Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt đầu tụy tá tràng trong điều trị ung thư bóng Vater.

1 of 128.

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

HỒ V N INH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUÂ PHẪU THUẬT
CẮT ĐẦU TỤY - TÁ TRÀNG TRONG ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ BÓNG VATER

UẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HUẾ - 2016

kho tai lieu -123doc-doc-luan an - luan an tien si -luan van thac si - luan van kinh te - khoa luan - tai lieu -Footer Pag


2 of 128.

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

HỒ V N INH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUÂ PHẪU THUẬT
CẮT ĐẦU TỤY - TÁ TRÀNG TRONG ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ BÓNG VATER
Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU HÓA
Mã số: 62.72.01.25

UẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
GS.TS. BÙI ĐỨC PHÚ

HUẾ - 2016

kho tai lieu -123doc-doc-luan an - luan an tien si -luan van thac si - luan van kinh te - khoa luan - tai lieu -Footer Pag


3 of 128.

Lời Cảm Ơn

, Phòng Sau
YD ợ
ợ
YD ợ
ợ
D

Y
ợ
ợ

ợ
ợ

kho tai lieu -123doc-doc-luan an - luan an tien si -luan van thac si - luan van kinh te - khoa luan - tai lieu -Footer Pag

4 of 128.

ỜI CAM ĐOAN

T i i
thân tôi v

ậ
ồ g ghiệp, d

2010 - 2015 C
ƣ

i

g

hí h hú g

iệ ,
g

g
g

g

h ghi

i h

hiệ

ậ

i g
g
g h

h i gi
v

hƣ

g

h h

29

10

2016

T c gi

Hồ V n inh

kho tai lieu -123doc-doc-luan an - luan an tien si -luan van thac si - luan van kinh te - khoa luan - tai lieu -Footer Pag

5 of 128.

DANH M C CH

h

VIẾT T T

BC

Bi

g

BH

Biệ hó

BN

Bệ h h

CA 19 - 9

Carbohydrate Antigen 19 - 9

CEA

Carcinoembryonic Antigen

CLVT

Ch p ắ

DGE

Delayed Gastric Empting

ĐM

Đ g

EORTC

European organization for Reseach

p vi í h
h

and Treatment of Cancer
EUS

Endoscopic Ultrasound

GĐ

Gi i

MRI

Magnetic Resonance Imaging

OMC

g

ậ h

PG

Pancreaticogastrostomy

PJ

Pancreaticojejunostomy

RLTH

R i

i

TM

T h

h

WHO

World Health Organization

h

kho tai lieu -123doc-doc-luan an - luan an tien si -luan van thac si - luan van kinh te - khoa luan - tai lieu -Footer Pag


6 of 128.

M C
T

C

g ph

L i

ơ

L i
D h

h vi

ắ

M
D h

g

D h

iể

ồ

D h

h h

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1. SƠ LƢỢC ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ KH I TÁ TỤY ......... 3
1.1. Gi i phẫ

h i

.............................................................................. 3

1.2. Si h ý

v

g .......................................................................... 12

2. ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ UNG THƢ BÓNG VATER ................................. 14
2.1. Dị h ể.................................................................................................. 14

2.2. Chẩ

............................................................................................ 14

2.3. Điề

ị phẫ

2.4. Bi

h

g ........................................................................................... 28

2.5. Bi

h

g h gv

2.6. T

ệ h h

2.7. Đ h gi

h ậ ............................................................................... 19

g

hấ ƣ

h hƣ
h ậ ắ

g

g

ầ

ệ h h

g ........................................ 35
g .............................. 36
phẫ

h ậ ................... 37

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 38
Đ I TƢỢNG NGHI N C U ................................................................. 38
Ti

h ẩ

Ti

h ẩ

h

ệ h ....................................................................... 38
i

............................................................................ 38

kho tai lieu -123doc-doc-luan an - luan an tien si -luan van thac si - luan van kinh te - khoa luan - tai lieu -Footer Pag


7 of 128.

PHƢƠNG PHÁP NGHI N C U............................................................ 39
Thi

ghi

C

........................................................................... 39

ẫ .............................................................................................. 39

2.2.3. C

h

ghi

2.2.4. Q

h

iể

gv

ậ

g ............. 39

h ậ ............................................................................ 43

2.2.5. Nghi

iể

2.2.6. Đ h gi

............................................................................... 56

2.2.7. C

ửd g

phƣơ g iệ

2.2.8. Xử ý

g hẩ

....................................... 62

iệ ...................................................................................... 62

2.2.9. Khí

h

Chƣơng 3:

h ậ .......................................................... 52

............................................................................. 63

ẾT QU

NGHIÊN CỨU ............................................... 64

ĐẶC ĐIỂM L M SÀNG, CẬN L M SÀNG ........................................ 64
Đ

iể

Tiề

ử ............................................................................................... 65

T iệ
4 Đ

h

g................................................................................. 64

h

g

g ........................................................................ 65

iể

ậ

g ..................................................................... 66

3.1.5. T h

g ơ hó

3.1.6. Kí h hƣ
7 K

h

........................................................... 69

h i

phẫ

gi i phẫ

ệ h

h ậ ..................................................... 69
phẫ

h ậ ............................................. 70

ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT CẮT ĐẦU TUỴ TÁ TRÀNG ....................... 72
gv h

3.2.1. M

......................................................................... 72

K

h ậ K he v

B

v g ầ

4 Kiể

,

Cắ e

T i ập ƣ
7 Đ h gi
8 C

h

, di

g

h hƣ

hƣơ g .......................................... 72

gv

v h h................................. 73

v g ầ
v

h g i
h g

h gi ổ

ắ

g .......................... 74
i h i

ầ

.................... 75

hó ................................................................. 76
g
g

h phẫ

h ậ ....................................... 77

h ậ ......................................................... 77

kho tai lieu -123doc-doc-luan an - luan an tien si -luan van thac si - luan van kinh te - khoa luan - tai lieu -Footer Pag


8 of 128.

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ........................................................................... 78
Điề

ị

phẫ

C

h

C

h g

4 C

h g

ƣ

Ph

he d i
h

h

h

phẫ

h

h hƣ

8 Đ h gi

g

phẫ

9 The d i

phẫ

g

h g

h ậ ............................................. 79

h

h ậ

g

h

hấ ................ 80

h ậ he C vie - Dindo ................ 80
h ậ ..................................................... 81

i

phẫ

h ậ ........................................... 79

phẫ

g h g

7 Y

phẫ

i h hó

i

Bi

h ậ ...................................................................... 78

h
g

g

phẫ

h ẻ hi

h ậ ............................ 82
việ ............................... 86

h ậ .................................................................... 86

Chƣơng 4: BÀN UẬN ................................................................................. 93
4

ĐẶC ĐIỂM CHUNG ............................................................................... 93
4

T ổi v gi i ....................................................................................... 93

4.1. Đ

iể

4

iể

Đ

g ............................................................................ 94

4.1.4. T h

ậ

g ..................................................................... 95

g h

....................................................................... 97

4.1.5. Kí h hƣ
4.1.6. K
4

...................................................................................... 97

gi i phẫ

ệ h h ......................................................... 97

ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT ......................................................................... 98
4.2.1. M
4

K

4

Phẫ

gv h
h ậ K he

4 4 B
4

í h
v

Cắ e

4.2.7. Đ h gi
ị

ể di

g

h i
ắ
v

4.2.6. T i ập ƣ
4.2.8. Điề

......................................................................... 98
g ầ

h
ắ

h g
phẫ

v g ầ

i h i

h g i

gv

ầ

ầ
v

............................... 99
v h h .................. 100
g ........................... 102

............................................... 105

hó ............................................................... 106
g quá trình phẫ

h ậ .................................... 111

h ậ .................................................................... 111

kho tai lieu -123doc-doc-luan an - luan an tien si -luan van thac si - luan van kinh te - khoa luan - tai lieu -Footer Pag


9 of 128.

4.3. BIẾN CH NG SAU M ...................................................................... 112
4

Bi

h

g h g ........................................................................... 112

4

Bi

h

g h

4

Bi

h

gd

4 4 Bi

h

g

4

Đ h gi

...................................................................... 113
........................................................................... 116
ệd d

h g

.................................................................. 121

h

g hi

việ ............................................. 125

4.4. KẾT QUẢ THEO D I .......................................................................... 125
44

K

44

Cậ

44

Th i gi

444 Y

he d i

g .............................................................. 125

g ................................................................................... 126
g h
i

ƣ

g h i gi

phẫ

h ậ ............................................... 128
g h

phẫ

h ậ ................... 129

ẾT UẬN .................................................................................................. 130
DANH M C CÁC C NG TR NH NGHIÊN CỨU Đ C NG BỐ
TÀI I U THAM
PH

H O

C

kho tai lieu -123doc-doc-luan an - luan an tien si -luan van thac si - luan van kinh te - khoa luan - tai lieu -Footer Pag


10 of 128.

DANH M C CÁC B NG

B g

Sơ ồ í h h

B g

. Ph

i gi i

B g

. Ph

id

B g 4 Ph

i

e

g

he hiệp h i

he
h

B g

Ph

B g

Tiề

B g

T iệ

h

g

B g 4 T iệ

h

g ơ

B g

C

h

B g

C

h

phẫ
g

gv h
h

g ơ hó

B g

Đ

ấ

B g

M

di

B g

Ph

B g

4 M

gv h

B g

M

ấ

B g

C

B g

9 Ghi hậ

B g

0 Đ h gi

B g

K

h ậ

h ậ .............................................. 67
g hƣ ................................................ 67
g ƣ

phẫ

h ậ ....................... 68

h p ắ

p vi í h ƣ

ổ ......................... 68

h

...................................................... 69

h i

T he gi i phẫ

h h he gi i phẫ

gi i

h ậ

h ậ ............................................ 66

phẫ
iể

ghi hậ

0 T h

phẫ

ƣ

B g 9 K
B g

hể .................................................... 66

ƣ

i

8 K

C vie - Dindo 2004...... 35

..................................................................... 65

ghi hậ

B g

h ậ

h

B g 8 K

7 Đ h gi

g ............................ 31

g hƣ ó g V e ..................................... 64

hấ h

B g

ậ

Kỳ AJCC 0 0 ...18

.................................................................... 65

i h hó

ổ

H

g ........ 13

ệ h h

h

B g 7 Nồ g

gv h g

g hƣ h

gv

g

ổi
ử

g

he hiệp h i

ệ h ........................... 70

ệ h ...................................... 70

g hƣ h

H

Kỳ ....................... 71

.................................................................... 72
ổ

hƣơ g

hƣơ g ................................................... 72

g hi

í h hƣ

ầ

g

ỵ - tá tràng ...................... 73

ậ h ................................................. 73

v h h ................................................................... 73
gi
h

g

g diệ

i ập ƣ

h g

ắ

............................................... 75
v

h ử í............................. 75

- i

hó ....................................... 76

kho tai lieu -123doc-doc-luan an - luan an tien si -luan van thac si - luan van kinh te - khoa luan - tai lieu -Footer Pag


11 of 128.

B g

Th i gi

B g

C

B g

4 Y

phẫ

h hƣ
g
iệ g

C

B g

C

B g

7 C

h g

B g

8 C

h g

B g

9 Bi

h

B g

0 M i i
Y

B g

Y

B g

Y

B g

4 Y

h

B g

9 N i

h

h h

phẫ

phẫ

phẫ

h ậ ................................... 80

h ậ ................................................. 81

g ƣ
g ƣ
phẫ

phẫ
h i

h ậ

h hƣ

h

g hấ h

g hí i h

. 83

............. 84

h g h g . 84

g h g ............................ 85
h

g h g ............. 85

............................................ 87
g hƣ ................................... 87

.......................................................... 88

phẫ

................................................. 89

The d i diễ

B g 4

Th i gi

B g 4

Ti

ƣ

g h i gi

g

B g 44 Ti

ƣ

g h i gi

g h

he gi i

B g 4

ƣ

g h i gi

g h

he

g

gd

gd

........................................................... 88

p vi í h hi i h
g

h

.................................................. 86
iể

hi i h
i

h hƣ

i

g hi i h

ị h ƣ

i

h hƣ g i

g

g hi i h
ậ

h ậ

phẫ h ậ

h ậ

g

B g 4

Ti

h ậ .......................... 78

h ậ ............................................... 79
phẫ

g h g

g phẫ

B g 40 Ch p ắ

g hi

hó .............................................................. 78

i h hó

id d

h ậ ........................... 77

h ................................................................. 79

ậ

Biể hiệ
8 Si

g phẫ

ề , h g i h

ậ

B g
B g

ề .............................. 77

h hƣ

Biể hiệ
7 K

g

hƣơ g

he d i

B g
B g

ổ

- i

i dị h

ƣ

g i i

ơg
i

B g

B g

h ậ v

h ậ ................................................ 90

hd
phẫ

he K p

- Meier ............. 90

h ậ he

T .............. 92
ệ h ................... 92

iệ h

.............. 92

kho tai lieu -123doc-doc-luan an - luan an tien si -luan van thac si - luan van kinh te - khoa luan - tai lieu -Footer Pag


12 of 128.

DANH M C CÁC BIỂU ĐỒ

Biể

ồ

Ph

gi i í h

Biể

ồ

K

Biể

ồ

Kí h hƣ

Biể

ồ 4 Ghi hậ

Biể

ồ

: Tổ

Biể

ồ

K

h ậ

Biể

ồ 7 K

h ậ

Biể

ồ 8 Ph

Biể

ồ 9 Y

Biể

ồ

Biể

ồ

Biể diễ

Biể

ồ

Chấ ƣ

Biể

ồ

Biể diễ

i

id d

................................................ 64

g ƣ

phẫ

h ậ ........................ 69

h i ....................................................................... 69
iệ hó

hƣơ g

0 T h

ệ h h

ệ hh

h

hi

v g ầ

ử í h g vị d d
iệ g
i

h

h i gi

gv

iệ g

i

h g

g .... 76

g he C vie - Dindo ................................. 80
i
v i i
iề

g

g ........... 74

.................................................... 74

i vị

h ậ i
g h

g hƣ ó g V e ............ 71

g

h

g h

........................ 82

h g h

phẫ h ậ .... 82

ị hi

việ ....................................... 86

phẫ
g h

h ậ ....................................... 89
d

he K p

- Meier .. 91

kho tai lieu -123doc-doc-luan an - luan an tien si -luan van thac si - luan van kinh te - khoa luan - tai lieu -Footer Pag


13 of 128.

DANH M C CÁC HÌNH

H h

: Nh

g h

H h

: Vị í v i

H h

: Li

ổi vị í
h i

ắ

gd

Hình 1.5: Bó g V e

ph

ĐM

H h 8: C

d g i

0 A

e

................................................. 6
i he Mi he ..................... 7

g ấp

i dƣ

ổi

h

g

ỵv

TM vị

h

g .......................... 9

i

g He e .................... 11

............................................................... 12

g hƣ ó g V e

hƣ ó g V e g
gi

g

..... 5

h h ơ Oddi .............................................. 8

H h 9: Hệ h g h h
H h

g ổ phú

........................................ 5

hi h h

: Tập h p 4 ơ v g

H h 7: C

ơ

h

g g

ƣ

hằ g T ei z ............................ 4

v i

v i

H h 4: M
H h

d

i

gi

ƣ

g

g

ậ h , B

ậ

g

g g ig ,

.................................................................................... 17

H h

Phẫ

H h

K

H h

Cắ h g vị d d ......................................................................... 23

H h
H h
H h

h ậ Whipp e i h iể ...................................................... 20
h ậ

ồ

4 T h

e

: A Kh

i

h

g

g iể C e W

:N i

h

7: C

H h

8: Kh

H h

9: A

iể
i
h

0: N i

g he B

g
g

980 . 21

................... 23

, B Kh

i

e ....................................................... 24

g ậ - ậ ......................................................... 25

i

-h

g

gR

p he

v g He

i h

-e -Y
i h

e

p h h

h
v i

e

hiệ

g

ằ g

B h i

v L g ie h

h i TM

h g
H h

H h

vị T ve

F

vi

JF .... 25

Zh F ............... 26
ơ h h

d d ,

fi i g .................................. 27
d d

S

hi T

........................... 27

kho tai lieu -123doc-doc-luan an - luan an tien si -luan van thac si - luan van kinh te - khoa luan - tai lieu -Footer Pag


14 of 128.

H h

A K

h ậ K he

B T

gD

ƣ

ƣ

h

di

hiệ

ph i

gD ,

hi

h ậ

gh

Kocher. ............................................................................................ 44
H h
H h

Cắ h g vị d d
: Phẫ

ằ g GIA

í h

e

H h 4: Kh i
H h

Kh

i

h

gh g
H h

: Dẫ

ƣ

g,

i ậ
H h

7: M

hi

ắ

g

g he B
g ƣ

h
h

........................................................... 48
, ồ g

h

g

g

g

g

h ƣ

e e

- 0. . 49

gh g

g

h i

iệ g

ị hv

h h

g ..50

h h

d

d v

d i h

g

vị í

, h

h h

d d

d d

gh

í h hƣ

v

g

ằ g h p

d d

h h

v

vắ

h h ƣ

d

,

-6

ằ g
v i diệ

ũi h

h ,

,

h

ắ

hẹp .......................................................................... 50

H h 8: M

d d

H h

ƣ

9: M
v

ằ g pi e ............................................... 47

p

g

p e ............................................. 46

g

......................................................................... 51
iv

gd d

d d
í

hấ

, iể

ƣ
h

hấ

ƣ

g

hí h ......................................................................................... 51

kho tai lieu -123doc-doc-luan an - luan an tien si -luan van thac si - luan van kinh te - khoa luan - tai lieu -Footer Pag


15 of 128.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thuật ngữ “bóng Vater” mang tên của nhà giải phẫu học người Đức
Abraham Vater được mô tả lần đầu tiên vào năm 1720 là nơi phình ra tại chỗ
hợp lưu của phần xa ống mật chủ với ống tụy chính [114]. Ung thư bóng
Vater là b nh hi m g p được hình thành từ bóng Vater đ n nhú Vater, chi m
tỷ l khoảng 0,2% trong tất cả các loại ung thư đường tiêu hóa, khoảng 7% 9% trong các loại ung thư quanh bóng Vater (đứng hàng thứ hai chỉ sau ung
thư đầu tụy) [87].
Bóng Vater có liên quan ch t chẽ về m t giải phẫu với đường mật ch nh
ngoài gan nên b nh thường có bi u hi n l m sàng sớm hơn so với c c loại ung
thư kh c Nhờ vậy khả năng điều tr phẫu thuật tri t căn đối với ung thư bóng

Vater (50% trường hợp) cao hơn so với c c loại ung thư kh c quanh bóng
Vater (10% trường hợp) Do đó tiên lượng sống còn sau điều tr ung thư bóng
Vater tốt hơn [6]. Tỷ l tái phát sau phẫu thuật của ung thư bóng Vater thấp
và tỷ l sống 5 năm sau phẫu thuật từ 33% - 68% [104],[107].
M c dù phẫu thuật c t đầu tụy t tràng là phương ph p điều tr tối ưu,
nhưng vẫn được xem là phẫu thuật phức tạp có nhiều kỹ thuật đ tái lập lưu
thông tụy tiêu hóa, có nhiều tai bi n bi n chứng và tỷ l t vong khá cao. Tại
thời đi m phẫu thuật này được Whipple m tả lần đầu tiên vào năm 1935, tỷ
l t vong là 50% [15].
Hi n nay, nhờ sự ti n bộ của khoa học kỹ thuật, sự phát tri n của gây mê
hồi sức và kinh nghi m của phẫu thuật viên, phẫu thuật c t đầu tụy t tràng đã
có nhiều cải ti n kỹ thuật, giảm đ ng k tỷ l t vong mang lại cơ hội sống sót
cho người b nh. Theo c c c ng trình nghiên cứu đã c ng bố trong mười năm
trở lại đ y thì tỷ l t vong sau phẫu thuật chi m khoảng 10% - 12% [6],[11].
Ở những Trung tâm phẫu thuật có kinh nghi m, tỷ l t vong còn thấp hơn
như: Choi S.B (2011), tỷ l t vong sau phẫu thuật 2,6% [47].

kho tai lieu -123doc-doc-luan an - luan an tien si -luan van thac si - luan van kinh te - khoa luan - tai lieu -Footer Pag


16 of 128.

2
Trong nước, phẫu thuật này chỉ được thực hi n ở các Trung tâm phẫu
thuật lớn, hi n nay đang từng bước chuy n giao kỹ thuật cho các B nh vi n
tuy n tỉnh. Tỷ l t vong sau phẫu thuật c t đầu tụy tá tràng vẫn còn giao
động theo chiều hướng cải thi n m c dù số ca mổ chưa nhiều như: Nguyễn
Tấn Cường (2004), có tỷ l t vong 12,2% [7]. Lê Lộc và Phạm Như Hi p
(2004), không có t vong sau phẫu thuật [15].
Các bi n chứng sau phẫu thuật c t đầu tụy tá tràng đã được ki m soát và

x trí khá tốt, dò tụy không còn là bi n chứng đ ng sợ sau phẫu thuật như
trước đ y nhưng vẫn là bi n chứng thường g p với tỷ l thay đổi từ 0 - 25%
đòi hỏi phải cải ti n kỹ thuật [94].
Cải thi n thời gian sống thêm sau phẫu thuật là vấn đề rất được quan tâm
đối với cả phẫu thuật viên và người b nh. Tuy nhiên, thời gian sống thêm sau
phẫu thuật không chỉ phụ thuộc vào y u tố kỹ thuật mà còn phụ thuộc vào đ c
đi m b nh lý ung thư bóng Vater như: mức độ xâm lấn, mức độ di căn hạch
và các y u tố nguy cơ gây tái phát [57].
Vi c tìm hi u đ c đi m b nh lý ung thư bóng Vater, nghiên cứu áp dụng
các kỹ thuật điều tr phù hợp nhằm giảm thi u các tai bi n, bi n chứng phẫu
thuật và tỷ l t vong, giúp cải thi n thời gian sống thêm sau phẫu thuật cho
người b nh trong điều ki n hi n nay tại Vi t Nam là vấn đề cấp thi t góp
phần chuẩn hóa và mở rộng phương ph p phẫu thuật này đ n các B nh vi n
tuy n tỉnh.
T i thực hi n đề tài:

ắ đầu tụy -

đ

Vater”. Với hai mục tiêu sau:

1. ghi

i

i m kỹ thu

2. Nghiên c
tụy -

g

g

g i

g h

g
v

h gi

h

g h
h

g Vater.
h

ắ

ầu

g Vater.

kho tai lieu -123doc-doc-luan an - luan an tien si -luan van thac si - luan van kinh te - khoa luan - tai lieu -Footer Pag

17 of 128.

3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1. SƠ LƢỢC ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU KHỐI TÁ TỤY
1.1. Giải phẫu khối tá tụy
1.1.1. Giải phẫu tá tràng
1.1.1.1. Hình thể ngoài
Tá tràng b t đầu từ môn v đ n góc tá hỗng tràng,tá tràng dài 25- 30 cm,
đường kính 3 - 4 cm. Phần đầu phình to thành hành tá tràng, phần xuống hẹp
ở giữa nơi có nhú t lớn, phần ngang cũng hẹp ở chỗ bó mạch mạc treo tràng
trên đi qua tá tràng nằm sát thành bụng sau và các mạch m u trước cột sống,
thường có hình giống chữ C ôm lấy đầu tụy và chia làm 4 phần [1],[9],[18].
- Phần trên (D1): B t đầu từ môn v 2/3 đầu phình to thành hành tá
tràng, phần trên nằm ngang hơi ch ch lên trên ra sau và sang phải ngang mức
đốt sống th t lưng I.
- Phần xuống (D2): Chạy thẳng xuống dọc bờ phải đốt sống th t lưng I
đ n đốt sống th t lưng III trước thận phải, giữa phần trên và phần xuống là
góc tá tràng trên. Tá tràng D2 là một trong những đoạn rất khó khăn đ ti p
cận trong quá trình phẫu thuật vùng t đầu tụy vì sự cố đ nh của tá tràng với
đầu tụy, h thống mạch máu nuôi dưỡng cho t tràng và đầu tụy.
- Phần ngang (D3): V t ngang đốt sống th t lưng ngang mức sụn gian
đốt sống th t lưng III và IV từ phải sang tr i đè lên động mạch chủ bụng và
tĩnh mạch chủ dưới, ph a trước có động mạch mạc treo tràng trên.
- Phần lên (D4): Chạy lên trên hơi ch ch sang tr i đ tới góc tá hỗng
tràng nằm bên trái cột sống, cạnh động mạch chủ. Các phần này cùng với đầu
tụy dính vào thành bụng sau bởi mạc dính tá tụy.Mạc dính tá tụy được bi t

đ n là mạc dính Treitz, thủ thuật Kocher chính là kỹ thuật phẫu tích mạc dính

kho tai lieu -123doc-doc-luan an - luan an tien si -luan van thac si - luan van kinh te - khoa luan - tai lieu -Footer Pag


18 of 128.

4
Treitz đ tách m t sau t tràng và đầu tụy ra khỏi thành bụng sau. Riêng góc
tá hỗng tràng dính vào thành bụng sau bởi cơ treo t tràng đi từ trụ phải cơ
hoành đ n góc tá hỗng tràng.

(A)

(B)

Hình 1.1: Nhữ g hay ổi v trí bám của dây chằng Treitz.
(A) Dây chằng Treitz bám từ D3 - D4 và góc Treitz, (B) chỉ bám ở góc Treitz.
Nguồn: Skandalakis (2006)[114]
1.1.1.2. Cấu tạo trong của tá tràng
Cấu tạo tá tràng từ ngoài vào trong gồm 5 lớp: lớp thanh mạc, lớp dưới
thanh mạc, lớp cơ lớp dưới niêm mạc và lơp niêm mạc [18].
- Lớp thanh mạc: Là lớp phúc mạc tạng bao bọc tá tràng.
- Lớp dƣới thanh mạc: Lớp ngăn c ch giữa thanh mạc và lớp cơ
- Lớp cơ: Gồm hai lớp: Lớp cơ dọc ở nông, lớp cơ vòng ở sâu.
- Lớp dƣới niêm mạc: Tổ chức liên k t mỏng và nhão chứa nhiều mạch
máu và thần kinh chi phối.
- Lớp niêm mạc: Gồm có mao tràng, n p vòng, n p dọc và các tuy n tá
tràng (tuy n Lieberkuhn, tuy n Brunner và các nang bạch huy t).
1.1.2. Giải phẫu tụy

Tu là một cơ quan mềm hình thon dài dẹt nằm v t ngang cột sống th t
lưng, ch ch lên trên sang trái ở phía sau phúc mạc bên phải của tu là t
tràng bên trái là l ch k ch thước thay đổi, dài 12 - 20 cm, cao 6 cm và dày 3
cm, ở người trưởng thành tu n ng khoảng 70 - 100 gam [61] Tu được bao

kho tai lieu -123doc-doc-luan an - luan an tien si -luan van thac si - luan van kinh te - khoa luan - tai lieu -Footer Pag


19 of 128.

5
phủ bởi một lớp m liên k t tốt nhưng kh ng có bao tu thật sự và được chia
thành 4 phần [9],[61],[132].

Hình 1.2: V trí và liên quan của khối tá tụy với

ơ

a

g ổ phúc mạc

Nguồn: Windsor JA (2012)[125]
- Vùng đầu tụy: Đầu tu dẹt gần như hình vu ng, tá tràng vây quanh và
được bọc chung trong hai lá mạc treo tá tụy còn gọi là mạc dính tá tụy, phần
dưới của đầu tụy tách ra một mỏm gọi là mỏm móc, giữa đầu và thân tụy có
khuy t tụy, sau khuy t tụy là động mạch chủ bụng và tĩnh mạch c a, trên
khuy t tụy có động mạch thân tạng, dưới khuy t tụy có động mạch mạc treo
tràng trên.

h

: Li

a

ủa ụy với

ạch máu lớn.

Nguồn: Skandalakis (2006)[114]

kho tai lieu -123doc-doc-luan an - luan an tien si -luan van thac si - luan van kinh te - khoa luan - tai lieu -Footer Pag


20 of 128.

6
- Eo tu

Eo tụy là phần th t lại từ ph a đầu tu và hướng về bên tr i nối

đầu tu với th n tu chiều dài khoảng 1 5 - 2 cm và rộng từ 3 0 - 4,0 cm.

Hình 1.4: M t cắ

ng dọc ngang qua eo tụy.

Nguồn: Kimura W (2000) [85]
- Th n tu : Th n tu b t đầu từ khuy t tụy chạy về ph a bên tr i nằm

trước động TM lách và ĐM chủ bụng. Thân tụy có hai chiều cong: lõm ra
trước ôm cột sống, lõm ra sau ôm dạ dày, có ba m t và ba bờ.
- Đu i tu : Ranh giới giữa th n tu và đu i tu thì kh ng ph n bi t được
rõ ràng đu i tu như một lưỡi ti p nối theo th n tu

đu i tụy hướng vào rốn

l ch trong 50% trường hợp.
1.1.3. Hệ thống ống tuyến của tụy
1.1.3.1. Ống tụy chính:
trục của tu

ng tu ch nh chạy từ đu i tu qua th n tu theo

b t ch o qua cột sống ngang mức đốt sống ngực số 12 và đốt

sống th t lưng số 2. ng tụy chính dài khoảng 18 - 30 cm lớn nhất ở đầu tụy
(3 - 4 mm) và nhỏ dần về ph a đu i tụy

ng tụy có đường kính 2 - 3 mm ở

thân và 1 - 2 mm ở đu i tụy [114].

kho tai lieu -123doc-doc-luan an - luan an tien si -luan van thac si - luan van kinh te - khoa luan - tai lieu -Footer Pag


21 of 128.

7
1.1.3.2. Ống tu phụ T ch ra từ ống tu ch nh đi ch ch lên trên đ n nhú t

b ở phần xuống t tràng DII Mối liên quan của ống tụy chính, ống mật chủ
và ống tụy phụ như sau:
- Không có sự k t nối giữa ống tụy chính và ống tụy phụ (10%).
- Không có nhú tá bé (30%).
- Có nhu t b nhưng phần xa của ống tụy phụ thì quá nhỏ đ cho d ch
tụy có th đi qua (hi m g p) [114].
1.1.3.3. Bóng Vater: Thuật ngữ “bóng Vater” mang tên của nhà giải phẫu
học người Đức Abraham Vater được mô tả lần đầu tiên năm 1720 là nơi
phình ra tại chỗ hợp lưu của ống mật chủ và ống tụy chính. Theo Michels
bóng Vater được chia thành 3 loại. Loại I: ống tụy chính hợp với ống mật chủ
đ tạo thành Vater trước khi đổ vào tá tràng tại nhú tá lớn (85%), loại II: ống
tụy chính và ống mật chủ đổ vào tá tràng qua 2 v trí riêng lẽ trên nhú tá lớn
(5%), loại III: ống tụy chính và ống mật chủ đổ vào tá tràng qua 2 v trí không
nằm trên nhú tá lớn (9%) [114].

Hình 1.5: B g Va e

ợc phân chia thành 3 loại theo Michels

Nguồn: Skandalakis (2006)[114]
1.1.3.4. Cơ Oddi Là tập hợp của nhiều sợi cơ vòng bản chất là những sợi
cơ trơn C c cơ này có t c dụng đóng k n đ ngăn ch n kh ng cho d ch tiêu
hóa trào ngược vào đường mật và ống tụy Những cơ này gồm có 4 bó ch nh:

kho tai lieu -123doc-doc-luan an - luan an tien si -luan van thac si - luan van kinh te - khoa luan - tai lieu -Footer Pag


22 of 128.

8

Hình 1.6: T p hợ 4 ơ vò g ạ h h ơ Oddi ( ) ơ hắ

g Va e (2) ơ

thắ d ới ống m t chủ ( ) ơ hắt trên ống m t chủ (4) ơ hắt ống tụy chính
Nguồn: Windsor JA (2012) [125]
1.1.4. Mạch máu nu i dƣỡngkhối tá tụy
1.1.4.1. Động mạch
Tụy được cung cấp m u nu i dưỡng bằng hai nguồn ch nh đó là động
mạch th n tạng và động mạch mạc treo tràng trên [18],[26],[132]
1.1.4.1.1. Các động mạch cung cấp máu vùng đầu tụy - tá tràng
- Động mạch v tá tr ng
Động mạch v t tràng là nhánh của động mạch gan chung xuất phát từ
ĐM thân tạng, khi đ n bờ trên, m t sau phần trên tá tràng thì cho ra nhánh tá
tụy trên sau, ti p tục đi đ n bờ dưới phần trên tá tràng thì chia ra hai ngành
cùng là ĐM v mạc nối phải và ĐM t tụy trước trên.
+ Động mạch tá tụ trƣớc tr n: Động mạch tá tụy trước trên xuất phát
từ động mạch v tá tràng (97,5%) và từ động mạch thân tạng (2,5%) ĐM này
xuất phát ngay eo tụy, chạy ở m t trước của đầu tụy, sang phải và đi xuống
dưới đ n ngang mức nhú tá lớn của tá tràng D2 thì nối với động mạch t tụy
trước dưới là nh nh của động mạch mạc treo tràng trên (7 5%) (trường hợp
kh ng có nh nh ĐM t tụy trước dưới) tạo nên cung mạch trước tá tụy. Trên
đường đi cho c c nh nh đi vào t tràng và đầu tụy cung cấp máu cho m t
trước khối t đầu tụy.

kho tai lieu -123doc-doc-luan an - luan an tien si -luan van thac si - luan van kinh te - khoa luan - tai lieu -Footer Pag


23 of 128.

9
+ Động mạch tá tụ s u tr n: Động mạch tá tụy sau trên xuất phát từ
động mạch v tá tràng (92,5%), từ ĐM th n tạng (2 5%) ĐM gan riêng
(2,5%) và không có là (2,5%), ngay ph a sau và dưới phần trên của tá tràng thì
động mạch ở bên phải ống mật chủ, sau đó b t chéo ống mật chủ đ sang bên
trái, ti p tục chạy theo hình vòng cung hướng xuống dưới sang trái rồi vòng
lên trên nối với động mạch t tụy sau dưới là nh nh của động mạch mạc treo
tràng trên tạo nên cung mạch sau tá tụy. ĐM t tụy sau trên cung cấp máu cho
phần trên, phần xuống tá tràng và m t sau của n a trên đầu tụy.

Hình 1.7: C

ĐM

g ấ

ôi d ỡng tuỵ và tá tràng

Nguồn: Windsor JA (2012) [125]
- Động mạch mạc treo tràng trên
Động mạch mạc treo tràng trên đi ra ph a sau eo tu và cho ra động
mạch t tu dưới động mạch này chia thành 2 nh nh t tu trước dưới và t
tu sau dưới Động mạch t tu trên và động mạch t tu dưới nối với nhau
trong nhu m ở m t trước và m t sau của đầu tu đi theo cung t tràng hình
thành nên nhiều cung mạch đi vào đầu tu và t tràng Vì vậy kh ng th c t
bỏ đầu tu - t tràng ngoài cung mạch này

kho tai lieu -123doc-doc-luan an - luan an tien si -luan van thac si - luan van kinh te - khoa luan - tai lieu -Footer Pag

24 of 128.

10
Sim JS 1996, nghiên cứu trên 20 b nh nhân bằng phương ph p chụp
CLVT chọn lọc c c ĐM th n tạng ĐM gan chung ĐM gan riêng ĐM v tá
tràng ĐM t tụy dưới và ĐM mạc treo tràng trên. Ông nhận thấy rằng: ĐM t
tụy trước trên là nguồn cung cấp máu chính cho m t trước của vùng đầu tụy;
ĐM t tụy sau trên cung cấp máu cho m t sau vùng đầu tụy [113].
Furukawa H 1999, cho rằng: phía bên phải của đầu tụy được cấp máu
bởi ĐM th n tạng, còn phía bên trái của đầu tụy thì được cấp máu bởi ĐM
mạc treo tràng trên và các nhánh tận của ĐM th n tạng

ng cũng cho rằng

đầu tụy được chia thành hai thùy theo sự cấp máu và có th c t bỏ từng thùy
riêng bi t [63].
1.1.4.1.2. Động mạch cung cấp máu th n đu i tụy
- Động mạch tụ lƣng: ĐM tụy lưng xuất phát từ ĐM l ch gần nguyên
ủy của ĐM l ch đi vào nhu m tụy và xuống dưới đ n gần bờ dưới tụy thì cho
hai nhánh tận phải và trái.
- Động mạch tụy lớn: ĐM này cũng là một nhánh của ĐM l ch được
tách ra tại khoảng giữa thân tụy.
- Động mạch tụ dƣới: ĐM này còn có tên là ĐM tụy ngang, có th
được tách ra từ ĐM tụy lưng ĐM l ch hay ĐM th n tạng nhưng phổ bi n
nhất là ĐM mạc treo tràng trên.
- Động mạch tụ đu i Có th xuất phát từ ĐM v mạc nối trái 12,5%
và cũng có th là nhánh của ĐM tụy lớn 7,5% [26],[70].
1.1.4.2. Tĩnh mạch
Tĩnh mạch khối tá tụy thu nhận máu rồi đưa về TM c a, TM lách, TM

mạc treo tràng trên. Bốn TM vùng đầu tụy tá tràng là: TM tá tụy trước trên
nối với TM v mạc nối phải, TM tá tụy sau trên đổ vào TM c a ở bờ trên của
tụy, TM tá tụy sau dưới và trước dưới cùng đổ vào TM mạc treo tràng trên
bởi một thân chung ho c hai thân riêng lẽ.

kho tai lieu -123doc-doc-luan an - luan an tien si -luan van thac si - luan van kinh te - khoa luan - tai lieu -Footer Pag


25 of 128.

11
Thân chung của TM đại tràng phải trên và TM v mạc nối phải (60%)
gọi là thân Henle có TM tá tụy trước trên đổ vào [38]. Trong phẫu thuật c t
khối t tràng đầu tụy, TM tá tụy trước trên và TM v phải có th c t bỏ mà
vẫn bảo tồn được TM đại tràng phải trên n u như vùng này không có tổn
thương ung thư x m lấn ho c di căn [1],[70].

Hình 1.8: Các dạng bi

ổi của thân TM v

ại tràng (Henle).

(1) TM ại tràng ph i trên, (2) TM v mạc nối ph i, (3) TM tá tụy

ớc trên.

Nguồn: theoKimura W (2000)[85]
1.1.5. Bạch huyết của tụy
ạch huy t của tụy được hình thành bên trong khoảng kẽ c c t bào tụy

ngoại ti t

ạch huy t phần trên thì liên k t ch t chẽ với động mạch và TM

l ch rồi chạy dọc bờ trên của tụy phần đu i và bên tr i của tụy đổ vào rốn
l ch trong khi đó bên phải của th n và eo tụy thì đổ vào những hạch gần bờ
trên của đầu tụy M t trước và m t sau n a trên của tụy được đổ vào c c
hạch ở ph a trên Có một đ m rối bạch mạch tương tự ở n a dưới của tụy đi
cùng với động tĩnh mạch tụy ngang phần còn lại của tụy thì đổ vào c c hạch
xung quanh vùng đầu tụy kh ng có ranh giới r ràng giữa c c vùng bạch
huy t là do h thống bạch huy t có nhiều sự k t nối giữa c c vùng với nhau
điều này làm khó khăn thêm trong vi c tiên lượng di căn hạch của ung thư
[60],[102],[125].

kho tai lieu -123doc-doc-luan an - luan an tien si -luan van thac si - luan van kinh te - khoa luan - tai lieu -Footer Pag