Nghiên cứu tác dụng của chế phẩm HPmax trong điều tri loét hành tá tràng có helicobacter pylori ( Luận án thạc sĩ)

ĐH Y Hà Nội
Phạm Bá Tuyến

Nghiên cứu tác dụng của chế phẩm HPmax
trong điều tri loét hành tá tràngcó
Helicobacter pylori
Chuyên ngành: Y học cổ truyền
Nơi đào tạo: Trường Đại học Y Hà Nội

2014

Mã số: 62720201


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Loét dạ dày, hành tá tràng là một bệnh khá phổ biến trong cộng đồng ở
Việt Nam cũng như trên thế giới.Theo thống kê tỷ lệ mắc bệnh loét dạ dày,
hành tá tràng chiếm khoảng 10% dân số ở nhiều quốc gia. Ở Việt Nam con số
này chiếm khoảng 6-7% [1], [2], [3]. Đặc điểm chính của bệnh là một bệnh mạn
tính, diễn biến có chu kỳ, xu hướng hay tái phát và dễ gây biến chứng nguy hiểm
như chảy máu hay thủng, ung thư dạ dày…Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, thường kéo
dài khiến người bệnh khó chịu, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và công
việc, làm giảm sút sức lao động của toàn xã hội [4].
Về cơ chế bệnh sinh của bệnh loét dạ dày, hành tá tràng được cho là mất
cân bằng giữa yếu tố gây loét và yếu tố bảo vệ chống loét dạ dày [1], [2], [5], [6],
[7]. Do vậy nguyên tắc trong điều trị nội khoa là nhằm làm giảm yếu tố gây
loét và tăng cường yếu tố bảo vệ.
Từ năm 1983 đến nay, người ta đã xác nhận sự hiện diện của vi khuẩn
Helicobacter pylori (HP) trong bệnh viêm loét dạ dày, hành tá tràng và rất

nhanh chóng nhiều nghiên cứu đã chứng minh HP là thủ phạm chính gây loét
dạ dày, hành tá tràng [5], [8],[9],[10]. Sự phát hiện vi khuẩn HP đã mở ra một
phương thức điều trị mới có hiệu quả hơn. Đó chính là làm sạch HP - một
trong những mục tiêu quan trọng trong điều trị bệnh. Để diệt HP, y học hiện
đại thường được sử dụng 2 loại kháng sinh kết hợp với thuốc khác nhằm đem
lại hiệu quả cao trong điều trị. Tuy nhiên sau một thời gian điều trị hiện tượng
kháng kháng sinh của HP ngày càng tăng trên tất cả các loại kháng sinh đang sử
dụng trong các phác đồ điều trị với những tỷ lệ khác nhau (59,8- 91,8% đối với
metronidazol, 30-38,5% đối với clarithromycin, 23,7% đối với amoxicilin, 9,2 31,1% đối với tetracyclin) [11], [12], [13]. Ngoài ra các thuốc điều trị kết hợp
khác còn có tác dụng không mong muốn và giá thành đắt. Do vậy việc tiếp tục
tìm kiếm ra các thuốc mới, đặc biệt là thuốc có nguồn gốc từ thảo dược có hiệu
quả, an toàn, giá thành rẻ vẫn là nhu cầu cần thiết, là hướng nghiên cứu đang
được các nhà khoa học rất quan tâm.

TRIAL MODE − a valid license will remove this message. See the keywords property of this PDF for more information.


2

Theo y học cổ truyền (YHCT) loét dạ dày, hành tá tràng thuộc phạm vi
chứng “Vị quản thống” [14],[15], [16], [17]. Nhiều bài thuốc, chế phẩm thuốc
YHCT đã được áp dụng điều trị và mang lại những kết quả khác nhau. Song
hầu hết các bài thuốc cổ truyền mới tập trung vào cải thiện các triệu chứng
lâm sàng điều trị viêm loét, còn tác dụng về diệt HP chưa đề cập đến nhiều.
Chè dây, lá Khôi, Dạ cẩm, Bồ công anh ….là những dược liệu được dùng rất
phổ biến trong dân gian theo kinh nghiệm và cho kết quả cải thiện tốt các
triệu chứng lâm sàng. Một số nghiên cứu độc lập từng loại thảo dược Chè
dây, Dạ cẩm, lá Khôi đã được tiến hành trên mô hình thực nghiệm và lâm
sàng. Kết quả đều cho thấy các vị thuốc này không độc, có tác dụng chống viêm
giảm đau, giảm acid dịch vị và chống loét với những tỷ lệ khác nhau. Trong đó

đặc biệt tác dụng diệt HP của Chè dây đã được minh chứng rõ ràng trên thực
nghiệm và lâm sàng trong một số nghiên cứu gần đây. Với mong muốn tăng
cường tác dụng điều trị viêm loét dạ dày, hành tá tràng và khả năng diệt HP của
các dược liệu thuốc nam nêu trên, các nhà khoa học trường Đại học Dược Hà
Nội đã nghiên cứu một chế phẩm mới với sự kết hợp cả 3 dược liệu Chè dây,
Dạ cẩm, lá Khôi và đặt tên là HPmax. Chế phẩm được sản xuất dạng viên
nang cứng. Tuy nhiên, sự phối ngũ 3 vị dược lỉệu trong chế phẩm HPmax này
liệu có đem lại kết quả như mong muốn và có bảo đảm tính an toàn cao trong
điều trị hay không? Để trả lời câu hỏi này đề tài “Nghiên cứu tác dụng của chế
phẩm HPmax trong điều trị loét hành tá tràng có Helicobacter pylori” được
tiến hành với các mục tiêu:
1.

Nghiên cứu độc tính cấp và độc tính bán trường diễn của chế phẩm HPmax.

2.

Nghiên cứu tác dụng diệt HP, tác dụng chống loét tá tràng và tác dụng
chống viêm, giảm đau, trung hòa acid của HPmax trên thực nghiệm.

3.

Đánh giá tác dụng của HPmax trong điều trị bệnh nhân loét hành tá tràng
HP dương tính theo y học hiện đại và y học cổ truyền.

TRIAL MODE − a valid license will remove this message. See the keywords property of this PDF for more information.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. QUAN NIỆM Y HỌC HIỆN ĐẠI VỀ LOÉT DẠ DÀY , HÀNH TÁ TRÀNG

1.1.1. Sơ lược về giải phẫu sinh lý, cấu trúc mô học và tế bào học dạ dày,
tá tràng
1.1.1.1. Đặc điểm về giải phẫu, sinh lý, cấu trúc mô học và tế bào học của tá tràng
Đặc điểm về giải phẫu, sinh lý
Tá tràng là một đoạn ngắn của ống tiêu hoá, là khúc đầu của ruột non.
Như tên gọi của nó, tá tràng dài khoảng 12 đốt ngón tay (25cm), và là khúc
ngắn nhất, rộng nhất và cố định nhất của ruột non. Đường kính tùy khúc đo
được từ 15 - 17mm. Tá tràng nằm sát thành bụng sau, trước cột sống, các
mạch máu lớn và thận phải, một phần ở trên mạc treo đại tràng ngang một
phần ở dưới, toàn bộ nằm trên mức rốn. Tá tràng có hình giống chữ C, ôm lấy
đầu tụy và có thể chia làm 4 phần hay 4 khúc: phần trên hay khúc I tá tràng,
phần xuống hay khúc II tá tràng, phần ngang hay khúc III tá tràng, phần lên
hay khúc IV tá tràng, đoạn mở đầu của nó nằm ngay sau môn vị với nhiều lớp
cơ vòng đóng mở theo phản xạ có hay không có thức ăn ở dạ dày.
Phần trên hay khúc I tá tràng có độ dài khoảng 5 cm, hơi chếch lên trên
ra sau và sang phải, ngang mức đốt sống thắt lưng I. 2/3 đầu di động cùng
môn vị và phình to thành bóng tá tràng hay còn gọi là “Hành tá tràng”.
Dạ dày và tá tràng đều nằm ở vùng thượng vị, do đặc điểm giải phẫu này
nên khi dạ dày - tá tràng bị loét thì có triệu chứng lâm sàng chính là đau vùng
thượng vị. Hệ thống tuần hoàn mao mạch của tá tràng dày đặc và nằm rất
nông, ngay dưới lớp tế bào biểu mô, do đó khi viêm loét tá tràng dễ có biến
chứng chảy máu.

TRIAL MODE − a valid license will remove this message. See the keywords property of this PDF for more information.

4

Hệ thống thần kinh ở tá tràng cũng rất dày đặc và tập trung. Đó là các
phân nhánh của dây thần kinh X, chúng được tập trung phân bố dọc theo bờ
cong nhỏ rồi xuống tá tràng. Hệ thần kinh này rất quan trọng vì nó chỉ huy và
điều khiển hoạt động như cảm giác, co bóp vận động và bài tiết của dạ dày.
Hệ thần kinh này bị rối loạn sẽ dẫn tới tình trạng bệnh lý như cường thần kinh
thực vật làm tăng bài tiết HCl - yếu tố chính gây viêm loét dạ dày - tá tràng
[18], [19], [20], [21], [22].
Cấu trúc mô học và tế bào học tá tràng
Đặc điểm mô học của tá tràng là lớp dưới niêm mạc có khá nhiều những
sợi cơ. Biểu mô niêm mạc tá tràng có đặc điểm là biểu mô trụ trơn, trong đó
có 3 loại tế bào, bao gồm:
Các tế bào hấp thu
Các tế bào hấp thu chiếm tỷ lệ nhiều nhất. Mặt ngọn của tế bào này có
rất nhiều vi nhung mao dài, song song với nhau và rất gần nhau, dưới kính
hiển vi điện tử thấy mật độ của chúng là dày đặc.
Tế bào hình dài
Các tế bào hình dài nằm xen giữa các tế bào hấp thu, chiếm tỷ lệ ít hơn.
Trên mặt tế bào này chỉ có một số vi nhung mao ngắn, thưa thớt, nhưng phần
cực trên của chúng phình ra chứa các giọt chất nhày, phần lớn các hạt nhày là
thuần nhất trong đó thành phần chính là bicarbonat.
Tế bào nội tiết
Tế bào nội tiết chiếm một tỷ lệ rất thấp, cực ngọn hẹp, trên mặt tự do của
chúng rất ít vi nhung mao. Đặc điểm nổi bật của loại tế bào này là các hạt chế tiết
thuần nhất, sẫm màu, có hình dáng và kích thước đa dạng, to nhỏ khác nhau.
Như vậy ở tá tràng không có hiện diện của tế bào chế tiết acid mà chỉ có
các tế bào bài tiết chất nhày, bicarbonat là những yếu tố bảo vệ chống loét.

TRIAL MODE − a valid license will remove this message. See the keywords property of this PDF for more information.

5

Tuy nhiên, tại đây chịu ảnh hưởng của acid clohydric từ dịch vị đổ xuống, ảnh
hưởng của dịch mật, dịch tuỵ trong đó có acid mật và muối mật; các tế bào
nội tiết của tá tràng cũng bài tiết ra entero-gastrin, chất này vào máu quay lại
dạ dày kích thích các tế bào thành sản xuất ra HCl [18], [23], [24], [25], [26].
Từ những đặc điểm nêu trên, cho thấy bệnh loét tá tràng phụ thuộc rất
nhiều vào độ pH của dịch vị ở dạ dày đổ xuống tá tràng.
1.1.1.2. Đặc điểm về giải phẫu, sinh lý, cấu trúc mô học và tế bào học của dạ dày
Đặc điểm về giải phẫu
Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa nằm giữa thực quản và tá
tràng, nó nằm trong khoang dưới hoành trái, trên mạc treo đại tràng ngang.
+ Cấu tạo và hình thể bên trong dạ dày
Thành dạ dày được chia thành 4 lớp: Lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới
niêm mạc, lớp niêm mạc [18], [19], [21], [22].
Cấu tạo mô học và tế bào học của niêm mạc dạ dày
Dịch vị được các tuyến của dạ dày tiết ra phủ mặt trong dạ dày là lớp
chất nhày dày tới 1mm, dưới đó là lớp niêm mạc cũng dày 1mm, với lớp tế
bào biểu mô lợp. Dưới biểu mô là các tế bào tiết của dạ dày.
Các tế bào tiết có thể tập hợp để tạo ra cấu trúc tuyến (như ở thân vị) cũng có
thể nằm rải rác, dày đặc hoặc thưa thớt (như ở hang vị và thân vị) [23], [24], [25].
Tuyến ở thân vị:
Mỗi ống tuyến của thân vị có các loại tế bào chủ yếu sau:
- Tế bào nhày (mucous cell) tiết chất nhày có tính kiềm. Có tác dụng bôi
trơn, che phủ bảo vệ niêm mạc khỏi tác động của acid.
- Tế bào thành hay tế bào viền, tế bào sinh acid (parietal cell) tiết ra HCl
và yếu tố nội. Vai trò của acid là diệt khuẩn, hoạt hoá pepsinogen tạo pH tối
ưu (1,8 - 3,5) cho pepsin hoạt động.

TRIAL MODE − a valid license will remove this message. See the keywords property of this PDF for more information.


6

- Tế bào chính (chief cell) tiết pepsinogen - tiền thân của pepsin có tác
dụng tiêu hoá protein. Do vậy tế bào này có tên là “tế bào tiêu”.
- Tế bào gốc (stem cell) có khả năng phân bào mạnh, biệt hoá tạo thành
các loại tế bào tuyến.
- Tế bào ECL (Entero Chromaffin Like) tiết histamin. Histamin có tác
dụng kích thích tế bào thành tiết ra acid và làm co cơ trơn dạ dày.
- Tế bào D (delta cell), có vai trò là kìm hãm tiết acid khi nồng độ acid
trong dạ dày đủ hay quá cao.
Tuyến ở hang vị
Niêm mạc vùng hang vị có diện tích hẹp hơn thân vị, nhưng về vi thể có
nếp gấp nhỏ hơn và sâu hơn so với ở thân vị làm tăng diện tích bề mặt lên
hàng chục lần.
- Tế bào nhày (mucous cell): Phủ bề mặt niêm mạc và tiết ra chất nhày cũng
như ở vùng thân vị (ngoại tiết).
Các tế bào khác vùi dưới niêm mạc hoặc chỉ tiếp xúc tối thiểu với
khoang dạ dày, gồm có:
- Tế bào G (G cell) tiết gastrin vào máu. Tác dụng của gastrin là kích
thích tế bào thành tiết ra acid.
- Tế bào D (delta cell): Như nêu ở trên là tế bào kìm hãm tiết acid khi
nồng độ acid trong dạ dày đủ hay quá cao.
-Tế bào ruột bắt màu Ec: là té bào bài tiết serotonin.
- Tế bào A: là tế bào bài tiết glucagon.
Sinh lý dạ dày:
Dạ dày gồm có 3 chức năng sinh lý như sau: Chức năng vận động, chức

năng tiêu hóa và chức năng bài tiết. Trung bình một ngày dạ dày bài tiết: 1-1,5 lít
dịch vị, enzym (pepsinogen và pepsin), glycoprotein, yếu tố nội và acid. Sự
bài tiết dịch vị cũng chịu ảnh hưởng của 2 yếu tố: Tác động của thần kinh phế
vị và yếu tố thể dịch.

TRIAL MODE − a valid license will remove this message. See the keywords property of this PDF for more information.


7

Sự bài tiết dịch vị qua 3 giai đoạn:
- Giai đoạn vỏ não: Vai trò thần kinh thể dịch.
- Giai đoạn dạ dày: Dạ dày bị kích thích bởi thức ăn, bởi sự căng vùng
thân và hang vị. Hoặc dạ dày bị ức chế, H+ kìm hãm sự giải phóng gastrin.
- Giai đoạn ruột: Giãn tá tràng sẽ gây tăng bài tiết [1], [23], [25].
1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh loét dạ dày, hành tá tràng
Loét dạ dày, hành tá tràng là một bệnh khá phổ biến có ở mọi nước trên
thế giới. Bệnh có đặc điểm mạn tính hay tái phát.
Loét dạ dày, hành tá tràng được định nghĩa là “thương tổn của lớp niêm
mạc, xuyên qua lớp cơ niêm xuống đến lớp cơ” [2], [27].
Nhiều giả thuyết về nguyên nhân, bệnh sinh của bệnh loét dạ dày, hành tá
tràng đã được đề cập đến, như: Thuyết về rối loạn thần kinh thực vật của G.
Berrgaman (1913); thuyết vỏ não nội tạng của K.M. Bukov và I.T. Kursin (1952);
thuyết "stress" của H. Selye (1953); thuyết acid, không có acid thì không loét của
Schwartz năm 1910, “loét là hậu quả vượt trội quá mức của các tác nhân ăn mòn
trong dịch vị so với khả năng bảo vệ của niêm mạc” [1], [2], [28]. Các quan sát từ
thực nghiệm, lâm sàng và điều trị, không thể phủ nhận ý kiến này. Từ đó cho
tới những năm 1980, thuyết này đã chi phối các phương pháp điều trị nội
khoa [4]. Trong các thập kỷ của thế kỷ XX người ta đề cập nhiều đến vai trò
của yếu tố thần kinh và yếu tố thể dịch. Đến năm 1983 các nhà khoa học đã

phát hiện trong dạ dày, tá tràng có loại trực khuẩn hình cong tên là
Helicobacter pylori và đã chứng minh nó là một trong những nguyên nhân
chính gây loét dạ dày, hành tá tràng. Các thuyết này đều đưa ra để giải thích
cơ chế hình thành ổ loét, nhưng không có một cơ chế duy nhất cho bệnh loét.
Quan điểm hiện nay cho rằng có thể xem bệnh dạ dày, hành tá tràng có nhiều
cơ chế và nhiều nguyên nhân gây ra cần phải được tiếp tục nghiên cứu thêm.

TRIAL MODE − a valid license will remove this message. See the keywords property of this PDF for more information.


8

- Vai trò của acid clohydric (HCl) - pepsin:
Đối với tiêu hóa thì acid clohydric rất cần thiết cho tiêu hóa nhưng cũng
là tác nhân gây bệnh loét dạ dày tá tràng. Pepsin có chức năng tiêu protein
thức ăn, nhưng nó cũng có mặt trái là ăn mòn lớp màng nhày phủ trên bề mặt
niêm mạc. Cơ sở của việc tạo ra ổ loét ở niêm mạc dạ dày, hành tá tràng là
quá trình phá huỷ mô do dịch dạ dày có độ acid cao và hoạt tính phân giải
protein khi dinh dưỡng tại chỗ bị rối loạn, chính vì vậy trong một thời gian
dài nhiều tác giả cho rằng “Không có acid thì không loét”. Tuy nhiên, không
phải cứ tăng tiết HCl là có loét, bởi vì có khoảng 1/3 bệnh nhân bị loét dạ dày,
hành tá tràng, nhưng không thấy tăng HCl [1], [2], [22], [23], [24].
- Vai trò của Helicobacter pylori
Năm 1983 Marshall và Warren mới nuôi cấy thành công và chứng minh
vai trò gây bệnh của vi khuẩn sống trong niêm mạc dạ dày được gọi là
Helicobacter pylori. Helicobacter pylori (HP) là trực khuẩn hình cong có kích
thước từ 0,4 x 3 micron, có từ 4-6 roi mảnh ở 1 đầu. Nhờ có cấu trúc xoắn và
các roi này, Helicobacter pylori có khả năng di chuyển luồn sâu xuống dưới lớp
nhầy của bề mặt niêm mạc dạ dày. Helicobacter pylori tiết ra các enzym:
Catalase, oxydase, urease, phosphatase - kiềm, glutamin transferase, lipase,

protease…Trong các enzym nói trên đáng chú ý nhất là urease. Trong dạ dày,
Helicobacter pylori sản sinh trong môi trường acid một lượng urease rất lớn,
chỉ có Helicobacter pylori sống được trong môi trường acid mạnh của dạ dày
(pH = 1-2). Sự hiện diện của enzym này đồng nghĩa với sự có mặt của
elicobacter pylori [29], [30], [31] .

TRIAL MODE − a valid license will remove this message. See the keywords property of this PDF for more information.


9

HelicobacterPylori hình cầu

HelicobacterPylori hình cong

Hình 1.1. Hình ảnh của Helicobacter Pylori (HE x 1000) [5]
Enzym urease phân huỷ urea trong dạ dày thành amoniac và acid
cacbonic, giúp cho Helicobacter pylori xâm nhập vào niêm mạc dạ dày và có
thể bảo vệ Helicobacter pylori khỏi bị ảnh hưởng của acid dịch vị [32], [33].
Các enzym tiêu huỷ protein (catalase, protease, phospholiphase…) cũng có
vai trò trong bệnh sinh [34], đặc biệt protein gọi là “độc tố tế bào gây hốc”
(vacuolating cytotoxin, viết tắt là VaC) gây ra các không bào trong tế bào biểu
mô niêm mạc. Gen liên quan với chất protein độc này được gọi là VaC-A. Một
protein khác là sản phẩm của “gen A liên kết với độc tố tế bào” (Cytotoxin
associated gen A, viết tắt Cag-A) cũng có vai trò lớn trong bệnh sinh. Tất cả
các yếu tố trên gây tổn thương niêm mạc qua phản ứng viêm tại chỗ với sự lôi
kéo bạch cầu đơn nhân, bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào và lympho
bào [35], trong đó sự đáp ứng của lympho bào nhằm duy trì đáp ứng viêm tại
chỗ là quan trọng nhất. Bên cạnh quá trình viêm, đáp ứng của niêm mạc dạ
dày với những yếu tố có khả năng gây bệnh giải phóng ra các cytokin khác

nhau [36] như: Interleukin-I (IL-I, IL-6, IL-8, yếu tố hoại tử u (TNF-α).. cũng
góp phần tăng phản ứng viêm, làm cho quá trình viêm nhiễm nặng lên: tế bào
biểu mô phù nề, hoại tử bong tróc, tiếp đến là sự tác động của acid và pepsin
gây trợt rồi tạo thành ổ loét. Hiện nay, Helicobacter pylori được coi là
nguyên nhân quan trọng nhất gây viêm dạ dày (VDD), loét dạ dày (LDD) và

TRIAL MODE − a valid license will remove this message. See the keywords property of this PDF for more information.


10

ung thư dạ dày (UTDD) [37]. Bằng chứng là tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori
rất cao, khoảng 90% - 100% trong loét hành tá tràng (LHTT) [38], [39].
khoảng 70% - 90% trong LDD [40], 80% - 90% trong VDD và 60% - 70%
trong UTDD [41], [42].
Mối liên quan giữa nhiễm Helicobacter pylori và loét hành tá tràng dựa
trên cơ sở của viêm dạ dày. Viêm hang vị do Helicobacter pylori có vai trò
quan trọng trong loét hành tá tràng [43]. Theo Malfertheiner [44], bệnh nhân
viêm dạ dày mạn tính hoạt động do nhiễm Helicobacter pylori có nguy cơ
loét tá tràng cao gấp 15 lần so với người không bị nhiễm và cao gấp 50 lần
trong trường hợp nhiễm Helicobacter pylori ở tá tràng. Helicobacter pylori
gây nên viêm hang vị, viêm dạ dày mạn tính hoạt động dẫn đến những thay
đổi trong chế tiết acid, hậu quả của sự lệch lạc do mất tính cân bằng hằng
định nội môi giữa somatostatin, gastrin và acid, tạo điều kiện thuận lợi gây
ra loét hành tá tràng [32], [39], [43]. Trong điều trị loét dạ dày, hành tá
tràng, nếu diệt được Helicobacter pylori thì tỷ lệ liền sẹo rất cao, thời gian
liền sẹo nhanh, ít tái phát và ngược lại [37], [39], [45], [46].
Nguyên nhân mất cân bằng sinh lý của dạ dày tá tràng liên quan đến loét:
Bệnh loét dạ dày, hành tá tràng là kết quả của sự mất cân bằng giữa một
bên là hệ thống sinh loét acid-pepsin (yếu tố gây loét) và một bên là hệ thống

bảo vệ niêm mạc (yếu tố bảo vệ) bao gồm: chất nhầy, bicarbonat, tế bào biểu
mô và prostaglandins [1], [2], [47], [48].
Ở bệnh nhân loét hành tá tràng có sự gia tăng tuyệt đối hay tương đối
chế tiết acid ở dạ dày, ngược lại trong loét dạ dày sự suy yếu sức đề kháng
của niêm mạc là quan trọng [47].
Trong hệ thống sinh loét dạ dày, hành tá tràng, acid-pepsin có vai trò
quan trọng, ngoài việc sử dụng NSAIDs và hoặc aspirin [49], hội chứng

TRIAL MODE − a valid license will remove this message. See the keywords property of this PDF for more information.


11

Zollinger-Ellison, các yếu tố nguy cơ khác như rượu, thuốc lá, di truyền…thì
việc phát hiện ra Helicobacter pylori là cuộc cách mạng đã làm thay đổi sâu
sắc sự hiểu biết quan niệm truyền thống về bệnh sinh của loét. Quan điểm
ngày nay, người ta cho rằng acid và Helicobacter pylori là hai đồng yếu tố
quan trọng trong sinh bệnh học loét dạ dày, hành tá tràng, trong đó việc
nhiễm Helicobacter pylori là nguyên nhân chính dẫn đến việc làm lệch lạc
sinh lý dạ dày trong mối cân bằng hằng định nội môi giữa somatostatin,
gastrin và acid [43].
* Yếu tố gây loét:
- Acid clohydric và pepsin dịch vị.
- Vai trò gây bệnh của Helicobacter pylori.
- Thuốc chống viêm không steroid và steroid.
- Vai trò của rượu, thuốc lá.
* Yếu tố bảo vệ
- Vai trò kháng acid của muối kiềm bicarbonat.
- Vai trò chất nhầy mucin để bảo vệ niêm mạc.
- Mạng lưới mao mạch của niêm mạc dạ dày.

- Sự toàn vẹn và tái tạo của tế bào biểu mô và bề mặt niêm mạc dạ dày tá tràng.
Sự phá vỡ cân bằng giữa 2 nhóm yếu tố xảy ra khi nhóm yếu tố gây loét
tăng cường hoạt động mà không củng cố đúng mức hệ thống bảo vệ, ngược
lại hệ thống bảo vệ suy kém nhưng yếu tố tấn công gây loét lại không giảm
tương ứng. Và hậu quả của sự phá vỡ cân bằng này đưa đến hình thành loét dạ
dày, hành tá tràng.
Tuy cơ chế gây ổ loét kể trên đã được nhìn nhận một cách toàn diện hơn
nhưng chưa giải thích được tại sao ổ loét có tính chất khu trú và mang tính

TRIAL MODE − a valid license will remove this message. See the keywords property of this PDF for more information.


12

chất mạn tính có từng đợt tiến triển. Bên cạnh đó người ta nhận thấy có những
yếu tố thúc đẩy bệnh loét tiến triển như sau:
- Quá căng thẳng về thần kinh, tâm lý, chấn thương về tình cảm, tinh thần.
- Rối loạn chức năng nội tiết.
- Rối loạn nhịp điệu và tính chất thức ăn: bữa ăn không đúng giờ, ăn
nhiều vị chua cay, lạm dụng rượu, thuốc lá.
- Những đặc điểm về thể trạng, di truyền, trong đó có sự gia tăng số
lượng tế bào bìa mang tính chất gia đình.
- Ảnh hưởng của môi trường sống: độ ẩm, nhiệt độ, thay đổi thời tiết.
- Bệnh lý của một số cơ quan khác kèm theo: xơ gan, u tụy (hội chứng
Zollinger Ellison).
- Một số bệnh nội tiết: Basedow, cường vỏ thượng thận.
Tất cả các yếu tố trên thúc đẩy sự tiến triển của bệnh đã giải thích được
một phần bệnh loét dạ dày tá tràng là bệnh mạn tính có từng đợt tiến triển.
1.1.3. Phương pháp điều trị loét dạ dày, hành tá tràng (điều trị nội khoa)
1.1.3.1. Nguyên tắc điều trị

- Loại trừ các yếu tố gây bệnh như stress, vi khuẩn Helicobacter pylori,
tăng tiết acid clohydric…
- Bình thường hóa chức năng dạ dày.
- Tăng cường các quá trình tái tạo niêm mạc, loại trừ các bệnh kèm theo
- Điều chỉnh lối sống sinh hoạt và chế độ dinh dưỡng [1], [3].
(Xem sơ đồ điều trị loét dạ dày – hành tá tràng theo sinh lý - bệnh học.
Phụ lục1).
1.1.3.2. Mục đích điều trị
+ Giảm yếu tố gây loét
- Dùng thuốc ức chế bài tiết acid clohydric và pepsin.
- Dùng thuốc trung hòa acid clohydric đã được bài tiết vào dạ dày, tá tràng.

TRIAL MODE − a valid license will remove this message. See the keywords property of this PDF for more information.


13

+ Tăng cường yếu tố bảo vệ niêm mạc
- Dùng các thuốc bao phủ niêm mạc và băng bó ổ loét.
- Dùng thuốc kích thích sản xuất chất nhầy (mucin) hoặc các phương
pháp kích thích sự tái tạo niêm mạc bằng Laser cường độ thấp - Heli - Neon.
+ Diệt trừ Helicobacter pylori
- Dùng các kháng sinh và các chất diệt khuẩn như bismuth [1], [2],
[3], [50], [51].
1.1.3.3. Các loại thuốc và phác đồ điều trị
- Thuốc tác động lên thần kinh trung ương và thần kinh thực vật.
Các thuốc loại này có tác dụng làm giảm co thắt, giảm đau.
* Cắt kích thích dẫn truyền từ vỏ não:
- Sulpirid (Dogmatil) 50-100mg/ngày, trong 10-15 ngày.
- Diazepam (5mg): 1-2 viên/ ngày.

* Cắt dẫn truyền kích thích qua sinap thần kinh phế vị:
- Atropin (0,25mg), có thể dùng 0,25mg - 1,5mg/24 giờ.
- Pirenzepin (gastrozepin):100-150mg/ngày. Liều duy trì: 50mg/ngày. Dùng
1 đợt 10 ngày [1], [2], [3].
- Thuốc kháng acid (Antacid).
Các thuốc loại này có khả năng trung hòa acid clohydric đã được bài tiết
vào dạ dày. Hay dùng là các muối và hydroxyd của nhôm và magnesi với các
biệt dược như alusi, phosphalugel, almagel, maalox, gastropulgit..
Các thuốc loại này có tác dụng nhanh nhưng ngắn, vì vậy hiện nay thường
được dùng để cắt các cơn đau và giảm nhanh các triệu chứng [1], [2], [3], [50].
- Các chất chống bài tiết (antisecretory agents)
+ Thuốc ức chế thụ thể H2 của Histamin ở tế bào bìa:
Bao gồm các thuốc: cimetidin (Thế hệ 1), ranitidin (Thế hệ 2), famotidin
(Thế hệ 3), nizatidin (Thế hệ 4). Cơ chế chủ yếu của các thuốc này là cản trở
sự gắn của histamin lên thụ thể H2, do đó kìm hãm sự tạo HCl. Các thuốc thế

TRIAL MODE − a valid license will remove this message. See the keywords property of this PDF for more information.


14

hệ sau ưu việt hơn thế hệ trước vì: Liều lượng dùng ít hơn,thời gian lành ổ
loét nhanh hơn và sau thời gian ngừng thuốc, tỷ lệ tái phát ít hơn [1], [2], [52],
[53].
+ Thuốc ức chế bơm proton

H+
K+

ATPase của tế bào bìa (PPI: Proton

pump inhibitors):
Cơ chế tác dụng là do ức chế hoạt động của bơm

H+
K+

ATPase, làm cho tế bào

viền không còn khả năng tiết HCl. Các thuốc hiện dùng đều thuộc dẫn chất
benzimidazol, có khả năng ức chế bài tiết dịch vị tự nhiên và cả do bị kích thích,
PPI có tác dụng hiệp đồng với các thuốc kháng sinh và tự nó cũng có khả năng diệt
HP, bao gồm: Omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol [1],
[2], [52], [53], [54], [55], [56], [57].
- Các thuốc bảo vệ niêm mạc, băng bó ổ loét:
- Loại kích thích tạo và tiết chất nhầy như cam thảo (có trong thành phần của
Kavet), dimixen, teprenon (selbex), prostaglandin E1 misoprostol (cytotex…).
- Sucralfat: thành phần là Alumini sacharose sulfat, khi chất này gặp HCl
sẽ chuyển thành một lớp dính quánh gắn lên ổ loét [52], [58], [59] .
- Thuốc diệt khuẩn Helicobacter pylori

Vi khuẩn HP được coi là một trong hai yếu tố chính gây loét dạ dày, hành
tá tràng, là nguyên nhân chính gây tái phát bệnh, diệt HP sẽ giúp cho tỷ lệ liền
sẹo cao và giảm tỷ lệ tái phát. Các nhóm thuốc thường dùng là kháng sinh và
muối bismuth [1], [2], [3], [50]. Nhưng không phải cứ có sự hiện diện của
HP là dùng thuốc diệt nó, mà gần đây người ta cũng đưa ra chỉ định khi nào
thì cần phải diệt:
- Chỉ định chính điều trị diệt HP [12], [60]
+ Loét dạ dày, loét tá tràng
+ Viêm dạ dày mạn teo

+ Sau điều trị ung thư bằng cắt đoạn hoặc cắt bớt

TRIAL MODE − a valid license will remove this message. See the keywords property of this PDF for more information.


15

+ Quan hệ huyết thống trực tiếp với người bị ung thư dạ dày (cha, mẹ,
con, anh chị em ruột).
+ Sau phẫu thuật ung thư dạ dày
+ Bệnh nhân mong muốn điều trị sau khi được tư vấn
+ Rối loạn tiêu hóa (Dyspepsia) không do loét
+ Nhằm giảm nguy cơ loét và xuất huyết tiêu hóa ở bệnh nhân bắt đàu
dùng với nhóm thuốc NSAIDs
+ Bệnh nhân cần điều trị với aspirin dài ngày nhưng có nguy cơ loét và
biến chứng loét cao
+ U lympho (U MALT)
Diệt HP là quan trọng đối với bệnh loét dạ dày, hành tá tràng có nhiễm
HP. Kháng sinh có tác dụng ức chế tổng hợp protein hoặc làm rối loạn quá trình
tổng hợp acid nucleic của vi khuẩn. Kháng sinh được dùng phổ biến là:
amoxycilin, tetracyclin, metronidazol, clarithromycin….[1], [50], [56], [59], [61].
Các phác đồ điều trị:
Phác đồ chuẩn đầu tiên được đề nghị là:
- PPI-amoxicilin-clarithromycin hoặc metronidazol (Phác đồ kinh điển)
[1], [2], [3], [62]
(Nếu tỷ lệ kháng tiên phát đối với clarithromycin ở vùng đó <15%-20%)
hoặc thay amoxicillin bằng metronidazol nếu tỷ lệ kháng metronidazol < 40%
[63], [64], [65], [66]. Trên thực tế, phác đồ chuẩn có tỷ lệ tiệt trừ HP từ
60%-80% [66]. Mặc dù hiện nay tỷ lệ kháng clarithromycin đang có khuynh
hướng gia tăng ở một số quốc gia nhưng các đồng thuận vẫn nhất trí chọn

phác đồ ưu tiên sử dụng lần đầu là PPI-amoxicillin-clarithromycin. Thời gian
điều trị là 7 - 14 ngày. Tuy nhiên, thời gian điều trị 14 ngày cho tỷ lệ thành
công cao hơn 7 ngày và 10 ngày [64]. Khi thất bại với phác đồ đầu tiên,
chúng ta không nên lặp lại phác đồ đó nữa mà nên sử dụng phác đồ 4 thuốc:

TRIAL MODE − a valid license will remove this message. See the keywords property of this PDF for more information.


16

PPI-tetracyclin-metronidazol/tinidazol + bismuth: Thời gian điều trị
nên là 14 ngày. Phác đồ này thường gây khó chịu cho bệnh nhân vì phải uống
nhiều thuốc, uống nhiều lần và có nhiều tác dụng phụ [65]. Nếu vẫn thất bại
với phác đồ 4 thuốc, người ta phải sử dụng đến phác đồ cứu cánh:
Phác đồ cứu cánh: gồm PPI- amoxicilin kết hợp với levofloxacin (hoặc
furazolidon, rifabutin). Thời gian điều trị là 10 ngày. Trong những trường hợp
thất bại liên tiếp và bị kháng nhiều kháng sinh, chúng ta nên cấy vi khuẩn và làm
kháng sinh đồ để chọn lựa kháng sinh thích hợp [64]. Một số nghiên cứu, đặc
biệt ở Ý đã ghi nhận phác đồ tiếp nối (sequential therapy) có hiệu quả tốt trong
việc tiệt trừ HP so với phác đồ chuẩn [63], [64], [65], [66], phác đồ này bao gồm
điều trị 5 ngày đầu bằng PPI và amoxicillin, sau đó tiếp nối bằng PPI kết hợp
clarithromycin và metronidazole trong 5 ngày kế tiếp. Tuy nhiên, phác đồ trên
cần được kiểm chứng thêm bằng thực nghiệm ở nhiều nơi. Gần đây, một số biện
pháp điều trị bổ trợ, ví dụ như sử dụng thêm các probiotics (Lactobacillus,
Bifidobacterium…), lactoferrin hoặc các thuốc ly giải chất nhầy cũng được báo
cáo có thể làm tăng thêm hiệu quả tiệt trừ HP của kháng sinh [65]. Tuy nhiên,
chúng ta cần có thêm các bằng chứng thực nghiệm cho vấn đề này.
- Quan điểm hiện nay - Đồng thuận Maastricht III [60]
+ Điều trị đầu tay (7 - 10 ngày): PPI liều tiêu chuẩn uống ngày 2 lần +
clarithromycin 500mg uống ngày 2 lần + amoxicilin 1g uống ngày 2 lần.

+ Điều trị hàng 2 (10 - 14 ngày): PPI liều tiêu chuẩn uống ngày 2 lần +
metronidazol 500mg uống ngày 3 lần hoặc amoxicilin 1g uống ngày 2 lần +
tetrcyclin 500mg uống ngày 4 lần + bismutcitrat 120mg uống 4 lần.
+ Phác đồ cứu nguy: PPI liều tiêu chuẩn uống ngày 2 lần + rifabutin
300mg uống ngày 1 lần + amoxicilin 1g uống ngày 2 lần + levofloxacin 1g
uống ngày 1 lần trong 7 ngày hoặc PPI liều tiêu chuẩn uống ngày 2 lần +
amoxicilin 1g uống ngày 2 lần trong 5 ngày sau đó là PPI liều tiêu chuẩn ngày

TRIAL MODE − a valid license will remove this message. See the keywords property of this PDF for more information.


17

2 lần + clarithromycin 500mg uống ngày 2 lần + tinidazol 500mg uống ngày
2 lần trong 5 ngày.
- Đồng thuận của hội tiêu hóa Việt Nam 2012 về phác đồ điều trị
diệt HP [12]
+ Phác đồ điều trị diệt HP lần đầu:
. Ở miền Bắc và miền Trung có thể sử dụng phác đồ PPI + amoxicilin +
clarithromycin 7- 14 ngày.
. Ở miền Nam: PPI + amoxicilin + clarithromycin tỏ ra kém hiệu quả nên
sử dụng phác đồ nối tiếp hoặc phác đồ 4 thuốc (có hoặc không có bismuth) sử
dụng đồng thời.
+ Phác đồ điều trị lần 2: (sau thất bại lần 1)
. Sử dụng phác đồ 4 thuốc có bísmuth nếu trước đó chưa dùng phác đồ
điều trị này.
. Sử dụng phác đồ PPI + amoxicilin + levofloxacin nếu trước đó đã dùng
phác đồ 4 thuốc có bismuth.
+ Không dùng lại kháng sinh đã sử dụng trong phác đồ điều trị thất bại
trước đó, đặc biệt là clarithromycin (ngoại trừ amoxicilin) vì tỷ lệ kháng thuốc

thứ phát rất cao.
+ Phác đồ điều trị cứu vãn: Trong trường hợp tiệt trừ vẫn thất bại sau hai
lần điều trị, cần nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh
phù hợp.
1.2. QUAN NIỆM Y HỌC CỔ TRUYỀN VỀ CHỨNG VỊ QUẢN THỐNG

Vị quản thống hay còn gọi là vị thống, được mô tả sớm nhất trong sách
nội kinh (Linh Khu trưởng luận) như sau: “Vị trướng thì phúc mãn, vị quản
thống, ảnh hưởng đến ăn uống, đại tiện khó”. Trong các thời kỳ lịch sử của y
thuật nó còn được gọi là “Tâm thống”, “Chân tâm thống”, “Tâm hạ kiên”,
“Tâm hạ mãn thống”… cho đến đời Kim Nguyên thì có sự phân biệt giữa vị

TRIAL MODE − a valid license will remove this message. See the keywords property of this PDF for more information.


18

quản thống và tâm thống thành hai loại khác nhau, và bệnh danh vị quản
thống được thống nhất cho đến ngày nay.
Vị quản thống là chỉ các bệnh mà có triệu chứng đau tức sinh ra ở vùng
thượng vị dưới mũi ức. Bệnh phần lớn do ăn uống thất thường, tinh thần căng
thẳng, sinh hoạt không điều độ, ngoại tà xâm nhập… dẫn đến khí cơ của vị bị
trở ngại, vị mất hòa giáng mà thành [14], [15], [67], [68], [69], [70].
Như vậy trong y học cổ truyền (YHCT) không có bệnh danh viêm loét
dạ dày, hành tá tràng, mà tất cả các bệnh lý gây nên chứng đau ở vùng thượng
vị (vùng vị quản) thì đều được qui nạp vào chứng “vị quản thống” [14], [16],
[17], đối chiếu sang y học hiện đại (YHHĐ) các bệnh lý biểu hiện đau tức
vùng thượng vị như: viêm dạ dày cấp, mạn, loét dạ dày, loét hành tá
tràng…đều thuộc phạm vi chứng vị quản thống.
1.2.1. Một số đặc điểm về sinh lý, bệnh lý của tỳ vị theo YHCT

Hải Thượng Lãn Ông trong “Khôn hóa thái chân” [71] đã miêu tả về
hình thái, vị trí của tỳ vị: Vị lớn một thước năm tấc, bề ngang năm tấc, dài
một thước sáu tấc, nằm ngang và cong, chứa được thủy cốc ba đấu năm thăng.
Dung lượng của vị thường chứa 2 đấu cốc, 1 đấu thủy thì đầy. Tinh khí của đồ
ăn từ vị vận sang tỳ, lên phế rồi phân bố đi các mạch.
Tỳ hình cong như lưỡi liềm, với vị chung một da màng, khi hoạt động
thường bóp lên vị. Tỳ nặng hai cân ba lạng, rộng ngang hai tấc, dài năm
tấc, có mỡ giải ra nửa cân. Tỳ chủ về công việc tiêu hóa thủy cốc, để nuôi
ra khắp xung quanh.
Tỳ hợp với vị, 5 tạng đều nhờ sự thu nạp của vị, tỳ giúp vị vận hóa tinh
vi của thủy cốc (thức ăn đồ uống) thông qua mạch thái âm tỳ lên phế để đi
nuôi dưỡng cơ thể. Vì vậy người xưa cho rằng tỳ vị là gốc của hậu thiên, tức
là tất cả quá trình sinh bệnh lý của con người sau sinh ra đều do tỳ quyết định.
Theo Linh Khu: Vị là cái bể của thủy cốc (Vị giả thủy cốc chi hải dã), đồ
ăn thức uống đều vào vị, tạng phủ đều lấy khí của vị, ngũ vị đều chạy tới

TRIAL MODE − a valid license will remove this message. See the keywords property of this PDF for more information.


19

nơi nào cần: Vị chua thì tới can, vị đắng tới tâm, vị ngọt tới tỳ, vị cay tới
phế, vị mặn tới thận. Vị chứa và làm nhừ nát thức ăn, tỳ là cái máy vận hóa
tinh vi của thức ăn. Theo Lý Đông Viên vị là bộ phận cương (cứng) của tỳ,
tỳ là bộ phận nhu (mềm) của vị, ăn uống không điều độ thì vị mắc bệnh
trước, tỳ không bẩm thụ được tinh vi của thức ăn nên cũng mắc bệnh sau,
làm lụng vất vả mệt nhọc thì tỳ mắc bệnh trước, không hành khí cho vị
được nên vị cũng mắc bệnh sau.
Vị liên quan chặt chẽ với tỳ qua quan hệ biểu lý với tỳ, tỳ chủ vận hóa, vị
chủ thu nạp, tỳ ưa táo ghét thấp, vị ưa thấp ghét táo, tỳ khí lấy thăng làm thuận,

vị khí lấy giáng làm hòa, vị và tỳ một nạp một vận mới có thể hoàn thành
tiêu hóa, hấp thu thức ăn, đồ uống, biến các thức ăn, đồ uống thành các chất
dinh dưỡng nuôi cơ thể. Nếu vị không thu nạp, thức ăn đồ uống không được
nghiền nát thì nhất thiết ảnh hưởng đến vận hóa của tỳ, nếu tỳ không vận
hóa thức ăn, đồ uống, thì thức ăn, đồ uống sẽ ứ trệ ảnh hưởng đến chức năng
thu nạp của vị. Nếu vị khí không giáng thì xuất hiện đình trệ thức ăn đồ
uống gây vị đau đầy trướng, vị không giáng được sẽ phản nghịch lên trên
gây nên buồn nôn, ợ hơi, ợ chua.
Trong tiêu hóa thức ăn, đồ uống ngoài tỳ vị ra, còn có sự tham gia của
tạng can. Can thông qua chức năng sơ tiết giúp cho sự thăng giáng của tỳ vị
được điều hòa, ngoài ra can còn tiết tinh trấp, tích ở đởm để xuống tỳ vị tham
gia tiêu hóa thức ăn đồ uống, vì vậy can khí sơ tiết tốt thì công năng tiêu hóa
của tỳ vị được bình thường [72], [73].
1.2.2. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của chứng vị quản thống:
Vị quản thống có nguyên nhân gây bệnh tương đối phức tạp, được các y
văn mô tả có rất nhiều gồm: Do lục dâm (từ bên ngoài xâm phạm vào cơ thể:
Hàn, thử, thấp...), do tình chí bị tổn thương (Can khí phạm vị), do ăn uống
không điều độ (no đói thất thường, cao lương mỹ vị, ăn nhiều chất cay

TRIAL MODE − a valid license will remove this message. See the keywords property of this PDF for more information.


Luận án dầy đủ ở file: Luận án Full