Điều trị vi phẫu thuật u màng não lều tiểu não (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN HÙNG PHONG

ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT
U MÀNG NÃO LỀU TIỂU NÃO
Chuyên ngành: Ngoại thần kinh - sọ não
Mã số: 62720127

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
PGS.TS. VÕ VĂN NHO

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt
Danh mục các bảng, biểu đồ, sơ đồ, hình
MỞ ĐẦU ................................................................................................................... 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................... 3

1.1. Tình hình nghiên cứu u màng não lều tiểu não ................................................... 3
1.2. Sơ lược về giải phẫu ............................................................................................ 6
1.3. Giải phẫu bệnh của u màng não ........................................................................ 23
1.4. Sinh lý bệnh u màng não ................................................................................... 26
1.5. Triệu chứng lâm sàng ........................................................................................ 28
1.6. Hình ảnh học của u màng não lều tiểu não ....................................................... 29
1.7. Phân loại u màng não lều tiểu não .................................................................... 34
1.8. Chẩn đoán u màng não lều tiểu não .................................................................. 36
1.9. Điều trị u màng não lều tiểu não ....................................................................... 36
1.10. Tái phát u ......................................................................................................... 48
1.11. Di căn của u màng não .................................................................................... 49
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 50
2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................... 50
2.2. Đối tượng nghiên cứu........................................................................................ 50
2.3. Cỡ mẫu .............................................................................................................. 51
2.4. Phương pháp chọn mẫu ..................................................................................... 51
2.5. Phương pháp thu thập số liệu ............................................................................ 51
2.6. Biến số nghiên cứu ............................................................................................ 67


2.7. Vai trò của người nghiên cứu ............................................................................ 69
2.8. Xử lý và phân tích số liệu ................................................................................. 70
2.9. Lợi ích mong đợi ............................................................................................... 70
2.10. Y đức ............................................................................................................... 71
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................. 72
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ........................................................................ 72
3.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................................ 73
3.3. Chẩn đoán hình ảnh học .................................................................................... 78
3.4. Điều trị phẫu thuật ............................................................................................. 83
3.5. Kết quả phẫu thuật ............................................................................................ 89

3.6. Kết quả giải phẫu bệnh ...................................................................................... 93
3.7. Theo dõi sau phẫu thuật .................................................................................... 94
Chƣơng 4: BÀN LUẬN .......................................................................................... 97
4.1. Một số đặc điểm về dịch tễ học ......................................................................... 97
4.2. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................................... 101
4.3. Chẩn đoán hình ảnh học .................................................................................. 106
4.4. Phân loại u màng não lều tiểu não .................................................................. 112
4.5. Điều trị vi phẫu thuật....................................................................................... 115
4.6. Kết quả phẫu thuật và các yếu tố liên quan..................................................... 130
4.7. Kết quả giải phẫu bệnh lý................................................................................ 138
4.8. Tái phát u......................................................................................................... 139
4.9. Theo dõi sau mổ .............................................................................................. 140
KẾT LUẬN ........................................................................................................... 141
KIẾN NGHỊ .......................................................................................................... 142
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CCQ

: Có cản quang

CHT

: Cộng hưởng từ

CLVT

: Cắt lớp vi tính

CLVT CCQ

: Cắt lớp vi tính có cản quang

CLVT KCQ

: Cắt lớp vi tính không cản quang

ĐM

: Động mạch

KCQ

: Không cản quang

LTN

: Lều tiểu não

NCS

: Nghiên cứu sinh

TK

: Thần kinh

TM

: Tĩnh mạch

UMN

: U màng não

UMNLTN

: U màng não lều tiểu não


BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
Tiếng Anh

Tiếng Việt

Anaplastic Meningioma

U màng não thoái sản

Angiomatous Meningioma

U màng não dạng tăng sinh mạch

Anterior cerebellar incisurae

Khuyết lều tiểu não trước

Anterior cerebral artery

Động mạch não trước

Anterior choroidal artery

Động mạch mạch mạc trước

Anterior clinoid process

Mỏm yên bướm trước

Anterior incisural space

Khoang khuyết lều trước

Anterior perforated substance

Chất thủng trước

Approach

Đường vào

Atypical Meningioma

U màng não không điển hình

Bioccipital interhemispheric approach

Đường vào chẩm hai bên liên bán cầu

Brainstem

Thân não

Cerebellar surface

Bề mặt tiểu não

Cerebellum

Tiểu não

Chordoid Meningioma

U màng não dạng nguyên sống

Clear cell Meningioma

U màng não dạng tế bào sáng

Computed Tomography (CT)

Cắt lớp vi tính (CT)

Embolization

Gây tắc mạch

Fibrous Meningioma

U màng não dạng sợi

Infratentorial

Dưới lều tiểu não

Internal carotid artery

Động mạch cảnh trong

Intracranial meningiomas

Các u màng não trong sọ

Lateral incisural space

Khoang khuyết lều bên

Lateral suboccipital approach

Đường vào bên dưới chẩm

Lymphoplasmacyte-rich

Giàu tương bào lympho

Tiếng Anh

Tiếng Việt

Magnetic Resonane Imaging (MRI)

Cộng hưởng từ (MRI)

Meningioma

U màng não

Meningothelial Meningioma

U màng não dạng thượng mô

Microcystic Meningioma

U màng não dạng thoái hóa vi nang

Middle cerebral artery

Động mạch não giữa

Middle cranial fossa

Hố sọ giữa

Middle r incisural space

Khoang khuyết lều giữa

Occipital transtentorial app

Đường vào chẩm xuyên lều

Papillary Meningioma

U màng não dạng nhú

Posterior cerebral artery

Động mạch não sau

Posterior cranial fossa

Hố sọ sau

Posterior incisural space

Khoang khuyết lều sau

Psammomatous Meningioma

U màng não dạng thể cát

Rhabdoid Meningioma

U màng não dạng que

Retrosigmoid approach

Đường vào sau xoang xích ma

Secretory Meningioma

U màng não dạng chế tiết

Straight sinus

Xoang thẳng

Superior cerebellar artery

Động mạch tiểu não trên

Supracerebellar

Trên tiểu não

Supracerebellar infratentorial app

Đường vào dưới lều trên tiểu não

Subtemporal approach

Đường vào dưới thái dương

Tentorial meningioma

U màng não lều tiểu não

Transitional Meningioma

U màng não dạng chuyển tiếp


DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Phân loại với đường vào phẫu thuật được sử dụng. .................................34
Bảng 2.1. Các đường vào phẫu thuật và tư thế bệnh, đường rạch da .......................58
Bảng 2.2. Phân nhóm tình trạng bệnh nhân theo thang điểm Karnofsky. ................68
Bảng 2.3. Thang điểm tiên lượng Glasgow (GOS). ..................................................68
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ...................................................72
Bảng 3.2. Thời gian khởi phát đến khi nhập viện. ....................................................73
Bảng 3.3. Thời gian khởi bệnh đến nhập viện theo kích thước u. ............................74
Bảng 3.4. Triệu chứng cơ năng và lý do nhập viện. .................................................74
Bảng 3.5. Triệu chứng thực thể và tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật...............76
Bảng 3.6. Karnofsky trước phẫu thuật lấy u .............................................................77
Bảng 3.7. Đặc điểm khối u và các cấu trúc liên quan trên phim cắt lớp vi tính. ......78
Bảng 3.8. Liên quan giữa kích thước u và phù quanh u. ..........................................79
Bảng 3.9. Đặc điểm của khối u MNLTN và cấu trúc liên quan trên MRI ................80
Bảng 3.10. Kích thước u ...........................................................................................81
Bảng 3.11. Phân bố hướng phát triển của u ..............................................................81
Bảng 3.12. Vị trí u theo phân loại của Yasargil ........................................................82
Bảng 3.13. Liên quan giữa vị trí u với đường mổ .....................................................83
Bảng 3.14. Các đặc điểm điều trị phẫu thuật. ...........................................................84
Bảng 3.15. Liên quan giữa lượng máu truyền và tính chất u ....................................86
Bảng 3.16. Liên quan giữa vị trí u với thời gian phẫu thuật .....................................88
Bảng 3.17. Liên quan giữa vị trí u với biến chứng phẫu thuật .................................88

Bảng 3.18. Kết quả phẫu thuật theo Karnofsky ........................................................89
Bảng 3.19. Kết quả Karnofsky trước và sau mổ .......................................................90
Bảng 3.20. Liên quan giữa tuổi với Karnofsky sau phẫu thuật.................................90


Bảng 3.21. Liên quan giữa kích thước u với Karnofsky sau mổ ..............................91
Bảng 3.22. Liên quan giữa vị trí u với Karnofsky sau mổ ........................................91
Bảng 3.23. Liên quan giữa tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện và kết quả. .............92
Bảng 3.24. Liên quan giữa vị trí u với Giải phẫu bệnh .............................................93
Bảng 4.1: Bảng so sánh tỷ lệ nam / nữ theo một số tác giả. .....................................99
Bảng 4.2: Phân bố theo tuổi. ...................................................................................100
Bảng 4.3: So sánh triệu chứng lâm sàng thường gặp với tài liệu y văn. .................104
Bảng 4.4: So sánh triệu chứng lâm sàng thường gặp của u màng não lều tiểu não
với các vị trí khác trong sọ ....................................................................105
Bảng 4.5: So sánh kích thước trung bình u với các tác giả khác ............................111
Bảng 4.6: Phân loại với đường vào phẫu thuật được sử dụng của Khaled. ............113
Bảng 4.7: Phân bố vị trí u theo Yasargil so với các tác giả ....................................114
Bảng 4.8: Các đường vào lấy u đã thực hiện trong nghiên cứu ..............................116
Bảng 4.9: Ưu điểm và khuyết điểm của tư thế bệnh nhân mổ ngồi ........................118
Bảng 4.10: So sánh mức độ lấy u với các tác giả khác. ..........................................119
Bảng 4.11: So sánh tỷ lệ biến chứng phẫu thuật và tử vong với một các tác giả ...124
Bảng 4.12: So sánh tỷ lệ tử vong với các báo cáo trước đây. .................................126
Bảng 4.13: So sánh kết quả phẫu thuật tại thời điểm xuất viện theo
thang điểm GOS ....................................................................................130
Bảng 4.14: So sánh kết quả phẫu thuật với các tác giả khác. .................................131
Bảng 4.15: Liên quan giữa vị trí u với biến chứng .................................................133
Bảng 4.16. Liên quan giữa vị trí u với biến chứng và Karnofky sau mổ ................135
Bảng 4.17. Vị trí u, các đường vào phẫu thuật lấy u và biến chứng có thể gặp .....136
Bảng 4.18. So sánh hiệu quả của mổ vi phẫu và không vi phẫu hoàn toàn ............138
Bảng 4.19: So sánh kết quả giải phẫu bệnh lý với các tác giả khác. ......................139

DANH MỤC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố giới theo tuổi. ..........................................................................73
Biểu đồ 3.2: Tương quan tuyến tính giữa kích thước u và độ phù quanh u..............79
Biểu đồ 3.3. Liên quan giữa lượng máu truyền và tính chất u ..................................86
Biểu đồ 3.4: Tương quan tuyến tính giữa kích thước u và lượng máu cần truyền ...87
Biểu đồ 4.1. Tỷ lệ u màng não lều tiểu não/ u màng não trong sọ............................98
Biểu đồ 4.2. Tỷ lệ nữ / nam của một số tác giả. ........................................................99
Biểu đồ 4.3. So sánh kết quả phẫu thuật với các tác giả. ........................................131

Sơ đồ 4.1: Chọn đường phẫu thuật cho u màng não khuyết lều tiểu não. ..............117


DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Nền sọ ngoài ................................................................................................6
Hình 1.2. Giải phẫu nền sọ trong ................................................................................7
Hình 1.3. Hố sọ giữa. ..................................................................................................7
Hình 1.4. Hố sọ sau. ....................................................................................................8
Hình 1.5. Lều tiểu não nhìn từ bên phải. ...................................................................10
Hình 1.6. Khuyết lều tiểu não, các khoang khuyết lều và các cấu trúc liên quan.....12
Hình 1.7. Cấu trúc thần kinh, mạch máu liên quan các khoang khuyết lều ..............13
Hình 1.8. Tiểu não, bề mặt dưới chẩm, rãnh tiểu não hành tủy, não thất IV. ...........15
Hình 1.9. Bề mặt lều tiểu não và rãnh tiểu não-não giữa. .........................................16
Hình 1.10. Thân não, mặt đá của tiểu não và rãnh tiểu não – cầu não. ....................17
Hình 1.11. Hình minh họa động mạch cấp máu cho lều tiểu não .............................19
Hình 1.12: Động mạch và tĩnh mạch vùng thân não và bề mặt đá của tiểu não .......20
Hình 1.13. Động mạch, tĩnh mạch, xoang tĩnh mạch tại bề mặt lều tiểu não

và rãnh tiểu não - não giữa ......................................................................22
Hình 1.14. Hình ảnh vi thể của các u màng não lành tính (grade I) .........................25
Hình 1.15. Hình ảnh vi thể của các u màng não không điển hình (grade II). ...........25
Hình 1.16. Hình ảnh vi thể của các u màng não thoái sản (ác tính) (grade III). .......26
Hình 1.17. Các nốt vôi hóa của u trên quang. ...........................................................30
Hình 1.18: Hình ảnh u màng não lều tiểu não trên CTscan ......................................30
Hình 1.19: Hình ảnh u màng não lều tiểu não trên MRI. ..........................................31
Hình 1.20. Hình ảnh u màng não lều tiểu não trên DSA ..........................................32
Hình 1.21: Phân loại u màng não lều tiểu não dựa theo đường vào phẫu thuật
của mỗi vùng tại lều tiểu não ...................................................................35
Hình 1.22. Sơ đồ vị trí u màng não LTN dựa theo hệ thống phân loại
của Yasargil .............................................................................................35


Hình 2.1. Cách tính để xác định có giãn não thất trên CT hoặc MRI .......................53
Hình 2.2. Tư thế nằm nghiêng ..................................................................................57
Hình 2.3. Tư thế nằm sấp trong đường vào dưới lều trên tiểu não. ..........................58
Hình 2.4. Hình ảnh minh họa đường rạch da, mở sọ ................................................59
Hình 2.5. Đường rạch da đường giữa với tư thế nằm sấp .........................................59
Hình 2.6. Mở sọ dưới chẩm mở rộng lên xoang ngang 3 cm, mở màng cứng. ........60
Hình 2.7. Hình ảnh phẫu thuật đường giữa dưới chẩm bên trái liên bán cầu ...........61
Hình 2.8. Hình ảnh mở màng cứng trong đường vào dưới lều trên tiểu não. ...........61
Hình 2.9. Cắt màng nhện bên dưới dây thần kinh số 4 và cắt bỏ tổn thương. ..........62
Hình 2.10. Mở sọ (trái), mở màng cứng (phải) .........................................................62
Hình 2.11. Bộc lộ u sau khi mở màng cứng có thể thấy được u dọc theo bề mặt lều,
u có thể được tiếp cận từ bên trên hoặc bên dưới ....................................63
Hình 2.12. Tiếp cận chẩm xuyên lều (lấy u) .............................................................63
Hình 2.13: Đường mổ dưới thái dương kèm cắt phía trước xương đá cho các
u màng não khuyết lều giữa trên lều ........................................................64
Hình 4.1. Đường vào dưới lều trên tiểu não và chẩm xuyên lều được so sánh

trên MRI đứng dọc.................................................................................137


1

MỞ ĐẦU
U màng não (UMN) đã được biết từ rất sớm. Felix Plater là người đầu tiên
mô tả khối u màng não vào năm 1614, qua việc mổ xác một bệnh nhân [30]. Harvey
Cushing đã đưa ra thuật ngữ Meningioma vào năm 1922 để mô tả một loại u lành
tính xuất phát từ màng não của hệ thần kinh trung ương [48].
U màng não là thương tổn tân sinh xuất phát từ màng nhện. Đây là thương
tổn chiếm một tỷ lệ đáng kể (15% - 23%) các u trong sọ, phát triển chậm và ít khi
xâm lấn vào nhu mô não. Vì vậy có thể chữa khỏi loại thương tổn này bằng phương
pháp phẫu thuật [14], [52].
U màng não lều tiểu não (UMNLTN) là u màng não ở vị trí lều tiểu não, một
vị trí đặc biệt trong sọ. U màng não lều tiểu não chiếm tỉ lệ khoảng 5-8% trong tổng
số các loại u màng não trong sọ [23], [35], [115], [122], [129]. U màng não lều tiểu
não có gốc bám ở lều tiểu não, nó có thể xâm lấn lên trên hoặc xuống dưới lều tiểu
não hoặc vừa lên trên và xuống dưới lều tiểu não.
Do u có gốc bám ở lều tiểu não nên phẫu trường chật hẹp, đường tiếp cận u
khó khăn, nhất là khi u ở vị trí khuyết lều, nơi có các cấu trúc mạch máu thần kinh
rất quan trọng. Cho đến nay, u màng não lều tiểu não vẫn là một trong những vị trí
khó tiếp cận khi phẫu thuật lấy u. Chính vì thế, việc phẫu thuật thành công loại u
này vẫn là một thách thức đối với bác sĩ phẫu thuật thần kinh. Những hiểu biết đa
chiều về bệnh học, giải phẫu bệnh học của UMNLTN và sự phân tích cẩn thận kết
quả hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) trước phẫu thuật là quan trọng trong việc phân
loại và lựa chọn đường tiếp cận phẫu thuật lấy u trong điều trị [36], [67], [117]. Tại
các nước tiên tiến trên thế giới, tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật lấy UMNLTN trong các
báo cáo đến trước năm 1990 là 14 – 44% [35], [43], [48], [54], [86], [109]. Từ năm
1990 với sự ra đời của MRI và việc áp dụng vi phẫu thuật trong điều trị UMNLTN

thì tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật giảm đáng kể, còn khoảng 10% trong các báo cáo
của hai thập niên gần đây [23], [36], [38], [47], [106], [107], [115].


2

Tại Việt Nam, trước đây khi chưa ứng dụng vi phẫu thuật thì tỷ lệ tử vong và
biến chứng phẫu thuật UMNLTN rất cao. Từ năm 2000, với việc áp dụng vi phẫu
thuật trong điều trị các bệnh lý ngoại thần kinh nói chung và UMNLTN nói riêng
thì tỷ lệ tử vong và biến chứng phẫu thuật giảm dần theo thời gian. Tuy nhiên, theo
các tài liệu đã tham khảo ở trong nước, cho đến nay vẫn chưa có công trình nghiên
cứu nào nghiên cứu đầy đủ và chi tiết về chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật u màng
não lều tiểu não. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu tiến cứu đề tài: “Điều trị
vi phẫu thuật u màng não lều tiểu não” với các câu hỏi nghiên cứu như sau:
1.

Hiệu quả của vi phẫu thuật trong điều trị bệnh lý UMNLTN như thế
nào?

2.

Các yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả vi phẫu thuật UMNLTN?

3.

Tỷ lệ biến chứng và các yếu tố nào liên quan đến biến chứng của vi phẫu
thuật UMNLTN?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1.

Đánh giá hiệu quả của vi phẫu thuật trong điều trị u màng não lều tiểu
não qua kết quả phẫu thuật theo thang điểm GOS, Karnofsky và tỷ lệ lấy
u triệt để theo phân độ của Simpson.

2.

Xác định mối liên quan giữa vị trí và kích thước u, tình trạng lâm sàng
bệnh nhân trước phẫu thuật với kết quả điều trị vi phẫu thuật.

3.

Mô tả tỷ lệ các biến chứng và xác định các yếu tố liên quan đến biến
chứng của vi phẫu thuật u màng não lều tiểu não.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU U MÀNG NÃO LỀU TIỂU NÃO
1.1.1. Nƣớc ngoài
Theo Cushing và Eisenhardt thì Andral là người đầu tiên tình cờ phát hiện
một trường hợp u màng não lều tiểu não vào năm 1833.
Năm 1938, Harvey Cushing và Eisenhardt đã báo cáo 15 trường hợp
UMNLTN thì 1 trường hợp tử vong khi chưa được phẫu thuật. Trong 14 trường hợp
được phẫu thuật thì 3 trường hợp lấy toàn bộ u và 11 trường hợp lấy bán phần u với
tỷ lệ tử vong là 14% [48].
Năm 1953, Castellano và Ruggiero báo cáo 21 trường hợp UMNLTN đã
được phẫu thuật với tỷ lệ tử vong là 20% [43].

Năm 1962, Barrows và Harter báo cáo 24 trường hợp UMNLTN đã được
phẫu thuật (trong tổng số 25 trường hợp UMNLTN – chiếm tỷ lệ 3% các trường
hợp UMN tại Viện Thần Kinh New York) với tỷ lệ tử vong là 29% [35].
Năm 1971, Lecuire và cộng sự báo cáo 44 trường hợp UMNLTN đã được
phẫu thuật (trong tổng số 46 trường hợp UMNLTN) với tỷ lệ tử vong là 16% [77].
Năm 1975, Frowein báo cáo 43 trường hợp UMNLTN đã được phẫu thuật
(trong tổng số 45 trường hợp UMNLTN) với tỷ lệ tử vong là 44% [54].
Năm 1979, McCarty và Taylor báo cáo 20 trường hợp UMNLTN đã được
phẫu thuật với tỷ lệ tử vong là 25% [86].
Năm 1984, Sekhar và cộng sự đã báo cáo 27 trường hợp u màng não lều tiểu
não được phẫu thuật với 5 trường hợp trên lều, 5 trường hợp dưới lều và 17 trường
hợp trên và dưới lều; tỷ lệ lấy toàn bộ u là 59,3%. Kết quả 19 trường (70,4%) hợp
tốt, 5 trường hợp (18,5%) vừa, 1 trường hợp (3,7%) xấu và 2 trường hợp (7%) tử
vong [109].
Năm 1991, Sugita và Suzuki hồi cứu 49 trường hợp UMNLTN trong 13 năm
với kết quả: 76% rất tốt, 12% tốt, 6% trung bình, 2% xấu và tử vong 4% [115].


4

Năm 1996, Madjid Samii và cộng sự báo cáo 25 trường hợp u màng não
khuyết lều tiểu não (UMNKLTN) được phẫu thuật từ năm 1978-1993 với 64% u có
kích thước lớn hơn 30 mm x 30 mm. Kết quả: lấy toàn bộ u (Simpson I và II) là
88%, có 80% bệnh nhân trở về cuộc sống bình thường và không có tử vong [106].
Năm 2000, Ph. Bret và cộng sự báo cáo 27 trường hợp UMNLTN được phẫu
thuật trong 13 năm (1985-1998) với kết quả GOS: 5 điểm có 22 trường hợp
(84,6%), 4 điểm có 1 trường hợp (3,8%), 3 điểm có 3 trường hợp (11,5%) và tử
vong 1 trường hợp (3,7%) [38].
Tiếp theo là các báo cáo về vi phẫu thuật UMNLTN.
Năm 2002, C. Schaller và cộng sự báo cáo 25 trường hợp UMNLTN được vi

phẫu thuật từ năm 1990-1999. Kết quả: tốt 88%, vừa 8%, xấu 4% và không có tử
vong [107].
Hischam Bassiouni và cộng sự năm 2004 hồi cứu 81 trường hợp UMNLTN
được vi phẫu thuật (từ tháng 01/1990 đến 06/2002) với kết quả: tốt 86% (Karnofsky
90-100 điểm), vừa 8,1% (Karnofsky 60-80 điểm), xấu 5,4% (Karn 0-50 điểm) [36].
Năm 2008, Coli B.O. và cộng sự báo cáo 29 trường hợp UMNLTN được
phẫu thuật. Kết quả: Nhóm I cho kết quả tốt hơn nhóm II, III và kết quả không phụ
thuộc vào giới tính [47].
Năm 2010, Henrique Aguiar và cộng sự báo cáo 30 trường hợp UMNLTN
được vi phẫu thuật từ năm 1998 - 2005. Có 13 trường hợp dưới lều, 12 trường hợp
trên lều và 5 trường hợp cả trên và dưới lều. Tổng cộng có 35 phẫu thuật được thực
hiện trên 30 bệnh nhân. Trong đó, 26 phẫu thuật với 1 đường mổ (đường vào dưới
lều trên tiểu não: 2, đường vào sau xoang xích ma: 10, đường vào dưới chẩm liên
bán cầu: 5, đường vào dưới thái dương: 5, đường vào xuyên thái dương: 4) và 9
phẫu thuật sử dụng đường mổ phối hợp (đường vào phối hợp dưới lều trên tiểu
não/dưới chẩm liên bán cầu: 7, đường phối hợp sau xoang xích ma/dưới thái dương:
2). Tỷ lệ lấy toàn bộ u là 93,3% (Simpson I: 56,7%, Simpson II: 36,6%). Kết quả
phẫu thuật: tốt 73,3% (Karnofsky 90-100 điểm), tỷ lệ thương tật 23% và tỷ lệ tử
vong là 3% [23].


5

1.1.2. Trong nƣớc
Năm 1975, Lê Xuân Trung và Nguyễn Như Bằng nhận xét 408 trường hợp u
trong sọ được phẫu thuật thì u màng não chiếm tỷ lệ là 17% [22].
Năm 1996, Phạm Ngọc Hoa nhận xét về các dấu hiệu trên cắt lớp vi tính khi
hồi cứu 66 trường hợp u màng não nội sọ được phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy
năm 1995. Trên phim không cản quang, u thường có đậm độ cao, tương đối đồng
nhất so với nhu mô não (86%). Sau tiêm thuốc cản quang, đa số trường hợp u bắt

cản quang mạnh và đồng nhất [7].
Năm 2002, Nguyễn Phong và cộng sự hồi cứu 2830 trường hợp u não được
phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 7/1996 đến 12/2000 thì có 339 trường hợp u
màng não (chiếm tỷ lệ 22,3%), trong đó 10,1% u màng não hố sau [17].
Năm 2003, Lê Điền Nhi và cộng sự hồi cứu 98 trường hợp UMN đã được
phẫu thuật tại bệnh viện Nhân Dân 115 từ 1993 đến tháng 8/2003 thì có 6,1% UMN
hố sau. Tỷ lệ tử vong sau mổ 4,8% theo tác giả nguyên nhân chính là do phù não
nặng sau mổ [12].
Từ tháng 08/2001 đến tháng 08/2002 Võ Văn Nho và cộng sự đã nghiên cứu
tiền cứu 24 trường hợp u màng não khổng lồ trong sọ được phẫu thuật tại bệnh viện
Chợ Rẫy, trong đó có 4 trường hợp u màng não góc cầu tiểu não [13].
Năm 2005, Trần Hùng Phong nghiên cứu tiền cứu 24 trường hợp u màng não
lều tiểu não được phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 09/2002 đến tháng
02/2005. Kết quả: tỷ lệ lấy toàn bộ u là 91,7%, bệnh nhân hồi phục tốt 87,5% và tỷ
lệ tử vong 4,2% [19].
Năm 2012, Trần Trung Kiên và Nguyễn Thế Hào hồi cứu 16 trường hợp u
màng não hố sau được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 08/2010 đến
tháng 08/2012 thì có 6,3% u màng não lều tiểu não. Đường vào phẫu thuật đã áp
dụng cho 16 trường hợp u màng não hố sau là: đường sau xoang xích ma 68,8% và
đường sau bên 31,2%. Tỷ lệ tử vong là 12,5% [9].


6

1.2. SƠ LƢỢC VỀ GIẢI PHẪU
1.2.1. Giải phẫu hố sọ giữa và hố sọ sau
1.2.1.1. Nền sọ ngoài
Được chia thành 3 vùng bởi 2 đường thẳng ngang: đường thẳng ngang trước
đi qua hai khuyết hàm, đường thẳng ngang sau đi qua hai mỏm chũm.
* Vùng trước có mỏm huyệt răng, củ hàm mảnh ngang xương khẩu cái, gai

mũi sau, lỗ răng củ, ống khẩu cái lớn, lỗ mũi sau, hố chân bướm, hố thuyền.
* Vùng giữa có ống tai ngoài, lỗ gai, ống động mạch cảnh, vòi tai, hố hàm.
* Vùng sau có lỗ lớn xương chẩm, ống lồi cầu [10].

Ụ chẩm ngoài

Mỏm chũm

Hình 1.1. Nền sọ ngoài
“Nguồn: Johannes W. Rohen, 2011” [71]
1.2.1.2. Nền sọ trong
Nền sọ trong được chia làm ba hố: Hố sọ trước (fossa cranii anterior), hố sọ
giữa (fossa cranii media) và hố sọ sau (fossa cranii posterior).
U màng não lều tiểu não liên quan chủ yếu tới hố sọ giữa và hố sọ sau, vì vậy
cần nghiên cứu chi tiết hơn về hố sọ giữa và hố sọ sau.
Hố sọ giữa:
Giới hạn từ rãnh giao thoa thị giác và bờ sau cánh bé xương bướm cho đến
bờ trên xương đá và một phần sau thân xương bướm.
- Ở giữa có hố tuyến yên hay yên bướm (cho tuyến yên nằm). Hai bên yên
bướm có rãnh xoang tĩnh mạch hang. Bốn góc yên bướm có bốn mỏm yên.


7

Hình 1.2. Giải phẫu nền sọ trong
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 1995” [20]

Hình 1.3. Hố sọ giữa.
“Nguồn: Hashemi M, 2010” [67]
- Hai bên có hai hố thái dương, lần lượt từ trước ra sau có các lỗ hay ống:

+ Khe bướm (khe ổ mắt trên) thông sọ với ổ mắt, các dây thần kinh III, IV,
VI và nhánh mắt của dây thần kinh số V đi qua.
+ Lỗ tròn to (lỗ tròn) có dây thần kinh hàm trên (nhánh của dây V) đi qua.
+ Lỗ bầu dục có dây thần kinh hàm dưới và động mạch màng não bé đi qua.


8

+ Lỗ tròn bé (lỗ gai) có động mạch màng não giữa đi qua.
+ Hố Meckel có hạch Gasser nằm (hạch của dây thần kinh V).
+ Lỗ rách trước có động mạch cảnh trong lướt qua, có dây thần kinh VI chui
qua.
+ Lỗ ống động mạch cảnh, nơi động mạch cảnh trong ra khỏi xương đá, vào
sọ [5].
Hố sọ sau
- Ở giữa từ trước ra sau có: rãnh nền, lỗ chẩm, mào chẩm và ụ chẩm trong.
- Hai bên có hai hố tiểu não, ngoài ra còn có các lỗ sau:
+ Rãnh xoang tĩnh mạch ngang.
+ Lỗ ống tai trong có dây thần kinh VII, VIII chui qua.
+ Lỗ lồi cầu trước có dây thần kinh hạ thiệt chui qua.
+ Lỗ lồi cầu sau.
+ Lỗ chũm.
+ Lỗ rách sau có vịnh tĩnh mạch cảnh trong và các dây thần kinh sọ số IX, X,
XI chui qua [11].

Hình 1.4. Hố sọ sau.
“Nguồn: Hashemi M, 2010” [67]
Hố sọ sau là một trong ba hố sọ sâu và rộng nhất, nó bao gồm các cấu trúc
phức tạp nhất bên trong hộp sọ. Xấp xỉ 1/8 thể tích hộp sọ, có các con đường điều
hòa tri giác, chức năng sinh tồn, chức năng vận động và tiếp nhận cảm giác ở đầu,

9

thân thể và tứ chi, ngoài ra nó còn có chức năng điều khiển thăng bằng và dáng đi.
Chỉ có 2 trong 12 đôi dây thần kinh sọ nằm hoàn toàn bên ngoài hố sọ sau, còn 10
đôi còn lại thì có các phần đi trong hố sọ sau [49], [103], [127]. Hố sọ sau là nơi để
dòng dịch não tủy thoát ra khỏi hệ thống não thất. Mối liên hệ với hệ thống động
mạch đặc biệt phức tạp, động mạch cột sống và động mạch nền có các phần nằm
sâu trước thân não không tiếp cận được, và động mạch tiểu não chính thì có nhiều
liên quan đến các dây thần kinh sọ ở phía sau tiểu não [84].
Hố sọ sau mở rộng từ khuyết lều, thông đến khoang trên lều, đến lỗ lớn và
thông đến ống sống. Nó được bao quanh bởi xương chẩm, xương thái dương, xương
đỉnh và xương bướm. Nó có giới hạn trước là lưng yên, phần sau thân xương bướm,
mặt dốc xương chẩm; phía sau là phần thấp gồ ghề của xương chẩm; và ở mỗi bên
là xương đá và một phần mỏm chũm của xương thái dương, phần bên của xương
chẩm, phía sau và phía trên là phần nhỏ của góc mỏm chũm của xương đỉnh. Bề
mặt bên trong sọ có lỗ cảnh, lỗ tai trong, ống hạ thiệt, ống tiền đình ốc tai và một
vài tĩnh mạch của lỗ lớn [10].
1.2.2. Giải phẫu lều tiểu não
Lều tiểu não là phần mở rộng của màng cứng ngăn cách giữa tiểu não ở phía
dưới và thùy chẩm của đại não ở phía trên.
1.2.2.1. Cấu trúc của lều tiểu não
Lều tiểu não là một lá màng cứng cong, cao ở giữa và nghiêng xuống hướng
về chu vi. Đỉnh lều tiểu não là ngã ba của tĩnh mạch Galen và xoang thẳng. Lều tiểu
não bao phủ bề mặt trên của tiểu não, nâng đỡ thùy chẩm của đại não và tạo thành
một vòng cổ quanh trung não. Bờ trước và bờ giữa của lều tiểu não là bờ tự do và
lõm tạo thành hình bầu dục gọi là khuyết lều cho cầu não đi qua. Bờ sau của nó gắn
vào mặt trong của xương chẩm ở rãnh ngang tạo thành xoang ngang và hội lưu
xoang, từ góc trước của phần đá xương thái dương và kết thúc ở xoang đá trên. Mỗi

bờ tự do tận cùng phía trước bám vào đỉnh xương đá và mấu giường trước và sau.
Tại phần đỉnh của phần đá xương thái dương, nó đi ra phía trước bám vào mấu
giường trước và mấu giường sau [64]. Theo Plaut thì chỗ bám cuối ở phía trước của


10

bờ tự do là đỉnh xương đá có thể là 10mm bên và 8mm dưới của mấu giường là vị
trí thấp của bờ tự do lều tiểu não, chính là nơi có thể thoát vị qua lều tiểu não [95].

Hình 1.5. Lều tiểu não nhìn từ bên phải.
“Nguồn: Hashemi M, 2010” [67]
Thoát vị qua lều tiểu não là một thoát vị não thường gặp và quan trọng nhất.
Trong thoát vị đi xuống được gây ra bởi những sang thương lớn trên lều, móc hồi
hải mã và hồi cạnh hải mã thoát vị xuống qua khuyết lều, và trong thoát vị đi lên
hậu quả từ chèn ép dưới lều, phần trên của tiểu não có thể thoát vị lên trên qua
khuyết lều. Tại đường giữa lều tiểu não bám vào phần sau của liềm não và liềm tiểu
não. Liềm tiểu não là phần màng cứng nhỏ ở đường giữa trong hố sọ sau. Nó bám
vào phần sau của ụ chẩm trong của xương chẩm và ở phía trên của lều tiểu não.
Khuyết trước của nó tự do và ở giữa hai bán cầu tiểu não [67].
Tất cả bờ của lều tiểu não, ngoại trừ bờ tự do là khuyết lều, đều được gắn
vào xương sọ. Khuyết lều tiểu não bao quanh trung não tạo thành khoang khuyết lều
và được chia thành: khoang khuyết lều trước, khoang khuyết lều giữa và khoang
khuyết lều sau.
1.2.2.2. Khuyết lều tiểu não
Bề rộng của khuyết lều từ 26 đến 35 mm (trung bình 29,6mm) và đường kính
trước sau thay đổi từ 46 đến 75mm (trung bình 52mm) [95].
Vùng giữa thân não và bờ tự do của lều tiểu não (bờ trong hay còn gọi là
khuyết lều) được chia thành 3 khoang: khoang khuyết lều trước trong phần trước

11

của thân não; hai khoang khuyết lều giữa ở phần bên tới thân não và khoang khuyết
lều sau ở phần sau thân não [90].
Khoang khuyết lều trƣớc:
Khoang khuyết lều trước mà đóng ở trung não và cầu não, nó trải rộng trên
giao thoa thị giác đến mảnh tận cùng, và dưới giao thoa, sàn não thất ba đến hố gian
cuống. Trong ống thị giác, khoang trước chứa dây thần kinh sọ số III và số IV mà
nó đi vào vòm xoang hang, bể cuống cầu não, thùy thái dương giữa và hồi móc và
bề mặt bên của não giữa. Khoang khuyết lều trước bao gồm động mạch thông sau
(PCoA), động mạch trước võng mạc và chỗ chia đôi của động mạch nền. Động
mạch sau võng mạc giữa xuất phát từ phần gần của động mạch não sau (PCA) trong
khuyết lều trước; nó đi song song và ở giữa động mạch PCA băng qua khoang
khuyết lều giữa đến khoang khuyết lều sau. Động mạch PCA và động mạch tiểu não
trên (SCA) xuất phát ở khoang trước lều băng quanh thân não đến khoang khuyết
lều giữa và sau. Tĩnh mạch chính của khuyết lều trước là tĩnh mạch nền của
Rosenthal. Tĩnh mạch này bắt nguồn từ bên dưới xuyên ra phía trước chạy xoay
vòng ra phía sau quanh cuống não tiếp tục xuống dưới dải thị và giữa hồi móc. Tĩnh
mạch nền chạy qua khoang khuyết lều trước, giữa, sau và tận cùng đổ vào tĩnh
mạch Galen [90], [99].
Khoang khuyết lều giữa:
Khoang khuyết lều giữa là vùng trên giữa thùy thái dương (giữa tới sừng thái
dương) và trung não, được định vị ở dưới giữa thân não trên và đại não. Nó chứa
dây sọ ròng rọc và dây V, bể quanh cuống não, động mạch màng mạch trước, PCA
và SCA. Động mạch màng mạch trước đi vào khoang khuyết lều giữa dưới dải thị
và xuyên qua chỗ khe màng mạch gần điểm màng mạch dưới mà cung cấp cho đám
rối mạch mạc trong sừng thái dương. Động mạch PCA đi vào khoang khuyết lều
giữa giữa cuống não và hồi móc cho một vài nhánh vỏ rồi băng qua bờ tự do đến bề
mặt bên dưới thùy thái dương và thùy chẩm. Các nhánh này bao gồm đám rối mạch

mạc sau bên và động mạch hạ đồi mà chạy vào giữa tới bờ tự do. Các động mạch
màng mạch sau bên chạy bên trên qua đám rối mạch mạc và xung quanh đồi thị tới


12

đám rối mạch mạc trong sừng thái dương. Tĩnh mạch nền của Rosenthal chạy dọc
phần trên của cống não bên dưới đồi thị tới khoang khuyết lều sau; tĩnh mạch này
có thể hiếm khi kết thúc ở trong một xoang lều tiểu não (hồ) trong bờ tự do tại mức
độ này (loại IV) [90], [99].
C

A

D
B

Hình 1.6. Khuyết lều tiểu não, các khoang khuyết lều và các cấu trúc liên quan:
(A, B: nhìn từ trên) và (C, D: nhìn từ bên trái sau khi lấy đi bán cầu não bên trái)
“Nguồn: Rhoton, 2000” [99]
Đường vào phẫu thuật tới khoang khuyết lều giữa bao gồm: thái dương trán
sau, dưới thái dương, thái dương-xuyên não thất và đường bên dưới chẩm.
Khoang khuyết lều sau:
Khoang khuyết lều sau thì ở giữa phần sau của trung não và khuyết lều tiểu
não. Khoang này tương ứng vùng tuyến tùng với tấm sinh tư ở trung tâm. Bể sinh tư
thì đóng ở phía sau tới tấm sinh tư. Như bể lớn trong khoang khuyết lều sau, nó liên


13

lạc dải trên với bể sau, phía dưới với rãnh dịch não tủy đại não, và dưới bên với
phần sau của bể quanh thân não giữa trung não và hạ đồi. Thỉnh thoảng bể sinh tư
liên kết với vòm não thất – một khoang mà trải rộng ra phía trước vào mái não thất
ba giữa lồi chai và tuyến tùng. Thân và nhánh của động mạch PCA và SCA chạy
vào khoang khuyết lều sau. Động mạch PCA chia 2 nhánh thành động mạch cựa và
động mạch chẩm gần nơi mà nó chạy ngang trên bờ tự do. Động mạch màng mạch
sau giữa đi vào khoang khuyết lều sau và đi vào rãnh giữa màn, cung cấp máu cho
đám rối mạch mạc trong mái não thất bên và thân não thất bên. Động mạch màng
mạch sau bên đi xung quanh qua bề mặt đồi thị nó có nhánh dọc theo đồi thị và
xuyên qua tấm màng mạch cung cấp cho đám rối mạch mạc [90], [99].

Hình 1.7. Cấu trúc thần kinh, mạch máu liên quan các khoang khuyết lều
“Nguồn: Rhoton, 2000” [99]


14

Khoang khuyết lều sau có cấu trúc tĩnh mạch phức tạp nhất trong não người.
Tĩnh mạch não trong và tĩnh mạch nền với những nhánh của nó cùng đổ về tĩnh
mạch Galen, mà qua bên dưới lồi chai đổ vào xoang thẳng ở đỉnh lều tiểu não.
Sang thương trong khoang khuyết lều sau bao gồm: u tuyến tùng, u màng
não xuất phát từ chỗ nối liềm não và từ tấm màng mạch của tấm màng mạch não
thất 3. Đường vào phẫu thuật tới khoang khuyết lều sau bao gồm: đường vào chẩm
xuyên lều, hoặc đường dưới lều trên tiểu não [99].
1.2.3. Giải phẫu tiểu não và não thất IV
1.2.3.1. Tiểu não
Tiểu não nằm ở hố sọ sau, ở trên được đậy bởi lều tiểu não ngăn cách với
thùy chẩm đại não, gồm có thùy giun ở giữa và hai bán cầu tiểu não nằm ở hai bên,
gắn vào thân não bằng 3 cuống tiểu não: trên, giữa và dưới. Kích thước của tiểu
não: cao 5 cm, ngang 8-10 cm và dầy (trước – sau) 5-6 cm, cân nặng khoảng 140150 gr. Vỏ tiểu não có 3 lớp: lớp phân tử ngoài cùng có ít neuron nhưng nhiều sợi

thần kinh, lớp Purkinje đơn ở giữa gồm thân tế bào Purkinje và lớp trong cùng có
nhiều neuron. Chất trắng dưới vỏ: các sợi trục tới vỏ tiểu não gồm sợi trục ly tâm,
hướng tâm và sợi trục tế bào Purkinje. Các nhân trung tâm: có 4 đôi nhân ở sâu
trong chất trắng tiểu não. Nhân mái nhận các sợi hướng tâm từ thùy giun, cho các
sợi tới hoạt hóa nhân tiền đình. Nhân tiểu cầu và nhân nút hợp thành nhân xen, nhận
đầu vào từ trung gian, cho sợi trục đến đồi thị, chất lưới và nhân đỏ. Nhân răng
nhận các sợi từ vùng bên và đầu ra đến đồi thị, chất lưới, nhân đỏ [4]. Tiểu não cần
thiết để duy trì tư thế và phối hợp vận động (thăng bằng trong đi bộ và chạy, thực
hiện liên tục các động tác như: ăn, mặc và viết). Nó tham gia vào các vận động lặp
lại, thay đổi nhanh và vận động đuổi theo nhịp nhàng; tiểu não kiểm soát đường đi,
tốc độ và gia tốc vận động. Toàn bộ chức năng này lệ thuộc vào nối kết giữa nhiều
phần khác nhau hệ thần kinh trung ương và vùng chuyên biệt của tiểu não [16].
Tiểu não có 3 bề mặt: bề mặt lều của tiểu não sẽ co vào khi tiếp cận phía trên
lều; bề mặt thứ hai là bề mặt dưới chẩm, nằm bên dưới giữa xoang bên và xoang