Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật nội soi niệu quản ngược dòng điều trị sỏi thận bằng ống soi mềm (TT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

PHẠM NGỌC HÙNG

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT
NỘI SOI NIỆU QUẢN NGƯỢC DÒNG ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN
BẰNG ỐNG SOI MỀM

Chuyên ngành: Ngoại thận và Tiết niệu
Mã số: 62 72 01 26

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Lê Đình Khánh

Phản biện 1:

PGS. TS Nguyễn Tuấn Vinh

Phản biện 2:

PGS. TS Lê Ngọc Từ

Phản biện 3:

PGS. TS Nguyễn Phú Việt

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng đánh giá luận án cấp trường
vào hồi ... giờ ngày .... tháng .... năm 20.....

Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc gia
2. Thư viện HVQY


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là một bệnh xuất hiện ở loài người từ rất sớm.
Trong các xác ướp cổ Ai Cập khoảng 4800 năm trước Công nguyên,
người ta đã tìm thấy sỏi trên đường tiết niệu. Sỏi tiết niệu được tạo
nên trên cơ sở lắng đọng và kết dính một lượng lớn các tinh thể và
các thành phần hữu cơ khác, trong những điều kiện lý hóa nhất định
[1]. Sỏi gây tắc đường tiết niệu, gây nhiễm khuẩn và suy thận, gây
nguy hại sức khỏe và tính mạng người bệnh.
Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, nhiều phương pháp xâm
nhập tối thiểu đã được áp dụng để điều trị sỏi thận như TSNCT, nội soi lấy
sỏi thận qua da, nội soi niệu quản ngược dòng. TSNCT là phương pháp
điều trị sỏi ít xâm hại nhất nhưng hiệu quả của TSNCT thấp đặc biệt đối
với sỏi đài dưới [2]. Nội soi lấy sỏi thận qua da có tỷ lệ sạch sỏi cao nhất
nhưng cũng gây ra nhiều tai biến, biến chứng. Các phương pháp này đã
mang lại những kết quả khả quan làm cho tỷ lệ mổ mở kinh điển điều trị

sỏi tiết niệu ở các nước phát triển đến nay giảm rõ rệt. Tuy nhiên, hiện nay
ở Việt Nam do điều kiện về trang thiết bị, cơ sở vật chất chưa đảm bảo cho
nên tỷ lệ mổ mở vẫn còn cao.
Tuy vậy, một trong những vấn đề tồn tại trong điều trị sỏi thận
là điều trị các sỏi ở đài thận đặc biệt là các sỏi còn sót lại sau phẫu
thuật hoặc sau các thủ thuật khác không thành công như tán sỏi ngoài
cơ thể, lấy sỏi thận qua da, sỏi niệu quản chạy lên thận sau nội soi
niệu quản ngược dòng bằng ống cứng. Và chống tái phát sỏi cũng là
một thách thức cho các nhà niệu khoa. Nhiều tác giả trong và ngoài
nước đã cố gắng sử dụng các phương pháp khác nhau để có thể giảm
thiểu tình trạng sót sỏi cũng như điều trị những sỏi ở các vị trí khó
tiếp cận. Một trong những phương pháp được chọn lựa cho những


2
trường hợp này là nội soi niệu quản thận ngược dòng bằng ống soi
mềm tán sỏi với Laser. Nhiều tác giả trên thế giới đã áp dụng kỹ thuật
này cho tỷ lệ thành công đến 93% [3]. Đặc biệt với sỏi đài dưới, khi
di chuyển sỏi về các đài khác dễ hơn thì tỷ lệ thành công 89% so với
70% nếu để ở đài dưới [4].
Tại Việt Nam hiện nay, bước đầu cũng đã ứng dụng các
phương pháp ít xâm nhập điều trị sỏi thận, LSQD đang được nhiều
bệnh viện áp dụng sau thời kỳ phát triển mạnh mẽ của TSNCT.
Kết quả thu được của hai kỹ thuật trên cũng tương tự các tổng kết
của nhiều tác giả trên thế giới [5],[6].
Việc áp dụng kỹ thuật nội soi niệu quản thận ngược dòng bằng
ống mềm tán sỏi thận với năng lượng Laser chỉ mới ở một vài cơ sở y tế
lớn như Bệnh viện Trung ương Huế, Bệnh viện Bình Dân (TP Hồ
Chí Minh), … mang lại những kết quả đáng kể. Chỉ định, phạm vi
ứng dụng, các thao tác cải tiến kỹ thuật nội soi niệu quản thận

ngược dòng bằng ống mềm vẫn có những đặc điểm riêng [7], [8].
Xuất phát từ tình hình thực tế đó chúng tôi nghiên cứu đề
tài “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật nội soi niệu quản ngược dòng
điều trị sỏi thận bằng ống soi mềm”.
Nhằm 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị sỏi thận qua nội soi niệu quản
ngược dòng bằng ống soi mềm với năng lượng tán Laser Holmium.
2. Đánh giá một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị sỏi
thận bằng kỹ thuật tán sỏi qua nội soi ống mềm.
Đóng góp mới của luận án
Đây là nghiên cứu ở mức độ luận án tiến sĩ về kỹ thuật khá mới
tại Việt Nam. Nghiên cứu được thực hiện trên 78 bệnh nhân sỏi thận,


3
trong thời gian 5 năm (9/2010 – 12/2015). Nghiên cứu đã phân tích và
đánh giá kết quả điều trị sỏi thận qua nội soi niệu quản ngược dòng
bằng ống soi mềm với năng lượng tán Laser Holmium. Đây là kỹ
thuật an toàn, hiệu quả, ít xâm nhập và rút ngắn thời gian điều trị.
Luận án cũng đã phân tích và tìm ra một số yếu tố ảnh hưởng
đến kết quả điều trị như kích thước sỏi, vị trí sỏi, đặt JJ trước mổ, ống
nòng niệu quản…., góp phần làm rõ hơn chỉ định điều trị sỏi thận.
Bố cục của luận án
Luận án gồm 103 trang, trong đó có 34 bảng, 3 biểu đồ, 28
hình; Đặt vấn đề 2 trang, Tổng quan 30 trang, Đối tượng và phương
pháp 16 trang, Kết quả nghiên cứu 20 trang, Bàn luận 33 trang và Kết
luận 2 trang, kiến nghị 1 trang. Nghiên cứu sử dụng 111 tài liệu tham
khảo (10 tài liệu tiếng Việt và 101 tài liệu tiếng Anh).
Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU THẬN VÀ HỆ THỐNG ĐÀI

BỂ THẬN
1.1.1. Vị trí và hình thể ngoài của thận
1.1.2. Hình thể trong
1.1.3. Hệ thống đài bể thận
1.1.4. Giải phẫu thận ứng dụng trong nội soi niệu quản thận
ngược dòng bằng ống mềm
1.2. CHỈ ĐỊNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN BẰNG
NỘI SOI NIỆU QUẢN THẬN NGƯỢC DÒNG
Chỉ định điều trị cụ thể cho từng phương pháp phụ thuộc
nhiều vào các yếu tố như: kích thước và hình dạng sỏi, vị trí sỏi,
thành phần sỏi và đặc điểm của từng BN [21].


4
1.2.1. Sỏi thận đơn giản
Cho đến nay, NSM trong điều trị sỏi thận đã có những chỉ
định nhất định cho những BN có chống chỉ định các phương
pháp điều trị xâm lấn tối thiểu khác và là chỉ định đầu tay cho sỏi
đài dưới tại nhiều trung tâm [4], [13], [23], [24].
NSM tán sỏi bằng Laser Ho: YAG có thể tán tất cả các loại sỏi,
không phân biệt thành phần sỏi [11]. Sự ra đời của ống soi mềm tạo ra
cơ hội để hợp nhất tỷ lệ thành công cao của LSQD với xâm lấn tối thiểu
của TSNCT. Mặc dù đã có những cải tiến đáng kể trong kỹ thuật cũng
như trang thiết bị nhưng NSM vẫn còn nhiều khó khăn, thử thách trong
điều trị sỏi đài dưới.
Vai trò của nội soi niệu quản thận ngược dòng bằng ống mềm
trong điều trị sỏi đài thận đơn giản được mở rộng đáng kể. Kỹ thuật
này được xem là cứu cánh cho thất bại của TSNCT và được chỉ
định đầu tay cho chống chỉ định của các phương pháp khác.
1.2.2. Sỏi thận phức tạp

Nói chung, điều trị đầu tay cho sỏi san hô hay các lọai sỏi phức
tạp vẫn là mổ mở, lấy sỏi thận qua da [5], TSNCT và/hoặc lặp lại
LSQD. Những tiến bộ của kỹ thuật nội soi và dụng cụ hỗ trợ
NSM đã giúp chỉ định cho một số TH sỏi san hô có nhánh. Một
số báo cáo thành công trên sỏi san hô đã được ghi nhận từ đầu
những năm 90 của thế kỷ trước [3], [26], [33]. Tỷ lệ thành công
gia tăng trong thời đại của tán sỏi bằng Laser Ho: YAG.
Mặc dù có nhiều hạn chế nhưng NSM với những cải thiện về
mặt kỹ thuật, kinh nghiệm phẫu thuật viên ngày càng nhiều đã giúp
cho những nhà niệu khoa có thêm sự chọn lựa trong chỉ định điều trị
sỏi san hô [21].


5
1.3. LASER VÀ SỬ DỤNG LASER HOLMIUM TRONG NỘI SOI
TÁN SỎI
1.3.1. Lịch sử Laser
1.3.2. Vai trò của Laser Holmium trong tán sỏi
Cơ chế tán sỏi nhiệt ảnh của Holmium Laser có hiệu quả cho
bất cứ thành phần nào của sỏi niệu [37], [38]. Holmium Laser được
hấp thu tốt trong nước và các tổ chức có thành phần chính là nước.
Phần lớn năng lượng của Holmium Laser bị hấp thu ở lớp nông, là
vùng bị tổn thương bởi nhiệt và bị cắt bởi Laser sâu chỉ từ 0,5 – lmm
[39], [40].
1.3.3. Sử dụng Laser an toàn trong phòng mổ
Việc sử dụng Laser phải đảm bảo an toàn.
1.4. TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG CỦA NỘI SOI NIỆU QUẢN
THẬN NGƯỢC DÒNG BẰNG ỐNG MỀM
1.4.1. Tai biến, biến chứng
Chảy máu, thủng niệu quản hay bể thận, đứt rời niệu quản và

các biến chứng gồm đái máu, sốt, sốc nhiễm trùng…
1.4.1.1. Tai biến lúc mổ
Chảy máu, trầy xước niệu mạc, thủng rách niệu quản hay
nặng hơn là đứt rời niệu quản, lộn lòng niệu, ngoài ra còn có thể gặp
các tai biến như thoát dịch ra xung quanh hay tổn thương các lớp
thành niệu quản bể thận do nhiệt [50].
1.4.1.2. Biến chứng sớm sau mổ
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu, tắc niệu quản do máu cục hay
chuỗi sỏi vỡ sau tán sỏi gây tắc niệu quản., tiểu máu kéo dài [50].
1.4.1.3. Biến chứng muộn
Hẹp niệu quản, trào ngược bàng quang – niệu quản
1.4.2. Phân độ tai biến, biến chứng của NSM
1.4.2.1. Phân độ theo Dindo – Clavien


6
1.4.2.2. Phân độ tổn thương niệu quản do đặt và rút ống soi hay
đặt ống nòng niệu quản trong NSM theo Schoenthaler
1.4.2.3. Phân độ tổn thương niệu quản do đặt ống nòng niệu quản
trong NSM theo Traxer
1.5. KHÁI QUÁT LỊCH SỬ KỸ THUẬT NỘI SOI NIỆU QUẢN
NGƯỢC DÒNG BẰNG ỐNG MỀM
Năm 1964, Marshall [56] đã báo cáo TH đầu tiên sử dụng
NSM. Ống soi kỹ thuật số đã được sản xuất vào năm 2006. Tại
Trung Quốc, Yinghao [62] là người đầu tiên sử dụng ống soi kết
hợp với thân ống soi cứng và đầu ống soi mềm, vào năm 2010.
Ống soi mềm đơn giản, chỉ sử dụng một lần (LithoVue™) cũng đã
được một số tác giả báo cáo gần đây, [63], [64]. Gần đây, hệ thống
NSM có robot hỗ trợ [65], [66] đã được sử dụng. Điểm mạnh của hệ
thống robot này là cải thiện tính cơ động và sự ổn định của ống soi.

Tại Việt Nam, ứng dụng kỹ thuật này chỉ ở một số trung tâm
lớn như Thành phố Hồ Chí Minh, Thừa thiên Huế và Hà Nội, mang
lại những kết quả đáng kể.
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Sỏi bể thận, sỏi đài thận
- Sỏi đài thận, bể thận sót hay tái phát trên thận đã mổ mở
- Sỏi đài thận, bể thận trong TH sỏi chạy lên hay còn lại sau
khi nội soi niệu quản ngược dòng bằng ống soi bán cứng
- Sỏi đài thận, sỏi bể thận thất bại sau TSNCT, PCNL
- Sỏi thận có thể có kết hợp sỏi niệu quản.


7
2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Tắc nghẽn đường niệu trên: hẹp niệu quản, bệnh lý khúc nối
bể thận niệu quản.
- Sỏi thận trên thận mất chức năng.
- Sỏi thận trên BN nữ mang thai và trẻ em dưới 16 tuổi.
- Sỏi thận trên BN có dị dạng thận (thận đôi, thận móng ngựa)
2.1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Từ tháng 9 năm 2010 đến tháng 12 năm 2015, tại BV TW Huế
và BV ĐHY Dược Huế.
2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: PP nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc.
2.2.2.Cỡ mẫu nghiên cứu: ĐTNC cần có nhiều hơn 59 TH.
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
2.3.1. Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng

- Tuổi, giới tính BN - Tiền sử điều trị trên thận nghiên cứu
- Lý do vào viện

- Triệu chứng cơ năng:

- Tình trạng và bệnh lý thận đối diện: Sỏi thận, nang thận, thận đã
can thiệp (các phương pháp can thiệp), thận teo, thận mất chức năng,
không có thận đối diện bẩm sinh, cắt thận.
2.3.2. Nghiên cứu các đặc điểm cận lâm sàng
2.3.2.1. Xét nghiệm
2.3.2.2. Siêu âm: Phân chia mức độ ứ nước thận theo 4 độ [67]
2.3.2.3. X – quang
- Kích thước viên sỏi được tính là chiều dài nhất viên sỏi và
tổng kích thước sỏi của mỗi BN là tổng các chiều dài nhất các viên
trên BN đó.


8
2.3.3. Mô tả kỹ thuật nội soi niệu quản thận ngược dòng bằng
ống mềm tán sỏi thận với năng lượng Laser
2.3.3.1.Các phương tiện nghiên cứu
Ống soi mềm

Ống soi bán cứng

Ống nòng niệu quản

Các dây dẫn:

Rọ bắt sỏi

Holmium Laser

Vỏ bảo vệ Laser cải tiến

Hệ thống C-Arm

2.3.3.2. Qui trình kỹ thuật
Bệnh nhân được gây mê toàn thân

Tư thế sản khoa

Điều chỉnh máy C-arm

Nong niệu quản

Soi bàng quang, rút đầu thông JJ, đưa đầu dây dẫn lên bể thận
Nếu có sỏi niệu quản, sỏi bể thận hay sỏi đài trên đưa ống soi
bán cứng lên theo dây dẫn tán các sỏi này trước, rồi rút ống soi bán
cứng để lại dây dẫn.
Đặt ống nòng niệu quản trượt đồng trục với dây dẫn
Đưa đầu ống soi mềm vào trong lòng của ống nòng niệu quản
Xác định vị trí sỏi, ước lượng kích thước sỏi, số lượng các viên
sỏi. Sử dụng rọ gắp sỏi di chuyển các viên đài dưới lên đài trên hoặc
bể thận để giảm gập ống soi lúc tán.
Dùng dây dẫn Holmium Laser 230 µm, lồng vào trong vỏ bảo
vệ Laser cải tiến, đưa qua kênh thao tác của ống soi mềm vào thận
tiếp cận và tán sỏi.
Ngay trong mổ phẫu thuật viên đánh giá là các vụn sỏi ≤ 4 mm
trên quang trường nội soi (so sánh với dây dẫn Laser, so sánh với

kích thước ống soi dưới C-arm) hoặc không thấy mảnh sỏi sót trên
màn tăng sáng C-arm.
Kết thúc nội soi, đặt 1 thông JJ.


9
2.3.4. Theo dõi BN sau tán sỏi
- Tái khám sau mổ 1 tháng và 3 tháng: Khám lâm sàng, siêu âm
và chụp KUB. Rút ống thông JJ tại thời điểm sau mổ 1 tháng.
2.3.5. Đánh giá kết quả của kỹ thuật
2.3.5.1. Ngay trong mổ
- Thành công: chỉ còn bụi sỏi hoặc vụn sỏi ≤ 4 mm tại chỗ
hoặc không thấy sỏi trên màn hình tăng sáng C-arm.
- Thất bại: không tiếp cận được sỏi, không tán được sỏi hoặc
vẫn còn mảnh sỏi > 4 mm
+ TH không thể đưa được ống soi mềm vào đường TN trên.
+ TH đưa vào được NQ nhưng không thể đưa ống soi mềm vào
thận.
+ TH đưa ống soi mềm vào thận, nhưng không soi thấy sỏi
thận mục tiêu: do hẹp bít cổ đài thận, hoặc soi thấy sỏi thận nhưng
không thao tác đưa đầu ống soi đến tiếp cận được sỏi.
+ TH tán được sỏi nhưng mảnh sỏi còn lại lớn hơn 4 mm [4]
2.3.5.2. Sạch sỏi sau mổ 1 tháng và 3 tháng
Đánh giá dựa trên phim hệ tiết niệu không chuẩn bị hoặc siêu
âm: không còn thấy vết cản quang tại vị trí sỏi thận, nếu trước mổ là
sỏi thận cản quang hoặc mảnh sỏi (hoặc đám sỏi) còn lại có đường
kính lớn nhất ≤ 4 mm.
2.3.5.3. Sót sỏi sau mổ
Các TH còn sót sỏi > 4 mm trên phim hệ tiết niệu không chuẩn
bị hoặc siêu âm tại thận lúc tái khám 1 tháng và 3 tháng sau mổ.

2.3.6. Đánh giá tai biến - biến chứng
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU THỐNG KÊ
2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU


10
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Gồm 78 BN được chẩn đoán sỏi thận được điều trị bằng nội
soi niệu quản thận ngược dòng tán sỏi bằng Laser qua ống soi
mềm tại Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Đại học Y Dược
Huế từ tháng 9/2010 đến 12/2015.
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
3.1.1. Đặc điểm chung bệnh nhân
3.1.1.1. Tuổi Tuổi trung bình: 49,31 ± 11,45, nhỏ nhất: 26, tuổi lớn
nhất: 77
3.1.1.2. Giới Tỷ lệ Nam/nữ là 1,11
3.1.1.3. Lý do vào viện
BN vào viện vì lý do tái khám của một kỹ thuật trước cần giải
quyết nguyên nhân sỏi chiếm tỷ lệ 46,1%, bao gồm MLS thận hoặc
niệu quản, TSNCT, NSNQ..
3.1.1.4. Tiền sử điều trị hệ tiết niệu
Tỷ lệ thận cùng bên nghiên cứu đã có ít nhất một lần can thiệp
chiếm 80,8%. MLS thận đơn thuần có 16 TH (20,5%). Có 48 BN
(61,5%) với thận đối diện chưa can thiệp lần nào.
Có 4 TH (5,1%) can thiệp NSM với thận độc nhất, trong đó 1
TH thận độc nhất bẩm sinh, 1 TH đã cắt thận đối diện do mất chức
năng và 2 TH thận đối diện mất chức năng.
3.1.2. Đặc điểm chung sỏi thận
3.1.2.1. Độ ứ nước thận

Thận ứ nước nhẹ (gồm độ 1 và không ứ nước) chiếm tỷ lệ 71,8%
3.1.2.2. Đặc điểm sỏi
Có 31 TH chỉ có 1 viên sỏi chiếm tỷ lệ 39,7%


11
Tổng số có 139 viên sỏi trong 78 TH, trung bình có 1,78 ± 1,04
viên cho mỗi TH, có ít nhất 1 viên và nhiều nhất 9 viên.
Chỉ có sỏi đài thận dưới đơn thuần: 27 TH chiếm tỷ lệ 34,6%.
Các TH sỏi đài thận dưới kết hợp các vị trí khác trong thận
hoặc niệu quản.
Kích thước sỏi trung bình trong nhóm nghiên cứu 17,78 ± 7,21 mm.
Viên có kích thước nhỏ nhất 8 mm và lớn nhất 45 mm.
3.1.3. Đặc điểm các yếu tố kỹ thuật
3.1.3.1. Đặt ống thông JJ trước mổ
Đặt JJ trước mổ chiếm tỷ lệ 88,5% số BN với 69 TH.
Thời gian có đặt ống thông JJ trung bình 22,15 ± 19,78 ngày,
ngắn nhất là 5 ngày và dài nhất 90 ngày.
3.1.3.2. Đặt ống nòng niệu quản

Bảng 3.9. Đặt ống nòng niệu quản
Đặt ống nòng niệu quản

Số TH

Tỷ lệ

Không đặt

1

1,3

Không lên

2

2,6

Có đặt

75

96,1

Tổng

78

100,0

TH không đặt được ống nòng niệu quản nhưng đưa được ống
soi mềm theo dây dẫn lên đài thận tán sỏi.
3.1.3.4. Tiếp cận sỏi và di chuyển sỏi
Có 17 TH (21,8%) cần di chuyển sỏi khỏi vị trí khó khăn.
Di chuyển sỏi khỏi vị trí đài dưới có 14 TH (17,9%).
Di chuyển về vị trí thuận lợi tùy thuộc vào sự đánh giá của
phẫu thuật viên ngay trong mổ, có thể là lên đài trên, ra bể thận hay
niệu quản.

12
3.1.3.5. Sử dụng vỏ bảo vệ Laser cải tiến
Sau thời gian sử dụng ống soi mềm, 2 ống soi đã hỏng kênh
thao tác gây ngấm nước làm mờ ống kính, chúng tôi bắt đầu sử dụng
vỏ bảo vệ Laser cải tiến cho 62 TH (79,5%).
3.1.3.6. Góc bể thận đài dưới:
Phân tích 57 TH, gồm 28 TH có góc này ≥ 450 và 29 TH <450
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
3.2.1. Kết quả ngay trong mổ
Tỷ lệ thành công: 71,8% và thất bại: 28,2%
Trong các TH được xem là thất bại của kỹ thuật ngay trong mổ,
có TH đã tiếp cận sỏi, tán được sỏi nhưng vẫn còn mảnh sỏi > 4 mm.
3.2.2. Tỷ lệ sạch sỏi sau 1 tháng và sau 3 tháng

Bảng 3.13. Kết quả sạch sỏi sau 1 tháng và sau 3
tháng
Sạch sỏi

Sạch sỏi sau 1 tháng

Sạch sỏi sau 3 tháng

TH

%

TH

%

Không

50

64,1

20

25,6

Có

28

35,9

58

74,4

Tổng

78

100,0

78

100,0

3.3. PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ẢNH HƯỞNG
ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
3.3.1. Tiền sử can thiệp thận cùng bên
Các TH có tiền sử MLS thận cùng bên đơn thuần hay kết hợp
không có liên quan có ý nghĩa thống kê với kết quả ngay trong mổ. ( *
Fisher test)
3.3.2. Kích thước sỏi
Có 27 TH (34,6%) có tổng kích thước sỏi trên 20 mm


13
Kích thước sỏi được chia thành 2 nhóm với mốc 20 mm liên
quan không có ý nghĩa thống kê với kết quả ngay trong mổ (p =
0,207).
Thời gian mổ trung bình của nhóm BN có kích thước sỏi > 20
mm có dài hơn nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p
= 0,94).
Sạch sỏi sau 3 tháng liên quan có ý nghĩa thống kê với yếu
tố kích thước sỏi.
3.3.3. Số lượng viên sỏi
Số lượng viên sỏi liên quan có ý nghĩa thống kê với kết quả ngay
trong mổ (p = 0,003) khi chia thành 2 nhóm có 1 viên và nhiều viên.
Thời gian mổ trung bình dài hơn có ý nghĩa thống kê giữa nhóm
có từ 2 viên sỏi trở lên so với nhóm chỉ có 1 viên sỏi (p = 0,03).
Số lượng viên sỏi một hay nhiều viên liên quan có ý nghĩa
thống kê với tỷ lệ sạch sỏi sau 1 tháng nhưng không liên quan có ý
nghĩa thống kê với tỷ lệ sạch sỏi sau 3 tháng.
3.3.4. Vị trí viên sỏi
Vị trí viên sỏi đài dưới đơn thuần hay kết hợp với các vị trí đài

khác liên quan có ý nghĩa thống kê với kết quả ngay trong mổ (p =
0,011). Vị trí viên sỏi đài dưới đơn thuần hay kết hợp với các vị trí
đài khác liên quan có ý nghĩa thống kê với tỷ lệ sạch sỏi sau 1 tháng
và không có ý nghĩa thống kê với tỷ lệ sạch sỏi sau 3 tháng.
3.3.5. Đặt ống thông JJ trước mổ và đặt ống nòng niệu quản
Liên quan của việc đặt thông JJ niệu quản trước với việc đặt
ống nòng niệu quản không có ý nghĩa thống kê (p = 0,96)
Đặt ống nòng niệu quản liên quan có ý nghĩa thống kê đến tỷ lệ


14
thành công của thủ thuật ngay trong mổ (p = 0,013).
Đặt thông JJ niệu quản trước mổ không liên quan có ý nghĩa
thống kê đến % sạch sỏi tại hai thời điểm 1 tháng và 3 tháng (p =
0,19 và p = 0,94).
3.3.6. Di chuyển sỏi và phối hợp ống soi bán cứng
Việc di chuyển sỏi từ những vị trí khó đến các vị trí thuận
lợi để tán sỏi liên quan không có ý nghĩa thống kê đến kết quả
thành công ngay trong mổ (p = 0,37).
Bảng 3.27. Liên quan thời gian mổ với việc di chuyển sỏi

về vị trí thuận lợi
Thời gian mổ
Độ lệch
p
trung bình
chuẩn
Không
61
98,11

37,86
0,68
Có
17
93,82
34,93
Tổng
78
97,18
37,06
Khi di chuyển sỏi về vị trí thuận lợi làm cho dễ dàng thao tác
tán sỏi tuy nhiên không rút ngắn thời gian mổ trung bình có ý nghĩa
thống kê so với nhóm không di chuyển sỏi (p = 0,68).
Khi phối hợp ống soi bán cứng làm rút ngắn thời gian mổ
trung bình tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê giữa
hai nhóm (p = 0,35).
3.3.7. Vỏ bảo vệ Laser cải tiến
Việc sử dụng vỏ bảo vệ Laser cả tiến liên quan không có ý
nghĩa thống kê đến kết quả ngay trong mổ (p = 0,13)
Thời gian mổ trung bình có ngắn hơn trong nhóm có sử dụng
vỏ Laser cải tiến nhưng khác biệt này không có ý nghĩa thống kê so
với nhóm không sử dụng dụng cụ này (p = 0,187).
3.3.8. Góc bể thận đài dưới
Góc bể thận đài dưới liên quan không có ý nghĩa thống kê đến
Di chuyển sỏi

TH


15

kết quả thành công ngay trong mổ (p = 0,34).
Bảng 3.33. Liên quan giữa góc bể thận đài dưới và tỷ lệ sạch sỏi
sau 1 và 3 tháng
Góc bể thận đài dưới liên quan không có ý nghĩa thống kê đến tỷ
lệ sạch sỏi tại hai thời điểm 1 tháng và 3 tháng (p = 0,31 và p = 0,70)
3.4. CÁC TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
Các TH đái máu trong nghiên cứu ở mức độ nhẹ, tự hết trong
vòng 24 – 48 giờ, không cần truyền máu.
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG LIÊN QUAN SỎI THẬN
4.1.1. Đặc điểm chung bệnh nhân
4.1.1.1. Tuổi và giới
Mẫu nghiên cứu có 78 TH, với tuổi trung bình 49,31 ± 11,45
tuổi, tuổi nhỏ nhất 26 và lớn nhất là 77. Tỷ lệ nam nữ là tương đương
nhau (1,11)
4.1.1.2. Lý do vào viện của bệnh nhân
Nhóm BN vào viện với lý do hẹn tái khám của kỹ thuật trước
(MLS, NSNQ, TSNCT) để giải quyết tiếp nguyên nhân sỏi với 38 TH
(46,1%). Đây cũng là lý do để BN nhập viện lại giải quyết triệt để
hơn nguyên nhân sỏi với kỹ thuật hiện đại này.
Richiuti (2007), TH thất bại các kỹ thuật xâm nhập tối thiểu
niệu khoa khác đã được chỉ định NSM gồm: LSQD (5; 21,7%),
NSNQ (4; 17,4%), TSNCT (8; 34,8%) [75].
4.1.2. Tiền sử điều trị sỏi trên thận nghiên cứu
Thực tế tại Việt Nam hiện nay, điều trị sỏi thận chủ yếu vẫn là
mổ mở, nếu sót sỏi sẽ được chỉ định các thủ thuật khác trước, nên
nhóm BN có tiền sử MLS thận chiếm tỷ lệ cao trong nhóm thực hiện
NSM. Trong khi các nghiên cứu của tác giả khác trên thế giới chủ

16
yếu gặp tiền sử LSQD, TSNCT hoặc NSNQ, không có TH nào mổ
mở trước đó lấy sỏi thận [73].
Nghiên cứu của Gao (2014), đánh giá an toàn và hiệu quả của
NSM trên 45 BN có thận độc nhất. [78]. Tác giả Phan Trường Bảo
(2016), 51 TH (85%) có tiền sử ít nhất một lần can thiệp điều trị sỏi
thận, niệu quản cùng bên, 9 TH (15%) chưa can thiệp gì. Đây là ưu
điểm chỉ định nổi trội của NSM so với LSQD [78].
4.1.3. Đặc điểm sỏi
4.1.3.1. Độ ứ nước thận trên siêu âm
Kết quả NC tương đương với kết quả của tác giả Phan Trường
Bảo (2016), nhóm BN ứ nước nhẹ có 32 TH chiếm tỷ lệ53,3%, độ 2
có 26 TH (43,3%) và độ 3 có 2 TH (3,3%). Sau thực hiện NSM 3
tháng, tác giả ghi nhận tăng thêm một TH không ứ nước và một TH ứ
nước độ 1 [70].
Nghiên cứu Molina và cộng sự (2014), dự đoán tỷ lệ sạch
sỏi sau NSM với thang điểm S.T.O.N.E với những giá trị hình
ảnh trước mổ, trong đó điểm tắc nghẽn (O: obstruction) được
đánh giá là yếu tố tiên lượng tốt nếu bênh nhân có đặt ống thông
JJ trước mổ hay thận không ứ nước, sẽ được tính 1 điểm, nếu
siêu âm thận ứ nước độ 1 và 2 sẽ là 2 điểm và 3 điểm cho thận ứ
nước độ 3 và 4 [67].
4.1.3.2. Số lượng viên sỏi và vị trí viên sỏi
Tất cả các TH trong mẫu nghiên cứu đều có sỏi đài thận hoặc
bể thận, trong đó có kết hợp sỏi niệu quản. Tổng số có 139 viên sỏi
trong 78 TH, trung bình có 1,78 ± 1,04 viên cho mỗi TH, có ít nhất 1
viên và nhiều nhất 9 viên (bảng 3.5). Khi thực hiện NSM trong một số
TH chúng tôi đã di chuyển các viên đài dưới đến các vị trí thuận lợi
hơn để tán, cụ thể di chuyển sỏi đài thận trong 17 TH (21,8%). Di

chuyển sỏi khỏi vị trí đài dưới có 14 TH (17,9%) (bảng 3.10).
Trong nghiên cứu Jacquemet (2014) so sánh ứng dụng NSM
điều trị sỏi đài thận dưới với các vị trí đài thận khác. Kết luận được
rút ra từ nghiên cứu: tất cả tai biến, biến chứng gặp phải điều trị bảo


17
tồn nội khoa, vị trí sỏi tác động không có ý nghĩa đến tỷ lệ gặp tai
biến, biến chứng, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [83].
4.1.3.3. Kích thước viên sỏi và tổng kích thước
sỏi trên từng trường hợp
Kích thước sỏi trung bình cho mỗi TH trong nhóm nghiên cứu
là: 17,78 ± 7,21 mm, nhỏ nhất 8 mm và lớn nhất 45 mm, trong đó 27
TH (33,8%) có kích thước sỏi thuộc nhóm lớn hơn 20 mm, 22/26 TH
này là 2 viên sỏi trở lên (bảng 3.7).
Theo Hội Niệu khoa Hoa Kỳ (2016), mục 21, với những BN sỏi
thận không bao gồm sỏi đài dưới kích thước ≤ 20 mm thì phương pháp
điều trị được đề nghị là TSNCT hoặc NSM, nhưng không phương pháp
nào được xem là lựa chọn đầu tiên.Tuy nhiên, với kích thước sỏi thận ≤
20 mm, tỷ lệ sạch sỏi cho cả hai phương pháp là chấp nhận được và ít tai
biến biến chứng hơn LSQD. Trong đó, NSM sẽ cho tỷ lệ sạch sỏi nhanh
hơn và ít khả năng lặp lại thủ thuật hơn TSNCT [19].
Chỉ định cho những TH này trong nghiên cứu chúng tôi cũng
dựa theo những kết quả đạt được của các nghiên cứu Grasso (1998)
[3], Ricchiuti (2007) [75], Breda (2008) [85], Riley (2009) [86],
Hyam (2010) [81].
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
4.2.1. Kết quả ngay trong mổ
Các tác giả khác đánh giả kết quả ngay trong mổ bằng tiêu
chuẩn sạch sỏi tức thì, theo các ngưỡng kích thước sỏi. Sener (2014)

chọn kích thước 3 mm [88], Pompeo (2013) ≤ 2 mm hoặc không còn
nhìn thấy sỏi trên C-arm [89], Schoenthaler (2012) < 1 mm, [43],
Resorlu (2012) ≤ 3 mm [13].
Trong nghiên cứu này, với điều kiện trang thiết bị tại chỗ hạn chế,
kỹ thuật mới được triển khai, chúng tôi mạnh dạn áp dụng tiêu chuẩn đánh
giá ngay trong mổ.
4.2.2. Kết quả sạch sỏi sau 1 tháng và 3 tháng
Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ sạch sỏi sau 1 tháng chỉ đạt
35,9% với 28 TH và sau 3 tháng tỷ lệ này tăng lên 74,4% với 58 TH


18
(bảng 3.13). Phối hợp điều trị tiếp cho BN thất bại NSM, chúng tôi
có 9 TH ESWL (11,5%) và 1 TH LSQD (1,3%).
Với những quy trình kỹ thuật chuẩn cùng với trang thiết bị
dụng cụ đầy đủ, đa số các tác giả trên thế giới đều đạt tỷ lệ sạch sỏi
chung cao trên 80% như Grasso (1998): 91% [51], Bozkurt (2011):
89,3% [90], Miernik (2012): 96,7% [44], Resorlu (2012): 86% [13],
Hyams và cộng sự (2010), nghiên cứu NSM kết hợp Laser Holmium
tán sỏi thận kích thước từ 2 đến 3 cm, cũng đánh giá kết quả điều trị theo 2
mốc kích thước mảnh sỏi sau tán tương ứng ≤ 2 mm và ≤ 4mm. tỷ lệ sạch
sỏi chung nếu tính theo mốc ≤ 2 mm là 66% và ≤ 4 mm là 83%. [81].
4.3. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ẢNH HƯỞNG KẾT QUẢ
4.3.1. Đặt thông JJ trước mổ
Đặt ống thông JJ niệu quản trước NSM một thời gian là bước
chuẩn bị cần thiết, giúp niệu quản đủ rộng để đặt ống nòng niệu quản
hay giúp các mảnh sỏi dễ đào thải ra ngoài [67], [91], [92], [93].
Chúng tôi có 69 TH (88,5%) có đặt thông JJ niệu quản trước
khi thực hiện thủ thuật NSM, thời gian đặt JJ trung bình 22,15 ±
19,78 ngày, ngắn nhất là 5 ngày và dài nhất 90 ngày, 9 TH (11,5%)

không đặt thông JJ (bảng 3.8). Liên quan việc đặt thông JJ niệu quản
trước mổ và đặt ống nòng niệu quản khác biệt không có ý nghĩa (p >
0,05) (bảng 3.23).
Molina (2014), dự đoán tỷ lệ sạch sỏi sau NSM với thang điểm
S.T.O.N.E với những giá trị hình ảnh trước mổ, trong đó điểm tắc
nghẽn (O: obstruction) được đánh giá là yếu tố tiên lượng tốt nếu BN
có đặt ống thông JJ trước mổ [67]. Miernik (2007), đặt ống thông JJ
trước mổ từ 7 đến 14 ngày như là một bước thường quy trong quy
trình thực hiện NSM [44]. Traxer và cộng sự (2013) kết luận rằng các
tổn thương nặng trên niệu quản có liên quan với việc không đặt JJ
trước NSM (p < 0,0001). Việc đặt thông JJ trước NSM làm giảm 7
lần nguy cơ tổn thương niệu quản so với việc không đặt JJ [66].
4.3.2. Sử dụng phối hợp ống soi bán cứng


19
Sử dụng phối hợp ống soi bán cứng trong nghiên cứu chúng tôi
gồm có 24 TH, thời gian mổ rút ngắn hơn tuy nhiên sự khác biệt này
không có ý nghĩa thống kê so với nhóm chỉ dùng đơn thuần ống soi mềm
(bảng 3.28). Mierniek (2012), với “kỹ thuật NSM Freiburg” [44], ống soi
niệu quản bán cứng được sử dụng soi lên niệu quản ngay sau thì rút ống
thông JJ, đây được xem là bước thăm dò niệu quản trước khi đặt ống nòng
niệu quản. Sự phối hợp này tránh các tai biến trên niệu quản trong mổ.
Ống soi bán cứng giúp tán các viên sỏi ở niệu quản, bể thận
hoặc đài trên với dây dẫn Laser lớn hơn, rút ngắn thời gian tán sỏi.
4.3.3. Đặt ống nòng niệu quản (UAS: Ureteral Access Sheath)
Việc đặt ống nòng niệu quản gần như là thường quy trong quy
trình kỹ thuật của nghiên cứu chúng tôi. Trong đó đặt ống nòng niệu
quản cho 75 TH (96,1%), (bảng 3.9). Chúng tôi không có điều kiện để
có nhiều chọn lựa chỉ một kích thước ống nòng niệu quản, nên đặt

không lên hoặc không đặt chỉ gặp 3 TH. Dụng cụ này đặc biệt hữu
ích với những TH sỏi thận có kích thước lớn vì cần thiết lặp đi
lặp lại việc gắp sỏi ra sau khi được tán vỡ bởi Laser [96], [97].
Stern (2007) cũng đồng quan điểm như trên và còn bổ
sung tính năng bảo vệ ống soi, giảm áp lực trong thận và làm rõ
quang trường nội soi, cải thiện tỷ lệ sạch sỏi nhờ các bụi sỏi bị
đẩy thụ động ra ngoài và các mảnh sỏi được dễ dàng lấy ra chủ
động, lặp lại nhiều lần với các dụng cụ gắp sỏi. [83].
Trong nghiên cứu chúng tôi việc đặt ống thông JJ niệu quản
trước mổ liên quan không có ý nghĩa thống kê với việc đặt được ống
nòng niệu quản khi thực hiện NSM tán sỏi với p > 0,05 (bảng 3.23).
Và kết quả ngay trong mổ liên quan có ý nghĩ thống kê với yếu tố đặt
được ống nòng niệu quản với p < 0,05 (bảng 3.24).
4.3.4. Di chuyển vị trí các viên sỏi
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 17 TH (21,8%) cần di
chuyển sỏi khỏi vị trí khó khăn, tạo điều kiện thuận lợi để tán sỏi
(bảng 3.10). Tuy nhiên, phân tích mối liên quan giữa việc di chuyển
sỏi và kết quả ngay trong mổ cho thấy không có sự khác biệt có ý


20
nghĩa thống kê (p > 0,05) (bảng 3.26). Khi di chuyển sỏi về vị trí
thuận lợi làm cho dễ dàng thao tác tán sỏi tuy nhiên không rút ngắn
thời gian mổ trung bình có ý nghĩa thống kê so với nhóm không di
chuyển sỏi (bảng 3.27).
Auge (2001) đề nghị sử dụng loại rọ lấy sỏi tròn, không có mũi
nhọn ở đầu [69]. Schuster (2002) kết luận rằng, đối với sỏi 10 đến 20
mm, nhất là sỏi đài dưới, việc di chuyển sỏi đến vị trí thuận lợi sẽ cải
thiện rõ tỷ lệ thành công [4]. Di chuyển sỏi ở các đài thận khó (đặc biệt
đài dưới) đến các vị trí thuận lợi hơn để tán sỏi là một bước quan trọng

góp phần rất lớn vào tỷ lệ thành công cũng như tỷ lệ sạch sỏi. Ngoài ra
điều này còn giúp cải thiện tuổi thọ ống soi do không ở tư thế gập vào
các vị trí khó kéo dài [15], [77], [103], [104].
4.3.5. Góc bể thận đài dưới
Các yếu tố giải phẫu thận được nghiên cứu có liên quan đến
đài thận dưới (LIP, IW và IL) vì đây là vị trí hạn chế của việc tiếp cận
cũng như là đào thải các mảnh sỏi sau tán bởi NSM. Ứng dụng NSM
ít bị ảnh hưởng bởi góc bể thận đài dưới hơn so với TSNCT, đặc biệt
điều trị sỏi đài dưới. Góc này càng nhỏ thì việc đào thải sỏi sau
TSNCT càng khó khăn [12].
Chúng tôi chỉ chọn một yếu tố góc bể thận đài dưới để nghiên cứu
ảnh hưởng của nó đến NSM. Trong nghiên cứu, chúng tôi phân tích hình
ảnh góc bể thận đài dưới cho 57 TH (bảng 3.12). Vì điều kiện khách quan
của BN nghiên cứu và điều kiện y tế Việt Nam. Chúng tôi chọn mốc 450
(bảng 3.24) cho góc này là vì các nghiên cứu trước của các tác giả trong
và ngoài nước thực hiện NSM gồm Grasso (1999) [15], Resorlu (2012)
[13], Phan Trường Bảo (2016) [70].
Nghiên cứu của Elbahnasy và cộng sự (1998) xét đến vai trò
của các yếu tố giải phẫu thận – đài dưới lên độ sạch sỏi đài thận dưới,
cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,03) khi NSM tán sỏi
cho tỷ lệ sạch sỏi là 62% trong khi TSNCT là 52% [2].
4.3.6. Ứng dụng vỏ bảo vệ Laser cải tiến


21
Ống soi mềm có giá khá cao nhưng lại rất dễ hỏng. Nguyên
nhân hỏng chủ yếu là do ống soi mềm bị dây Laser đâm thủng hoặc
bị năng lượng Laser bắn thủng [105].
Afane và cộng sự (2000) chứng minh qua sử dụng 4 ống soi
mềm trong kỹ thuật nội soi niệu quản thận ngược dòng, chỉ sau 6-15

sử dụng, tương ứng với 3-13 giờ sử dụng lâm sàng sẽ bị hư hại và
cần thiết sửa chữa [106].
Trong nghiên cứu, sau thời gian đầu (năm 2008) triển khai kỹ
thuật này, đến cuối năm 2012, chúng tôi đã sử dụng vỏ bảo vệ Laser
cải tiến này. Có 62 TH (79,5%) có sử dụng và 16 TH (20,5%) không
sử dụng vỏ bảo vệ Laser cải tiến trước đó (bảng 3.11). Tuy nhiên việc
sử dụng dụng cụ này không có liên quan có ý nghĩa thống kê với kết
quả ngay trong mổ (p > 0,05) (bảng 3.29). Một lợi điểm đáng kể khi
sử dụng cụ cải tiến này, chúng tôi giữ nguyên độ gập của đầu ống soi
khi tiếp cận được sỏi (nhất là sỏi đài dưới) đưa dây dẫn Laser luồn
trong vỏ bọc vào kênh thao tác và tán sỏi tại chỗ.
Vỏ bảo vệ Laser cải tiến có thể sử dụng được trong nội soi
mềm niệu quản ngược dòng mà không gây trở ngại nhiều cho các
thao tác so với kỹ thuật thông thường và có thể kéo dài thời gian sử
dụng của ống soi.
4.3.7. Số lượng và kích thước viên sỏi
 Số lượng viên sỏi
Tại thời điểm sau 1 tháng cho tỷ lệ sạch sỏi có sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê giữa các nhóm số lượng viên 1 viên hay nhiều viên
sỏi (bảng 3.20) với p < 0,05 tuy nhiên tại thời điểm sau 3 tháng thì
không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Theo kết quả của tác giả Phan Trường Bảo (2016), tỷ lệ
sạch sỏi tức thì sau mổ liên quan không có ý nghĩa thống kê với
số lượng viên sỏi cho từng TH (p = 0,78). Thời gian mổ trung
bình của nhóm có từ 2 viên sỏi trở lên kéo dài hơn có ý nghĩa
thống kê so với nhóm chỉ có một viên sỏi (p = 0,049) [70].
Theo Permutter và cộng sự (2008), số lượng viên sỏi và có sỏi


22

đài dưới thận là hai trong các yếu tố tiên đoán về độ sạch sỏi sau
NSM [80].
 Kích thước sỏi
Trong nghiên cứu chúng tôi, sự khác biệt về kết quả ngay trong
mổ không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm kích thước sỏi được chia
gồm nhỏ hơn hay lớn hơn 20 mm với p > 0,05 (bảng 3.15). Tiếp tục
theo dõi các nhóm sỏi như trên cho thấy tỷ lệ sạch sỏi sau 3 tháng có
khác biệt về mặt thống kê và tỷ lệ sạch sỏi sau 1 tháng không có ý
nghĩa thống kê với p lần lượt là p = 0,006 và p = 0,40 (bảng 3.17).
Thời gian mổ trung bình khác biệt cũng không có ý nghĩa thống
kê (p > 0,05) (bảng 3.16). Điều này có thể lý giải với việc chọn tiêu
chuẩn thành công của kết quả trong mổ với mốc kích thước mảnh sỏi ≤
4 mm, nên các TH sỏi nhiều viên mà tổng kích thước lớn, chúng tôi chỉ
chọn giải pháp tán vỡ sỏi làm 3 phần hay 4 phần là kết thúc.
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm sạch sỏi và
không sạch sỏi (p < 0,001) khi tác giả Jessen và cộng sự (2014) xem
xét mối liên quan về kích thước sỏi (6,91 ± 3,03 và 11,69 ± 6,84)
[74]. Nghiên cứu của Chu và cộng sự (2011) cho kết quả sạch sỏi
95,8% đối với sỏi thận trung bình 10 mm chỉ sau 1 lần NSM [91].
Hội Niệu khoa Hoa Kỳ, Hội Niệu khoa Châu Âu, với sỏi thận
≤ 20 mm thì chỉ định TSNCT hoặc NSM, không kèm sỏi đài dưới.
Nghiên cứu Fatih Elbir và cộng sự (2015) cho thấy, tỷ lệ sạch sỏi
chung (còn mảnh sỏi không có ý nghĩa lâm sàng) là 78,4%. Kích
thước sỏi (p = 0,029), vị trí sỏi (p = 0,023) và số lượng viên sỏi (p =
0.01) liên quan có ý nghĩa thống kê đến tỷ lệ sạch sỏi [79].
4.4. ĐÁNH GIÁ TAI BIẾN – BIẾN CHỨNG
Biến chứng được ghi nhận trong nghiên cứu chúng tôi bao
gồm: sốt và sốc nhiễm trùng (bảng 3.34). Các TH đái máu sau mổ
trong nghiên cứu chỉ ở mức độ nhẹ, nước tiểu hồng nhạt và tự hết
trong vòng 24 – 48 giờ, không cần truyền máu.

23
Song Fan (2015) tập hợp 227 TH tán sỏi đài thận NSM
với Laser Holmium. Tỷ lệ sạch sỏi trung bình được ghi nhận
81,9% (n = 186), tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng sau NSM là
8,37% (n = 19). 15 TH (6,61%) sốt sau mổ, 10 tường hợp
(4,41%) có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, 2 TH (0,88%)
sốc nhiễm trùng. Phân tích hồi quy đa biến, nghiên cứu cho thấy
rằng: bạch cầu niệu (p = 0,017), thời gian mổ (p = 0,026) và sỏi
nhiễm khuẫn (p = 0.030) là những yếu tố độc lập liên quan đến
biến chứng nhiễm trùng sau mổ [53].
Nghiên cứu của Traxer và cộng sự (2013) với số lượng
được báo cáo về NSM là 359 TH đánh giá tổn thương niệu quản
liên quan đến việc đặt ống nòng niệu quản trong NSM. Tổn
thương thành niệu quản gặp ở 167 TH (46,5%), trong đó tổn
thương nghiêm trọng đến lớp cơ trơn gặp 48 TH (13,3%). Giữa
hai nhóm biến chứng nhẹ và nặng (low grade and high grade), có
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nếu xét trên yếu tố: tuổi trung
bình (p = 0,018) và giới tính (p = 0,024). Yếu tố tiên lượng tổn
thương niệu quản nghiêm trọng có ý nghĩa nhất (p = 0,0001) là
không đặt ống thông JJ niệu quản trước mổ. Nếu không đặt ống
thông JJ trước mổ có thể gặp tổn thương niệu quản liên quan đặt
ống nòng gấp 7 lần so với việc có đặt ống thông JJ [66].
KẾT LUẬN
Qua thực hiện 78 TH nội soi niệu quản thận ngược dòng bằng
ống mềm tán sỏi đường tiết niệu trên với năng lượng Laser tại Bệnh
viện Trung ương Huế và Bệnh viện Đại học Y Dược Huế trong thời
gian từ tháng 9 năm 2010 đến tháng 12 năm 2015 chúng tôi kết luận:
1. Kết quả điều trị nội soi niệu quản thận ngược dòng bằng ống

mềm tán sỏi đường tiết niệu trên với năng lượng Laser
- Kết quả thành công ngay trong mổ trong mẫu nghiên cứu đạt
71,8%.
- Tỷ lệ sạch sỏi chung sau mổ 3 tháng đạt 74,4%