Ứng dụng lâm sàng và lợi ích của công thức dinh dưỡng chuyên biệt cho bệnh Đái Tháo Đường (ĐTĐ)

Ứng dụng lâm sàng và lợi ích của
công thức dinh dưỡng chuyên biệt
cho bệnh Đái Tháo Đường (ĐTĐ)
Lorena Cheung
Thạc sĩ (Chuyên ngành dinh dưỡng)
Chuyên gia dinh dưỡng (Hoa kỳ)
Chứng nhận về quản lý đái tháo đường nâng cao (Hoa kỳ)
Giám đốc y khoa Khu vực Châu Á, Châu Phi, Châu Đại dương, Nestlé Health Science


Liệu pháp dinh dưỡng y học (MNT) là nền tảng
trong việc quản lý ĐTĐ
Liệu pháp dinh dưỡng y học là liệu
pháp nền tảng trong điều trị ĐTĐ
“Chẩn đoán, trị liệu dinh dưỡng và
các dịch vụ tư vấn với mục đích
quản lý bệnh ĐTĐ”
Người tiền ĐTĐ và ĐTĐ nên được
trị liệu dinh dưỡng cá thể hóa theo
nhu cầu để đạt các mục tiêu điều trị,
tốt nhất được cung cấp bởi chuyên
gia dinh dưỡng chuyên về bệnh
ĐTĐ (American Diabetes Association 2012,
Grade A recommendation)

X


Các mục tiêu của liệu pháp dinh dưỡng y học
nhằm phòng ngừa và điều trị ĐTĐ
Nhằm đạt được và duy trì

• đường huyết trong giới hạn bình thường, hoặc gần bình thường một cách
an toàn
• Bilan lipid và lipoprotein làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch
• Huyết áp trong giới hạn bình thường, hoặc gần bình thường một cách an
toàn

Phòng ngừa hoặc hạn chế tối đa tiến triển biến chứng mạn tính
của ĐTĐ bằng cách thay đổi chế độ dinh dưỡng và lối sống
Đáp ứng các nhu cầu dinh dưỡng cá thể hóa, tính đến sở thích cá
nhân, văn hóa và mong muốn thay đổi
Duy trì các sở thích ăn uống bằng cách hạn chế trong các thực
phẩm được lựa chọn với các bằng chứng khoa học
Nutrition recommendations and interventions for diabetes. Diabetes Care
31:S61-S78, 2008.


Công thức dinh dưỡng qua đường tiêu hóa
chuyên biệt cho ĐTĐ
Công thức dinh dưỡng có chứa các chất dinh dưỡng đa
lượng và vi chất được thiết kế dựa trên nhu cầu cụ thể
của các cá nhân bị bệnh ĐTĐ và/hoặc tăng đường
huyết
Các công thức ăn qua đường ruột chuyên biệt cho bệnh
ĐTĐ so với các công thức tiêu chuẩn
• ↓ lượng carbonhydrat (CHO)
• ↑lượng chất béo, thường cung cấp lượng cao các acid béo đơn
không no (MUFA)
• ↑ lượng chất xơ và với các nguồn chất xơ khác nhau
Hise and Fuhrman. PRACTICAL GASTROENTEROLOGY. MAY 2009

Chỉ định công thức chuyên biệt cho ĐTĐ

Được thiết kế cho những người có bệnh ĐTĐ và tăng
đường huyết
• ĐTĐ Týp 1 & Týp 2
• Tiền ĐTĐ (rối loạn dung nạp glucose)
• Đái đường thai kỳ
• Tăng đường huyết do stress


Dùng công thức chuyên biệt cho ĐTĐ là một
chiến lược dinh dưỡng trong lâm sàng
Một phần của chăm sóc bệnh ĐTĐ toàn diện nhằm
Hỗ trợ tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân
Cải thiện tình trạng đường huyết và giảm thiểu tối đa các biến chứng cấp
và mạn tính.
Thúc đẩy làm lành vết thường và quá trình hồi phục

Bệnh nhân ngoại trú
Thay thế bữa ăn: bữa ăn sáng lành mạnh tốt cho sức khỏe
Ăn nhẹ giữa các bữa chính hoặc trước khi ngủ

Bệnh nhân nội trú
Bổ sung dinh dưỡng qua đường ruột
Dinh dưỡng cho bệnh nhân ăn qua sonde như nguồn dinh dưỡng duy nhất
Bổ sung dinh dưỡng để giảm thiểu nguy cơ suy dinh dưỡng


Công thức chuyên biệt cho ĐTĐ được dùng thay thế

bữa ăn trong trị liệu can thiệp thay đổi lối sống

Look AHEAD Research Group. Arch Intern Med. 2010;170:1566–1575.
Stratton IM, et al. Br Med J 2000; 321: 405-412.


Tăng đường huyết thường gặp ở bệnh nhân nội trú và
liên quan với kết quả điều trị bất lợi
25-40% bệnh nhân nhập viện có chẩn đoán ĐTĐ trước đó
12-20% bệnh nhân bị tăng đường huyết như một biểu hiện của bệnh
cấp tính
∼ 50% bệnh nhân nặng có tăng đường huyết
Tăng đường huyết liên quan đến kết quả bất lợi ở những bệnh nhân
nhập viện có và không có bệnh ĐTĐ trước đó
•
•
•
•
•
•

Giảm miễn dịch
Tác động tiêu cực trên hệ tim mạch
Thay đổi huyết áp
Nhiễm trùng và nhiễm trùng huyết
Suy đa phủ tạng
Tăng tỷ lệ tử vong
Umpierrez et al. J Clin Endocrinol Metab 2012;97:16-38.
Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003 Dec;78(12):1471-8.

Điều quan trọng là các chuyên gia dinh dưỡng cần có làm quen và
cùng làm việc nhóm để đạt được mục tiêu kiểm soát đường huyết
Phối hợp theo dõi đường huyết và thuốc điều trị ĐTĐ với chăm sóc
dinh dưỡng
Dùng chế độ ăn có lượng CHO phù hợp cho bệnh nhân nội trú
Dinh dưỡng qua đường ruột là đường được ưu tiên hơn trong hỗ
trợ dinh dưỡng
o
o
o
o

Sinh lý hơn
Tránh các biến chứng của catheter TM trung tâm khi nuôi dưỡng TM
Có tác dụng dinh dưỡng các tế bào tiêu hóa
Giảm chi phí
Boucher el al. J AM Diet Assoc. 2007


Hướng dẫn dinh dưỡng quốc tế cho tiểu đường
Dinh dưỡng

Hiệp hội đái đường Hoa Kỳ (2013)

Hiệp hội nghiên cứu đái đường châu
Âu (2004)

Cân bằng năng lượng

Giảm năng lượng đưa vào trong khi duy
trì chế độ dinh dưỡng lành mạnh để giảm
cân cho người thừa cân và béo phì

Giảm lượng calo để giảm hoặc duy trì
trọng lượng cơ thể ở người có BMI
>25 kg/m²

Phối hợp các chất dinh dưỡng đa
lượng với tỷ lệ lý tưởng

Không có tỷ lệ năng lượng lý tưởng từ
carbonhydrat, protein và chất béo

Không có thông tin

Protein

Không có lượng lý tưởng, mục tiêu tùy
từng cá nhân

10-20 % TEI

Tổng chất béo

Theo từng cá nhâ, chất lượng chất béo
quan trọng hơn số lượng

≤ 35 % TEI

Các acid béo bão hòa (SFA)

< 10% TEI

Chất béo dạng Trans

Tối thiểu

< 10 % TEI (SFA + dạng trans)
< 8% TEI nếu LDL ↑

Cholesterol

< 300 mg/ ngày

< 300mg / ngày

Các acid béo không bão hòa đơn
(MUFA)

Khuyến cáo thực phẩm giàu MUFA

10-20% TEI

Các acid béo không bão hòa
phức (PUFA)

Theo cá nhân
N-3: dầu cá ≥ 2 khẩu phần/ tuần

≤ 10 % TEI
2 – 3 ăn dầu cá hàng tuần

Carbohydrat (CHO)

Theo cá nhân
Thay thực phẩm GL thấp cho thực phẩm
GL cao hơn có thể cải thiện kiểm soát
đường huyết mức trung bình
Sucrose nên được thay bằng nguồn CHO
khác, giảm tối thiểu

45-60 % TEI
Nhấn mạnh thực phẩm GI thấp

Chỉ số đường huyết (GI)
Đường (Sucrose)
Chất xơ

14g chất xơ /1000kcal/ngày

< 10% TEI từ sucrose (tới 50g/ng)
40g/ngày (20g chất xơ /1000kcal/ngày),
50% chất xơ tan


Hướng dẫn kiểm soát đường huyết
sau ăn ở bệnh nhân ĐTĐ năm 2011

Tăng đường huyết sau ăn có hại và cần được giải quyết.

Thực hiện chiến lược điều trị để giảm đường huyết sau ăn
ở những người bị tăng đường huyết sau ăn.
Các phương pháp điều trị cả dùng thuốc và không dùng
thuốc cần xem xét mục tiêu đường huyết sau ăn.
Chế độ ăn có tải đường huyết thấp có lợi trong việc
cải thiện kiểm soát đường huyết [bằng chứng mức 1+]


Chỉ số đường huyết (GI)
Chỉ số đường huyết: phân chia mức carbohydrates dựa
trên phản ứng đường huyết ngay sau ăn so với 50g
carbohydrates trong thực phẩm chứng (glucose hay bánh
mì trắng)
GI là thước đo chất lượng đường
↑ giá trị GI - ↑ lượng đường huyết tăng sau ăn thức ăn

GI thấp: ≤ 55
GI vừa: 56 - 69
GI cao: ≥ 70


Thể hiện tỷ lệ phần trăm
(%) của diện tích dưới
đường cong tăng đáp ứng
đường huyết với các thực
phẩm so với thực phẩm
chứng

Thực phẩm có chỉ số GI
thấp được tiêu hóa và hấp

thu chậm hơn so với thực
phẩm có chỉ số GI cao

Đáp ứng glucose
cao (GI cao)
Đáp ứng
glucose thấp (GI
thấp)

GI cao
GI thấp

Đáp ứng glucose máu (mmol/L) của thức ăn có chỉ số GI
cao và thấp. Thay đổi đường huyết theo thời gian được
tính bằng diện tích dưới đường cong (AUC) (Wolever et
al, 1991).


GI của một số thực phẩm thông thường
Đường và thực phẩm có đường

Ngũ cốc
•
•
•
•
•
•
•
•

•
•

Gạo nâu
Gạo trắng hạt vừa
Gạo nếp
Bún
Spaghetti
Mì Soba
Bánh mì trắng
Bánh bột mì
Cornflake
Các ngũ cốc ăn sáng

50 L
83 H
98 H
58
42 L
46 L
70 H
73 H
72 H
30 L

Rau củ có tinh bột và đậu
•
•
•
•

Khoai tây nghiền
Khoai tây nướng
Khoai lang
Đậu nướng đóng hộp

88 H
56
48 L
40 L

Nguồn:
(University of Sydney GI database)

•
•
•
•
•

Fructose
Sucrose (viên đường)
Glucose
Coke
Kem, sô cô la

20 L
58
100 H
53 L

68

Quả
•
•
•
•
•

Cam quả
Nước cam
Chuối
Dưa hấu
Vải thiều, đóng hộp

48 L
57
51 L
72 H
79 H

Sữa
•
•
•

Sữa gầy
Sữa nguyên chất béo
NUTREN® Diabetes mới
(Tested by Temasek Polytechnic, SG)

32 L
34 L
28 L


Tải đường huyết (GL)
Tải đường huyết: kết hợp chỉ số đường huyết và tổng
lượng carbohydrat của thực phẩm đo lường cả chất lượng
và số lượng carbohydrat trong chế độ ăn
GL thấp
GL vừa

<10
11 - 19

GL cao

>20

GL = GI (%) x Carbohydrat (g)
trong khẩu phần điển hình

Các ví dụ:
1. GI của táo = 40%; carbohydrat của táo = 15 g/khẩu phần
GL của táo = 0,40 x 15g = 6g (thấp)
2. GI của ND mới = 28%; carbohydrat trong ND mới = 24,5g/khẩu phần
GL của ND mới = 0,28 x 24,5g = 6,9g (Low)

Hướng dẫn về chất béo trong chế độ ăn
Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Mỹ (AHA) (2006)
- <7% TEI từ SFA
- < 300 mg/d cholesterol
- Chất béo dạng trans <1% năng lượng

Hướng dẫn của Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA) (2014)
- <10 % TEI từ SFA
- < 300 mg/d cholesterol
- Chất béo dạng trans ở mức tối thiểu

Giảm bệnh mạch vành khi thay thế SFA bằng PUFA hoặc MUFA



Ảnh hưởng của các loại acid béo đến lipid và
lipoprotein huyết tương
Các acid béo bão hòa
(SFA) – ‘‘chất béo có hại”
↑ LDL và cholesterol (TC)

Các acid béo không no dạng phức
(PUFA) – “chất béo trung tính”
↓ LDL
↓ HDL

Các acid béo không no đơn
(MUFA) - “chất béo tốt”
↓ TC
↓ LDL

Không làm giảm HDL

Chất béoTrans – “chất béo hại nhất”
↑ LDL
↓ HDL


Khuyến cáo về chất xơ trong chế độ ăn
Hiệp hội ĐTĐ Mỹ(ADA 2014):
14g /1000 kcal /ngày
Tương tự khuyến cáo cho người bình thường
Hiệp hội ĐTĐ châu Âu (EASD 2004):
> 40 g / ngày hay 20 g/1000 kcal/ngày
50% nên là chất xơ hòa tan


Chất xơ trong chế độ ăn và ích lợi
Chất xơ hòa tan đã được chứng minh lâm sàng:
Làm giảm cholesterol trong huyết thanh
Giảm tốc độ hấp thu chất dinh dưỡng chủ yếu CHO
Cải thiện kiểm soát đường huyết
Có thể liên quan với cải thiện tác dụng của insulin
Có thể tạo acid béo chuỗi ngắn (SCFA) → ↓huy động acid béo →
↓ sản xuất glucose ở gan →↑nhạy cảm và thanh thải insulin

Anderson et al. Nutrition Reviews 2009 Vol. 67(4):188–205


Chất xơ trong thực phẩm thông thường *

Bánh mì trắng
Bánh mì
Nước cam, tươi
Cam
Rau xà lách
Xúp lơ xanh
Nấm hương
Đậu nướng
Sữa ít béo
Nutren Diabetes

Đơn vị
Tổng chất xơ (g)
1 lát
0.6
1 lát
0.9
1 cốc (250ml)
0.5
1 quả (trung bình)
3.1
100 g
1.3
100 g
2.6
100g
2.5
100g
5.5
1 cốc (250ml)

0
4.75
1 cốc (250 ml)

* USDA National Nutrient Database for Standard Reference (2010)


Phân tích gộp 23 nghiên cứu (784 bệnh nhân)
Ăn đường miệng (16 nghiên cứu)
Ăn qua sonde (7 nghiên cứu)
Mục tiêu
Xác định lợi ích của hỗ trợ dinh dưỡng và các công thức chuyên biệt ở
bệnh nhân ĐTĐ
Công thức chuyên biệt cho ĐTĐ (các thành phần như tỷ lệ cao MUFA,
chất xơ, CHO thấp hơn, vv) so với các công thức chuẩn
Tình trạng bệnh và nhu cầu dinh dưỡng khác nhau (tình trạng dinh
dưỡng tốt, suy dinh dưỡng, bệnh nhân nội trú, ngoại trú, tại nhà)
Ella et al. Diabetes Care 2005


Kết quả
Công thức chuyên biệt cho ĐTĐ cụ thể so với công thức chuẩn: Giảm đáng kể
Tăng đường huyết sau ăn 18,5 mg/dl (1,03 mmol/l)
đường huyết đỉnh 28.6mg/dl (1,59 mmol/l)
Diện tích dưới đường cong của glucose 143,3 mg/dl (7,96 mmol/l/ phút),
ví dụ ↓ 35%
Nhu cầu insulin (↓ 26-71%)
Tỷ lệ mắc nhiễm trùng tiết niệu, viêm phổi và sốt ít hơn trong một nghiên
cứu (trên đối tượng chăm sóc dài hạn)
Không có khác biệt đáng kể về HDL, cholesterol toàn phần, triglyceride, tỷ

lệ tử vong
Ella et al. Diabetes Care 2005


Kết luận
Công thức chuyên biệt cho ĐTĐ cải thiện kiểm soát
đường huyết so với công thức chuẩn
Cải thiện cả khi sử dụng ngắn và dài hạn
Sử dụng dài có thể giảm các biến chứng mạn tính (ví dụ
bệnh mạch vành)

Ellaetetal.
al.Diabetes
Diabetes Care
Ella
Care2005
2005


Hiệu quả và khả năng dung nạp của công
thức chuyên biệt ở bệnh nhân ĐTĐ tuýp II:
nghiên cứu mở, ngẫu nhiên, thiết kế bắc cầu
SEEMA GULATI1,2,3, ANOOP MISRA1,2,3,4,5, RAVINDRA M. PANDEY6, KRITI
NANDA1,2,3, VIVEK GARG7, SANJEEV GANGULY7, LORENA CHEUNG8
1. Diabetes Foundation (India), SDA, New Delhi, India, 2. National Diabetes, Obesity and
Cholesterol Diseases Foundation (N-DOC), SDA, New Delhi, India, 3. Center of Nutrition &
Metabolic Research (C-NET), SDA, New Delhi, India, 4. Fortis C-DOC Center for Excellence for
Diabetes, Metabolic Disease and Endocrinology, New Delhi, India, 5. Fortis Flt. Lt. Rajan Dhall
Hospital, Center for Internal Medicine, New Delhi, India, 6. All India Institute of Medical Sciences
(AIIMS), 7. Nestlé India Limited, 8. Nestlé Health Science, AOA region.

Trình bày tại Hội nghị khoa học lần thứ 73 của
Hiệp hội ĐTĐ Mỹ, 21-25/6/2013 Chicago, Illinois.