhân:.......................................................................67
4.1.2 Các triệu chứng lâm sàng...............................................................68
4.2 Đặc điểm cận lâm sàng..........................................................................72
4.2.1 Xét nghiệm hóa sinh– vi sinh.........................................................72


4.2.2 Kết quả SA.....................................................................................73
4.2.3 Các chỉ số PSA trong máu.............................................................74
4.3. Diễn biến liên quan tới STTTTL..........................................................76
4.3.1 Chuẩn bị STTTL...........................................................................76
4.3.2. Tai biến và biến chứng trong và sau ST........................................77
4.3.3 Quy trình giảm đau.........................................................................79
4.4 Kết quả Sinh thiết TTL..........................................................................79
4.4.1 Kết quả STTTL dưới hướng dẫn SATT..........................................79
4.4.2 Giá trị của phương pháp STTTL:...................................................82
KẾT LUẬN....................................................................................................84
KIẾN NGHỊ...................................................................................................86
TÀI LIÊU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1:
Bảng 1.2:
Bảng1.3:
Bảng 3.1:

Bảng 3.2:
Bảng 3.3:
Bảng 3.4:
Bảng 3.5:
Bảng 3.6:
Bảng 3.7:
Bảng 3.8:
Bảng 3.10:
Bảng 3.11:
Bảng 3.12:
Bảng 3.13:
Bảng 3.15:
Bảng 3.16:
Bảng 3.17:
Bảng 3.18:
Bảng 3.21:
Bảng 3.22:
Bảng 3.23:
Bảng 3.24:
Bảng 3.25:
Bảng 3.26:
Bảng 3.27:
Bảng 3.28:
Bảng 4.1:
Bảng 4.2:
Bảng 4.3:

Bảng phân loại UTTTL theo TNM...........................................19
PSA và kết quả thăm TT trên 2468 BN của Cooner.................21
Phân loại Quốc tế TMN.............................................................34

Phân bố độ tuổi nghiên cứu.......................................................49
Thời gian xuất hiện triệu chứng tới lúc khám bệnh..................50
Các triệu chứng lâm sàng..........................................................50
Bệnh lý phối hợp và tiến sử ngoại khoa....................................51
Kết quả thăm khám TTL qua trực tràng....................................51
Chẩn đoán xét nghiệm nước tiểu...............................................52
Đánh giá chức năng thận...........................................................53
Phân bố nồng độ PSA huyết thanh............................................54
Kết quả thăm dò TTL qua SAOB..............................................55
Kết quả chẩn đoán UTTTL qua SATT......................................57
Phân nhóm số lượng mẫu ST được đọc kết quả........................57
Mối liên quan giữa kết quả STTTL với số mẫu ST...................57
Phân nhóm BN UTTTL theo thang điểm Gleason....................58
Các tai biến, biến chứng của thủ thuật STTTL.........................60
Cảm giác đau sau ST.................................................................60
So sánh mức độ đái khó trước và sau ST..................................61
So sánh kết quả STTTL với kết quả GPB sau mổ:....................62
So sánh kết quả ST 10 mẫu với kết quả GPB............................62
So sánh kết quả thăm trực tràng với STTTL.............................63
So sánh kết quả SAOB với kết quả STTTL..............................64
Kết quả SATT với STTTL.........................................................64
Phân bố khối lượng TTL qua SAOB.........................................65
Phân bố khối lượng TTL qua SA trực tràng..............................65
Bảng liên quan giữa [PSA] và kết quả ST.................................66
Phân bố nhóm tuổi ST (+).........................................................67
Triệu chứng lâm sàng của các nghiên cứu...............................70
Tỷ lệ phát hiện UTTTL theo nồng độ PSA...............................75


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1:

Phân bố tuổi của BN nghiên cứu............................................49

Biểu đồ 3.2:

Kết quả xét nghiệm nước tiểu................................................52

Biểu đồ 3.3:

Đánh giá chức năng thận........................................................53

Biểu đồ 3.4:

Phân bố nhóm [PSA] nghiên cứu...........................................54

Biểu đồ 3.5

Mối liên quan giữa số lượng mẫu ST với kết quả STTTL.....58

Biểu đồ 3.6:

Phân nhóm mức độ cảm giác đau sau ST...............................61


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1:
Hình 1.2:
Hình 1.3:
Hình 1.4:

Hình 1.5:
Hình 1.6:
Hình 1.7:
Hình 1.8:
Hình 1.9:
Hình 1.10:
Hình 1.11:
Hình 2.1:
Hình 2.2:
Hình 2.3:
Hình 2.4:
Hình 2.5:
Hình 2.6:
Hình 2.7:
Hình 2.8:
Hình 3.1:
Hình 3.2:
Hình 3.3:
Hình 3.4:
Hình 3.5:
Hình 3.6:
Hình 3.7:
Hình 3.8:

Hình thể ngoài TTL........................................................................4
Hình thể ngoài TTL........................................................................5
Các vùng TTL theo Mc Neal..........................................................6
Liên quan tuyến tiền liệt.................................................................7
Động mạch cấp máu cho TTL......................................................10
Mức độ biệt hóa tế bào UTTTL...................................................16

Vùng giải phẫu TTL trên mặt cắt ngang......................................23
Sinh thiết qua tầng sinh môn........................................................30
Sinh thiết qua SA trực tràng.........................................................32
Sơ đồ ST và số lượng mẫu ST dựa vào thể tích TTL...................32
Chọc hút bằng kim nhỏ Franzen..................................................33
Hệ thống máy siêu âm Aloka Prosound Alpha7..........................38
Chuẩn bị Sinh thiết.......................................................................42
Khay dụng cụ sinh thiết...............................................................43
Thực hiện thủ thuật STTTL qua SATT........................................44
Kim ST ở đỉnh TTL......................................................................44
Kim ST tới đáy TTL.....................................................................44
Sơ đồ vị trí các mẫu ST TTL........................................................45
Các mảnh ST được gói theo vị trí đánh dấu.................................46
Hình ảnh phá vỡ cấu trúc của TTL và có ổ giảm âm trên SAOB
của BN Nguyễn Cường H, 61 tuổi...............................................55
Hình ảnh cấu trúc âm đồng nhất, ranh giới tuyến và vỏ rõ trên
SAOB của BN Lê Văn L, 77 tuổi................................................55
Hình ảnh PDLTTTL trên SATT của BN Lê Văn L, 77 tuổi.........56
Hình ảnh UTTTL trên SATTT của BN Biện Văn H, 50 tuổi.......56
UTBM tuyến, G 2........................................................................59
UTBM tuyến , G 3.......................................................................59
UTBM tuyến, G 4........................................................................59
UTBM tuyến, G 5........................................................................59



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến tiền liệt đứng đầu trong các bệnh hệ tiết niệu và đứng thứ

hai trong các bệnh ung thư ở nam giới [1], ung thư tuyến tiền liệt chiếm 9%
trong các ung thư mới được phát hiện hàng năm ở nam giới sau ung thư phổi
(17%) [2], [3]. Tuy nhiên đây là loại ung thư có tỷ lệ mắc bệnh khác nhau theo
địa lý, chủng tộc. Ở Mỹ, năm 1983-1984 tỷ lệ mắc chung là 75,3/100.000 nam
giới, tỷ lệ tử vong là 22,7/100.000 [4]. Ở Pháp, tỷ lệ mắc năm 1995 là
97,2/100.000 nam giới và tỷ lệ tử vong là 33,8/100000. Năm 2000 các tỷ lệ
tương ứng đó là 141,4/100.000 và 35,1/100.000 và tỷ lệ chung trên toàn thế
giới lần lượt là 75,9/100000 và 15,9/100000 nam giới [5], [3].
Ở Việt Nam bệnh ung thư tuyến tiền liệt mới bắt đầu được đề cập vào
thời gian sau khi trường Đại học Y Đông Dương được thành lập (Đại học Y
Hà Nội hiện nay). Theo thống kê của một số tác giả trong những năm gần đây,
tỉ lệ ung thư tuyến tiền liệt có chiều hướng gia tăng. Ở giai đoạn 1995-1996 tỷ
lệ mắc ung thư tuyến tiền liệt là 1,5-2,3/100000 nam giới và tới năm 2002 là
2,3-2,5/100000 nam giới [6].
Đặc điểm lâm sàng ung thư tuyến tiền liệt có diễn biến chậm trong
nhiều năm và khi biểu hiện triệu chứng lâm sàng là đã ở giai đoạn muộn [7].
Trên thực tế, tỷ lệ chẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm chưa được cao [5], [3].
Chẩn đoán xác định cần dựa vào thăm trực tràng, PSA huyết thanh, kết
quả sinh thiết tuyến tiền liệt, trong đó kết quả sinh thiết là chẩn đoán quyết
định. Sinh thiết tuyến tiền liệt có vai trò quyết định trong chẩn đoán ung thư
tiền tiền liệt, giai đoạn u và phương pháp điều trị bệnh. Tuy nhiên kết quả sinh
thiết phụ thuộc vào phương pháp, kỹ thuật sinh thiết [8].
Ở bệnh viện K Hà Nội, phương pháp sinh thiết tuyến tiền liệt dưới
hướng dẫn của siêu âm qua trực tràng được áp dụng từ năm 2012 và đóng vai


2

trò rất quan trọng trong chẩn đoán bệnh ung thư tuyến tiền liệt .Tuy nhiên,
chưa có nghiên cứu nào của bác sĩ lâm sàng đánh giá hệ thống về đặc điểm

lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá vai trò của phương pháp sinh thiết tuyến
tiền liệt dưới hướng dẫn siêu âm qua trực tràng.
Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá giá trị sinh thiết
dưới hướng dẫn siêu âm qua trực tràng trong chẩn đoán ung thư tiền liệt
tuyến”. Với đề tài nghiên cứu này chúng tôi nhằm đạt được hai mục đích sau:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng tiền liệt
tuyến được sinh thiết và phẫu thuật tại bệnh viên K.
2. Đánh giá giá trị trong chẩn đoán của phương pháp sinh thiết
tuyến tiền liệt dưới hướng dẫn của siêu âm qua trực tràng.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Mô phôi học tuyến tiền liệt
Trong thời kỳ bào thai, mầm tuyến tiền liệt được hình thành từ nụ biểu
mô của xoang niệu dục và tạo thành đám tuyến bị chia ra bởi những bó sợi cơ
trơn. Sự phát triển hình thành ống xảy ra ở phía trên và dưới chỗ đổ của ống
Wolff và phát triển thành 5 nhóm phân biệt, từ đó chia thành 5 thuỳ (trước,
sau, giữa và 2 thuỳ bên) [9], [10], [11].
Trong thời kỳ trưởng thành, tuyến tiền liệt của người lớn rất khó phân
biệt giữa tuyến bình thường với tuyến tăng sản. Chất đệm là xơ cơ, những
nang tuyến đồng đều và phân bố thành thuỳ, nó được viền bởi 2 lớp tế bào,
lớp trung tâm lòng ống có hoạt động chế tiết, lớp đáy không hoạt động chế
tiết. Những tế bào đáy thì nhỏ và không phân biệt rõ ràng, nhân dạng nang
nước với một màng nhân mỏng và hạt nhân nhỏ, mảnh, vắng mặt gián phân
và tế bào khổng lồ. Những nang tuyến thì đều đặn hơi gấp lại vào chính nó,
được bao quanh bằng một màng cơ bản. Acid Phosphatase tuyến tiền tuyến
(PAP) và kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) được phân bố như nhau

nhưng tập trung nhiều nhất bên cạnh thành ống. Những tế bào đáy không có
hoạt động chế tiết [9], [10].
Ống tuyến tiền liệt được viền bởi 3 loại tế bào: Tế bào chế tiết, tế bào
đáy và tế bào chuyển tiếp. Vì thế ung thư biểu mô xuất phát từ ống tuyến có
thể là ung thư biểu mô tuyến hoặc ung thư tế bào đáy hoặc ung thư biểu mô
loại chuyển tiếp. Cũng tương tự như thế nhận định cho biểu mô niệu đạo
tuyến tiền liệt, phân biệt tăng sản và ung thư biểu mô tuyến tiền liệt [2].


4

1. Lỗ niệu đạo sau
2. Lỗ ống phóng tinh và túi tinh
3. Khe trước tinh
4. Rãnh giữa

Hình 1.1: Hình thể ngoài TTL [12]
1.2. Giải phẫu
1.2.1. Hình thể ngoài
Tuyến tiền liệt có dạng hình tháp tứ giác, đỉnh ở dưới cụt, đáy ở phía trên
có các góc tù.
- Mặt trước: Gần phẳng hoặc hơi lồi theo chiều ngang, hướng ra trước
và hơi lên trên.
- Mặt sau: Nghiêng mạnh xuống dưới và ra sau, lồi, được chia thành 2
thuỳ bởi rãnh giữa, rõ nhất về phía trên.
- Hai mặt bên lồi ra hai hướng.
- Một đáy ở trên được chia ra bởi một gờ ngang (mép trước tinh) thành
2 sườn.
+ Sườn trước hay sườn bàng quang nghiêng xuống dưới và ra trước, ở
phía trước có lỗ niệu đạo sau được bao quanh bởi cơ thắt trơn.

+ Sườn sau hay sườn tinh, nghiêng xuống dưới và ra sau, được chia
thành 2 phần bởi một vết ngang sâu, cong, lõm ra trước, trong đó có hợp lưu
của túi tinh và ống dẫn tinh đi sâu xuống tạo nên ống phóng tinh. Vùng lõm
xuống này bao gồm: Mép trước tinh ở giữa và phía trước, một gờ ngang sau ở
phía sau, mép sau tinh bị sẻ ở giữa của TTL.


5

- Đỉnh ở phía dưới, hay là mõm tiền liệt tuyến có lỗ ra của niệu đạo xẻ
vào mặt sau. TTL ở người lớn đo được khoảng 30 mm chiều cao, phần đáy
rộng khoảng 35 mm, dày khoảng 25 mm. Cân nặng khoảng 20 gram. Nó được
bao bọc hoàn toàn bởi một bao tiếp hợp mỏng, rất giàu sợi cơ trơn và sợi
chun. Chúng tạo nên ở sâu những khoang cách biệt những nhánh tuyến [13],
[14], [11].

Hình 1.2: Hình thể ngoài TTL (nhìn từ mặt sau) [15]
1.2.2. Cấu trúc giải phẫu
Tiền liệt tuyến là một tuyến có cấu trúc nhánh ( 30 – 40 nhánh) nằm
trong mô đệm xơ cơ, bề ngoài cấu trúc như là duy nhất nhưng thực chất phân
chia những vùng khác nhau mà ống bài xuất tập hợp đổ vào niệu đạo [9], [11].
Theo Mc Neal [9], [11], [2] nhu mô TTL được chia làm 5 vùng :
- Vùng trước: Cấu trúc xơ cơ không có cấu trúc tuyến.
- Vùng trung tâm: Chiếm 25% thể tích tuyến, có ống phóng tinh đi qua,
8% UTTLT có nguồn gốc từ vùng này. Đây là vùng dễ xảy ra quá trình viêm.
- Vùng chuyển tiếp: Chiếm 5-10% thể tích tuyến, tạo nên 2 thuỳ bên và
những tuyến xung quanh niệu đạo. Đây là vùng phát sinh ra u phì đại lành
tính tuyến tiền liệt, cũng sinh ra khoảng 25% UTTLT.

6

- Vùng ngoại vi: Chiếm 70% thể tích tuyến,tạo nên phần sau dưới của
tuyến và sinh ra khoảng 67% ung thư biểu mô TTL.
- Vùng quanh tuyến niệu đạo.

Hình 1.3: Các vùng TTL theo Mc Neal [15]
1.2.3. Liên quan tuyến tiền liệt
Tuyến tiền liệt là tuyến cố định, chỉ có thể di động hạn chế chiều trước
sau bằng cách áp sát tuyến vào khớp mu và thành bụng bởi lực ép trong trực
tràng, phía bên TTL không thể di động được. Sự cố định này được tạo nên bởi
những yếu tố cấu tạo thành hốc tuyến.
- Hốc TTL, được cấu tạo nên bởi:
+ Phía trước bởi cân trước TTL (puboprostatic ligament).
+ Phía sau được tạo nên bởi cân Denonvilliers ngăn cách với trực tràng.


7

+ Cân đáy chậu giữa (endopelvic fascia) tạo nên giải cân hai bên bàng
quang tiền liệt tuyến (lateral pelvic fascia), cân này bao phủ cơ nâng hậu môn,
tiếp nối trực tiếp với vỏ TTL ở mặt trước và trước bên. Mặt bên liên quan chặt
chẽ với tĩnh mạch trước và hai bên bàng quang TTL và có những nhánh của
đám rối tĩnh mạch Santorini chạy áp sát mặt trước TTL sau xương mu. Trên
thực tế, đường tiếp cận tuyến liệt liệt thừa nhận hai cấu trúc bao chặt lấy
tuyến đó là: Cân đáy chậu và cân Denonvilliers.

Hình 1.4: Liên quan tuyến tiền liệt [15].
- Liên quan với tĩnh mạch: Liên quan của TTL với những tĩnh mạch của
đám rối Santorini là khó khăn chính cho phẫu thuật TTL. Đám rối này bao

quanh mặt trước bên tuyến tiền liệt, tạo nên hai lớp tĩnh mạch chồng lên nhau
nối với nhau ở phía dưới. Trên thực tế người ta chỉ nhận ra một lớp duy nhất
tuỳ theo lớp nào trội hơn.
+ Lớp nông hình thoi nhận một hoặc hai tĩnh mạch trước bàng quang,
đi xuống giữa hai dây chằng mu bàng quang, thỉnh thoảng có những vòng nối
giữa những nhánh này với những tĩnh mạch sau xương mu. Đám rối tĩnh


8

mạch Santorini dày đặc gây khó khăn cho việc tiếp cận mặt trước TTL. Tĩnh
mạch mặt trước bàng quang chia đôi để tạo nên cực trên của hình thoi nông,
cực dưới của hình thoi được tạo nên bởi hợp lưu của TM lưng sâu dương vật
chui qua dưới khớp mu, thành bên hình thoi nông phân nhánh cho TM thẹn
trong đi qua cơ nâng hậu môn.
+ Lớp tĩnh mạch sâu của đám rối trước TTL tạo nên tam giác mà đỉnh
dưới chung với đỉnh của hình thoi nông và tương ứng với tận cùng của TM
lưng sâu dương vật. Đỉnh trên tạo nên từ những TM lớn bên bàng quang TTL
phía trên, phía dưới là nguyên uỷ sâu cả TM thẹn trong. Mặt sau của lớp sâu
này nhận rất nhiều mạch máu, một mặt nhận máu từ TM tuyến tiền liệt, mặt
khác nhận máu từ từ TM hành và hang, hai nhóm TM này được ngăn cách bởi
vùng vô mạch ở ngang mức niệu đạo màng, đó là lớp mà người ta bộc lộ rõ
trong khi cắt tuyến hoàn toàn theo phương pháp Walsh [13], [10], [11], [16].
- Liên quan chung:
+ Về phía trước: TTL là mặt sau khớp mu và liên quan với đám rối
Santorini như mô tả.
+ Về phía sau: Tuyến liên quan trên đường giữa với trực tràng và được
ngăn cách bởi cân Denonviliers. Ở bên trên tuyến, cân này chứa túi tinh và
đoạn tận cùng ống dẫn tinh. Đây là vùng thao tác của SATT và kim sinh thiết
tuyến tiền liệt đi qua để lấy mẫu ST.

+ Mặt bên: Bờ sau bên tuyến liên quan với phần thấp của mảnh cùngtrực tràng- sinh dục – mu.
+ Về phía trên:
Nửa sau mặt trên của tuyến liên quan với nơi hội tụ của những ống dẫn
tinh và túi tinh, những thành phần này nằm trong cân Denonvilliers, cân này
cũng chứa đám rối tĩnh mạch tinh ngang sau.


9

Nửa trước mặt trên của tuyến liên quan với bàng quang, bệnh lý tuyến
tiền liệt xảy ra ở vùng này thường đè ép các lỗ niệu quản. Đường tiếp cận
phẫu thuật TTL qua bàng quang đi qua vị trí này.
+ Về phía dưới: Đỉnh tuyến tiền liệt dừng lại ở phía trên bình diện cân
chậu mà niệu đạo màng ngang qua, ở phía đó và hơi ra sau có hành xốp được
nối với ống hậu môn cơ trực tràng- niệu đạo [17], [11].
1.2.4. Phân bố mạch máu và bạch huyết tuyến tiền liệt
- Động mạch sinh dục bàng quang: Là nhánh trước của động mạch hạ
vị, đôi khi từ một thân chung với động mạch thẹn trong, nó đi ra xa thành
chậu theo hướng xuống dưới ra trước vào trong, phân chia theo nhiều cách
khác nhau:
+ Động mạch bàng quang TTL: Phân nhánh cho túi tinh, nhánh TTL
bao quanh 2 bên vỏ TTL, nhánh đi sâu vào thành niệu đạo.
- Động mạch trĩ giữa: Cấp máu cho đáy bàng quang, túi tinh và mặt sau
TTL [62], [11].
- Hệ thống bạch huyết: Hệ thống bạch huyết của TTL đi kèm với mạch
máu, phân biệt thành 4 nhóm:
+ Nhóm chậu ngoài đi kèm tĩnh mạch túi và ống tinh, nhận bạch huyết
phần thấp TTL.
+ Nhóm hạ vị dọc theo động mạch sinh dục bàng quang cho đến tận
hạch hạ vị.

+ Nhóm sau đi theo mạch cùng trực tràng sinh dục mu và tận hết ở một
hạch nằm phía trong lỗ cùng 2 hoặc ở nhóm hạch ở mỏm nhô.
+ Nhóm dưới đi xuống dưới đến mặt trước TTL và đi đến ĐM thẹn
trong dưới cơ nâng hậu môn.
+ Hệ bạch huyết TTL có vòng nối rộng rãi với hệ bạch huyết của bàng
quang, bóng ống tinh, túi tinh và trực tràng [2].


10

Hình 1.5 : Động mạch cấp máu cho TTL [15]
1.3 Tình hình nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư tuyến tiền
liệt tại Việt nam và thế giới
1.3.1. Dịch tễ học
Ung thư tiền liệt đứng hàng thứ 2 trong các khối u ác tính ở nam giới
sau ung thư phế quản phổi .Tỷ lệ tử vong do UTTTL đứng hàng thứ 3 sau UT
phổi và UT đại trực tràng. Tuy nhiên tần số mắc bệnh ở các khu vực nhau là
khác nhau: Ở châu Âu và Hoa kỳ gặp nhiều nhất, thấp nhất ở châu Á và trung
bình ở Nam Mỹ và Nam Âu [18], [19], [20], [21], [22].


11

Ở Việt Nam, bệnh bắt đầu được nghiên cứu vào những thập niên đầu
của thế kỷ XX. Năm 1938 Hồ Đắc Di và Tôn Thất Tùng gặp 2 trường hợp
PDLTTTL trong 5 năm theo dõi tại bệnh viện Yersin Hà Nội. Trong những
năm 1980, Ngô Gia Hy nghiên cứu 1450 bệnh nhân từ 50 – 80 tuổi ở bệnh
viện Bình Dân có 307 trường hợp quá sản lành tính TTL. Theo Nguyễn Như
Bằng và cộng sự nghiên cứu 335 trường hợp trong 5 năm: 1982-1986 chẩn
đoán PĐLTTTL thì kết quả mô bệnh học phát hiện 34 trường hợp UTTTL,

chiếm 10% [23]. Theo các tác giả Phạm Thị Hoàng Anh, Nguyễn Bá Đức [6],
tỷ lệ UTTTL của nam giới tại thành phố Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh là
1,2/100000 (từ 1991-1992) tăng lên 1,5-2,3/100000 ( từ 1995-1996), ở giai
đoạn 2002 tỷ lệ này là 2,3 -2,5/100000.Tuy những con số này chưa phản ánh
đúng thật đầy đủ tình hình về UTTTL ở Việt Nam, nhưng đã cho chúng ta
thấy tỷ lệ mắc bệnh UTTTL ngày càng tăng. Ở Việt nam, chưa có thống kê
nào về tỷ mắc trong cả nước, song đã có một số báo cáo của các trung tâm y
tế lớn: Tại bệnh viện K Hà nội 1,19/ 100000 ( 1991-1993), BV TWQĐ 108 là
3,3% các bệnh lý về giới (1990-1992) [24].
1.3.2. Những yếu tố nguy cơ
- Tuổi: UTTTL có tần số mắc tăng theo tuổi thọ, rất ít gặp trước 50 tuổi
[25], như ở Pháp năm 2000 tỷ lệ mắc theo tuổi như sau:
+ Tuổi từ 60-69: Tỷ lệ mắc là 867/100000 nam giới
+ Tuổi từ 70-80: Tỷ lệ mắc là 1955/100000 nam giới [22]
- Yếu tố gen và di truyền: UTTTL thường gặp trong một số gia đình
(thiên hướng gen).
+ Thể di truyền (5%) được quy ước bởi sự tồn tại 2 trường hợp ung thư
tuyến tiền liệt được chẩn đoán trước 55 tuổi ở bố và con trai với nguy cơ tăng
gấp 10 lần.