Nghiên cứu độ bão hòa oxy mạch trong chẩn đoán bệnh tủy răng và theo dõi chấn thương răng ( Luận án tiến sĩ)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108

LÊ HỒNG VÂN

NGHIÊN CỨU ÐỘ BÃO HÒA OXY MẠCH
TRONG CHẨN ÐOÁN BỆNH TỦY RĂNG
VÀ THEO DÕI CHẤN THƢƠNG RĂNG
Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt

Mã số: 62720601
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:

PGS. TS. Trịnh Đình Hải
TS. Lê Thu Hà

HÀ NỘI- 2014


i

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất cứ công trình nào khác.

Hà Nội, tháng 5năm 2014

Lê Hồng Vân


ii

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Phó giáo sư, Tiến sỹ Trịnh
Đình Hải, giám đốc Bệnh viện Răng Hàm Mặt trung ương Hà Nội, người thầy
đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành
luận án này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Tiến sỹ Lê Thu Hà,chủ nhiệm
Khoa Răng Miệng, Bệnh viên trung ương quân đội 108, người đã luôn động
viên giúp đỡ, hướng dẫn tôi hoàn thành luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Phó giáo sư, Tiến sỹ Lê Đình Roanh, người
thầy, người cha kính yêu đã dìu dắt tôi từ những bước đi đầu tiên trong cuộc đời
và sự nghiệp, người đã xây dựng tiêu chuẩn vàng cho công trình nghiên cứu
này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Khoa Điều trị theo Yêu cầuvà
bạn bè đồng nghiệp tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội đã luôn
động viên, giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi được nghiên cứu, học tập và hoàn
thành luận án.
Tôi xin cảm ơn các thầy cô trong Bộ môn Răng Hàm Mặt, Viện nghiên
cứu Y dược lâm sàng 108 đã luôn dạy dỗ, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập
hoàn thành luận án này.
Tôi xin chần thành cảm ơn Phòng sau đại học, Viện nghiên cứu Y dược
lâm sàng 108 đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi hoàn thành tốt chương trình nghiên

cứu sinh và luận án này.
Và tôi cũng rất biết ơn cha mẹ, người bạn đời thân yêu và các con yêu
quý đã luôn chia sẻ, động viên giúp tôi vượt qua mọi khó khăn để thực hiện ước
mơ trong khoa học của mình.
Lê Hồng Vân


iii

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN................................................................................................... i
LỜI CẢM ƠN .......................................................................................................ii
MỤC LỤC...........................................................................................................iiii
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT .................................................................viiiii
DANH MỤC BẢNG............................................................................................ ix
DANH MỤC HÌNH ẢNH, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ .................................................. xii
ĐẶT VẤN ĐỀ....................................................................................................... 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................... 3
1.1 Cấu trúc và chức năng của phức hợp tủy- ngà................................................ 3
1.1.1. Cấu trúc của phức hợp tủy- ngà .................................................................. 3
1.1.1.1. Ngà răng ................................................................................................... 3
1.1.1.2. Cấu trúc tủy răng ...................................................................................... 5
1.1.2. Chức năng của phức hợp tủy- ngà .............................................................. 7
1.2.1.1.Chức năng tuần hoàn................................................................................. 7
1.1.2.2. Chức năng dẫn truyền cảm giác ............................................................... 9
1.1.2.3. Chức năng hình thành ngà...................................................................... 12
1.2.3.4. Chức năng bảo vệ................................................................................... 12
1.2. Thay đổi bệnh lý trong bệnh tủy răng ......................................................... 13
1.2.1. Đáp ứng viêm của mô tủy ......................................................................... 13
1.2.1.1. Đặc điểm đáp ứng viêm của mô tủy....................................................... 13

1.2.1.2.Những yếu tố khởi phát giai đoạn viêm cấp tính .................................... 14
1.2.1.3. Thay đổi tuần hoàn mô tủy trong viêm .................................................. 14
1.2.1.4. Đáp ứng miễn dịch trong viêm tủy ........................................................ 15
1.2.2. Thay đổi bệnh lý trong từng thể bệnh ....................................................... 16
1.2.2.1. Phân loại bệnh tủy răng theo lâm sàng- mô bệnh học ........................... 16
1.2.2.2. Nhạy cảm tủy ......................................................................................... 17
1.2.2.3. Viêm tủy có triệu chứng......................................................................... 18
1.2.2.4. Viêm tủy không triệu chứng .................................................................. 20


iv

1.2.2.5. Những thay đổi khác .............................................................................. 21
1.2.2.6. Nứt gãy men- ngà không lộ tủy do chấn thƣơng ................................... 21
1.2.2.7. Hóa mô miễn dịch tủy răng.................................................................... 22
1.3. Các phƣơng pháp chẩn đoán bệnh tủy răng ................................................. 23
1.3.1. Chẩn đoán dựa trên dấu hiệu lâm sàng ..................................................... 24
1.3.1.1. Cơn đau tủy ............................................................................................ 24
1.3.1.2. Triệu chứng thực thể .............................................................................. 24
1.3.2. Các thử nghiệm nhạy cảm tủy................................................................... 25
1.3.2.1. Mục đích của các thử nghiệm nhạy cảm tủy.......................................... 25
1.3.2.2. Nghiệm pháp thử nhiệt........................................................................... 26
1.3.2.3. Nghiệm pháp thử điện ............................................................................ 27
1.3.2.4. Đánh giá chung các thử nghiệm nhạy cảm tủy ...................................... 28
1.3.3. Phƣơng pháp thăm dò chức năng tuần hoàn ............................................. 30
1.3.3.1. Phƣơng pháp đo lƣu lƣợng máu bằng Laser Doppler............................ 31
1.3.3.2. Phƣơng pháp đo ĐBHO mạch ............................................................... 32
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 38
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu................................................................................... 38
2.1.1. Nhóm nghiên cứu giá trị chẩn đoán .......................................................... 38

2.1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ............................................................................... 38
2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................. 38
2.1.1.3. Nhóm chứng dƣơng tính ........................................................................ 38
2.1.1.4. Nhóm chứng âm tính.............................................................................. 39
2.1.2. Nhóm nghiên cứu theo dõi chấn thƣơng răng........................................... 39
2.1.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ............................................................................... 39
2.1.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................. 39
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu.............................................................................. 39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu................................................................................... 39
2.2.1.1. Nghiên cứu giá trị chẩn đoán ................................................................. 40
2.2.1.2. Nghiên cứu theo dõi chấn thƣơng .......................................................... 40
2.2.2. Cỡ mẫu ...................................................................................................... 41


v

2.2.2.1. Nghiên cứu giá trị chẩn đoán ................................................................. 41
2.2.2.2. Nghiên cứu theo dõi chấn thƣơng .......................................................... 42
2.2.3. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu................................................................. 43
2.2.3.1. Nghiên cứu giá trị chẩn đoán: ................................................................ 43
2.2.3.2. Nghiên cứu theo dõi chấn thƣơng .......................................................... 49
2.2.4. Tính giá trị chẩn đoán qua các chỉ số đánh giá ......................................... 50
2.2.5. Thống kê và phân tích số liệu ................................................................... 52
2.2.6. Khía cạnh đạo đức của đề tài .................................................................... 53
2.2.6.1. Rủi ro và nguy cơ của nghiên cứu.......................................................... 53
2.2.6.2. Lợi ích của nghiên cứu........................................................................... 53
2.2.6.3. Tính tự nguyện ....................................................................................... 53
2.2.7. Địa điểm và thời gian thực hiện đề tài ...................................................... 53
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................... 54
3.1. Nghiên cứu giá trị chẩn đoán ....................................................................... 54

3.1.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu......................................................................... 54
3.1.1.1. Tuổi, giới ................................................................................................ 54
3.1.1.2. Phân bố răng nghiên cứu theo nhóm...................................................... 55
3.1.1.3. Phân bố mẫu theo nguyên nhân ............................................................. 55
3.1.1.4. Chẩn đoán lâm sàng theo AAE – 2010 .................................................. 56
3.1.1.5. Đặc điểm lâm sàng và X quang theo chẩn đoán .................................... 57
3.1.1.6. Đặc điểm tổn thƣơng của nhóm nguyên nhân chấn thƣơng .................. 58
3.1.2. Chỉ số bình thƣờng ở nhóm chứng............................................................ 59
3.1.2.1. ĐBHO của nhóm răng chứng................................................................. 59
3.1.2.2. Tƣơng quan giữa ĐBHO răng và ĐBHO ngón tay................................ 60
3.1.2.3. Ngƣỡng đáp ứng điện của nhóm răng chứng......................................... 61
3.1.2.4. Tƣơng quan giữa ĐBHO răng và ngƣỡng đáp ứng điện........................ 61
3.1.2.5. ĐBHO và ngƣỡng đáp ứng điện của nhóm răng chứng theo nhóm tuổi ....... 62
3.1.3. Kết quả nghiên cứu giá trị chẩn đoán........................................................ 63
3.1.3.1. ĐBHO của nhóm nghiên cứu theo chẩn đoán lâm sàng ........................ 63
3.1.3.2. Đáp ứng nhạy cảm tủy của nhóm nghiên cứu theo chẩn đoán lâm sàng ....... 64


vi

3.1.3.3. Giá trị của các nghiệm pháp thử tủy so với chuẩn vàng lâm sàng......... 66
3.1.3.4. Kết quả chẩn đoán mô bệnh học ............................................................ 69
3.1.3.5. ĐBHO theo chẩn đoán mô bệnh học ..................................................... 71
3.1.3.6. Tƣơng quan giữa ĐBHO và ngƣỡng đáp ứng điện theo chẩn đoán lâm
sàng- mô bệnh học............................................................................................... 71
3.1.3.7. Giá trị chẩn đoán của các nghiệm pháp thử tủy so với chuẩn vàng mô
bệnh học .............................................................................................................. 73
3.1.4. Đặc điểm mô bệnh học.............................................................................. 77
3.1.5. Kết quả nhuộm hóa mô miễn dịch ............................................................ 78
3.2. Nghiên cứu theo dõi chấn thƣơng ................................................................ 80

3.2.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu......................................................................... 80
3.2.1.1. Tuổi, giới ............................................................................................... 80
3.2.1.2. Đặc điểm tổn thƣơng sau chấn thƣơng .................................................. 80
3.2.1.3. ĐBHO ngay sau chấn thƣơng theo tổn thƣơng...................................... 81
3.2.2. Thay đổi ĐBHO và đáp ứng điện ở nhóm răng nhạy cảm ....................... 82
3.2.3. Thay đổi ĐBHO và đáp ứng điện ở nhóm răng mất cảm giác.................. 82
3.2.4. Thay đổi chức năng dẫn truyền cảm giác sau chấn thƣơng ...................... 84
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ...................................................................................... 86
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu............................................................................ 86
4.1.1. Tuổi, giới, vị trí và đặc điểm tổn thƣơng .................................................. 86
4.1.2. ĐBHO và các đáp ứng nhạy cảm tủy của nhóm răng bình thƣờng .......... 87
4.2. Giá trị của các phƣơng pháp chẩn đoán ....................................................... 91
4.2.1. Tiêu chuẩn đánh giá giá trị chẩn đoán ...................................................... 91
4.2.2. Giá trị của chẩn đoán dựa trên dấu hiệu lâm sàng .................................... 96
4.2.3. Giá trị chẩn đoán của nghiệm pháp thử lạnh .......................................... 100
4.2.4. Giá trị chẩn đoán của nghiệm pháp thử nóng ......................................... 102
4.2.5. Giá trị chẩn đoán của nghiệm pháp thử điện .......................................... 102
4.2.6. Giá trị chẩn đoán của phƣơng pháp đo ĐBHO mạch ............................. 105
4.2.6.1. Thay đổi ĐBHO trong bệnh tủy răng................................................... 105
4.2.6.2. Tƣơng quan chức năng tuần hoàn và chức năng dẫn truyền cảm giác
trong bệnh tủy răng ........................................................................................... 106


vii

4.2.6.3. Giá trị chẩn đoán của phƣơng pháp đo ĐBHO mạch .......................... 107
4.3. Thay đổi chức năng sau chấn thƣơng răng ................................................ 110
4.3.1. Thay đổi ĐBHO do chấn thƣơng răng .................................................... 110
4.3.2. Thay đổi chức năng tuần hoàn và chức năng dẫn truyền cảm giác sau chấn
thƣơng................................................................................................................ 110

4.3.2.1. Thay đổi chức năng tuần hoàn và chức năng dẫn truyền cảm giác ở
nhómnhạy cảm ngà............................................................................................ 110
4.3.2.1. Thay đổi chức năng tuần hoàn và chức năng dẫn truyền cảm giác ở
nhóm mất cảm giác ........................................................................................... 111
4.4. Quy trình thử tủy và tiêu chuẩn chẩn đoán- chỉ định điều trị tủy .............. 114
KẾT LUẬN ....................................................................................................... 119
KIẾN NGHỊ ...................................................................................................... 121
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ ĐƢỢC CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN
LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: Các biểu mẫu bệnh án nghiên cứu
PHỤ LỤC 2: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu
PHỤ LỤC 3: Ảnh minh họa kết quả nghiên cứu


viii

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

AAE

Hiệp hội nội nha Hoa kỳ
(American Association of Endodontists)

CĐDĐ

Cƣờng độ dòng điện

CĐLS

Chẩn đoán lâm sàng

CS

Cộng sự

ĐBHO

Độ bão hòa oxy

Dt

Dẫn theo

HE

Hematoxylin Eosin

RHN

Răng hàm nhỏ

TB ± ĐLC

Trung bình ± Độ lệch chuẩn

THT

Tủy hoại tử

VTC

Viêm tủy cấp tính

VTHP

Viêm tủy hồi phục

VTKHP

Viêm tủy không hồi phục

VTM

Viêm tủy mạn tính

XH

Xung huyết


ix

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Đáp ứng kích thích của các sợi thần kinh tủy răng .......................... 12
Bảng 2.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tủy răng ................................................. 47
Bảng 2.2: Bảng đối chiếu kết quả chẩn đoán theo tiêu chuẩn vàng ................... 50
Bảng 2.3. Hệ số Kappa về mức độ phù hợp chẩn đoán ..................................... 52
Bảng 2.4. Hệ số Pearson về tƣơng quan tuyến tính giữa biến định lƣợng ......... 52
Bảng 3.1: Phân bố mẫu nghiên cứu theo tuổi- giới............................................. 54

Bảng 3.2: Phân bố mẫu theo nguyên nhân.......................................................... 55
Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng và X quang theo chẩn đoán................................. 57
Bảng 3.4: Tổn thƣơng răng do chấn thƣơng ....................................................... 58
Bảng 3.5: ĐBHO của nhóm răng chứng và ngón tay ......................................... 59
Bảng 3.6: Ngƣỡng đáp ứng điện của răng chứng ............................................... 61
Bảng 3.7: ĐBHO và ngƣỡng đáp ứng điện theo nhóm tuổi, giới ....................... 62
Bảng 3.8: Đáp ứng với thử nghiệm nhạy cảm tủy của nhóm răng chấn thƣơng 64
Bảng 3.9: Ngƣỡng đáp ứng điện của răng có nguyên nhân chấn thƣơng ........... 64
Bảng 3.10: Đáp ứng với thử nghiệm nhạy cảm tủy của răng không chấn thƣơng...........................65
Bảng 3.11: Ngƣỡng đáp ứng kích thích điện của răng không chấn thƣơng ....... 66
Bảng 3.12: Giá trị của nghiệm pháp thử lạnh so với tiêu chuẩn lâm sàng ......... 67
Bảng 3.13: Giá trị của nghiệm pháp thử nóng so với tiêu chuẩn lâm sàng ....... 67
Bảng 3.14: Giá trị của nghiệm pháp thử điện so với tiêu chuẩn lâm sàng ......... 68
Bảng 3.15: Giá trị của nghiệm pháp đo ĐBHO so với tiêu chuẩn lâm sàng ...... 69
Bảng 3.16: ĐBHO trung bình theo chẩn đoán mô bệnh học .............................. 71
Bảng 3.17: Hệ số tƣơng quan Pearson giữa ĐBHO và ngƣỡng kích thích điện. 72
Bảng 3.18: Giá trị của chẩn đoán lâm sàng sơ với chuẩn mô bệnh học ............. 73
Bảng 3.19: Giá trị của nghệm pháp thử lạnh so với chuẩn vàng mô bệnh học .. 74
Bảng 3.20: Giá trị của nghệm pháp thử nóng so với chuẩn vàng mô bệnh học . 74
Bảng 3.21: Giá trị của nghiệm pháp so với chuẩn vàng mô bệnh học ............... 75
Bảng 3.22: Giá trị chẩn đoán của đo ĐBHO so với chuẩn vàng mô bệnh học... 76
Bảng 3.23: So sánh tiêu chuẩn lâm sàng với chẩn đoán mô bệnh học ............... 76
Bảng 3.24: Tổng hợp các dấu hiệu mô bệnh học theo chẩn đoán....................... 77
Bảng 3.25: Kết quả nhuộm hóa mô miễn dịch.................................................... 79
Bảng 3.26: Phân bố mẫu nghiên cứu theo tuổi, giới, nhóm răng........................ 80


x

Bảng 3.27: Đặc điểm tổn thƣơng sau chấn thƣơng............................................. 80

Bảng 3.28: Số răng phục hồi cảm giác tại các thời điểm theo dõi...................... 84
Bảng 4.1: ĐBHO trên răng lành mạnh ở một số nghiên cứu.............................. 90


xi

DANH MỤC HÌNH ẢNH, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Hình 1.1: (A): Các vùng mô học của tủy răng; (B): Lƣới thần kinh Raschkow... 6
Hình 1.2: Lớp nguyên bào tạo ngà và dƣới nguyên bào tạo ngà của tủy răng ......... 7
Hình 1.3-A: Ánh sáng hồng ngoại từ đầu dò đƣợc dẫn truyền qua trụ men và ống
ngà ....................................................................................................................... 32
Hình 1.3-B: Hình ảnh hiệu ứng Doppler............................................................. 32
Hình 1.4 : Cơ chế hoạt động của máy đo ĐBHO................................................ 34
Hình 1.5: Đầu dò trong phƣơng pháp đo ĐBHO mạch ...................................... 35
Ảnh 2.1: Máy OxiMax Nellcor N-65 với đầu dò OxiMax Dura- Y D- YS....... 44
Ảnh 2.2: Đo ĐBHO bằng đầu dò OxiMax Dura- Y D- YS và YS- 100A......... 44
Ảnh 2.3: Đo ĐBHO răng cửa giữa và kẹp đầu dò .............................................. 44
Ảnh 2.4: Thử điện bằng máy Parkell .................................................................. 45
Ảnh 2.5: Thử lạnh bằng thỏi đá và thử nóng bằng GP ....................................... 46
Ảnh 2.6: Dấu hiệu chảy máu (răng 1.5), không chảy máu (răng 1.4) ................ 46
Ảnh 2.7: Tủy đƣợc lấy từ răng 1.3 và ngâm trong Formol 10%......................... 48
Biểu đồ 3.1: Phân bố răng nghiên cứu theo nhóm .............................................. 55
Biểu đồ 3.2: Phân bố chẩn đoán lâm sàng theo tiêu chuẩn AAE- 2010 ............. 56
Biểu đồ 3.3: Tƣơng quan giữa ĐBHO răng và ngón tay .................................... 60
Biểu đồ 3.4: Tƣơng quan giữa ĐBHO răng chứng và ngƣỡng đáp ứng điện..... 62
Biểu đồ 3.5: ĐBHO theo chẩn đoán lâm sàng .................................................... 63
Biểu đồ 3.6: Kết quả chẩn đoán mô bệnh học .................................................... 70
Biểu đồ 3.7: Tƣơng quan giữa ĐBHO và cƣờng độ dòng điện .......................... 73
Biểu đồ 3.8: ĐBHO sau chấn thƣơng theo tổn thƣơng răng............................... 81
Biểu đồ 3.9: ĐBHO và ngƣỡng kích thích điện ở nhóm nhạy cảm ngà ............. 82

Biểu đồ 3.10: ĐBHO và ngƣỡng kích thích điện ở nhóm răng mất cảm giác.... 83
Biểu đồ 3.11: Tỷ lệ phục hồi đáp ứng với kích thích điện, nhiệt ở cả hai nhóm 85


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tủy răng là một trong những bệnh hay gặp trên lâm sàng, chiếm trên
65% các nguyên nhân gây đau vùng mặt[30], [70].Diễn biến lâm sàng bệnh lý
tủy đa dạng do mô tủy nằm trong một buồng cứng, do đó, hiện tƣợng tăng thể
tích và áp lực mô trong viêm gây ra những thay đổi sinh lý bệnh và mô bệnh
họctƣơng đối phức tạp [106]. Quy trình chẩn đoán bệnh tuỷ răng không chỉ dựa
trên các dấu hiệu lâm sàng, X quang mà còn bao gồm các nghiệm pháp đánh giá
chức năng sống của mô tuỷ[6], [102].Các nghiệm phápthử tuỷ truyền thống nhƣ
thử nhiệt, thử điện, thử cơ học đều dựa trên đáp ứng dẫn truyền cảm giác, đƣợc
gọi là các thử nghiệm nhạy cảm tủy.Tuy nhiên, chức năng dẫn truyền cảm giác
này không song hành với tình trạng tuần hoàn mạch máu nên không phản ánh
một cách chính xác khả năng sống của mô tuỷ, đặc biệt trong những trƣờng hợp
chấn thƣơng, răng mất chức năng dẫn truyền cảm giác tạm thời hay vĩnh
viễn[25]. Mặt khác, hệ thần kinh tủy răng có sức đề kháng cao đối với hiện
tƣợng thiếu oxy vàhoại tử mô nên ngay cả khi mô tủy đã thoái hóa, đáp ứng với
thử nghiệm nhạy cảm tủy vẫn có thể dƣơng tính. Do đó, chẩn đoán chỉ dựa trên
thử nghiệm nhạy cảm tủy đôi khi không chính xác dẫn đến chỉ định điều trị
không phù hợp[37], [52].
Để khắc phục nhƣợc điểm của các nghiệm pháp thử tuỷ truyền thống,
trong nhiều thập kỷ qua, các nhà khoa học đã tìm ra những phƣơng pháp để xác
định tình trạng tuần hoàn của mô tủy nhƣ đo lƣu lƣợng máu bằng Laser Doppler,
đo nhiệt độ bề mặt răng và đo độ bão hòa oxy mạch, trong đó đo độ bão hòa oxy
đƣợc đánh giá là phƣơng pháp có giá trị chẩn đoán cao[37], [52], [53]. Máy đo
độ bão hòa oxy do Takuo Aoyagi phát minh, lần đầu tiên đƣợc sử dụng trong Y

học vào những năm 1970 dựa trên nguyên lý ghi ảnh phổ và ghi thể tích quang
học[54]. Tuy nhiên, việc sử dụng máy đo độ bão hòa oxy mạch trong chẩn đoán
nha khoa mới chỉ đƣợc nghiên cứu và ứng dụng ở một số nƣớc trong những năm
gần đây. Nhiều công trình của các tác giả nƣớc ngoài nhƣ Schenettler và
Wallace (1991)[97], Noblett (1996)[77], Goho (1999)[34], Radhakrishnan
(2002)[90], Gopikrishna và CS (2007, 2009)[37], [38], [39], Calil (2008)[20]đã


2

nghiên cứu độ bão hòa oxy mạch ở các nhóm răng, so sánh giá trị chẩn đoán của
phƣơng pháp này với những nghiệm pháp thử tủy truyền thống. Những nghiên
cứu gần đây của Pozzobon (2011)[89], Ciobanu, Dastmalchi và Setzer
(2012)[22], [24], [99]đã bƣớc đầu xác định giai đoạn viêm tủy thông qua chỉ số
độ bão hòa oxy và tƣơng quan của chỉ số này với các dấu hiệu lâm sàng khác.
Các kết quả nghiêncứu cho thấy phƣơng pháp đo độ bão hòa oxy mạch là
phƣơng pháp chẩn đoán khách quan, xác định tình trạng tuần hoàn mô tủy tƣơng
ứng với từng giai đoạn bệnh và là phƣơng pháp có giá trị chẩn đoán cao hơn so
với những nghiệm pháp xâm nhập khác. Tuy nhiên, những kết quả nghiên cứu
trên mới chỉ dựa trên dấu hiệu lâm sàng để đối chứng độ chính xác của chẩn
đoán nên vẫn còn nhiều hạn chế.
Ở Việt Nam hiện nay, chẩn đoán bệnh lý tủy vẫn dựa chủ yếu vào kinh
nghiệm lâm sàng và một số nghiệm phápthử tủy đơn giản nhƣ thử lạnh, thậm chí
những phƣơng pháp có độ tin cậy cao hơn nhƣ thử điện cũng còn ít đƣợc áp
dụng,do đó, các răng đƣợc chỉ định lấy tủy toàn bộ, đặc biệt là các răng sau chấn
thƣơng chiếm tỷ lệ rất cao. Những nghiên cứu nội nha trong nƣớc hiện nay chủ
yếu đi sâu vào hình thái hệ thống ống tủy và các phƣơng pháp điều trị với những
hệ thống dụng cụ mới, chƣa có một công trình nào đi sâu nghiên cứu phƣơng
pháp thăm dò chức năng trong chẩn đoán. Vì vậy, việc nghiên cứu ứng dụng
một phƣơng pháp chẩn đoán mới với độ chính xác cao có đối chứng với tiêu

chuẩn mô bệnh học là rất cần thiếtnhằm tăng tỷ lệ răng đƣợc bảo tồn tủy.Chính
vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài Nghiên cứu độ bão hòa oxy mạch trong chẩn
đoán bệnh tủy răng và theo dõi chấn thương răng nhằm các mục tiêu sau:
1. Đánh giá giá trị của phƣơng pháp đo độ bão hòa oxy mạch trong chẩn
đoán bệnh tủy răng.
2. Xác định sự thay đổi chức năng dẫn truyền cảm giác và tuần hoàn tủy
răng sau chấn thƣơng nhằm đề xuấttiêu chuẩn chẩn đoán và chỉ định
điều trị tuỷ.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1Cấu trúc và chức năng của phức hợp tủy- ngà
Tủy răng là mô mềm có nguồn gốc trung mô với những tế bào đặc biệt là
nguyên bào tạo ngà, sắp xếp ở ngoại vi tủy răng. Nguyên bào tạo ngà tiếp xúc
trực tiếp với chất cơ bản ngà, tạo nên mối liên quan chặt chẽ với ngà răng trong
các chức năng sinh lý và những phản ứng với tác nhân gây bệnh. Đơn vị chức
năng quan trọng nhất cuả răng đƣợc Goldberg gọi là “phức hợp tủy ngà”, tham
gia vào các chức năng sinh lý của mô tủy [35],[67].
1.1.1.Cấu trúc của phức hợp tủy- ngà
1.1.1.1. Ngà răng
Ngà răng trƣởng thành chứa 70% chất vô cơ, 20% chất hữu cơ và 10%
nƣớc[3]. Thành phần vô cơ chính của ngà răng là hydroxyapatite canxi,
Ca10(PO4)6(OH)2.. Chất cơ bản hữu cơ chứa protein, phổ biến nhất là collagen
typ I. Thành phần hữu cơ không collagen chính trong ngà răng là
phosphoprotein, protein chất cơ bản ngà 1, sialoprotein ngà, osteocanxin và
sialoprotein xƣơng. Bên cạnh đó, ngà răng còn chứa các yếu tố tăng trƣởng, có
vai trò quan trọng trong qúa trình tái khoáng ngà do tác dụng kích thích tại chỗ

sự biệt hóa của tế bào mầm [61].
Có ba loại ngà răng đƣợc phân loại theo quá trính phát triển gồm ngà
nguyên phát, thứ phát và ngà sửa chữa.Theo cấu trúc, ngà răng đƣợc phân thành
sáu loại bao gồm ngà vỏ, ngà quanh tủy, tiền ngà, ống ngà (tiểu quản ngà), ngà
gian ống và ngà quanh ống, thành phần này phân bố trong ngà răng phụ thuộc
vào tuổi răng, quá trình phản ứng với các kích thích nhƣ lực nhai, tổn thƣơng
sâu răng và kích thích do sang chấn [67].
Yếu tố quan trọng hơn trong chức năng và bệnh lý là dịch ngà và tính
thấm ngà răng.
Dịch ngà
Dịch ngà chiếm 1% ở lớp ngà bề mặt và 22% ở lớp ngà sâu sát tủy răng.
Dịch ngà đƣợc lọc từ lƣới mao mạch tủy răng, có thành phần giống huyết tƣơng.
Phân tích điện cực cho thấy nồng độ canxi ion hóa trong dịch ngà cao hơn hai


4

đến ba lần trong huyết tƣơng. Dòng dịch chảy từ lớp nguyên bào tạo ngà ở trung
tâm ra ngoại vi bị chặn lại bởi men răng ở thân răng và cement ở chân răng. Áp
lực mô trung bình của tủy răng đo đƣợc là 11mm Hg. Do vậy, luôn luôn tồn tại
dốc chênh lệch áp lực giữa mô tủy và khoang miệng dẫn đến hiện tƣợng dòng
dịch chảy về phía ngoại vi khi có hở ống ngà. Sự thay đổi tốc độ lƣu chuyển
dịch ngà đƣợc cho là nguyên nhân của nhạy cảm ngà [16]. Tốc độ lƣu chuyển
sinh lý của dịch ngà ra ngoại vi là 0,02ml/giây/mm2. Khi tốc độ này tăng lên 11,5ml/giây/mm2, các đầu nhận cảm thần kinh bắt đầu bị kích thích [71].
Tính thấm ngà răng
Tính thẩm thấu là đặc điểm nổi bật của ngà răng. Ống ngà là các kênh
chính cho sự khuếch tán vật chất qua ngà.Tính thấm của ngà tỷ lệ thuận với số
lƣợng và kích thƣớc ống ngà.Mật độ ống ngà chiếm khoảng 1% ở lớp bề mặt
ngà gần sát đƣờng ranh giới men ngà, tăng lên tới 45% ở vùng ngà sát tủy.
Các yếu tố làm thay đổi tính thấm ngà răng bao gồm sự có mặt của nhánh

bào tƣơng của nguyên bào tạo ngà và lá đáy chạy suốt dọc ống ngà. Phần lớn
các ống ngà đều chứa các sợi collagen. Đƣờng kính chức năng của ống ngà chỉ
khoảng 5% đến 10% đƣờng kính giải phẫu, đủ nhỏ để loại trừ vi khuẩn khỏi
dịch ngà.
Trong tổn thƣơng sâu răng, phản ứng viêm xảy ra suốt dọc mô tủy trƣớc
khi tủy răng bị vi khuẩn xâm nhập thực sự [14], [112]. Năm 2000, Bergenholtz
đã chứng minh rằng đáp ứng viêm sớm là do sự tích tụ của kháng nguyên và các
sản phẩm chuyển hóa của vi khuẩn chứ không phải do nhiễm khuẩn [12]. Quá
trình hình thành ngà xơ cứng (hình thành ngà sửa chữa) làm giảm tính thấm của
ngà răng do bít tắc ống ngà, làm giảm sự lƣu chuyển các yếu tố kích thích về
phía tủy [86], [87].
Năm 1995, Nagaoka và CS đã nghiên cứu sự xâm nhập của vi khuẩn vào
các răng sống và răng chết tủy khi bề mặt ngà tiếp xúc với môi trƣờng miệng
150 ngày, kết quả cho thấy vi khuẩn xâm nhập vào ống ngà với tốc độ nhanh
hơn ở nhóm răng chết tủy [75]. Nguyên nhân là do sự kháng lại hiện tƣợng xâm
nhập của vi khuẩn bởi dòng dịch ngà lƣu chuyển ra phía ngoại vi và sự có mặt


5

của nhánh bào tƣơng nguyên bào tạo ngà trong ống ngà răng sống cùng vai trò
của kháng thể và các thành phần kháng khuẩn khác trong dịch ngà [42], [43].
1.1.1.2. Cấu trúc tủy răng
Thành phần mô học của tủy răng bao gồm[1], [4], [67]:
- Mạch máu
- Thần kinh
- Thành phần liên kết sợi
- Chất cơ bản và chất nền
- Dịch kẽ
- Các tế bào của mô tủy: nguyên bào tạo ngà, nguyên bào xơ, đại thực

bào, tế bào có tua, Lympho bào và dƣỡng bào
Các cấu trúc tủy răng từ ngoại vi vào trung tâm gồm các vùng:
(1) Vùng nguyên bào tạo ngà
Lớp ngoài cùng của mô tủy lành là vùng nguyên bào tạo ngà, nằm ngay
sát với lớp tiền ngà. Các nhánh bào tƣơng của nguyên bào tạo ngà chạy qua lớp
tiền ngà đi sâu vào trong lòng mô ngà răng. Do đó, vùng nguyên bào tạo ngà
chứa nhân tế bào, xen kẽ là hệ mao mạch, sợi thần kinh và các tế bào có tua.
Giữa nhân của các nguyên bào tạo ngà là khoảng gian bào rộng từ 30 đến
40nm. Thân của nguyên bào tạo ngà liên kết với nhau chặt chẽ, khoảng liên kết
đƣợc tạo bởi những protein nối cho phép lƣu truyền các phân tử mang tín
hiệu[23].
(1) Vùng nghèo tế bào
Nằm ngay dƣới lớp nguyên bào tạo ngà là vùng nghèo tế bào với chiều
rộng khoảng 40µm, hầu nhƣ không có tế bào nên còn đƣợc gọi là vùng vô bào
của Weil.Mao mạch, sợi thần kinh không myelin hóa và các nhánh bào tƣơng
của nguyên bào xơ đi qua vùng này. Sự tồn tại của vùng nghèo tế bào phụ thuộc
vào tình trạng của tủy răng, có thể không thấy rõ ở răng ngƣời trẻ khi ngà răng
hình thành rất nhanh hoặc ở ngƣời già khi ngà sửa chữa đƣợc tạo ra nhiều [67].


6

A

B

Hình 1.1: (A): Các vùng mô học của tủy răng; (B): Lưới thần kinh Raschkow [67]

(2) Vùng giàu tế bào
Tiếp trong của vùng nghèo tế bào là một lớp chứa nhiều nguyên bào xơ so

với các vùng khác của tủy răng, ngoài ra còn có những tế bào miễn dịch nhƣ đại
thực bào, tế bào có tua đƣợc biệt hóa từ tế bào mầm trung mô.
Gotjamanos cho rằng vùng giàu tế bào đƣợc hình thành do sự di cƣ ra
ngoại vi của các tế bào ở trung tâm tủy răng, bắt đầu từ thời điểm răng mọc [40].
Sự di cƣ của các tế bào miễn dịch từ trung tâm ra ngoại vi vào vùng giàu tế bào
đƣợc giải thích là kết quả của quá trình sinh kháng thể [73], [74], [123].
(3) Vùng tủy
Vùng tủy là khối mô trung tâm tủy răng bao gồm mô liên kết lỏng lẻo
chứa các mạch máu và nhánh thần kinh lớn. Tế bào nổi bật ở vùng này là
nguyên bào xơ[67].
Đặc điểm chuyển hóa của mô tủy
Hoạt động chuyển hóa của tủy răng đã đƣợc nghiên cứu bằng phƣơng
pháp đo mức oxy tiêu thụ, lƣợng CO2 và axit lactic sản sinh sau chuyển hóa
[31]. Năm 2002, Yu và CS đã nghiên cứu mức độ tiêu thụ oxy của tủy răng bằng
vi điện cực đã thấy các nguyên bào tạo ngà là những tế bào tiêu thụ oxy nhiều
nhất với mức đo đƣợc là 3,2 0,2ml/phút/100g mô tủy [120].


7

Ngà răng
Nhánh bào tƣơng NBN
Tiền ngà
Cầu nối gian bào
NBTN
Mao mạch
Sợi thần kinh

Vùng nghèo tế bào

Nguyên bào xơ

Vùng giàu tế bào

Sợi thần kinh
Tiểu tĩnh mạch
Tiểu động mạch

Hình 1.2: Lớp nguyên bào tạo ngà và dưới nguyên bào tạo ngà của tủy răng[67]

Do thành phần tế bào trong mô tủy ít nên mức tiêu thụ oxy của mô tủy
thấp hơn phần lớn tất cả các mô khác trong cơ thể. Trong giai đoạn hình thành
ngà tích cực, tốc độ của quá trình chuyển hóa nhanh hơn. Hoạt động chuyển hóa
cao nhất là ở vùng nguyên bào tạo ngà và thấp nhất ở vùng trung tâm tủy răng,
nơi tập trung mạch máu và thần kinh chính của tủy.
1.1.2. Chức năng của phức hợp tủy- ngà
Cũng nhƣ các mô liên kiết khác của cơ thể, tủy răng có bốn chức năng
chính là chức năng nuôi dƣỡng, chức năng dẫn truyền cảm giác, chức năng hình
thành ngà và chức năng bảo vệ[4], [67], [105].
1.2.1.1.Chức năng tuần hoàn
Tủy răng thực hiện chức năng nuôi duỡng thông qua hệ tuần hoàn cung
cấp máu cho mọi hoạt động chức năng khác của mô tủy. Đây cũng chính là cơ
sở sinh lý học cho các nghiệm pháp thăm dò chức năng tuần hoàn.
Dòng chảy trong các mao mạch vùng buồng tủy cao gấp hai lần so với hệ
mao mạch trong ống tủy, đặc biệt là ở vị trí các sừng tủy.Lƣu lƣợng máu của tủy
răng trung bình là 0,15 đến 0,6ml/phút/g mô với khối lƣợng máu chiếm khoảng
3% khối lƣợng mô tủy ƣớt. Cũng dễ thấy rằng, lƣu lƣợng máu ở ngoại vicao


8

hơn, đặc biệt là ở đám rối mao mạch dƣới nguyên bào tạo ngà, nơi mà mức độ
tiêu thụ oxy nhiều nhất.
Huyết động học tủy răng đã đƣợcKramer nghiên cứu năm 1976 và tiếp
sau đó là nghiên cứu của Takahashi năm1980. Các tác giả đã thấy nhiều đƣờng
nối thông động - tĩnh mạch ở mô tủy có kích thƣớc khoảng 10µm, đặc biệt nhiều
ở tủy chân. Những nhánh nối thông động - tĩnh mạch này đƣợc giả thuyết là có
vai trò điều hòa hệ thống tuần hoàn tủy răng. Các tác giả cũng cho rằng, sự lƣu
chuyển dòng máu qua những nhánh này còn là cơ chế bảo vệ khi có tổn thƣơng
vi tuần hoàn với hiện tƣợng nghẽn mạch và xung huyếtdt[105].
Năm 1992, Vongsavan đã nghiên cứu hệ tuần hoàn tủy răng thấy mật độ
mao mạch ở tủy răng lên tới 1400/1mm2 mô, cao hơn rất nhiều lần so với các
mô khác của cơ thể. Tuy nhiên, so với những mô khác vùng miệng, tủy răng có
thể tích máu lớn nhƣng lƣu lƣợng máu lại thấp nên nhịp độ hô hấp của tế bào tủy
thấpdt[67].
Hoạt động điều hòa lƣu lƣợng máu của tủy răng do các sợi thần kinh giao
cảm không myelin trên thành tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch kiểm soát.Theo
kết quả của một số nghiên cứu về sinh lý học thần kinh, kích thích điện tạo nên
các xung trên các sợi thần kinh giao cảm, có tác dụng làm giảm lƣu lƣợng máu
trong tủy. Sự hoạt hóa thụ thể α- adrenergic do tác dụng của epinephrine trong
dung dịch gây tê tại chỗ cũng gây giảm lƣu lƣợng máu tủy răng[67], [105].
Áp lực mô tủy và vùng gian mạch thấp, trung bình là 6mm Hg, trong khi
áp lực tiểu động mạch, lƣới mao mạch và tiểu tĩnh mạch lần lƣợt là 43, 35 và
19mm Hg. Một số nghiên cứu gần đây cho rằng hằng số sinh lý của áp lực nội
tủy là 11mmHg. Theo Van Hassel, áp lực nội tủy tăng đến 13 mmHg sẽ gây ra
tình trạng viêm tủy hồi phục, khi áp lực này tăng trên mức 35mmHg, tủy sẽ
chuyển sang tình trạng viêm tủy không hồi phụcdt[105].
Hệ bạch mạch của tủy răng rất khó phân biệt với hệ tĩnh mạch, có thể biệt
hóa từ các động mạch, có chức năng lƣu chuyển dịch, làm giảm áp lực nội tủy
trong viêm tủy giai đoạn sớm, tham gia vào quá trình hồi phục mô tủy

viêm[105].


9

1.1.2.2. Chức năng dẫn truyền cảm giác
Tủy răng là mô liên kết đƣợc phân bố thần kinh phong phú bao gồm các
sợi thần kinh cảm giác hƣớng tâm, chi phối bởi dây thần kinh tam thoa.Chức
năng dẫn truyền cảm giác là cơ sở khoa học của các thử nghiệm nhạy cảm
tủy[45].
Nghiên cứu của Johnsen và Byer đều thấy rằng có hàng ngàn sợi trục thần
kinh đi qua lỗ cuống răng, sau đó tiếp tục phân nhánh ở tủy buồng cùng động
mạch đi tới vùng giàu tế bào, rồi phân nhánh nhỏ hơn tạo ra lƣới thần kinh
Raschkow. Lƣới thần kinh này đƣợc hoàn thiện khi răng đóng kín cuốngdt[45],
[67].
Một số nghiên cứu về các dạng nhánh tận của thần kinh tủy răng thấy sự
phân bố rất đa dạng. Tuy nhiên, chƣa có một nghiên cứu nào trong y văn tìm
thấy các liên kết dạng synap giữa tận cùng thần kinh tủy răng với nguyên bào
tạo ngà hay chứng minh đƣợc đặc tính tế bào thụ thể của nguyên bào tạo ngà.
Bên cạnh đó, điện thế của màng nguyên bào tạo ngàdao động từ -25 đến -30mV,
là mức khó khử cực màng tế bào nên các tế bào này không chịu ảnh hƣởng của
kích thích điện[67].
Có hai loại sợi thần kinh tủy răng:
- Sợi A myelin hóa: gồm sợi A- δ và sợi A- β.
- Sợi C không myelin.
Có tới 90% sợi A là sợi A- δ, nằm tập trung chủ yếu ở sát ranh giới tủyngà của tủy buồng và sừng tủy. Các sợi C tập trung chủ yếu ở vùng trung tâm,
kéo dài tới vùng nghèo tế bào dƣới lớp nguyên bào tạo ngà. Tỷ lệ giữa các sợi
thần kinh myelin và không myelin rất khó xác định, tùy thuộc vào mức độ
trƣởng thành của răng. Johnsen cho rằng các sợi thần kinh không myelin chui
qua cuống răng sẽ đạt số lƣợng tối đa ngay sau khi răng mọc. Vào thời điểm

này, có khoảng 1800 sợi không myelin và 400 sợi trục myelin hóa. Số lƣợng sợi
A tăng dần và đạt tối đa khoảng 700 sợi sau khi răng mọc năm năm. Sự xuất
hiện muộn của sợi A giải thích tại sao thử điện ít có giá trị đối với răng chƣa
đóng kín cuống [67].
Sợi A- δ có đƣờng kính nhỏ nên tốc độ dẫn truyền chậm hơn so với các
sợi A khác nhƣng nhanh hơn so với sợi C. Sợi A dẫn truyền kích thích trực tiếp


10

lên đồi thị, tạo ra cảm giác buốt, dễ khu trú. Các dẫn truyền qua sợi C phụ thuộc
nhiều vào nơron trung gian trƣớc khi tới đồi thị, thƣờng dẫn truyền cảm giác đau
sâu, âm ỉ và lan tỏa [67].
Thụ thể của sợi A đáp ứng với rất nhiều các kích thích khác nhau nhƣ
khoan, thăm khám bằng thám châm, các dung dịch ƣu trƣơng qua hiệu ứng thủy
động học. Hiệu ứng này phụ thuộc vào sự lƣu chuyển dịch trong ống ngà đối với
các kích thích khác nhau.Hiện tƣợng này đƣợc gọi là thuyết thủy động học của
Brannstrom. Theo Brannstrom, dịch trong ống ngà đi từ dịch gian bào của mô
liên kết tủy, có tính chất và thành phần giống hoạt dịch hoặc dịch não tủy. Sự
lƣu chuyển dịch ngà tuân theo quy luật vật lý. Sự thay đổi dòng lƣu chuyển dịch
ngà xảy ra trên hàng ngàn ống ngà tạo ra sự thay đổi đáng kể trong dịch gian bào
của mô tủy. Sự lƣu chuyển dịch về phía tủy hoặc ra phía ngoại vi gây nên sự
biến đổi cơ học trên sợi thần kinh ngƣỡng thấp A- trong lòng ống ngà hoặc mô
tủy gần kề. Dòng dịch này cũng có thể đồng thời gây ra chuyển động của các
nguyên bào tạo ngà, gây ra sự thay đổi cấu trúc của những sợi thần kinh tiếp xúc
với nhánh bào tƣơng hoặc thân nguyên bào tạo ngà.Màng tế bào thần kinh biến
dạng làm thay đổi tính thấm với ion Na+. Những thay đổi do dòng dịch chuyển
về phía tủy này sẽ làm khử cực của các sợi A- và khởi phát triệu chứng
đaudt[105]. Những kích thích hút dịch ngà ra phía ngoại vi làm thay đổi áp lực
mô và kéo căng nguyên bào tạo ngà và các sợi thần kinh và gây đau. Trong giai

đoạn đầu của kích thích, các sợi A- ngƣỡng thấp sẽ bị tổn thƣơng và gây
đau.Nếu các kích thích kéo dài, ảnh hƣởng của mô tủy sẽ gây cơn đau sâu kéo
dài do hoạt hóa các sợi C ngƣỡng cao [5], [17], [105].
Nghiên cứu cua Linsuwanont năm 2008 thấy rằng cơn đau do sự thay đổi
nhiệt độ từ men - ngà răng gây nên sự lƣu chuyển dịch ngà ra phía ngoài, gây ra
các xung động thần kinh đƣợc gọi là hiệu ứng gián tiếp[66]. Kích thích lạnh gây
giảm lƣu lƣợng máu do hiệu ứng co mạch. Nếu kích thích lạnh kéo dài, hiện
tƣợng thiếu oxy huyết sẽ dẫn đến tình trạng ngừng hoạt động chức năng của các
sợi A. Khi có kích thích nóng kéo dài, sợi C bị ảnh hƣởng do hiện tƣợng giãn
mạch tạm thời làm tăng áp lực nội tủy, gây đau dữ dội[5], [67].


11

Sợi C tập trung trong bó sợi thần kinh ở trung tâm tủy răng. Sợi C ít bị
kích thích hơn sợi A và ngƣỡng kích thích cao hơn nên chỉ bị hoạt hóa khi chịu
tác động của kích thích cƣờng độ cao.Sợi thần kinh C có khả năng sống sót ngay
cả khi mô tủy bị thiếu oxy hoặc hoại tử.
Dựa trên phân tích đặc điểm chức năng và đáp ứng kích thích trên lâm
sàng, có thể tổng kết sự liên quan giữa các sợi thần kinh với các thử nghiệm
nhạy cảm tủy nhƣ sau:
-

Thử nhiệt phụ thuộc vào chiều lƣu chuyển dịch ngà trong khi thử điện phụ

thuộc và sự chuyển động của các ion.
-

Do vị trí phân bố, đƣờng kính sợi lớn hơn sợi C, tốc độ dẫn truyền cao và

có vỏ myelin, các sợi A-δ là các sợi chịu tác động của kích thích điện.
-

Các sợi C không đáp ứng với các kích thích điện do ngƣỡng kích thích

cao, đƣờng kính sợi nhỏ và đòi hỏi phải có cƣờng độ dòng điện rất cao mới đáp
ứng.
-

Sợi A có khả năng bị kích thích khi mô tủy lành trong khi đáp ứng của các

sợi C thƣờng xuất hiện khi có hiện tƣợng viêm hoặc tổn thƣơng tủy.
-

Dựa trên nguyên lý thủy động học, sự lƣu chuyển dịch ngà ra ngoài dƣới

kích thích lạnh sẽ gây nên đáp ứng mạnh hơn trên các sợi A-δ so với kích thích
nóng.
-

Thử lạnh lặp lại nhiều lần sẽ làm giảm khả năng lƣu chuyển dịch ngà dẫn

đến giảm ngƣỡng kích thích đáp ứng so với thử ít lần.
-

Sợi A-δ dễ bị ảnh hƣởng bởi hiện tƣợng giảm lƣu lƣợng máu hơn sợi C do

các sợi này không hoạt động đƣợc trong môi trƣờng thiếu oxy.
-

Thử nóng không kiểm soát đƣợc nhiệt sẽ dẫn tổn thƣơng tủy, giải phóng

các chất trung gian hóa học gây kích thích sợi C [5].


12

Bảng 1.1: Đáp ứng kích thích của các sợi thần kinh tủy răng[67]
Kích thích

A-δ (ngƣỡng thấp)

C (ngƣỡng cao)

Thay đổi áp lực nội tủy

Ép thần kinh tức thì
Ép thần kinh kéo dài

Đáp ứng tăng

Đáp ứng tăng

Đáp ứng giảm

Chịu đƣợc sự tăng áp lực

(nghẽn xung đau)
Nghiệm pháp thử tủy
Kích thích điện

Kích thích lạnh
Kích thích nóng nhanh
(hai pha đáp ứng)
Kích thích nóng kéo dài

Dƣơng tính nhanh
Dƣơng tính nhanh
Đáp ứng ngay: đáp ứng sớm

(buốt, khu trú)
Âm tính

Âm tính (trừ cƣờng độ lớn)
Âm tính
Đáp ứng muộn: đáp ứng thứ
phát
(âm ỉ, lan tỏa)
Dƣơng tính (45- 47oC)

Giảm oxy
Đề kháng với hiện tƣợng

thiếu oxy

Giảm hoạt động chức năng Đề kháng với hiện tƣợng giảm
(thời gian sống sót ngắn sau oxy ( thời gian sống sót dài hơn
khi tủy hoại tử)
khi tủy hoại tử)

1.1.2.3. Chức năng hình thành ngà

Ngà nguyên phát đƣợc tạo ra trong quá trình hình thành răng,khi răng chƣa
thực hiện chức năng ăn nhai. Khi răng tham gia các hoạt động chức năng, ngà
đƣợc tạo ra nhiều hơn và lấn về phía buồng tủy, đƣợc gọi là ngà chức năng hay
ngà thứ phát [67].
Dƣới tác động của kích thích quá mức từ môi trƣờng nhƣ sâu răng, mài mòn
răng, mòn hóa học, các nguyên bào tạo ngà sẽ tạo ra lớp ngà có cấu trúc không
điển hình,đƣợc gọi là ngà thứ ba, ngà sửa chữa, ngà thay thế hoặc ngà bảo vệ.
Mjör coi cấu trúc ngà này là một loại sẹo đặc biệt đƣợc của mô răng đƣợc hình
thành dƣới sự đáp ứng của tổn thƣơng tại chỗ[72]. Những sang chấn trầm trọng
sẽ kích thích tế bào hình thành ngà ở mức độ gây bít tắc ống ngà, đƣợc gọi là
ngà sang chấn, thực chất cũng là một loại ngà phản ứng [72].
1.2.3.4. Chức năng bảo vệ
Nguyên bào tạo ngà là tế bào dễ bị tổn thƣơng nhất trong các tế bào tủy
răng do có nhánh bào tƣơng nằm trong các ống ngà. Nguyên bào tạo ngà tham
gia một hoặc nhiều chức năng bảo vệ của phức hợp tủy- ngà mỗi khi có kích


13

thích hoặc sang chấn [67]. Các cơ chế bảo vệ bao gồm cơ chế xơ cứng ngà, hình
thành ngà phản ứng và đáp ứng viêm. Chức năng bảo vệ còn thể hiện ở khả năng
đáp ứng viêm và miễn dịch của các thành phần tế bào trong mô tủy [67].
1.2. Thay đổi bệnh lý trong bệnh tủy răng
1.2.1. Đáp ứng viêm của mô tủy
Phản ứng viêm trong tuỷ răng về cơ bản cũng tƣơng tự nhƣ các quá trình
viêm tấy khác ở các cơ quan trong cơ thể, tuy nhiên một số nhân tố đặc biệt tạo
ra sự khác biệt của viêm tuỷ răng đó là đặc tính của tổn thƣơng, hiệu quả của cơ
chế miễn dịch và vị trí giải phẫu đặc biệt của tuỷ răng [18].
1.2.1.1. Đặc điểm đáp ứng viêm của mô tủy
Những thay đổi trong mô chống lại các tác nhân có hại bao gồm sự thay

đổi và phối hợp của hệ mạch, hệ thần kinh, các tế bào và đáp ứng dịch thể.
Giai đoạn đầu của đáp ứng viêm (giai đoạn cấp- giai đoạn dịch rỉ viêm) là
đáp ứng tức thì của mô tủy với kích thích.Phản ứng cấp này nhằm trung hòa các
tác nhân gây viêm, đặc trƣng bởi hiện tƣợng tiết dịch rỉ viêm (phù viêm) nhằm
hòa loãng và giải độc nhờ vai trò của bạch cầu, trong giai đoạn này chủ yếu là
bạch cầu đa nhân trung tính.
Giai đoạn tăng sinh (mạn tính) là đáp ứng viêm muộn. Quá trình viêm có
chuyển sang giai đoạn tăng sinh hay không phụ thuộc vào khả năng làm giảm
độc tính của các kích thích. Đó là sự cố gắng của mô tủy hình thành các nguyên
bào tạo xơ, mạch máu tân sinh và hệ thống sợi. Những sợi thần kinh của mô tủy
và mô quanh cuống răng tăng sinh trong đáp ứng viêm ở giai đoạn cấp. Hiện
tƣợng này xảy ra ở ngay cạnh vùng tủy tiếp xúc với kích thích.Những thành
phần này sẽ cấu trúc nên mô hạt với chức năng sửa chữa và thay thế các mô đã
tổn thƣơng.
Theo Fish và MacLean, cả hai giai đoạn cấp tính và mạn tính đều có thể
cùng tồn tại trong mô tủy viêm mặc dù tổn thƣơng viêm mạn thƣờng xảy ra sau
và ở vùng ngoại vi của mô tủydt[32], [105].
Hậu quả của đáp ứng viêm làm tăng tính thấm ống ngà, rối loạn màng tủy
ngà, tổn thƣơng không hồi phục nguyên bào tạo ngà và thay đổi cấu trúc, huyết
động vùng nguyên bào tạo ngà và dƣới nguyên bào tạo ngà. Khayat và một số
tác giả khác nghiên cứu trên động vật thấy rằng viêm tủy khu trú thƣờng có một